Les hypothyroïdies : Diagnostic et traitement

Dr ELLOUGH Faouzi

2020/2021

I- INTRODUCTION• L’hypothyroïdie est la conséquence d’un déficit en

hormones thyroïdiennes

• Affection thyroïdienne la plus fréquente

• Elle touche 10 fois plus les femmes que les hommes.

• Les étiologies sont dominées par les thyroïdites auto-immunes ; viennent par la suite les causes secondaires médicamenteuses puis celles dites idiopathiques.

• La forme clinique la plus grave de l’hypothyroïdie est le coma myxœdémateux devenu de plus en plus rare. C’est une vraie urgence vitale.

II- Dépistage biologique de l’hypothyroïdie:

dosage de la TSH systématique chez :

– Le nouveau-né: particulièrement si dysthyroïdiematernelle

– Les sujets recevant un traitement par amiodarone, lithium, interféron, radio- isotopique

– Les sujets âgés hospitalisés

– Les sujets de plus de 60 ans

– Les patients suivis pour maladies dysimmunitaires ou endocrines

– Les femmes enceintes

III- Classification des hypothyroïdies:Deux types:

1) Hypothyroïdies périphériques : dites aussi hypothyroïdies primaires.

• sont d’origine thyroïdienne

• Fréquent: 95% des hypothyroïdies

• TSH élevée +++.

2) Hypothyroïdies centrales :

• Sont d’origine hypothalamo-hypophysaire.

• rares : moins de 5% des hypothyroïdies.

• Elles sont subdivisées en :

- Hypothyroïdies secondaires : d’origine hypophysaire: TSH , TRH

- Hypothyroïdies tertiaires : d’origine hypothalamique: TSH , TRH

Les hypothyroïdies centrales (hypothyroïdies avec TSH basse) sont l’indication du test à la TRH pour préciser l’origine de cette hypothyroïdie (hypophysaire ou hypothalamique).

IV- Signes cliniques de l’hypothyroïdieAssociation, à des degrés divers, des signes (objectifs) et des

symptômes (subjectifs) de deux ordres :

1) L’infiltration des muqueuses : donnent

• Hypoacousie

• Macroglossie

• Voix rauque

• Ronflements.

2) L’HYPOMETABOLISME: se traduisant par un ralentissement global surtout matinal (physique, psychique, sexuel, bradycardie, frilosité, perte de la sudation, tendance à l’hypotension arterielle, costipation +++)

L’ensemble des signes/symptômes spécifiques

de l’hypothyroïdie ont été regroupés dans

le score de Billewicz/Zulewski

Hyporeflexie osteo-tendineuse 1

Sécheresse cutanée 1

Peau rugueuse 1

Bouffissure du visage 1

Diminution de la transpiration 1

Prise de poids 1

paresthésies 1

Frilosité (sensation de peau froide) 1

constipation 1

Ralentissement moteur 1

Raucité de la voie 1

Hypoacousie 1

- Le score total varie de 0 à 12

- hypothyroïdies dites symptomatiques ou franches (score≥5)

- hypothyroïdies dites asymptomatiques ou frustes ou sub- cliniques (score à 0).

V- Les manifestations biologiques de l’hypothyroïdie

1) Les anomalies biologiques spécifiques :

• Hypothyroïdies primaires : TSH toujours élevée +++,

FT4 basse et T3 basse

• Hypothyroïdies secondaires : TSH basse

FT4 basse

2) Les anomalies biologiques non spécifiques

• Anomalies lipidiques : à type d’hyperlipoproteinémie(LDL+++) et hypertriglycéridémie

• CPK et LDH élevées (avec ou sans rhabdomyolyse)

• Créatinine élevée

• Hyperuricémie

• Hyponatrémie

• Tendance à l’hyperglycémie

• Hyperprolactinémie: conséquence de la stimulation des cellules lactotropes hypophysaire par la défreination de TRH et qui est réversible sous THS

• Anémie: de différents types : macrocytaire, normocytaire, microcytaire

VI- Les étiologies des hypothyroïdies primaires

Les principales causes sont thyroïdites auto-immunes qui sont fréquentes chez les femmes de plus de 40 ans.

Les éléments en faveur de l’origine auto- immune d’une hypothyroïdie sont :

• L’association à une autre maladie auto-immune (vitiligo, Biermer, Cœliaque, PR…)

• La présence d’anticorps anti-thyroïdiens (anti-TPO++)

• L’aspect du parenchyme hypoéchogène ou finement hétérogène à l’échographie (peau de léopard)

Classiquement la thyroïdite évolue en trois phases chronologiques :

• Une première phase d’hyperthyroïdie

• Une phase d’euthyroïdie

• Une phase d’hypothyroïdie avec ou sans retour secondaire à la normale

Le diagnostic est habituellement fait au stade de l’hypothyroïdie.

1) Thyroïdite lymphocytaire chronique de Hashimoto:

• Thyroïdite autoimmune

• Anticorps anti-TPO +++ 90%

• Hypothyroïdie définitive

• Goitre modéré constant, homogène, indolore et non compressif

• Echo: hypoechogène et hétérogène « damier »

2) Thyroïdite lymphocytaire avec atrophie thyroïdienne: thyroïdite atrophiante de Riedel

• Thyroïdite du sujet âgé

• Fréquente en post ménopause+++

• Anti-TPO + mais diminuent proportionnellement avec l’augmentation de la THS

• Echo: thyroïde atrophiée hypoechogène et hypovascularisée à loge thyroïdienne vide

3) La thyroïdite subaiguë de De Quervain

• Thyroïdite inflammatoire (non autoimmune) et douloureuse

• Hypothyroïdie fruste et transitoire après une phase de thyrotoxicose initiale

• Cliniquement il y a un goitre inflammatoire et douloureux

4) La thyroïdite lymphocytaire de la puberté

5) La thyroïdite du post-partum:

• Hypothyroïdie entre le 3ème et le 6ème mois du post-partum.

• Anticorps antithyroïdiens positifs dans 90 % des cas.

• L’hypothyroïdie est transitoire le plus souvent (moins de 1 an)

6) Goitre épidémique/endémique:

• Cause la plus fréquente au monde

• Secondaire à un déficit en iodine / iode

• Si apport journalier < 100µg/j

• De plus en plus rare du fait de la supplémentationsystématique en iode (dans le sel alimentaire)

• Goitre important, indolore, non inflammatoire

• Absence de fixation à la scintigraphie (scintigraphie blanche)

7) Les causes iatrogènes d’hypothyroïdie primaire:

• Thyroïdectomie totale ou sub-totale

• Traitement par l’iode radioactif d’une hyperthyroïdie (irathérapie)

• Radiothérapie externe du cou

• Médicaments : anti-thyroïdiens de synthèse, lithium, amiodarone, interleukine-2, interferon alpha

8) Autres causes rares:

• Maladies inflitratives : hémochromatose, histiocytose,sclérodermie, leucémies, sarcoidosis

• Hypothyroïdies transitoires par fuite rénale des hormones thyroïdiennes (syndrome néphrotique, glomérulopathies..): évolution naturelle de la maladie sous-jacente

VII- Etiologies des hypothyroïdies secondaires

maladies de l’hypophyse (déficit en TSH): Hypopituitarisme.

• Macroadénome

• nécrose pituitaire en post-partum (syndrome de Sheehan)

• Traumatisme

• hypophysite

VIII- Les étiologies des hypothyroïdies tertiaires

maladies de l’hypothalamus (déficit en TRH)

Peut-être secondaire à des tumeurs, traumatismes, radiations, maladie infiltratives de l’hypothalamus et/ou de la tige pituitaire.

IX- Causes particulières chez l’enfant

- Une agénésie thyroïdienne (hypothyroïdie congénitale)

- Une ectopie thyroïdienne (intérêt de la scintigraphie)

X- Traitement des hypothyroïdies• hormones thyroïdiennes de synthèse.

• La posologie moyenne substitutive est de l’ordre 1 à 2,5 µg/kg/j.

• La prise est unique journalière et matinale

• La posologie sera augmentée progressivement jusqu’à la normalisation de la TSH.

• Les médicaments sont :

– Lévothyrox : comprimés de 25 à 200 µg

– thyroxine: comprimés à 25 et 100 µg et gouttes à 5 µg

• Le traitement sera commencé par une dose de 25µg/j puis augmenté par palier de 25µg par semaine jusqu’à arriver à une dose d’entretien de 100 à 150 µg/j.

• TSH de contrôle après 6 semaines de chaque nouvelle dose instaurée.

• objectif thérapeutique: normalisation de la TSH