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I Kobbi, E Daoud, H Njeh, k Fakhfakh, H Ketata, D Sahnoun, N Hmida, Z Mnif.
CHU Hédi Chaker et CHU Habib Bourguiba. Sfax-Tunisie
LES MASSES PELVIENNES DE
L’ENFANT: APPORT DE L’IMAGERIE.
A PROPOS DE 29 CAS
INTRODUCTION :
La découverte d’une masse pelvienne est une situation fréquente chez l’enfant quelque soit l’âge .
La démarche diagnostique repose sur la confrontation des arguments cliniques(âge et sexe de l’enfant, données de l’examen clinique), des résultats du bilan biologique et des données de l’imagerie (essentiellement le couple abdomen sans préparation – échographie abdominale ).
OBJECTIFS:
Illustrer les aspects en imagerie des masses pelviennes de l’enfant
Proposer une approche diagnostique de ces affections .
MATERIELS ET METHODES :
Étude rétrospective de 29 cas .
Age : 1 jour à 15 ans .
25 filles et 4 garçons .
Circonstances de découverte : * Masse palpable pelvienne ou pelvi-abdominale
(n=16). *Masse sacrée (n=3). *Symptomatologie digestive (n=10). *Symptomatologie urinaire (n=4). *Douleur de la hanche (n=2). *Découverte anténatale(n=3).
MATERIELS ET METHODES :
Les explorations suivantes ont été pratiquées :
*Un abdomen sans préparation (ASP) (n=29)
*Une échographie abdominale (n=29).
*Une TDM (n=20 cas).
*Une IRM (n=6 cas).
*Une UIV (n=1).
*Une UCR (n=1).
*Une ponction biopsie scanno-guidée (n=2).
RESULTATS:
L’imagerie a confirmé la présence de la masse, a déterminé son origine et approché son étiologie .
La confirmation du diagnostic a été obtenue dans tous les cas par:
- étude anatomopathologique de la pièce opératoire (n=14).
-étude per opératoire (n=6)
- Biopsie chirurgicale (n=3).
- Biopsie guidée par le Scanner (n=2).
- Étude de l’évolution par imagerie
RESULTATS:
Les diagnostics étaient:
* Tératome sacro-coccygien(n=4). * Tumeur de l’ovaire(n=4). * Kyste de l’ovaire(n=4). * Abcés ovarien(n=1). * Pseudotumeur inflammatoire de
l’ovaire(n=1). * Hydrocolpos(n=3). * Hydrométrocolpos(n=2). * Lymphangiome kystique(n=1).
RESULTATS:
* Tumeur neuroectodermique primitive(n=1).
* Neuroblastome pelvien(n=1).
* Carcinome neuroendocrine de la prostate(n=1).
* Rhabdomyosarcome pelvien(n=1).
* Duplication vésicale avec un gros calcul de la chambre postérieure(n=1).
* Ostéosarcome ostéoblastique de l’os iliaque(n=1).
* Kyste hydatique(n=1).
* Diverticule de Meckel compliqué(n=1).
* Maladie de crohn iléo-coecale(n=1).
OBSERVATION N°1 : *Nourrisson de sexe féminin âgée de 6 mois,
*A la naissance: une distension abdominale.
*Depuis 15 j: une rétention d’urine ayant nécessité un sondage trans-urétral .
*Le toucher rectal : masse rétro-rectale refoulant le rectum et même le canal anal vers
l’avant .
Un ASP a été réalisé:
*Opacité de tonalité hydrique refoulant les
structures digestives en haut .
*Ossifications pelviennes .
*Distension gazeuse grêlique et colique .
OBSERVATION N°1 :
Echographie abdominale: masse kystique à paroi propre, à point de départ
probablement pelvien .
OBSERVATION N°1 :
A B C
Scanner abdomino-pelvien: coupes axiales sans (A) et avec injection de PDC au
temps portal(B), et au temps tardif(C) :
*volumineuse masse de densité liquidienne, hétérogène, siège de fines cloisons, et
d’une grosse calcification postérieure .
*extension de la région caudale de la masse et extériorisation par l’échancrure
ischiatique sans extension endo-canalaire.
*La masse refoule la vessie vers l’avant et la droite.
OBSERVATION N°1 :
Examen anatomo-pathologique: tératome sacro-coccygien kystique mature .
Un cliché d’UIV post-scanner:
*opacité de tonalité hydrique
refoulant les structures digestives en
haut et exerçant un effet de masse sur
la vessie .
*importante urétéro-hydronéphrose
droite .
OBSERVATION N°2 :
Fillette de 11 ans, sans antécédent pathologique particulier ,
Douleurs abdominales diffuses évoluant depuis 2 mois .
A l’examen: palpation d’une masse hypogastrique mobile par rapport aux plans
superficiel et profond .
ASP :
Présence de deux calcifications médio-pelviennes .
OBSERVATION N°2 :
Echographie abdominale :
- Masse kystique siége de fins échos et d’une fine cloison .
- Présence d’une formation hyperéchogène responsable d’une atténuation
postérieure, correspondant à la protubérance de Rotikansky ( ) .
OBSERVATION N°2 :
Coupe axiale sans injection de PDC Coupe axiale avec injection de PDC
Scanner abdominal :
Masse pelvienne à triple composante : calcique( ), graisseuse( ) et
liquidienne( ) .
Diagnostic : tératome ovarien mature .
OBSERVATION N° 3 :
Patiente âgée de 15 ans, sans antécédent pathologique particulier,
Distension abdominale associée à des douleurs diffuses évoluant depuis 2 mois .
A l’examen: volumineuse masse abdomino-pelvienne, dure, fixe, à surface régulière .
Un ASP a été réalisé :
Volumineuse opacité de tonalité hydrique, médiane,
abdomino-pelvienne, refoulant les clartés digestives
en haut et en dehors .
OBSERVATION N°3 :
Echographie abdominale:
Masse d’échostructure kystique hétérogène multi-cloisonnée, non vascularisée au doppler
couleur .
OBSERVATION N°3 :
Coupes axiales sans
injection de PDC (A,B)
Coupes axiales avec injection
de PDC (C,D)
A
B
C
D
Masse abdomino-pelvienne
de densité liquidienne
hétérogène, siège de zones
spontanément hyperdenses
non réhaussées .
Cette masse refoule les
anses digestives vers la
droite Dilatation des cavités
pyélo-calicielles droites
.
OBSERVATION N°3 :
L’exploration opératoire : Volumineuse masse ovarienne
gauche .
L’examen anatomopathologique de la pièce d’éxérèse :
cystadénome mucineux de l’ovaire gauche .
OBSERVATION N° 4 :
Nouveau Né de sexe féminin,
Echographie anténatale: masse abdomino-pelvienne anéchogène .
A l’examen : ballonnement abdominal .
ASP:
Opacité abdomino-pelvienne de tonalité hydrique
homogène refoulant les anses digestives .
OBSERVATION N° 4 :
Echographie : formation kystique
totalement transsonore à paroi fine .
Scanner abdominal: coupe axiale avec
injection de PDC : masse liquidienne
pelvi-abdominale à paroi fine et
régulière .
Diagnostic: kyste ovarien droit .
Régression spontanée sur l’échographie ultérieure
OBSERVATION N° 5 :
Nouveau né de sexe féminin, prématuré.
Abdomen ballonné avec palpation d’une masse sous ombilicale, mobile, de consistance
molle .
Toucher rectal : masse pré-rectale .
Un cliché thoraco-abdominal :
Opacité de tonalité hydrique pelvi-abdominale refoulant
les structures digestives vers le haut .
OBSERVATION N° 5 :
Echographie : masse kystique, bien limitée à grand axe vertical, à contenu finement
échogène, siégeant en rétro-vésical .
Diagnostic : hydrocolpos .
Traitement: incision de l’Hymen
Coupe axiale Coupe longitudinale
OBSERVATION N°6 :
Nouveau né de sexe féminin, E
Echographie obstétricale: masse abdomino-pelvienne .
A l’examen : abdomen ballonné et présence d’une circulation veineuse collatérale .
L’échographie : Dilatation kystique de l’utérus et du vagin à contenu finement
échogène avec présence d’un niveau liquide-liquide au niveau du vagin .
OBSERVATION N°6 :
IRM pelvienne: coupes coronale T1(A) et sagittale T2(B,C): importante distension du
vagin. Son contenu présente un double signal: inférieur en hypo signal T1, hypo signal
T2; et supérieur en hypo signal T1 hyper signal T2 .
Diagnostic : hydrométrocolpos
Traitement: drainage.
A B C
OBSERVATION N°7 : Patiente âgée de 15 ans, sans antécédent pathologique particulier,
Douleur pelvienne associée à une fièvre et une hyperleucocytose.
A l’examen: sensibilité abdominale et hypogastrique.
Une échographie abdomino-pelvienne: Ovaire gauche augmenté de volume siège
d’une formation liquidienne, à paroi épaisse .
OBSERVATION N°7 :
Coupe axiale sans injection de PDC Coupe axiale avec injection de PDC
Scanner abdominal : masse latéro-utérine gauche de densité liquidienne se
rehaussant en périphérie après injection de PDC avec un épanchement de
faible abondance dans le cul de sac de douglas .
Diagnostic : Abcès ovarien gauche .
Traitement: Antibiothérapie
OBSERVATION N°8 :
Enfant de sexe masculin, âgé de 4 ans, sans antécédent pathologique particulier,
Douleurs abdominales paroxystiques localisées en péri-ombilical associée à des
vomissements biliaires sans fièvre .
À l’examen : abdomen sensible avec palpation d’une masse hypogastrique .
Echographie abdomino-pelvienne: coupe longitudinale passant par le pelvis :
Masse liquidienne homogène siège de fines cloisons avec absence de
visualisation de calcifications .
OBSERVATION N° 8 :
Scanner abdomino-pelvien
(coupes axiales sans (A), et
avec injection de PDC
(C,D,E) : masse pelvi-
abdominale, de densité
liquidienne siège de fines
cloisons se réhaussant
après injection de PDC . La
masse épouse tous les
reliefs (vaisseaux iliaques,
muscles psoas,entre les
anses digestives, au contact
de l’aorte et de la veine cave
inférieure) .
A B
C D
OBSERVATION N°8 :
Le patient a été opéré.
Diagnostic: lymphangiome kystique
.
OBSERVATION N°9 :
Patiente âgée de 2 ans 2 mois, sans antécédent pathologique particulier,
Douleurs pelviennes associées à des épisodes de rétention urinaire et de constipation
évoluant depuis une semaine.
A l’examen: masse dure indolore de localisation sus pubienne.
Echographie abdominale:
Masse d’échostructure solide,
hétérogène siège de zones liquidiennes
anéchogènes.
OBSERVATION N°9 :
Scanner abdominal (coupes
axiales sans (A) et avec
injection de PDC (B,C,D)):
Masse rétro-vésicale , pré-
rectale, bien limitée par une
pseudo-capsule, de densité
tissulaire se réhaussant de
façon hétérogène après
injection de PDC. Elle est le
siège de calcifications
pariètales.
Diagnostic anatomopathologique après biopsie
chirurgicale : Neuroblastome pelvien.
A B
C D
OBSERVATION N°10 : Fillette, âgée de 12 ans, aux antécédents de brulure mictionnelle,
Masse pelvienne associée à une fièvre.
A l’examen: masse pelvienne rénitente avec des signes inflammatoires locaux .
A la biologie: VS accélérée, CRP +, hyperleucocytose.
ASP :
- opacité de tonalité calcique se projetant en
regard de la symphyse pubienne.
- opacité de tonalité hydrique pelvienne refoulant
les structures digestives vers le haut .
OBSERVATION N°10 :
Scanner abomino-pelvien(coupes axiales sans (A,B) et avec injection de PDC au temps
tardif(C,D) :
- Gros calcul intra-vésical.
-Présence, en rétro-vésical et pré-rectal, d’une formation de densité liquidienne entourée
par une paroi et se remplissant aux temps tardifs pouvant être en rapport avec une
duplication vésicale.
OBSERVATION N°10 :
Opacification vésicale rétrograde: double poche
vésicale évoquant la duplication avec opacification
du vagin à travers la fistule vésico-vaginale .
L’exploration per-opératoire:
vessie à double chambre,
Orifice vaginal laissant sortir des urines infectées
Le gros calcul se développe au niveau de la chambre postérieure, il s’est
compliqué d’une fistule vésico-vaginale et d’un abcés pré-vésical.
Diagnostic : duplication vésicale avec un gros calcul de la
chambre postérieure .
OBSERVATION N°11 : Enfant âgé de 12 ans, de sexe masculin, sans antécédent pathologique
Douleur abdominale avec vomissements évoluant depuis 48 heures dans un
contexte fébrile.
A l’examen: défense de la région hypogastrique avec une fièvre chiffrée à 38°c.
A la biologie: hyperleucocytose à 10500 éléments blancs/mm 3.
Echographie abdominale:
masse hypoéchogène avec un renforcement
postérieur siège de multiples échos
hyperéchogènes évoquant des échos
aériques .
OBSERVATION N°11 :
Scanner abdominal :
- Présence d’une collection au niveau de l’espace de Retzius siège d’images aériques .
- Densification de la graisse autour de la lésion .
- Présence d’une anse digestive venant au contact de la lésion .
- Epanchement intra-péritoneal .
Diagnostic per opératoire: diverticule de Meckel compliqué
OBSERVATION N°12 :
Patiente âgée de 15 ans
Douleurs abdominales évoluant depuis une semaine .
L’examen général et abdominal: sans particularité .
Le bilan biologique: sans anomalie .
Coupe axiale sans injection de PDC Coupe axiale avec injection de PDC
Scanner abdominal:
Présence d’une formation rétro-vésicale, pré-rectale, refoulant l’utérus à gauche, bien
limitée, de densité para-liquidienne ne se rehaussant pas après injection de PDC(*) .
*
OBSERVATION N°12 :
Des coupes axiales sans et avec injection de PDC passant par le foie .
Présence au niveau du dôme hépatique, d’une masse de densité liquidienne,
arrondie, bien limitée par une paroi propre, ne se rehaussant pas après
injection de PDC ( ) .
OBSERVATION N°12 :
IRM(coupe axiale en T1(A), en T1
GADO(B), coupe coronale en T2(C),
sagittale en T2(D) :présence d’une
formation ovalaire, rétro-vésicale et
pré-rectale, en hyposignal T1( * ) ,
ne se rehaussant pas après
injection de Gado, elle a un signal
hétérogène en T2, entourée par
une paroi en hyposignal( * ) . Cette
formation refoule l’utérus vers la
gauche .
Diagnostic : kyste hydatique à double localisation pelvienne et hépatique .
A B
C
*
D
*
OBSERVATION N° 13 : Patiente ,âgée de 15 ans, sans antécédent pathologique particulier,
Douleur de la hanche gauche avec boiterie à la marche.
A l’examen: tuméfaction indolore, tendue, ferme du pli de l’aine sans signes
inflammatoires locaux .
À la biologie: VS accélérée, CRP positive, PAL élevés à 1539.
Radiographie bassin de face :
-Présence d’une importante ostéolyse mitée de
la branche ilio-pubienne et du pubis .
-Opacité de tonalité hydrique endo-pelvienne
refoulant les clartés digestives à droite .
OBSERVATION N° 13:
A
B D
TDM (coupes axiales en fenêtre osseuse(A,B),coupe axiale sans (C) et avec injection de
PDC (D) :
- Ostéolyse du cotyle gauche .
- Masse endo-pelvienne de densité tissulaire refoulant la vessie vers la droite avec
persistance du liséré graisseux de sécurité .
- Absence d’ostéolyse de l’ischion et de la tête fémorale gauche .
C
OBSERVATION N°13 :
IRM(coupe axiale en T1(A), coupe axiale en T1 GADO
FATSAT(B,C), coupe coronale en T2(D) :
Processus en iso signal T1 par rapport aux muscles,
hypo signal T2 hétérogène, se rehaussant de façon
intense et hétérogène après injection de PDC
aménageant des zones en hypo signal de nécrose .
A B C
D Diagnostic après biopsie chirurgicale : ostéosarcome
ostéoblastique de l’os iliaque .
OBSERVATION N°14 :
Fillette âgée de 1O ans, sans antécédent pathologique particulier,
Ballonnement abdominal avec troubles du transit évoluant depuis 10 jours .
À l’examen abdominal: énorme masse abdomino-pelvienne dure, indolore, fixe par
rapport aux plans profonds .
Toucher rectal : masse pré-rectale dure .
Bilan biologique : élévation du taux des LDH.
Un ASP :
Volumineuse opacité pelvi-abdominale de tonalité
hydrique refoulant les structures digestives vers le
haut .
OBSERVATION N°14 :
TDM après opacification digestive (coupe axiale sans (A) et avec injection de PDC
(B,C,D) :
-Masse de densité tissulaire hétérogène siège de zones d’hémorragie, se rehaussant
de façon hétérogène après injection de PDC aménageant des zones de nécrose avec
infiltration du muscle droit droit de l’abdomen (*).
-Epanchement intra péritoneal de faible abondance.
A B D C
*
Examen anatomopathologique après ponction-biopsie sous scanner:
Rhabdomyosarcome pelvien.
DISCUSSION:
La masse pelvienne représente une situation clinique non exceptionnelle chez l’enfant quelque soit son âge .
Quand elle est volumineuse, la masse a en général un développement abdomino-pelvien.
Une masse abdominale pure peut avoir une origine pelvienne .
DISCUSSION :
La masse pelvienne peut être découverte de façon fortuite lors d’une échographie anténatale systématique ou pendant un examen clinique de routine .
Parfois la masse est symptomatique, elle se manifeste soit par une douleur abdominale à caractère variable ou par une complication telle qu’une occlusion intestinale, une torsion annexielle, un syndrome péritoneal ou infectieux…
DISCUSSION:
L’approche diagnostique d’une masse pelvienne de l’enfant est guidée par la connaissance des probabilités étiologiques basées essentiellement sur plusieurs éléments:
DISCUSSION:
*L’âge et le sexe de l’enfant .
*Le mode de révélation et le toucher rectal qui précise la topographie de la masse par rapport au
rectum .
*La topographie de la masse par rapport à la vessie déterminée par les moyens d’imagerie .
*Les résultats des marqueurs biologiques
(catécholamines, alpha foetoproteine ) .
DISCUSSION :
Moyens d’exploration d’une masse abdomino pelvienne de l’enfant:
* En 1ére intention :
- Couple ASP/Echographie
- ▪ Echographie diagnostic positif, de siège (masse non volumineuse), et étiologique
▪ ASP: lésions osseuses, calcifications
* TDM et IRM: en 2éme intention
- TDM: diagnostic topographique et de nature précis
- IRM: bilan topographique et de nature précis, technique non irradiante
DISCUSSION :
On a classé les différentes étiologies selon le sexe et selon leur topographie par rapport au rectum :
*Selon le sexe:
- Chez la fille :
♦ Masses ovariennes.
♦ Hydrocolpos ou hydrométrocolpos.
- Chez le garçon : distension vésicale.
DISCUSSION :
On a classé les différentes étiologies selon le sexe et selon leur topographie par rapport au rectum :
*quelque soit le sexe :
- en topographie rétro-rectale .
- en topographie anté-rectale .
DISCUSSION :
Chez la fille : I-Masses ovariennes : a- Tumeurs à cellules germinales:
a-1-tératome kystique mature ou kyste dermoide: tumeur ovarienne la plus fréquente de l’enfant (6 à 15 ans) a-2-les tumeurs du sac vitellin. a-3-autres: dysgerminomes. b- Tumeurs à cellules épithéliales: b-1-bénigne : *cystadénome séreux. *cystadénome mucineux. b-2-maligne : *adénocarcinome séreux . *adénocarcinome mucineux.
DISCUSSION :
c- Tumeurs des cordons sexuels et du stroma ovarien :
c-1-tumeur de la granulosa. c-2-autres : *fibromes ovariens . *thécomes, tumeur de sertoli… d- Lésions pseudotumorales : kystes
fonctionnels: Toute masse kystique pelvienne doit être
considérée chez la petite fille à priori comme un kyste ovarien.
Généralement, ils régressent spontanément
DISCUSSION :
e- Tumeurs secondaires : leucémies,
lymphomes non hodgkiniens, neuroblastome, tumeur de wilms…
DISCUSSION :
II-Hydrocolpos ou hydrométrocolpos: *Hydrométrocolpos sécrétoire:
accumulation des sécrétions en amont d’un obstacle vaginal.
*Hydrométrocolpos urinaire: dans la majorité des cas néonataux, il est dû à une malformation du sinus uro-génital.dans lees prépubertaires, il est dû à une imperforation de l’hymen
Chez le garçon: distension vésicale due à une valve de l’urètre
postérieur .
DISCUSSION :
Quelque soit le sexe:
I-en topographie rétro-rectale : *tératome sacro-coccygien. *neuroblastome pelvien. *méningocèle antérieure. II-en topographie anté-rectale: *origine vésicale: duplication vésicale, diverticule
vésical, tumeur vésicale . *origine extra-vésicale: rhabdomyosarcomes,
rein pelvien, abcés pelvien, kyste hydatique pelvien, tumeurs osseuses du bassin( sarcome d’ewing, osteosarcome, kyste anévrysmal, chordome).
DISCUSSION:
Fréquent Rare
Fille Kyste ovarien Hydrométrocolpos
Garçon Vessie
Deux sexes Tératome sacro-coccygien
Neuroblastome Méningocèle antérieure Duplication rectale Lymphangiome kystique Rein pelvien
CONCLUSION:
L’ approche diagnostique des masses pelviennes de l’enfant dépend
* de l’âge,
* du sexe,
* et de l’apport de l’imagerie (Echographie) qui permet en outre un bilan d’extension précis (TDM, IRM).
QCM 1
Concernant les masses pelviennes pendant la période néonatal, cochez les propositions correctes:
A- Une masse d’échostructure liquidienne chez un nouveau né de sexe féminin doit faire évoquer un kyste de l’ovaire
B- La sanction est toujours chirurgicale concernant le kyste fonctionnel de l’ovaire
C- Le tératome sacro-coccygien est la masse rétrorectale la plus fréquente des deux sexes
D- L’hydrométrocolpos se caractérise par un contenu purement liquidien
E- Le tératome kystique ou kyste dermoide est la tumeur ovarienne la plus fréquente
QCM 1: Réponse
Concernant les masses pelviennes pendant la période néonatal, cochez les propositions correctes:
A- Une masse d’échostructure liquidienne chez un nouveau né de sexe féminin doit faire évoquer un kyste de l’ovaire
B- La sanction est toujours chirurgicale concernant le kyste fonctionnel de l’ovaire
C- Le tératome sacro-coccygien est la masse rétrorectale la plus fréquente des deux sexes
D- L’hydrométrocolpos se caractérise par un contenu purement liquidien
E- Le tératome kystique ou kyste dermoide est la tumeur ovarienne la plus fréquente
QCM 2
Concernant les masses pelviennes en dehors de la période néo natale, cochez les propositions correctes:
A- La duplication rectale peut donner une masse d’échostructure solide
B- Le kyste hydatique est généralement rétrovésical
C- Une tumeur osseuse ne peut pas se manifester par une masse pelvienne
D- Le lymphangiome kystique est une masse kystique qui se moule sur les organes de voisinage
E- Une grosse vessie chez un garçon doit faire penser à des valves de l’urètre postérieur
QCM 2: Réponse
Concernant les masses pelviennes en dehors de la période néo natale, cochez les propositions correctes:
A- La duplication rectale peut donner une masse d’échostructure solide
B- Le kyste hydatique est généralement rétrovésical
C- Une tumeur osseuse ne peut pas se manifester par une masse pelvienne
D- Le lymphangiome kystique est une masse kystique qui se moule sur les organes de voisinage
E- Une grosse vessie chez un garçon doit faire penser à des valves de l’urètre postérieur
QCM 3
Quelles sont parmi les propositions suivantes la ou les masses pelviennes le plus fréquentes de la fille:
A- Le kyste ovarien
B- L’hydrmétrocolpos
C- Le tératome sacro-coccygien
D- La duplication rectale
E- Le neuroblastome pelvien
QCM 3: Réponse
Quelles sont parmi les propositions suivantes la ou les masses pelviennes le plus fréquentes de la fille:
A- Le kyste ovarien
B- L’hydrmétrocolpos
C- Le tératome sacro-coccygien
D- La duplication rectale
E- Le neuroblastome pelvien