LES CRITERES DE QUALITE

LYMPHADENECTOMIES EN CHIRURGIE GYNECOLOGIQUE

Dr Alexandre LAZARD MARSEILLE

INTRODUCTION

Travail et réflexions personnels Etablir des critères qualité doit être sous la responsabilité des experts des sociétés savantes ? Travail multidisciplinaire associant chirurgiens, radiologues, anapath, radiothérapeutes, oncologues ….. qui ont la responsabilité du diagnostic, du traitement et du suivi des patientes Travail en cours ou déjà réalisé pour des pathologies

(ovaire, mélanome, rectum, sein..) Doit obéir à une méthodologie définie par

(2013

INTRODUCTION

Approche méthodologique d’une démarche qualité autour d’un acte technique chirurgical: le curage

Amélioration de la qualité des soins ! Nécessite des recommandations ! Critères qualité ! Évaluation des pratiques ! indicateurs de suivi

Elaborer et mettre en oeuvre des critères qualité

DEFINITION

! Les critères de qualité correspondent aux points clés d’une prise en charge, fondés sur des

recommandations, pour lesquels une amélioration de la qualité est possible.

OBJECTIFS: Des critères de qualité doivent permettre à des professionnels de santé d’évaluer et

d’analyser leur pratique en les comparant :

! aux pratiques attendues (recommandations), par une analyse individuelle de sa pratique ;

! aux pratiques des confrères, par une analyse de groupe.

ENJEUX

! Faciliter l’intégration des recommandations dans d’autres programmes de qualité

! parcours de soins, accréditation, certification, cartographie des risques, DPC

! Améliorer la prise en charge

! Analyse des pratiques et suivis des indicateurs

Déninir la population concernée

Population hétérogène en gynécologie patientes souffrant toutes d’un cancer ! Col utérus ! Endomètre (risque interm et haut risque) ! Ovaire

L’interprétation de la littérature et des recommandations est difficile car technique commune à plusieurs pathologies qui ont des pronostics différents et recommandations de PEC différentes Biais méthodologique ? Indicateurs qualité curage par patho ?

Caractéristiques d’un critère qualité

Point clé de la pratique (aide à la décision). Porteur d’un potentiel d’amélioration des pratiques Mesurable afin d’évaluer la qualité de la prise en charge d’un patient Acceptable et faisable (intégration facile à la pratique, motivant et consommant peu de ressources) Nombres restreints ( – de 10)

Exemple cancer de l’ovaire

European Society of Gynaecologic Oncology Quality Indicators for

Advanced Ovarian Cancer Surgery Querleu, Denis MD

International Journal of

Gynecological Cancer:

September 2016

Quality indicators in ovarian cancer surgery: Report from the French

Society of Gynecologic Oncology (Société Française d'Oncologie

Gynécologique, SFOG)

Ann Oncol (2013 )

Travail des sociétés savantes/ INCA 2ème plan Cancer Indicateurs cytoréduction ++ Indications et limites anatomiques des curages

Exemple cancer du col

Quality assurance for radical hysterectomy for cervical cancer: the view of the European Organization for Research and Treatment of Cancer—Gynecological Cancer Group (EORTC-GCG) L. Verleye Ann Oncol (2009)

Critère qualité hystérectomie élargie + curage indicateurs: lympha pelv dans cancers du col !Nb minimum de 11 gg !Territoire: au mini 1 gg des territoires iliaques

commune, externe, interne et obturatrice !Absence de drainage

Justificatif de critères qualité pour curages

Facteur pN+ : impact pronostique et thérapeutique puissant et indépendant La survie des malades pN0 est significativement meilleure qu’en cas d’extension lymphatique pN+. Le nombre de ganglions atteints et leur localisation semblent avoir un impact pronostique. Modifie la stratégie thérapeutique en adjuvant ! Radiothérapie col endomètre ! Chimio pour ov et endomètre

CRITERES QUALITE DES CURAGES ?

Nb interventions lymphadénectomie par an / chirurgien /centre/ seuil * Pré opératoire ! RCP pré opératoire ! Imagerie pré opératoire adaptée Opératoire ! Taux Coelioscopie – robotique * ! Nombre de ganglions (prélevés ou analysés) ! Territoire ganglionnaire prélevé ! Prise en charge de la pièce op par l’Anapath

Post Opératoire ! % complication court terme et long terme 30 jours * ! Participer à Etude ttt ou registre de suivie prospectif DFS ?

RCP preop

Intérêt ! Contrôle collégial sur l’évaluation ggr imagerie adaptée

en préop TEP> IRM>SCAN ! Intérêt validation de l’indication curage pelv et ou LA ■ Diagnostique curage ovaire et endomètre (FIGO I > III) ■ Intérêt thérapeutique (discuté col endomètre) ■ Eviter le sous/ sur traitement

Désescalade thérapeutique ! Pas de curage systématique endomètre ! Ganglion sentinelle pelvien

Imagerie préop

Imagerie fonctionnelle Tep scanner Imagerie descriptive

Demandez, discutez avec vos radiologues ! ! Malformation et variation anatomique du rétropéritoine ! Cartographie des malformations vasculaire et urinaire ! + fréquent art rénale polaire inf (risque insuffisance

rénale en post post op car artère terminale) ! 30 % variations anatomiques artérielle ou veineuse

Vascular anomalies in the paraaortic region diagnosed by laparoscopy in patients with gynaecologic malignancies. Gynecol Oncol. 2005 Klemm P

Malformations

CLA Rétropéritonéale cave double

Nombre de ganglions/ territoire/anapath

Dépend de plusieurs facteurs ? Particularités anatomiques Facteurs locaux inflammatoires (radiothérapie ?) Techniques chirurgicales par coelio Intrapéritonéale

VS extrapéritonéale ? Analyse finale du pathologiste

Pelvien: territoire anatomie

Pelvien:

Objectifs ! Influence du nombre de gg prélevés sur la survie col ! Associations entre données patientes, tumeur, traitement

et nombre de ganglions

I-IIa Groupe A: N- Groupe B: N+

N 331 136

Nombre ganglion 19 (4-53) 18 (1-38)

Trt Adjuvant Aucun RTE

Association aucune NA

Pelvien:

A: N- ! Aucune relation: DFS, CSS ! 6 groupes B: N+ ! Cutt off 18: DFS ! Nombre de N+ améliore DFS et CSS

Pelvien:

N-: Pas d’amélioration par le nombre de gg mais risque de sous stadification et de sous traitement

N+: Amélioration pronostique corrélée au nombre de N+/ ganglions prélevés

Pelvien: Attitudes en Urologie

Marseille Choix des armes 2009

Pelvien: Attitudes en Urologie

Curage standard: Bifurcation iliaque, ilio obturateur Curage élargi: Uretère, iliaque primitive 30-100% de N supplémentaire Curage élargi limite le taux de faux négatif, 30-50% de patientes N+ supplémentaires Rôle thérapeutique chez les patients N+ et probablement en cas de micro métastases Nombre moyen de 20 ganglions

Lombo aortique

Territoires ! Latéro aortique: (5-10) ! Pré aortique: AMI (3-4) et rénal g (2-3) ! Inter aortico cave ! Pré cave: 2 constants rénal dt, bifurcation ! Iliaque commun ! Sacré (1-2)

Limites: ! Veine rénale gauche ! Bifurcation iliaque ! Muscles psoas

182 patientes: IB2-IVA Evaluation LA coelioscopique RTE pelvienne et/ou lombo aortique en fonction du N

Coupes Anapath: 3 mm à 4mm, HE et IHC si suspicion de micrométastases (<5 mm) 44= 24,1 % N+ (20 micrometa, 19 macrometa, 5 fixés) Moyenne de 20,8 (1-52) gg prélevés

Valeur thérapeutique endomètre ?

Territoire ganglionnaire prélevé

Schéma ou Cr détaillé Homogénisation cr anapath des territoires prélevés ! Pelvien : obturateur, illiaque externe, illiaque sous veineux….. ! Lomboaortique ■ Iliaque commun drt gauche, lomboaortique sous et sus

mésenterique ■ Latéro inter aortico pré cave…

Standardisation prélèvements , crop et cr anapath nécessaire si comparaison (objectif critère qualité)

Nombre de ganglions /anapath

Nombre moyen de gg: 17,8 1 chirurgien 91% Symétrique par changement de coté 22 pathologistes Résultats ! Séparé: 8,59 gauche; 8,06 droite ! Monobloc: 7,19 droite; 6,90 gauche ! Significatif p=0,0258 et p= 0,0416 N+: Non significatif ! Séparés=2,8% ! Monobloc= 2%

Macrosopie / anapath

Evaluation du nombre/palpation Taille des ganglions Renseignement topographique Etage par étage (meilleure fixation) Nombre de coupes par gg Recherche microméta ( IHC – rt pcr)

Ex recommandation Kc rectum épuisement de la pièce opératoire si moins de 10 gg prélevés

Cartographie, limites

Séparation des prélèvements par site ! Intérêt anapath ! Intérêt pour le radiothérapeute? ! Clips sur les zones suspectes reportées dans le CROP Clips en limites de la lymphadénectomie ! Champ irradiation ? Reporter sur crop si sites ggr non prélévés

Critère quantitatif

Nombre d’interventions Nombre gg ! Auto évaluation ! Pas de picking: même risque, sous stadification +++ ! Pelvien: 15 ! Lombo aortique:15 ! +/- 5 ! Restaging ? Complications ….?

Critère qualitatif

Evaluation rcp et imagerie préop Standardisation Territoire /Bon anapath détaillé (schéma) Dernier mot pour le pathologiste ! Cahier des charges sur le nombre de coupes ganglion ! recherche microméta ? Registre prospectif

Etudes Suivi prospectif +++

Ex Registre chirurgie thoracique Epithor (2002)

Répertorie actes mais aussi résultats Accès par le chirurgien à la base nationale ! Peut se comparer, s’évaluer Génère des études, scores Obligatoire pour inscription collège chir thoracique Accréditation chirurgie cancérologie ? DFS

INDICATEURS QUALITE DES CURAGES

Nb intervention lymphadénectomie par an / 10 chirurgien /20 centre Pré opératoire ! RCP pré opératoire > 95% ! Imagerie pré opératoire conforme aux recommandations > 95% Opératoire ! Taux Coelioscopie – robotique (hors ov III C) > 95% ! Nombres ganglions pelvien prélevés >10 > 95% ! Nombres ganglions lomboaortique prélevés >10 > 95 % ! Tous Territoires ganglionnaires prédéfinis sont indentifiés > 95% ! Anapath (% détection micrometa/ N+) 50 % Post Opératoire ! % complication grave court terme et moy terme 30 jours <5% ! Suivi registre national prospectif DFS ?

CONCLUSION