Les grands concepts en gériatrie

Professeur Pierre JOUANNYService de Médecine Gériatrique

CHU d’Amiens

La vieillesse

� Qu’est-ce qu’un sujet âgé ?� Définitions variables selon les besoins

� OMS : âge civil > 65 ans = 3ème âge� 4ème âge = handicap� économie sociale : âge de la retraite : 55 à 60 ans� Conseil général (EHPAD) : > 75 ans� Service de gériatrie : âge moyen 85 ans� sociologie : > 10 ans

Définitions

� La gériatrie� discipline médicale qui prend en charge les sujets âgés malades� C’est une spécialité� se définit plus par la façon de soigner que par l’âge

� La gérontologie� Science qui étudie le vieillissement dans tous ses aspects :

Biomédical, socio-économique, culturel, démographique…

� L’âgisme� Discrimination négative liée à l’âge� Ex : gérontophobie de certains médecins ou services

Prise en charge du sujet âgémalade

� Évaluation globale médico-psycho-fonctionnelle et sociale� médecin doit distinguer 3 éléments :

� le vieillissement� les pathologies chroniques� les facteurs aigus

� prise en charge technique� + dimension relationnelle pour� prévenir les conduites de maternage et de régression

pourvoyeuse de dépendance

Prise en charge du sujet âgémalade

� Objectif du médecin : � plus que la guérison� médecine adaptative :

� poser les diagnostics� soigner les maladies� prévenir la perte d’autonomie� Projet de vie et plan d’aides

� pratique gériatrique = prise en charge globale

Particularités physiologiques et physiopathologiques� La décompensation fonctionnelle

� Etat de crise du sujet âgé = décompensation fonctionnelle� Exemples :

� Confusion ou décompensation cérébrale aiguë� Dépression ou thymique� Chute ou posturale aiguë� Amaigrissement nutritionnelle

� Médecine classique : � rassembler les symptômes sous une maladie unique

� En gériatrie : � décompensation fonctionnelle = survenue de maladies chroniques et/ou aiguës

sur un terrain plus ou moins fragilisé� ex : syndrome confusionnel

� terrain favorisant : Sd démentiel, déficit sensoriel, affection neuropsychiatrique, � facteur déclenchant : pathologie cardiovasculaire, métabolique, infectieuse, iatrogénie,

stress environnemental…

Prise en charge du sujet âgémalade� Dans la pratique médicale :

� Faire la différence entre le normal et le pathologique� Difficile chez le sujet âgé : vieillissement physio/pathologique

� 3 écueils : � « surmédicalisation »

� norme : adulte jeune� anormal = pathologique� � processus diagnostique et thérapeutique� ex : trouble de la mémoire

� « sous médicalisation »� banaliser tous les symptômes du sujet âgé� les mettre sur le compte de l’âge� ou ne voir que des problèmes sociaux : « placement »� � rater des maladies curables

� dysmédicalisation� ignorer dans le raisonnement médical la spécificité du sujet âgé� Ex : ignorer la décompensation fonctionnelle

Les maladies chroniques

� Leur fréquence augmente avec l’âge� La polypathologie :

� Coexistence de plusieurs pathologies

� En moyenne un sujet âgé hospitalisé a 4 à 6 maladies

� Les maladies chroniques : � source de d’incapacité et de dépendance� et pas l’âge

Les affections aiguës� Peuvent entraîner la décompensation d’une ou plusieurs fonctions� Pathologie en cascade :

� Une affection aiguë � décompensations organiques en série� Ex : inf broncho-pulmonaire� � décompensation cardiaque� � insuffisance rénale� � syndrome confusionnel� � déshydratation � � …

� Les fonctions les plus sensibles au phénomène de cascade : � fonction cérébrale corticale :

� syndrome confusionnel, dépression, …� fonction cérébrale sous-corticale :

� syndrome régression psychomotrice, SDSCF� fonction cardiaque : � fonction rénale� fonction d’alimentation

� déshydratation, dénutrition, …

Pathologie en cascade : � Création d’un cercle vicieux ou d’une spirale :

� Dénutrition protéino-énergétique� � immunodépression� � infection broncho-pulmonaire� � dénutrition…� � sarcopénie muscles respiratoires� � inefficacité de la toux� � stase bronchique� � infection brochopulmonaire

� Pathologie en cascade : pronostic grave� Situations à risque :

� grand âge� polypathologie� polymédication� dépendance psychique et/ou physique� stress initial (hospitalisation aiguë)� prise en charge non gériatrique

Les composantes du vieillissement

Vieillissement primaire

Maladies chroniques Vieillissement secondaire

Réserves fonctionnelles 100 %

20 ans 100 ans

Seuil de décompensation

Insuffisance chronique

Facteurs aigus dedécompensation

Déconditionnement physique

Notion de surmédicalisation et de sous-médicalisation

Particularités cliniques du sujet âgé malade

� Symptomatologie atypique ou absente : � douleur absente dans 30 % des IDM� fièvre inconstante dans les infections� défense remplace la contracture si péritonite� confusion secondaire à un fécalome, une rétention aiguë

d’urine� ronchus et foyer pulmonaire

� Polypathologie complique interprétation :� douleur aiguë sur douleur chronique� majoration des troubles cognitifs chez un dément� douleurs abdominales chez un constipé chronique

Particularités cliniques du sujet âgé malade� Signes biologiques différents :

� absence d’hyperleucocytose si infection� créatininémie « normale » si faible poids� Albumine « normale » si dénutrition et déshydratation

� Signes généraux prédominants :� Asthénie, anorexie, amaigrissement, � malaise général� perte d’autonomie� sans signe d’organe

� Examen clinique difficile :� déficiences sensorielles� troubles mnésiques� mobilisation

Particularités psychologiques du malade âgé

� Psychisme du sujet âgé : � Angoisse de mort fréquente ou pseudo-fatalisme� Mort : événement propre et personnel probable

� Surtout si sujet âgé fragile et polypathologique

� Conduites particulières : � régression psychomotrice� recherche de maternage et de dépendance� refuge dans la maladie : statut valorisant

� � dimension relationnelle� � positivation de l’image� de son statut d’individu

Spécificité de la prise en charge gériatrique

� Démarche diagnostique et thérapeutique� Hiérarchisation nécessaire

� Diagnostics rentables� Car traitement et bénéfice en terme de qualité de vie� Ex : coxarthrose et PTH, � chirurgie de cataracte, � Appareillage d’une hypoacousie� pose PM…

� Investigations discutables : � Dépistage hypercholestérolémie� Bilan d’extension d’un cancer inopérable

� Consentement du patient� +/- de la famille

Démarche préventive

� Évaluation de base� Identifier les situations à risque : � Ex : chuteur, ATCD cardio, fonction rénale limite

� Assurer les apports de base : � Nutrition, hydratation

� Attitude réadaptative précoce : � Mobiliser le patient

� Prévenir la survenue d’escarre� Limiter les prescriptions

Prise en charge sociale

� Déterminer l’environnement antérieur et ultérieur

� Prévoir les aides adéquates

� Équipe pluridisciplinaire

La gériatrie : une médecine particulière

� gériatrie : médecine des sujets âgés� non définie par l ’âge� vieillissement physiologique / pathologique

� sujets âgés pathologiques - « sains »

� coexistence de plusieurs pathologies� entités particulières : polypathologie en cascade� sujet âgé fragile

� réserves adaptatives très diminuées

� conséquences psychiques, fonctionnelles et sociales� évaluation gérontologique standardisée (EGS)

Conclusion

� Démarche globale� Particularités� Décompensations fonctionnelles� Prévention complications médicales et

psychologiques� Prévention perte d’autonomie/d’indépendance

� Démarche positive excluant le fatalisme

Autonomie, dépendance, handicap et sujet âgé

Professeur Pierre JOUANNYPôle de Gérontologie

CHU d’Amiens

Autonomie

� Conception philosophique : � “capacité ou le droit de se gouverner soi-même, de faire

des choix dans la vie”

� Perte d’autonomie : � “impossibilité pour une personne de choisir les règles de

sa conduite, l’orientation de ses actes et les risques qu’elle est prête à courir”

� se réfère plus à l'altération des fonctions supérieures

Autonomie et dépendance

� Dépendance : � une personne est considérée comme dépendante

lorsqu’elle n’effectue pas sans aide, qu’elle le veuille ou ne le puisse, les principales activités de la vie courante

� Autonomie : � N’est pas inverse de la dépendance : indépendance

� Réduit l’individu à ses AVQ� Autonomie fonctionnelle ou exécutionnelle� versus autonomie décisionnelle

La dépendance� C'est le fait qu'une personne n'effectue pas sans aide, qu'elle ne le

veuille ou qu'elle ne le puisse, les principales activités de la vie courante.� La dépendance peut donc être physique, mais aussi sociale, économique

ou mentale.

� La dépendance est une notion essentiellement relative :� pas de définition en soi� se définit par rapport

� à un contexte dans lequel tous les facteurs sont interactifs � par rapport à l'expression du besoin de l'individu.

� On peut considérer que la dépendance est l'ensemble des liens qu'entretient l'individu avec son milieu de vie et qui sont de l'ordre de la nécessité.

La séquence de Wood

� DEFICIENCE : Altération d'un organe

� INCAPACITÉ : Altération d'une activité

� DESAVANTAGE : Altération d'un besoin fondamental

Déficience

� Définition : � altération, temporaire ou définitive, d’une structure ou d’une

fonction anatomique, physiologique ou psychologique, consécutive à une maladie ou un accident.

� Se réfère à ce qui est intrinsèque à l'individu

� C’est le niveau ORGANIQUE

� S’apprécie par rapport à une norme BIOLOGIQUE

Incapacité

� Définition : � réduction, partielle ou totale, de la faculté d’accomplir une activité

de la manière considérée comme normale pour un être humain � résultante d’une déficience

� Se réfère à ce qui est extrinsèque à l'individu ou en rapport avec autrui

� C’est le niveau de la PERSONNE.� S’apprécie par rapport à une norme FONCTIONNELLE

Les capacités� L'APTITUDE :

� C'est une possibilité théorique :� " elle peut marcher "

� évaluée en situation de test en faisant abstraction des motivations de la personne et des finalités de la fonction.

� LA PERFORMANCE :� correspond à ce qui est fait réellement :� " elle marche "

� dans le cadre de vie habituel, domicile ou institution.

� Noter que AGGIR évalue les PERFORMANCES� A : Correctement, habituellement, totalement, seul, spontanément (CHT2S)� B : Non C ou, Non H ou, Non T ou, Non Seul ou, Non spontanément� C : Ne fait pas.

Handicap

� Définition : � désavantage social résultant de l’incapacité, � compte tenu des contraintes auxquelles est soumis

l’individu � et des ressources matérielles, psychologiques et

sociales dont il dispose, pour y faire face.

Le désavantage social ou Handicap

� d'un individu est le préjudice qui résulte de sa déficience ou de son incapacité

� et qui limite ou interdit l'accomplissement d'un rôle considéré comme normal compte tenu de l'âge, du sexe et des facteurs socioculturels.

� C’est le niveau de l’ENVIRONNEMENT.

� S’apprécie par rapport à une norme SOCIALE

De la déficience au handicap

déficience <-----> organe

incapacité <-----> individu

handicap <-----> société

Séquence de Wood : exemple 1

� AVC = Processus Pathogénique

� Hémiplégie droite = DEFICIENCE

� Altération de la marche = INCAPACITE

� déplacements difficiles = DESAVANTAGE

Séquence de Wood : exemple 2

� ATHEROME = Processus Pathogénique

� ANGOR = DEFICIENCE

� GENE à l'EFFORT = INCAPACITE

� NE PEUT PAS FAIRESES COURSES = DESAVANTAGE

De la déficience au handicap

� Déficience� physique, neuro-sensorielle, neuropsychique� polypathologique

� incapacité� hygiène� alimentation� déplacement� relations avec autrui� orientation dans le temps et dans l'espace

De la déficience au handicap

� Handicap variable selon : � Facteurs socio-économiques :

� âge, sexe, � catégorie socio-professionnelle� niveau culturel

� Environnement : � habitat� relations � ressources

SOCIAL(l'environnement)

BIO-MÉDICAL(l'organique)

PSYCHO - RELATIONNEL(la personnalité)

L’individuet la réponse adaptative globale dans ses trois dimensions fondamentales

MALADIE Déconditionnement physique, psychique et social Vieillissement physiologique

DÉFICIENCE

INCAPACITÉ

FACTEURS SOCIO-ÉCONOMIQUES

ENVIRONNEMENT PERSONNEL ET

COLLECTIF

HANDICAPOU

DESAVANTAGESOCIAL

6 RÔLES VITAUX NON SATISFAITS

6 Rôles de Survie de WOOD- La Motricité- L’ Orientation- La Sécurité- l’Hygiène- Les Occupations et

Relations Sociales- La Nutrition

Séquence de Wood

DIAGNOSTIC

DÉFICIENCES(LÉSIONS)

INTELLECTUELLEPSYCHIQUEAUDITIVEVISUELLELANGAGELOCOMOTRICEESTHÉTIQUE

TRAITEMENT

TESTAPTITUDES

(théoriques)PERFORMANCES

(réalité )

RÉÉDUCATION

APPAREILLAGE

INCAPACITÉS(FONCTIONS)

COMPORTEMENTCOMMUNICATIONLOCOMOTIONMANIPULATIONUTILISATION DU CORPSSOINS CORPORELS

EVALUATION(GRILLES)

HANDICAPSDÉSAVANTAGES SOCIAUX

(SITUATION)

MOBILITÉ PHYSIQUEINDÉPENDANCE(ACTES ÉLÉMENTAIRES)OCCUPATIONS HABITUELLESINTÉGRATION SOCIALEORIENTATION TempSpatialeRESSOURCES ÉCONOMIQUES

MOBILISATIONDES

RESSOURCES

INDIVIDUELLESHUMAINES

MATÉRIELLESSTRUCTURELLES

DIAGNOSTIC DESITUATION

PRISE EN CHARGE

GLOBALE

Les étapes de l’évaluation

De la déficience au handicap

� déficience ----> incapacité <---- besoins (autonomie)

dépendance

aides à fournir

oui = autonomie non = handicap

Maladies selon l ’âge

1

2

3,9

6,5 6,5

1

2,9

5,3

7,97,6

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

0-15 16-39 40-64 65-79 > 80

homme

femme

Maladies déclarées (> 65 ans)

71

60

36

25 2515

01020304050607080

MCV

rhum

atisme

obés

ité

dyslipidém

ie

surd

ité

inso

mnie

HTA : 43 %

mal veineuses : 30 %

arthrose : 45 %

HTATroubles du rythmeCoronaropathiesBroncho-pneumopathieInsuffisance cardiaqueÉtat confinéÉtats dépressifsPathologie de la hancheIncontinenceSyndrome démentielSyndrome abdominalPathologie osseuseSyndrome digestif hautAVCCancersÉtats anxieuxPhlébite, ins.veineuse…Malaises, PdC…Anémies

0 10 20 30 40 50

SMTInon SMTI

En % de patients présentantl’état pathologique

Les états pathologiques

Enquête ARH Bretagne 2002

Déficiences sensorielles

87

25

5

0

20

40

60

80

100

lunettes surdité prothèse auditive

Pourcentage de sujets dépendants à domicile

0

5

10

15

20

25

30

35

40

65-74 75-84 > 85

hommesfemmes

Pour au moins un ADL – Paquid (n=3770)

Dépendance à domicile

� Selon chaque ADL – Paquid (n=3770)

� AGE 65-74 75-84 85 + Total� SEXE H F H F H F� Effectif 619 784 417 667 84 221 2792� Toilette 2,0 0,9 4,8 3,3 6,0 12,0 3,3� Habillage 2,0 1 3,8 3,2 6,0 10,4 3,1� Aller WC 0,7 0,6 3,4 2,4 3,6 5,9 2,0� Locomotion 1,1 1,2 2,9 4,5 3,6 6,3 2,7� Continence 5 6,4 14,2 17,4 20,2 29,9 12,2� Alimentation 0,2 0,3 0 0,5 2,4 1,4 0,4

Dépendance à domicile� Selon chaque IADL – Paquid (n=3770)

� AGE 65-74 75-84 85 +� SEXE H F H F H F� Téléphone 1,1 1,3 4,3 3,3 9,5 14,5� Courses 9,7 13,8 29,3 38,8 52,4 71,5� Repas 12,3 4 29 14,4 52,4 43,9� Entretien 4,4 1,1 12,9 7,2 25 21,3� Lessive 8,6 2,3 26,6 11,5 52,4 35,3� Transports 5,2 6,9 18,9 25,6 41,7 61,1� Médicaments 2,1 1,7 9,6 6,4 14,3 20,8� Budget 3,1 1,3 9,6 6,6 11,9 2 4,4

Évolution de l’incapacité

� Évolution de l’incapacité entre 2 générations de per sonnes âgées de 75 à 84 ans espacées de 10 ans.

� % Dép. Global*** Hommes*** Femmes***� G1 G2 G1 G2 G1 G2� Autonomes13,4 23,3 22,4 34,7 7,4 15,5� Dép. 1 48,2 46,0 48,8 38,6 47,8 51,1� Dép. 2 32,8 26,4 23,3 21,1 39,2 30,0� Dép. 3 5,5 4,2 5,5 5,5 5,6 3,4

� Différence significative entre les 2 générations� *** p global < 0.0001

Les GIR en fonction de l’âge

0

5

10

15

20

25

30

35

60 70 80 90 100

0

20

40

60

80

100

60 70 80 90 100

Gir1

Gir2

Gir3

Gir6

Gir5

Gir4

Age Age

Pou

rcen

tage

dan

s la

pop

ulat

ion

de l’

âge

Enquête ARH Bretagne 2002

Épidémiologie

� à partir de 80 ans� 28 % des PA manquent d’autonomie au domicile pour

certains gestes de la vie quotidienne� 4,5 % sont très dépendantes� 72 % ont besoins d’aide pour les tâches domestiques� 11 % n’ont ni sorties, ni relations, ni contacts

téléphoniques avec un tiers� leurs revenus sont les plus bas

Aides techniques

� 6.6 % des plus de 60 ans ont besoin d’aide� Sur 12.1 millions

� Les aides fréquentes (ordre décroissant) :� Les aides à la mobilité sont les plus répandues

� Cannes, béquilles, déambulateurs, fauteuils roulants

� L’aide auditive est le besoin le moins satisfait� Les aides à l’hygiène

� Femmes : protections absorbantes� Hommes : dispositifs de sonde et évacuation d’urines

� Adaptation du logement� PA à domicile : 72 % en maison individuelle et 28 % en appartement

� Télé-alarme

DREES Aides techniques et aménagement du logement, 2003; 262

Principales affections chroniques frappant les personnes âgées

� Premier pourvoyeur d’handicap chez la PA :� affection neurologiques 35 à 45 %� troubles loco-moteurs 15 à 20 %

� FESF F > 80 ans 20 %� H > 80 ans 10 %

� dénutrition > 65 ans hôpital 50 %domicile 15 %

� incontinence urinaire institution 40 à 50 %domicile 23 %

� pathologie d’organe évolutive 5 à 10 %Source : OMS 1998

Principales affections chroniques frappant les personnes âgées

� Déficiences psychiques� Alzheimer 65 ans 1 %

> 80 ans 20 %� dépression 4 à 25 %

� Déficiences sensorielles� presbyacousie > 70 ans 62 %� cataracte 18 à 20 %� DMLA 10 %� glaucome 5 %� ----> fragilité du sujet âgé

Source : OMS 1998

Répartition des ALD

Point Repère CNAM n°9, sept 2007

Répartition des ALD

65 ans et plus

Point Repère CNAM n°9, sept 2007

Espérance de vie à 65 ans

10,1

12,1

4,76

0,92

0

2

4

6

8

10

12

14

homme femme

sans incapacité

avec incapacitémodéréeavec incapacitésévère

Évolution de la dépendance

655

745

1185

655 643700

762

917

400

600

800

1000

1200

1990 2000 2010 2020

Scénario pessimiste

Scénario optimiste

Scénario intermédiaire

En milliers

Estimation SESI : enquête EHPA90, INSEE

Le concept de fragilité

Professeur Pierre JOUANNYPôle de Gérontologie

CHU d’Amiens

Fragilité = vulnérabilité� Au moins 20 définitions (JCI 2002 ; 25 : 10 – 15)

� État instable , de forte vulnérabilité , aux évènements nécessitant une adaptabilité (mécanismes de compensation), stress physiques, psychiques, sociaux, environnementaux

� Résultant d’une réduction des réserves adaptatives de multiples systèmes biologiques et physiologiques sous l’action conjuguée de l’âge, des maladies, du contexte de vie

� Entraînant un risque élevé de dépendance, d’hospitalisations, d’entrée en institution, de mortalité

Fragilité = vulnérabilité

� Risque de déséquilibre entre des éléments somatiques, psychiques et sociaux provoqués par une agression même minime

� En pratique, elle se manifeste et s’évalue par l’apparition de troubles cognitifs, comportementaux et sensoriels, de polypathologies, de polymédications et par l’accroissement de besoins d’aide dans la vie quotidienne

� Elle peut être latente ou patente

Stade préclinique ���� Stade(s) clinique(s) ±±±± évolués

Modèle théorique d’interaction entre pathologies chez les malades âgés

Fragilité

Trajectoires du vieillissement

Fragilité

Bouchon, 1984

Phase d’état

Les différentes trajectoires du vieillissement

IADL 0

15 - 20 % 50 - 60 % 20 - 30 % 10 - 15 %

Réussi usuel sujets pathologiquesfragiles confinés

= gériatrie

Fragilité et comorbidités

� Comorbidités : agrégation de maladies

� Fragilité : Agrégation de pertes infracliniques de réserves de multiples systèmes physiologiques� J of Gerontol 2004 ; 59 : 255 – 263

� Facteurs de risque indépendants d’incapacité et de dépendance

Causes de fragilité : multifactorielles(Ann Int Med 2004; 141: 289-92)

� 1 – Génétiques � � Capacités de réparation de l’ADN → anomalies de synthèse

protéique

� 2 – Maladies� Démence, dépression, diabète, Parkinson, insuffisance rénale

chronique (athérosclérose, insuffisance cardiaque (RR x 7.5))

� 3 – Médicaments� 4 – Mode de vie / Environnement

� Sédentarité, tabagisme� Malnutrition (défaut ou excès)

� 5 – Contexte socio-économique

Déterminants de la fragilité

Variabilité génétique

Caractéristiques moléculaires et génétiques

Dysrégulation physiologique

Signes cliniques de la fragilité physique

Vieillissement cellulaire

Altération du métabolisme cellulaire

Dysfonction mitochondriale

↑ radicaux libres

Altération ADN

☼☼

☼ ☼☼

↑ inflammation

↓ hormonesModifications immunitaires

↓ hémoglobine

SNC

↓ HRV

☼

☼

☼

☼

☼

☼

↓ activité physiquePerte de poids

Sarcopénie

Inadaptation à l’effort↓ aptitude motrice☼

☼☼

☼

☼

Stade(s) clinique(s)

� Réserves fonctionnelles < 30 % ?� Fragilité = syndrome clinique� 4 domaines majeurs :

� Neuro-musculaire (motricité – mobilité)� force préhension, sarcopénie

� Cognitif� Nutritionnel� Sensoriel

� Critères cliniques : aucun consensus (> 30)� Définissant des stades cliniques très différents

Critères de fragilité

� AVC, confusion aiguë� maladie chronique

invalidante� dépression� chute à répétition� réduction de la mobilité� malnutrition� déficience sensorielle

� polypharmacie (>4)� âge > 85 ans� escarre� réduction des tranferts� incontinence� problèmes socio-

économiques� problèmes familiaux

Winograd, J Am Geriatr Soc 1997; 45: 604-9

Critères de fragilité� AGE > 85 ANS

� ≥ 1 SYNDROME GERIATRIQUE� Troubles de la marche ou chutes� Incontinence� Confusion mentale ou démence� Dénutrition

� CO-MORBIDITE > 3

� ATTEINTE ≥ 1 ADL

� (Ann Med Int 2002 ; 153 : 397 – 402)

Critères de fragilité� (Arch Int Med 2002 ; 162 : 2 333 – 2 341)

� Diminution� Force de préhension (grip strength)� Vitesse de marche� Activité physique / dépense énergétique

� (< 383 Kcal/semaine H)� (< 270 Kcal/semaine F)

� Perte de poids dans l’année (4 kgs)� Sensation de fatigue

� ≥ 3 = Fragilité� 0 = Robustesse

� (N Engl J Med 2002 ; 347 : 1 068 – 1 074)� 6 mètres (3 m aller + 3 m retour) > 10 s.� ou se lever avec l’aide des bras (fauteuil à accoudoirs)

Fragilité : critères de Strawbridge� Ageing Clin Exp Res 2003 ; 16 : 34 – 40

� NEURO-MUSCULAIRE (Mobilité, équilibre)� Sensation de perte d’équilibre� Sensation de manque de force dans les bras� Sensation de manque de force dans les jambes� Sensation de vertige lors du passage assis – debout

� NUTRITIONNEL� Perte de poids (dans l’année)� Baisse de l’appétit

� COGNITIF� Difficulté à trouver le bon mot� Troubles de l’attention� Difficulté à se souvenir des choses� Oublis de l’endroit où on met ses affaires

� Cotation :� 1 - Rarement ou jamais (12 derniers mois)� 2 - Quelquefois� 3 - Souvent� 4 – Très souvent

Fragilité : critères de Strawbridge� SENSORIEL

� Difficultés à lire un journal� Difficultés à reconnaître un ami de l’autre côté de la rue� Difficultés à lire des panneaux la nuit � Difficultés à entendre au téléphone� Difficultés à suivre une conversation dans une pièce bruyante� Difficultés à entendre une conversation normale

� Cotation :� 1 - Pas de difficultés� 2 - Un peu de difficultés� 3 - Quelques difficultés� 4 - Grandes difficultés

� Score ≥ 3 dans un domaine : fragilité dans ce domaine� FRAGILITE : Score ≥ 3 pour > 1 domaine

Critères de fragilité :Cardiovascular Health Study

Fried, J Gerontol 2001; 56A(3): M146–56

Fragilité, comorbidités et incapacité

Fried, J Gerontol 2001; 56A(3): M146–56

Force préhension et mortalité

Coopr R, BMJ 2010; 341: c4467

Force préhension et mortalité

Coopr R, BMJ 2010; 341: c4467

Force préhension et mortalité

Coopr R, BMJ 2010; 341: c4467

Marqueurs de fragilité et mortalité

Coopr R, BMJ 2010; 341: c4467

Vitesse de marche et mortalité

Coopr R, BMJ 2010; 341: c4467

Temps de lever d’une chaiseet mortalité

Coopr R, BMJ 2010; 341: c4467

Stade préclinique : biomarqueurs ?

� � Cortisol� � Protéines de l’inflammation (IL6 – CRP)� � Facteurs de coagulation (Facteur VIII – D

dimères)� � DHEA, � IGF1 (Insulin growth facteur)� � Hémoglobine� � 25 OH D3

Ann Intern Med 2004; 141: 489-92 Am J Med 2007; 120: 748-53

Prévalence de la fragilité

� A domicile

� 65 ans 80 ans ≥ 90 ans� 3 à 7 % 20 % 32 %

Am J Med 2007; 120: 748-53

Trajectoires du vieillissement

Fragilité

Bouchon, 1984

Phase d’état

Pré-fragilité

Exemple du cycle de la fragilité(Am J Med 2007)

Mauvaise denture

� Goût

Démence / dépression

Hospitalisation / stress

Dénutrition

� appétit

Sarcopénie

Perte de poids

Maladie chronique

Chute

� Mobilité

� Dépense énergétique

Chute

Maladie aiguë

↓ sensibilité à l’insuline

Walston J and Fried LP, Med Clin North Am 1999;83:1173-94.

Le cycle de la fragilité

Dénutrition chronique(défaut d’apport en protéine et en énergie, carence en micronutriments

Perte de masse musculaireSarcopénie

Vieillissement primaireModifications musculosquelettiques

Balance énergétique négative

Balance azootée négative

Amaigrissement

Ostéopénie

Dysrégulationneuroendocrine

Anorexie du vieillissement

↓ VO2max↓ force et puissance

↓ métabolisme de base

↓ vitesse de marche

↓ activité

↓ dépense énergétique totale

Instabilitéposturale

Chutes et traumatismes

ImmobilationIncapacité

Dépendance

Conséquences du syndrome de fragilité

� Mortalité (à 3 ans) x 1,71� Hospitalisations x 2� Perte d’autonomie x 3� Fractures de hanche : x 1,57

� (JAGS 2005 ; 53 : 1 321 – 1 330)

� Syndromes gériatriques� Chutes / syndrome post-chute� Syndrome confusionnel� Syndrome d’immobilisation� Syndrome de glissement

Fragilité

� EVITABLE et REVERSIBLE

� Prévention � Primaire� Secondaire

Prévention primaire de la fragilité� Traitement des pathologies aiguës � Activité physique

� 30 à 60’ – 3 x par semaine – 1 000 calories/semaine� Nutrition équilibrée

� protides, calcium …� Diagnostic et traitement de la dépression� Prévention I et II des maladies cardio-vasculaires

� traitement HTA +++� Diagnostic et traitement des troubles sensoriels� Vaccinations� Lutte contre polymédication et automédication� Lutte contre l’isolement� (DHEA ??? Hormone de croissance ???)

Prévention secondaire

� Dépistage de la FRAGILITE

� Évaluation gérontologique standardisée (EGS) multidimensionnelle � Recherche de tous les constituants de la fragilité

PRISE EN CHARGE

STABILISATION RETOUR A UN VIEILLISSEMENT REUSSI

Prévention tertiaire des décompensations en situation aiguë

� Bonne filière de soins� Prise en chage médicale rapide et adaptée

GLOBALE� � Médicaments� Réafférentation neuro-sensorielle

� (repères spatio-temporaux …)

� Rééducation / reconditionnement à l’effort� Plan de soins médico-social adapté / suivi

Fragilité et/ou Sd gériatrique ?

� Évolution du concept � Sd gériatrique = mode de décompensation de la fragilité� ayant pour conséquences

� une perte d’autonomie � une altération de la qualité de vie.

� Fragilité = � dysrégulation de multiples systèmes

� synergie d’action source de fragilité. � communs à tous les SG � prise en charge préventive.

� dont les interactions entraînent une perte des réserves fonctionnelles� Et la survenue de syndromes gériatriques

Sd gériatrique : définition

� Syndrome gériatrique :� « multifactorial health conditions that occur when the accumulated effects

of impairments in multiple systems render [an older] person vulnerable to situational challenges »

� État de santé multifactoriel � lorsque les effets cumulés des déficiences � dans de multiples systèmes� rendent la personne âgée vulnérable � en situation d’adaptation

� « Phénotype »� Les caractéristiques observables d'un individu,

� au niveau physique, morphologique ou biochimiques � telles que déterminées par le génotype et l'environnement

Inouye, J Am Geriatr Soc 2007; 55(5): 780-91

Sd gériatrique� Fragilité� Perte d’autonomie� AEG� Déshydratation� Malnutrition� Troubles de la marche et chutes� Sd immobilisation� Escarre et roubles trophiques� Incontinence urinaire� Sd confusionnel� Dépression � Troubles de la mémoire et sd démentiels� Troubles du comportement� Douleur chronique� Sd de glissement� Maltraitance

Gérontologie pour le praticien, Masson 2003

Fragilité et Sd gériatriques

Inouye, J Am Geriatr Soc 2007; 55(5): 780-91

Conclusion

� FRAGILITE : concept fondamental

� PROBLEME : aucun consensus sur les critères� � stades cliniques très différents

� OBJECTIF : diagnostic à un stade précoce +++