LES CNS DU MAROC OUTIL DE SUIVI ET D DE LA DE SANTÉ · 12 FÉVRIER 2015 . Plan de la présentation •Introduction •Financement de la santé au Maroc •Financement de la santé

LES CNS DU MAROC : OUTIL DE SUIVI ET D’ÉVALUATION DE LA

POLITIQUE DE SANTÉ

EL ALAMI EL FELLOUSSE L. ASMA 12 FÉVRIER 2015

Plan de la présentation

• Introduction

• Financement de la santé au Maroc

• Financement de la santé par le MS

• Financement de la santé par l’assurance maladie

• Financement de la santé par les ménages

• Financement de la santé par le RAMED

• Conclusion

INTRODUCTION

Les flux décrits par les CNS : SOURCES INTERMÉDIAIRES DU FINANCEMENT PRESTATAIRES DE SOINS

Ministère des Ministère de la Santé Établissements dépendant du MdS Finances

Universités et organismes d’enseignement Universités et centres hospitalier (y compris le Ministère de l’Éducation) universitaires

Organismes Organismes d’assurances sociales/ Autres établissements dépendant du publics assurance- Ministère et établissements publics Autres Ministères et organismes publics Établissements privés

Sociétés privées Régimes d’assurances – privés et semi-publics Pharmacies

Sociétés privées Établissements dépendant des bailleurs de fonds/ONG Bailleurs de fonds Bailleurs de fonds

Ménages* Ménages *La flèche en traits interrompus représente les dépenses qui ont été transférées DIRECTEMENT depuis les Sources aux Prestataires de soins.

Classifications des CNS

5

Système de santé au Maroc

Biens médicaux

(médicaments et autres BM)

Particuliers

Entreprises privées

Entreprises publiques

Etat (Santé, Education

Nationale, Enseignement

Supérieur, FAR, etc.)

Médecine traditionnelle

Collectivités

locales

ONEP

Assurances et

Mutuelles

Soins hospitaliers et

ambulatoires (publics,

privés à but non lucratif et

privés à but lucratif)

CNSS

Impôts

Enseignement, formation et

recherche

Prévention collective

Coopération bilatérale

et multilatérale, ONG

FINANCEMENT DE LA SANTÉ AU MAROC

7

Envergure du financement de la santé

• Dépense globale du système national de santé en 2010 a atteint 47,7 milliards de DH, soit :

– Une variation annuelle moyenne de 11,8% entre 2006 et 2010, contre 10,1% entre 2001 et 2006 ;

– 6,2% du PIB en 2010 contre 5,3% en 2006 ;

– 1 497 DH per capita contre 1 002 DH en 2006 (une augmentation annuelle moyenne de 10,6%).

8

Dépense totale en santé et sources de financement - 1997/98 2010 -

• Amélioration du financement de la dépense de santé, mais le financement collectif reste limité.

• Part des ménages très importante: Aucune mise en commun des ressources et donc absence de mutualisation ou mise en commun des risques

9

Pays

PIB/hab

($ intern.)

DTS/hab ($

intern.)

DTS/PIB

(%)

OOP/DTS

(%)

Espérance de

vie à la

naissance

(2009)

TTM

(2008)

TMI

(2009)

Egypte 6 198 289 4,7 61,2 71 82 18

Maroc 4 734 296 6,2 53,6 73

110 33

Algérie 7 910 330 4,2 20,9 72 120 29

Jordanie 5 577 448 8,0

25,1 71 59 22

Tunisie 7 779 483 6,2

39,8 75

60 18

Iran 14 922 836 5,6

57,8 73 30 26

Liban 13 948 980 7,0

44,7 74 26 11

Turquie 15 268 1 029 6,7

15,9 75 23 18

France 33 835 4 021 11,9 7,3 81 8 3

USA 46 747 8 362 17,9 11,8 79 24 7

Données comparatives (2010)

11

Evolution des sources de financement

12

Répartition des dépense de santé par prestataires et prestations - 1997/98 2010 -

- Recours accru des ménages à l’automédication pour éviter les dépenses inhérentes à la consultation médicale.

- Recours très limité de la population solvable aux structures publiques.

FINANCEMENT DE LA SANTÉ PAR LE MINISTÈRE DE LA SANTÉ

14

Financement de la santé par le MS

Evolution des sources de financement des activités du MS, 19987/98-2010

15

Financement de la santé par le MS Evolution des Indices du budget du Ministère de la Santé, du budget général de

l’Etat et du PIB, 1997/98-2014

Source : Données puisées du site internet du Ministère de l’Economie et des Finances et celui du Haut-Commissariat au Plan.

389 Dhs / hab

2001-2006: Evolution de 3,5%

2010-2014: Evolution de 3,5%

Evolution du budget du MS plus rapide que celle du budget de l’Etat et celle du PIB entre 2005 et 2009 (secteur prioritaire dans la politique du gouvernement marocain). En 2010 et 2011, l’écart se rétrécit pour connaître un renversement de la tendance depuis 2012 (sauf en 2014). En 2006, le budget de fonctionnement a enregistré une importante diminution (les départs volontaires à la retraite)

16

Financement de la santé par le MS Evolution des Indices des différents chapitres du budget du Ministère de la Santé,

1997/98-2010

Départs volontaires à la retraite


Offre de soins publique : Ressources humaines

• Spécialistes : 63,53% (changement de la tendance en 2003)

–50% des médecins travaillent dans 3 régions (Fès-Boulemane, Grand Casablanca, Rabat Salé ZZ). Ils servent 35% de la population marocaine.

–Manque de certaines spécialités indispensable au développement de la politique de santé (SMI / OMD 4 et 5) : Chirurgie générale, gynéco-obstétrique, pédiatrie et anesthésie-réanimation (11% du personnel médical)

–15,77% des gynécologue du secteur public exercent dans la région du Grand Casablanca / Youssoufia ne dispose d’aucun / 8 provinces dispose d’1 seul (Pb de garde et d’astreinte)

• Réseau hospitalier : 48,80% / RESSB : 44,78%

(un nombre important d’ESSB fermés (143 en 2013) / non médicalisé (centre de rattachement RAMED).

• Faible densité médicale et paramédicale : 0,62 méd pour 1 000 hab en 2012 (Objectifs : 1 en 2020) et 0,97 pour 1 000 hab (Objectifs : 2 en 2020)


Offre de soins publique : Les ressources humaines • La distribution équitable des ressources humaines à

travers le territoire est un aspect essentiel dans l’amélioration de l’offre de soins et l’efficacité dans l’utilisation de ces ressources: – Bien que le système d’affectation du personnel au Maroc soit

basé, entre autres, sur les besoins et la densité de la population, refus de rejoindre le poste (notamment les femmes) : 36% en 2008 (80% des femmes)

• « Double pratique » médicale et paramédicale non réglementaire mais tolérée (TPA 2 demi-journées pour les médecins)/ Sanctions exceptionnelles

• Disponibilité : Aucune évaluation effectuée – La garde (> 4 médecins) : non respecté (Ch propres, douches,

restauration correcte, téléviseur, …) – L’astreinte : Pb logistique (transport du domicile du personnel

à la formation sanitaire

19

Financement de la santé par le MS Evolution de la structure des dépenses du Ministère de la Santé par prestataires,

1997/98-2010

MEO de la réforme hospitalière

20

Financement de la santé par le MS Evolution de la structure des dépenses du Ministère de la Santé par prestation

En 1997/98: La part des dépenses des services de Maternité et de Pédiatrie (14,6%) est dépassée par celle des charges administratives des hôpitaux (16,9%). Cette différence est plus accentuée aux CHU où les dépenses de ces deux services n’atteignent que 15,4% (15,6% en 2010) contre 22,2% pour celles de l’administration (15,2% en 2010).

21

Financement de la santé par le MS Répartition des dépenses du Ministère de la Santé par région

234

222

85

96

131

108

89

83

102

78

106

156

76

88

90

77

94

429

169

127

129

177

150

106

96

157

91

131

95

96

195

168

124

125

197

217

144

147

192

200

117

126

175

131

124

183

145

125

315

181

163

1 585

488

273

269

253

240

233

233

224

211

208

195

190

190

185

147

229

0 500 1 000 1 500 2 000

Oued-Eddahab-Lagouira

Laayoune-Boujdour-Sakia El Hamra

Rabat-Salé-Zemmour-Zaër

Chaouia-Ouardigha

Meknes-Tafilalet

Fès-Boulemane

Souss-Massa-Draa

Doukkala-Abda

L'Oriental

Taza-Taounate-Al Hoceima

Marrakech-Tensift-Al Haouz

Guelmim-Esmara

Grand Casablanca

Tadla-Azilal

Tanger-Tétouan

Gharb-Cherarda-Beni Hsan

Moyenne Nationale 2010

2006

2001

1997/98

22

Financement de la santé par le MS Concentration des dépenses du Ministère de la Santé

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

0,70

0,80

0,90

1,00

0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 0,90 1,00

% D

ép

en

ses

% Population

1997/98

2001

2006

2010

12,6

15,6

12,9

10,1

Indice de concentration s’approche de 0 = Tendance vers l’égalité de répartition des dépenses entre régions et par habitant. L’amélioration de l’indice de Gini entre 2006 et 2010 (de 15,6% en 2006 à 12,6%.en 2010) reste en deçà de l’indice enregistré en 1997/98 (10%).

FINANCEMENT DE LA SANTÉ PAR LE MINISTÈRE DE LA SANTÉ

25

Contribution de l’assurance maladie au financement de la santé

Evolution des dépenses par organisme d’assurance maladie, 1997/98-2010

Evolution des dépenses par organisme d’assurance maladie par habitant, 1997/98-2010

26


• La part des dépenses allouées par les organismes d’assurance maladie au hôpitaux publics, dans le cadre du paiement en mode tiers-payant, s’élève à 7% contre 9,8% en 2006 et 6% en 2001 (77% de la capacité litière).

• Taux de remboursement en faveur des hôpitaux publics

Evolution de la part des prestataires dans les dépenses de la couverture médicale en tiers payant , 1997/98 - 2010

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1997/98 2001 2006 2010

6,2% 6,0% 9,8% 7,1%

7,4% 3,3% 3,8% 5,7%

7,6% 8,8%

16,8% 16,1%

50,7%

32,0%

34,9% 40,5%

17,5%

33,8%

27,1% 18,5%

10,5% 16,1%

7,6% 12,2% Autres prestataires

Cab. priv. (yc Labo & Radio)

Cliniques privées

Cab. & Cliniq. Mutualistes

Polycliniques CNSS

Hôpitaux Publics


27

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Consultations Hospitalisations Dentaire Médicaments & biens méd.

Radios et analyses

Autres

15,7%

29,0%

11,2%

31,9%

12,1%

0,1%

16,6%

19,9%

12,4%

39,7%

8,6%

2,7%

17,3% 19,6%

4,7%

44,0%

8,8%

5,7%

10,1%

27,9%

8,9%

39,9%

10,9%

2,3%

1997/98

2001

2006

2010

Soins dentaires

chez la CNSS (2015)

Liste élargie 6 fois!!!

Remboursement sur la

base du générique?

Evolution de la part des prestations dans les dépenses de l’assurance maladie, 1997/98 - 2010

Soins ambulatoires chez la CNSS

(02/2010)


28

Evolution de la part des prestations en ambulatoires dans les dépenses de l’assurance maladie, 1997/98 - 2010

CNOPS CNSS Caisses internes et

mutuelles Entreprises

d’Assurances Total

2006 2010 2006 2010 2006 2010 2006 2010 2006 2010

Consultations 3% 11% 15% 12% 9% 11% 26% 18% 13% 13%

Hospitalisations 3% 3% 39% 14% 7% 6% 14% 12% 9% 8%

Soins dentaires 2% 8% 0% 0,1% 6% 7% 5% 20% 4% 10%

Médicaments 78% 54% 31% 52% 57% 57% 39% 30% 57% 47%

Biens médicaux 4% 10% 2% 2% 4% 5% 10% 7% 6% 7% Analyses et radiologie 8% 13% 11% 16% 11% 10% 6% 14% 8% 13% Autres 2% 0% 2% 3% 6% 4% 0% 0% 2% 1%


• Fragmentation du financement / Mutualisation du risque : Multitudes de régimes d’assurance maladie : AMO (CNOPS, CNSS), mutuelles et caisses internes (CMIM, MFAR, OCP, ONCF…), compagnies privées, régimes des population spécifiques, …

• Article 114 de la loi 65-00: Impact négatif sur la mise en commun des risques et des ressources (surtout pour les salariés du secteur privé du fait que les salariés bénéficiant de cette disposition représentent le 1/3 en termes de population mais 60% de la masse salariale)

• Couverture insuffisante (Indépendants, étudiants, ascendants, …) • Les cliniques privés s’accaparent toujours la part de lion du

financement de la couverture médicale / Faible captation par les hôpitaux publics des ressources de l’AMO

• Médicaments (Prescription DCI, médicament générique, …) • Conventions : Négociations concertées • Plafonnement des cotisations / Plancher (CNOPS) : Augmentation

des ressources et équité • Taux de cotisations à augmenter? Soutenabilité: Impact sur le

pouvoir d’achat de la population / Retraite!!!

FINANCEMENT DE LA SANTÉ PAR LES MÉNAGES

Composition des dépenses de santé dans des pays à bas revenu en Afrique _______________________________________________

International $ 0% 20% 40% 60% 80% 100%

Madagascar

Mauritania

Burkina Faso

Comoros

Niger

Senegal

Chad

Benin

DRC

Mali

Burundi

Rwanda

Central African Rep.

Togo

Guinea

Public

Private

OMS 2011

32

Financement de la santé par les ménages

Evolution de la structure des dépenses des ménages par niveau 19987/98-2010

3,7% 6,3% 9,7%

4,5%

32,0% 32,1%

38,6%

38,7%

0,5% 0,7%

0,5%

0,5%

60,0% 59,3%

48,6%

50,0%

3,8% 1,6% 2,6% 6,3%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1997/98 2001 2006 2010

Autres

Pharmacies & FBM

Clnq & cab mut

Cliniques & Cabinets privées

Ministère de la Santé

Diminution des recettes des hôpitaux / RAMED au niveau de

TA !!!!

33


Evolution des dépenses des ménages par type de prestation 19987/98-2010

Ambulatoire CNSS et

optique!!!


• Les cotisations salariale: Existence d’un plancher pour les faibles revenus et un plafond pour les revenus élevés). En contradiction avec le principe d’équité sociale

• Les paiements directs sont, des sommes non remboursées, effectués par les ménages lors de la prestation au niveau hospitalier ou ambulatoire ou chez le pharmacien…

– Les systèmes de prépaiement informels

– Absence d’un réseau de protection sociale global qui pourrait contribuer à atténuer les effets à long terme de la mauvaise santé sur le bien-être des foyers et à réduire la pauvreté.

– Déterminant majeur des dépenses catastrophiques pour les familles


Les dépenses catastrophiques en santé : • Les dépenses d’un ménage sont considérées

comme catastrophiques si ce ménage est dans l’obligation de réduire sa consommation basique (telle que l’alimentation) pour subvenir à ses besoins en soins de santé

Dépenses totales du ménage – dépenses de subsistance

Dépenses directes

40%

.01

.03

.1

.3

1

3

8

15

% d

e m

én

ag

es s

ou

ffra

nt d

e d

ép

en

se

s c

ata

str

op

hiq

ue

s (

log

)

3 5 8 14 22 37 61 100

Poids des paiements directs dans le total des dépenses de santé, en % (logarithme)

OCDE Autres

% de ménages souffrant de dépenses catastrophiques vs

Part des paiements directs dans le total des dépenses de santé

Dépenses catastrophiques en santé

Source: XU KE (2005)


0

1

2

3

4

5

% d

e m

énages a

ppauvris

0 3 6 9 12 15 % de ménages souffrant de dépenses catastrophiques

Ménages souffrant de dépenses catastrophiques et appauvrissement

Dépenses catastrophiques en santé et appauvrissement :

Source: XU KE (2005)


Dépenses catastrophiques en santé :

Une étude de l’OMS (Xu Ke et al., 2005) au travers de 80 pays montre :

– La disponibilité des services de santé est souvent liée aux paiements directs des ménages

– Faible capacité de paiement des ménages

– Faiblesse des mécanismes de prépaiement pour une mutualisation du risque


Dépenses catastrophiques en santé au Maroc :

Une étude pour l’OMS (2007) a montré :

• Près de 2,0% (1,88%) des ménages marocains consacraient, en 2000/01, plus de 40,0% de leur faculté contributive aux paiements directs de la santé.

• Selon le milieu de résidence des ménages: Milieu rural (2,16%), Milieu rural (1,70%).

Appauvrissement des ménages :

• Le taux d’appauvrissement dû aux paiements directs de la santé (1,36%) : La pauvreté à l’échelle nationale passerait de 13,19% à 14,55% soit un écart de 1,36%.


Dépenses catastrophiques en santé au Maroc :


7882,38 75,7 73,74 76,28 82,8

139,07 10,6615,6415,4313,53

76,59 8,73 8,56 6,34 5,17

21,97 2,04 2,28 1,74 1,37

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

quintile 1 quintile 2 quintile 3 quintile 4 quintile 5 National

Quintile des dépenses

Po

urc

en

tag

e

OPPCTP>40%

20%<OOPCTP<40%

10%<OOPCTP<20%

OOPCTP<10%

FINANCEMENT DE LA SANTÉ PAR LE RAMED

Les modalités de financement du RAMED : Le RAMED est financé par :

• L'Etat et les collectivités locales (principalement): 75/25 ;

• La participation des bénéficiaires ;

• Les produits financiers (éventuellement) ;

• Les dons et legs ;

• Autres.

L’enveloppe global a été estimé à : 5,3 MM Dhs en 2013, répartie entre :

• Etat: 91%

• CL: 4,5%

• Vulnérables: 4,5%

Financement de la santé par le RAMED

A ce jour, le financement global effectif n’est pas connu : • Des données partielles (Bénéficiaires et les CL) et qui

demeurent loin des estimations initiales : – Plus de Vulnérables que de Pauvres : Moins de 19% du montant

attendu – Plus de la moitié des personnes en situation de vulnérabilité

n’ont pas retiré leurs cartes et d’autres ne l’ont pas renouvelés: Incapacité de payer pour le retrait de la carte et/ou accès au marché du travail?

– Application du ticket modérateur / CNOPS

• Estimations de la PEC des ramédistes au niveau des hopitaux (Aucune séparation au niveau du budget des hôpitaux): A partir des CNS, des factures et des prestations effectuées par les bénéficiaires au niveau des structures et des tarifs (ou coût unitaire) des prestations.

Estimations qui ne reflètent pas le coût réel au niveau des hôpitaux et donc pas celui du régime


A ce jour, le financement global effectif n’est pas connu : • La contribution des CL pose le problème de :

– Soutenabilité du partage 75/25: Les communes peuvent-elles mobiliser 1 à 1,5 MM Dhs en 2020? La réponse ne peut venir que d’un débat politique qui pourrait trouver sa place dans le cadre de la décentralisation de la santé

– Critère à utiliser pour fixer la contribution de chaque commune : La richesse de la commune est en raison inverse du nombre de pauvres et que les communes les moins favorisées sont celles qui devront payer le plus La contribution des CL constitue plutôt une incitation à la rigueur pour ne pas favoriser l’acceptation de « faux pauvres » puisqu’elle en subit financièrement les conséquences.

• La Loi des Finances 2012 a créé un « Fonds d’appui à la cohésion sociale » doté d’un plafond de charges de 4,1 milliards de Dhs en 2014. – Sauf que, à ce jour, et dans le cadre de ce fonds, aucune dotation

n’a été allouée au RAMED pour couvrir les coûts de ce régime


Le secteur de la santé est très particulier :

1. Contrairement à d’autres secteurs, la santé ou le manque de santé se démarque par son caractère souvent imprévisible et aléatoire. En corollaire, les dépenses de santé le sont également.

2. Ces dépenses peuvent être catastrophiques pour l’individu (micro-économie).

3. Les dépenses de santé (macroéconomique) connaissent une hausse plus importante que celle du PIB; hausse accompagnée d’une faiblesse du financement collectif de la santé et une allocation des ressources qu’il est nécessaire d’optimiser dans le cadre de la rareté des ressources

Conclusion

Documents

LES CNS DU MAROC OUTIL DE SUIVI ET D DE LA DE SANTÉ · 12 FÉVRIER 2015 . Plan de la présentation •Introduction •Financement de la santé au Maroc •Financement de la santé