Les indicateurs qualitéaux urgences...

(indicateurs de surcharge et/ou indicateurs qualité ?)

Dr Mathias WargonUrgences Hôpital St CamilleBry Sur MarneSaturg.blogspot.org

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Pr Enrique CasalinoPole SUPRADépartement des UrgencesGH PNVDS-APHPHôpital Bichat

Département d’Accueil des Urgences Hôpitaux Universitaires Paris Nord Val de Seine SAU Bichat - SAU Beaujon - SMUR Beaujon Chef de Département : Pr E. Casalino

Les « Indicateurs »

• Projet qualitéun suivi et des objectifs

• Amélioration de la qualité• Amélioration de la performance• Adaptation des moyens aux besoins

• Dimensions• intra hospitalier ou pré hospitalier• vis-à-vis des tutelles• vis-à-vis du public • vis-à-vis du financeur et des politiques• vis-à-vis du patient/client

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La qualité aux urgences …???

Quelle est l’image des urgences???

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Acad Emerg Med. 2011 May;18(5):527-538

Le Management du « crowding »

Acad Emerg Med. 2009 Jul;16(7):609-16

J Emerg Med. 2010 Oct;39(4):506-11.

Acad Emerg Med. 2009 Jan;16(1):1-10

Le Management du « crowding »

Ann Emerg Med. 2009;54:492-503

Impact du LOS

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Conséquences de l’overcrowding

Impact du LOS

Acad Emerg Med. 2011 May;18(5):527-538

Ann Emerg Medicine 2012

Acad Emerg Med. 2011

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Classements de flux

Hwang, U. Measures of Crowding in the Emergency Department: A Systematic Review. Acad Emer Med 2011, 18: 527–538.

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EmergencyCare

Unscheduled Urgent

care

Safety netCare

Demand for ED care

AmbulanceDiversion Patient arrives at

ED

Triage Placement

DiagnosticEvaluation

ED treatment

ED boarding of inpatients

Patientdisposition

Ambulatorysystem

Transfer

Admission

Lack of access to follow up

LeavesWithout

Treatmentcomplete

Lack of availableStaffed inpatient

beds

Asplin BR. Ann Emerg Med.2003

Input• Temps d’attente IAO• Temps d’attente médecin• Salle d’attente pleine plus de 6h/j• Nombre d’arrivées• Nombre de patients en attente dans la salle d’attente• Nombre de patients inscrits• Nombre ou pourcentage de patients arrivés en ambulance• Nombre de patients en attente de triage• Nombre de patients peu graves• Nombre de patients pour chaque niveau de gravité• Niveau moyen de gravité• Nombre de nouveau patients par type de soins• % de places de consultation sans rendez vous à la polyclinique• Partis sans attendre (Left Without Being Seen)• Moyenne ou % de parti avant la fin des soins (Fugue)• Nombre de délestages• Moyenne d’attente des emergency medical services (pompiers)

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Hwang, U. Measures of Crowding in the Emergency Department: A Systematic Review. Acad Emer Med 2011, 18: 527–538.

Throughput• “lits” des urgences remplis plus de 6h ou couloirs remplis plus de 6h• % de temps où les urgences sont pleines• Nombre de box pleins• Nombre total de patients aux urgences• Taux d’occupation• Nombre de patients couloirs• Nombre de resuscitations dans les 4 heures précédentes• Nombre de patients en cours de traitement• Nombre de patients en attente de spécialiste >4h• Nombre de prescriptions aux urgences• Nombre de patients en attente de résultats• Nombre d’IDE au travail• Patients par gravité par lits heures• Nombre de patients / IDE ou /med• Nombre de patients admis ou sortis par médecins• Somme du temps de soins par équipe• Délais d’execution des services ancillaires• Temps avant consultation• Temps avant place en box• Temps de traitement aux urgences• Durée de séjour

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Hwang, U. Measures of Crowding in the Emergency Department: A Systematic Review. Acad Emer Med 2011, 18: 527–538.

Output• Nbre d’admissions• Nbre, moyenne ou % de boarders (patients en attente de lits)• Temps d’attente de lit• Composants du temps d’attente de lit• Nbre de patients en UHCD• Nbre de patients en attente d’ambulance• Taux de transfert• Sources d’admissions de l’hopital• Taux d’occupation de l’hôpital• Prediction de l’offre/demande de l’hôpital• Volume des urgences⁄ capacité en lits de l’Hal• Nbre de patients prêts à sortir• Nbre de lits d’aigu47• Temps de passages des patients dans l’hôpital• Nbre de prescritpions d’ex complementaires pour les patients hospitalisés• Temps entre la demande et l’affectation dans un lit• Temps entre lit prêt et transfert• Dépense en soins infirmiers• Disponibilités des soijns à domicile• Niveau alternatif de la disponibilité en lits de soins• Délestage des urgences

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Hwang, U. Measures of Crowding in the Emergency Department: A Systematic Review. Acad Emer Med 2011, 18: 527–538.

Outils multidimensionels• EDWIN• NEDOCS• Pediatric NEDOCS (PEDOCS)• READI• EDCS• ED Work Score• Critical Bed Status (CBS)• System complexity• Overcrowding Hazard Scale

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Hwang, U. Measures of Crowding in the Emergency Department: A Systematic Review. Acad Emer Med 2011, 18: 527–538.

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Index EDWIN

• ni : nombre de patients présents dans le triage i

• ti : catégorie de triage (1 à 5 : 5 le plus grave)

• Na: Nombre de médecins présents

• BT: Nombre de lits ou de box disponibles dans les urgences

• BA :Nombre de patients en attente d’admission

• Resultats : 3 niveaux• 0-1,31 : pas chargé• 1,32-1,69 : moyen• 1,70 et + : Chargé

• Ne tient pas compte des autres personnels

))B(B/(NtnEDWIN ATaii

Bernstein. Acad Emerg Med. 2003

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NEDOCS

• Pbed=Nombre total de patients (couloirs compris …) • Bt=nombre de lits autorisés• Padmit=nombre de patients admis• Bh=nombre de lits dans l’hôpital • Wtime=Temps d’attente pour le dernier patient mis

dans un lit• Atime=Temps d’attente le plus long depuis l’inscription

pour les patients admis• Rn=Nombre de respirateurs en fonction (2max).

NEDOCS=(Pbed/Bt)×85.8+(Padmit/Bh)×600+Wtime×5.64+Atime×0.93+Rn×13.4−20

Weiss SJ. Acad Emerg Med. 2003

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READI Demand Value of the Real-time Emergency Analysis of Demand Indicators

• DV=Demand Value, BR=bed ratio, AR=acuity ratio, PR=provider ratio, Ptotal=number of ED patients, Apred=number of predicted arrivals, Dpred=number of predicted departures, Bt=number of licensed treatment beds, ni=number of patients in triage category i, ti=reversed triage category i, Ptriage=number of patients in the ED with an assigned triage category, Ahour=number of arrivals in the past hour, and PPH=average patients seen per hour for each attending physician and resident on duty.

Hoot NR. Ann Emerg Med.2007

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Work Score

• Pwait=number of waiting patients, Bt=number of licensed treatment beds, ni=number of patients under evaluation in triage category i, ti=triage category i, Nn=number of nurses on duty, and Pboard=number of boarding patients.

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EDCS (ED crowding scale)The specific inputs to the EDCS are number ofattending emergency physicians, number of staffed EDbeds, number of critical care patients, number of totalED patients, number of staffed hospital beds, and hospi-tal occupancy rate

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Taux d’occupation

• Taux d’occupation=100×Pbed/Bt• Pbed : Nombre total de patients (couloirs compris …)• Bt : Nombre de places « officielles »

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Comparaison des différentes mesures

Hoot, N.R., C. Zhou, I. Jones, et D. Aronsky. « Measuring and forecasting emergency department crowding in real time ». Ann Emerg Med 49, no 6 (juin 2007): 747 55.‑

% patients quotidiens quittant les urgences en moins de 4 h

• 2 groupes séparés par la médiane• Best days : jours avec un % de visites <4h supérieur ou égal à la

médiane• Bad days : jOurs avec un % de visites <4h inferieur à la médiane

• bad-days ≤67%; best-days >67%

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Casalino, Enrique, Christophe C, Bernard J, Debit A, Doumenc B, Bertoumieu A, Wargon M. « Predictive variables of an emergency department quality and performance indicator: a 1-year prospective, observational, cohort study evaluating hospital and emergency census variables and emergency department time interval measurements ». Emergency medicine journal: EMJ, 21 août 2012. doi:10.1136/emermed-2012-201404.

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Un nouvel indicateur : niveau d’activité normé (NaNor)• Le percentile 75 (p75) du nombre de présents à [15h-16h[, a été

recherché pour chaque service des 2 échantillons (ped et adulte)• sur les 731 jours de 2011 et 2012, (dans 25% des jours, le nombre

de patients présents a été supérieur au p75). Le choix du p75 recouvre l’hypothèse que les services fonctionneraient au-delà de leurs capacités 1 jour/4. Il permet d’éliminer les valeurs hautes aberrantes résultant par exemple d’un défaut ponctuel de clôture des dossiers en temps réel.

• Le p75 de présents pour 104 passages a été calculés pour chaque service.

• La moyennes des p75 de présents pour 104 passages annuels, calculée pour les 2 échantillons a été considérée comme la valeur théorique du nombre maximum de patients présents pour 10 000 passages, ‘’absorbables’’ dans des conditions normales, aux urgences adultes d’une part et aux urgences pédiatriques d’autre part.

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Indicateurs dérivés• Durée de passages (hors admis en UHCD) des patients sortis la

veille chez les [0-15[ans et les [15- +[ans• Patients présents en attente d’un lit d’hospitalisation /

Niveau d’activité normé sur la région = [patients en attente d’un service d’aval + patients présents en UHCD – nombre de lits d’UHCD] / NANoR

• Aux urgences adultes et aux urgences pédiatriques, à [7h-8h[, [13h-14h[, [18h-19h[

• ·Total patients présents aux urgences / Niveau d’activité normé sur la région = [patients présents dans le secteur d’accueil et de soins + patients présents en UHCD] / NANoR

• Aux urgences adultes et aux urgences pédiatriques, à [7h-8h[, [13h-14h[, [18h-19h[ 39

La surcharge en elle-même, est-elle

un critère …

• De mauvaise organisation des urgences?• De locaux ou de densité en personnel

inadaptés?• De succès des urgences?• De dysfonctionnement de l’hôpital?

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Mais… et la qualité dans tout ça?

• Critères de qualité HAS dans les autoévaluations : • Temps de passages et temps dérivés• Formations….

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Quels indicateurs de qualité proposer• Morbi/mortalité• Délai entre arrivée

• Antibiothérapie (sepsis, pneumopathie)• Traitement antalgique (douleur)• Coronarographie (ST+)• Aérosols (asthme)

• Qualité du processus diagnostique• Asthme • Pneumonie• IDM• Douleur thoracique• EP/TVP• Trauma de la cheville et du pied

• Taux de retour au SAU42

Taux de retour au SAU

0 7 1 4 2 1 2 8 3 5 4 2 4 9 5 6 6 3 7 0 7 7 8 4 9 1

T im e i n d a ys a fte r fi rst E D vi si t

0 ,0

0 ,1

0 ,8

0 ,9

1 ,0

Cu

mu

lative

pro

po

rtio

n

ED --> OU --> T ED --> T ED --> OU --> MSW ED --> MSW ED --> N A ED --> OU --> N A

p< 0,000001

Taux de retour au SAU

0 7 1 4 2 1 2 8 3 5 4 2 4 9 5 6 6 3 7 0 7 7 8 4 9 1

T im e i n d a ys a fte r fi rst E D vi si t

0 ,0

0 ,1

0 ,2

0 ,3

0 ,4

0 ,5

0 ,6

0 ,7

0 ,8

0 ,9

1 ,0

Cu

mu

lativ

e p

rop

ort

ion

n o n re la te d p ro b a b ly n o n re la te d p ro b a b ly re la te d clo s e re la te d

Critères du patient• Enquêtes de satisfaction• Information• Qualité des soins selon le patient• Gestion de la douleur

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Critères du personnel • Enquêtes de satisfaction• Burnout• Motivation• Formation/DPC/Absentéisme/Turnover

Objectifs qualité des SAU

Toutes les Sociétés Savantes des tous les pays sont d’accord

Réduire EDLOSAugmenter le % de patients quittant les urgences < 4 heuresRéduire le temps d’attente du Médecin

Si je devais choisir un indicateur qualité et un objectif…

vider les couloirs des urgences!!

Weber EJ, Ann Emerg Med. 2011