Le traitement par radiofréquence des tumeurs pulmonaires

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    05-Jan-2017

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    evue de Pneumologie clinique (2011) 67, 238243

    ARTE BLANCHE LA PNEUMOLOGIE DE LHPITAL FOCH

    e traitement par radiofrquence des tumeursulmonaires

    adiofrequency treatment of lung tumours

    F. Mellota,, S. Friardb, H. Doubreb, A. Gutha,A. Chapelierc, A. Scherrera, L.-J. Coudercb

    a Service de radiologie, hpital Foch, 40, rue Worth, 92150 Suresnes, Franceb Service de pneumologie, hpital Foch, 40, rue Worth, 92150 Suresnes, Francec Service de chirurgie thoracique, hpital Foch, 40, rue Worth, 92150 Suresnes, France

    Disponible sur Internet le 4 aot 2011

    MOTS CLSRadiofrquence ;Thermoablation ;Cancerbronchopulmonaire ;Mtastasespulmonaires

    Rsum La rsection chirurgicale rgle est le traitement de rfrence pour les patientsprsentant une tumeur bronchopulmonaire non petites cellules oprable ainsi que pour despatients slectionns ayant un nombre limit de mtastases pulmonaires. Toutefois, un petitnombre de patients sont candidats une rsection chirurgicale rgle en raison de comorbidits.Le traitement par radiofrquence guid par scanner est une option thrapeutique peu invasiveapplique avec succs diffrents organes et considre pour le poumon comme une alternativechez les patients non-candidats la chirurgie. La procdure est bien tolre et le taux decomplications acceptable. 2011 Publie par Elsevier Masson SAS.

    KEYWORDSRadiofrequency;Thermal ablation;

    Summary Formal surgical resection is the standard treatment for patients with an operablenon-small cell lung tumour and for selected patients with limited lung metastases, even if onlya small number of patients are suitable for formal surgical resection due to comorbidities.Lung cancer;Lung metastases

    CT-guided radiofrequency treatment is a minimally invasive therapeutic option that has beensuccessfully applied to different organs, and for the lung is considered to be an alternative to

    e nosurgery for patients who ar

    the complication rate is accepta 2011 Published by Elsevier Ma

    Auteur correspondant.Adresse e-mail : f.mellot@hopital-foch.org (F. Mellot).

    761-8417/$ see front matter 2011 Publie par Elsevier Masson SAS.oi:10.1016/j.pneumo.2011.04.003t candidates for surgery. The procedure is well-tolerated and

    ble.sson SAS.

    dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2011.04.003mailto:f.mellot@hopital-foch.orgdx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2011.04.003

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    Le traitement par radiofrquence des tumeurs pulmonaires

    Le cancer pulmonaire est la premire cause de morta-lit par cancer dans les pays occidentaux. Le traitement ducancer pulmonaire avanc demeure un dfimais les rsultatspour les cancers au stade prcoce sont encourageants avecdes survies globales cinq ans de 59 68% des patients op-rs au stade I. La chirurgie rgle est le traitement curatifde rfrence pour les cancers bronchiques non petites cel-lules dans les stades I et II. Toutefois, seul un petit nombrede patients est candidat la rsection chirurgicale rgle,en raison en particulier de comorbidits lies lexpositionau tabac. Ces dernires annes, les progrs de traitementsalternatifs locaux ont permis denvisager de nouvelles pers-pectives pour ces patients haut risque chirurgical. Cestraitements locaux comprennent, en particulier, la rsec-tion chirurgicale atypique, la radiothrapie strotaxiqueet la radiofrquence.

    La chirurgie non rgle, dont lintrt est essentielle-ment lpargne pulmonaire, permet une rduction de lamorbidit et de la mortalit [1]. Le rle de la vidochirurgiedans les tumeurs les plus priphriques reste dbattu, avecncessit frquente de conversion en thoracotomie [2]. Ladiminution de la morbidit se fait au prix dune augmenta-tion du taux de rcidive locale par rapport la lobectomie(22 27% versus 4 9%, voire 30 % lorsque la tumeur se situesur deux segments la fois). Certaines quipes proposent lacuriethrapie peropratoire avec une rduction significativedu taux de rcidive locale sans majoration de la morbidit[3].

    La radiothrapie externe est le traitement alternatif leplus communment rapport chez les patients inoprables[4,5]. La rcidive locale reste la principale cause dchecdans environ 40% des cas. La radiothrapie strotaxiquefait lobjet de nombreuses tudes, utilisant des faisceauxconvergents, prenant mieux en considration le parenchymenormal adjacent, associe un asservissement au cycle res-piratoire et une correction des faisceaux en temps rels chaque sance, permettant de dlivrer des doses leves la tumeur. Elle parat sadresser en priorit aux tumeurspriphriques en raison de problme de toxicit non ngli-geable pour les tumeurs les plus centrales.

    Par ailleurs, le poumon est en frquence le second sitede mtastases des cancers extrapulmonaires et peut trele seul site de lsions secondaires. La rsection chirurgi-cale parfois itrative de ces mtastases permet dobtenirdes taux de survie globale intressants, en particulier, pourles cancers colorectaux, de lordre de 20 40% cinq ans. Lefait que la rsection soit complte ou non est un facteur pro-nostic essentiel [6,7]. La thermoablation par radiofrquencedes lsions tumorales a montr sa faisabilit et son efficacitpour certaines tumeurs hpatiques ou rnales. Appliqueaux poumons depuis 2000, elle est actuellement de plusen plus propose comme alternative pour le traitementlocal des tumeurs pulmonaires non oprables, primitives ousecondaires.

    Les modalits du traitementLobjectif est dobtenir une ncrose de coagulation en expo-sant les cellules tumorales une temprature suprieure 70. Pour cela, une aiguille munie de plusieurs lectrodeset relie un gnrateur est mise en place et dploye

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    ans la tumeur par voie percutane sous contrle scanner.e geste est comparable la biopsie pulmonaire percutane.es lectrodes de dispersion sont poses habituellement sures cuisses du patient et galement relies au gnrateur.n courant sinusodal (420 500 kHz) est appliqu pendantn temps variable en fonction de lalgorithme utilis quipend du matriel et surtout de la taille de la tumeur trai-e. La procdure se fait avec monitorage de limpdance oue la temprature lextrmit de llectrode (la tempra-ure cible tant 100). Lintrt des lectrodes dployablesst daugmenter la zone dablation : en effet, laiguilleontient plusieurs lectrodes qui sont dployes dans laumeur. Le volume et la forme de la zone traite dpendentonc en partie du nombre dlectrodes et de leur rparti-ion dans lespace. Laiguille peut tre repositionne autante fois que ncessaire avec nouvelle application du cou-ant chaque fois afin de couvrir le volume souhait. Ilst ncessaire que le volume trait dpasse le volume dea tumeur en englobant une zone de poumon sain en pri-hrie denviron 5 10mm. La tumeur traiter doit tre istance des gros vaisseaux (1 cm), en effet, le flux circulantans ces vaisseaux ne permet pas dobtenir une tempratureuffisamment leve leur contact du fait du refroidisse-ent induit par la convection thermique du flux dans leaisseau. La tumeur doit galement tre plus de 1 cm desrosses bronches, de la trache ou de lsophage pour neas lser ces structures. Un des principaux facteurs tech-iques limitant lheure actuelle est la taille, en raisone la difficult dobtenir une augmentation de tempra-ure homogne dans de grands volumes. Lefficacit devientettement plus faible pour les lsions de plus de 3 cm.La procdure est la plupart du temps ralise sous anes-

    hsie gnrale mais cela nest pas indispensable et unedation peut parfois suffire. En effet, le traitement dessions distance de la plvre nest pas douloureux. Enevanche, les lsions avec un contact pleural ncessitentne analgsie bien contrle. Certains auteurs ont propose provoquer un pneumothorax artificiel qui permet de res-ecter la plvre paritale lors de lapplication du courant deadiofrquence [8]. Lanesthsie gnrale permet surtout deupprimer la toux qui peut survenir pendant le traitement.a ventilation ne doit pas utiliser de pression positive carlle majore le risque de fistule bronchopleurale et dembolieazeuse [9].Cette technique peut sadresser des patients non-

    andidats la chirurgie en raison de comorbidits ou deonction respiratoire insuffisante. De facon gnrale, unatient pouvant subir une biopsie pulmonaire percutaneeut tre candidat un traitement par radiofrquence.rente pour cent des patients ayant un VEMS infrieur l/s ont une baisse modre transitoire aprs la proc-ure avec retour ltat de base en trois semaines. Ennral une limite de 0,4l/s est propose. Cette techniqueeut tre propose chez des patients slectionns ayantn poumon unique sous rserve dtre dans des conditionstrictes permettant de prendre en charge sans dlai unventuel pneumothorax. Le nombre maximal de lsions pou-ant tre traites communment admis est de cinq lsions.e diagnostic histologique peut tre obtenu loccasion

    e la procdure, mais il peut tre judicieux de lobtenirntrieurement lors dun geste distinct. En effet, la biop-ie majore le risque de pneumothorax, ainsi que le risque

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    hmorragie alvolaire qui peut rendre difficile le posi-ionnement de laiguille de radiofrquence. Si les lsionsont bilatrales, elles ne sont pas traites lors de la mmeance. Les contre-indications formelles sont rares, essen-iellement constitues des troubles de la coagulation. Unercaution particulire doit tre prise chez les patients por-eurs dun pacemaker car la radiofrquence est susceptibleinterfrer et dentraner un dysfonctionnement de celui-ci10]. La surveillance du patient ne ncessite habituellementuune courte hospitalisation de 24 48 heures.

    es complications

    outes les tudes rapportes dmontrent la trs bonneolrance de ce traitement avec de trs faibles morbi-it et mortalit [1113]. Certaines quipes le ralisentn ambulatoire. La mortalit est trs faible. Les rares cascrits dans la littrature (0 3%) concernent essentielle-ent des tumeurs centrales ou des tumeurs multiples chezes patients emphysmateux avec poumon unique [14]. Laomplication la plus frquente dcrite est le pneumothorax30 60%). Il est la plupart du temps sans retentisse-ent clinique et ne requiert un drainage que dans uneaible proportion de cas (10 20%). Le drain peut par-ois tre mis en place en fin de procdure. Le risque deneumothorax augmente avec le nombre de lsions trai-es, la localisation dans les lobes infrieurs et labsenceantcdent de chirurgie thoracique. Lhmorragie alvo-aire au contact de la zone traite est frquente, ne donnantieu une hmoptysie significative que rarement. Nour-Eldint al. [15] retrouvaient une hmoptysie dans 16,1 % desas et rapportait un dcs pour hmoptysie incontrlableour 248 procdures. Beaucoup plus rarement, des fistulesronchopleurales avec drainage prolong et des emboliesazeuses ont t rapportes [16,17].Un syndrome post-ablation est frquemment observ,

    onstitu dune fivre modre avec asthnie transitoireendant 48 72 heures. Un panchement pleural de faiblebondance est associ dans 60 % des cas. Dans le mois quiuit, une infection pulmonaire sur le site trait peut sur-enir dans 10 % des cas avec possibilit dabcdation. Unentibiothrapie prophylactique lors du traitement nest pasropose systmatiquement.

    a surveillance aprs le traitement

    s le premier jour, la zone traite est le sige dune rac-ion inflammatoire qui peut durer plusieurs semaines et quioit tre prise en compte dans linterprtation de limagerieaite lors de la surveillance. En effet, la tumeur traite resteisible et peut augmenter de volume dans les deux premiersois mme en labsence dvolutivit tumorale [18]. Par lauite, lvaluation de lefficacit sur des critres morpho-ogiques peut tre dlicate. En effet, laspect de la zoneraite est trs variable : stabilit de volume de la masseraite, excavation ou diminution de volume, voire dispa-

    ition pour les masses les plus petites (infrieures 2 cm)Fig. 1). Aprs les trois premiers mois, une augmentation deolume est considre comme un signe dvolutivit tumo-ale. On percoit les limites dune surveillance ne reposant

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    F. Mellot et al.

    ue sur la taille de la masse traite au scanner avec uneifficult affirmer la rponse complte immdiate et uneifficult dpister une rcidive locale prcoce. En effet,ne rcidive tumorale prcoce dans la zone traite este petite taille et ne saccompagne pas obligatoirementune augmentation de volume ou dune modification deaspect tomodensitomtrique. Les critres Recist sont doncnadapts pour valuer la rponse thrapeutique, en toutas dans les premiers mois. Certains auteurs [19] ont pro-os des critres Recist modifis prenant en compte noneulement la taille de la masse mais aussi sa densit eta fixation du glucose marqu au Pet scanner. La prisee contraste aprs injection de produit de contraste iodst un lment dvaluation de la rponse thrapeutiqueprs radiofrquence dans le foie ou le rein, mais son ana-yse est souvent beaucoup plus difficile dans le poumon.e Pet scanner au FDG [20] semble tre le meilleur outilour valuer la rponse thrapeutique. Il est toujours pro-os dans le bilan avant de poser lindication de traitementar radiofrquence. Il permet de sassurer de labsenceautre localisation tumorale et davoir un tat de base deaspect de la fixation de la tumeur traiter. La dispari-ion de la fixation du glucose dans la zone traite est signee contrle local satisfaisant (Fig. 2). La persistance dunexation du traceur pendant les deux ou trois premiers moisst trs frquente sur le site trait, tmoignant des ph-omnes inflammatoires persistants, cest pourquoi il estouhaitable dattendre trois mois aprs le traitement paradiofrquence avant de raliser un Pet scanner pour dpis-er les rponses incompltes. Lintensit de la fixation nestas un critre suffisant pour distinguer la nature inflamma-oire ou tumorale de la fixation, une SUVmax suprieure inq pouvant tre observe pour des phnomnes inflam-atoires. Laspect morphologique de la zone de fixation estouvent plus discriminant : une fixation en couronne homo-ne voque des phnomnes inflammatoires alors quunexation focale ou htrogne est vocatrice de rsidu tumo-al. Une fixation intense non tumorale peut parfois persisterlus de six mois. Dans 15 20% des cas, une fixation duraceur est mise en vidence dans la paroi thoracique sure trajet de laiguille et dans des ganglions mdiastinaux.ette fixation ne doit pas tre considre comme tmoi-nant dune volution tumorale et dcrot lors des contrlesltrieurs. En cas de traitement incomplet ou de rcidiveocale, une nouvelle procdure peut tre envisage. Selones sries, elle est ralise dans 10 20% des cas.

    es rsultats

    valuation des rsultats est rendue dlicate parhtrognit des sries publies. Les sries sontour la plupart rtrospectives, les critres de slection desatients sont variables, en particulier, pour les caract-istiques anatomiques des tumeurs (localisation et taille).es sries sont la plupart du temps constitues la foise cancers primitifs et de mtastases, en particulier, deancer colorectaux avec une prdominance des mtastases.

    es critres dvaluation de lefficacit sont galementariables. Les sries sintressant uniquement au cancerronchique non petites cellules (CBNPC) stade I sontelativemen...