Les bonnes pratiques dans les pathologies courantes de l’épaule

pour éviter l’évolution arthrosiqueHôpital CHU Bichat 9 Avril 2013

A.Meyer, N.GraveleauClinique CMC Paris V

ARTHROSE EPAULE = OMARTHROSE

• DEFINITION RADIOGRAPHIQUE

• OSTEOPHYTOSE

• PINCEMENT ARTICULAIRE

• CENTREE OU EXCENTREE

OMARTHROSES CENTRÉES

« LA COIFFE FONCTIONNE »

CAUSES

• PRIMITIVE– INCIDENCE FAIBLE– <<<<<< hanche, genou– MECONNUE

• SECONDAIRE +++

OMARTHROSES Secondaires

• Luxations d’épaule récidivantes +++

• Fractures ESH mal prises en charge +++

• Causes « rhumatologiques »– Ostéonécrose

– Spa

– Synoviales (SVN, chondromatose)

– Infection

St ISt I St IISt II St IIISt III

St IV aSt IV a St IV bSt IV b St VSt V

OMARTHROSES EXCENTREES

« LA COIFFE NE FONCTIONNE PLUS »

A ce stade, l’unique solution…

La PROTHESE…

Pour éviter cette évolution

• Il vous faut savoir identifier les tableaux pathologiques fréquents

• Bien les ORIENTER INITIALEMENT– Examens complémentaires utiles– L’adresser aux bonnes personnes, au bon moment

Par argument de F :- la fracture- la luxation récidivante d’épaule- la tendinopathie de la Coiffe des rotateurs

LA FRACTURE DE L’ESH (1)

LA FRACTURE DE L’ESH

• Souvent adressée directement aux urgences

• Mais parfois vous êtes en première ligne

• JAMAIS UNE URGENCE « à la minute » (différé)

• Savoir reconnaître l’urgence absolue– Luxation– Ouverture– Troubles NEURO et / ou VASCULAIRE

LA FRACTURE ESH

• Classification SIMPLIFIEE– 2 fragments

– 3 fragments

– 4 fragments

• Souvent Complexe : Nécessité d’un TDM++++

L’AVIS chirurgical est ESSENTIEL

• Le pronostic (et la réputation) de ces fractures est MAUVAIS car trop souvent MAL traitées

• NE PAS SOUS ESTIMER le TTT ORTHOPEDIQUE (surtout si très compliqué)

• CHIRURGIE D’EXPERIENCE qui ne laisse pas de place à l’improvisation

LA LUXATION RÉCIDIVANTE d’EPAULE(2)

Introduction

- Épaule = articulation la plus mobile

La plus instable ++

- L’instabilité antérieure pure est rare

Instabilité antéro-inférieure ++

Rappel anatomique

3 structures rôle dans la stabilité

gléno-humérale:

- ossseuse

- musculaire

- capsulo-labro-ligamentaire

Stabilité GH antérieure

- Rétroversion de la tête humérale (20 à 30°)

- Rétroversion de la glêne 75% des cas ( 7 à 10°)

- Epaisseur cartilagineuse plus importante en périphérie

Stabilité GH antérieure

- Muscles de le coiffe des rotateurs et deltoïde :

stabilisateur actif par compression articulaire

- Sub-scapulaire ++

Stabilité GH antérieure

- LGHS (2) :

- LGHM (3) : 60 et 90° d’Abd

- LGHI : ++ (+ puissant, Fxant (4), recessus axillaire (5)

et +/- Fx post (6) : seul frein> 90°

- Rôle: frein + proprioceptif(mécanorecepteurs)

Stabilité GH antérieure

- Fibro-cartilage

- Large, volumineux et adhérent à la glène enzone antérieure, inférieure et postérieure.

- de + en + libre vers la région supérieur :

- Rôles :

- Effet cale

- Profondeur de la glène

- Effet concavité-compression

Physiopathologie- Position à risque = position d’armé

ou de lancer (Abd, Rot Ext, Rétropulsion)

- Bande ant du LGHI +++

Lésions diversesdes éléments destabilités:Lésions depassage

Risque derécidive +++

Anatomopathologie

- Lésions des parties molles :

- Désinsertion du labrum

- Lésions capsulo-ligamentaire : déformation plastique,rupture ou des désinsertion humérale

- Lésions osseuses:

- Fracture ou éculement de la glène

- Encoche humérale (Hill Sachs Lésion ou encoche deMalgaigne)

Désinsertion du labrum

- Détachement du complexe capsulo-labral du bord dela glène dans sa partie antéro-inférieur.

- Plus de point d’ancrage du LGHI +/- M

- Conséquences:

- Effet cale

- Profondeur de la glène

- Effet concavité-compression

Lésions de Bankart

Lésions osseuses

Fracture enfoncement postérieure dela tête humérale par impactioncéphalique sur le rebord antérieur de laglène.

40 à 100% des séries

Lésions osseuses

Arrachement ostéo-ligamentaire sur lequel le labrumest fixé = Bony Bankart

Lésions associées

- Toute épaule: douleur et/ou impotencefonctionnelle > 4 semaines après luxation:

Lésions de la coiffe ?

- Toute luxation après 40 ans:

Rupture de la coiffe des rotateurs jusqu’àpreuve du contraire

Risque de Récidives après une 1ere luxation+++++++++++

• Hovelius L et al : J Bone Joint Surg, 1998, 80-2

– À 10 ans, 50 % récidivent– L’immobilisation n’influence le taux de récidives

• La récidive décroît avec l’âge +++• 100% avant 16 ans• 50% après 25 ans

• Les luxations répétitives endommagent le cartilage et favorisent l’arthrose

Le diagnostic d’instabilité = CLINIQUE

- - INTERROGATOIRE +++

- Manoeuvre de l’APPREHENSION ANTERIEURE appréhension ++ et/ou douleur ++

Confirmé par la mise en évidence de lésion de passage (bilan d’imagerie +++)

RADIO STD UNIQUEMENT++++

Lésion deHill-Sachs

Lésion dela glène

Fracture

FACE 3 ROTATIONS

INCIDENCE DE BERNAGEAU

Options Chirurgicales

• « la Butée OSSEUSE : intervention de LATARJET »– À ciel ouvert– Accessible sous Arthroscopie

• « la réinsertion du complexe Bourrelet-Ligament » sous Arthroscopie : intervention de BANKART »

• De 1 à 5% de récidives

MAIS ATTENTION aux erreurs techniques« la classique : la butée débordante = Arthrose TRES RAPIDE+++

En Résumé…

• Diagnostic FACILE

• « plus on est jeune et plus on se luxe, plus on récidive… »

• Rx simples MAIS BONNES INCIDENCES

• Une chirurgie qui fonctionne très bien lorsqu’elles sont maîtrisées

TENDINOPATHIE de la COIFFE des ROTATEURS (3)

TENDINOPATHIE de la COIFFE des ROTATEURS

• Terrain– AT– MP

• Age– 40 – 60 A : Traumatique sur un terrain dégénératif– Plus de 60 A : dégénératif

• Cadre Nosologique– Tendinopathie NON ROMPUE : « Conflit »– Tendinopathie ROMPUE « Rupture de Coiffe »

Historique de l’évolution

• Conflit « L’acromion frotte sur la coiffe »

• Sus Epineux « le tendon du dessus »

• Puis extension – Soit en Avant (Sous Scapulaire)– Soit en Arrière (InfraEpineux)

• Excentration Progressive de la tête IRREVERSIBLE

• Omarthrose excentrée

Bonjour docteur,j’ai mal à l’épaule…

1 semaine après1 semaine après

J’ai toujours malà l’épaule doc…

1 semaine après1 semaine après

Je souffrede plus en plus…

Pas de honte de ne pas savoir mais il ne faut pas faussement rassurer…

J’infiltre quoi, où et comment ?

J’infiltre quoi ?

• Devant une souffrance de l’épaule :– La douleur vient-elle de l’épaule ?

– Si oui, quelle partie de l’épaule ?

– S’agit-il de la coiffe ?• Si oui, rompue ou non ?

• Si rompue, est-ce réparable ?

– Si non quelle autre structure anatomique ?

J’infiltre où?

J’infiltre comment ?

Attention au médico-légalAttention au médico-légal

J’infiltre comment ?

J’infiltre comment ?

Douleur originaire de l’épaule

• Sous acromiale

• Ne dépassant pas le coude

• Postérieure, et/ou latérale et/ou antérieure

Se méfier si douleurs…

– Cervicale

– Péri-scapulaire

– Avant bras

– Bilatérale

– Partout

Douleurs projetées

• NCB

• Tumorale (Pancoast Tobias…)

• Atteinte nerveuse périphériques

• Cellulalgies

• Fibromyalgie

• …

EXAMEN DES MOBILITÉSEXAMEN DES MOBILITÉS

MOBILITÉ PASSIVE +++

Passive Passive elevationelevation

Passive ERPassive ER Passive RIPassive RI

ALLONGÉ++++

TESTS ANALYTIQUES

DÉFICIT DE MOBILITÉ ACTIVEPSEUDO-PARALYSIE

PSEUDOPARALYSIE DE

L’ÉLÉVATION ANTÉRIEURE

Rappel automatique

Signe du clairon

PSEUDOPARALYSIE

DE LA ROTATION

EXTERNE

L’acromio-claviculaire

• Arthrose

• Y Penser +++

• La palpation suffit : il suffit d’un doigt

A CE STADE

• DG + DE DOULEUR D’EPAULE

• EXAMENS DE DÉBROUILLAGE– RX : Excentration? ARTRHOSE?

Calcifications?

– ECHOGRAPHIE ++++

AVEC UNE INFILTRATION

A CE STADE…

• ECHOGRAPHIE EN FAVEUR D’UNE RUPTURE DE COIFFE :

IRM+++ pour préciser– Quel tendon?– Quelle rétraction?– Qualité du muscle?

• ECHOGRAPHIE ne montre PAS DE RUPTURE Probable conflit sous acromial (amélioration par

infiltration…)

Qd est-ce que j’adresse le patient à un chirurgien?

• Douleur > 6 mois résistante au TTT médical bien conduit

• Coiffe Traumatique

• Douleur NOCTURNE INSOMNIANTE

Ah Que j’ai rompu monAh Que j’ai rompu monSous scapulaireSous scapulaire

Pourquoi Réparer ces tendons?

• Eviter l’Omarthrose « EXCENTREE » qui marque l’évolution d’une Rupture MASSIVE

• Rupture Massive = Rupture du Sus epineux et d un tendon soit en Avant soit en Arriere

• Il faut STOPPER l’EVOLUTION qd il est encore temps

Evolution de la rupture

• <65 ans : extension systématique++++Sus ep puis en avt ou en arrière

INTERVENTION pour EVITER l’évolution vers une rupture MASSIVE

• >65 ans : plus d’extension mais souvent il existe déjà une rupture Massive

INTERVENTION pour EVITER l’évolution vers l’excentration de la tête

Chirurgie

• Sous Arthroscopie +++

• En HDJ

• Systèmes d’ancres et de fils

• Acromioplastie (on lève le Conflit)

• Rééducation souvent longue

• Résultat durable

En Résumé…

•S’assurer que la douleur vient de l’épaule(éliminer les autres causes évidentes…)

•S’assurer que la mobilité passive est conservée SINON KINE+++

•Examens simples de débrouillage– Rx : arthrose, Ca2+– Echographie : tendon et faire INFILTRATION TEST+++

Pour Finir…

• 3 Pathologies très fréquentes à connaître• La fracture

– Dg facile– Prendre le temps de réfléchir à la stratégie

• Les Luxations – Dg facile – Incidence radio à connaître– Savoir convaincre le patient jeune de consulter un

chirurgien pour avis• La Coiffe des rotateurs

– Dg plus difficile– TTT médical env 6 mois– Ne pas trop tarder +++ avant un avis spécialisé

POUR EVITER…

MERCI pour votre attention

CMC Paris 5 36, Bd Saint Marcel75005 Paris

Dr MEYER ALAIN

Secrétariat 01 40 79 40 32

Email : alainmeyerortho@gmail.coma.meyer@iorthop.fr

Site webwww.iorthop.fr