Le traitement orthodontique et chirurgicale des dents inclus

LeTraitementoithodni --lue et chirurgic

d dents lick set

Jean-Marie KORBENDAUAntonio PATTI

UINTESSENCE nternational

Avant-propos 5

Les tapes de l'ruption des dents permanentes11

Bilan orthodontique et radiographique

des dents incluses 27

Traitement prventif des inclusions 53

Critres de choix des protocoles

orthodontique et chirurgical 69

Les canines incluses maxillairesabord palatin 95

Les canines incluses maxillaires abord vestibulaire

Les dents incluses mandibulaires

Bibliographie

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125

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Jean-Marie KORBENDAU*Docteur en Sciences Odontologiques Charg de cours la Facult de Paris V

Antonio PATTI**Docteur en mdecine, spcialiste en orthodontie, spcialiste en stomatologie Directeur du Centro internazionale studi clinici ortodontici de Verona (Italie)

Ouvrages prcdents:L'occlusion (en collaboration avec J. Abjean),

La Chirurgie Parodontale Orthodontique (en collaboration avec F. Guyomard) L'extraction de la Dent de Sagesse (en collaboration avec X. Korbendau)

Les Traitements Orthodontiques Prcoces (en collaboration avec G. Perrier d'Arc)

La loi du 11 mars 1957 n'autorisant, aux termes des alinas 2 et 3 de l 'article 41, d'une part, que les copies ou reproductions strictement rserves l'usage priv du copiste et non destines une utilisation collective >' et, d'autre part, que les analyses et courtes citations dans un but d'exemple et d'illustration, toute reprsentation intgrale, ou partielle, faite sans le consentement de l'auteur ou de ses ayants-droit ou ayants-cause est illicite e (alina 1 er de l'article 40).

Cette reprsentation ou reproduction, par quelque procd que ce soit, constituerait donc une contrefaon sanctionne par les articles 425 et suivants du Code Pnal.

Mise en page : STDI Impression : EMD

Imprim en France

C . Quintessence International, 2005 11 bis, rue d'Aguesseau75008 ParisISBN 2-912550-40-8

Avant-propos

Le traitement orthodontique et chirurgical des dents incluses est un complment de la Chi-rurgie parodontale orthodontique , publi il y a six ans, aux ditions CdP. La longue col-laboration avec Franois GUYOMARD, Professeur d'orthodontie la Facult, avait permis, travers cette publication, d'adapter les principes de la chirurgie mucogingivale la chi-rurgie orthodontique.

Les documents provenant de l'atlas Development of the human dentition - que le Pro-fesseur Frans P.G.M. van der LINDEN mit notre disposition - ont permis d'illustrer avec prcision les problmes ruptifs chez l'enfant.

En prparant plusieurs publications avec Danielle PAJONI, j'ai pu mettre profit sa grande exprience tomodensitomtrique en orthodontie pour mieux visualiser les situations ana-tomiques des dents ectopiques.

Au cours de ces dernires annes, la collaboration clinique troite de Xavier KORBENDAU a con t r ibu am l io re r l ' approche ch i ru rg ica le de nombreux cas complexes . Aujourd'hui, avec mon co-auteur Antonio PATTI, nous dsirons aborder plus spcifique-ment les problmes que les dents incluses posent aux praticiens, chez le jeune enfant et l'adolescent, avec un regard la fois orthodontique et chirurgical. Une approche prophy-lactique de ces problmes devrait limiter les indications chirurgicales et un abord chirurgi-cal plus conforme chacune des situations anatomiques devrait pouvoir mieux codifier les tapes du traitement orthodontique.

Jean-Marie Korbendau

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Les tapesde l'ruption

des dents permanentes

Le traitement orthodontique et chirurgical des dents incluses

Les composants de l'ruptionAu stade embryologique de la cloche, le germe dentaire est compos de trois lments : l'or-gane dentaire, la papille dentaire et le follicule dentaire (fig 1-1). Autour de cette formation provenant de la lame dentaire, le tissu embryonnaire s'organise et s'adapte la croissance du germe; progressivement, il est remplac par du tissu osseux lamellaire. La loge osseuse ainsi constitue est dnomme crypte osseuse. l'intrieur de cette cavit, la minralisa-tion de la couronne et l'amorce de la formation radiculaire s'effectuent.L'ruption proprement dite de la dent dbute en principe lorsque le premier quart de la racine est difi (Van Der Linden, 1983). Il s'agit d'un mcanisme complexe, comprenant plusieurs tapes, non encore compltement lucid ce jour. Ce mcanisme assure la fois la formation de la racine et de son environnement parodontal, le dplacement intraosseux du germe, l'mergence de la couronne dans la cavit buccale ainsi que son cheminement jusqu'au plan d'occlusion.Les cryptes osseusesAu cours des mouvements pr-ruptifs, les cryptes osseuses se transforment et se dpla-cent avec les germes. Le plafond de chacune d'elles - ou paroi de la cavit oriente vers le plan d'occlusion - est perc d'un orifice qui correspond l'entre du canal gubernaculaire. Ce tunnel osseux relie la crypte la corticale, et parfois la paroi alvolaire de la dent lac-tale. Il contient un cordon fibreux o subsistent des fragments pithliaux, vestiges de la lame dentaire. C'est le trajet qu'empreinte la dent au cours de son ruption (fig 1-2).

Le follicule dentaireLorsque la minralisation de la couronne est acheve, le germe prsente deux ples d'acti-vit dirigs et contrls essentiellement par les cellules de l'enveloppe folliculaire (Cahill et al., 1980) (fig 1-1 et 1-3).

1-1 Germe dentaire: le tissu folliculaire enveloppe l'organe dentaire et la papille dentaire. Le germe prsente deux ples: le ple apical (PA) et le ple coronaire (PC).

1-2 Crypte osseuse de 44. Au niveau du ple coro-naire, au centre de la vote, noter la prsence de l'orifice du canal gubernaculaire qui relie la crypte osseuse la furcation de la molaire temporaire. Celle-ci prsente une rhizalyse qui pouse la courbe de la paroi osseuse, modele par le follicule dentaire.

1 Les tapes de l'ruption des dents permanentes

Le ple apical est l'origine de la formation des tissus de soutien de la dent : cment, liga-ment parodontal et paroi alvolaire. L'apposition osseuse s'organise tant au niveau du plan-cher de la crypte qu'au niveau des parois adjacentes aux racines en formation. La portion radiculaire forme investit donc partiellement l'espace que la couronne occupait (fig 1-4). En consquence, l'architecture de la crypte se modifie au fur et mesure de l'ruption.Le ple coronaire du follicule reste adhrent la couronne jusqu' sa fusion avec l'pithlium buccal, avant l'mergence de la dent.Cette portion du follicule est l'origine de la fonte osseuse qui permet le passage de la dent travers le canal gubernaculaire. Les cellules mononuclaires (prcurseurs des ostoclastes et des odontoclastes) sont stockes l'intrieur du follicule avant le commencement de l'ruption (Craddock, 2004). Les ostoclastes sont ensuite librs pour permettre la migra-tion de la couronne. Ils produisent la fonte de la vote de la crypte et l'largissement du canal ainsi que la rhizalyse de la dent temporaire (Kawakami et al., 2000).

1-3 Cette partie du follicule enveloppe encore compltement la couronne

de la dent lorsque la racine est difie. L'pithlium rduit fusionne avecl'pithlium gingival au moment de l'mergence de la dent.

1-4a L'ruption de 33 modifie l'architecture de la crypte osseuse. La racine s'difie la place qu'occupait la couronne au voisinage du bord basilaire. L'os alvolaire s'adapte la morphologie de la racine en formation.

1-4b Orifices des canaux gubernaculairesIls se situent au centre du plafond de chacune des cryptes. Le canal de 33 s'ouvre dans le desmodonte de la canine lactale, et ceux de 44 et 45 au niveau des furcations des molaires dciduales.

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1Le traitement orthodontique et chirurgical des dents inclusesParalllement, on peut observer une fonte osseuse, au niveau du rebord alvolaire des dents temporaires monoradicules, sur plusieurs millimtres de hauteur, pour faciliter la pro-gression de la dent successionnelle (fig 1-5). Mais l'importance de cette rsorption n'est pas identique pour toutes les dents. Une prmolaire migre au milieu d'un large cratre alvo-laire alors que la canine - dont les dimensions coronaires sont bien suprieures celles de la dent temporaire - a besoin d'une ouverture plus grande. Ces deux processus de rsorp-tion se conjuguent pour laisser le passage la dent permanente.La situation de l'ouverture buccale des canaux gubernaculaires indique le lieu d'mergence de la dent permanente. Les couloirs d'ruption s'ouvrent la surface de la corticale linguale au voisinage des dents temporaires, ou bien dbouchent directement dans la paroi alvolaire des dents lactales. Dans la premire ventualit, le cordon gubernaculaire est reli la lamina propria gingivale, dans la seconde au tissu desmodontal de la dent tem-poraire (fig 1-6 et 1-7).

1-5 Dentition l'ge de 4 ans. La rsorption des procs alvolaires des dents temporaires est dj trs avance. Elle a dbut au premier stade de l 'ruption des dents successionnelles. (In: van der Linden, 1976)

12 1-6 L'axe des incisives permanentes mandibulaires est orient lingualement et leur mergence se produit en arrire des incisives temporaires.

1-7 Le canal gubernaculaire de 33 dbouche dans la paroi linguale de l'alvole de 73. La rhizalyse de la dent lactale Se prsente donc avec un biseau lingual.


Les mcanismes qui provoquent l'ruption des dents permanentes ne sont pas tous com-pris ce jour, mais les diffrentes exprimentations dmontrent unanimement l'importance du rle jou par le follicule dentaire. Par consquent, les praticiens doivent chercher mettre en accord les protocoles opratoires de dgagement des dents retenues avec les donnes anatomiques et physiologiques reconnues.

Le tissu folliculaire qui enveloppe encore la couronne avant l'mergence de la dent ne doit tre que partiellement retir. ce stade de l'ruption, il est impratif que la partie radiculaire proche de la jonction amlocmentaire soit protge par le follicule, car les fibres supracrestales ne peuvent s'difier qu'aprs l'mergence, que celle-ci soit physio-logique ou chirurgicale.Par ailleurs, nous savons que la portion coronaire du follicule est responsable de la rsorp-tion osseuse qui assure la migration de la dent : en consquence il est prfrable, aprs avoir liminer une portion du follicule pour effectuer le collage de l'attache, de supprimer le tissu osseux situ sur le trajet de l'ruption.

Situation des cryptes osseusesdes dents permanentes aux maxillaires

IncisivesAlors que toutes les cryptes osseuses, qui entourent les germes des dents permanentes, communiquent entre elles, celles des deux incisives centrales sont spares par la suture intermaxillaire. Ainsi, comme les centrales dciduales, ces dents successionnelles voluent distance l'une de l'autre. C'est pourquoi elles se trouvent gnralement spares par un diastme aprs leur mergence (fig 1-5 et 1-11).Les couronnes des centrales se minralisent, sous le plancher de la cavit nasale, en arrire des dents temporaires et provoquent aussitt leur rhizalyse avec un biseau lingual. Les cryptes des incisives latrales sont situes, plus lingualement, derrire celles des cen-trales. Dans un plan frontal, ds l'ge de 4 ans, la moiti de leur couronne est masque par celle de la centrale. Cette situation, en retrait de la latrale, la positionne dans le mme plan que la canine, ce qui lui permet d'assurer ultrieurement son rle de guidage pour cette dent. ce stade de la minralisation, qui s'effectue dans un espace restreint, les dents per-manentes prsentent naturellement un svre chevauchement.La crypte de la latrale est plus proche du plan d'occlusion que celles des autres dents de l'arcade car la minralisation des germes se produit diffrents niveaux du maxillaire, en relation avec la longueur des racines de chaque dent (Van Der Linden, 1976).

CaninesLes cryptes osseuses des canines se situent dans la paroi externe des fosses nasales, en avant des cavits antrales, dont elles ne sont spares que par une fine lamelle osseuse (fig 1-8 et 1-9).L'ensemble des maxillaires a l'aspect d'un tronc de cne. Par consquent, les cryptes osseuses des canines, qui sont les plus hautes, sont galement les plus internes. Leurs germes s'difient en retrait des racines des dents lactales ainsi que des germes des dents permanentes.

Il apparat sur os sec, ds l'ge de 4 ans, que la premire molaire temporaire, la premire prmolaire et le germe de la canine permanente reprsentent les trois marches d'un esca-lier orient vers l'angle antro-externe de l'ouverture de la cavit nasale (fig 1-8).

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1-8 Crypte de la canine permanente l'ge de 4 ans, la premire molaire temporaire, le germe de la premire prmolaire et celui de la canine permanente constituent les trois marches d'un escalier. L'ensemble du maxillaire est comparable un tronc cne; il est par consquent normal que les cryptes les plus hautes soientgalement les plus internes.

1-9 Distance intercanineElle correspond la largeur de l'orifice piriforme. (A) Fosses nasales larges: distance intercanine large; la convergence des racines des incisives est peu marque. (B) Fosses nasales troites: distance intercanine rduite; la convergence des racines des incisives est plus marque.

Trajets intraosseux de l'ruptionruption des incisives

Les incisives centrales migrent vestibulairement pour apparatre sur l'arcade dans un primtre un peu plus externe que celui de la denture temporaire.Lorsque les centrales sont en place, les incisives latrales amorcent leur dplacement ves-tibulaire et trouvent un passage plus troit au niveau des racines des centrales. Elles rejoi-gnent ensuite leur place sur l'arcade ct de celles-ci. Ce mouvement ruptif contribue rduire le diastme interincisif.Lorsque la latrale migre en vestibulaire, sa racine - qui s'difie au niveau de la crypte osseuse qu'occupait la couronne - conserve une orientation msiopalatine. La situation des cryptes osseuses dtermine donc l'orientation de leur racine mesure que celle-ci s'difie. ce stade, la convergence des racines du groupe incisif est importante. Cette situation radi-culaire dans l'espace maxillaire va dfinir le couloir d'ruption de la canine. Si un encom-brement apparat en denture mixte, il n'y aura pas suffisamment d'espace pour que l'inci-sive latrale migre vers le vestibule entre la racine de la centrale et la canine dciduale. Dans cette situation, le couloir d'ruption de la canine n'est pas dfini.

ruption des canines

Vers l'ge de 6 ou 7 ans, lorsque la minralisation de sa couronne est acheve, la canine est en phase ruptive. Sa racine s'difie, en-dehors de la paroi osseuse des fosses nasales, dans la crypte osseuse prcdemment occupe par sa couronne. Elle conserve donc avec les cavits nasales et sinusiennes, et avec les autres dents de l'arcade, les mmes rapports de proximit dj observs lors de la minralisation de la couronne (fig 1-10 et 1-11).Les canines migrent presque verticalement, l'intrieur de l'arcade dentaire, avec le plus souvent une inclinaison msiale de quelques degrs pour rencontrer le tiers apical de la latrale (fig 1-12). Elles progressent ensuite vers le plan d'occlusion le long de cette dent. Aprs avoir franchi le niveau de son centre de rsistance, elle exerce sur sa racine, puis sur sa couronne, une pression msiale qui assure le redressement des incisives. Les grands axes de ces dents perdent progressivement leur convergence apicale, alors que s'opre simulta-nment la fermeture complte du diastme mdian (fig 13a et 13b).Au cours des trois ou quatre annes qui prcdent l'mergence de la canine, l'examen cli-nique et la palpation vestibulaire peuvent mettre en vidence sa prsence.

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1-10 Situations des cryptes canines dans un plan horizontal Coupe axiale ralise au-dessus des processus palatins maxillaires. Lescryptes osseuses des canines se situent toujours dans les processusfrontaux maxillaires. Dans un plan horizontal, cette aire de tissu osseuxspongieux a la forme d'un triangle, limit par trois parois de corticale: (1) la paroi externe de la cavit nasale, (2) la paroi antromdiale du sinus, (3) la paroi antro-externe du processus frontal.

1-11 Dentition l'ge de 6 ansLes cryptes des incisives centrales, spares par la sutureintermaxillaire, occupent la largeur de l'orifice piriforme. Celles desincisives latrales, situes lingualement, sont moiti masques parcelles des centrales.

1-12 Dentition l'ge de 8 ansDans le sens vertical, le centre des cryptes des canines se situe la

hauteur du plancher nasal. Au dbut de l'ruption, leur couronne prsentesouvent une lgre inclinaison msiale. Elles viennent s'appuyer vers l'ge

de 9 ans contre la face distale des racines des latrales.

8 - 9 ans : Voussure vestibulaire au niveau de l'apex de 53 et 6310 - 11 ans : Voussure plus basse et plus marque11 - 12 ans : Mobilit de la canine temporaire

Rapports de la canine avec l'incisive latraleEntre 8 et 9 ans, la racine de la latrale est en principe suffisamment volue pour que l'angle msial de la couronne de la canine entre en contact avec elle.La paroi radiculaire de la latrale devient cet instant un plan de guidage, permettant la canine de se redresser et aux incisives d'tablir de bons contacts proximaux (Becker, 1998). Mais si la couronne de la canine et la racine de la latrale ne se prsentent pas dans le mme plan, la canine croise cette racine en dedans ou en-dehors de l'arcade, et son trajet d'rup-tion est secondairement modifi.

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En prsence de cavit nasale troite, la distance intercanine s'avre insuffisante et la canine ne peut tablir de contact avec la paroi distale de la racine de la latrale. Sa couronne glisse sur la portion vestibulaire de cette racine (fig 14).Contrairement l'usage, on ne peut parler de dystopie vestibulaire car ce stade le trajet d'ruption de la canine n'a pas t modifi. La majeure partie de sa racine est encore pala-tine (fig 1-15a et 15b). Dans le cas d'agnsie de la latrale, la canine descend directement en palatin, vers l'intrieur de l'arcade. Elle rejoint gnralement la centrale et prend sou-vent la place de la latrale (fig 1-15c).Si la distance intercanine est suffisante pour assurer un bon alignement, le trajet ruptif peut tout de mme gnrer une inclusion dans deux cas de figure :

le guidage ralis par la racine de la latrale n'est pas assur :- en cas d'agnsie;- si la racine prsente un retard d'dification;- si sa morphologie n'est pas adapte (microdontie, rotation, dystopie) ; l'orientation du germe est dfectueuse, et le trajet d'ruption est perturb des degrs

divers. Il s'agit le plus souvent d'une orientation oblique mdiale. Dans cette ventua-lit, on peut penser que la canine restera incluse si la couronne franchit la ligne verti-cale qui prolonge la paroi externe de la cavit nasale (voir chapitre 2) (Williams, 1981).

1-13a Examen tomodensitomtrique: la couronne de 23 est en contact avec 22 au niveau de son tiers apical.

1-13b Le couloir d'ruption de la canine est limit msialement par la paroi radiculaire de l'incisive latrale. Les axes de ces deux dents se redressent progressivement lorsque la canine franchit le niveau du centre de rsistance de la latrale (CRI. Dans le mme temps, le septum interincisif s'difie (clich de droite).

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11 n Les tapes de l'ruption des dents permanentes

-ement orthodontique et chirurgical des dents incluses

Orientation anormale des germes:leurs rapports avec les structures anatomiquesLa morphologie des dents antrieures maxillaires peut tre modifie si l'ruption se produit au contact de certaines structures anatomiques environnantes.La dystopie du bourgeon peut tre primitive ou bien secondaire un choc traumatique. Si elle est primitive - d'origine gntique - le germe est normalement constitu, mais prsente d'emble une mauvaise orientation. Cette situation concerne plus particulirement les inci-sives centrales et les canines.

IncisivesL'anamnse aide prciser s'il s'agit effectivement d'un dveloppement ectopique ou d'un trauma survenu prcocement. En effet, vers l'ge de 4 ans, le follicule de l'incisive centrale amorce la rsorption de l'incisive dciduale. ce stade, tout choc subi par l'incisive tem-poraire peut tre transmis au germe de la dent permanente. Si le choc survient tt, au cours de la minralisation de la couronne, une lsion du follicule dnomme dilacration peut se produire. un ge plus avanc, alors que la minralisation de la couronne est acheve, un choc sur la dent temporaire pourra dplacer la portion de dent calcifie, et ainsi crer une angulation de la racine un niveau variable. Une telle dysmorphose demeure exceptionnelle. La thorie des dysmorphoses d'origine traumatique reste contestable pour de nombreux auteurs (Andreason, 1971 ; Howe, 1971 et Stewart, 1978). En effet, les lsions sont toujours unilatrales, et il est difficile de concevoir un impact localis sur une seule dent temporaire.

Suture intermaxillaireSi le trajet d'ruption de la centrale est orient mdialement, la dent rencontre la paroi cor-ticale de la suture. Celle-ci s'oppose sa migration: elle se dforme mais ne se rsorbe pas. Aprs avoir replac l'incisive dans son couloir d'ruption, on observe secondairement une dysmorphose radiculaire (fig 1-16). l'inverse, le germe peut tre orient en-dehors. Dans ce cas, la racine ne peut s'difier dans l'axe de la couronne ; elle volue contre la paroi osseuse. Il se produit alors une angu-lation svre entre l'axe de la couronne et celui de la racine (fig 1-17).

1-16b La couronne de 21, en position palatine, reste bloque contre la paroi corticale de la suture qu'elle a dforme.

1-16a Dformation de la suture intermaxillaired 9 ans. Migration oblique de 21 en version coronomsiale.

1-16c Clich ralis 2 ans aprs le dbut du traitement. Noter la dysmorphose radiculaire de 21, en rapport avec la modification du trajet d ' r u p t i o n , p e n d a n t l'dification de la racine.

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Processus palatinDans le cas d'une rotation du germe 90, la couronne est oriente vers le vestibule et sa racine rencontre aussitt la corticale palatine. Pour que l'dification de la racine s'effectue au sein de l'os spongieux, elle pouse la courbe de la paroi corticale infrieure du proces-sus palatin (fig 1-18).La paroi suprieure du processus, qui constitue le plancher de la cavit nasale, reprsente galement une limite anatomique pour le systme dentaire. Une intrusion traumatique non rduite, en denture permanente, s'est produite ici avant que l'dification radiculaire ne soit acheve. Les dommages que subirent le cment et le desmodonte provoqurent secondai-rement une svre ankylose de la dent. la suite de l'extraction, on a pu observer la for-mation d'une dviation radiculaire au contact de la corticale (fig 1-19).CaninesLes canines ectopiques voluent dans le processus alvolaire ou dans le processus palatin.

1-18b L'inclinaison de la vote palatine explique l'orientation de l'dification radiculaire.

1-18a Processus palatin et dysmorphose radiculaire9 8 ans. La couronne de 21 est oriente vers le plancher des fosses nasales. L'image de la lumire du canal rvle l'angulation de la racine.

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1-18c Cette reconstruction 3D, partir de coupes tomodensitomtriques, montre le changement d'orientation de la racine de 21 au contact de la corticale du processus palatin.


1-19c Le processus d'ankylose est bien tabli par l'examen 1-19d La lyse de la dentine est importante. Notertomodensitomtrique, il rend ncessaire l'avulsion de la dent. l'angulation trs prononce de l'extrmit radiculaire.

Processus alvolairePour conduire sur l'arcade une canine qui n'volue pas vers la crte alvolaire, le praticien doit fixer une attache sur la dent retenue. La voie d'abord du dgagement de la couronne peut tre vestibulaire ou palatine, selon la position de la dent par rapport la racine de la latrale. Ceci a amen l'orthodontiste parler de canine palatine ou de canine vestibulaire. Ce quali-ficatif entrane une reprsentation spaciale errone et en consquence des directions de trac-tions mal calcules (Korbendau et Pajoni, 1999). La canine est une dent toujours palatine, mais sa couronne peut croiser en dehors la surface radiculaire de l'incisive latrale et perfo-rer la paroi vestibulaire du processus alvolaire. l'inverse, la paroi osseuse palatine et la fibromuqueuse qui la recouvre s'opposent toujours une mergence dystopique (fig 1-20).

Processus palatinLe processus palatin forme une lame osseuse, perpendiculaire au processus alvolaire, qui spare la cavit buccale de la cavit nasale. Lorsqu'elle n'est pas oriente dans sa crypte osseuse vers le processus alvolaire, la canine peut se dvelopper l'intrieur du spongieux palatin et voluer presque horizontalement.

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En fonction de l'orientation du germe, le grand axe de la dent peut migrer paralllement la paroi nasale, en direction des apex des incisives (fig 1-21 et 1-22). Mais elle peut gale-ment s'loigner du plan sagittal mdian, croiser les racines des prmolaires et parfois pro-voquer leur rhizalyse. D'une manire gnrale on constate que la canine proche de l'hori-zontale ne prsente pas de courbure radiculaire et s'difie compltement l'intrieur du processus palatin (fig 1-23).Dans la partie suprieure du processus palatin, la canine peut voluer au-dessus du sys-tme dentaire, dans un espace d'autant plus rduit que l'on s'loigne du plancher nasal. Cet espace triangulaire, correspondant la moiti suprieure de la crypte osseuse, est com-pris entre les cavits nasale et sinusienne (fig 1-10). La dent traverse gnralement la paroi vestibulaire. Les autres ventualits demeurent exceptionnelles (fig 1-23).

1-20 Canines ectopiques voluantdans le processus alvolaire13 et 23 voluent dans le processus alvolaire lingual en direction du plan sagittal mdian.

1-21 Canines ectopiques installesdans le processus palatin13 et 23 voluent perpendiculairement aux axes des dents en place sur l'arcade. 13 se rapproche du plan sagittal mdian alors que 23 s'en loigne.

1 L e s t a p e s d e l ' r u p t i o n d e s d e n t s p e r m a n e n t e s

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1-23 Orientations des canines ectopiques dans le processus palatin.A La couronne est en relation troite avec la racine de 22. La dent volue lacharnire du processus palatin et du processus alvolaire.B La dent volue l'angle du processus palatin et du processus frontal.C Le grand axe de 23 est perpendiculaire l'arcade dentaire. Sa racine s'estdifie dans la portion spongieuse du processus palatin, et sa couronne volueau-dessus du processus alvolaire au niveau des apex des prmolaires.

A

B

C

Bilan orthodontiqueet radiographique

des dents incluses


BILAN ORTHODONTIQUEruption et ge dentaire

Avec Van der Linden (1976), nous parlerons d'ruption pour voquer l'ensemble du che-minement de la dent jusqu'au plan d'occlusion, et d'mergence pour prciser l'effraction des tissus de revtement - qu'ils soient gingivaux ou muqueux.En rgle gnrale, une dent commence son ruption quand le premier 1/3 de sa racine est difi. Lorsque le praticien constate un retard de l'mergence, il doit en premier lieu exa-miner le stade d'dification radiculaire pour savoir si le processus ruptif est amorc, avant de prendre une dcision thrapeutique et envisager l'extraction de la dent lactale ou le dgagement chirurgical.Il est important de distinguer l'ge dentaire de l'ge civil.Il s'coule environ trois annes entre l'mergence des dents et la fermeture des apex. l'examen d'un clich panoramique, il est donc possible de reconnatre, en examinant les racines, le stade de dveloppement de la denture par rapport l'ge civil du patient. Tou-tefois, pour les enfants ayant moins de 9 ans, le praticien devra se baser sur le stade de for-mation des racines puisqu' cet ge aucune dent permanente n'a encore termin son di-fication radiculaire (Becker, 1998).

Fin de l'dification radiculairemergence

Incisives centrales mandibulaires 7 ans 9 ansPremires molaires 6 ans 9-9,5 ansLatrales mandibulaires 7,5 ans 9,5 ansIncisives centrales maxillaires 7 ans 10 ansIncisives latrales maxillaires 8 ans 11 ansCanines mandibulaires et prmolaires 9-10 ans 12-13 ansPremires prmolaires max. 10-11 ans 13-14 ansCanines maxillaires et secondes prmolaires 11-12 ans 14-15 ansDeuximes molaires 12 ans 15 ans

Ces donnes serviront de rfrences pour valuer l'ge dentaire du patient venant consulter pour un problme d'inclusion dentaire. L'orthodontiste possdera alors les lments l'auto-risant adopter une attitude d'attente ou une attitude d'intervention but prophylactique. Trois situations sont envisageables : Un dveloppement radiculaire tardif, avec un dcalage entre l'ge dentaire et l'ge civil,

nous amne viter l'extraction de dents lactales. L'ge dentaire et l'ge civil sont en harmonie mais une ou plusieurs dents, dont la for-

mation radiculaire est termine, restent retenues. L'extraction de la dent lactale est alors indique (fig 2-1).

L'ge dentaire et l'ge civil sont en harmonie, mais une ou plusieurs dents prsentent un retard d'dification de leur racine: l'extraction de la dent lactale correspondante n'est pas indique.

Dents permanentes retenuesLorsque les deux tiers de la racine sont forms, la dent fait normalement son apparition sur l'arcade. Si la couronne de la dent est encore loigne de la crte aprs la date normale d'mergence, - en cas de place insuffisante ou de trajet d'ruption ectopique - la dent est dite retenue. Une dent retenue est incluse si le follicule pricoronaire n'est pas en communication

avec la cavit buccale. Une dent retenue est enclave si l'enveloppe folliculaire est ouverte partiellement ou

totalement dans la cavit buccale.

2 r, Bilan orthodontique et radiographique des dents incluses

2-1 ? 11 ans. L'ge dentaire et l'ge civil sont en harmonie. 34 et 35 sont retenues et incluses. Un examen complmentaire tomodensitomtrique permettra de savoir si ces deux prmolaires peuvent tre mise en place sur l'arcade.

Ainsi, une dent qui est incluse peut tre encore compltement enferme dans sa crypteosseuse, ou bien le plafond de la crypte osseuse est dj fentr. La couronne et son enve-loppe folliculaire arrivent alors au contact de la face interne de la muqueuse qui recouvrecompltement la corticale; ce stade de l'ruption, la dent est sous-muqueuse. Mais la dentreste incluse tant que son enveloppe folliculaire n'est pas perfore.De nombreuses publications rvlent la frquence, la prvalence et le pourcentage des inclu-

sions. Tous les auteurs reconnaissent, que la troisime molaire - la mandibule en parti-culier - pose le plus grand nombre de problmes ruptifs, gnralement solutionns par lagermectomie ou l'extraction de la dent (Korbendau et al., 2001).Les autres dents permanentes retenues ncessitent un traitement diffrent - le plus souventconservateur -, car leur prsence sur l'arcade est lie l'aspect esthtique, occlusal et au dve-loppement des processus alvolaires, surtout pour ce qui concerne le groupe incisivocanin. L'arrt de l'ruption est souvent accompagn par un paississement de la paroi folliculaire (Ericson et al., 2001). Et il est important de noter que les dents les plus souvent associes la formation d'un kyste dentigre sont, par ordre dcroissant, la troisime molaire man-dibulaire (50 %), la canine maxillaire et la seconde prmolaire mandibulaire. Or ces dentsont un dnominateur commun : leur ruption est souvent contrarie par un manque deplace sur l'arcade (Shear, 1992).tiopathognie de inclusions

Il n'est pas dans notre intention d'numrer tous les facteurs susceptibles de provoquer unarrt de l'ruption ou une dviation du trajet intraosseux. Les facteurs gnraux et les fac-teurs locaux peuvent tre intimement lis. Ainsi, le caractre hrditaire est souvent avanc.Dans une mme famille, il n'est pas rare de voir les canines maxillaires en situation ecto-pique. Conjointement, on peut galement constater plusieurs agnsies - latrales et pr-molaires, le plus souvent - ou bien la microdontie des incisives latrales qui ne peuventplus conduire le redressement de la canine vers la crte (Pirinen et al., 1996).Au moment de l'observation clinique du jeune patient, le praticien doit relever les anoma-lies susceptibles de provoquer des problmes ruptifs, et lorsque la dent est effectivementretenue, d'tablir un projet thrapeutique en rapport avec les principales causes suivantesde l'inclusion; que celles-ci soient d'ordre gnral ou d'ordre locale.1. L'orientation dfectueuse du germe dans la crypte osseuse. Ceci peut concerner toutes

les dents permanentes, mais plus particulirement la canine et l'incisive centrale maxillaires.

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2. L'orientation ectopique du trajet ruptif de la dent permanente, vraisemblablement d'ori-gine gntique. Il s'agit plus particulirement des canines maxillaires (Peck et al., 1994). L'ectopie pourrait tre la consquence d'une orientation du canal gubernaculaire.

3. Le couloir ruptif prsente une dimension insuffisante : il existe un hypodveloppement du prmaxillaire ou certaines dysharmonies dentomaxillaires. Le corollaire est un manque de place sur l'arcade.

4. La prsence d'un obstacle qui s'oppose la pousse ruptive (dents surnumraires et odontomes). Celui-ci se situe principalement dans le prmaxillaire. C'est la cause prin-cipale de l'inclusion de l'incisive centrale.

5. Enfin, les phnomnes d'ankylose, secondaires un traumatisme ou une manoeuvre chirurgicale.

Observation cliniqueQuel que soit l'ge de l'enfant, il faut immdiatement recueillir le maximum d'informations (anamnse, examens clinique et radiographique) pour tablir le plan de traitement le plus appropri.

Incisive centrale incluse

Le patient qui prsente une dent incluse n'en est pas toujours conscient mme lorsqu'il s'agit d'une incisive centrale (fig 2-2). C'est souvent l'omnipraticien, le pdodontiste, ou l'orthodontiste qui dcouvrent l'anomalie. Le praticien doit tre capable de poser un dia-gnostic prcis : y a-t-il des probabilits pour que le problme se rsolve spontanment, y a-t-il des risques pour les dents voisines (rsorption radiculaire), faut-il extraire la dent lac-tale, faut-il crer de l'espace, faut-il extraire une dent surnumraire, faut-il faire de l'expansion du prmaxillaire, faut-il envisager un traitement orthodontique et chirurgical pour faire venir la dent sur l'arcade?Pour rpondre ces questions, il est ncessaire de poser un diagnostic prcis.L'examen clinique comprend l'examen de la denture, du parodonte et de l'occlusion. Il est complt par l'examen des moulages.

Examen de la denture Dtermination de l'ge dentaire. Incisive temporaire : prsence, coloration, mobilit, rsorption radiculaire. Dents adjacentes : position, morphologie, vitalit, mobilit. valuation de l'espace disponible et de l'espace ncessaire pour la dent retenue, en se

basant sur la dimension de l'incisive controlatrale.

temporaire persiste sur l'arcade. Aucun examen-2 A Page n'a de t 9 ans, l'incisive centrale

2 28

Bilan orthodontique et radiographique des dents incluses

Examen du parodonte Gencive attache: tat, hauteur, paisseur. Crte dente: tendue msiodistale de la gencive vestibulaire. Muqueuse alvolaire: situation et morphologie de la ligne mucogingivale et rapport avec la

dent incluse. Frein labial: importance et niveau d'insertion. Contour osseux: morphologie, paisseur, recherche d'une voussure de la corticale vesti-

bulaire. La palpation, avec une pression marque, permet ventuellement de localiser la couronne.

Examen de l'occlusionL'orthodontiste doit faire une valuation complte du problme local mais aussi d'une ven-tuelle malocclusion existante. Il ne programme l'intervention chirurgicale qu'aprs avoir recr la place ncessaire pour l'incisive incluse.

Examen des moulagesL'examen des moulages - maxillaire et mandibulaire - nous informe sur la forme d'arcade, les symtries - transversale et sagittale -, le diamtre intercanin, la morphologie et la posi-tion des latrales, la dysharmonie dentodentaire, la dysharmonie dentomaxillaire, les lar-geurs - antrieure et postrieure -, la longueur antrieure des arcades.

Canine maxillaire incluse

l'ge de 12 ans pour les filles et de 13 ans pour les garons, 80 % des canines maxillaires ont fait leur apparition sur l'arcade. Il en dcoule qu'un examen doit tre effectu beau-coup plus tt en vue de diagnostiquer un ventuel trajet d'ruption ectopique. Dans la nor-malit, on peut observer la palpation du vestibule :

8 - 9 ans : Voussure vestibulaire au niveau de l'apex de 53 et 6310 - 11 ans : Voussure plus basse et plus marque11 - 12 ans : Mobilit de la canine temporaire

Nous avons insist dans le chapitre 1 sur la situation des cryptes des canines permanentes par rapport l'arcade dentaire lactale. Les canines permanentes voluent dans le proces-sus alvolaire palatin, ce sont des dents palatines ; ce qui explique le pourcentage lev de dystopie palatine en cas de trajet ectopique orient le plus souvent vers le plan sagittal mdian. Pour Jacoby (1983), la dimension de l'arcade est suffisante dans 85 % d'inclusion palatine. Une trajectoire de la canine en dedans de l'arcade concide avec un espace d'vo-lution suffisant, mais souvent en l'absence de guidage de la racine de la latrale.

Le praticien recherche les signes qui peuvent faire suspecter la dystopie : l'index explore le fond du vestibule, dans l'axe de la canine temporaire; la comparaison est toujours faite entre les deux cts de l'arcade. Il est tabli que la plupart des canines reprables la pal-

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La morphologie et le stade de formation radiculaire de la latrale peuvent tre l'ori-gine d'une dviation palatine de la canine:- longueur insuffisante de la racine ;- forme ovale de la racine (conode) qui favorise le drapage (Oliver et al., 1989) ;- rotation axiale pouvant dclencher une migration palatine, et dans certains cas vesti-

bulaire ;- retard de l'dification radiculaire de la latrale (Becker et al., 1984)


pation ont une ruption normale (Ericson et al., 1987) ; mais l'inverse, l'absence de vous-sure de la corticale un ge prcoce n'est pas pathognomonique d'inclusion canine, elle devient plus significative avec l'ge.Lorsqu'il existe un encombrement, la dviation du trajet ruptif de la canine vers la corti-cale vestibulaire est gnralement provoque par la racine de l'incisive latrale. Cette situa-tion s'observe en denture mixte prcoce, si la latrale est enclave entre l'incisive centrale et la canine lactale. Lorsque la distance intercanine est rduite, les latrales prsentent une inclinaison distale de la couronne plus marque, et leurs racines ont par ailleurs une incli-naison souvent plus palatine que celle des centrales. La canine permanente ne peut vo-luer du ct palatin, elle croise en vestibulaire la paroi radiculaire de la latrale (Van der Linden et al., 1976).Mais la palpation n'apporte pas toujours la confirmation de l'volution vestibulaire de la dent, en particulier s'il s'agit d'une inclusion haute, et que la couronne est en relation avec le tiers apical de la racine. C'est seulement l'examen radiographique qui permet de prci-ser la position de la couronne. On peut observer cependant dans de nombreux cas une dys-topie de l'incisive latrale.

BILAN RADIOLOGIQUERadiologie conventionnelle

L'orthopantomographieLa radiographie panoramique est l'examen de rfrence pour le dpistage des dents incluses ; il offre une vue d'ensemble des maxillaires et de la mandibule, des procs alvolodentaires, des dents et des fosses nasales. Il permet une valuation d'ensemble du systme dentaire et de ses anomalies, de la morphologie et de la qualit de la dent (anomalie de forme, dilacration ou courbure radiculaire, apex en crochet), squence et trajet d'ruption, agnsies, dents surnumraires, inclusions, dystopies, tude de l'ge dentaire, tat des dents (soins canalaires), et des structures osseuses environnantes : granulomes, kystes (fig 2-3).En cas d'inclusion, il fournit des indications:

- sur la position de la dent: profondeur de l'inclusion (basse ou haute),- sur l'orientation gnrale de la dent (oblique en mso ou distoversion, horizontale),- sur ses rapports avec les dents voisines,- sur le risque de transposition,- sur l'intgrit radiculaire des dents voisines (seules les rsorptions apicales seront mises en

vidence avec certitude).Ce type d'examen simple, faible cot, prsente nanmoins des inconvnients et des limites : la dformation et la superposition des structures interdit toute localisation prcise ; il est impossible de situer la dent par rapport l'arcade dentaire dans le plan horizontal (position linguale ou vestibulaire).Par ailleurs, le clich panoramique ne permet pas d'tablir la vritable inclinaison des canines. Dans ce type d'examen, les incisives se prsentent dans un plan frontal alors que les canines, qui se trouvent l'angle de l'arcade, ont une inclinaison qui correspond une moyenne entre la projection tlradiographique latrale et la projection tlradiographique frontale (fig 2-4 et 2-5).

La tlradiographie de profilCet examen de routine, pour l'orthodontiste, permet de visualiser la position dans le sens sagittal et vertical de l'incisive incluse, de lever le doute sur une ventuelle agnsie de la canine - vnement trs rare - et fournit des informations sur le positionnement vertical et sagittal de la canine ainsi que sur ses rapports avec le plancher des fosses nasales. C'est entre 8 et 9 ans que cet examen est utile, la canine est facilement visible ; la couronne doit se trouver trs proche de extrmit radiculaire de la canine temporaire avec une angulation

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2 B i l a n o r t h o d o n t i q u e e t r a d i o g r a p h i q u e d e s d e n t s i n c l u s e s

2-3 La radiographie panoramique permet une valuation d'ensemble du systme dentaire. L'ruption des dents peut tre contrle; celle des canines maxillaires est commence. Les couronnes suivent l'axe des parois latrales des fosses nasales. Noter l'image de la crypte osseuse de 23 (flche bleue).

2-4 d 12 ans. L'orientation mdiale des canines maxillaires, qui apparat sur un clich panoramique, doit tre interprte avec prudence car i l ne s'agit pas d'un clich frontal. L' inclinaison de 13 et 23 correspond ici une moyenne entre la projection tlradiographique latrale et frontale.

2-5a Tlradiographie de profil (chez le mme enfant: fig 2-4).a projection sagittale de la canine rvle une inclinaison msiale de

n axe.

2-5b Tlradiographie frontale (chez le mme enfant) Les axes canins de 13 et 23 sont parfaitement verticaux.

msiale par rapport cet apex. Le grand axe de la canine doit tre grosso modo parallle au grand axe des incisives (fig 2-5a).Cependant, la superposition des dents du ct droit et gauche limite la prcision des images.

La tlradiographie frontaleCe clich permet d'tudier le sens transversal (fig 2-5b). Les molaires infrieures se dveloppent dans leur crypte en direction vestibulaire, puis

elles convergent durant leur ruption. Les molaires suprieures, par contre, se dvelop-pent de faon centre dans leur crypte et font leur ruption en vestibulaire pour ren-contrer leurs antagonistes sur le plan occlusal.

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tLe traitement orthodontique et chirurgical des dents incluses Les canines, dans une situation de normalit, convergent en lingual pour les infrieures,

en palatin pour les suprieures pour basculer en vestibulaire la fin de l'ruption. Les premires prmolaires font leur ruption verticale.

Pour l'tude du sens transversal occlusal, ces trois dents seront prises comme rfrence (Vion, 1997) .Cet examen permet :

- de mesurer la largeur des fosses nasales, d'valuer la taille des maxillaires et de la man-dibule, ainsi que leur rapport,

- de mesurer la largeur intercanine, les largeurs entre les molaires suprieures et infrieures et leur rapport,

- de visualiser la position anormale des germes des canines et de prvoir leur possible inclusion. La canine doit tre incline msialement. Sa couronne doit se trouver au-des-sous du niveau des apex des incisives latrales et du bord latral de la cavit nasale. Cette constatation prcoce est importante car elle permet, dans un certain nombre de cas, de mettre en uvre une stratgie prophylactique et prvenir ainsi ce type d'volu-tion dfavorable. Il est important de considrer avec beaucoup d'attention la position des canines 8 ans. (Ricketts, 1995).

Les clichs radiographiques disposition de l'orthodontiste sont intressants pour dtecter un problme d'inclusion, mais sont nettement insuffisants pour poser un diagnostic prcis. Ds la mise en vidence d'un problme, il est indispensable d'avoir recours d'autres examens.Les radiographies rtroalvolairesEn terme de radiologie conventionnelle, l'interprtation la plus prcise des superpositions dentaires - dent incluse, dents prsentes sur l'arcade - se fait l'aide de deux clichs rtro-alvolaires du mme secteur en changeant l'angulation du rayon principal. Les films sont maintenus avec un portefilm angulateur (type Rinn) afin d'obtenir un paralllisme dent-film qui assure le minimum de dformation.

Rgle de ClarkLorsque 3 objets sont aligns dans l'axe du rayon principal, l'image enregistre sur le film est celle de leur superposition.Si le tube radiogne est dplac latralement et reste orient sur les trois objets, les images sont individualises : L'objet le plus proche du film s'est dplac dans le mme sens que le tube radiogne.

La mthode de Clark permet de savoir si la dent incluse est l'intrieur ou l'extrieur de l'arcade. C'est une aide prcieuse pour choisir la voie d'abord chirurgicale en prsence d'une dent surnumraire ou d'une dent retenue. En l'absence de scanner, cet examen est primordial pour localiser, dans les trois plans de l'espace, la position de la couronne d'une canine maxillaire.

Localisation de la couronne d'une canine maxillaire incluse Le premier clich est ralis avec une incidence orthocentrique, perpendiculairement au

film, grce la bague de l'angulateur (fig 2-6a et 6b). Le second clich est plac dans la mme position. Le tube radiogne est dplac latrale-

ment d'environ 20 en distal, en restant dans le mme plan horizontal. Les structures quise superposent sur le premier clich orthogonal sont alors individualises (fig 2-6c et 6d).

La couronne de la canine qui se dplace en distal, dans le mme sens que le tube radiogne, est en dystopie palatine (fig 2-6e et 6f).Cet examen revt une importance toute particulire lorsque la canine, profondment incluse, se superpose l'apex de l'incisive latrale. Il permet de se prononcer avec certitude sur la position vestibulaire ou palatine de l'inclusion et de choisir sans hsitation la voie d'abord chirurgicale, sans avoir recours des examens plus complexes (fig 2-7).

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2 a Bilan orthodontique et radiographique des dents incluses

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L e t r a i t e m e n t o r t h o d o n t i q u e e t c h i r u r g i c a l d e s d e n t s i n c l u s e s

2-7a ? 13 ans. 13 et 23 sont incluses. Il n'existe pas de voussure vestibulaire au niveau des apex de 53 et 63.

2-7b Le clich occlusal montre que 13 et 23 se situent l'intrieur de l'arcade dentaire. On est tent d'en conclure que les canines sont en position palatine.

2-7c Le clich dysocclusal latral rvle la superposition de la couronne de 13 avec le tiers apical de 12.

2-7d, e et f La premire incidence est orthocentrique (A). Le tube est ensuite dplac en distal (B(. La pointe cuspidienne de la canine s'est dplace msialement, en sens contraire du tube radiogne: on peut donc affirmer que la canine est plus loigne du film que la racine de la latrale; elle se situe du ct vestibulaire.

i

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2 Bilan orthodontique et radiographique des dents incluses

2 - ' g Le dgagement de la dent et le collage de l'attache sont par 2-7h Les canines ont rejoint leur place sur l'arcade. =quent raliss du ct vestibulaire.

En cas de dystopie vestibulaire, l'importance du chevauchement de la couronne avec h racine de la latrale est value l'aide d'une incidence orthocentrique. Si la superpositior ne franchit pas l'axe de la racine, le dgagement de la couronne peut se faire l'aide d'ur simple lambeau de translation apical de la gencive. Dans le cas contraire, il sera souhai table de raliser un lambeau de translation latrale et apicale (voir chapitre 6).En cas de dystopie palatine, si le chevauchement ne franchit pas l'axe de la racine de la lat rale, l'extraction de la canine temporaire favorise le changement d'orientation de l'axe de h canine dystopique dans 78 % des cas, au cours des 18 mois qui suivent (Ericson et al., 1988)

Les radiographies occlusalesCe type de film dentaire (format 57 x 76 mm) est trs facile utiliser chez le jeune enfant car l'troitesse de la vote palatine ne se prte pas toujours au positionnement d'un fila rtroalvolaire. C'est un examen complmentaire des prcdents puisqu'il procure la 3' dimension horizontale du volume maxillodentaire.

L'incidence dysocclusale mdiane suprieureLe rayon principal est plac dans le plan sagittal mdian. En tenant compte de l'axe de: incisives permanentes en place sur l'arcade, l'angulation du tube est rgle entre 60 et 70 Cette angulation donne une bonne image des incisives, semblable celle que l'on obtien avec un clich rtroalvolaire par la technique des plans bissecteurs. Ce clich donne, d surcrot, une image topographique de la vote palatine, et par consquent prcise la mor. phologie de la dent retenue (fig 2-7b)

L'incidence ortho-occlusale 90Elle rvle thoriquement les rapports des dents surnumraires ou de la couronne de h. canine incluse avec les racines des incisives, mais elle ncessite un gnrateur de 90 ka pour effectuer une incidence transcrnienne.

L'incidence dysocclusale latrale 60 (fig 2-8 et 2-9)Le grand ct du film est parallle la portion de l'arcade examiner. Le rayon principa est orient vers le centre du film avec une angulation de 60, 2 cm au-dessous du canthu: externe de l'ceil. Cette incidence est trs intressante pour visualiser l'ensemble d'un canine incluse et ses rapports antropostrieurs avec les incisives.

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L e t r a i t e m e n t o r t h o d o n t i q u e e t c h i r u r g i c a l d e s d e n t s i n c l u s e s

2-8 Examen radiographique de 13: incidence dysocclusale latrale 60 sur film occlusal. Le grand ct du film est plac paralllement la portion de l'arcade examiner.

2-9 Kyste dentigre sur 13. La racine de 53 est partiellement rsorbe bien que la couronne de la canine permanente soit situe distance.

Examen tomodensitomtrique

L'examen tomodensitomtrique, ou scanner, doit tre systmatiquement demand en cas de position trs ectopique de la dent retenue, en particulier pour les canines maxillaires.

Il prsente cinq ples d'intrt majeurLocalisation prcise de la dentPrcision des rapports anatomiques entretenus avec les structures de voisinage Localisation d'obstacles (dent surnumraire, odontome...)Bilan osseux des complications (kyste)Mise en vidence des rsorptions radiculaires provoques par l'inclusion

Les reconstructions tridimensionnelles tomodensitomtriques fournissent aussi au praticien un support de communication simple et didactique.

Situation de la dent retenueL'tude des coupes axiales fournies par l'examen tomodensitomtrique permet de reprer la position de la dent incluse par rapport aux structures anatomiques et aux organes den-taires adjacents. Aux maxillaires, les coupes, fines de 1 2 mm d'paisseur, sont gnrale-ment orientes paralllement au palais osseux (fig 2-10).La coupe de rfrence se fait au niveau du dernier tiers radiculaire ou au niveau des apex. Elle permet de tracer l'aide d'un curseur une courbe, situe mi-distance des corticales de l'arcade, et parallle cette dernire (fig 2-12e). D'autres lignes courbes, parallles la ligne centrale, peuvent tre traces pour faire varier la profondeur de la reconstruction cur-viligne panoramique, avec un espacement de 1 5 mm - gnralement 2 mm.Pour visualiser l'ruption des canines, trois secteurs sont examins (fig 2-10).

A tage suprapalatinLes coupes pratiques immdiatement au-dessus des processus palatins traversent les cryptes des canines situes de part et d'autre de la cavit nasale. Lorsque la minralisation de la couronne est acheve, vers l'ge de 7-8 ans, la racine s'difie dans ce secteur troit d'os spongieux. Les trajets d'ruption auront toujours pour point de dpart la crypte osseuse d'origine. Ceci permet de constater que la racine de la canine maxillaire est toujours lin-guale par rapport l'arcade dentaire, mme si la couronne est vestibulaire (fig 2-1OA).

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Bilan orthodontique et radiographique des dents incluses

2-12-10 A tage suprapalatin: Les germes des canines sont toujours situs ce niveau.

,-.41114-411111P. - .4 1 e r . , r -

B Etage palatin: II correspond au centre des cryptes des canines.

2-10 C tage infrapalatin: Les coupes axiales traversent les processus alvolaires. Elles rvlent les rapports des dents incluses a. des dents adjacentes.

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B tage palatinLa coupe axiale palatine est caractrise par la disparition des cavits antrales et nasales. L'tendue du spongieux permet aux canines, dont le germe est orient horizontalement, d'effectuer l'dification de leur racine dans leur totalit, sans dysmorphose. partir de l'ge de 10-11 ans, les apex des incisives centrales peuvent apparatre dans ce plan (fig 2-10B).C tage infrapalatinLes coupes axiales infrapalatines traversent les processus alvolaires. La corticale palatine de ce processus est trs bien dfinie sur chacune des coupes; elle dlimite lingualement l'os alvolaire (fig 2-10 C). mesure que l'on s'loigne de l'tage palatin, vers le plan occlusal, les coupes axiales rvlent l'emplacement exact de la canine par rapport au plan sagittal mdian. Ainsi, lorsque son trajet d'ruption est orient obliquement vers la ligne mdiane, il est facile de mesurer les rapports qui existent entre la couronne et les racines des incisives.

Lorsque le trajet d'ruption de la canine est normal, la couronne se situe dans l'axe de l'arcade; elle volue contre la racine de l'incisive latrale (fig 2-11e). La corticale vesti-bulaire est souvent dforme la hauteur du bomb coronaire qui est reprable la pal-pation l'ge de 9 - 10 ans. Cette dformation disparat au niveau de la pointe cuspi-dienne, puisque celle-ci est masque par la racine de la dent temporaire.

Si le trajet d'ruption est vestibulaire, la couronne croise en dehors la racine de l'inci-sive latrale (fig 6-2 et 6-3). Mais dans le cas d'un retard d'dification radiculaire de la latrale, il peut exister un dplacement msial de la couronne qu'il ne faut pas inter-prter comme un processus de rsorption radiculaire (fig 2-11b).

Quand le trajet d'ruption est oblique et palatin, les coupes axiales du processus alvolaire montrent le dplacement progressif de la couronne et ses rapports avec les racines de la latrale et de la centrale (fig 2-16).

Dimension et forme du follicule dentaireLe follicule des dents ectopiques est en moyenne plus grand que celui des dents voluant normalement. L'tude d'Ericson et Bjerklin (2001), illustre essentiellement par des coupes axiales, montre que la largeur du follicule est fonction des conditions anatomiques locales. Cette largeur, mesure de la couronne la priphrie, peut varier de 0,5 7,0 mm.L'expansion du follicule se produit principalement l'intrieur de l'os spongieux qui pr-sente une rsistance moindre, mais elle peut se produire galement en direction de la paroi vestibulaire, constitue d'une corticale mince, qui est facilement fentre (fig 2-12b et 12g). Le follicule a le plus souvent une forme sphrique, mais si la dent est retenue il peut prendre une forme asymtrique, car le follicule rsorbe souvent l'os alvolaire et le desmodonte des dents adjacentes, en contournant leur racine (fig 2-15d). Par consquent, ce sont donc les facteurs anatomiques locaux qui modlent les contours folliculaires.Les dgnrescences kystiques du follicule sont dcouvertes dans la deuxime dcennie de la vie, chez l'adolescent en denture mixte ou chez le jeune adulte, le plus souvent lors d'un bilan radiographique.Au niveau des canines maxillaires, il est rare que les kystes dentigres deviennent volumi-neux. Si cela se produit, la tumeur peut englober la fois la couronne de la canine et celle de la latrale. Mme en cas de dgnrescence kystique, le follicule est dtruit avec l'mer-gence de la couronne, que celle-ci soit physiologique ou chirurgicale.

Mise en vidence des rsorptions radiculairesLes canines incluses peuvent tre responsables d'accidents infectieux, tumoraux, neurolo-giques ou mcaniques. Parmi ces derniers, les rsorptions radiculaires, asymptomatiques dans la majorit des cas, sont les plus frquentes et les plus svres, entranant parfois la perte de la dent atteinte. Les incisives latrales sont bien sr, les plus concernes par ce type de complication. Toutefois, il est important de souligner que les incisives centrales et

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2 B i l a n o r t h o d o n t i q u e e t r a d i o g r a p h i q u e d e s d e n t s i n c l u s e s

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2-12e Coupe axiale de rfrence. La numrotation des reconstructions coronales obliques permet de les situer dans le processus alvolaire.

2-12f La prcision de cet examen radiographique rend plus facile le protocole opratoire du chirurgien et de l'orthodontiste. (intervention dcrite au chapitre 6).

2-12g Cette reconstruction coronale (n 41 et n 42) peut tre replace dans le contexte de la coupe axiale de rfrence.

G -

les premires prmolaires maxillaires peuvent galement subir de graves perturbations (Pajoni et al., 2003) (fig 2-13 et 2-14).Quand l'examen clinique ne rvle pas l'ge de 9 ans la prsence de la canine maxillaire, une tude radiologique est ncessaire pour contrler son trajet d'ruption et dcouvrir d'ventuelles complications.En cas de superposition de la couronne et des racines des dents adjacentes, les clichs rtro-alvolaires permettent de prciser la position vestibulaire ou linguale de la dystopie en uti-lisant la mthode de Clark. La rsorption n'est identifie sur un clich conventionnel que si elle intresse toute l'paisseur de la racine (fig 2-13a).En 1987, Ericson et Kurol rvlaient que 12,5 % des canines maxillaires ectopiques provo-quaient une rsorption radiculaire. En 2002, ces mmes auteurs constatent, travers les examens tomodensitomtriques, que le pourcentage des lsions radiculaires des incisives, est finalement beaucoup plus lev, puisqu'il atteint 48 % dans leur tude.Si le trajet d'ruption de la canine est normal, sa couronne entre en contact avec la racine de la latrale qui constitue alors une surface de guidage. Ce contact direct de l'mail et de la dentine provoque momentanment la disparition de la lamina dura, mais celle-ci se


reconstitue au fur et mesure, avec la migration de la couronne. Nanmoins, il se produi-rait, dans 3 % des cas, une rsorption modre de la dentine au niveau du milieu de la paroi radiculaire distale de la latrale (Ericson et al., 2000). Ce contact direct ne provoque donc pas de lsion radiculaire dans la grande majorit des cas.Le contact dentaire ne semble pas une condition ncessaire l'apparition de la lsion radi-culaire contrairement l'opinion de certains auteurs (Ericson et al., 2002). En effet, les coupes axiales montrent bien que dans certaines situations il existe, au contact de la paroi folliculaire, une fonte radiculaire importante pouvant atteindre la pulpe, alors que la cou-ronne reste situe plusieurs millimtres de la lsion (fig 2-15d et 2-16d).

2-13a et b La rsorption radiculaire de l'incisive centrale est souvent plus coronaire que celle de l'incisive latrale.

2-14a Rsorption apicale de 14 en rapport avec la couronne et le follicule de 13.

2-14c Rsorption apicale de 24.

2-14b Reconstructions verticales dites panoscan . Orientation msiovestibulaire de 13 et 23, en position haute, l'aplomb des premires prmolaires maxillaires qui font apparemment obstacle leur ruption.

2 a Bilan orthodontique et radiographique des dents incluses

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Au cours de l'ruption des dents permanentes, la fonte osseuse et la rsorption radiculaire des dents temporaires sont orchestres par le tissu folliculaire. Les prostaglandines, secr-tes par les cellules de la paroi folliculaire favoriseraient l'augmentation du nombre des ostoclastes (Matejka et al., 1985). Leur libration pourrait tre acclre par des stimuli mcaniques telle que la compression du follicule par la dent. Cette initiation intrafollicul-laire expliquerait la formation et le dveloppement des kystes dentigres volumineux.Le trajet d'ruption des canines ectopiques se situe le plus souvent dans le processus alvo-laire en direction msiale. La couronne peut entrer en contact avec la latrale (38 %), mais galement avec la centrale (9 %) (Ericson et al., 1988). La fonte radiculaire peut apparatre au niveau de leur tiers apical, mais aussi latralement, sur leur paroi distale, palatine ou vestibulaire, selon le trajet d'ruption de la canine.Prescription des examensSi les techniques de radiologie conventionnelles restent indispensables au dpistage des dents incluses, seul l'examen tomodensitomtrique rend prcisment compte des rapports que ces dents entretiennent avec les dents adjacentes. Cet examen devrait tre systmati-quement prescrit en cas de doute sur l'intgrit tissulaire des structures dentaires impli-ques. Depuis l'utilisation de ce type d'imagerie, il a t en effet prouv que les accidents mcaniques provoqus par les dents incluses ne sont pas rares et qu'ils peuvent se rvler lourds de consquences.D'autres accidents mcaniques, moins dcrits et moins svres que la perte de substance radiculaire, sont aussi associs la prsence d'une canine incluse; il s'agit des coudures radiculaires et des dplacements dentaires dont les prmolaires sont majoritairement vic-times: l'incisive latrale maxillaire n'est pas la seule dent touche, la premire prmolaire est quasiment toujours dplace ou coude.La prescription d'examens tomodensitomtriques dans le cadre des dents incluses, et de la canine en particulier, prsente un autre intrt : le choix du trajet de traction orthodontique. Dans ce domaine, les techniques ont beaucoup volu depuis l'utilisation de la ligature en lasso autour de la dent. L'apparition des techniques de collage a permis de tracter la dent sans la dtriorer, en plaant l'attache de la couronne en situation palatine ou vestibulaire, selon l'abord chirurgical.

Aujourd'hui, la tomodensitomtrie peut encore faire voluer les techniques de traction orthodontique; la localisation spatiale est parfaitement dfinie et des mesures (angle, dis-tances) sont faites directement sur les clichs, permettant au praticien de choisir l'axe de traction qui n'aggravera pas les contacts existants. Ceci est particulirement important dans les cas d'inclusion profonde, mettant en relation la canine et les apex des dents voi-sines: le choix d'un mauvais axe de traction se rvle parfois plus dvastateur que l'ex-traction de la canine.

Extraction des dents inclusesAprs avoir effectu le bilan orthodontique et les examens radiographiques, la mise en place sur l'arcade d'une dent incluse, qui prsente un trajet d'ruption ectopique, peut tre pro-pose dans la plupart des cas, chez un adolescent ou un jeune adulte.L'extraction de la dent incluse prsente, toutefois, certaines indications qu'il faut soumettre aux intresss. Le projet thrapeutique doit toujours tenir compte de l'ge du sujet, de son tat gnral, de certains facteurs sociaux conomiques. Enfin, les risques ventuels du trai-tement sont expliqus avant d'obtenir le consentement mutuel.Lorsque la croissance est termine, le traitement orthodontique peut apparatre long et contraignant pour l'adulte; c'est pourquoi d'autres alternatives doivent tre proposes, d'autant plus que le pourcentage de russite des dsinclusions chirurgico-orthodontiques est plus faible.

Si le patient choisit l'artifice prothtique pour remplacer la dent absente, le praticien doit envisager d'extraire ou de conserver la dent incluse. Cette dcision est soumise l'ancien-net de l'inclusion, l'aspect du ligament (ankylose), la profondeur de l'inclusion, la dimension du follicule, et au caractre volutif de l'image radioclaire pricoronaire. Aussi, l'extraction d'une dent incluse, silencieuse depuis de nombreuses annes, est le plus sou-vent contre-indique (fig 7-10).Mais il existe un certain nombre de situations pour lesquelles l'avulsion s'impose : elles concernent principalement l'orientation du germe et le trajet d'ruption, certaines dysmor-phoses, les rsorptions l'origine des ankyloses et les kystes associs l'ruption de la dent.

Orientation du germe et trajet d'ruptionLes trajets ectopiques rassemblent toutes les voies qu'empruntent les dents qui s'chap-pent de leur couloir normal d'ruption. Ces trajets anormaux sont souvent dus l'orienta-tion du germe dans la crypte osseuse au moment de sa minralisation, mais parfois la dvia-tion survient au cours de l'ruption, alors que l'orientation initiale tait bonne. Le changement d'orientation peut aussi tre secondaire un traumatisme - en particulier pour les incisives maxillaires.L'ectopie constitue rarement une indication de l'extraction, hormis quelques cas exception-nels o le germe prsente une rotation de 180 (fig 2-17). L'orientation horizontale de la canine maxillaire par exemple, qui volue dans le processus palatin, n'est pas une indica-tion d'extraction : cette dviation peut tre modifie par le traitement orthodontique (fig 6-8).

Dysmorphoses radiculairesLes dysmorphoses radiculaires ne reprsentent pas plus une indication formelle d'extrac-tion. La dent ne peut pas tre bloque par une courbure de son tiers apical car le dplace-ment orthodontique s'accompagne d'un remodelage osseux continu (fig 4-24b). Si l'en-semble de la racine est concern, et qu'il ne s'agit pas d'une dilacration d'origine traumatique, la dent sera tracte jusqu'au plan d'occlusion afin d'assurer la construction du processus alvolaire (fig 1-17c).AnkyloseL'ankylose des dents permanentes incluses est dfinie comme une fusion du cment et de l'os alvolaire. Cette complication affecte plus particulirement les canines maxillaires chez des sujets de plus de 40 ans (Stafne et al., 1945), mais elle survient galement chez les jeunes au cours des traitements orthodontiques, aprs un dgagement chirurgical. Dans le premier cas, l'indication de l'extraction se pose rarement, alors que dans le second, l'chec du traitement implique presque toujours l'avulsion de la dent.L'ankylose dentaire est assimile une pathologie articulaire si l'on voque la soudure des tissus durs au niveau du cment et de l'os alvolaire, mais il existe en fait deux zones tis-sulaires qui peuvent se trouver en contact avec l'os et se rsorber : la portion coronaire et la portion radiculaire de la dent.Ankylose coronaireLa couronne d'une dent incluse est isole du tissu folliculaire par une membrane pith-liale qui protge l'mail et le soustrait au contact du tissu conjonctif. La destruction par-tielle ou totale de l'pithlium rduit - qui fusionne avec l'pithlium oral au moment de l'mergence de la dent dans la cavit buccale - serait l'origine de rsorptions lacunaires de l'mail, asymptomatiques (Azaz et al., 1978; Schulz et al., 1992). En 1958, Blackwood a observ, sur des coupes histologiques, que la formation des lacunes de rsorption cor-respondait des plages o l'pithlium rduit tait dficient. La dentine est touche secon-dairement. Les lacunes ainsi forme sont invariablement envahies par du tissu osseux (Stafne et al., 1945). Ces nouvelles couches d'os instaurent une union solide entre la den-tine et l'os, empchant tout mouvement de la dent (fig 2-18).

Les procds de dgagement des dents incluses, dans le cadre d'un traitement orthodon-tique, ont longtemps consist liminer le follicule dentaire pricoronaire dans sa totalit pour installer une ligature pricervicale et viter - dans l'esprit du praticien - une dgn-rescence kystique de ce tissu. Le lambeau mucopriost tait ensuite replac dans sa posi-tion d'origine. Dans ces conditions, deux facteurs pouvaient favoriser l'ankylose :- l'limination du tissu folliculaire, et par consquent de l'pithlium rduit, ce qui pro-

voque un contact direct du caillot sanguin avec l'mail,- le dgagement osseux, jusqu'au collet de la dent incluse, susceptible de provoquer des

lsions directes de l'mail et du cment.Ankylose radiculaireL'ankylose radiculaire s'installe si le tissu ligamentaire disparat : la paroi alvolaire fusionne avec la paroi cmentaire et la migration de la dent s'arrte. Des lacunes de rsorption cmen-taire et dentinaire se forment et le tissu dminralis est progressivement envahit par les cellules provenant de la moelle osseuse.Aprs une intrusion d'origine traumatique, qui n'a pas t aussitt rduite par un traitement chirurgical ou orthodontique, on constate que l'crasement du desmodonte engendre, secondairement, la destruction par rsorption des tissus radiculaires qui sont aussitt remplacs par les cellules osseuses (Andreason et al., 1994).L'examen clinique et l'examen radiographique conventionnel permettent rarement d'tablir le diagnostic d'ankylose. L'espace desmodontal qui apparat sur le clich ne reprsente qu'une partie de la surface proximale de la racine. L'examen tomodensitomtrique rvle par contre, sur les coupes axiales, le pourtour de la racine; mais la rsolution est de 0,5 1 mm, et des rsorptions de faibles diamtres peuvent rester invisibles. Lorsqu'une image rvle la prsence de la rsorption tissulaire, l'extraction doit tre envisage (fig 2-19).Kystes dentigresCette varit de kystes odontognes est relativement frquente. Son apparition concide avec un arrt de la migration intraosseuse d'une dent permanente. Les dents associes le plus frquemment cette lsion sont par ordre dcroissant : la troisime molaire mandibulaire, la canine maxillaire et les prmolaires mandibulaires. Ces lsions sont dcouvertes

dans la deuxime dcennie de la vie, chez l'adolescent en denture mixte ou chez le jeune adulte, le plus souvent lors d'un bilan radiographique (Shear, 1992).Les canines ectopiques maxillaires prsentent souvent un paississement du follicule den-taire. La prsence de cette image radiographique n'amne pas modifier le protocole op-ratoire de dgagement. C'est seulement dans les cas o le kyste devient trs volumineux et qu'il prsente une extension polylobe suspecte que l'avulsion est pratique avec l'exrse de la tumeur (Korbendau et al., 1998) (fig 2-20 et 7-11).Dans le secteur prmolaire mandibulaire, l'expansion de ces lsions est souvent rapide et importante. Il peut s'agir d'une lsion kystique folliculaire de la prmolaire provoque par un problme endodontique infectieux de la molaire lactale. S'il n'existe pas de dyshar-monie dentomaxillaire mandibulaire, un traitement chirurgical conservateur peut tre pr-conis (voir chapitre 7, fig 7-13). Aprs l'exrse de la tumeur, la dent poursuit son rup-tion spontanment; mais ce rsultat ne peut tre atteint que dans la mesure o l'espace d'mergence a t prpar.

Quand l'orthodontiste dpiste prcocement les signes d'un trajet ruptif ectopique - celui de la canine maxillaire en particulier -, il peut tenter de le prvenir ou de le corriger pour viter ses consquences dfavorables. Les moyens sa disposition sont essentiellement :1. L'extraction des dents surnumraires et odontomes qui empchent l'ruption de la dent

permanente.2. L'extraction des canines temporaires pour modifier l'orientation des canines perma-

nentes.3. L'amnagement d'un couloir d'ruption lorsqu'il y a risque d'inclusion:

- par l'expansion du prmaxillaire,- par avancement du groupe incisif,- par distalisation du secteur latral,- par extraction de dents permanentes.

Extraction des dents surnumraires et odontomesLa prsence d'une ou plusieurs dents surnumraires (hyperodontie) est due l'existence d'un bourgeon aberrant provenant d'une prolifration de la lame dentaire. Ces dents peu-vent faire leur ruption ou rester incluses : 25 % d'entre elles seulement mergent dans la cavit buccale. Lorsqu'elles restent incluses, elles constituent souvent un obstacle la migra-tion intraosseuse d'une dent permanente.La prvalence de ces anomalies aux maxillaires par rapport la mandibule est d'environ de 4 pour 1. la mandibule, les dents surnumraires apparaissent dans le secteur prmolaire, et plus rarement dans le secteur incisif.Aux maxillaires, elles sont plus frquentes : 80 90 % des surnumraires ; la zone de pr-dilection reste le prmaxillaire : 90 % (Rajab et al., 2002) o les remaniements embryolo-giques sont nombreux.L'hyperodontie dysmorphique peut se dvelopper l'intrieur de trois secteurs o il existe suffisamment de tissu spongieux (fig 3-1) :1. Le processus palatin - le germe est dcouvert par un examen radiographique conven-

tionnel ou mieux tomodensitomtrique. Il s'agit d'une inclusion haute qui n'interfre pas avec le systme dentaire (fig 3-2).

2. Le processus alvolaire vestibulaire - l'intrieur duquel les dents surnumraires se dve-loppent rarement (fig 3-3).

3. Le processus alvolaire palatin qui reprsente le secteur de prdilection. ce niveau, les dents surnumraires deviennent un obstacle pour l'ruption des incisives centrales et parfois pour celle des canines (fig 3-4, 3-5 et 3-6). Ces inclusions basses sont des msio-dens quand ils sigent au niveau de la suture, ou des lments souvent coniques ou rizi-formes (au nombre de 2 ou 3), implants en dessous et en arrire de la dent permanente.

Un examen radiographique de dpistage systmatique doit tre envisag vers l'ge de 9 ans, au cours de la premire priode de transition de la denture mixte, mais il est sou-haitable que ces dents soient extraites plus prcocement avant l'apparition des pro-blmes, ds qu'un retard d'ruption est souponn.

Plus l'extraction des dents surnumraires se fait tardivement, plus grands sont les risques que la dent permanente ne poursuive pas son ruption spontanment. Aprs l'ge de 10 ans, l'apex de l'incisive centrale est presque mature et les forces ruptives ont diminu. Il faut recourir alors l'exposition chirurgicale et l'orthodontie. De plus, la perte d'espace et une dviation de la mdiane des incisives centrales peuvent dj se produire cet ge (Russell KA et al., 2003).

Les odontomes sont les tumeurs d'origine dentaire les plus rpandues; mais elles s'appa-rentent davantage des malformations qu' des tumeurs authentiques. Elles sont compo-ses des tissus impliqus dans l'odontogense, mais les cellules odontognes ne parvien-nent pas une morphodiffrenciation tout fait harmonieuse (Chomette et al., 1986) (fig 3-6). Les manifestations cliniques sont aussi discrtes pour les odontomes que pour les dents surnumraires. C'est dans la deuxime dcennie que l'on peut suspecter la rtention d'une dent permanente, si l'on observe la persistance sur l'arcade d'une ou deux dents tem-poraires. Les dformations de la corticale sont le plus souvent discrtes, sans signe inflam-matoire. La palpation se rvle indolore. La prsence d'un odontome peut modifier la situa-tion d'un germe ou le trajet d'ruption de la dent permanente (fig 3-7).

Extraction des canines temporairesC'est vers l'ge de 8 ans, le moment le plus opportun pour observer l'ruption intraosseuse de la canine maxillaire et raliser le dpistage d'une ventuelle inclusion. C'est ce moment que la dent quitte sa position palatine pour migrer vers le vestibule. Cette priode critique requiert une surveillance toute particulire.

Persistance de la canine temporaireL'mergence de la canine permanente se fait entre 11 et 13 ans. Un retard de la chute de la dent temporaire doit tre considr comme consquence de la dystopie de la dent succes-sionnelle plutt que la cause (Lappin, 1951).L'examen radiographique conventionnel peut en effet rvler:

- que la canine permanente ne rhizalyse pas verticalement la racine de la dent temporaire,- que sa couronne est excessivement msiale,- qu'elle se superpose la racine de la latrale, et qu'elle chappe de ce fait au guidage

msial de l'incisive latrale.

La canine est alors situe l'intrieur ou l'extrieur de l'arcade - en situation palatine ou vestibulaire -, un traitement prventif peut tre institu en fonction de sa position. La localisation du chevauchement - lingual ou vestibulaire - avec la racine de la latrale nous est fournie par les clichs rtroalvolaires ou le scanner (voir chapitre 2).

La canine permanente est en position palatineL'analyse du clich panoramique rvle l'orientation du trajet d'ruption ainsi que le niveau de l'inclusion.

Orientation du trajet d'ruptionSi la canine permanente prsente une inclinaison coronomsiale, son grand axe fait un angle avec le plan sagittal mdian que l'on peut identifier sur un clich panoramique, mais qu'il est prfrable de mesurer sur une tlradiographie frontale. Quand cet angle est suprieur 10, la couronne franchit la ligne verticale de rfrence qui correspond l'axe de la paroi externe des fosses nasales (Williams, 1981). Plus cet angle est grand, moins bon est le pro-nostic. La couronne se superpose la racine de la latrale et le trajet d'ruption devient dans ce cas ectopique (fig 3-8 et 3-9).

Profondeur de l'inclusionLa profondeur de l'inclusion est donne par la distance entre la pointe cuspidienne et le plan d'occlusion. Ainsi, entre 8 et 13 ans, il est possible de mesurer sur un clich panora-mique la progression de la dent.Une canine, qui traverse en diagonal le processus alvolaire, se superpose d'abord au tiers apical de la racine de la latrale, puis, en se rapprochant du plan sagittal mdian, peut venir croiser la racine de la centrale, proximit de sa jonction amlocmentaire. Le contrle radiologique 6 mois d'intervalle permet d'observer, dans certain cas, le redressement spontan de l'axe canin, ou bien l'inverse, l'ouverture de l'angle d'ruption. Chez ce jeune patient, g de 11 ans, qui prsente des angulations similaires de 13 et de 23, on constate que l'axe de 13 s'est rapproch progressivement de la verticale, alors que celui de 23 s'est rapproch au contraire de l'horizontale (fig 3-8a et 8b).

Extraction de la canine temporaire

La dviation du trajet d'ruption peut tre observe ds l'ge de 9 ans. Si l'orientation de la dent parat anormale, il est recommand de surveiller son volution et d'extraire la canine temporaire juste aprs 10 ans, si la dent permanente n'arrive pas sur l'arcade.

Depuis la publication de Lappin (1951), de nombreux auteurs ont mentionn que cette extra-ction a souvent un effet favorable sur le changement d'orientation du trajet d'ruption de la canine permanente, s'il s'agit d'une dystopie palatine. La dent semblerait se dplacer dans la zone de moindre rsistance du nouvel os rorganis dans le site de l'extraction.L'extraction de la dent lactale devrait tre effectue entre 10 et 13 ans, car avant 10 ans la correction de la malposition peut se produire spontanment.Les effets de ce traitement se manifestent entre 6 et 18 mois aprs l'extraction. Dans le cas o aucune modification n'est survenue, il faut envisager un traitement alternatif.

Le degr de recouvrement horizontal est un facteur dterminant du changement d'orien-tation. L'tude longitudinale d'Ericson et Kurol (1988), portant sur 46 canines, montre que le changement d'orientation s'opre dans 78 % des cas au cours des 18 mois qui suivent l'extraction de la dent temporaire. Mais ce pourcentage s'lve 91 % quand la pointe cus-pidienne ne dpasse pas la moiti de la racine de la latrale (fig 3-9).L'mergence de la canine en bonne position sur l'arcade suppose galement que l'espace canin a t maintenu - ou mme largi - aprs les extractions (Power et al., 1993 ; Jacobs, 1998 ; Leonardi et al., 2004).La canine permanente est en position vestibulaireIl semble qu'une relation puisse s'tablir entre les dystopies vestibulaires et l'encombre-ment (Jacoby, 1983). Lorsque l'orifice des fosses nasales est troit, l'espace intercanin est rduit et les latrales prsentent une inclinaison distale de leur couronne plus marque. Leurs racines ont par ailleurs une orientation souvent plus palatine que celles des centrales. Dans cette situation, la couronne de la canine, ne rencontrant plus la face distale de la racine de la latrale, glisse en dehors sur le bomb vestibulaire de celle-ci. La nature de ce rapport incisivocanin provoque une dystopie vestibulaire de la canine, souvent accompagne d'une version coronovestibulaire de la latrale.Les traitements prophylactiques de ces situations consistent modifier la distance interca-nine et crer un couloir d'ruption.

Amnagement d'un couloir d'ruptionLe traitement prventif des inclusions concerne toutes les dents successionnelles, mais en premier lieu la canine maxillaire. Il peut s'agir d'un traitement cibl sur l'arcade dentaire pour prparer une place en rapport avec le diamtre msiodistal de la dent, ou d'un traite-ment concernant les bases osseuses et notamment le prmaxillaire.Il faut noter que l'implantation de la canine maxillaire se situe la limite du prmaxillaire - qui loge les incisives - et des maxillaires proprement dits qui, outre les canines, recevront les dents cuspides. Ces trois structures osseuses ont une origine embryologique diffrente : le prmaxillaire est une manation du bourgeon nasal antrieur, tandis que les maxillaires rsultent de la fusion des bourgeons maxillaires.Le follicule de la canine maxillaire se situe l'extrmit de la suture - prmaxillomaxillaire -, en pleine croissance (fig 3-10). Tout dcalage, toute perturbation de la croissance osseuse sont susceptibles de provoquer une dviation de l'orientation du germe de la canine).

L'arrive de la canine en normoposition sur l'arcade est conditionne par quatre facteurs :- La position du germe dans la crypte osseuse- L'orientation du trajet d'ruption- La normoposition et la forme de l'incisive latrale- La dimension de l'espace canin sur l'arcadeC'est en denture mixte que nous mettrons en oeuvre les moyens interceptifs pour recrerun couloir ruptif. Le manque d'espace pour la plupart des dents a une cause mcanique- obstacle, version... - qui peut tre traite par une correction au niveau de l'arcade. Maisen ce qui concerne la canine, pour laquelle le trajet d'ruption est le plus long, il est indis-pensable que son couloir de migration - entre la premire prmolaire et l'incisive latrale- existe effectivement depuis la crypte osseuse jusqu'au plan d'occlusion. Si le germe de lacanine se situe au-dessus des racines de l'une de ces deux dents adjacentes, la solution nerside pas en l'extraction de la dent permanente sous-jacente, mais en crant l'espace nces-saire la migration de la canine (fig 3-11).Le manque d'espace peut tre d : un problme d'hypoplasie du prmaxillaire (ventilation buccale), la migration des dents voisines dans le site qui devrait tre celui de la dent incluse, une msialisation du secteur latral. une dysharmonie dentomaxillaire.Dans la mesure o il existe la mandibule une dysharmonie dentomaxillaire importantencessitant l'extraction de prmolaires, il peut aussi tre ncessaire d'extraire au maxillaire.Dans le cas contraire, il est prfrable de recrer le couloir ruptif par expansion, par dis-talisation des secteurs latraux ou avancement du groupe incisif.L'examen cphalomtrique permet de faire le diagnostic diffrentiel: doit-on avancer legroupe incisif, doit-on reculer le ou les secteurs latraux, faut-t-il prvoir des extractions deprmolaires pour corriger cette dysharmonie?

Il faut nanmoins prciser que ces moyens pour recrer un couloir ruptif ne suppriment pas les problmes d'orientation du germe, d'origine gntique.

Pour recrer ce couloir ruptif, il peut tre dangereux de refermer le diastme entre la latrale et la centrale en corrigeant l'inclinaison coronodistale de l'incisive latrale (fig 3-12). Broadbent (1941) recommandait dj de faire attention aux risques d'inclusion des canines et de rsorption radiculaire des incisives lors de la correction prcoce de l'inclinaison desincisives latrales.Expansion du prmaxillaireIl existe une troite relation entre les tissus mous et les tissus durs dans la rgion du pr-maxillaire.Il ne faut pas ngliger l'action de l'enveloppe faciale sur cette zone transitionnelle de l'ar-cade dentaire et rciproquement.Il faut signaler que des contraintes mcaniques fonctionnelles importantes s'exercent dansle secteur labionarinaire et nasogniens. Des contraintes pathologiques symtriques ou asy-mtriques peuvent avoir une influence sur cette zone -, par exemple, l'obstruction d'uneou des deux narines -. Par consquent, il existe une relation troite entre la distance inter-canine et la largeur des choanes (Talmant et al., 2003).La largeur extraprioste du seuil de l'orifice piriforme est sensiblement gale celle descryptes des incisives centrales (fig 3-13). Ainsi, au cours de la croissance, l'orifice piriformereste en rapport troit avec la largeur apicale du groupe incisif suprieur. Quant aux canines,rappelons qu'elles occupent un emplacement symtrique de part et d'autre des fosses nasales.Le dplacement et l'alignement des follicules incisifs maxillaires jouent un rle importantdans l'largissement de l'arc incisivocanin, dans la croissance transversale et la physiolo-gie de la rgion du prmaxillaire (Delaire, 1974)

3 Traitement prventif des inclusions

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Cette expansion largit transversalement la partie basse de l'orifice piriforme. Les tissus mous en appui superficiellement se soulvent en provoquant le dveloppement transver-sal des seuils narinaires et des valves nasales qui font partie de l'enveloppe faciale. Les formes narinaires influencent considrablement la rsistance nasale (Talmant et al., 2003). Cliniquement, on rencontre frquemment une asymtrie de la pyramide nasale et des narines, associe des troubles fonctionnels de la ventilation, en cas d'agnsie unilat-rale d'une incisive latrale suprieure. Il en est de mme pour une microdontie de la lat-rale ou un encombrement du groupe incisif.

Les phnomnes en cascade peuvent se rsumer ainsi :- dficit de substance dentaire,- dficit d'expansion transversale du prmaxillaire,- dficit du soutien mcanique indispensable au fonctionnement narinaire optimal.

L'expansion du prmaxillaire ralise prcocement, durant la phase ruptive des incisives maxillaires permanentes, se rvle indispensable pour permettre un alignement dentaire incisif correct et stable avec un bon soutien de l'enveloppe faciale, des seuils narinaires, un

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3-13a Coupe frontale du prmaxillaire d'un foetus humain de 24,5 semaines (Talmant JC, 1993).

3-13b La largeur extraprioste du seuil de l'orifice piriforme est sensiblementgale celles des cryptesdes incisives centrales maxillaires temporaires.

largissement indirect de l'orifice piriforme et un dplacement des germes des canines per-manentes prvenant ainsi leur inclusion.L'expansion au niveau de la partie antrieure de la suture intermaxillaire devrait tre rali-se bien avant l'ge de 12 ans. Elle doit permettre, non pas de distaler les canines, mais dedistaler les incisives centrales. Cette expansion entrane celle de l'orifice piriforme et l'op-timisation du tonus de l'enveloppe faciale.Elle peut avoir aussi des rpercussions favorables sur la largeur intercanine infrieure, condition qu'elle soit ralise avant l'mergence des canines mandibulaires. Il est prfrable, aprs l'orthopdie, de complter le traitement par une rducation fonctionnelle ventilatoire et linguale, par des exercices adapts afin d'obtenir une ventilation nasale optimale de repos jour et nuit pour pr

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Le traitement orthodontique et chirurgicale des dents inclus