Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! * 23/02/2013 (*) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise

(***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 1

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 23/02/2013

Prescription des principaux hypolipémiants entre 2001 et 2011

François PESTY, Consultant

Montant total remboursé par le régime généralpour l'ensemble des médicaments

10 000 000 000 €

11 000 000 000 €

12 000 000 000 €

13 000 000 000 €

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2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

+43,5%

(*) : Dépenses de remboursements de médicaments par le régime général en métropole et hors sections locales mutualistes

*

François PESTYExpert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament »




Le milliards d’euros a été dépassé dès 2010

Les volumes de prescription n’ont jamais fléchi

« Statines et principaux hypolipémiants » D'après MEDIC'AM 2001-2011

MEDIC'AM 2001-2011 : http://www.puppem.com/Documents/MEDIC'AM_2001-2011.xls

http://www.puppem.com/Documents/MEDIC'AM_2001-2011.xls



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Statines de 1er choix

Statines "strictosensu"

« Statines et principaux hypolipémiants » Montants remboursés (€) - D'après MEDIC'AM 2001-2011

Perte des brevets en mai 2005 pour la simvastatine et en juillet 2006 pour la pravastatine

NB : Les prescriptions de

CADUET® (atorvastatine + amlodipine) sont

comptabilisées sur le TAHOR®

Les statines de 1er choix comprennent la simvastatine et la pravastatine seule ou associée à l'aspirine.



Le milliards d’euros de remboursements par l’Assurance maladie est dépassé dès 2010, et les dépenses continuent d’augmenter…




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« Statines et principaux hypolipémiants » % Remboursements - D'après MEDIC'AM 2001-2011



Les statines de 1er choix représentaient en 2011 moins de 20% des remboursements !




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Fénofibrate

« Statines et principaux hypolipémiants » % Montants remboursés - D'après MEDIC'AM 2001-2011








Les stratégies d’abaissement intensif du LDL (TAHOR®, CRESTOR®, INÉGY®, ÉZÉTROL®) représentaient 75% des remboursements en 2011 !




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« Statines et principaux hypolipémiants » Remboursements (€) - D'après MEDIC'AM 2001-2011



Alors que les statines de 1er choix voient leur remboursement en 2011 chuter de 60% depuis 2003, CRESTOR® les relègue en 3ème position




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« Statines et principaux hypolipémiants » Montants remboursés (€) - D'après MEDIC'AM 2001-2011








Le « Lower is better » toujours plus haut ! Trio de tête = atorvastatine, rosuvastatine, ézétimibe ± simvastatine…




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Pravastatine 20mg

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PRAVADUAL 40/81mg

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TAHOR 20mg

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CRESTOR 5mg

CRESTOR 10mg

CRESTOR 20mg

EZETROL 10mg

INEGY 10/20mg

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« Statines et principaux hypolipémiants » % Remboursements - D'après MEDIC'AM 2001-2011



Le « Lower is better » toujours plus haut ! Trio de tête = atorvastatine, rosuvastatine, ézétimibe ± simvastatine…




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« Statines et principaux hypolipémiants » Dénombrements (Boites) - D'après MEDIC'AM 2001-2011

Corrigé de l'artefact "grands conditionnements"


Corrigé de l’effet des grands conditionnements


En réalité, les volumes de prescription n’ont jamais fléchi (sauf pour les statines de 1er choix)





Les baisses de prix ont été conséquentes

Les pharmaciens d’officines ont joué le jeu

Les médecins sous influence ont reporté massivement leurs prescriptions sur de fausses innovations onéreuses

L’assurance maladie a laissé faire…

Car la visite des DAM est restée inopérante et les CAPI n’ont rien donné non plus !






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Simvastatine 10mg

Simvastatine 20mg

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Pravastatine 20mg

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TAHOR 10mg (+CADUET)TAHOR 20mg

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EZETROL 10mg

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Fénofibrate 67mg

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Fénofibrate 300mg

« Statines et principaux hypolipémiants » Remboursement unitaire moyen (€/Boite) - D'après MEDIC'AM 2001-2011


Les baisses de prix ont été massives = maîtrise purement comptable, qui n’amène pas les médecins à améliorer la qualité de leur prescription, bien au contraire !



Les baisses de prix ont été conséquentes (gestion purement administrative)




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EZETROL®

INEGY®

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Fénofibrate Gé






« Statines et principaux hypolipémiants » % Substitution (% Boites) - D'après MEDIC'AM 2001-2011

Les pharmaciens d’officine ont parfaitement joué le jeu de la maîtrise des dépenses en substituant au maximum les princeps de la simvastatine et de la pravastatine par des génériques (entre 80 et 90%)



Les Pharmaciens d’officine ont joué le jeu !




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Pravastatine 20mg

Pravastatine 40mg

PRAVADUAL 40/81mg

Fluvastatine 20mg

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Fluvastatine 80mg

TAHOR 10mg

TAHOR 20mg

TAHOR 40mg

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CRESTOR 5mg

CRESTOR 10mg

CRESTOR 20mg

EZETROL 10mg

INEGY 10/20mg

INEGY 10/40mg


Fénofibrate 67mg

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Fénofibrate 160mg

Fénofibrate 200mg

Fénofibrate 300mg

« Statines et principaux hypolipémiants » % Dénombrements (Boites) - D'après MEDIC'AM 2001-2011




Les médecins ont reporté massivement leurs prescriptions sur de fausses innovations coûteuses – L’assurance maladie a laissé faire !





Car la visite des DAM est restée inopérante et les CAPI n’ont rien donné non plus !

La prescription dans le répertoire des génériques pour les statines avait même chuté chez les 5.355 premiers médecins signataires des CAPI !

Source : Dossier de presse CNAMTS, 16 sept 2010

En dépit des primes proposées, les médecins « Capistes » ont réduit la part des statines prescrites dans le répertoire des

génériques !




Pourtant, la qualité de la prescription pourrait être considérablement améliorée et pour un moindre coût

A condition de rendre opérante la visite des DAM

Une décision politique !






Les économies potentielles restent considérables : La pravastatine 10mg Gé est près de 3 fois moins onéreuse que TAHOR 10mg et CRESTOR 5 mg, alors que ses niveaux de preuves en prévention primaire sont bien supérieurs… Par ailleurs, la surprescription des statines est patente !


Coût d'une boite de 28 comprimés ou gélules (€)(4 semaines de traitement)

6,28 €6,56 €7,70 €8,09 €9,69 €9,76 €

12,92 €13,26 €14,40 €

17,49 €13,20 €

14,82 €20,61 €

25,42 €25,43 €

27,33 €23,02 €

21,17 €36,77 €

30,54 €30,54 €

41,50 €54,52 €

60,24 €

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Pravastatine 10mg Gé

Fénofibrate 145 mg Gé (bte 30)

LIPANTHYL® 145mg (bte 30)

Fénofibrate 200mg Gé (bte 30)


ELISOR® 10mg

Simvastatine 20mg Gé



CRESTOR 5mg

Fluvastatine 80mg Gé (bte 30)

TAHOR 10mg

ZOCOR® 20mg

CRESTOR 10mg

PRAVADUAL® (bte 30)

TAHOR 20mg

ZOCOR® 40mg

ELISOR® 40mg

CRESTOR 20mg

TAHOR 40mg

TAHOR 80mg

EZETROL 10mg

INEGY 10/20mg

INEGY 10/40mg

INEGY 10/40mg

INEGY 10/20mg

EZETROL 10mg

TAHOR 80mg

TAHOR 40mg

CRESTOR 20mg

ELISOR® 40mg

ZOCOR® 40mg

TAHOR 20mg

PRAVADUAL® (bte 30)

CRESTOR 10mg

ZOCOR® 20mg

TAHOR 10mg

Fluvastatine 80mg Gé (bte 30)

CRESTOR 5mg




ELISOR® 10mg


Fénofibrate 200mg Gé (bte 30)


Fénofibrate 145 mg Gé (bte30)Pravastatine 10mg Gé

Prévention primaire - Etude MEGA, Lancet 2006 ; Meilleur niveau de preuve pour une population à faible risque CV comme la France !

Prévention secondaire - simvastatine à 20 ou 40 mg ; Etudes 4S et HPS ; Meilleur niveau de preuve pour une population à risque CV élevé

Prévention primaire - pravastatine 40 mg ; Etude WOSCOPS ; Meilleur niveau de preuve pour une population à risque CV élevé

Aucune étude clinique publiée n'a apporté la preuve d'un bénéfice en terme de mortalité globale ou cardiovasculaire avec l'ézétimibe, associé ou non avec la simvastatine, et il subsiste un doute important sur le fait qu'il pourrait favoriser certains cancers, comme cela a été montré dans l'étude SEAS !

La prévention primaire est de loin l’indication la plus fréquente des statines dans notre pays, d’ailleurs pas toujours justifiée par le niveau de risque cardiovasculaire des patients chez lesquels elle a été instaurée.

Une mise au point médicale plus complète sur les statines en prévention primaire est accessible sur le blog voixmedicales.fr, de l’expertise médicale généraliste indépendante : L’article et l’entretien avec l’auteur (4 pages pour une lecture complète)

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% Patients (données mensuelles) Caisse de Montpellier - 1943 médecins non visités au 16/01/07

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-3,6% depuis sept-06

% Patients (données mensuelles) Caisse de Montpellier - 162 médecins visités au 16/01/2007

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90 visites 18/09/06 au 13/10/06 15 visites 14/10/06 au 15/11/06 (1ère visite = 14 ; 2ème visite = 1)

49 visites 16/11/06 au 16/12/06 (1ère visite = 44 ; 2ème visite = 5)

31 visites 17/12/06 au 16/01/07 (1ère visite = 14 ; 2ème visite = 16 ; 3ème = 1)

+3,1% depuis sept-06

Chez les 162 médecins visités par les DAM de la CPAM de Montpellier, la prescription des statines de 1ère intention, pravastatine et simvastatine, s’est redressée de +3,1 points depuis le début de la campagne portant sur le bon usage des hypolipémiants. Pravastatine et simvastatine sont stabilisées ou progressent. TAHOR® perd des parts de marché pour la première fois, la courbe de croissance du CRESTOR® est cassée !

Chez les 1.943 médecins non visités par les DAM de la CPAM de Montpellier, la prescription des statines de 1ère intention, pravastatine et simvastatine, poursuit sa descente aux enfers, perdant -3,6 points depuis le début de la campagne. Pravastatine et simvastatine continuent de régresser. TAHOR® se maintient et CRESTOR® ne cesse de croître…

Pour mémoire, la performance toujours inégalée de la caisse de Montpellier en 2006-2007


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CRESTOR 10mg

CRESTOR 20mg

EZETROL 10mg

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INEGY 10/40mg

LIPUR 450mg

Fénofibrate 67mg

Fénofibrate 100mg

Fénofibrate 140mg

Fénofibrate 145mg

Fénofibrate 160mg

Fénofibrate 200mg

Fénofibrate 300mg

CADUET® (=TAHOR®10mg)

###07##Identifiant médecin :

En avril 2007, 21,7% de la patientèle est sous pravastatine 10mg, 19,6% sous pravastatine 20mg, et 13% sous simvastatine 20mg - 60,9% des patients sont traités par une statine de 1er choix (pravastatine, simvastatine)

Médecin visité à 3 reprises, les 19/09/06, 07/11/06 et 09/01/07

Analyse graphique détaillée de la prescription hypolipémiante d’un médecin


Il est vrai que les analyses graphiques détaillées de la prescription de chaque médecin, qui étaient utilisées pour réaliser une véritable EPP* couplée à la visite des DAM, explique en grande partie le fort impact obtenu alors. Ici un médecin ayant particulièrement bien répondu aux visites sur le bon usage des hypolipémiants en 2006-2007, et cela même si le nombre et la fréquence des visites ont été très en deçà de ce qu’il aurait été souhaitable de réaliser…

(*) EPP = Evaluation des pratiques professionnelles




Les recommandations actuelles de prises en charge des patients dyslipidémiques sont biaisées par les conflits d’intérêts des experts qui les ont élaborées1

Pourtant, une approche thérapeutique non dogmatique serait possible y compris en prévention primaire2



[1] Voir les articles du même auteur publiés sur le site du FORMINDEP (Association pour une formation et une information médicales indépendantes de tout autre intérêt que celui de la santé des personnes) :

- « Conflits d’intérêts : les mauvaises graisses de la HAS » 04/09/2010,

- « Les dernières recommandations européennes, américaines et françaises sur la prise en charge des dyslipidémies sont farcies d’intérêts et fortement biaisées » 24/02/2013,

[2] Voir l’article du même auteur publié sur le site « Voixmedicales.fr » de l’expertise médicale généraliste indépendante :

- « Statines en prévention primaire : entre mythe et certitude, quelle conduite tenir ? » 07/07/2011 et l’entretien attaché (4 pages)



Conclusion•Les actions conduites depuis plusieurs années déjà par la caisse nationale, avec les visites des délégués de l’assurance maladie, les entretiens confraternels, les CAPI (contrats d’amélioration des pratiques individuelles) transformés récemment en « paiement à la performance » vite rebaptisés « rémunération sur objectifs de santé publique » (ROSP), ne semblent toujours pas avoir produit d’impact sur les comportements de prescription ; Cette absence de résultat depuis la mise en place du dispositif des DAM en 2003 par Daniel LENOIR, devrait être méditée au plus haut de l’Etat et conduire à une révision profonde de l’approche « DAM », avec ou sans mise sous tutelle de la HAS, ou à son remplacement pur et simple par une alternative efficace à la visite médicale des labos, de type « visite académique »…

•Malgré la perte des brevets des deux statines leaders, la simvastatine en mai 2005 et la pravastatine en juillet 2006, malgré d’importantes baisses de prix ayant touché également des princeps non génériqués (TAHOR® notamment), les dépenses n’ont jamais été aussi élevées ;

•Si l’on prend la précaution de « gommer » l’artefact lié à l’accélération de la délivrance des grands conditionnements trimestriels depuis 2008, sous l’effet de la « franchise médicaments », alors il devient évident que la patientèle traitée par hypolipémiant continue de croitre dans notre pays ; En 2010 et 2011, le milliard d’euros remboursé sur cette classe médicamenteuse a été dépassé.

•Ce n’est pas la solidité des preuves scientifiques qui forge la prescription médicale, mais le niveau des budgets promotionnels et le nombre des visiteurs médicaux des laboratoires. Malgré les essais thérapeutiques les plus probants en prévention secondaire (4S, HPS, LIPID) ou primaire (WOSCOPS, MEGA), malgré qu’elles restent à ce jour les seules statines à avoir démontré un bénéfice sur la mortalité globale toutes causes confondues, n’en déplaise à la HAS, la simvastatine et la pravastatine poursuivent leur déclin, distancées par des molécules moins éprouvées, au bénéfice clinique plus incertain pour les patients et beaucoup plus onéreuses (TAHOR®, CRESTOR®, EZETROL®, INEGY®) ;

•La pravastatine et la simvastatine ont vu leur poids dans le total des montants remboursés diminuer de 60% depuis 2003. Celui-ci est passé de 55,5% à moins de 20% en seulement huit ans ;

•L’atorvastatine dont les parts de marché exprimées en % des boites ne se sont que légèrement érodées, toujours leader, fait mieux que résister en terme de montants remboursés. Alors que le slogan publicitaire qui en a fait le succès, « lower is better » (hypothèse selon laquelle plus le LDL-cholestérol est abaissé, meilleure s’en trouve notre santé), n’a toujours pas été étayé par des études consistantes, le glissement de ses prescriptions vers des dosages plus importants lui permet encore d’augmenter son chiffre d’affaire, faisant plus que compenser la baisse de 25% du prix de son plus faible dosage (10mg) fin 2007 En terme de remboursements, TAHOR®, c’est plutôt « Higher is better »…

•La dernière statine arrivée sur le marché français, la rosuvastatine, qui n’a toujours pas prouvé le moindre bénéfice clinique chez les patients actuellement éligibles au traitement d’après les recommandations françaises et internationales en vigueur, est la plus dynamique. Elle ne tardera pas a dépasser l’atorvastatine génériquée en 2012 ;

•L’ézétimibe progresse encore en 2011, en dépit de deux études aux résultats très négatifs publiées en 2008 (Dans l’essai clinique SEAS, davantage de décès et de nouveaux cas de cancer ont été retrouvés avec cette molécule) ;

• La nouvelle feuille de route pour les DAM proposée au moment des assises du médicament est toujours d’actualité !

François PESTY, Consultant ITG




En annexes, quelques planches de graphiques





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Artefact lié à l'essort depuis 2008 de la délivrance des grands conditionnements (boites de 3 mois) ; Corrigé de cet effet en "trompe l'œil", le dénombrement aurait atteint 59,2 millions en 2011 (en boites)

En réalité, la patientèle sous hypolipémiants a continué de croitre en 2011 !


Non corrigé de l’effet des grands conditionnements


Les données brutes du fichier de la Cnamts doivent être retraitées, sans quoi l’effet « grands conditionnements mensuels » introduit un biais !



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« Statines et principaux hypolipémiants » Dénombrements (Boites) - D'après MEDIC'AM 2001-2011 Les courbes ont un tout

autre aspect lorsque l'on "mensualise" les grands conditionnements (boites de 3 mois) ; Corrigé de cet effet en "trompe l'œil", le dénombrement atteint 59,2 millions en 2011 (en boites)







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« Statines et principaux hypolipémiants » Dénombrements des grands conditionnements (Boites) - D'après MEDIC'AM 2001-2011

Essort depuis 2008 de la délivrance des grands conditionnements (boites de 3 mois) ; 7,1 millions de grands conditionnements délivrés en 2011, équivalent à 21,3 millions de boites mensuelles ! Ainsi, en l'absence de grands conditionnements, nous aurions 14 millions de boites supplémentaires






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« Statines et principaux hypolipémiants » Dénombrements des grands conditionnements (Boites) - D'après MEDIC'AM 2001-2011

L'essort des grands conditionnements a été proportionnel aux parts de marché !






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PRAVADUAL 40/81mg

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TAHOR 10mg (+ CADUET)

TAHOR 20mg

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CRESTOR 5mg

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CRESTOR 10mg

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EZETROL 10mg

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Fénofibrate 67mg

Fénofibrate 100mg

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TAHOR 40mg

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CRESTOR 5mg

CRESTOR 10mg

CRESTOR 20mg

EZETROL 10mg

INEGY 10/20mg

INEGY 10/40mg


Fénofibrate 67mg

Fénofibrate 100mg

Fénofibrate 140mg

Fénofibrate 145mg

Fénofibrate 160mg

Fénofibrate 200mg

Fénofibrate 300mg





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Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 23/02/2013 (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! * 23/02/2013 (*) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise