LES ENTORSES DE LA MEDIO -TARSIENNE

Gilles DAUBINET - Jean-Baptiste COURROY

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Les entorses du médio-pied concernent principalement l’articulation médio-tarsienne de Chopart ou articulation transverse du tarse (ATT). Son interligne en forme de S est formé par les deux articulations talo-naviculaire en dedans et calcanéo-cuboïdienne en dehors. L’ATT forme avec l’articulation sous talienne un ensemble fonctionnel indissociable : le couple de torsion en inversion-éversion du médio-pied assure l’orientation du pied, son adaptation au sol et la propulsion du pas.

Il existe une nette asymétrie dans la physiologie des deux versants articulaires.

L’importante mobilité de l’os naviculaire en dedans permet une grande adaptabilité de la colonne médiale lors des différentes contraintes. En cas de mouvement forcé, les lésions capsulo-ligamentaires s’étendent fréquemment aux structures sous taliennes et au versant médio tarsien latéral. Inversement, ce versant latéral présente une faible mobilité surtout lors de la pronation, au cours de laquelle le déplacement du cuboïde vers le haut est vite limité par le rostre calcanéen et le puissant ligament calcanéo-cuboïdien plantaire. Lors de la supination, le déplacement plus important du cuboïde en bas et en dedans est limité par les ligaments insérés à sa face supérieure : le ligament calcanéo-cuboïdien dorsal assez grêle est lésé en premier puis la solide branche latérale du ligament en Y de Chopart. Contrairement aux lésions médiales, les entorses médio-tarsiennes calcanéo-cuboïdiennes sont donc fréquemment isolées.

ANATOMIE

L’articulation transverse du tarse se compose de deux articulations distinctes et juxtaposées, formant un « S » italique dans le plan horizontal. Dans la partie médiale, l’articulation talo-naviculaire est concave en arrière. Dans la partie latérale, l’articulation calconéo-cuboïdienne est en légère concavité antérieure.

L’articulation talo-naviculaire

C’est une énartrhose, en réalité talo-calcanéo-naviculaire. La capsule articulaire est commune aux deux articulations talo-calcanéenne antérieure et talo-naviculaire. La tête talienne s’emboîte dans la cavité formée par la concavité de la face naviculaire postérieure, la facette articulaire antéro-médiale du calcanéum et la face supérieure du ligament glénoïdien (couche profonde du ligament calcanéo-naviculaire).

La stabilité articulaire est assurée par trois ligaments :

- Le ligament talo-naviculaire supérieur renforcé en dedans par des expansions du ligament deltoïdien (collatéral médial de la talo-crurale)

- Le ligament calcanéo-naviculaire inférieur tendu de la petite apophyse antérieure calcanéenne au bord inférieur médial naviculaire

- L’épais faisceau médial du ligament en Y de Chopart tendu verticalement de la face dorsale de la grande apophyse du calcanéum au bord naviculaire latéral.

L’articulation calcanéo-cuboïdienne

La surface postérieure cuboïdienne est entièrement articulaire et présente une double courbure en « selle » . Elle se prolonge parfois d’une facette interne articulée avec le bord naviculaire latéral. La capsule articulaire est plus lâche en dehors qu’en dedans.

La stabilité articulaire est assurée par trois ligaments :

- Le ligament calcanéo-cuboïdien dorsal très mince - Le puissant ligament calcanéo-cuboïdien plantaire dont l’insertion distale s’étend

jusqu’à la base des quatre derniers métatarsiens et limite la gouttière du canal cuboïdien dans laquelle passe le tendon du long péronier latéral

- Le faisceau latéral du ligament en Y de Chopart tendu horizontalement jusqu’à l’angle postéro-médial de la face dorsale du cuboïde.

L’articulation cuboïdo-naviculaire

Les deux os sont solidement unis par un système intrinsèque composé des trois ligaments : dorsal latéral, plantaire médial et interosseux, auxquels il faut ajouter le ligament en Y solidarisant le cuboïde et l’os naviculaire au calcanéum.

LES ELEMENTS DE BIOMECANIQUE

Le complexe articulaire de l’arrière-pied est l’association fonctionnelle des articulations transverse du tarse et sous talienne dont les mobilités sont indissociables les unes des autres. Cette interaction est telle qu’il est illusoire de vouloir considérer chaque article séparément. En effet, si la mobilité de chaque articulation du complexe peut être comparée à une rotation autour d’un axe, ce dernier n’est jamais situé dans un plan strictement vertical, horizontal ou sagittal. Il n’existe donc pas de mouvement simple dans le couple de torsion que réalise le complexe articulaire, mais des combinaisons associant obligatoirement du varus ou du valgus dans le plan frontal, de l’abduction ou adduction dans le plan horizontal, et de la flexion plantaire ou dorsale.

La mobilité globale du couple sous talien – médio-tarsien est équivalent à une rotation

simple autour de l’axe de HENKE oblique de haut en bas ( 45°), d’arrière en avant et de dedans en dehors ; la rotation autour de cet axe définit les deux mouvements d’éversion (flexion, pronation, abduction) et d’inversion (extension, supination, adduction).

On peut noter par ailleurs que la colonne médiale talo-naviculaire présente une plus grande mobilité : le glissement de l’os naviculaire est facilité par l’élasticité du ligament glénoïdien solidarisant le bloc calcanéo-pédieux sous le talus. C’est ce glissement (limité par le ligament talo-naviculaire dorsal) qui autorise l’essentiel de la mobilité latérale. On peut constater la disparition de cette mobilité après arthrodèse talo-naviculaire.

L’articulation calcanéo-cuboïdienne avec son intime gainage fibreux représente la colonne stable du médio-tarse. Le déplacement du cuboïde est limité vers le haut par le rostre de la grande apophyse du calcanéum et le grand ligament calcanéo-plantaire. Ce déplacement s’effectue essentiellement en bas et en dedans. Les mouvements d’inversion et d’éversion sont donc limités aux deux niveaux sous-talien et médio-tarsien.

L’inversion est limitée par :

- Le ligament talo-calcanéen en haie et le faisceau calcanéen du ligament collatéral latéral au niveau sous-talien

- Les ligaments talo-naviculaire et calcanéo-cuboïdien dorsaux, le faisceau latéral du ligament de Chopart, la butée cuboïdienne au niveau de l’articulation transverse.

L’éversion est limitée par : - La butée osseuse postéro-latérale du sinus - Les ligaments glénoïdien, deltoïdien et le faisceau médial du ligament de Chopart.

LES MECANISMES LESIONNELS

Les lésion ligamentaires pures de l’ATT sont rares, même si ce sont les plus fréquentes

des entorses survenant au niveau du pied. Elles peuvent en principe se produire à la suite de contraintes forcées dans les trois plans :

- En adduction ou abduction pures, mécanismes rares essentiellement par choc direct - En prono-supination : c’est le mécanisme le plus fréquent. La torsion du médio-pied

est toujours bénigne quand elle se produit en appui lors du déroulé du pas sur un sol inégal, a fortiori avec une semelle à crampons. Il s’agit plus souvent d’une entorse latérale, car l’attaque du sol s’effectue par le bord latéral du pied. L’articulation médio-tarsienne latérale très rigide s’adapte moins facilement à la torsion que son homologue médiale, mais la faible hauteur de l’arche latérale limite le risque de déplacement cuboidien en dedans. Sur le versant articulaire opposé, le risque est accru par la hauteur de l’arche médiale, mais il est compensé par une plus grande mobilité naviculaire. Les lésions les plus graves ne surviennent pas en appui, mais par torsion pure du pied coincé dans un étrier ou un « full strap ».

- En flexion plantaire forcée : c’est un mécanisme rare, résultant parfois d’un choc direct, plus souvent d’un blocage de l’avant pied au sol lors d’une chute vers l’avant. La flexion plantaire forcée à la réception d’un saut est toujours responsable de lésions étendues.

L’inversion forcée en flexion plantaire est donc la position de vulnérabilité maximale du médio-tarse et ce mécanisme est souvent responsable des lésions complexes les plus graves dès que le ligament talo-naviculaire est rompu.

Les réceptions unipodales déséquilibrées déportent le plus souvent le corps latéralement . Dans ce cas, la contrainte mécanique s’exerce en varus au niveau de la talo-curale, et en inversion au niveau de l’ATT. En fonction de la zone de contact avec le sol et des positions articulaires respectives, la lésion ligamentaire siègera sur l’une ou l’autre des deux articulations, ou sur les deux. Dans tous les cas, l’atteinte associée souvent infra-clinique de la sous-talienne illustre bien le partage du mécanisme lésionnel. C’est pour cette raison que bon nombre d’entorses médio-tarsiennes sont prises pour des entorses de cheville …

Le médio-tarse représente la clé de voûte des arches longitudinales du pied, arches fortement sollicitées lors de l’appui au sol et surtout lors de la propulsion du pied. Toute lésion à ce niveau entraîne une impotence fonctionnelle sévère très significative à la marche.

LES LESIONS ASSOCIEES

La connaissance des structures limitant les mouvements de l’ATT justifie que l’on sépare les entorses bénignes des entorses graves.

Les entorses graves comportent la rupture des verrous ligamentaires représentés par

- le ligament talo-naviculaire supérieur (limitant le déplacement de l’os naviculaire) ; - le ligament en haie (la stabilisation talo-calcanéenne) ; - le ligament en Y (assurant la stablité cuboïdo-naviculaire).

L’autre élément de gravité des entorses médio-tarsiennes est la présence fréquente de lésions de la sous talienne, de fractures, articulaires ou non, déplacées ou non, des os adjacents ou, encore de lésions vasculo-nerveuses.

- L’atteinte de l’articulation sous-talienne : l’intime couplage fonctionnel explique que seules les atteintes bénignes de l’ATT épargnent l’articulation sous-talienne. Inversement, le terme ultime des lésions graves de l’ATT est la luxation médio-tarsienne, rarement complète mais plus souvent limitée à la talo-naviculaire. Elle reste de toute façon exceptionnellement isolée. Elle est beaucoup plus fréquemment associée à une luxation sous-talienne (médiale plus souvent que latérale). Par contre, cette dernière est toujours associée à une luxation de l’ATT.

- Les fractures associées : il est habituel d’en distinguer différents types qui peuvent être isolés ou associés, avec souvent un mécanisme d’arrachement d’un côté et de compression sur l’autre côté :

- Les fractures arrachements du tubercule ou du bord supérieur naviculaire, de l’apophyse calcanéenne antérieure, de la tubérosité cuboïdienne.

- Les fractures par compression du cuboïde, du talus distal ou de l’os naviculaire. La variété de ces fractures justifie une palpation soigneuse, souvent difficile quand

l’œdème post-traumatique est important. Cela permet de préciser les incidences radiographiques nécessaires à la mise en évidence toujours difficile de petits arrachements ostéo-périostés ou de fractures corporéales qui justifient un recours fréquent à l’examen tomodensitométrique. Si la présence de nombreux ossicules surnuméraires est habituelle à ce niveau, la confusion est possible, notamment au niveau du bec calcanéen antérieur.

- Les lésions vasculo-nerveuses ne se rencontrent qu’après luxation-fractures sévères du médio-tarse. Elles justifient une prise en charge et une restitution anatomique rapides. Il n’est pas rare qu’une interposition tendineuse impose l’abord chirurgical.

LE BILAN CLINIQUE

- Les symptômes - Les entorses bénignes surviennent lors de la marche, de la course ou après un choc

direct. Elles sont parfois assez discrètes pour ne se révéler qu’à froid, voire le lendemain au lever par un appui au sol douloureux, une boîterie par défaut de déroulement du pied et une gêne à la montée sur demi-pointe. Même à distance, les signes congestifs locaux restent bien discrets et souvent masqués par le relief du muscle pédieux. Ces lésions sont quasi exclusivement localisées à l’interligne calcanéo-cuboidien.

- Les entorses graves résultent d’un accident net en réception ou par torsion du pied. Le craquement est habituel et l’impotence immédiate et sévère empêche tout appui. L’œdème et l’ecchymose apparaissent rapidement et englobent volontiers les reliefs de la cheville et de tout l’avant pied. L’atteinte peut être limitée à l’interligne latéral avec un même aspect local

qu’une entorse grave de cheville. Elle est parfois seulement médiale et intéresse quelque fois l’ensemble de l’ATT.

- L’examen physique : Il est toujours plus difficile si l’atteinte est sévère. Il faut rechercher en priorité, devant un

gros pied ecchymotique et très douloureux, un raccourcissement sagittal qui impose un bilan radiographique immédiat à la recherche d’une luxation.

- Le bilan de la talo-crurale

Malgré les difficultés des prises manuelles, l’examen de la talo-crurale montre l’absence de douleur significative à la mise en tension des ligaments latéraux et l’absence de laxité en varus. La palpation de ces ligaments est indolore. Elle permet de réfuter le diagnostic d’entorse de la cheville trop souvent avancé. Cette confusion diagnostique fréquente est une source d’imageries et de traitements forcément inadaptés.

- Le bilan de la sous-talienne Si les prises sont correctes avec un test en varus de l’arrière pied douloureux, sans laxité

perceptible, il est vraisemblable que l’articulation sous talienne également lésée. - Le bilan tendineux

La recherche de la contraction isométrique des différents intrinsèques et extrinsèques du pied permet de rechercher les déficits et l’apparition de douleur. Celle-ci est déclenchée parfois par le seul effet de cisaillement articulaire. La douleur osseuse déclenchée à la contraction résistée du muscle est en faveur d’un arrachement osseux du scaphoïde sur les muscles jambiers postérieur et antérieur, de la base du 5ème métatarsien pour le court fibulaire et du canal cuboïdien pour le long fibulaire.

LE BILAN D IMAGERIE

Le bilan radiographique comporte des clichés de trois quarts déroulés du médio-pied centrés sur l’interligne calcanéocuboïdien ou talo naviculaire.

Il peut être normal ou montrer : - des lésions significatives de l’entorse calcanéo-cuboïdienne, sous forme de petits

arrachements capsulo périostés sur l’un ou l’autre des deux versants de l’interligne articulaire - une fracture du rostre calcanéen témoignant de l’atteinte du ligament en Y. de Chopart. - des fractures significatives du diagnostic différentiel de l’entorse ( fracture du cuboïde,

fracture de la base du cinquième métatarsien)…. Un bilan complémentaire par scanner, voire IRM, doit être demandé au moindre doute

pour bien mettre en évidence les lésions osseuses et/ou ligamentaires lorsque les signes de gravité existent à l’interrogatoire et à l’examen clinique.

LE TRAITEMENT - L’immobilisation plâtrée de l’entorse grave est souvent péjorative pour la reprise

fonctionnelle rapide. Elle entraîne un enraidissement global du pied parfois long à récupérer et favorise la survenue de troubles dystrophiques secondaires. Pour cette raison, il paraît légitime de le limiter aux fractures corporéales et les arrachements ostéo-périostés importants.

- Le traitement fonctionnel semble préférable dans tous les cas. Il comporte :

- la suppression d’appui avec béquillage ou port d’une semelle talonnière de mise en décharge de type Barouk ;

- la lutte contre l’œdème par une mise en position déclive, des massages de drainage, des glacages répétés, une physiothérapie adjuvante. Un traitement antalgique ou anti-inflammatoire peut être administré par voie générale après les 48 premières heures pour laisser la phagocytose initiale se faire correctement ;

- une reprise d’appui progressive protégée par des cannes anglaises avec strict respect de l’indolence ;

- la rééducation d’un pied traumatique fait une large part au traitement kinesthérapique manuel qui doit être débuté précocement : massages de drainage, mobilisations manuelles permettant de limiter les rétractions fibreuses, puis de respecter le jeu normal des différentes pièces osseuses. La reprise rapide d’une marche indolente avec ou sans béquilles est souvent possible. Elle peut être facilitée d’une contention circulaire de l’avant-pied.

Des douleurs persistantes gênent parfois la reprise des activités sportives lors des impulsions et des sauts. Localisées aux interlignes articulaires, ces douleurs répondent généralement à un simple traitement local (mésothérapie, injection intra articulaire de corticoïdes). La prescription d’une orthèse de soutien du médio-tarse n’est pas systématique mais elle est logique en cas de gêne diffuse et imprécise à l’effort. A distance, la persistance ou l’aggravation de douleurs mécaniquse justifient un bilan d’imagerie secondaire à la recherche d’une fracture passée inaperçue, voire d’une dégradation arthrosique… CONCLUSION

L’entorse de la médio-tarsienne prend souvent le masque d’une entorse latérale de cheville. Le mécanisme lésionnel, tout comme l’aspect local, peuvent facilement prêter à confusion.

Le bilan clinique doit suffire à affirmer ce diagnostic et demander une imagerie adaptée aux lésions.

Il faut privilégier le traitement fonctionnel qui fait une large part aux techniques de rééducation.

POUR EN SAVOIR PLUS

Courroy .J.B. Entorse du Chopart latéral. In La cheville traumatique : des certitudes en traumatologie du sport. Paris : Masson ; 2008. P.111-115.

Daum B. Patholgies du médio-pied chez le sportif. In Pathologie du médio-pied.

Paris : Masson ; 2008. P.185-192 Courroy J.B. Lésion de la médiotarsienne. In Les lésions ligamentaires récentes du

coup de pied. Paris. Masson 1996. P.209-213.