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Juin 2012
LE LUPUS TARDIF : ETUDE RETROSPECTIVE(A PROPOS DE 17 CAS )
MEMOIRE PRESENTE PAR :Docteur LAHLOU MARIAMnée le 15 Mai 1981 à Fès
ROYAUME DU MAROCUNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIEFES
UNIVERSITE SIDI MOHAMMEDBEN ABDELLAH
FES
POUR L'OBTENTION DU DIPLOME DE SPECIALITE EN MEDECINEOPTION : MEDECINE INTERNE
Sous la direction de :Professeur BONO WAFAA
1
Dédicace spéciale pour madame le professeur
WAFAA BONO
A mon idole pour m’avoir insufflé la combativité dans la sagesse et dans la dignité.
A notre chef pour votre soutien, votre patience, votre encadrement et votre foi inébranlable.
A ma source d’énergie pour m’avoir donné une raison de persévérer et d’aboutir.
Au terme de ce travail, nous tenons à vous remercier pour la réalisation de ce mémoire.
Pour avoir accepté de diriger ce travail avec attention tout au long de notre formation, nous vous adressons notre profonde gratitude.
Pour nous avoir ouvert les portes de la médecine interne au sein de votre service au CHU Hassan II de Fès.
Votre expérience, vos conseils ainsi que votre sollicitude nous ont marqué, nous vous remercions.
J’ai profité de votre expérience sagesse tout au long de notre formation. Au cours de notre parcours, vous m’avez donné gout et amour de la spécialité.
Soyez assuré de notre respect.
Merci
2
PLAN
3
I-Introduction ...................................................................................................... 4
II-But du travail ................................................................................................... 5
III-Matériel et méthodes ....................................................................................... 5
IV-Résultats descriptifs ....................................................................................... 6
1-Données socio-démographiques ............................................................. 6
2-Les antécédents ...................................................................................... 6
3-Modes d’admission et de recrutement .................................................... 8
4-Les manifestations cliniques ................................................................. 10
4-1 L’atteinte cutanée .......................................................................... 10
4-2 L’atteinte articulaire ...................................................................... 11
4-3 L’atteinte cardiaque ...................................................................... 11
4-4 L’atteinte respiratoire ................................................................... 12
4-5 L’atteinte neurologique ................................................................. 13
4-6 Les signes généraux ...................................................................... 14
4-7 L’atteinte rénale ............................................................................ 14
4-8 L’atteinte hématologique ............................................................... 15
4-9 Les syndromes associés ............................................................... 15
5- Données paracliniques .......................................................................... 18
6-Traitement ............................................................................................. 19
V- Analyse statistique ........................................................................................ 20
VI- Discussion .................................................................................................... 23
VII-Conclusion .................................................................................................... 36
VIII-Annexes ....................................................................................................... 37
IX-abréviations ................................................................................................... 43
X-Références bibliographiques ........................................................................... 45
XI-Résumé .......................................................................................................... 47
4
I -Introduction :
Le lupus érythémateux systémique (LES), ou lupus érythémateux aigu
disséminé, réalise une affection dont l'aspect clinique est très polymorphe et dont
l'origine multigénique laisse la place à des facteurs environnementaux susceptibles
de provoquer des poussées de la maladie [1].
Les anomalies immunologiques, portant essentiellement sur la présence de
nombreux autoanticorps, sont non seulement une aide précieuse au diagnostic,
mais sont également responsables de lésions tissulaires. L'évolution de cette
maladie est capricieuse, variable d'un sujet à l'autre, essentiellement assombrie par
la survenue de la néphropathie lupique et par les complications iatrogènes. Les
signes cliniques révélant un lupus surviennent chez des sujets jeunes, en général
entre 20 et 40 ans, d’où l’âge pour la définition d’un lupus tardif.
Le lupus tardif est défini ainsi par une apparition de la maladie lupique chez
des patients âgés. L’âge peut être 50 ans [2], ou de 55 ans selon des études
américaines.
Les liens entre altérations du système immunitaire, l’apparition de maladies
auto immunes et l'âge avancé ne sont pas bien établis, c’est ainsi qu’il existe des
altérations immunologiques associées avec l'âge, ou au vieillissement du système
immunitaire. On retrouve chez les patients âgés une altération de la fonction des
lymphocytes T au niveau de leur capacité à répondre à de nouveaux antigénes et de
leur activité cytotoxique, et des anomalies de la réponse humorale par une
augmentation des taux d'autoanticorps chez les sujets âgés sains. Dans la
population âgée et saine sans signes systémiques de lupus, les anticorps anti
nucléaires (AAN) sont retrouvés dans 30%, et les anticorps anti-DNA natifs sont
détectés dans 14%.
5
II- But du travail :
Notre but est de réaliser une étude mono-centrique, descriptive et analytique
précisant les caractéristiques cliniques, biologiques et évolutives de ce type de
lupus.
Dans un deuxième temps, nous avons réalisé une étude comparative des
caractéristiques sociodémographiques et cliniques de deux groupes définis en
fonction de l’âge, pour pouvoir en déduire des facteurs de bon ou de mauvais
pronostic.
III-Matériel et méthodes :
Il s’agit d’une étude rétrospective allant de janvier 2002 à Aout 2011, au sein
du service de médecine interne du CHU Hassan II de Fès. Nous avons colligé 17
observations. Nos critères d’inclusion sont la présence d’un lupus suivi en médecine
interne retenu sur la présence d’au moins 4 critères de l’ACR (American college of
rheumatology), et chez une population de patients ayant un âge≥45 ans.
Pour cela, nous nous sommes basés dans notre analyse statistique sur le
logiciel Epi info pour la description de la population d’étude, et la comparaison des
caractéristiques sociodémographiques et cliniques chez deux groupes de patients
définis en fonction de l’âge : supérieur et inférieur à 45 ans. Les tests statistiques
utilisés sont le test de Fisher et le Khi-2 de Pearson.
6
IV-Résultats descriptifs :
1- Données socio-démographiques
Nous avons colligé 113 patients porteurs de lupus, et dont le diagnostic est
posé au sein du service de médecine interne, sur une période allant de janvier 2002
à Aout 2011.
Le lupus tardif est retrouvé chez 17 patients soit 15,04%.
L’âge moyen de nos patients est de 55 ans avec un écart type de 6,481.
94,11% de nos patients sont des femmes.
Pour ce qui est de l’état matrimonial, 13,2% sont célibataires, 7% sont
divorcées, 66,6% sont mariées et 13,2% sont veufs.
2- Les antécédents :
Une patiente était suivie pour une épilepsie post traumatique mise sous
carbamazépine depuis 5 ans, un patient a été opéré pour un glaucome de l’œil droit,
une patiente a un antécédent de lupus dans la famille chez une sœur, une patiente
est suivie en neurologie pour une myasthénie, deux patientes sont suivies pour une
cardiopathie ischémique, six patientes sont suivies pour une hypertension artérielle,
dont trois sont sous inhibiteurs de l’enzyme de conversion, et trois sous béta
bloquants. Trois patients sont diabétiques sous insulinothérapie, et deux patientes
sont suivies pour une dysthyroidie.
7
Figure1 : les antécédents pathologiques chez les patients ayant un lupus tardif
5,86 5,86
11,76
35,29
17,64
11,76
lupus familial
myasthénie
cardiopathie ischémique
HTA
diabéte
dysthyroidie
8
3- Modes d’admission et de recrutement
Le mode d’admission est dominé par un recrutement à partir de la
consultation de médecine interne dans 60%, puis les transferts du service de
rhumatologie dans 20%, puis les transferts du service de cardiologie chez 2
patientes, soit 13,8% des cas.
Une prise en charge à partir d’une hospitalisation aux urgences n’a été
retrouvée que dans une seule observation.
Figure 2 : répartition et mode de recrutement
0
10
20
30
40
50
60
consultation MI cardiologie rhumatologie urgences
60%
20%
9
Les principaux motifs de consultation sont les polyarthralgies surtout des
grosses articulations dans 47,05%, suivies d’une éruption cutanée dans 11,76% des
cas. Nous rapportons des cas isolés d’une altération de l’état général, d’une
monoarthrite, d’une dyspnée et d’un syndrome coronarien aigu révélant le
diagnostic d’un lupus chez un patient âgé de plus de 45 ans.
Tableau 1 : les principaux motifs de consultation
Effectifs Pourcentage -AEG 1 5,88 -arthrite 1 5,88 -dyspnée 2 11,76 -éruption cutanée 2 11,76 -convulsion 1 5,88 Œdèmes bilatéraux 1 5,88 polyarthralgies 8 47,05 SCA 1 6,3 Total 17 100,0
10
4- Les manifestations cliniques :
4-1. L’atteinte cutanée :
L’atteinte cutanée est retrouvée dans 7 observations, soit 45%. Il s’agit d’une
photosensibilité dans 12,5%, d’une alopécie dans 43,6%, d’un phénomène de
Raynaud dans 25%, et d’une chute de cheveux dans 18,9%.
Image 1 : illustration d’une atteinte cutanée au cours du lupus (notre série)
Image 2 : lupus érythémateux en ailes de papillon (notre série)
11
Figure 3 : l’atteinte cutanée au cours du lupus tardif.
4-2. L’atteinte articulaire :
L’atteinte articulaire est retrouvée dans 15 observations, soit 93,8%, avec
43,9% d’arthrites. La radiographie des mains est réalisée chez tous nos patients, elle
montre un aspect d’une déminéralisation en bandes dans 43,8%, sans signes de
destruction.
4-3. l’atteinte cardiaque :
L’atteinte cardiaque est retrouvée dans 3 observations, soit 17,64%, elle est
représentée essentiellement par une péricardite associée dans les 3 cas à un
épanchement pleural réalisant un tableau de pleuro-péricardite lupique.
Nous rapportons le cas d’un seul patient qui était hospitalisé en cardiologie
pour prise en charge d’un syndrome coronarien aigu, ST négatif et troponine
négative et chez qui l’échographie transthoracique a objectivé un épanchement
péricardique de moyenne abondance , avec une fraction d’éjection conservée à 65%.
Le diagnostic d’un lupus est posé rétrospectivement chez ce patient devant la
présence concomitante d’une lymphopénie à la numération formule sanguine, des
polyarthralgies inflammatoires des grosses et petites articulations, avec une
photosensibilité
raynaud
alopécie
chute de cheveux
12,5%18,9%
43,6%
25%
12
protéinurie positive à 850 mg/24 heures. Le bilan immunologique chez lui s’est
révélé positive avec des Ac anti nucléaires à 1/1280, des Ac anti nucléosomes
positifs.
Tous nos patients présentant une péricardite, ont bénéficié d’une
corticothérapie orale à raison de 0,5 mg/kg/jour avec un contrôle échographique
satisfaisant.
4-4. l’atteinte respiratoire :
L’atteinte respiratoire est retrouvée dans 37,5% soit dans 6 observations, avec
une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) dans un cas secondaire à une embolie
pulmonaire.
La radiographie pulmonaire montre un épanchement pleural dans 37,5%. La
ponction pleurale n’a été réalisée que dans deux cas devant un épanchement pleural
de moyenne à grande abondance. La ponction est revenue Rivalta positive dans les
deux cas. La biopsie est en faveur d’une pleurésie chronique non spécifique dans les
deux cas. Dans les 4 autres cas, la ponction pleurale n’a pas pu être réalisée malgré
le repérage échographique devant la faible abondance de l’épanchement.
La radiographie pulmonaire a montré un élargissement médiastinal dans un
cas, nécessitant la réalisation d’une TDM thoracique qui a retrouvé de multiples
adénopathies médiastinales dans la plus grande fait 14 mm de grand axe associées
à des images de dilatation de bronches. La patiente a bénéficié d’une
médiastinoscopie avec biopsie d’adénopathie qui est revenue en faveur d’une
adénite réactionnelle non spécifique.
13
Image 3 : pleuro péricardite lupique (notre série, patiente numéro 5)
4-5. L’atteinte neurologique :
L’atteinte neurologique est retrouvée dans 4 observations, soit 23,52%, avec
des crises convulsives tonico-cloniques généralisées dans 5,88%, et des céphalées
en casque dans 5,88%. L’angio IRM cérébrale objective des lésions de vascularite
cérébrale dans 2 observations soit 11,76%.
− La première patiente avait un antécédent d’épilepsie post-traumatique
depuis 5 ans, et chez qui l’examen neurologique était normale. La TDM
cérébrale est normale avec à l’angio IRM cérébrale, un aspect évocateur d’une
vascularite cérébrale. La patiente a bénéficié de 6 cures de cyclophosphamide
avec un relai par l’azathioprine. L’instauration du traitement
immunosuppresseur nous a permis de dégresser puis d’arrêter les anti-
convulsivants notamment la carbamazépine qui était inductrice du lupus.
− La deuxième observation concerne une patiente qui se plaint de céphalées en
casque, avec des confusions mentales et des troubles des fonctions
14
cognitives et chez qui l’examen neurologique est normal. L’IRM cérébrale est
normale.
− la troisième observation concerne une patiente qui a présenté des crises
convulsives tonico-cloniques généralisées, l’angio IRM cérébrale a objectivé
des lésions de vascularite cérébrale. Malgré la mise en route du traitement
immunosuppresseur notamment le cyclophosphamide, la patiente a continué
a présenté la même symptomatologie clinique avec persistance des mêmes
lésions à l’angio IRM cérébrale et un liquide inflammatoire à la ponction
lombaire. La patiente est mise actuellement sous Rituximab
− la dernière observation est celle d’une patiente qui présentait des obsessions
et phobie, l’examen neurologique est normal.
4-6. les signes généraux :
− Les signes généraux sont retrouvés dans 93,3%, avec une fièvre dans 6,3%,
un amaigrissement dans 25%, et une asthénie dans 25%.
− Les myalgies sont retrouvées dans 37,5%.
4-7. l’atteinte rénale :
Est retrouvée dans 6 observations soit 35,29%. Il s’agit des œdèmes des
membres inférieurs dans 11,76%, la protéinurie de 24 heures est positive dans
35,2%, variant entre 680 mg et 1250 mg par 24 heures. L’hématurie est retrouve
dans 2 observations, on n’a pas noté de leucocyturie chez nos patients. La fonction
rénale est conservée chez tous les patients.
La ponction biopsie rénale est réalisée dans 4 cas, et refusée par la patiente dans
deux cas.
15
Elle a montré un aspect histologique en faveur d’une néphropathie lupique
classe III dans un cas,classe IV dans un 1 cas,lésion glomérulaire minime dans un
cas. La biopsie est revenue non concluante dans un seul cas.
Chez les deux patientes présentant une néphropathie glomérulaire
proliférative, la conduite thérapeutique a consisté à mettre en place le
cyclophosphamide précédé par des bolus de méthylprédnisolone. Le
cyclophosphamide est prescrit pendant 6 cures à raison d’une cure par mois avec un
relai par l’azathioprine. La protéinurie de contrôle dans les deux cas était
respectivement de 500 mg (versus 1250 mg) et de 300 mg (versus 780 mg avant
la cure).
4-8. L’atteinte hématologique :
Est retrouvée dans 43,8%, soit dans 7 observations,avec une anémie
hémolytique auto immune dans 17,64%, un purpura thrombopénique auto immun
dans 11,76 %, une splénomégalie dans 5,88 % et une lymphopénie dans 43,8%.
Une corticothérapie à raison de 0,5 mg/kg/jour est prescrite dans 2 observations.
4-9. Syndromes associés :
- Le lupus tardif est associé à un syndrome des antiphospholipides (SAPL)
dans 28,6% et à soit dans 4 observations. Le syndrome des antiphospholipides est
symptomatique dans un cas sous forme d’une thrombose veineuse profonde
compliquée d’une embolie pulmonaire dans un cas. Il s’agit d’un Ac anticoagulant
circulant.
Dans les 3 autres observations, la recherche d’un SAPL est réalisée
systématiquement même s’il est asymptomatique. Il s’agit d’un Ac anti B2
glycoprotéine dans un cas, d’un Ac anticardiolipine dans un cas et d’un Ac
16
anticoagulant circulant dans le dernier cas. Les 3 patientes ont été mises sous
antiagrégant plaquettaire, le contrôle biologique à 9 semaines n’a été réalisé que
dans un seul cas.
- Un syndrome de Gougerot Sjogrën dans 31,3%. La biopsie des glandes
salivaires accessoires montre une sialadénite chronique stade 4 de la classification
de Chisholm et Masson dans 11,76%,et un stade 3 dans un cas. La sécheresse
oculaire est objectivée par BUT (bruk up time) pathologique dans 11,76%.
17
Tableau 2 : les principales caractéristiques cliniques des patients présentant un lupus tardif.
sexe âge motif A.neuro A.cutanée A.art A.pulm A.rein A.coeur A.hémato
1 F 53 dyspnée - - + + + - -
2 F 55 convulsion + + + - + - -
3 F 51 arthralgies - + + - - - +
4 F 55 arthralgies - + + - - - -
5 F 57 arthralgies - - + + - + +
6 F 51 arthralgies - + + - - - -
7 F 55 AEG + - + + - - +
8 F 50 Eruption cutanée
- + + - - - -
9 F 61 arthralgies - - + - - - +
10 F 46 OMI - + - - + - -
11 F 50 Eruption
cutanée + - + - - - +
12 F 46 dyspnée - + + + - - +
13 F 47 arthralgies - - + + + - -
14 H 70 SCA - - + - + + -
15 F 60 arthralgies - - + - + - -
16 F 53 arthrite + - + + - - +
17 F 65 arthralgies - - + - - + -
18
5- Données paracliniques
Le bilan immunologique est réalisé chez tous nos patients. Les anticorps anti
nucléaires sont positifs dans 100%, avec un aspect moucheté dans 60%, les
anticorps anti DNA natifs sont positifs dans 50% ; les anti-Sm dans 23,52%. Les
anticorps anti histones sont positifs dans 2 cas, ils témoignent d’un lupus induit, le
premier cas est secondaire à la prise de l’acide valproique et le deuxième cas est
secondaire à la prise d’aténolol.
Par ailleurs, les anticorps anti SL70 et les anti JO1 sont négatifs, les facteurs
rhumatoïdes sont positifs dans 76%.
Le complément est consommé dans 23,52% témoignant d’une poussée de la
maladie lupique, il s’agit d’une consommation du C3 dans 2 cas et du C4 dans les
deux autres cas.
Tableau 2 : examens immunologiques
Nombre %
Consommation complément 4 23,52
AC anti nucléaires moucheté 10 60
AC anti DNA natifs 8 50
AC anti Sm 4 23,52
AC anti SSA 4 23,52
AC anti SSB 4 23,52
AC anti histones 2 11,76
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6- Traitement :
En ce qui concerne la prise en charge thérapeutique, les antipaludéens de
synthèse sont utilisés dans 93,6% des cas sous forme d’hydroxychloroquine, une
seule patiente n’a pas bénéficié de ce traitement vu la présence d’une contre
indication oculaire à type de perturbation de la vision des couleurs.
Les anti- inflammatoires non stéroïdiens sont utilisés dans 18,8%. Le recours à la corticothérapie orale est noté dans 43,8%. Le bolus de
méthylprednisolone n’a été utilisé que dans 18,3% soit chez les trois patients
présentant une néphropathie lupique.
Le cyclophosphamide est utilisé dans 18,3%, pour une atteinte rénale dans 2
cas et pour une atteinte cérébrale dans un cas. Le relais est fait par l’azathioprine
dans 12,5%.
L’évolution est en faveur d’une amélioration clinique dans 84,8%. L’atteinte
rénale est marquée par une négativation de la protéinurie dans les deux cas ayant
bénéficié du cyclophosphamide, par ailleurs,et concernant l’atteinte neurologique, le
Rituximab est prescrit dans un cas devant la persistance de la symptomatologie
neurologique et des signes radiologiques à l’angio IRM cérébrale.
Les complications ressorties de l’étude sont essentiellement infectieuses, avec un érysipèle dans un cas,une otite bilatérale dans un cas,un syndrome de cushing dans un cas,une ostéoporose cortisonique dans un cas,et une candidose bucco-pharyngée dans un cas.
20
V- Analyse statistique
Nous avons réalisé après une description des caractéristiques cliniques et
biologiques du lupus tardif dans la population d’étude, une comparaison des
différents paramètres cliniques et biologiques chez deux populations qui sont
définies par un âge supérieur et inférieur à 45 ans.
Le but de cette analyse est de pouvoir rechercher des facteurs pronostiques.
Pour cela, nous nous sommes basés dans notre analyse statistique sur le logiciel Epi
info pour la description de la population d’étude, et la comparaison des
caractéristiques sociodémographiques et cliniques chez deux groupes de patients
définis en fonction de l’âge : supérieur et inférieur à 45 ans. Les tests statistiques
utilisés sont le test de Fisher et le Khi-2 de Pearson.
− L’atteinte cutanée est plus fréquente chez les patients âgés de moins de
45 ans, avec une différence statistiquement significative (p = 0.003).
− L’atteinte articulaire est quasiment fréquente de la même façon chez les
deux groupes d’étude, et statistiquement non significatifs.
− L’atteinte pleuro pulmonaire est moins fréquente chez les patients ayant
un lupus tardif (37,5% versus 38,6%), mais non significative.
− L’atteinte cardiaque est moins fréquente chez les patients avec un lupus
tardif (17,64% versus 35,7%).
Concernant l’atteinte rénale, elle est moins fréquente chez les patients ayant
un lupus tardif (35,29% versus 45,7%) mais statistiquement non significatif.
21
Image 4 : glomérulonéphrite lupique Classe III
L’atteinte neurologique est plus fréquente chez les patients présentant un
lupus tardif (23,52% versus 14,3%). C’est une atteinte qui est fréquente et
potentiellement grave.
L’atteinte hématologique :
L’atteinte hématologique est moins fréquente chez les patients ayant un lupus
tardif (43,8% versus 71%) avec une différence statistiquement significative
(p=0.038). L’anémie hémolytique auto-immune est également plus fréquente chez
les patients présentant un lupus tardif avec un p=0.02.
La lymphopénie et la thrombopénie sont par contre moins fréquentes.
Dans les paramètres biologiques, nous avons comparé la consommation du
complément et l’association d’un lupus avec un SAPL (syndrome des anti
phospholipides).
Nous avons remarqué que le lupus du sujet jeune est corrélé avec une
consommation plus importante du complément (23,52 %versus58, 8%) avec un p
statistiquement significatif : 0,066.
22
Le SAPL reste plus fréquent chez les patients ayant un lupus moins de 45 ans.
On déduit selon notre travail, que le lupus tardif est caractérisé par une
symptomatologie clinique non spécifique notamment un syndrome arthromyalgique,
et une atteinte neurologique qui est plus fréquente, par contre on retrouve moins
d’atteinte cutanée, pleurale, cardiaque et rénale.
Tableau 3 : paramètres cliniques et biologiques comparés chez les deux populations d’étude
Age≤45 ans Age ≥45 ans p
Atteinte cutanée 84,8 45 0,003
Photosensibilité 41,4 43,8 0,8
Raynaud 20 25 0,7
Atteinte rhumatologique 91,4 93,8 1
Myalgies 22,9 37,5 0,3
Atteinte rénale 54,7 35,29 0,25
Atteinte neurologique 14,3 23,52 0,28
Atteinte cardiaque 35,7 17,64 0,71
Atteinte respiratoire 38,6 37,5 0,93
Atteinte hématologique 71 43,8 0,038
lymphopénie 58 43,8 0,3
thrombopénie 23,2 11,76 0,504
Consommation complément
58,8 23,52 0,066
SAPL+ 52 28,6 0,402
23
VI- Discussion :
-Les signes cutanés sont présents dans environ 80 à 90 % des cas. Il peut
s’agir d’un érythème lupique fait d’une d’éruption en loup de la région naso-malaire
en général rouge assez vif, à bords irréguliers, de surface lisse, parfois accompagné
d’un œdème facial.
Il peut s’agir d’un érythème maculo-papuleux non spécifique siégeant sur les
parties découvertes du corps ou exposées au soleil (front, cou, oreille, menton…)
mais pouvant aussi occuper d’autres régions telles que le cuir chevelu, les faces
antérieures des genoux. Ces variantes d’érythème lupique sont très cortico-
sensibles. Elles disparaissent en règle sans séquelle
Le lupus discoïde est constitué de placards érythémateux hyperkératosiques
uniques ou multiples évoluant vers l’atrophie locale. L’évolution est lente sur
plusieurs mois. Il existe une hyperkératose initiale évoluant vers une atrophie
secondaire. La localisation est essentiellement le visage, le cuir chevelu, les troncs et
les mains. Le lupus cutané sub-aigu de Sontheimer existe dans 10 à 20 % des cas. Il
s’agit de lésions maculo-papuleuses annulaires polycycliques localisées ou
généralisées disparaissant sans cicatrice, en laissant une dépigmentation. C’est une
maladie essentiellement dermatologique associée aux anticorps anti-SSA.
Une alopécie est fréquente (partielle ou totale), et plus importante chez les
patients âgés de moins de 45 ans (58,6% versus 37,5%) et peut nécessiter le port
d’une perruque, pouvant évoluer vers des zones d’atrophie et de dépigmentation où
les cheveux ne repoussent pas.
Environ la moitié des patients présente des érosions de la muqueuse buccale,
indolores, essentiellement au niveau du palais, parfois au niveau du septum nasal.
Des nodosités sous cutanées, identiques à celle de la polyarthrite rhumatoïde
(PR), sont rencontrées dans 5 à 10 % des cas. Enfin, il existe des nodules
24
inflammatoires dermo-épidermiques des mains ressemblant au faux panaris
d’Osler.
Le lupus profond ou paniculite lupique est identique à la paniculite observée
dans la maladie de Weber Christian.
Bien souvent, l’éruption cutanée du lupus est déclenchée ou aggravée par
l’éruption solaire. Les UVA et UVB expliquent la photosensibilité que l’on rencontre
chez un quart des patients. La biopsie de la lésion lupique montre des lésions non
spécifiques (nécrose basale, œdème, infiltration lympho-plasmocytaire …).
L’immunofluorescence cutanée révèle la présence d’immunoglobulines IgG, IgM ou
IgA et de fractions du complément disposées en bandes granuleuses à la jonction
dermo-épidermique.
La biopsie en peau saine couverte présente l’avantage d’être positive et très
évocatrice du diagnostic sans toutefois être spécifique.
-l’atteinte articulaire est représentée par les arthralgies ou les arthrites, en
général oligo ou polyarticulaires, rarement migratrices, touchant essentiellement les
petites articulations des mains, des doigts, des poignets, puis plus rarement les
genoux, les chevilles, les coudes et les épaules. L’atteinte peut être chronique, elle
évolue toujours sans séquelle radiologique, mais parfois au prix de lésions tendino-
ligamentaires (main de Jaccoud), elle est très cortico-sensible. L’atteinte peut mimer
une polyarthrite rhumatoïde dont elle est un diagnostic différentiel initialement,
d’autant qu’il existe fréquemment une sérologie de latex Waaler Rose positive. Dans
notre étude, la sérologie de Latex Waaler Rose est positive dans 76%. Le liquide
articulaire est de type inflammatoire.cette atteinte n’est pas significative dans notre
analyse.
25
-L’atteinte musculaire est plus fréquente chez les patients présentant un
lupus tardif. En règle générale, elles sont de localisation proximale.
Exceptionnellement, il existe un déficit clinique et une élévation des enzymes
musculaires avec des signes électriques et une nécrose histologique. Après quelque
temps d’évolution, une myopathie cortisonique peut s’observer.
-Concernant l’atteinte pulmonaire, la pleurésie est fréquente, en règle
unilatérale, souvent associée à la péricardite. L’épanchement est souvent peu
abondant, sérofibrineux, stérile, sans hypoglycorachie. L’épanchement est très
cortico-sensible. Les autres manifestations sont plus rares, citons l’exceptionnelle
fibrose interstitielle. Des tableaux de pneumopathies aiguës non infectieuses
peuvent s’observer, réagissant à la corticothérapie. Quelques observations
d’hypertension artérielle pulmonaire primitive ont été rapportées.
Des hémorragies intra-alvéolaires peuvent s’observer au cours du lupus.
Enfin, un syndrome dénommé Shrinking Lung (“ poumon rétréci ”) peut s’observer
spécifiquement au cours du lupus, possiblement dû à une vascularite des nerfs
phréniques.
-L’atteinte cardiaque est représentée principalement la péricardite est le signe
le plus souvent rencontré chez 30 à 40 % des patients. Souvent associée à la
pleurésie, elle est cortico-sensible et peut récidiver. Les tamponades sont
exceptionnelles.
L’endocardite de Libman et Sacks s’accompagne de végétations sur les
valvules mitrales et aortiques, formées de dépôts fibrinoïdes et plaquettaires. On la
retrouve essentiellement dans l’association du syndrome des antiphospholipides
26
et/ou les patients ayant un lupus ancien. La difficulté principale est de faire la
différence avec une endocardite bactérienne.
Des lésions de myocardite lupique peuvent s’observer également,
essentiellement à l’autopsie.
En cas d’atteinte des troncs coronaires, il est difficile de faire la part de ce qui
revient à la maladie elle-même(vasculite lupique),au syndrome des anti-
phospholipides, aux médicaments (corticoïdes,Méthotrexate…), aux complications
du lupus (HTA de la néphrite lupique..) et aux facteurs de risque classiques de
l’athérome (cholestérol, obésité, tabac…).
- L’atteinte rénale peut survenir à n’importe quel stade de l’évolution de la
maladie lupique. Environ la moitié des patients ont des manifestations urinaires
d’atteinte rénale néphrétique: protéinurie, hématurie microscopique, leucocyturie,
cylindrurie. Un syndrome néphrotique peut être observé. Une insuffisance rénale
peut s’observer pouvant conduire à la dialyse.
La ponction biopsie rénale est indispensable, pouvant montrer 5 types
d’atteintes : d’une part, une glomuléronéphrite proliférative diffuse qui est la forme
la plus fréquente et la plus grave des néphrites lupiques associant une hypertrophie
mésangiale avec prolifération endothéliale, une prolifération épithéliale, la présence
de croissants segmentaires, un aspect rigide des anses glomérulaires et des zones
de nécroses fibrinoïdes. En immunofluorescence, il existe des dépôts multiples
d’IgG,IgM,IgA et de fractions du complément. Le tableau clinique est en général
bruyant, riche et rapidement évolutif (hématurie, leucocyturie, protéinurie
supérieure à 3 g par jour, insuffisance rénale…). C’est la classe IV de l’OMS.
La glomérulonéphrite focale (Classe III de l’OMS) représente 30 % des
néphrites lupiques. Par opposition à la précédente, elle ne touche qu’un certain
27
nombre de glomérules au sein du rein, et dans un glomérule une partie seulement
de celui-ci, mais les lésions sont identiques à la classe précédente. La
symptomatologie est en général plus discrète.
La glomérulonéphrite extra-membraneuse (Classe V de l’OMS) est
typiquement en microscopie électronique individualisée grâce à la présence d’un
épaississement régulier et diffus des parois capillaires glomérulaires sans hyper
cellularité, formé de dépôts d’IgG et de complément le long de la membrane
basale. Le pronostic est assez bon. L’insuffisance rénale est rare.
La glomérulonéphrite mésangiale avec lésions minimes est observée dans 15 à
20 % des cas. Elle peut être en règle pauci symptomatique. Elle est plus favorable
que les formes précédentes et classiquement ne nécessite pas de traitement. Elle
peut n’être qu’une forme de passage. C’est la classe II de la classification OMS.
L’annexe 2 résume la classification OMS des néphropathies lupqiues.
La classe numéro I de l’OMS correspond à la forme dite à glomérule
optiquement normal.
Dans tous les cas, en-dehors de l’atteinte glomérulaire, des atteintes
interstitielles et des atteintes vasculaires peuvent être observées.
Enfin, il faut savoir qu’avec l’évolution dans le temps,des phénomènes de
cicatrisations et de fibroses peuvent se surajouter et que l’évolution de la maladie
rénale peut être favorablement influencée par le traitement et les immuno-
suppresseurs et peut évoluer par poussées successives éventuellement déclenchées
lors d’une grossesse.
Dans notre étude, l’atteinte rénale est moins fréquente chez les patients ayant
un lupus tardif (37,5% versus 45,7%)
28
- L’atteinte neurologique est expliquée par deux mécanismes
physiopathologiques essentiels: d’une part des lésions de vascularite des micro-
vaisseaux et d’autre part des lésions thrombotiques dans le cadre du syndrome des
anti-phospholipides.
On peut observer des crises épileptiques, des épisodes de confusion mentale
avec troubles des fonctions cognitives pouvant évoluer dans le temps plus ou moins
sévèrement. Des manifestations psychotiques (mélancolie, manies) ou des troubles
névrotiques (obsession, anxiété, phobies).
Des céphalées sont fréquentes parfois de type migraineux. On peut observer
des accidents neurologiques déficitaires (hémiplégie, myélite…). Une méningite
aseptique à liquide clair s’observe, plus rarement. On rencontrera aussi parfois une
atteinte des nerfs crâniens. Encore plus exceptionnellement, des tableaux
neurologiques périphériques (polynévrite sensitive, multinévrite,
polyradiculonévrite).
En cas d’atteinte neurologique lupique, la ponction lombaire peut révéler une
hyperprotéinurachie avec une augmentation des immunoglobulines par synthèse
locale. Le liquide est en général paucicellulaire avec un abaissement de la fraction
C4. On peut y retrouver des anticorps anti-ribosome.
L’imagerie IRM et le Pet-Scan peuvent objectiver des lésions focales
L’atteinte digestive :
La plus connue est la pancréatite aiguë dont l’origine est mal expliquée
(poussée de maladie, ou complications thérapeutiques notamment à l’azathioprine).
On peut observer une symptomatologie douloureuse abdominale liée à des
épisodes de vascularites intestinales.
Des ascites à liquide clair et stériles sont décrites.
29
Nous ne rapportons aucun cas d’atteinte digestive dans les deux groupes
d’étude.
L’atteinte hématologique :
Une splénomégalie existe souvent, parfois douloureuse. Les adénopathies
sont très fréquentes, en général contemporaines des poussées de la maladie.
Une anémie modérée inflammatoire est fréquente. Il peut exister une anémie
hémolytique auto-immune avec test de Coombs positifs.
Une leucopénie se rencontre fréquemment dans plus de la moitié des cas avec
un chiffre de globules blancs situé entre 2 500 à 4 000 par mm3. Une lymphopénie
est très fréquente (inférieure à 1000/mm3) parfois isolée.
La thrombopénie discrète de 100 à 150 000 est très fréquente chez 30 % des
patients, plus rarement, elle est importante et cliniquement symptomatique.
La thrombopénie auto-immune peut être inaugurale de la maladie lupique. Un
anti-coagulant circulant est retrouvé dans 20 % des cas (anti-prothrombinase fait
d’IgG contre le phospholipide du complexe prothrombinase) .
Par ailleurs, nous rapportons les principales études retrouvées dans la
littérature concernant le lupus tardif et nous allons comparer les résultats à ceux
retrouvés dans notre étude.
La première étude avait pour but principal d’évaluer les manifestations
cliniques et les complications organiques secondaires au lupus chez deux
populations différentes selon l’âge [11].
Il s’agit d’une étude cas-témoin de patients atteints de lupus et suivis au
service de rhumatologie d’état de Campinas sur une période allant de 1974 jusqu’à
2005. Les patients ayant développé un lupus après l’âge de 49 ans étaient
considérés comme des patients ayant un lupus tardif. L’étude a consisté à comparer,
le sexe, l’origine ethnique des patients, la durée de la maladie, les lésions
30
organiques, les données biologiques, le SLEDAI, le SDI les complications et les
causes de mortalité.
Les résultats de l’étude ont montré que le groupe de patients ayant un lupus
tardif avait moins d’arthrites (p : 0,0002), comme ce qui est retrouvé dans notre
série, moins d’éruption malaire (p : 0,002) et plus de phénomène de Raynaud (p :
0,002), et d’HTA (p : 0,02).
Sur le plan thérapeutique, les patients ayant un lupus tardif avaient reçu peu
de corticoïdes (p inférieur à 0,001), et moins fréquemment d’immunosuppresseurs
de type cyclophosphamide (p : 0,01). Le score SLEDAI est toujours diminué chez ce
groupe de patients avec p : 0,001, le score SDI est significativement supérieur (p :
0,001), et le taux de mortalité est plus élevé chez ce groupe de patients (p inférieur
à 0,01). L’étude a conclut que le lupus tardif était plus bénin, mais le taux de
mortalité était plus important, ceci est du aux complications organiques secondaires
à la comorbidité chez ce groupe de patients.
L’évolution dans notre série était en faveur d’une amélioration clinique dans
84,8%. Dans les deux autres cas, la mortalité est liée aux comorbidités de nos
patients.
Nous avons comparé nos résultats cliniques dans un second temps, à ceux
rapportés par le service de médecine interne de l’hôpital La pitié salpêtrière. L’étude
a inclut 47 patients ayant un lupus de survenue tardive, sur une période de 20 ans,
allant de 1980 à 2000 [3].
Cette étude consiste à faire une analyse descriptive du groupe étudié, puis
comparative avec le groupe de patients ayant un lupus jeune, et ce concernant 114
patients. Les manifestations les moins fréquemment retrouvées dans le groupe de
lupus tardif sont les arthrites avec un p=0,009, l’atteinte cutanée à type d’éruption
malaire (P=0,013), la néphropathie lupique (p=0,009), le recours à des fortes doses
31
de corticoïdes (P=0,0016) et les immunosuppresseurs (P=0,006).chez ce groupe de
patients, la cause du décès n’était pas en rapport avec le lupus mais plutôt avec les
comorbidités.
Nous avons comparé nos résultats avec ceux de la série française dans le
tableau suivant :
Tableau 4 : comparaison de nos données à la série de Bodaert
Notre série Bodaert et all Eruption malaire - 31,1% Purpura - 13,4% Phénomène de Raynaud 25% 24,8% pleurésie 43,8% 36,7% Atteinte pulmonaire 37,5% 21,2% photosensibilité 43,8% 26,2% alopécie 35,7% 24% Atteinte neurologique 25% 15,3% Atteinte rénale néphrotique 18,1% 8,1% Facteur rhumatoïde positif 76% 32,7% Consommation du complément 25% 45%
Nous retrouvons ainsi des taux comparables de phénomène de Raynaud. La
pleurésie est toujours moins fréquemment retrouvée dans les deux groupes par
rapport aux sujets jeunes, ainsi que la photensisibilité et l’alopécie.
L’étude 1000 face, réalisée au canada retrouve des caractéristiques similaires
à notre étude [4]. Les patients présentant un lupus tardif ont souvent un lupus bénin
par rapport aux patients plus jeunes.
L’étude a consisté à réaliser une description clinique des patients lupiques
tout en comparant deux entités définies par l’âge. Le lupus tardif est moins
fréquent, ne représente que 10,5% dans la série canadienne, et touche plus la
population caucasienne (74,5%) tandis que le lupus jeune est plus fréquent chez les
32
asiatiques et les noirs. Le groupe jeune avait plus d’atteinte cutanée, d’atteinte
rénale, et hématologique par contre, l’activité de la maladie et l’accumulation des
dommages sont plus élevés dans le groupe lupus tardif. Sur le plan thérapeutique, le
groupe de patients présentant un lupus tardif ont eu moins de corticostéroïdes et
d’immunosuppresseurs.
L’étude chinoise réalisée dans le lupus tardif avait comme objectif d’analyser
les caractéristiques cliniques et pathologiques de 35 observations de patients
chinois atteints d’une néphropathie lupique d’apparition tardive (après 50 ans) dans
un seul centre [5]. L’étude a inclut tous les patients présentant une néphropathie
lupique et suivis dans le centre chinois entre 1986 et 2008. L’âge moyen des
patients est de 55,7 ans, les patients présentant une hypertension artérielle en
rapport avec une néphropathie lupique est plus important dans le groupe de lupus
tardif. Il n’y avait pas par contre de classe histologique prédominante, ni de
différences concernant les manifestations rénales. Les patients présentant un lupus
tardif avaient moins d’éruption malaire, moins de vascularite cutanée et plus de
leucopénie. Cette étude chinoise suggère une sévérité de l’atteinte rénale chez les
patients présentant un lupus tardif.
Une autre étude chinoise a été réalisé et dont le but est de voir l’influence de
l’âge et du sexe sur le développement d’une insuffisance rénale chronique chez les
patients présentant une néphropathie lupique [10,13]. Il s’agit d’une étude
rétrospective allant de janvier 1986 à juin 2004, réalisée à l’hôpital de Chang Gung
et à Kaohsiung. Tous les patients ont bénéficié d’une PBR avec une évolution vers
une insuffisance rénale chronique qui est définie par un dédoublement continu
pendant 6 mois du taux de la créatinine sérique initial. Les patients ont été classés
par âge et par sexe, une courbe de survie à 5 ans a été construite pour étudier l’effet
de l’âge et du sexe sur la néphropathie lupique. Au total, l’étude a pu recruter 121
33
patients. Le groupe d’étude comprenait 104 femmes contre 17 hommes. Parmi ces
patients, 21% ont développé une insuffisance rénale après 5 ans de suivi
L’étude a montré qu’il n’y avait aucune différence significative dans les
groupes d’âge (p=0 ; 23), en terme de sexe, les hommes développaient plus
d’insuffisance rénale chronique que les femmes (p=0,004), l’âge est ainsi n’est pas
un facteur de risque d’IRC au cours des néphropathies lupiques.
Très peu de publications sont retrouvées dans le milieu arabe et dans l’Afrique
du Nord alors que c’est une population qui est différente par ses caractéristiques
géographiques et ethniques. Nous rapportons la première étude tunisienne qui vise
à préciser les caractéristiques démographiques, cliniques et biologiques des patients
tunisiens présentant un lupus afin de pouvoir identifier les patients à haut risque [8]
. L’étude a comparé dans un second temps les deux groupes de patients définis par
l’âge. L’étude a concerné 100 patients, recrutés au service de médecine interne de
Rabta, sur une période de 15 ans, allant de 1987 à 2001. La plupart des patients
sont des femmes : 92 femmes contre 8 hommes, ce qui est retrouvée dans notre
série également. 19% des patients présentaient un lupus tardif. Les atteintes les plus
fréquentes sont l’atteinte articulaire retrouvée dans 78%, les sérites dans 45%.
L’atteinte rénale est retrouvée dans 43% des cas, il s’agit d’une atteinte glomérulaire
dans la plupart des cas et d’une atteinte tubulo interstitielle dans 3 observations. La
néphropathie lupique est fréquemment associée à la péricardite (p=0,03), à l’HTA
(p=0,0001) à la cryoglobulinémie (p=0 ,07) et au SAPL(0,03). Les patients
présentant un lupus jeune avaient plus d’hypertension pulmonaire, et plus de
thrombose veineuse. En ce qui concerne la mortalité, le lupus tardif est bénin, la
mortalité est toujours liée aux comorbidités qui sont liées à l’âge des patients, par
contre chez le groupe jeune, la mortalité est en rapport avec une maladie lupique
active et aux infections opportunistes.
34
Le lupus tardif n’est pas toujours bénin, comme le montre la plupart des
études [9]. Nous rapportons l’étude qui a pu comparer l’index de dommage (SDI)
chez les deux populations. L’étude a comparé dans un premier temps les patients
présentant un lupus tardif (âge plus de 54 ans), et qui sont au nombre de 86, contre
les patients jeunes (âge moins de 40 ans) au nombre de 155 patients, ensuite
calculé le SDI à un an et à 5 ans.
Les résultats montrent que les scores sont plus élevés dans le groupe de
lupus à survenue tardive, à 1 an et à 5 ans. Les complications cutanée, rénale et
neurologique sont similaires dans les deux groupes alors que les complications
cardiovasculaires (OR 14,13, p 0,001), oculaires (OR 9,38 avec p = 0,001) musculo-
squelletiques (OR 2,68 avec un P=0,016) et néoplasiques(OR 7,04 avec un P=0,046)
sont plus fréquentes chez les patients présentant un lupus tardif. La présence de
complications organiques évaluées par le SDI est plus importante chez le groupe de
patients lupiques tardifs. Le lupus ne peut être ainsi jugé comme étant bénin chez
ce groupe de patients.
Les brésiliens rapportent le cas d’une atteinte hépatique faisant poser le
diagnostic d’un lupus tardif [6]. Bien que l’atteinte hépatique ne soit pas incluse
dans les critères diagnostiques du lupus, le bilan biologique hépatique est souvent
perturbé sans pouvoir identifier une autre étiologie notamment une hépatite auto
immune. Dans l’observation rapportée, le motif de consultation était un ictère
cholestatique, l’évolution était favorable sous corticothérapie.
Et enfin, nous rapportons une observation chinoise, anecdotique d’un lupus
chez une patiente âgée de 90 ans [7]. Il n’y aucun rapport entre l’apparition tardive
de la maladie lupique et l’origine géographique qui est la chine. Cette observation
35
illustre que le lupus tardif est une maladie bénigne, par ailleurs, le taux de mortalité
reste plus élevé à cause des comorbidités qui sont liées à l’âge.
36
VII-Conclusion :
Le lupus érythémateux systémique est une affection inflammatoire autoimmune
touchant de manière prédominante les femmes jeunes. Le lupus tardif représente
une entité pathologique qui est rare, et qui présente des caractéristiques
épidémiologiques et cliniques différentes de celles observées chez l'adulte jeune,
d’où l’intérêt de cette étude.
Nos résultats sont très proches de ceux retrouvés dans la littérature, avec une
prévalence féminine moins marquée chez les patients âgés, une fréquence plus
importante des signes généraux notamment d’altération de l’état général.
Nous avons remarqué que dans notre étude, l’atteinte cutanée est moins
fréquente chez les patients âgés(p :0,003), une atteinte pleuro-péricardique ,
neurologique et rénale moins fréquente,et une atteinte hématologique plus
fréquente.
Le lupus à début tardif est moins agressif, la recherche paranéoplasique n’est
peut-être pas systématique, par contre la recherche d’une prise médicamenteuse
inductrice est importante. Le lupus tardif a donc un pronostic bénin.
Cette étude par contre vient rappeler de la nécessité d’une une meilleure
collaboration entre internistes, rhumatologues, néphrologues et dermatologues pour
de meilleurs résultats et afin de connaitre les vrais statistiques marocaines.
37
VIII-Annexes :
Annexe 1 : critères diagnostiques du lupus érythémateux aigu disséminé selon l’American College of Rheumatology 1997
1-éruption malaire en ailes de papillon 2-éruption du lupus discoïde 3-photosensibilité 4-ulcérations orales ou nasopharyngées 5-polyarthrite non érosive 6-pleurésie ou péricardite 7-atteinte rénale : -protéinurie>0,5 g/24 heures ou -cylindres urinaires 8-atteinte neurologique : convulsions ou psychose 9-anomalies hématologiques : -Anémie hémolytique ou -leucopénie<4000/mm3 ou -lymphopénie<1500/mm3 ou -thrombopénie<100 000/mm3 10-désordre immunologique : -présence de cellules LE ou -anticorps anti DNA natifs ou -anticorps anti Sm ou -fausse sérologie syphilitique 11-Anticorps anti nucléaires à un taux anormal (en l’absence de médicaments inducteurs) La survenue concomitante ou successive de 4 critères affirme le diagnostic
38
Annexe 2 : classification OMS de la néphropathie lupique
Classe IF périphérique
IF mésangiale
ME dépôts mésangiaux
ME dépôts sous endothéliaux
ME dépôts sous épithéliaux
Classe I : glomérule normal A et B
0 0 0 0 0
ClasseII : altération mésangiale isolée A : légère B : modérée
0 0
+ +
+ +
0 0
0 0
Classe III :GN segmentaire et focale A : nécrose B : active+sclérose C : sclérose
+ focale
++
++
+
+-
Classe IV : GN diffuse A :pure B :nécrose C :nécrose+sclérose D: sclérose
++
++
++
++
+-
Classe V : GN extra membraneuse A : pure B : avec II C : avec III D : avec IV
+ + + +
0 + + +
0 + + +
0 0
+- +
+ + + +
Classe VI GN sclérosante avancée
+- +- +- +- +-
39
Annexe 3 : fiche d’exploitation Nom et prénom : IP : Numéro du dossier : Age du patient au moment du diagnostic : Sexe : origine : Profession : mutuelle : Oui Non Etat matrimonial : ATCD particuliers :-médicaux : -chirurgicaux : -ATCD de fausses couches : nombre : -ATCD gynéco-obstétricaux : -ATCD toxiques : ATCD familiaux : ATCD de lupus dans la famille : Motif de consultation : Mode d’admission :-consultation médecine interne : -transfert rhumatologie : -transfert cardiologie : -autres services : Les signes cliniques : Signes généraux :-fiévre : -amaigrissement : -asthénie : Atteinte cutanée :-photosensibilité : -alopécie : -chute de cheveux : -syndrome de Raynaud : -autres :
40
Atteinte articulaire :-polyarrthralgies : -arthrites : -radiographie des mains : F NF -anomalie radiologique : Myalgies : Atteinte rénale :-OMI : -autres signes cliniques : -proteinurie de 24 heures : -hématurie : -cylindiurie : -leucocyturie : -fonction rénale :urée : créatinine : -PBR : Atteinte neurologique :-convulsions : -céphalées : -autres Sx. Neurologiques : -PL : -TDM cérébrale : -IRM/angio IRM cérébrale : Atteinte cardiaque :-Sx cliniques : -tachycardie : -troubles de repolarisation : -ETT : -épanchement péricardique : -troubles de relaxation du VG : -HTAP : -FE VG : Atteinte respiratoire :-toux : -hémoptysie : -dyspnée : -Dl thoracique : -épanchement pleural :
41
-Sd interstitiel : -autres anomalies radio : -TDM thoracique : -ponction pleurale : -biopsie pleurale : Atteinte hématologique :-AHAI : -PTI : -SPM : -lymphopénie : Atteinte digestive :-Dl abdominales : -échographie abdominale : Syndromes associés : -SAPL : -TVP/EP : -FC à répétitions : -Type APL: -Ac anti B2 GP1:
-Ac anticardiolipine: -Ac anticoagulant circulant:
-SGS:-sd sec oculaire: -sd sec buccal: -ex.ophtalmo : -BGSA : Bilan biologique : Vitesse de sédimentation : CRP : Electrophorèse des protéines sériques : Complément :-C3 : -C4 : Ac anti nucléaires : Aspect : Ac anti DNA natifs : Ac anti Ag solubles :-SSA -SSB
42
-RNP : -histones : -Sl 70 : -RNP : -Jo1 : Traitement : APS : AINS : Corticothérapie :-par VO : -posologie : -bolus de méthylprédnisolone : -schéma thérapeutique : -TRT adjuvant : Immunosuppresseurs :-cyclophosphamide : -schéma thérapeutique: -azathioprine : -schéma thérapeutique : -MMF : -schéma thérapeutique : Autres IS :-indication : -schéma thérapeutique : Immunomodulateur :-Rituximab : -indication : -schéma thérapeutique : -autres Imodulateurs : Complications : Evolution : Suivi :-toujours suivi : -perdu de vue : -DCD :
43
Abréviations
AAN : anticorps anti-nucléaires AC : anticorps ACR : american college of rheumatology AEG : altération de l’état général AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens APS : antipaludéens de synthèse ATCD : antécédents B2GP1 : béta 2 glycoprotéine 1 BUT : bruk up time C3 : complément 3 C4 : complément 4 DCD : décédé ETT : échographie trans-thoracique F : féminin FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche GN : glomérulonéphrite HTA : hypertension artérielle HTAP : hypertension artérielle pulmonaire IF : immunofluorescence IGA : immunoglobuline A IGG : immunoglobuline G IGM : immunoglobuline M IRC : insuffisance rénale chronique IRM : imagerie par résonnance magnétique KG : kilogrammes LEAD : lupus érythémateux aigu disséminé ME : microscopie électronique MG : milligrammes OMI : œdèmes des membres inférieurs OMS : organisation mondiale de la santé PL : ponction lombaire
44
SAPL : syndrome des anti phospholipides SCA : syndrome coronarien aigu SDI : severity of disease index SGS : syndrome de Gougerot Sjogren SLEDAI : systemic lupus erythematosus disease activity index TDM : tomodensitométrie UVA : ultra violet A UVB : ultra violet B VO : voie orale VG : ventricule gauche
45
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Résumé :
Lupus tardif, étude rétrospective, à propos de 17 cas
Le lupus tardif est défini par une apparition de la maladie lupique chez des patients âgés plus de 50 ans, actuellement plus de 45 ans. Nous rapportons à travers ce travail les caractéristiques du lupus tardif dans notre série.
Nous avons réalisé une étude rétrospective allant de janvier 2002 jusqu’au Aout 2011 au sein du service de médecine interne du CHU Hassan II de Fès. Nous avons colligé 17 observations.
Le but de notre travail est de réaliser une étude analytique descriptive montrant les caractéristiques de la maladie lupique à début tardif. Nos critères d’inclusion sont la présence d’un lupus suivi en médecine interne retenu sur la présence d’au moins 4 critères de l’ACR, et chez une population de patients ayant un âge≥45 ans.
17 cas de lupus tardifs ont été rapportés, soit 15,04%.
On a noté une nette prédominance féminine avec 94,11% de nos patients de sexe féminin. Le mode d’admission est dominé par un recrutement à partir de la consultation de médecine interne dans 60% des cas. Le motif de consultation était différent, avec des polyarthralgies dans 47,05%, une dyspnée dans 22%, et une altération de l’état général, et une éruption cutanée dans 11,1%.
L’âge de début de la symptomatologie avait une moyenne de 55 ans. L’atteinte cutanée est retrouvée dans 45%, avec une prédominance d’un érythème en vespertillo et de l’alopécie dans 43,6%.
L’atteinte rhumatologique est quasiconstante,retrouvée dans 93,8% sous forme de poly arthralgies.les arthrites sont notées dans 43,9%.
Les myalgies ne sont retrouvées que dans 2 cas.
L’atteinte rénale est retrouvée dans 35,29% cas, sous forme d’un syndrome néphrotique avec une fonction rénale conservée.la protéinurie de 24 hures est positive dans 35,2%.
L’atteinte cardiaque est retrouvée dans 17,64%, dominée par la péricardite qui est associée dans tous les cas à une pleurésie réalisant un tableau de pleuro-péricardite.L’atteinte respiratoire est retrouvée dans 37,5% , avec un seul cas d’hypertension artérielle pulmonaire secondaire à une embolie pulmonaire dans le cadre d’un syndrome des anti phospholipides , et un épanchement pleural de moyen
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à la grande abondance diagnostiqué sur une radiographie pulmonaire réalisée systématiquement dans 37,5%.
L’atteinte neurologique est retrouvée dans 23,52% faite de crises convulsives et de céphalées en casque.
L’atteinte hématologique est retrouvée dans 43,8%, dominée par la lymphopénie dans 43,8% suivie d’une anémie hémolytique auto immune dans 17,64%.
Le lupus tardifs est associé à un syndrome des antiphospholipides dans 28,6% et à un syndrome de Gougerot Sjogren secondaire dans 31,3%.
Les anticorps antinucléaires étaient positifs chez tous nos patients avec un aspect moucheté dans 60%, et des AC anti DNA natifs positifs dans 50%.
Concernant le traitement, 93,6%des patients ont bénéficié d’un traitement à base d’antipaludéens de synthèse.les anti inflammatoires non stéroïdiens sont prescrits dans 18,8% des cas. La corticothérapie est prescrite dans 43,8% sous forme d’un bolus de méthyl prédnisone dans 18,3% pour une néphropathie lupique. Les immunosuppresseurs étaient prescrits dans 18,3% pour une néphropathie lupique dans 2 cas et une vascularite cérébrale dans un seul cas.
Les formes débutant après 45 ans ne représentent que 10 % des maladies lupiques. Dans la revue de la littérature, on note une prédominance féminine cotée de 5 femmes pour 1 homme, comme il est le cas dans notre série. Les manifestations générales et la polyarthrite dominent l'expression clinique, avec moins de manifestations cutanées et rénales que chez l'adulte jeune.
Cette étude suggère que l'âge d'apparition du lupus est une nouvelle entité permettant de décrire 2 populations cliniquement différentes. Il peut y avoir une interaction entre le lupus et l’âge dans lequel, bien qu’il y ait moins de néphrite lupique chez les personnes âgées, l’activité et les dommages liées à l’âge sont plus présents.
