Les SCPD dans la maladie d’Alzheimerpub.expertise-sante.com/CQMA2018/Jeudi 8 novembre... · 2018-11-09 · Troubles neurocognitifs légers et majeurs TNC léger TNC majeur : ce

Les SCPD dans la maladie d’Alzheimer

Marie-Andrée Bruneau, MD, MSc, FRCPCGérontopsychiatre, Co-gestionnaire Équipe SCPD-IUGM du CIUSSS CSMTL

Professeur agrégé de clinique, Directeur, division de gérontopsychiatrie

Département de psychiatrie, Université de MontréalChercheure, CRIUGM

Objectifs

• Illustrer par des exemples les présentations et enjeux classiques des SCPD

• Résumer l’approche clinique (questionnaire, examen physique, cognitif et mental) à faire par le médecin de première ligne face aux SCPD

• Discuter des approches thérapeutiques (pharmacologiques et non-pharmacologiques à connaître en première ligne

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Conflits d’intérêt

• Je déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts potentiel.


La maladie d’Alzheimer est une maladie psychiatrique!


Core clinical criteria: all-cause-dementia

Troubles neurocognitifs légers et majeursTNC léger TNC majeur : ce terme remplace désormais le mot démence

Preuve d’un déclin cognitif modeste par rapport au niveau antérieur de fonctionnement dans ≥ 1 domaine cognitif reposant sur une

préoccupation du sujet, d’un informant fiable ou du clinicien concernant un déclin significatif du fonctionnement cognitif

ET

Une altération modeste des performances cognitives,

idéalement documentée par un bilan neuropsychologique

standardisé ou, à défaut, une évaluation clinique quantifiée

Une altération importante des performances cognitives, idéalement

documentée par un bilan neuropsychologique standardisé ou, à défaut,

une évaluation clinique quantifiée

Les déficits cognitifs n’interfèrent pas avec les capacités

d’autonomie dans les actes quotidiens

Les déficits cognitifs interfèrent avec les capacités d’autonomie dans les

actes quotidiens

Les déficits cognitifs ne surviennent pas exclusivement au cours d’un delirium

Les déficits cognitifs ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental

Préciser :

• la cause

• avec ou sans trouble du comportement

Préciser :

• la cause

• avec ou sans trouble du comportement

• le stade :

• léger : difficultés dans les activités de la vie domestique

(travaux ménagers, repas, gestion $)

•moyen : difficultés dans les activités de la vie quotidienne (manger,

s’habiller, se laver)

• grave : dépendance complète

American Psychiatric Association (2015). Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (5e éd.). Issy-les-Moulineaux, France : Elsevier Masson.

Massoud, F. (2017, mars). Trouble neurocognitif majeur (démence) : Qui, quand et comment? Communication présentée au colloque La gériatrie : la médecine au crépuscule de la vie, Montréal,

Canada. Résumé repéré à https://www.dpcmed.umontreal.ca/la-geriatrie-la-medecine-au-crepuscule-de-la-vie/

• L’atteinte de la mémoire n’est pas essentielle

• Une atteinte importante dans un seul domaine est possible

• Avec ou sans trouble de comportement

• Symptômes psychotiques

• Perturbations thymiques

• Agitation

• Apathie

• Autre trouble comportemental

NOTEZ BIEN :


Merci à JR

Maltais!

Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal American Psychiatric Association (2015). Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (5e éd.). Issy-les-Moulineaux, France : Elsevier Masson.

Attention soutenue : capacité à maintenir son attention au fil du temps

Attention complexeAttention divisée : capacité à réaliser deux tâches en même temps

Attention sélective : capacité à maintenir son attention malgré la présence de stimuli intercurrents ou de facteurs de distraction

• Planification • Prise de décision• Mémoire de travail• Capacité de se corriger en réponse à des commentaires

• Habitudes ancrées• Contrôle inhibiteur• Flexibilité mentale

Fonctions exécutives

• Capacité à apprendre des informations nouvelles ou à se rappeler des informations apprises antérieurement • Mémoire de travail ou immédiate• Mémoire des faits récents (rappel libre, rappel différé, reconnaissance)• Mémoire à long terme (sémantique, épisodique, procédurale)

Activités perceptivomotrices

Apprentissage et mémorisation

• Expressif (production du langage)• Réceptif (compréhension)Aphasie : trouble du langage et de la parole touchant l’expression et la compréhension, l’écriture et la lecture

Langage

• Perception visuelle• Visuoconstructives : assemblage d’objets nécessitant une coordination visuomanuelle• Perceptivomotrices : intégration de la perception et d’un mouvement volontaire• Gnosie : capacité de reconnaissance des objets et des visages• Praxie : capacité à réaliser une activité motrice apprise

Cognition sociale

• Reconnaissance des émotions : identification des émotions d’autrui, par exemple grâce à l’expression du visage• Théorie de l’esprit : capacité à prendre en considération l’état mental d’une autre personne (pensées, désirs, intentions) ou son expérience

E09 Différents domaines cognitifs


SCPD dans la maladie d’Alzheimer

• 80 à 97 % des patients atteints d’Alzheimer présenteront des SCPD, à un moment de

leur maladie• Gauthier S, Cummings J, Ballard C, Brodaty H, Grossberg G, Robert P, et al. Management of behavioral problems in Alzheimer's disease. Int Psychogeriatr. 2010;22(3):346-72.

• Symptômes psychotiques: jusqu’à 76%

• Perturbations thymiques: dépression: 20-50%

• Agitation: 40-60%

• Apathie: 60-90%

• Autre trouble comportemental: anxiété: 40%


Quelques chiffres

• Les patients avec Alzheimer: (INSPQ 2016)

– consultent plus à l’urgence,

– sont plus hospitalisés,

– ont une plus grande proportion de ré-

hospitalisation (16%) dans les 30 jours

post-hospitalisation,

– reçoivent des antipsychotiques pour le quart ou le tiers d’entre eux,

– ont un taux de mortalité plus élevé,

– Seulement 5% sont vus par un psychiatre

SCPD

Les SCPD sont sous-diagnostiqués et sous traités. Ce qui entraîne les conséquences suivantes :

Les impacts généraux


SCPD en prodrome


SCPD en prodrome

• MBI: Mild Behavioral Impairment

Trouble Comportemental léger

• Validation version française

québécoise en cours (Hudon, Bruneau, Gagnon, Grenier,

Massoud, Tremblay, Ismail)

• 5 domaines: présence et sévérité:

– Intérêt, motivation, initiative

– Symptômes affectifs et anxieux

– Capacité à retarder la gratification et

contrôler ses comportements, ses

impulsions, son apport alimentaire ou

des changements de réactions face à la

récompense

– Capacité à suivre les normes sociales, à

présenter de la grâce sociale, du tact et

de l'empathie

– Croyances surinvesties ou expériences

sensorielles.


– Inventaire neuropsychiatrique (NPI: Cummings)

• Délires

• Hallucinations

• Agitation

• Dépression• Anxiété

• Euphorie

• Apathie

• Désinhibition

• Irritabilité

• Comportements moteurs aberrants

• Troubles du Sommeil• Troubles de l’Appétit

■ Symptômes affectifs:v Dépressionv Anxiétév Euphorie

v (Apathie?)v Irritabilité

■ Symptômes psychotiques:v Déliresv Hallucinations

■ Symptômes «frontaux»:■ Errance■ Vocalisations répétitives

■ Mouvements répétitifs ou stéréotypés■ Désinhibition aggressive■ Désinhibition sexuelle

■ Gloutonnerie■ Comportements d’utilisation■ Comportements d’imitation

■ Agitation????

SCPD



CRITÈRES DIAGNOSTIQUES PROVISOIRES POUR LA DÉPRESSION DE LA MALADIE D’ALZHEIMER

A. Trois (ou plus) des symptômes suivants sont présents durant la même période de deux semaines et représentent un changement dans le niveau de fonctionnement antérieur; au moins un des symptômes est soit (1) humeur dépressive ou (2) diminution de l’affect positif ou du plaisir

Note : Ne pas inclure les symptômes qui, dans le jugement clinique, sont clairement dus à une condition médicale autre que la maladie d’Alzheimer, ou qui sont le résultat du processus démentiel ou d’un symptôme de démence non lié à l’humeur (ex : perte de poids due à une diminution de l’ingestion de nourriture).

1. Humeur déprimée cliniquement significative (ex : dépressive, triste, désespérée, découragée, pleurs)

2. Diminution de l’affect positif ou du plaisir en réponse aux contacts sociaux ou aux activités habituelles

3. Isolement ou retrait social4. Détérioration de l’appétit5. Détérioration du sommeil6. Changements psychomoteurs (agitation ou ralentissement)7. Irritabilité8. Fatigue ou perte d’énergie9. Sentiments d’inutilité, de désespoir, ou culpabilité excessive ou inappropriée10. Idées récurrentes de mort, idées suicidaires, plan ou tentative suicidaireA. Tous les critères de la démence d’Alzheimer sont rencontrés (DSM-IV-TR)

A. Les symptômes causent une détresse cliniquement significative ou une détérioration du fonctionnement

A. Les symptômes ne surviennent pas exclusivement durant un deliriumA. Les symptômes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d’une substance (ex :

abus de substance ou de médication)A. Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par une autre condition telle un trouble

dépressif majeur, un trouble bipolaire, un deuil, la schizophrénie, le trouble schizo-affectif, la psychose de la maladie d’Alzheimer, ou un trouble relié à l’abus de substances.

D’après Olin et al, 2002

Dépression


• Un des troubles le plus fréquemment associés aux TNC(jusqu’à 50 % des cas)

Dépression

• Dépression tardive et troubles cognitifs– Augmente le risque de DTA x2– Si rémission et troubles cognitifs persistent: 40% TNC majeur à 3 ans

• Dépression dans le prodrome de DTA – TNC mineur + dépression : accélère la conversion vers DTA

• Dépression comme facteur de risque de DTA– Dépression même tôt dans la vie augmente le risque de DTA– Risque augmente en fonction du nombre et de la sévérité des épisodes– Neurodégénérescence hippocampique


Dépression

• Dépression dans l’Alzheimer:– 20-50% des patients DTA– Accélère et intensifie le déclin

cognitif– Plaques séniles et enchevêtrements

neurofibrillaires plus présents a/n hippocampe dans DTA+ dépressionque DTA sans dépression


Plus les facteurs vasculaires...

Apathie

• Symptôme le plus fréquent :50% dans les stades précoces, 60% dans la maladie d’Alzheimer, jusqu’à 90% dans TNC frontotemporal variante comportementale

• Prédit le déclin cognitif• Réduction des comportements volontaires dirigés vers un but• Touche le comportement, les pensées et les émotions (Lewy et Dubois 2005)

– Apathie émotionnelle– Apathie cognitive– Apathie d’Auto-activation

• N’égale pas dépression mais peut y être associée• Souffrance de l’entourage• Dans l’Alzheimer, associé à sévérité de l’atteinte du cingulum antérieur

(motivation) et de l’orbitofrontal (prise de décision)


Apathie

Is it time to revise the diagnostic criteria for apathy in brain disorders? The 2018 international consensus group P. Robert, K.L. Lanctôt, L. Agüera-Ortiz, P. Aalten, F. Bremond, M. Defrancesco, C. Hanon, R. David, B. Dubois, K. Dujardin, M. Husain, A. König, R. Levy, V. Mantua, D. Meulien, D. Miller, H.J. Moebius, J. Rasmussen, G. Robert, M. Ruthirakuhan, F. Stella, J. Yesavage, R. Zeghari, V. Manera. European psychiatry 54 (2018) 71–76

https://www.europsy-journal.com/article/S0924-9338(18)30143-3/fulltext

Délire :q Conviction fausse et irrationnelle à laquelle le sujet

adhère de façon inébranlableq Les plus fréquents avec TNC :

q Paranoïdeq Délires d’identification

Hallucination :q Fausse perception qui n’est pas associée à un

stimulus externe réel. (ex: entendre des voix, avoir des visions)

q Hallucinations mineures des synucléopathies

Les symptômes psychotiques


Les symptômes psychotiques

• Délires d’identification: q Le syndrome de Capgras: Les personnes et intervenants de l’unité sont perçus comme

ayant été remplacés par des imposteursq Le délire de compagnon ou le pensionnaire fantôme q La reduplication paramnésique: Le remplacement de l’unité de vie par une

nouvelle unité q Le signe du miroirq Le traitement des personnages TV comme étant réels


Les symptômes psychotiques dans la DTA

• Sous-type distinct de DTA, basé sur ses caractéristiques cliniques, son évolution, sa réponse au traitement et sa base neurobiologique particulière

• Associée à:– âge plus avancé, – atteinte cognitive plus sévère, – présence de dysfonction frontotemporale, – sexe féminin, – taux de mortalité plus élevé.


DFT vc et psychose

• Plus rare: 10 % (-30%?)

• Mais jusqu’à 25 % des porteurs de la mutation de la progranuline

• Et jusqu’à 50% des porteurs C9ORF72:– Sx psychotiques: délires bizarres > hallucinations

– Présentation psychotique des années avant TNC

– Surreprésentation de Schizophrénie et maladie bipolaire dans la familledes DFT

• Psychosis in frontotemporal dementia. Shinagawa S, et al. J Alzheimers Dis. 2014; 42(2):485-99• Psychotic symptoms in frontotemporal dementia: a diagnostic dilemma? Landqvist Waldö M1,Int Psychogeriatr. 2015 Apr;27(4):531-9.

• Psychiatric disorders in C9orf72 kindredsDevenney et al. Neurology Sep 2018, 10.


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Landqvist%20Wald%C3%B6%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25486967

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25486967

Maladie de Parkinson et Psychose

• 60% dans Parkinson, ad 80% dans DCL• Facteurs de risque:

– TNC majeur? (mais survient chez 25% patients non-déments)– Médication dopaminergique? (mais survient chez drug-naives)– Trouble du comportement en sommeil paradoxal (RSBD)

• Pathophysiologie: – RSBD partiel? Intrusion de REM à l’éveil? – Hallucinateurs: corps de Lewy a/n amygdale et région

parahippocampique– Dysfonction dans le processing visuel

• Dysfonction DA a/n rétine diminue la perception des fréquences spatiales, perte de la discrimination des couleurs et contrastes

• Trouble de jugement spatial et perception du mouvement– Prédisposition génétique?



• Hallucinations:– Mineures: 50%• Hallucination de passage: hallucinations visuelles

transitoires à la périphérie du champ de vision: personne, animal ou ombre qui disparaît quand le patient tourne le regard en sa direction• Hallucination de présence: sensation de présence non-

visualisée non paranoïde et non-menaçante, sensation que qqn qui vient de quitter la pièce (palinparousie)• Illusions visuelles, pareidolie (faces et objets vus sans

forme i.e. nuage ou pattern géométriques



• Hallucinations– Majeures: 50%• Visuelles principalement• Sous forme de gens ou animaux, objets inanimés• Souvent le soir ou la nuit, dans un contexte de bas stimuli• Récurrentes et stéréotypées• Avec autocritique fluctuante selon l’atteinte cognitive• Rarement menaçantes ou effrayantes, légèrement amusantes ou ennuyantes

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Comportements hyperactifs et frontaux

q Erranceq Vocalisations répétitivesq Mouvements répétitifs ou stéréotypésq Désinhibition aggressiveq Désinhibition sexuelleq Gloutonnerieq Comportements d’utilisationq Comportements d’imitationq Grasp et autres réflexes primitifs

Des exemples


Cas clinique: errance





Cas clinique : mouvements répétitifs



Agitation

Agitation verbale sans agressivité q Crier (sans contenu hostile)

q Parler constamment

q Effectuer des demandes répétitives ou des

sons répétitifs

q Marmonner

q Fredonner sans arrêt

Agitation physique sans agressivitéq Errer

q Déambuler

q Fouiller et s'emparer des objets des autres

q Uriner ou déféquer à des endroits inappropriés

q Cogner des objets sans les briser

q Manger la nourriture des autres (piger dans

l'assiette de l'autre)

q Lancer des objets ou de la nourriture

q Cracher ses médicaments

q Avoir des comportements sexuels

inappropriés

q Se déshabiller à répétition

Agitation verbale avec agressivitéq Crier ou hurler (avec propos hostiles), menacer

q Blasphémer

q Avoir un langage hostile ou accusateur

envers les autres

Agitation physique avec agressivitéq Pincer, griffer, mordre, cracher sur les autres

q Frapper, donner des coups de pied

q Briser ou tordre des objets

q Bousculer ou empoigner les autres

q Utiliser un objet pour le lancer ou pour frapper

q S'automutiler


• Pas de consensus de définition

(inclut jusqu’à 47 comportements différents

CMAI)

Mécanismes physiopathologiques

L’étiologie des SCPD est probablement multifactorielle

q Facteurs génétiques (ex présentation familiale)q Atteintes cognitives (ex amnésie et «vol», agnosie et Capgras)q Atteintes fonctionnelles (ex anxiété)q Éléments de personnalité et mécanismes d’adaptation antérieurs

(ex errance)q Antécédents psychiatriquesq Processus psychosociaux et stressq Environnementq Besoins non comblésq Origine neurodégénérativeq Comorbidités médicales (déficit sensoriel et paranoia)


Évaluation infirmière

Demande de services au SAD

Consultation d’autresprofessionnelles

Évaluation médicale

Identification des causes

Description comportements

Personne avec SCPD

Éval

uatio

n Dangerosité, souffrance ou

santé physique instable?

Processus clinique général pour les personnes âgées présentant des SCPD

Bruneau, Marie-Andrée (dir.) ; Voyer, Philippe (dir.). Processus clinique visant le traitement des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence. Québec : Québec (province), Canada : Ministère de la santé et des services sociaux, 2014, 17 p.

La description du comportement


http://catalogue.iugm.qc.ca/Record.htm?idlist=1&record=19159506124919777889


Date Heure Contexte(Où, quand, avec qui)

Éléments déclencheurs

Signes précurseurs

Interventions(non pharmacologiques et

pharmacologiques)

Résultats Initiales

Grille d’observation comportementale- SCPDDescription du comportement le plus problématique: __________(de manière objectivable et détaillée)

_________


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Évaluation infirmière

Demande de services au SAD

Consultation d’autresprofessionnelles


Identification des causes

Description comportements

Personne avec SCPD

Éval

uatio

n

Dangerosité, souffrance ou

santé physique instable?

Processus clinique général pour les personnes âgées présentant des SCPD


Évaluer les antécédents possibles (déclencheur)

Évaluer les conséquences des

comportements (pour l’usager et les autres)

Prioriser selon l’urgence et la dangerosité

Procéder au bilan de base

Si persistance des

Faire les interventions appropriées

Diagnostic SCPD• Condition physique ou psychiatrique à traiter• Condition médicale à? Traitement à optimiser?• Traitement sous-optimal de la douleur?• Médication : Effets secondaires, sevrage, interactions

médicamenteuses?• Pathologie pré-morbide psychiatrique à stabiliser?

(Vérifier dossiers antérieurs, informations complémentaires et longitudinales de la famille)

• Abus de substances?

Diagnostic cognitif• Établir le type de TNC et son stade• Éliminer ou contrôler le délirium

MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX. Processus clinique visant le traitement des symptômescomportementaux et psychologiques de la démence, ministère de la Santé et des Services sociaux,2014, 15 p.

L’évaluation médicale


MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX. Processus clinique visant le traitement des symptômescomportementaux et psychologiques de la démence, ministère de la Santé et des Services sociaux,2014, 15 p.

Autres outils pertinents

Évaluation de l’infirmière

Besoins non comblés§ Faim§ Soif§ Élimination§ Sommeil§ Vision§ Audition§ Activité physique§ Activités sociales§ Sexualité et

intimité

Causes psychosociales§ Isolement§ Solitude§ Ennui§ Pertes et deuils

multiples§ Abus§ Difficulté de

communication§ Mécanismes

d’adaptation antérieurs§ Traits de personnalité

Causes environnementales§ Niveau inapproprié de stimulation

sensorielle§ Routine quotidienne mal adaptée§ Repères temporels et spatiaux insuffisants§ Manque d’intimité ou impossibilité de

personnaliser adéquatement l’espace§ Comportements des autres personnes qui

partagent le même milieu de vie

Approche du personnel et des proches§ Méthode non appropriée pour

communiquer et donner le soin à la personne

§ Approche centrée sur la tâche (recadrage) plus que sur la personne

§ Changements fréquents de personnel ou personnel en nombre insuffisant

En absence de causes identifiées : utilisation de la grille d’observation clinique (modèle ABC)

Examen clinique infirmier§ Signes d’une perturbation de l’état

mental, du comportement ou de l’autonomie

§ Signes d’un problème buccodentaire§ Signes d’un problème d’élimination

urinaire ou fécale§ Signes d’un problème

cardiopulmonaire§ Signes d’un problème cutané§ Signes de déshydratation§ Signes de dénutrition§ Signes de déséquilibre de la

glycémie ou des électrolytes§ Perte de mobilité

J

J


Bruneau, Marie-Andrée (dir.) ; Voyer, Philippe (dir.). Approche pharmacologique visant le traitement des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence. Québec : Québec (province), Canada : Ministère de la santé et des services sociaux, 2014, 31 p.

PLA

NIF

ICA

TIO

N E

T IN

TER

VEN

TIO

N

Réévaluation: reprendre à « Identification des causes »

Amélioration

Intervention non pharmacologique

Ou orientation vers un service ambulatoire SCPD si § problème pour lequel l’équipe requiert du soutien§ SCPD complexes: complexité diagnostique,

thérapeutique, comorbidités complexes, évaluation de l’aptitude

§ diagnostic de démence ou trouble cognitif associé à une comorbidité psychiatrique

§ résultats non satisfaisants des interventions§ risques sur les plans physique et psychosocial

Pas d’amélioration

Gestion de la situation avec les partenaires du réseau

Hospitalisation si nécessaire


Intervention pharmacologique (incluant la possibilité de prescrire

un antipsychotique en 1re intention)

Et

Ou


Intervention pharmacologique

Adapter la surveillance selon l’évolution clinique

OuSi inefficace, compléter par

Élaboration du plan d’intervention

Symptômes pour lesquels la médication n’est pas indiquée comme premier choix ou est

inefficace

SCPD modérés avec souffrance importante sans dangerosité

SCPD graves: présence de risques pour la santé et la sécurité du patient ou d’autrui; avantages dépassant les

risques associés aux médicaments

Surveillance de la réponse comportementale

D

E

G

F

F

F

G

SCPD légers sans dangerosité


Le plan d’intervention

L’approcheL’approche du personnel

soignant est-elle adaptée?

Est-ce que le personnel a les connaissancessuffisantes pour être àl’aise avec cetteclientèle?Le personnel soignantest-il stable?Est-ce que le personnel a une approche centréesur les besoins de l’usager (et non centréesur la tâche)?Quelle est l’histoire de vie de cet usager?


Le milieu de vie...




Le milieu de vie


Le milieu de vie

Source : https://memorylanetherapy.com/wp-content/uploads/2018/03/Aged-care-centre-Ohio-4.jpg


https://memorylanetherapy.com/wp-content/uploads/2018/03/Aged-care-centre-Ohio-4.jpg

Le milieu de vie

Le milieu de vie


@ Résidence Berthiaume-du-Tremblay

Le milieu de vieINTERVENTION 8 — Barrières visuelles subjectives (peu coûteuses, sécuritaires, efficaces, plus éthiques)


Le milieu de vieINTERVENTION 8 — Barrières visuelles subjectives (peu coûteuses, sécuritaires, efficaces, plus éthiques)


Le milieu de vie

Hôpital des Vétérans de Ste-Anne de Bellevue, Pavillon du Souvenir

Le milieu de vie

Mesures de contrôle

Article 118.1 de la Loi sur les services de santé etles services sociaux (LSSS)— Question de l’utilisationexceptionnelle des mesures de contrôle que sont lacontention, l’isolement et les substances chimiques :

ARTICLE 118.1 « La force, l’isolement, tout moyenmécanique ou toute substance chimique ne peuvent êtreutilisés, comme mesure de contrôle d’une personne dansune installation maintenue par un établissement, quepour l’empêcher de s’infliger ou d’infliger à autrui deslésions. L’utilisation d’une telle mesure doit êtreminimale et exceptionnelle et doit tenir compte de l’étatphysique et mental de la personne. »

Source : http://legisquebec.gouv.qc.ca/fr/showDoc/cs/S-4.2?langCont=en#se:118_1

Selon les guides de bonnes pratiques, l’utilisation de contentions chimiques ou physiques pour prévenir les risques associés à l’errance n’est pas indiquée.


Les contentions physiques

Contention physique au litContention physique au

fauteuil Isolement

• Diminuent la continence• Favorisent les plaies de pression• Augmentent l’agitation• Augmentent le risque de délirium (OR:4.4 CCSMA)• Favorisent les infections

• Diminuent la masse musculaire et favorisent un déconditionnement

• Favorisent des troubles nutritionnels• Augmentent les troubles cognitifs• Augmentent la morbidité et la mortalité


Alternatives à la contention

Lits à hauteur ajustable Protecteurs de hanche Barrières visuelles

Chambre et sol capitonnés

Bracelets électroniques

Détecteurs de mouvement

Texture et aspect visuel du plancher, éviter l’encombrement

• Plusieurs études démontrent que la diminution des contentions physiques n’est pas associée à une augmentation des chutes avec blessures• Certaines montrent même que l’errance peut être un facteur protecteur des chutes graves


Approches pharmacologiques

La plupart des guides de pratiques recommandent d’intervenir d’abord avec des approches non pharmacologiques, principalement lorsque les symptômes sont légers à modérés et ne sont pas associés avec une dangerosité pour le résident ou autrui.

http://www.ccsmh.ca/pdf/final%20supplement.pdf http://www.cccdtd.ca/pdfs Recommandations_approuvees_CCCDTD_2007.pdfhttp://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2009/09-829-01W.pdf

Bonnes pratiques


http://www.ccsmh.ca/pdf/final%20supplement.pdf

http://www.cccdtd.ca/pdfs%20Recommandations_approuvees_CCCDTD_2007.pdf

http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2009/09-829-01W.pdf


À utiliser :lorsque les SCPD sont d’intensité modérée à sévère (ou lorsqu’il y une indication claire (ex. antidépresseur pour dépression);lorsqu’il y présence de risque pour la santé et la sécurité de l’usager ou pour autrui;lorsque les bénéfices dépassent les risques associés au traitement.

Quand l’utiliser ?

Toujours utiliser les approches pharmacologiques encombinaison avec les approches non pharmacologiques



Résistance aux soins (hygiène, habillement)Refus des soinsErranceFugueCris et mouvements répétitifs Rituels d’accumulationOralitéComportements d’élimination inappropriésComportements d’habillement inappropriésDésinhibition verbale

Symptômes pour lesquels la médication n’est pas indiquée comme premier choix ou est inefficace



Agitation/Agressivité sévèrePsychose sévèreAnxiété (antidépresseur)Dépression (antidépresseur)Trouble du sommeil? (trazodone)

Les symptômes qui répondent à la médication



Indications

Agitation et agressivité sévèreSymptômes psychotiques sévères

Efficacité

Effet modeste par rapport au placebo avec :� Olanzapine (1,25-10 mg) � Risperidone(0,25-2 mg)� Aripiprazole (1-10 mg)

Plus efficace lorsque les symptômes sont sévèresRisperidone : le seul ayant une indication approuvée au Canada pour DTA (≠vasculaire)Quetiapine (6,25-300 mg): le plus utilisé, mais pas d’efficacité démontréeantipsychotiques typiques : profil moins favorable d’effets secondaires. À n’utiliser qu’en cas urgence. L’ Haldol est le seul ayant une rapidité d’action de ≤ 30 minutes

Les antipsychotiques



Effets secondaires (selon puissance etdose)Symptômes extrapyramidaux• Parkinsonisme• Akathisie (nb peut-être confondue avec de

l’agitation)• Dyskinésie tardive (25% d’incidence chez les

personnes âgées après un an de traitement)• Troubles cognitifs• Trouble de la marche et chute• Somnolence• Hypotension

• Symptômes anticholinergiques• Infections respiratoires et urinaires• Œdème périphérique• Syndrome métabolique• Prise de poids

Les antipsychotiques



Mortalité augmentée (OR : 1,54; 4,5 % des résidents sous antipsychotiques atypiques par rapport à 2,6 % sous placebo).

Les typiques partageraient également ce risque.

La mortalité serait de causes principalement infectieuse et cardiovasculaire.

Les antipsychotiques : les risques associés



Le traitement prolongé (plus de 3-6 mois) est associé à une augmentation du risque de mortalité.

Accidents cérébrovasculaires (risperidone x 3,2; olanzapine x 1,8; risque absolu de 1%).

Les antipsychotiques doivent faire l’objet d’un suivi serré et leur indication doit être révisée régulièrement.

Un consentement éclairé de la personne ou son substitut devrait être obtenu après discussion des effets secondaires courants et des risques associés.

Les antipsychotiques : les risques associés




Démarchepanquébécoise sur l’usage approprié des antipsychotiques en CHSLD chez les résidents ayant des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SCPD)

Source: ORPRN, 2015

Québec

OPUS-AP

Résultats pan canadien (FCASSS) et NB

Pan-Canadien Phase I NB

Diminution de:ü Comportements fortement

agressifsü Comportements perturbateursü Comportement verbal abusifü Nombre de résidents ayant subi

une chuteü Nombre de chutesü Utilisation des contentionsü Autres psychotropes

RésultatsØ 43% des résidents

ciblés ont réduitou cessé les APs (n=87)

Le projet:Ø 15 équipesØ 56 CHSLDØ 7034 résidents

Résultats:Ø 54% des

résidents ciblés ont réduit ou cessé les AP (222/416)

Le projet:Ø 15 équipesØ 15 CHSLDØ 272 résidents

Projet québécois

• Initiative provinciale, concertée de tous les CISSS et les CIUSSS, ciblant tout d’abord une utilisation appropriée des antipsychotiques en CHSLD.

• Vise un véritable soutien et une transformation des pratiques.• Participation de tous les CISSS, les CIUSSS et le CHU avec ≥ 1

CHSLD.• Décision unanime des PDG le 27 mars 2017

PHASE NB DE CHSLD VISÉS (Total 317)Phase 1Avril 2017-octobre 2018*

24 (8 %)(1 par établissement avec CHSLD)

Phase 2Janvier 2019-avril 2020**

160** (50 %)(á136 CHSLD)

Phase 3Mai 2020-août 2021**

317** (100 %)(á157 CHSLD)

** À réévaluer lors de la planification de la phase 1 suivant son implantation.

OPUS-APStratégie axée sur les résidents et leurs proches

MentoratEngagement du personnel et des familles

Ateli

er

Form

ation

Webinaires

Identification

des résidentsPlan d’action Recours aux outils cliniques Collecte de

donnéesEnquête sur

les changements

Rapports

Révision des médicaments, déprescription, suivi, stratégies de communication

de base et approches non pharmacologiques

Leadership

Formation et mentorat(FACULTÉ)

Mesure de rendement(CoMÉSI)

Gestion du changement

Communications (interne et de masse)

OPUS AP

• Résultats préliminaires-T6 mois:– Les antipsychotiques ont été cessé chez 35% des résidents

admissibles au projet• Sans changement dans la prescription de BZ ou antidépresseurs pour la

majorité

– Chez les 142 résidents chez qui la déprescription d’antipsychotiques a été tentée: 66% cessé ou diminué

Critères de Beershttps://www.americangeriatrics.org/sites/default/files/inline-files/2018%20AGS%20Beers%20Criteria%20-%20For%20Review%20Period%208.13.18.pdf



Référence : Tremblay et Moreau (2016). La consommation de benzodiazépines en CHSLD

• 30% des personnes âgées dans la communauté

• DTA augmente le risque de se voir prescrire une benzo de 4.5 x

Les antidépresseurs


• Plusieurs patients agités, ont des symptômes anxiodépressifs non-diagnostiqués

• Revoir les ATCD d’anxiété et d’épisode dépressifs• Quelques évidence d’efficacité sur les symptômes anxiodépressifs, la

psychose, l’irritabilité, la labileté et l’agitation/agressivité dans DTA• Principalement sertraline, citalopram, escitalopram• 1 étude ouverte avec Mirtazapine vs agitation, étude négative dans les

troubles du sommeil• Quelques évidences pour la trazodone dans les troubles du sommeil et le

TNC frontotemporal



Effets secondaires

§ Symptômes gastro-intestinaux§ Akathisie, symptômes extrapyramidaux§ Troubles du sommeil§ Chutes§ Risques de saignements digestifs§ Risque de SIADH : certains auteurs recommandent un bilan électrolytique

avant le traitement et un mois après l’introduction§ Allongement du QTc avec citalopram (max 20 mg die)(Black box), escitalopram

(max 10 mg die)


Les antidépresseurs


Approches non pharmacologiques

Concepts du sablier : https://www.sablier.com/fr/

Thérapie occupationnelle


Réminiscence


Adaptations culturelles


Musicothérapie

Utilisation des technologies


Approches non-pharmacologiques

• Individualisées à l’histoire de vie et aux intérêts de la personne• Utilisées de façon stratégiques en prévention des moments les

plus problématiques• Utilisent les capacités résiduelles:– mémoire ancienne, – mémoire procédurale, – mémoire affective, – mémoire sensorielle


Contenu du programmeCapsule 1: Les SCPDCapsule 2: Évaluation de la personne présentant des SCPD Capsule 3: L’approche centrée sur la personneCapsule 4: Les grands principes d’intervention en présence de SCPD:

pharmacologiqueCapsule 5: Les grands principes d’intervention en présence de SCPD: non

pharmacologiqueCapsule 6: Les différents types de TNC majeur et les symptômes associésCapsule 7: Stratégies lors de résistance aux soins d’hygièneCapsule 8: Stratégies face à la désinhibition sexuelleCapsule 9: Stratégies face à des cris, comportements moteurs répétitifs et erranceCapsule 10: Stratégies face au syndrome crépusculaire et autres troubles

du sommeil

www.capsulesscpd.ca

http://www.capsulesscpd.ca/

Merci pour votre participation

• Le programme de e-learning sur les SCPD du MSSS: – http://capsulesscpd.ca

• Capsules SCPD pour les aidants:– http://iugm.qc.ca/aidant.html

• Les outils et conférences de l’Équipe SCPD IUGM:– http://www.iugm.qc.ca/soins/gerontopsychiatrie.h

tml• Les guides de pratiques SCPD du MSSS:

– http://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/alzheimer/information-clinique-formation-mentorat

• Le Guide médical en soins de longue durée:– http://mdsld.ca


http://capsulesscpd.ca/

http://iugm.qc.ca/aidant.html

http://www.iugm.qc.ca/soins/gerontopsychiatrie.html

http://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/alzheimer/information-clinique-formation-mentorat

http://mdsld.ca/

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Les SCPD dans la maladie d’Alzheimerpub.expertise-sante.com/CQMA2018/Jeudi 8 novembre... · 2018-11-09 · Troubles neurocognitifs légers et majeurs TNC léger TNC majeur : ce