L’eau dans les établissements de santéMaîtrise des risques sanitaires

Docteur Fabien SQUINAZI

Laboratoire d’hygiène de la ville de Paris

Usages de l’eau

• alimentation : boisson, préparation des repas,...

• hygiène : toilette, entretien des locaux,…

• soins : lavage des mains, balnéation, traitement des dispositifs médicaux, hémodialyse,…

• technique : stérilisation, blanchisserie, automates, chauffage, traitement de l’air,…

Eaux destinées à la consommation humaine

toutes les eaux, qui soit en l’état, soit après traitement, sont destinées à la boisson, la cuisson, la préparation des aliments ou à d’autres usages domestiques (hors eaux minérales naturelles)

- Art. R.1321-1 du Code de la santé publique -

Critères de qualité

ne pas contenir un nombre ou une concentration de micro-organismes, de parasites ou de toutes autres substances constituant un danger potentiel pour la santé des personnes.

quantifier une substance ou un micro-organisme non spécifié et évaluer le risque sanitaire

Critères de qualité

• être conformes aux limites de qualité pour des paramètres présentant un risque sanitaire immédiat ou à plus long terme

• satisfaire à des références de qualité pour des indicateurs témoins du fonctionnement des installations, à l’origine d ’inconfort ou de désagrément pour le consommateur

• aux robinets utilisés pour la consommation

Paramètres bactériologiques

Bactéries Limite de qualité

Référence de qualité

E. coli 0/100ml

entérocoques 0/100ml

coliformes 0/100ml

sulfitoréductrices 0/100ml

aérobies 22°C Rapport < 10

aérobies 36°C /valeur habituelle

Contaminants microbiens

• Pseudomonas aeruginosa• Legionella pneumophila• Protozoaires (amibes libres,…)• Aeromonas hydrophila• Mycobactéries non tuberculeuses• Cryptosporidium parvum• Giardia lamblia …

Pseudomonas aeruginosa

• bactérie aquicole et ubiquiste (eaux douces, sol, végétaux, eau d’alimentation)

• exigences nutritionnelles faibles• croissance : 4°- 43°C (optimum 42°C)• pathogène opportuniste (infections cutanées) et

nosocomial (infections de plaies, pneumopathies, ostéo-arthrites, méningites, septicémies,…)

• germe témoin de contamination environnementale : Ets de santé (alimentaire, soins), piscines médicales, bains à remous

Legionella pneumophila

• bactérie aquicole et ubiquiste (eaux de surface, sols humides, eau d’alimentation)

• croissance : 20° et 43°C (optimum : 32-35°C), favorisée par tartre, fer, sédiments, et association avec cyanobactéries, algues ou protozoaires

• pathogène opportuniste : pneumonie aiguë• germe témoin de contamination environnementale

(eau chaude, bains à remous, brumisateurs,TAR humides)

Nombre de cas déclarés de légionellose en France

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008

cas déclarés

Aeromonas hydrophila

• bactérie ubiquiste (eaux douces, aliments consommés crus)

• colonise les réseaux d’eau d’alimentation (à des fréquences et numérations très variables) # coliformes

• pathogène opportuniste: infections de plaie• germe témoin de contamination environnementale

(eaux à usage alimentaire ou de soins dans établissements de santé)

Mycobactéries atypiques

• bactérie hydro-tellurique (environnement aquatique naturel, eaux d’alimentation, piscines), intra-cellulaire (amibes libres)

• croissance jusqu’à 45°C, fortement résistantes à la désinfection chlorée

• pathogène opportuniste : affections pulmonaires, cutanées, ostéo-articulaires, généralisées (SIDA)

Eau d’entrée

• paramètres physico-chimiques : norme complète, corrosivité, COT, désinfectant résiduel, pH, température, turbidité

• paramètres microbiologiques : flore aérobie revivifiable (22° et 36°C), indicateurs de contamination fécale innocuité vis-à-vis de la population intégrité des ouvrages de transport

Eau à usage alimentaire et sanitaire

• critères de qualité– flore aérobie revivifiable à 22°C ( 100

UFC/ml) et à 36°C ( 10 UFC/ml)– Escherichia coli et coliformes totaux

< 1 UFC/ 100 ml– entérocoques < 1 UFC / 100 ml– Pseudomonas aeruginosa : < 1 UFC/ 100 ml

Eau à usage alimentaire et sanitaire

• boisson - cuisson - fontaines réfrigérantes• rinçage intermédiaire des endoscopes digestifs

et cytoscopes - lavage manuel de l’instrumentation

• soins de bouche - lavements digestifs• toilette vaginale• plâtre - matelas à eau - vessie de glace• entretien des locaux, vaisselle, fleurs

Qualité bactériologique de l’eau des fontaines « réseau »

• elle dépend– de la qualité de l’eau du réseau intérieur de

distribution• elle peut se dégrader (amplification d’une

contamination)– par stagnation prolongée de l’eau

• due à une utilisation faible ou irrégulière : flexible de raccordement, circuit interne

• due au dispositif de stockage– par les éléments de filtration (filtre à sédiments, filtre

à charbon actif,…)

Eaux embouteillées

• Limites de qualité :– Escherichia coli : 0/250 ml– entérocoques : 0/250 ml– Pseudomonas aeruginosa : 0/250 ml– germes aérobies revivifiables à 22°C : 100/ml– germes aérobies revivifiables à 36°C : 20/ml– bactéries sulfito-réductrice, y compris les

spores : 0/50ml

Qualité bactériologique de l’eau des fontaines à bonbonnes

• elle dépend– de la qualité de l’eau de la source– de la qualité du lavage/désinfection des bonbonnes

• elle peut se dégrader (amplification de la contamination)– par stagnation prolongée dans les bonbonnes– par introduction de micro-organismes : air,

robinets, jonction bonbonne - fontaine

NUMERATION DES GERMES AEROBIES REVIVIFIABLES DE L'EAU DES FONTAINES A BONBONNES

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

80000

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57

échantillons

nu

mér

atio

ns

aérobies 22°C

aérobies 37°C

Eau du réseau non traitée

• soins standards– flore aérobie revivifiable à 22°C ( 100

UFC/ml) et à 36°C ( 10 UFC/ml)– coliformes totaux < 1 UFC/ 100 ml– Pseudomonas aeruginosa < 1 UFC/ 100 ml

– Legionella pneumophila < 1000 UFC / litre

Eau du réseau non traitée

• soins standards– lavage des mains – toilette des patients - douche antiseptique pré-

opératoire - lavage vaginal– bains et soins des peaux lésés (cicatrice fermée,

escarre) - soins de bouche post-chirurgicaux– rinçage terminal des endoscopes digestifs - ORL– production de glaçons

Eau du réseau traitée

• eau bactériologiquement maîtrisée – flore aérobie revivifiable à 22°C

< 1 UFC/ 100 ml – Pseudomonas aeruginosa < 1 UFC/ 100 ml

– Legionella pneumophila < 250 UFC / litre

Eau du réseau traitée

• usages spécifiques– boisson pour immunodéprimé– biberons– toilette de l’immunodéprimé, du brûlé– rinçage terminal des endoscopes digestifs -

ORL - bronchiques

Eau du réseau traitée

• hémodialyse conventionnelle– flore aérobie cultivable < 100 UFC/ ml– endotoxines < 0,25 UI/ ml

• hémofiltration et hémodiafiltration en ligne– flore aérobie cultivable < 100 UFC/ litre– endotoxines < 0,25 UI/ ml

Eau du réseau traitée

• Piscines de rééducation– flore aérobie revivifiable à 36°C <100 UFC/ml– coliformes totaux 1 UFC/ 100 ml– S. aureus 1 UFC/ 100 ml– Pseudomonas aeruginosa : 1 UFC/ 100 ml

– Legionella pneumophila 250 UFC / litre

Eaux purifiées

• eau purifiée– flore aérobie revivifiable 100 UFC/ml– endotoxines < 0,25 UI/ml

• eau hautement purifiée– flore aérobie revivifiable 10 UFC/100 ml

Eaux stériles

– boisson pour immunodéprimé sévère– aérosols - médicaments– bains et soins des peaux lésés : risque infectieux– lavage du conduit auditif externe - vessie– cholangiographie rétrograde– lavage gastrique (hémorragie)– rinçage terminal des cystoscopes– nutrition entérale - parentérale

Biofilm des réseaux

• flore microbienne diversifiée dans l’eau• matière organique complexe dont une fraction est

biodégradable• interface eau/matériau : lieu privilégié

d’accumulation des cellules microbiennes et de matière organique et de multiplication des bactéries formation de biofilm

Formation du biofilm

• adsorption des bactéries sur la surface (mobilité et appendices protéiques)

• adhérence par sécrétion d’adhésines et d’exopolymères

• multiplication exponentielle puis croissance dépendante du transport de substrats de l’eau vers le biofilm

Adhésion d’une bactérie à une surface et formation du biofilm

Structure du biofilm

• ensemble de cellules microbiennes, uniques ou en micro-colonies

• adhérant à la surface du matériau• enchevêtrées au sein d’un réseau complexe,

hautement hydraté, d’exopolymères (fibres saccharidiques, lipides, protéines) avec dépôts minéraux ou de corrosion

Dynamique du biofilm

• détachement des micro-organismes présents en surface :– simple érosion, cas le plus fréquent,– arrachage du biofilm, avec transfert des micro-

organismes dans l’eau

• adhérence des micro-organismes circulants

Facteurs promoteurs

• charge organique de l’eau entrante• nature, âge et état des matériaux• relargage de composés biodégradables• vitesse de circulation faible• températures intermédiaires (25° - 50°C)• entartrage (porosité, accrochage)• corrosion (porosité, nutriment)

Facteurs limitants

• lutte contre la stagnation de l’eau (dimensionnement, hydraulique des réseaux, utilisation de l’eau)

• maîtrise de la température de l’eau• lutte contre l’entartrage et la corrosion• traitement complémentaire de l’eau• choix des matériaux

N°1, 2 et 3 : verre ; N°4 : C-PVC ; N°5 : acier inoxydable ; N°6 : PE – Xa ; N°7 : silicones (1); N°8 : témoin acier inoxydable ; N°9 : cuivre (2) ; N°10 : témoin acier inoxydable ; N°11 : PE-Xc (1) ; N°12 : silicones (2) ; N°13 : cuivre (1) : N°14 : PP-R(1) ; N°15 : PB(2) : N°16 : C-

PVC (2) ; N°17 : PE-Xc (2) ; N°18 : PB (1) ; N°19 : PP-R (2) ; N°20 : silicones (3) ; N°21 : Al/PE-MD ; N°22 : PE –Xa (répété)

Projet de norme européenne (BPP révisé)

• incubation de cylindres de matériaux à 30 2°C, à l’obscurité

• dans eau potable (nutriments + micro-organismes), remplacée chaque semaine

• dosage d ’ATP après 8, 12 et 16 semaines sur la biomasse fixée (BF) et en suspension dans l’eau (BL)

• BPP = BF + BL (pg ATP / cm2)

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

pg A

TP /

cm

2

Comparaison des valeurs de BPP observées à 30°C et à 50°C

BPP à 30°C

BPP à 50°C

Cuivre C-PVCInox 304

Inox 304 Inox 316 Polybutène Polypropylène

L'étude LHVP - Clermont Université. Protocole expérimental des traitements successifs des matériaux

Eau + Chlore 3mg/l - 55° C

➲ 3 heures

Eau chaude 70°C

➲ 1 heure

Acide phosphorique15%, T. ambiante

➲ 30 minutes

Eau courante

➲ 15 minutes

H2O2

1 000 mg/lT. ambiante

➲ 1 heure

Eau courante

➲ 15 minutes

120 cycles de 6 heures

L’étude LHVP – Clermont Université

- Matériaux neufs et matériaux traités -

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

Cuivre CPVC PEX

ATPpg/cm2

0100200300400500600700800900

1000

Cuivre CPVC PEX

ATPpg/cm2

Discussion (1/2)

• une évaluation de la biomasse formée au contact des matériaux

• tous les matériaux présentent du biofilm :– différence entre matériaux de synthèse : polyéthylène

>> C-PVC

– cuivre : présence de biofilm (corrosion ?)

• croissance des Legionella // micro-organismes hydriques

Discussion (2/2)

• les études ont été effectuées sur des matériaux neufs (et traités)

• niveau des seuils admissibles à définir• rôle du vieillissement, tartre, corrosion, qualité de

l’eau, conditions hydrauliques• projet de norme européenne (BPP) pour évaluer

l’aptitude à promouvoir la croissance microbienne des matériaux au contact de l’eau potable

Maîtrise des risques sanitaires

• éviter la contamination de l’eau introduite

• éviter les conditions favorables à la multiplication des micro-organismes dans le réseau intérieur

• éviter les expositions à de l’eau contaminée pour les sujets vulnérables

Réseaux intérieurs

• empêcher l’introduction ou l’accumulation de micro-organismes, de parasites ou de substances (danger potentiel pour la santé ou dégradation de la qualité de l’eau)

règles de conception, réalisation et maintenance des réseaux

règles particulières d’hygiène pour les réseaux intérieurs

Conception des réseaux

• RT1– eau froide : alimentation, sanitaire et soins,– eau chaude : sanitaire et soins– eau à usages spécifiques : piscine, dialyse,…

• RT2 : technique (chauffage, climatisation)• RT3 : incendie• RT4 : arrosage d’espaces verts• RT5 : usages de process (blanchisserie,…)

Conception des réseaux

• réservoirs : capacité, étanchéité, protection,

• lutte contre la stagnation

• maîtrise de la température

• compatibilité des matériaux

• prévention des retours d’eau

• possibilité de désinfection curative

• traitement de l’eau

Maintien de la qualité

• expertise technique des réseaux

• fuites sur les canalisations

• phénomènes de corrosion

• phénomènes d’entartrage

• équipements raccordés

• stagnation : soutirage, chasse, rinçage

• entretien des réservoirs, désinfection

Maintenance des installationsd’eau chaude

la maîtrise de la température

la lutte contre l’entartrage et les dépôts

la lutte contre la stagnation de l’eau

Circulaires DGS - DHOS - 2002/243 du 22 avril 2002- 2005/417 du 9 septembre 2005

Température et réseau d’eau chaude(Arrêté du 30 novembre 2005)

• sortie de stockage : minimum 55°C en permanence ou élévation quotidienne à 60°C pendant une heure

• réseau collectif de distribution : minimum 50°C en tout point

• au point de puisage (hors cuisines et buanderies) : maximum 50°C

L’arrêté légionelles ERP du 1/02/2010

• surveillance des légionelles dans les installations de production, de stockage et de distribution d’eau chaude sanitaire

• points d’usage à risque les plus représentatifs du réseau intérieur

• analyses une fois par an par laboratoire accrédité COFRAC

• objectif cible < 1000 UFC/L Legionella pneumophila (actions correctives)

Entretien des installations

• traitement anti-corrosion, anti-tartre

• nettoyage, détartrage et désinfection des ballons et points d’usage

• nettoyage, désinfection, rinçage

• compatibilité matériaux et produits de nettoyage - désinfection

Circulation de l’eau

• suppression des réservoirs de stockage à une t° < 60°C

• vidange hebdomadaire des ballons

• suppression des bras morts

• soutirage régulier aux points d’usage peu ou non utilisés

• contrôle des vannes, clapets, mitigeurs

• remplacement des équipements usagés

Traitements de l’eau à visée préventive

• composés chlorés (hypochlorites et dioxyde de chlore) en Tt discontinu ou continu

• pasteurisation

• ionisation cuivre - argent

• oxydation anodique

• électrolyse

• ultra-sons - UVC

Traitements du réseau à visée curative

• Composés chlorés (hypochlorite de sodium ou de calcium, chlore)

• ou Dichloroisocyanurates (de sodium)

• ou Peroxyde d’hydrogène (+ argent)

• ou Acide peracétique (+ H2O2)

• ou Soude

• et/ou Choc thermique

Suivi sanitaire

• contrôle sanitaire de la DDASS : autorisation, inspection, contrôle, analyses, expertise, information

• surveillance par le distributeur– examen régulier des installations– programme de tests ou d’analyses– tenue d’un fichier sanitaire

Plan de surveillance

• vérifier la potabilité exigée en tous points du réseau

• évaluer les dégradations de la qualité de l’eau causées par le réseau et susceptibles d’interférer sur les usages spécifiques

• vérifier les critères de qualité des eaux traitées au sein de l’établissement

Prélèvement d’eau

• prélèvement de 200 ml (1 litre pour Legionella sp.)– au premier jet pour vérifier la maintenance du point

d’usage et les conditions d’exposition

– après écoulement pour vérifier la maîtrise du réseau

• flacon stérile contenant 0,5 mg de thiosulfate /100 ml d’eau prélevée, si l ’eau est chlorée

• échantillon stocké à + 4°C (< 12 heures)

Actions correctives

• en cas de dépassement des niveaux d’action ou d’infections nosocomiales liées à la qualité de l’eau– nettoyage (détartrage - désoxydation), rinçage – désinfection choc, chimique ou thermique

tuer les micro-organismes en suspension diminuer fortement leur nombre dans le

biofilm

Carnet sanitaire

• plans des réseaux actualisés

• travaux de modification, rénovation ou d’extension des réseaux

• opérations de maintenance et d’entretien

• traitements de désinfection

• résultats d’analyses d’eau

• relevés de température, des volumes d’eau

Conclusion

• un fonctionnement sans faille des installations de stockage, production et distribution d’eau

• un niveau de sécurité sanitaire conforme aux exigences

• une politique de l’eau (constitution d’une équipe pluridisciplinaire)

• une démarche qualité

Exigences et recommandations

• Code de la santé publique• Circulaire DGS/DHOS n° 2002/243 du 22 avril 2002 (Ets

de santé)• Circulaire DGS n°2002/273 du 2 mai 2002 (gestion du

risque)• Circulaire DGS/DESUS n°2005/323 du 11 juillet 2005

(guide d’investigation et d’aide à la gestion)• Circulaire DGS/DHOS/DGAS n°2005/493 du 28 octobre

2005 (Ets sociaux et médico-sociaux d’hébergement pour personnes âgées)

• Circulaire DHOS/DGS n°2005/417 du 9 septembre 2005 (Ets de santé – guide technique)

Guides sur l’eau

• Eaux des établissements de santé (Groupe Eau Santé)– qualité de l’eau des réseaux intérieurs et aux

points d’usage– lexique pratique– eau des établissements pour personnes âgées

• Guide technique sur l’eau (CSHPF)• Surveillance microbiologique de l’environnement

dans les établissements de santé (CTIN)