LES AES EN REANIMATION

épidémiologie, prévention, CAT

DECOUCHON CorinneDESC Réanimation médicaleJuin 2007

LES AES : DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE DU

RISQUE

DEFINITION AES

TOUT CONTACT

percutané (piqûre, coupure) ou muqueux (œil, bouche) ou sur peau lésée

avec du sang ou un liquide biologique contenant du sang

PRINCIPAUX AGENTS PATHOGENES

Les 3 principaux :

- VIH

- VHB

- VHC

Prévalence et gravité

PRINCIPAUX AGENTS PATHOGENES

De nombreux autres : virus : fièvres hémorragiques virales, HSV,

VZV, HTLV, EBV, CMV, toute maladie virale virémique…

bactéries : mycobactéries, gonocoque, tréponème, staphylocoque, streptocoque, méningocoque, rickettsies…

parasites : plasmodium falciparum, trypanosome…

agents fungiques : cas anecdotiques

RISQUE DE CONTAMINATION SELON LE TYPE DE LIQUIDE BIOLOGIQUE

Virus Prouvé Possible* Nul

VIH Sang ou Sec. génitales., LCR Salive,larmes liquides liq des séreuses, urines,

sueurs, en contenant ou amniotique, lait selles , maternel

VHB Sang ou asciteUrines, liquides séc. génitales, selles

en contenant LBA

VHC Sang ou sec.génitales Urines, liquides LBA selles

en contenant salive,

* Sources potentielles, mais jamais impliquées dans contaminations professionnelles.

RISQUE DE TRANSMISSION VIH,VHB,VHC

Virus Exposition muqueuse percutanée ou peau lésée

VIH 0,32 % 0,04 %(IC 95 % = 0.18-0.45) (IC 95 % =0,006-0,18)

VHB 2 à 10 % Non quantifiési Ag Hbe- (risque élevé ?)10 à 40 %si Ag Hbe +

VHC 2,1 % Non quantifié mais plausible

RISQUE DE TRANSMISSION VIH,VHB,VHC

Variation en fonction de la gravité de l’AES et de l’importance de l’ inoculum viral

Accidents les + graves si : • blessure profonde• aiguilles pour IV ou intra-artérielle (creuse ou pleine)• gros calibre• aiguille visiblement souillée• virémie du patient source élevée

SEROCONVERSIONS PROFESSIONNELLES

Le système de surveillance coordonné par l’INVS repose essentiellement sur les médecins du travail des établissements de soins

Définition : 1 exposition professionnelle1 statut viral négatif entre 8 j et 4 semaines

avant1 séroconversion VIH, VHB, ou VHC entre 4

semaines et 6 mois après l’expositionSinon : infection présumée

CONTAMINATION PROFESSIONNELLE VIH

Majorité de femmesInfirmières

AES = accidents percutanés principalement4 cas suite à des projections dont 1 documenté

Au moins 8 séroconversion et 12 infections présumées étaient évitables par l’application des précautions standards

Prophylaxie prescrite chez 6 professionnels de santé avec 1 échec réel chez 4

SERVICES OU LA CONTAMINATION VIH A EU LIEU

•Maladies infectieuses : 7 cas

•Service de médecine autre : 7 cas

•Réanimation : 7 cas

•Bloc opératoire : 7 cas

•Urgences : 5 cas

•Laboratoire : 4 cas…

= 56% des cas

SEROCONVERSION VHC

Au 31/12/2005 : 55 séroconversion professionnelles VHC dont 41 au contact d’1 patient source connu comme infectéCela concerne surtout les femmes infirmières

AES le plus souvent par piqûre

Au moins 25% étaient évitables par l’application des précautions standards

SERVICES OU LA CONTAMINATION VHC A EU LIEU

•Hémodialyse : 8

•Hépato : 8

•Urgences / SAMU : 5

•Néphrologie : 5

•Chirurgie : 5

•Psychiatrie : 4

•Gériatrie : 4

•Réanimation : 2…

= 13% des cas

SEROCONVERSION VHB

Le nombre attendu de séroconversions professionnelles VHB seraient d’environ 4 par an

Aucune séroconversion n’a été signalée depuis 2005

EPIDEMIOLOGIE DES AES

ASPECT LEGISLATIF

• Surveillance des AES 1 des priorité des CTIN depuis 98, indispensable pour organiser la prévention• Consensus national en terme de méthode de recueil et d’analyses des données

Réseau d’Alerte D’Investigation et de Surveillance des Infections Nosocomiales = RAISIN

Partenaires INVS, CCLIN, CTIN, ANAES et GERES• Création du groupe de travail en 2001 et 1° enquête nationale en 2002

RAISIN 2002

DONNEES RAISIN POUR L’ANNEE 2004

13041 AES recensésCouverture de 29% des lits

Distribution des services ayant déclarés des AES selon la spécialité

= 32,3%Rea + bloc + urgences

Raisin 2004

Distribution des services ayant déclarés des AES selon la spécialité CCLIN SE 2005

= 29.5 % Rea + Bloc + urgences

Risques particuliers des AES en réanimation

Fréquence des AES en réanimation est supérieure à celle des services de médecine et de chirurgie Risque accru du fait :

multiplications des gestes invasifs à visée diagnostique et thérapeutique

contexte d’urgencecaractère souvent non programmé des soins

Risques élevés d’AES : densité des gestes invasifs infirmiers en

réanimationpersonnel médical également exposé absence de matériel de sécurité spécifique (ex:

VVC)Risque élevé de transmission : calibre important du matériel

employéSituations spécifiques à risque d’AES:

intubations, aspirations respiratoiresgestes de chirurgie (drains, trachéotomie,

…)Système de CEC

Risques particuliers des AES en réanimation

Circonstances des AES : enquête sur 1050 AES réalisés par les médecins du travail de l’APHP (2000)

383 cas : PEC de patients en urgence

512 cas : contexte de surcharge de travail

253 cas : effectifs incomplets

140 cas: problème des interruptions itératives des tâches

306 cas : difficultés d’abord veineux

255 cas : agitation du malade

Détails des catégories professionnelles concernées

Raisin 2004

AES : personnels à risque

Infirmières

–GERES (Bouvet. France) : 0.3 à 0.4 % / IDE / an

–EPINET (Jagger. USA) : 52 % IDE, 9 % médecins, 9 % internes

Chirurgiens

–piqûre : 0.5 à 2.7 / 100 personnes-actes

Etudiants

–Médecins ( 2 fac. Médecine Paris. 1995)

34 % étudiants de 4e, 5e et 6e années victimes AES

–Infirmiers (APHP)

10 % des AES

Distribution des AES selon l’ancienneté professionnelle

Raisin 2004

Distribution des AES selon l’ancienneté dans le service

Raisin 2004

Majorité superficielles

Nature de l’exposition

44.5% des AES surviennent au lit du patient

Raisin 2004

Distribution des tâches en cours lors AES

2/3 piqûres surviennent à la phase d’élimination

Raisin 2004

Epidémiologie des gestes à risque (GERES)

Mécanismes en cause

52.5 %des AES auraient pu être évités par le respect des précautions standards

Raisin 2004

Matériel en cause

Stylos à insuline : 8.6% des AES

Héparine : 3.9 des AES dont 20% avec le matériel sécurisé

Aiguille sous cutanées : 11.3% des AES

Mécanismes en cause lors d’AES par projection

Raisin 2004

Port de gants

Raisin 2004

Non port de gants : motifs

97.4% : choix comportemental individuel

Raisin 2004

Conteneur : utilisation

Raisin 2004

Cause non présence du conteneur

Raisin 2004

Prévalence des pathologies viraleschez les patients source

La connaissance du statut sérologique du patient source demeure inconnue dans 20% des cas

1% des AES surviennent chez des personnes non vaccinées pour le VHB dont 60.5 % car elles sont immunisées

Raisin 2004

Evolution des AES chez les infirmières

Raisin 2004

Evolution des AES chez les aides soignantes

Raisin 2004

Evolution des AES chez les médecins

Raisin 2004

Evolution du respect des précautions standards

2000 2001 2002 2003 2004

Port des gants

51%CCLIN SO

54.9%CCLIN SO

58.7%CCLIN SO

58.6%RAISIN

62.3%RAISIN

Collecteurs à proximité

64%CCLIN SO

65%CCLIN SO

68%CCLIN SO

67.1%RAISIN

68.9%RAISIN

Et la transmission soignant – soigné ??

AES ET PREVENTION

Programme de prévention

Extrait de la circulaire DGS/DH n°98 de 20 Avril 1998

Le chef d’établissement en concertation avec le CLIN, le médecin du travail doit définir une stratégie de prévention. Elle repose sur :

1- vaccination du personnel soignant2- respect des précautions standards d’hygiène3- Utilisation rationnelle d’1 matériel adapté4- Prévention de l’exposition dans les blocs

opératoires5- Mise en place d’1 dispositif de PEC des AES6- Interprétation des données de surveillance7- Information et formation du personnel8- Evaluation des actions entreprises

Précautions standards ou précautions générales d’hygiène

Elles doivent être appliquées pour tous les patients dans tous les services dès qu’il existe 1 risque de contact ou de projection de sang, de liquides biologiques et pour tous contact avec une peau lésée ou une muqueuse

- Se laver les mains systématiquement avant et après tout contact avec 1 patient

-Porter des gants pour tout contact avec du sang ou des produits biologiques, des plaies ou muqueuses, du matériel souillé

- Protéger toute plaie

-Porter un masque, des lunettes, une surblouse lorsqu’il y a des risques de projections (aspirations, endoscopie, chirurgie …)

-Faire attention lors de toute manipulation d’instruments piquants potentiellement contaminés

- Utiliser chaque fois que possible du matériel à usage unique

Ne jamais recapuchonner les aiguilles, les dégager des seringues

- Jeter immédiatement les aiguilles et autres instruments piquants dans 1 conteneur adapté imperforable

-Décontaminer immédiatement les instruments utilisés et surfaces souillées avec de l’eau de javel diluée à 10% ou un autre désinfectant

- Placer les matériels à éliminer dans des emballages étanches, transportés et éliminés selon les filières définies

Vaccination contre l’hépatite B

Nécessité de vacciner les soignants

Recommandations dès 1981Obligation à partir de 1991

3 injections M1, M2, M6Efficacité 97% casSeuil protecteur de 10 UI/l d’AC HBs Problème des faibles et non répondeurs

Le matériel de sécurité

Développer en complément des autres mesures préventives dans le but de contribuer à la diminution des AES

Apparition il y a 10 ans

Evaluation difficile de leur bénéfices directs

Nécessité de mise en place d’un réglementation avec des critères précis

Problème de surcoût

Généralisation progressive

Les taux d’AES sont 3 fois + faibles grâce à leur utilisation (CCLIN SE 2005)

Les différentes générations de matériel de sécurité : évolution du concept

1 des éléments maître de la prévention des AES

Près des 2/3 des piqûres accidentelles surviennent à la phase d’élimination du matériel souillé

Problème de sur risque paradoxal

25% des AES sont liées à l’utilisation du conteneur

difficultés d’introductionmatériel saillant d’1 conteneur trop pleinaiguilles transperçant le conteneurmaintient conteneur avec main controlatérale

Les collecteurs à objets coupants, piquants

La conception du collecteur doit progresser : Maniement avec 1 mainOrifice adaptéMontage simplifiéLimite de remplissage indiquée sur tout le collecteurTransport aiséStabilité du collecteurFixations standardisées

Il est indispensable d’intégrer les recommandations sur l’utilisation de ces collecteurs dans nos pratiques professionnelles

Les collecteurs à objets coupants, piquants

Apparition de la recommandation sur le port de gants en tant que protection individuelle dès 1987 pour tout geste exposant à des liquides biologiques

Double gantage préconisé au bloc opératoire

Effet barrière avec une réduction de l’inoculumExistence de norme : épaisseur, résistance, étanchéité

Les gants et les AES

Les gants et les AES

Hygiène 2003

Les masques chirurgicaux

Le masque chirurgical avec une couche imperméable protège contre le risque de projection de liquides biologiques et les infections transmissibles de type gouttelette

Indispensable : si intubation, aspirations … et aussi au bloc

Parfois équipé d’une visière de sécurité; Sinon nécessité de mettre des lunettes de protection

QUE FAIRE EN CAS D’AES

CAT en cas d’AES

La CAT doit être connue de tous

Nettoyer et désinfecter immédiatement (0-5’)

Prendre rapidement 1 avis médical (0-4H)

Obtenir rapidement le statut du patient source

Déclarer l’accident (0-48H)

Consultation en médecine du travail (J0-J7)

Mettre en route 1 suivi si nécessaire

CAT en cas d’AES : nettoyage immédiat

Eau courante et savonrinçageantisepsie : contact > 5 mn

dakin ou javel 1/10sinon : alcool 70° ou bétadine

rinçage++ sérum physiologique ou eau pdt 5 mn

PLAIES

MUQUEUSES

Evaluation rapide du risque infectieux par le médecin référent ou l'urgentiste:

-type d'exposition

-profondeur de la blessure

-type d'aiguille ou de matériel en cause (aiguille creuse > aiguille pleine > exposition muqueuse)

-nature du liquide biologique

-statut sérologique et clinique du malade source

Proposition éventuelle d'une prophylaxie antivirale

CAT en cas d’AES

Chimioprophylaxie post AES

Piqure avec aiguille abandonné

Ttt non recommandé

Chimioprophylaxie post AES (circulaire du 3 Avril 2003; rapport Yeni)

Traitement visant à prévenir la contamination/ VIHElle permet de diminuer les risques de contaminationElle est d’autant efficace qu’elle est instaurée précocement : dans les 4 H suivant l’AES et au plus tard avant 48HIndication et type de traitement déterminés au cas par casBalance entre bénéfice escompté et risque iatrogèneAssociation 2 inhibiteurs nucléosidiques de la réverse transcriptase et 1 antiprotéase

Exemple : Combivir et Kaletra Durée de traitement 4 semaines

Suivi sérologique des AES

1° sérologies dès que possible pour connaître le statut sérologique de la personne : VIH, VHB (taux AC HBs), VHCSérologies de contrôle à M1, M3 et M6

Avec des transaminases

Si patient source VIH + ou inconnu : Ag P24 3 à 6 semaines après arrêt ttt anti-rétroviral

VHB si agent non vacciné pour VHB :

gamma globuline anti HBs dans les 72 h si patient source avec Ag HBs +,

et vaccination rapide

VHC patient source VHC + ou VHC inconnu

TGP à J0, 15, 30, M2, M3, M6

Sérologie VHC : J0, M3, M6

PCR VHC : J0, M1, M2, M3

Si hépatite aiguë : Interféron + Ribavirine

Prophylaxie : Interféron + Ribavirine à discuter

CAT devant risque infection à VHB, VHC

Bibliographie

GERES Données CCLIN Données RAISIN INVS : contamination professionnelles par le VIH, le VHC, le VHB; données au 31/12/05

Revue Hygiène Circulaire Avril 98 sur prévention des AES et Avril 2003 sur la prise en charge des AES BEH n° 51/2002 : AES