L’épidermolyse bulleuse acquise : revue de la littérature

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nnales de dermatologie et de vénéréologie (2011) 138, 228—246

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’épidermolyse bulleuse acquise :evue de la littérature

pidermolysis bullosa acquisita: Literature review

C. Le Roux-Villet, C. Prost-Squarcioni ∗

Service de dermatologie, Centre de référence maladies rares national,pour les dermatoses bulleuses toxiques et auto-immunes, sites Avicenne etSaint-Louis, hôpital Avicenne, 125, rue de Stalingrad, 93009 Bobigny, France

Recu le 10 janvier 2011 ; accepté le 13 janvier 2011

MOTS CLÉSÉpidermolysebulleuse acquise ;Immunomicroscopieélectronique ;Bulle jonctionelle ;Atteinte muqueuse ;Jonctiondermoépidermique

RésuméIntroduction. — L’épidermolyse bulleuse acquise (EBA) est la plus rare des maladies bulleusesauto-immunes (MBAI). Elle se définit comme la MBAI secondaire à la production d’anticorps(AC) dirigés contre le collagène VII et à leur fixation sur les fibrilles d’ancrage de la zone de lamembrane basale (BMZ) de la peau et des muqueuses malpighiennes.Objectifs. — Évaluer les facteurs de risque, différentes formes cliniques et moyens diagnos-tiques et l’efficacité des traitements.Méthodes. — Les articles ont été identifiés par recherche sur PubMed et Embase de leur mise enservice à mars 2009. Les revues générales et méta-analyses, les cas avec présentation cliniqueinhabituelle et/ou grave, les études sur les tests immunologiques et les séries rétrospectiveshomogènes en ce qui concerne le traitement étaient sélectionnés.Résultats. — Deux cent six articles ont été analysés parmi lesquels seulement deux avaient unniveau de preuve élevé, quatre avaient un niveau intermédiaire, tous les autres n’ayant qu’unniveau de preuve faible. L’EBA touche toutes les tranches d’âge (du nouveau-né au quatrième
âge), avec une légère prédominance féminine. Le diagnostic doit être évoqué chez les sujetsnoirs d’ascendance africaine. Une induction médicamenteuse est rapportée dans 11 % des EBA àIgA. L’EBA classique (30 à 50 % des cas) ressemble à une épidermolyse bulleuse héréditaire (EBH), avec une fragilité cutanée, des bulles non inflammatoires, des cicatrices dystrophiques et deskystes milium. Il existe de nombreuses formes atypiques ou trompeuses. Les signes évocateurssont la présence de lésions muqueuses et/ou de cicatrices. La gravité des EBA tient,
∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (C. Prost-Squarcioni).

151-9638/$ — see front matter © 2011 Publie par Elsevier Masson SAS.oi:10.1016/j.annder.2011.01.019

dx.doi.org/10.1016/j.annder.2011.01.019

mailto:[email protected]

dx.doi.org/10.1016/j.annder.2011.01.019

L’épidermolyse bulleuse acquise : revue de la littérature 229

soit à l’extension des lésions cutanées, soit à une atteinte ophtalmologique, ORL et/ou œso-phagienne. Une maladie de Crohn est associée dans 25 % des EBA. Le diagnostic de certituderepose sur l’immunomicroscopie électronique (IME) directe. Une efficacité thérapeutique a étérapportée avec la dapsone, la sulfapyridine, la colchicine pour les formes peu sévères, la ciclo-sporine, le mycophénolate mofétil, le rituximab, les immunoglobulines intraveineuses et laphotochimiothérapie extracorporelle pour les formes résistantes ou sévères. Plusieurs auteursrapportent l’inefficacité de la corticothérapie générale, même à fortes doses ou l’apparitiond’une corticodépendance. Conclusions En l’absence d’essai thérapeutique, la sélection d’untraitement optimal est difficile ; la balance bénéfices/risques de la corticothérapie générale estdéfavorable.© 2011 Publie par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDSEpidermolysis bullosaacquisita;Immunoelectronmicroscopy;Dermoepidermalbullae;Mucous involvement;Dermoepidermaljunction

SummaryIntroduction. — Epidermolysis bullosa acquisita (EBA) is the rarest of the autoimmune bullousdiseases (AIBD). It is defined as an AIBD secondary to production of antibodies directed againsttype VII collagen and then binding to anchoring fibrils in the basal membrane zone (BMZ) of theskin and the Malpighian mucosa.Aims. — To evaluate risk factors, different clinical forms and diagnostic methods, and the effi-cacy of treatments.Methods. — The articles were identified by a search of PubMed and Embase from the initialcreation of these databases through to March 2009. We selected generalised reviews and meta-analyses, cases involving unusual and/or serious clinical presentations, studies of immunologicaltests and homogeneous retrospective series regarding therapy.Results. — Of the 206 articles analysed, only two were of an adequate level of proof, with fourof intermediate level, and all the others of only low level. EBA affects all age groups (from new-born infants to the very elderly) with a slight predominance in female subjects. Diagnosis mustbe considered in subjects with black skin of African origin. A drug-induced origin of the diseasewas reported in 11% of cases of IgA-EBA. Classical EBA (30 to 50% of cases), resembles epidermo-lysis bullosa hereditaria (EBH), with fragile skin, non-inflammatory bullae, dystrophic scars andmilia. Numerous atypical and misleading forms exist. Evocative signs are the presence of muco-sal lesions and/or scars. The severity of EBA is determined by the extent of cutaneous lesions,and ophthalmological, ENT and/or oesophageal involvement. Crohn’s disease is associated in25% of cases of EBA. Unequivocal diagnosis is provided by direct immunoelectron microscopy(IEM). Therapeutic efficacy has been reported for dapsone, sulphapyridine and colchicine inmilder forms, and for cyclosporine, mycophenolate mofetil, rituximab, intravenous immuno-globulins and extracorporeal photochemotherapy in resistant and severe forms. A number ofauthors have reported inefficacy of systemic corticosteroids, even in high-dose regimens, withthe development of corticosteroid dependence in certain cases.Conclusions. — In the absence of any therapeutic trials, it is difficult to select optimal treat-

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ment; however, the benefit© 2011 Published by Elsevie

Introduction

L’épidermolyse bulleuse acquise (EBA) est la plus raredes maladies bulleuses auto-immunes (MBAI). Elle estsecondaire à la production d’auto-anticorps (AC) diri-gés contre le collagène VII et à leur fixation sur lesfibrilles d’ancrage de la zone de la membrane basale(BMZ) des épithéliums malpighiens [1—3]. Elle peut donctoucher la peau et les muqueuses. Il en existe denombreuses formes cliniques trompeuses ou frontières,notamment avec la pemphigoïde bulleuse (PB), les pem-phigoïdes des muqueuses, les dermatoses à IgA linéaires
(DIGAL) et le lupus érythémateux vésiculobulleux (LEBV).Sa gravité potentielle et son traitement difficile néces-sitent un diagnostic de certitude le plus précocementpossible.
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ratio of systemic corticosteroid treatment is unfavourable.sson SAS.

atériel et méthodes

ne recherche automatisée dans les revues de languerancaise et anglaise a été effectuée en interrogeant lesases de données Medline et Embase, ainsi que HealthSTARLOCATOR PLUS et NLM Gateway) et la Cochrane Data-ase. Une recherche manuelle a été faite dans les journauxuivants : Archives of Dermatology, British Journal of Der-atology et Journal of Investigative Dermatology et les

hapitres sur l’EBA dans trois livres de référence en der-atologie [4—7] ont été relus.La sélection des articles a été effectuée selon la recom-

andation du guide d’analyse de la littérature de laAS. Nous avons trouvé sur Medline 566 références. Lesecherches sur Embase, HealthSTAR et Cochrane Database’ont pas apporté de références supplémentaires. Parmi les

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rticles des cinq dernières années, nous avons sélectionnét analysé 16 articles : deux revues générales [2,3], quatrerticles de formes cliniques particulières [8—11] et cinqevues sur la thérapeutique [8,12—15]. Les essais cliniquese totalisent que trois références [16—18] et on ne trouveu’une méta-analyse [19]. Après recherche complémen-aire, 206 références ont été entièrement lues et analysées.n dehors de quelques articles, la majorité a un niveau dereuve faible. Trois revues systématiques, l’une sur les EBAIgA [20] et deux sur la thérapeutique [13,19], ont été

ubliées. Sinon, il n’y a pas de revue systématique maiseulement des revues générales [2,21—23]. Une série amé-icaine de 12 cas a été rapportée en 1985 [24] et une autree 24 cas peu détaillés en 1996 [25] ; une série francaise de5, 39 puis 45 cas d’enfants et d’adultes a été présentée en992 [26], 2002 [27] puis 2008 [28]. Il existe une revue de laocalisation des lésions dans 58 cas [29] et une seule étuderospective sur les localisations ORL dans les pemphigoïdeses muqueuses, incluant des EBA [30].

istorique : les grandes étapes

a maladie a été reconnue pour la première fois en 189531] et des critères diagnostiques cliniques ont été établisn 1971 [32] : maladie bulleuse de l’adulte, sans histoireamiliale ou personnelle, avec des bulles spontanées ou trau-atiques, ressemblant à une EB héréditaire dystrophique,

près exclusion des autres maladies bulleuses. L’origineuto-immune a été établie en 1973 [33] et la localisationes dépôts immuns sous la lamina densa (LD) en 1981 [34].n 1988, le collagène VII a été identifié comme cible des AC35] et la pathogénicité de ces AC a été établie à partir de995 [36—40]. En 1988, on a aussi montré que HLA DR2 estn facteur prédisposant [41].

linique

pidémiologie

’EBA est très rare. Son incidence par million d’habitantst par an, évaluée en France, en Allemagne, au Koweit etSingapour, se situe entre 0,22 et 0,5, alors que celle du

EVB varie entre 0 et 0,26, soit une incidence cumulée poures deux comprise entre 0,22 et 0,75 [18,42—45].

Ailleurs, seul le pourcentage de patients ayant une EBAu suspects d’EBA parmi ceux ayant des AC anti-MBZ circu-ants est connu [46—51]. Celui-ci est particulièrement élevén Corée et en Caroline du Sud, aux États-Unis et particu-ièrement bas au Royaume-Uni.

À noter que fréquence et incidence sont sous-estiméesans les études où le diagnostic a été fait uniquement sures études sérologiques et où les formes séronégatives (cfnfra.) sont donc méconnues.

es patients [25,27]

’EBA peut survenir à tout âge. Une revue générale de 198822] montrait sur 60 cas que l’EBA peut toucher toutes lesthnies et que la moyenne d’âge de survenue est de 55 ans ;éanmoins, elle peut survenir chez l’enfant et à plus de

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C. Le Roux-Villet, C. Prost-Squarcioni

0 ans. Dans les publications plus récentes, les patientsemblent plus jeunes : 44 ans pour les adultes et neuf ansour les enfants dans la série francaise [28]. Il y a une dis-rète prédominance féminine : sex-ratio : 1/1,4 à 1,6 [2,28].nfin, une prédominance dans certaines ethnies est pos-ible. La proportion de patients noirs était de 25 % dansa série américaine de 24 patients publiée par l’équipe dehicago [25], comme dans la population générale aux États-nis. En revanche, elle était de 62 % dans la série du sud-estes États-Unis de 29 patients [36] et de 20 % dans la sérierancaise [28]. Dans la série de patients de Singapour, la pro-ortion de patients indiens est plus élevée (50 %) que dansa population générale (7,6 %) [42].

Une prédisposition génétique est possible :association significative avec HLA DR2 chez 66,7 % despatients noirs et 81,3 % des patients blancs du sud-est desÉtats-Unis contre 28,5 et 25,3 % dans la population témoin[36] ;association possible avec HLA DR5 chez 56 % de patientsblancs de Caroline du Sud contre 18 % dans la populationtémoin blanche [52] ;possible association avec DRB1*13 chez 50 % de patientscoréens contre 22,3 % dans la population témoin(p = 0,066) [53].

Une famille avec deux cas d’EBA (un oncle et son neveu)t un troisième membre asymptomatique mais avec des ACnticollagène VII circulant a été rapportée [54].

es formes cliniques

es différentes présentations cliniquesinq phénotypes cliniques différents avec passage d’uneorme à l’autre possible au cours de l’évolution sont décrits2,21—24]. Des formes trompeuses ont été reconnues dès979.

a forme classiquees patients ont une fragilité cutanée et des vésicules ouulles tendues, non inflammatoires, qui guérissent en lais-ant des cicatrices et des kystes milium. Les lésions peuventpparaître dans n’importe quel territoire cutanéomuqueuxais prédominent en général dans les régions sujettes àes traumatismes minimes mais répétés : articulations desoigts et des orteils, dos des mains, talons, face d’extensiones coudes et genoux, région sacrée (Fig. 1). Une alopécieicatricielle et des dystrophies unguéales peuvent appa-aître en cours d’évolution, voire une alopécie totale, unehute des ongles et un flexum des doigts. Ainsi, l’EBA res-emble à une porphyrie cutanée tardive dans les formes peuévères et à une épidermolyse bulleuse héréditaire (EBH)ystrophique dans les formes sévères. Cette situation repré-entait 30 % des cas dans la série de Briggaman et al. [24] et3 % dans celle de Prost-Squarcioni et al. [26].

a forme à type de PB [21—24,55]es EBA se présentent comme des PB dans 25 à 50 % des casuivant les auteurs ; dans la série de Briggaman et al. [24],
ette situation représentait 40 % des cas. Inversement,our Gammon et al. [46], 12 à 15 % des patients chez quin diagnostic de PB est posé seraient en fait des EBA. Lesatients présentent une éruption profuse touchant le tronc,es grands plis, en plus des extrémités des membres. Les

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L’épidermolyse bulleuse acquise : revue de la littérature

bulles sont tendues ; elles siègent en peau saine ou surdes placards érythémateux, voire urticariens (Fig. 2). PourWoodley et al. [21,22], il s’agit d’une forme de début de lamaladie, pratiquement tous les patients évoluant vers uneforme classique avec le temps.

Les formes à type de pemphigoïde des muqueuses[21—24,30,56,57]Les EBA peuvent se présenter comme des MBAI jonc-tionnelles à localisation muqueuse prédominante, voireexclusive, MBAI renommées récemment pemphigoïdesdes muqueuses. Toutes les muqueuses malpighiennes,à savoir les muqueuses buccale, conjonctivale, nasaleet laryngée, œsophagienne, génitale et anale peuventêtre affectées (Fig. 3). La fréquence de ces localisationsvarie de 10 à 67 % suivant les études [21,22,24,30]. Leslésions élémentaires sont identiques à celles décritesdans les pemphigoïdes cicatricielles (PC) et notammentla fibrose conjonctivale et les sténoses laryngées et œso-phagiennes. Un cas de forme œsophagienne exclusive [58]et un autre de forme endonasale exclusive [59] ont étépubliés.

La forme Brunsting-Perry-like [4,60—63]Les patients ont des lésions prédominant à la tête et aucou, et guérissant au prix de cicatrices très atrophiques,sans lésion muqueuse.

La forme DIGAL-like [20,24,64]
Dans la revue de 82 cas d’EBA à IgA [20], les patients seprésentaient comme des DIGAL avec peu de cicatrices etkystes milium ; une atteinte muqueuse était présente dans30 % des cas et une atteinte oculaire très sévère dans 4 %.Dans la série de Briggaman et al., cette situation représen-
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Figure 1. (a, b, c) : forme classique : bulles non inflammatoires, touch

231

ait 17 % des cas [24]. En revanche, ces EBA DIGAL-like neeprésentaient que 2 % des DIGAL dans une série anglaise de10 cas [64].

utres formes trompeusese psoriasis bullosa acquisita [65], la forme à type’erythema gyratum repens [66].

ormes de l’enfant [11,67—71]ne trentaine d’observations sont publiées. Le plus jeunevait trois mois au début de la maladie [25]. C’est la MBAIonctionnelle la plus fréquente chez l’enfant (15 %) après laIGAL. Elle se présente sous une forme classique, PB-likeu DIGAL-like. L’atteinte muqueuse est fréquente et sévèreais à long terme, le pronostic est globalement meilleur que

hez l’adulte.

ormes médicamenteuses [20,72—74]ne induction médicamenteuse est rapportée dans 11 % desBA à IgA [20]. Un cas d’EBA à IgA et IgG, induite par laancomycine, a aussi été rapporté [74]. Quelques cas excep-ionnels d’exacerbation par un traitement oestroprogestatif72] ou une photothérapie [73] ont été signalés.

ormes graveses EBA graves sont, soit les formes classiques à type d’EBHystrophique, soit les formes à type de pemphigoïde des
uqueuses avec une ou des localisations oculaires, ORL ousophagienne. Dans la série francaise, elles étaient pré-
entes, respectivement, dans 25, 11 et 6 % des cas [27].L’atteinte oculaire [8,56,75—81] se traduit par des lésions

nflammatoires et cicatricielles des conjonctives avec suc-

ant les faces d’extension des extrémités chez une même patiente.

232 C. Le Roux-Villet, C. Prost-Squarcioni

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igure 2. (a, b, c, d) : formes trompeuses mimant une pemphigoes membres, lésions bulleuses des paumes des mains.

essivement une fibrose sous-conjonctivale (stade I), unomblement du cul de sac conjonctival inférieur (stade II),’apparition de synéchies (stade III) et finalement au stadeV un ankyloblépharon. Elle est considérée comme grave à

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igure 3. (a, b, c) : formes trompeuses, mimant une pemphigoïde des

ulleuse : bulles sur placards inflammatoires du cou et des racines

artir du stade IIC, c’est-à-dire un comblement d’au moins0 % d’un cul de sac. Elle conduit à une cécité. Il s’agite patients présentant souvent une atteinte muqueuse pré-ominante avec au moins trois sites atteints. Des dépôts

muqueuses : atteinte nasale, labiale et anale.

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immuns d’IgA sont présents dans la moitié des cas, isolémentdans un tiers des cas.

Les manifestations ORL graves sont la perforation de lacloison nasale (secondaire à une rhinite atrophique), les sté-noses narinaires, des choanes, vélopharyngées et laryngées(13 % dans la série d’Alexandre et al. [30]). Ces dernièresengagent le pronostic vital. Les lésions ne sont pas sympto-matiques dans 30 % des cas [30].

Les manifestations œsophagiennes graves [58,82—89]sont les sténoses sous forme d’un anneau fibreux en généralde l’œsophage supérieur, se manifestant par une dysphagieaux solides entraînant un amaigrissement, voire une dénutri-tion et/ou des fausses routes avec surinfection pulmonaire.

L’atteinte vésicale est exceptionnelle [90]. Un seul cas aété rapporté. Il s’agissait d’un patient avec une EBA typiqueau niveau cutané, présentant en plus au niveau de la vessiedes bulles et érosions visibles en endoscopie et des dépôtsimmuns sur la BMZ en IFD.

Maladies associéesDe nombreuses maladies ont été rapportées en associationavec les EBA [1,2] : syndrome des endocrinopathies mul-tiples [91], amylose, thyroïdite, polyarthrite rhumatoïde,cryoglobulinémie, syndrome polymalformatif, schwan-nome, fibrose pulmonaire, thymome, diabète, hépatitevirale, psoriasis [9], etc. La seule association indiscutable,reconnue dès 1969 [92], est celle des maladies inflamma-toires chroniques intestinales et notamment la maladie deCrohn : 25 % dans la série francaise [27] et 25 % dans cellede Chen et al. [93].

La présence d’anticorps collagène VII circulants et fixésin vivo a été aussi décrite en association à des lymphomes Bdans 6 % d’une série de 100 cas mais les patients n’avaientpas d’aspect clinique évocateur d’EBA [94]. Enfin, des casd’EBA associé à un lupus érythémateux systémique ne rem-plissant pas les critères de LEBV établis par Camisa et al.ont été rapportés [95,96].

Diagnostic positif

Suspecté devant un tableau clinique d’emblée évocateur ouau contraire une MBAI atypique, ne répondant pas notam-ment aux critères cliniques de PB [97], le diagnostic d’EBAdoit être confirmé par des biopsies et des études sérolo-giques.

Examens nécessitant des biopsies

Plusieurs biopsies sont nécessaires, une à cheval sur unelésion pour l’histologie standard, une périlésionnelle pourles études immunopathologiques et d’autres en différentssites pour vérifier la spécificité de lésions atypiques. Lesbiopsies pour IFD standard sont transportées dans un cryo-tube dans l’azote liquide ou dans le liquide de Michel [98],soit dans du NaCl à 0,9 % non stérile à température ambiante[99] où elles seront laissées 24 heures avant congélation.

Histologie standard [2,3]Elle permet le diagnostic de maladie bulleuse jonction-nelle, en montrant le clivage sous un épiderme (ou unépithélium) normal. Il n’est pas rare que le toit du clivage

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233

oit perdu. L’intensité de l’infiltrat inflammatoire est cor-élée à l’aspect clinique : il n’y a pas ou peu d’infiltratans les formes classiques non inflammatoires ; l’infiltratontient des neutrophiles avec un pourcentage variable’éosinophiles dans les formes inflammatoires. Dans laorme classique, un aspect cicatriciel du derme avec for-ation de kystes (grains de milium) et densification du

ollagène peut être vu.

FD standardlle montre les dépôts immuns fixés in vivo, sous forme’un marquage linéaire de la BMZ, à la JDE ou à la jonc-ion chorioépithéliale. Il n’est pas rare, surtout au niveaues muqueuses, de n’avoir que le toit du clivage ; l’IFD estlors faussement négative (les dépôts étant dans le plancheru clivage). Il n’y a pas de marquage vasculaire.

Le profil des dépôts immuns est particulier aux EBA avece plus souvent de l’IgG seul sans C3 [100]. Il n’y a pas deorrélation établie entre la présence de C3 et un phénotypelinique d’EBA inflammatoire [2]. On peut avoir des dépôts’IgG, IgA, IgM et IgD et toutes les sous-classes d’IgG sontrésentes [101]. Un certain nombre de patients n’ont quees dépôts d’IgA [20] ; ils seraient plus fréquents en cas’atteinte muqueuse [102]. Enfin, une observation d’EBA àgM a été publiée [103].

Une technique spéciale d’IFD montre un aspect crénelén « u » des dépôts immuns dans les EBA et les LEVB et enn » dans les autres DBAI jonctionnelles et notamment lesC à épiligrine [104]. Cette différence d’aspect des dépôts’existe pas dans les muqueuses.

Il y a des cas d’EBA où l’IFD est négative mais la recherche’AC anti-BMZ devient positive en utilisant la peroxidase àa place du marquage fluorescent, notamment au niveau dea conjonctive [77,105]. On trouve une observation à IFDositive au niveau de l’œsophage, sans lésion visible enndoscopie [106].

icroscopie électronique standard24,56,106,107]a ME nécessite la biopsie d’une bulle récente ou provo-uée : elle montre alors le clivage sous la LD qui resteccrochée au toit de la bulle. Si la bulle est ancienne,’ultrastructure de la BMZ est détruite. Un clivage dans laamina lucida (LL) qui serait « le tendon d’Achille » de laMZ a aussi été rapporté [107] mais ces résultats sont dis-utables.

En zone non clivée, les fibrilles d’ancrage sont absentesu diminuées en nombre, ce qui expliquerait la fragilitéutanée [2]. À la place, un matériel amorphe légèrementense aux électrons correspondant aux dépôts immuns estarfois observé [24,56,106].

ocalisation immunohistochimique du clivage pararquage du collagène IV [108]

’immunomarquage de la LD est possible en utilisant un AC
nti-collagène IV. Ainsi théoriquement, la détection de col-agène IV au toit d’un clivage montre que ce dernier se situeous la LD. En pratique, le marquage collagène IV est souventégatif, soit par encombrement stérique lorsque les dépôtsmmuns siègent sur la LD, soit parce que la LD est détruite

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igure 4. Dépôts immuns (− > ) dans la zone des fibrilles’ancrage sous la lamina densa (LD), au toit du clivage (*) en immu-omicroscopie électronique directe.

107]. De plus, la microscopie électronique a montré que lelivage dans l’EBA se situe parfois à la fois dans la LL et sousa LD [107].

mmunomicroscopie électronique directe2,24,34,97,109—112]’est le gold standard pour le diagnostic de certitude d’EBA2]. Elle montre la localisation des dépôts immuns in vivo, àa partie inférieure de la LD et sous la LD le plus souvent24,34,109] (Fig. 4). Lorsque l’IME est faite à l’or colloï-al, les auto-AC apparaissent plus précisément localisés auxxtrémités des fibrilles d’ancrage [110]. Il existe des mar-uages inhabituels : au niveau de la portion centrale, striée,es fibrilles d’ancrage chez les enfants [111] ou uniquementleur extrémité dermique [112,113]. Dans les formes clas-

iques, les dépôts immuns sont parfois localisés uniquementans la zone des fibrilles d’ancrage, séparée de la LD nonarquée par un espace clair [24]. L’IME permet de recon-

aître les formes séronégatives [97].

es études sérologiques

FI standard [46]ans l’étude princeps [46], l’IFI standard sur peau humaine

ntacte était comparée à l’IFI sur peau séparée par NaClour la détection d’IgG anti-BMZ mais d’autres substrats
euvent être utilisés : œsophage de rat, de singe ou de lapinotamment. À noter que le collagène VII n’est exprimé quehez un nombre restreint d’animaux [114,115]. Le pourcen-age de patients ayant des IgG anti-BMZ détectables en IFI
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tandard est très variable suivant les études, de 25 à 80 %24,27,36,68]. Le titre des AC anti-BMZ est habituellementas (< 1/320) et diminue avec le temps, sans corrélation à laéponse au traitement [22,117]. Toutes les classes et sous-lasses d’immunoglobulines ont été rapportées [101,118].es études en IFI ont aussi permis de connaître l’ontogéniee « l’antigène de l’EBA » [114—119]. Il apparaît dès laeptième à huitième semaine de gestation mais n’est pleine-ent exprimé qu’à dix à 12 semaines, comme les antigènese la PB ; lors de la cicatrisation, il réapparaît plus tard queeux de la PB. Il est exprimé dans la peau et les muqueusesnales et génitales, dans l’œsophage et la trachée. Sa pré-ence dans la vessie est discutée [120] ; un cas d’EBA avecne cystite spécifique a été rapporté [90].

mmunoblotting (IB)a valeur diagnostique de l’IB (spécificité et sensibilité) até évaluée dans une seule étude [121].

mmunoblotting sur extraits tissulaires [35,121—127]e collagène VII est synthétisé par les kératinocytes etes fibroblastes [123] ; en pratique, les IB sur extraitsermiques sont plus sensibles que ceux sur extraits épithé-iaux. Le collagène VII étant aussi présent dans l’épithéliummniotique [128], des extraits de cultures de cellules déri-ant de l’épithélium amniotique [35,125] ou de membranemniotique [121] peuvent aussi être utilisés. Quel que soit’extrait, les auto-AC circulants reconnaissent une bande à90 kDa correspondant à la chaîne alpha du collagène VII,ssociée ou non à une bande à 145 kDa qui correspond à saortion globulaire N terminale non collagénique NC1.

Dans la série francaise de 39 cas consécutifs, la sensibilitée l’IB sur extrait dermique était de 60 % [27]. La sensibilitétait de 63 % sur cellules WISH [125] et de 60 % sur extraits deembrane amniotique [121] ; dans cette dernière, la spé-

ificité était de 100 % comparée à des sérums de PB, PC,emphigus et sujets sains. Une sensibilité atteignant 80 % estapportée avec des extraits dermiques dans une autre sériee 28 patients [127]. Enfin, une série de 20 patients, 100 %vaient des IgG anticollagène VII en IB sur cellules A431 et0 % des IgA [128].

mmunoblotting sur protéines recombinantes11,110,126,129—134]l a été démontré que 71 % [127] à 84 % [130] des sérumseconnaissent l’extrémité NC1, avec quatre épitopes immu-odominants [130]. Deux études ont montré une réactivitévec l’extrémité NC2 dans 12,5 % [132] et 29 % [127] des cas’EBA et 60 % des cas de LEVB [132].

ous-classes d’immunoglobulines [17,135]ne étude des sous-classes d’IgG en IB a montré uneestriction aux IgG1 et IgG4 [117]. Dans un cas, leatient se présentait initialement comme une PB aveces IgG1 reconnaissant l’épitope NC16a de BP180 ; ulté-ieurement, le tableau se modifiait avec disparition desgG1 et apparition d’IgG4 anti-NC16a et d’IgG2 anticollagèneII [135].

lisa collagène VII [28,93,125,132,136,137]n Elisa utilisant tout le fragment NC1 du collagène VII a étéesté sur 24 sérums d’EBA et trois de LEVB [125], puis par lesêmes auteurs sur 19 sérums de maladie de Crohn et 31 de

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dec�I�IdtjddPl

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rectocolite hémorragique sans signe d’EBA [93] : ce test esttrès sensible puisqu’il était positif dans 100 % des EBA maispeu spécifique, puisque positif chez 13/19 des cas de mala-die de Crohn et quatre des 31 cas de rectocolites. Un autretest utilisant trois protéines recombinantes recouvrant toutle NC1 du collagène VII a été développé [137] ; il montreune positivité dans 67 % des EBA et 35 % de MBAI atypiques.Une seule étude en Elisa sur NC2 montre une positivité dansquatre sur 24 EBA et quatre sur cinq LEVB, légèrement supé-rieure à celle obtenue en IB [132]. Un Elisa utilisant unhomotrimère recombinant de collagène VII a été testé sur44 sérums d’EBA et quatre sérums de LEVB [28] ; il a une sen-sibilité de 70 % et une spécificité de 95 %, sans corrélation àl’extension de la maladie. L’étude des sous-classes d’IgG enElisa sur NC1 a montré à la fois des AC fixant et ne fixant pasle complément, sans corrélation avec le phénotype cliniqueinflammatoire ou non [136].

Immunomicroscopie électronique indirecte[34,76,111,127,134,138,139]Sur peau humaine, elle montre le plus souvent la fixation desauto-AC à la partie inférieure de la LD et sous la LD dans lazone des fibrilles d’ancrage [34,138,139]. En utilisant des ACde patients bien caractérisés [127,134], on a montré que laportion NC1 du collagène VII se situait à la partie inférieurede la LD, à 86 nm de la membrane des kératinocytes, alorsque NC2 était localisé à une distance de 150 à 400 nm, sansportion NC1 dans le derme, ce qui remet en cause l’existencedes plaques d’ancrage dermique des fibrilles d’ancrage.

Techniques alternatives pour remplacerl’immunomicroscopie électronique directe, lesimmunoblotting et/ou l’Elisa collagène VIIElles ont pour but de localiser les AC anti-BMZ, par compa-raison à des molécules dont la localisation est bien établie :les hémidesmosomes pour l’intégrine �6�4, la LL pour lalaminine 5 et la LD pour le collagène IV. En pratique, elles seheurtent à des difficultés techniques et il y a de nombreusessources d’erreurs. Les publications sur ces techniques sontnombreuses mais le nombre d’EBA testées y est toujoursfaible (trois à 13) et leur sensibilité et spécificité n’ontjamais été réellement étudiées.

IFD sur peau séparée par NaCl ou succion [140—143]Ces techniques sont théoriquement intéressantes chez lespatients séronégatifs, situation qui représenterait 50 % descas [140], en montrant les dépôts dans la peau périlésion-nelle au plancher dans les EBA et au toit dans les PB d’unclivage induit par NaCl molaire ou par succion. En fait, lesrésultats sont variables [140,141]. Dans notre expérience,le marquage en IgG peut aussi être mixte dans les EBA, cequi nous a conduits à abandonner cette technique.

Les études en IFD après bulle de succion donnent desrésultats contradictoires. Une étude de 37 cas montrait une
absence de corrélation entre l’aspect clinique et celui del’IFD (toit, plancher, mixte ou négatif) [142], alors qu’uneseconde sur 49 patients montrait des dépôts au plancherdans 100 % des EBA et au toit dans 88 % des PB et 62 % desPC [143].
scpld

235

artographie de la jonction dermoépidermiquen microscopie confocale [17,116,144]es techniques de fluorescence overlay antigen mappingFOAM) utilisant un microscope confocal permettente localiser les dépôts immuns par rapport aux struc-ures normales de la BMZ identifiées par d’autresuorochromes.

Comparés au collagène VII dans sept PB et six EBA, lesépôts immuns étaient au-dessus du collagène VII dans les PBt colocalisaient avec lui dans les EBA [117]. Dans un articleomparant la localisation des dépôts à celle de la chaîne4 de l’intégrine �6�4, des laminines 1 et 5 et du collagène

V, les dépôts colocalisaient plus ou moins avec la chaîne4 et les laminines 1 et 5 et étaient au-dessus du collagène

V dans les PB, alors que dans les EBA, ils étaient en dessouse toutes les molécules testées [17]. Après amélioration desechniques [144], les dépôts dans l’EBA apparaissaient tou-ours situés sous toutes les molécules testées ; en revanche,ans la PB, ils colocalisaient avec la chaîne �4 et étaient au-essus de la laminine 5 et du collagène IV alors que dans lesC, les dépôts étaient sous la chaîne �4 et au-dessus de laaminine 5 et du collagène IV.

FI sur peau séparée par NaCl molaire46,48,145—156]lle se fait sur peau humaine ou de singe. La seconde estommercialisée ; pour la première, il est recommandé dea préparer à 4◦ C en présence d’inhibiteurs de protéases147]. L’IFI sur peau séparée par NaCl est plus sensible que’IFI standard [46,146,148] mais le taux de positivité danses EBA n’est pas clairement établi.

Dans l’article princeps [46], les sérums sélectionnés sureur positivité en IFI standard marquaient :

le plancher du clivage dans six des sept cas d’EBA/LEVBet le toit dans un cas ;le toit du clivage dans 36 des 51 cas (71 %) de PB, le toitet le plancher (marquage mixte) dans 17 % et uniquementle plancher dans 12 % des cas ;le toit du clivage dans les trois cas de pemphigoïde de lagrossesse.Le diagnostic d’EBA était confirmé en IME chez dix des

2 cas dont les sérums marquaient le plancher du clivage enFI sur peau séparée par NaCl.

Trois autres études d’IFI sur peau séparée par NaCl, ayantorté sur l’ensemble des sérums d’un même centre hos-italier contenant des AC anti-BMZ en IFI standard, ontté publiées [47,48,145]. Elles montrent un marquage dulancher du clivage dans, respectivement, 11, 4 et 5 % desérums. Après contrôle en IME et/ou immunotransfert, touses cas étaient effectivement des EBA dans les deux pre-ières études [47,48] mais seulement trois sur neuf en

taient dans la troisième [145].La limite majeure de l’IFI sur peau séparée par NaCl

st l’existence d’autres DBAI que les EBA donnant unarquage du plancher. Les antigènes cibles des AC en cause

ont l’épiligrine (= laminine 5 + laminine 6) [146,150], leollagène IV [157] et les antigènes dénommés p200 [152],105 [153], p84 [154] et p125 [155]. Une autre limite est’existence d’AC circulant marquant le toit du clivage dans’authentiques EBA [156].

2

D

La

CclBp

pfda

puadder

us

Ls

Ldddplaqdqmarquage de la zone des fibrilles d’ancrage dans les PC

36

iagnostic différentiel

es maladies bulleuses sous-épidermiquesvec fragilité cutanée non auto-immunes

e sont les EBH, les porphyries, les pseudoporphyries,ertaines toxidermies et les amyloses bulleuses. Dans touses cas, il n’y a pas de dépôts immuns détectables sur laMZ mais un aspect trompeur est observé en IFD dans lesorphyries.

Les EBH qui ressemblent le plus aux EBA sont les dystro-hiques avec mutation du collagène VII, surtout dans leurorme dominante. Le diagnostic d’EBH peut être difficileans les formes à révélation tardive et prêter à confusionvec les EBA « à IFD négative » [157,158].

Le diagnostic des porphyries repose sur le dosage des por-hyrines et des enzymes ad hoc. L’aspect observé en IFD estne fluorescence mate à la jonction dermoépidermique maisussi autour des capillaires du derme superficiel. Les pseu-
oporphyries réalisent un tableau clinique voisin des EBA etes authentiques porphyries mais l’IME directe est négativet les dosages des porphyrines et des activités enzymatiquesestent normaux.
efor

Tableau 1 Efficacité de la dapsone dans la littérature.

Étude Nb de patients Traitements

Rappersbergeret al., 1988 [165]

3 Patient 1 : dap100 mg/j ;Patient 2 : dap200 mg/j + métnisolone 200 mPatient 3 :méthylpredniso16 mg/j + corticlocaux + antibio

Arpey et al., 1991[166]

3 40 mg prednisoj + 50 mg dapso(n = 1) ; corticolocaux (n = 2)

Callot-Mellot et al.,1997 [67]

3 Patient 1 : 1,8prednisolone+ 2 mg/kg/j da+ antibiotiquesPatient 2 : 1 mgprednisone + 1dapsonePatient 3 : pastraitement

Edwards et al., 1998[68]

5 Dapsone à desvariables

Vodegel et al., 2002[20]

2 Patient 1 : dap50 mg + predni5 mg + 1 g desulfapyridine (échec disulone175 mg)Patient 2 : dap100 mg


Les amyloses bulleuses peuvent donner le change pourne EBA. Un diagnostic très précoce est possible en micro-copie électronique [159].

es autres maladies bulleuses auto-immunesous-épidermiques/épithéliales

e diagnostic d’EBA peut être suspecté devant un marquageu plancher en IFI sur peau séparée mais il y a deux sources’erreur : la première est l’existence de « nouvelles MBAI »,ont les AC se fixent sur le plancher (PC à épiligrine,emphigoïdes à p200, p125, p105 et p84) ; la seconde esta présence d’AC fixant le toit dans des EBA clairementuthentifiées. Le diagnostic de certitude ne sera portéu’en IME directe en montrant des dépôts dans la zonees fibrilles d’ancrage +/− sur la LD dans les EBA, alorsu’ils sont au niveau de la LL dans la PB et sur la LD sans

t les nouvelles MBAI. Plusieurs observations de formesrontières avec des AC contre plusieurs antigènes de la BMZnt été rapportées [10,110,134,155,160—164]. La placeéelle de ces formes frontières et des nouvelles MBAI reste

Résultats Notes

sone

sonehylpred-g/j ;

neoïdestiques

Patient 1 :amélioration ;Patient 2 :amélioration lente ;Patient 3 :amélioration

Patient1 moins sévère

lone/neïdes

Amélioration avecprednisolone+ dapsone ;Aucune réponse ourémission spontanéeavec les corticoïdes

Enfants

mg/kg/j

psone;/kg/j

mg/kg/j

de

Patient 1 : rémissionà 2 ans ;Patient 2 :disparition rapidedes bullesPatient 3 : rémissionspontanée

Enfants

doses Amélioration cheztous les patients

Enfants

sonesone

carseule à

sone

2 RC AtteintecutanéeEnfants


Tableau 2 Efficacité de la colchicine dans la littérature.

Megahed etScharffetter-Kochanek, 1994[168]

2 Colchicine 2 mg/jpuis 1 mg/j enentretien à 6 mois

Amélioration à 2 semainespuis rémission partielle(1 cas), RC (1 cas) à8 semaines

Atteinte cutanée etbuccale, bonnetolérance

Cunningham et al.,1996 [169]

14 Colchicine +/−autres traitements(n = 10) maintenueen traitementd’entretienContre-indications(maladie de Crohnou rectocolitehémorragique)(n = 4)

0,5 à 1 mg/jcolchicine + prednisoneinitiale = amélioration après2 semaines, arrêt prednisone(n = 1) ; 0,6 à 1,2 mg/jcolchicine + secondairementdapsone = amélioration,(n = 1) ; 0,5 à 2 mg/jcolchicine + 1 mg/kg/jprednisone, sulfapyridine,azathioprine = amélioration àM4, sevrage des autresagents (n = 1) ; 0,5 à 1,5 mg/jcolchicine = amélioration àM2, rechute à 4 ans (n = 1) ;échecs (6), dont 2 parintolérance (diarrhée à0,5 mg/kg)

Diarrhée quand ladose est supérieureà 2 mg

Arora et al., 2005[170]

1 Colchicine1,5 mg/j + bolus dedexaméthasonemensuels puis en

Efficacité partielle dans unpremier temps en associationà des bolus de corticoïdes, enmonothérapie lors d’une

Atteinte buccale etcutanée

3(ded

LL(m[

LLlstldala

C

monothérapie

à déterminer. En pratique, leur existence fait courir lerisque de méconnaître des EBA ou au contraire de porter cediagnostic par excès avec des conséquences fâcheuses surla prise en charge thérapeutique.

Traitement

L’EBA est notoirement difficile à traiter et peut avoirune évolution prolongée. Les complications à long termeincluant des cicatrices atrophiques sur la peau et surtoutles cicatrices fibrosantes des muqueuses peuvent être évi-tées par la mise en route très précoce d’un traitementapproprié. L’EBA est souvent réfractaire aux traitementsconventionnels et notamment à la corticothérapie géné-rale à hautes doses et aux autres traitements préconiséspour « économiser » les corticoïdes. L’absence de publica-tions d’essai thérapeutique randomisé et/ou contrôlé renddifficile la sélection d’un traitement optimal. Les informa-tions disponibles concernent des cas isolés ou de petitesséries et par conséquent comportent des biais importants(niveau de preuve 4).

Les médicaments

La dapsone
Il s’agit, avec la corticothérapie générale, d’un des pre-miers traitements essayés dans l’EBA [20,57,67,68,165,166](Tableau 1). Dans les publications plus récentes, une effica-cité en monothérapie a été notée à des doses variables (25 à
Ptcgl

rechute ultérieure

00 mg/j) à la fois chez les adultes (20) et chez les enfants68). Dans la revue de la littérature des EBA à IgA, la majoritées cas répondait à la dapsone. L’efficacité de la dapsonest difficile à interpréter quand elle est associée, souvent àes doses moindres, à d’autres traitements [57,67,166].

a sulfasalazinea salazopyrine s’est montrée efficace, en monothérapie3 puis 2 g en entretien) dans un cas d’EBA associée à unealadie de Crohn [58] ou associée à d’autres traitements

20].

a colchicine’efficacité de la colchicine dans l’EBA a été rapportée poura première fois en 1989 [167]. Depuis, seuls sept cas deuccès thérapeutique ont été rapportés dont cinq en mono-hérapie [168—170] (Tableau 2). Tous les auteurs rappellenta bonne tolérance au long cours de ce traitement en dehorses intolérances digestives (diarrhées) qui ont conduit à unrrêt rapide du traitement dans certains cas [169]. Rappe-ons qu’elle est contre-indiquée en cas de maladie de Crohnssociée.

orticothérapie générale
lusieurs auteurs rapportent son inefficacité en mono-hérapie, même parfois à fortes doses [166,171]. Uneorticodépendance est fréquente [84]. La corticothérapieénérale pourrait toutefois être efficace en association aveca dapsone chez l’enfant [67] ou chez l’adulte [166].


Tableau 3 Efficacité de la ciclosporine dans la littérature.

Connoly, 1987 1 Ciclosporine9 mg/kg/j + prednisone100 mg/j

Amélioration nette,sans rechute 2 moisaprès arrêt ciclosporineà cause d’effetssecondaires

Effet secondaire :pancréatite possible

Zachariae, 1987[174]

1 Ciclosporine7,5 mg/kg/j enmonothérapie

Rémission partielle,sans rechute 2 moisaprès arrêt ciclosporineà cause d’effetssecondaires

Effet secondaire :élévation créatinine

Crow et al., 1988[175]

1 Ciclosporine6 mg/kg/j + prednisone50 mg1/2j + vitamine E

Amélioration nette etrapide permettant unedécroissance descorticoïdes à 7,5 mg sur3 mois

Layton et Cunliffe,1990 [176]

1 Ciclosporine6 mg/kg/j + prednisone40 mg/j

Amélioration nettepermettant unedécroissance descorticoïdes à 15 mg/j

Merle et al., 1990[177]

1 Ciclosporine9 mg/kg/j + prednisone0,5 mg/kg/j

Amélioration puisrémission complète à6 mois permettant unedécroissance descorticoïdes à 10 mg/jRémission 18 moisaprès arrêt ciclosporine

Gupta et al., 1990[178]

2 Ciclosporine,6 mg/kg/j enmonothérapie

Amélioration rapide en2 à 4 semaines

Klein et al., 1991[179]


Amélioration nettepermettant un arrêtdes corticoïdes

Burger et al., 1992[180]

1 Ciclosporine avectaux sérique mediande 300—370 microg/l

Amélioration nette etrapide en quelquessemaines

Clement et al., 1993[181]


Amélioration nette en3 semaines

Élévation de lacréatinine réversibleà la diminution de ladose

Luke et al., 1999[57]

4 60 mg/j predniso-lone + 200 mg/jdapsone2,5 à 4 mg/kg/jciclosporine+ 10 to 20 mg/jprednisone

Prednisolone + dapsone— bonne réponse (n = 1)ciclosporine + prednisone— petit bénéfice (n = 1)Informations nondétaillées (n = 2) ;corticoïdes locaux etchirurgie, daclizumab(AC humanisé dirigécontre le récepteur àl’interleukine 2) sansbénéfice (n = 1)

Maize et Cohen,2005 [182]

1 Ciclosporine4 mg/kg + prednisone+ colchicine

Rémission complète en5 mois, arrêtprednisone etcolchicine, diminutionde la ciclosporine avecRC persistante à
36 mois


Tableau 4 Efficacité du rituximab dans la littérature.

Schmidt et al., 2006[186]

1 Rituximab 375 mg/m2

4 semaines de suiteRémission complète àS11 prolongée à 1 an

Crichlow et al., 2007[187]


4 semaines de suiteRémission partielledès S1, RC à M6

Mercader et al.,2007 [189]


1 perfusionDécès 2 semainesaprès la perfusion

Wallet-Faber et al.,2007 [191]


4 semaines de suiteRémission complèteen quelques semaines

Sadler et al., 2007[190]


4 semaines de suiteQuasi-rémissioncomplète àS4 prolongée à 2 ans

Niedermeier et al.,2007 [188]

2 Immunoadsorption 2 cycles de 4 jà 1 mois d’intervalle + rituximab375 mg/m2

4 semaines de suitePoursuite du mycophénolate

men

1 rémission complèteà S34, 1 rémissionpartielle à S15


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S1llclIaa[

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Lclpt[acda

L

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mofétil pendant le traite

Corticothérapie locale forteUne efficacité remarquable avec un recul de huit ans a étérapportée chez un patient avec une EBA cutanée et unehépatite B active [172].

La ciclosporine [57,173—182]Dans les premières publications, la ciclosporine était uti-lisée à fortes doses (6 mg/kg) et toujours en associationaux corticoïdes (Tableau 3). Plus récemment, elle a étéutilisée avec succès sans corticothérapie générale et àmoindre dose (4 mg/kg) [181]. L’efficacité quand elle estrapportée peut être très rapide, dès deux à trois semaines[173,180,182]. Il s’agit de l’immunosuppresseur qui a le plusfait l’objet de publications tendant à montrer son efficacitéet sa supériorité par rapport aux autres immunosuppresseursclassiques.

Le mycophénolate mofétilSon utilisation n’a été rapportée que dans sept cas,le plus souvent avec une forte corticothérapie orale[16,87,183—185] ; seuls deux cas rapportent une efficacitéclaire [183,185].

Le rituximabIl a fait l’objet de plusieurs publications chez des patientsparticulièrement réfractaires à l’ensemble des thérapeu-tiques listées plus haut [186—191] (Tableau 4). La posologieest celle utilisée au départ classiquement dans les pemphi-gus (375 mg/m2, quatre semaines de suite). Actuellement,six cas ont été rapportés avec succès et mise en rémissioncomplète ou quasi complète en quatre mois pour quatrecas, permettant un sevrage progressif des traitements anté-rieurs. Dans les deux cas d’utilisation en association avec
une immunoadsorption, les résultats sont moins probants[188]. Un décès, secondaire à une pneumopathie, est sur-venu chez un patient déjà sous immunosuppresseur unesemaine après une première perfusion de rituximab : le liende causalité est difficile à établir [189].
bp

te

t

es immunoglobulines intraveineuses (IgIV)192—201]

eize cas ont été rapportés avec une efficacité dans5 cas, parfois en monothérapie (Tableau 5). Les délais de’amélioration sont le plus souvent de quatre à six mois eta dose la plus fréquente de 2 g/kg/mois. Une seule publi-ation suggère l’efficacité d’une faible dose [195]. Dansa conférence de consensus américaine sur l’utilisation desgIV dans les MBAI, une des indications retenues est l’« EBAvec progression rapide et atteinte cutanée extensive », lesuteurs insistant sur le peu d’alternatives thérapeutiques201].

utres traitements

a photochimiothérapie extracorporelle a été rapportéeomme efficace dans une petite série avec une poursuite de’efficacité après l’arrêt du traitement [202] et deux autresublications sur un cas [203,204]. De facon très anecdo-ique, on retrouve des cas isolés traités par plasmaphérèses205] ou par daclizumab avec ou sans succès [57,206]. Lesutres immunosuppresseurs (méthotrexate, azathioprine,yclophosphamide) sont parfois cités dans les revues maisans les articles originaux, ils sont notés dans les traitementsntérieurement testés sans efficacité.

a stratégie

ans la méta-analyse de la Cochrane Database Systematiceviews [19], les auteurs ne donnaient aucune recomman-ation thérapeutique, remarquant juste que chez l’enfant,a combinaison corticoïdes—dapsone semblait apporter un
énéfice, mais un l’article sur la dapsone n’avait pas étéris en compte [20].
Les auteurs des revues récentes donnent quelques indica-ions de traitement : colchicine dans les formes peu sévèrest IgIV dans les formes graves [3], colchicine, dapsone,


Tableau 5 Efficacité des immunoglobulines intraveineuses dans la littérature.

Meier et al., 1993[192]

1 IgIV 400 mg/kg/j pendant4 j, toutes les 2 semaines,pendant 2 mois,+ prednisone etciclosporine

Amélioration nette,diminution des dosesde prednisone etciclosporine

Caldwell et al., 1994[193]

1 IgIV 2 g/kg toutes les2 semaines pendant4 mois, en monothérapie

Pas d’amélioration à6 mois

Mohr et al., 1995[194]

1 IgIV 400 mg/kg/j pendant5 j, toutes les 4 semaines,pendant 9 mois,+ prednisone, dapsone,azathioprine et colchicinepoursuivis

Amélioration à 3 mois,diminution dapsone

Kofler et al., 1997[195]

1 IgIV 40 mg/kg/j pendant5 j, toutes les 3—4 puis6 semaines, + prednisonefaible dose

Rémission complète à4 mois, arrêtprednisone à 1 an

Harman et al., 1998[85]

1 IgIV, 400 mg/kg/j pendant5 j, 17 cures espacées de4—6 puis 12 semaines

RC permettant unarrêt des autrestraitements à 8 mois

Harman et Black,1999 [196]

2 IgIV 0,4 g/kg pendant 5 j Amélioration lenteaprès 17 cures (n = 1) ;amélioration nette(n = 1), rechutepartielle entre lescures

Jappe et al., 2000[73]

1 IgIV 400 mg/kg/j pendant3 j, toutes les 4 semaines,9 mois en monothérapie

Amélioration nette

Gourgiotou et al.,2002 [197]

1 IgIV 400 mg/kg/j pendant5 j, toutes les 4 semaines,pendant 6 mois, enmonothérapie

Amélioration nettedès la première cure

Campos et al., 2006[198]

1 IgIV2 g/kg/mois + prednisonefaible dose

Amélioration après4 cycles

Atteinte génitale etcutanée

Letko et al., 2006[80]

1 IgIV 2 g/kg mensuel Quasi-rémissioncomplète à M4

Atteinte multisitedont oculaire

Pastar et al., 2007[10]

1 IgIV 1 cycle Améliorationtransitoire

Segura et al., 2007[199]

2 IgIV 2 g/kg mensuel 1 patient : rémissioncomplète après18 mois detraitement, puisespacement des curesen entretien1 patient : predni-sone + dapsone + colchicine10 cycles améliorationdès le premier


Tayal et al., 2008[200]

1 IgIV 1,7 g/kg à 8 semd’intervalle, puis toutesles 3 sem à doses moindrespuis

Diminution dessymptômes

0,9 g/kg/mois + prednisonedécroissante


ciclosporine, IgIV ou PEC selon la gravité des lésions etl’association ou non de l’EBA à la maladie de Crohn [2], col-chicine ou dapsone et si échec, dans l’ordre de préférence :corticoïdes, ciclosporine, IgIV, cyclophosphamide [12], dap-sone, ciclosporine, IgIV ou PEC [8]. La plupart des auteurss’accordent sur le fait que la balance bénéfices/risques descorticoïdes est défavorable [2,3,8].

Il n’existe pas de recommandations particulières surla prise en charge des sténoses et cicatrices fibrosantesmuqueuses dans l’EBA ; elle doit se rapprocher de celles despemphigoïdes cicatricielles mais on recommande toutefoisd’éviter tout traumatisme [2].

Conflit d’intérêt

Les auteurs n’ont pas transmis de conflit d’intérêt.

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L’épidermolyse bulleuse acquise : revue de la littérature