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L’éthique et la qualité des soins sont-elles compatibles avec l’efficience ?
Réunion régionale de l’ANFHReims le 22 novembre 2012
Développement de la chirurgie ambulatoire : retour d’expérience
Docteur Christian LECHNERChirurgien des Hôpitaux
Responsable de l’Unité de Chirurgie ViscéraleCentre Hospitalier de Châlons en Champagne
L’éthique et la qualité des soins sont-elles compatibles avec l’efficience ? - ANFH – Reims - 22 novembre 2012 1
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Un démarrage tardif
• Avant septembre 2009 o pas d’Unité de Chirurgie Ambulatoire au
CH de Châlons en Champagneo une activité de chirurgie ambulatoire
quasi inexistanteo des actes de soins externes faits en
« ambulatoire »
3L’éthique et la qualité des soins sont-elles compatibles avec l’efficience ? - ANFH – Reims - 22 novembre 2012
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Organisation avant septembre 2009
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Hospitalisation complète
Bloc Opératoire Commun
Hospitalisation Ambulatoires Externes
Actes
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Un démarrage tardif
• En septembre 2009 o ouverture d’Unité de Chirurgie et
d’Anesthésie Ambulatoireso et ouverture d’une salle dite de « Petite
Chirurgie » dans le secteur de Consultations Externes pour les actes externes
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L’organisation par prise en charge…
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Bloc Opératoire Commun
Actes
Hospitalisation Ambulatoires Externes
Salle de « Petite Chirurgie »
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Effets de l’organisation par type de prise en charge
1. Diminution des hébergements non pertinents dans l’unité d’hospitalisation complète
2. … et fermeture* de 12 lits d’hospitalisation sur 27 !
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* juin 2009 et septembre 2011 dans le cadre des PRE successifs
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Conséquences sur l’activité ?
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Activité chirurgicale Nombre de RUM
2005 2010 2011 20120
200
400
600
800
1000
12001065 1069 1056
1016
L’éthique et la qualité des soins sont-elles compatibles avec l’efficience ? - ANFH – Reims - 22 novembre 2012
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Conséquences sur l’activité
• AUCUNE !• Maintien de l’activité chirurgicale
globale
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Montée en charge progressive de l’activité ambulatoire
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Activité chirurgicale Répartition Hospitalisation - Ambulatoire
2005 2010 2011 20120
200
400
600
800
1000
1200
1066 996 960852
73 96 164
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Quels actes sont réalisés en ambulatoire ?
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Activité chirurgicale Actes réalisés en ambulatoire septembre 2012
Pose de CIP
Cure unilatérale de hernie de l'aine
Cholécystectomie
Stripping saphène interne
Crossectomie saphène interne
Cure bilatérale de hernie de l'aine
Autre hernie de la paroi abdominale antérieure
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
39
33
13
9
8
6
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L’éthique et la qualité des soins sont-elles compatibles avec l’efficience ? - ANFH – Reims - 22 novembre 2012
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Quelques exemples…
L’éthique et la qualité des soins sont-elles compatibles avec l’efficience ? - ANFH – Reims - 22 novembre 2012
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Chambre implantable pour chimiothérapie
2010 2011 20120
10
20
30
40
50
60
70
80
90
14
23
39
27
1812
34.1
56.1
76.5
ambulatoire hospitalisation %L’éthique et la qualité des soins sont-elles compatibles avec l’efficience ? - ANFH – Reims - 22 novembre 2012
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Chambre implantable pour chimiothérapie
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• Il s’agit d’un simple transfert de l’activité vers l’Unité de Chirurgie Ambulatoire
• sans modification des « habitudes »
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Cure unilatérale de hernie inguinale avec pose de prothèse par abord inguinal – source PMSI
2010 2011 20120
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2721
33
4538
28 37.5 35.6
54.1
ambulatoire hospitalisation %
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Cure unilatérale de hernie inguinale avec pose de prothèse par abord inguinal
total programmées ambulatoire0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
3935
26
89.7
74.3
cures de hernie %
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Série personnelle de 39 cures de hernie consécutives en 2012
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Cure unilatérale de hernie inguinale avec pose de prothèse par abord inguinal
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• Recommandée pour hernie primaire ou récidivée, unilatérale ou bilatérale (grade B) quelle que soit la technique opératoire (exceptée l’intervention de Stoppa) si elle est maîtrisée (grade C)
Recommandation grade B : présomption scientifique (niveau de preuve II)Recommandation grade C : faible niveau de preuve (niveau de preuve III)
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Cure unilatérale de hernie inguinale avec pose de prothèse par abord inguinal
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• La faisabilité d’une procédure en ambulatoire est d’autant plus élevée qu’elle est réalisée sous anesthésie locale par abord direct avec une prothèse (grade B)
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Cure unilatérale de hernie inguinale avec pose de prothèse par abord inguinal
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• Abandon de l’abord coelioscopique au profit d’une voie d’abord ouverte mini-invasive moins douloureuse
• Importance de la lutte contre la douleur post-opératoire
• Pour information : MSAP entre septembre 2009 et mars 2010
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Cholécystectomie par voie coelioscopique – Source PMSI
2010 2011 411830
20
40
60
80
100
120
10296
84
0.010.3
17.611
18
ambulatoire hospitalisation %
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Cholécystectomie par voie coelioscopique
total programmées ambulatoire0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2218
8
81.8
44.4
cholécystectomie %
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Série personnelle de 22 cholécystectomies consécutives en 2012
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Cholécystectomie par voie coelioscopique
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• Une surprise : le cholécystectomie par voie coelioscopique
• Recommandée en hospitalisation de moins de 12 heures (grade A) pour des patients sélectionnés
Recommandation grade A : preuve scientifique établie de niveau I
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Plus généralement…
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Quels actes en ambulatoire ?
• Actes programmés, de courte durée (habituellement < 1 h 30), à faible risque (notamment respiratoire et
hémorragique) aux suites opératoires simples (notamment
maîtrise du handicap, des vomissements et de la douleur)
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Recommandations des sociétés savantes Juin 2010
Société Française de Chirurgie Digestive Association de Chirurgie Biliaire et de
Transplantation Hépatique Société Française de Chirurgie Ambulatoire Société Française de Chirurgie Endocrinienne Société Française et Francophone de Chirurgie
de l’Obésité
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Quels actes en ambulatoire ?
• pas de liste exhaustive d’actes chirurgicaux pouvant être réalisés en ambulatoire
• consensus sur les actes traceurs • mais le périmètre des actes susceptibles d’être
réalisés en ambulatoire n’est pas défini
avantage = plus grande liberté pour les différents sites
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Qui bénéficie de la chirurgie ambulatoire ?
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Qui bénéficie de la chirurgie ambulatoire ?
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• Les patients
• Les soignants
• Les dépenses de santé
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Qui bénéficie de la chirurgie ambulatoire ?
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• Prise en charge centrée sur le patient• peu de modifications dans la vie
quotidienne du patient et dans son environnement
• accélère la réinsertion familiale, scolaire et professionnelle
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Qui bénéficie de la chirurgie ambulatoire ?
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• Prise en charge centrée sur le patient• appels de la veille et du lendemain• horaire précis de passage au bloc• réduit le stress psychologique• réduit le risque d’infection nosocomiale
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Qui bénéficie de la chirurgie ambulatoire ?
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• Prise en charge centrée sur le patient• 6 critères sociaux et 2 critères médicaux• satisfaction des patients ayant bénéficié
d’un acte chirurgical en ambulatoire• Taux de satisafaction de 90 % au CH de
Châlons en Champagne
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Qui bénéficie de la chirurgie ambulatoire ?
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• Les patients
• Les soignants
• Les dépenses de santé
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Qui bénéficie de la chirurgie ambulatoire ?
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Les soignants meilleure organisation des conditions de
travail du personnel hospitalier plus grande communication au sein de
l’équipe facilite les rapports entre le chirurgien,
l’anesthésiste et l’équipe soignante
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Qui bénéficie de la chirurgie ambulatoire ?
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Les soignants améliore la qualité de vie du personnel
soignant de ces structures en supprimant les services de nuit et les permanences du week-end
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Qui bénéficie de la chirurgie ambulatoire ?
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• Les patients
• Les soignants
• Les dépenses de santé
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Qui bénéficie de la chirurgie ambulatoire ?
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Les dépenses de santé : l’ambulatoire contribue à la maîtrise des dépenses de santé
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Qui bénéficie de la chirurgie ambulatoire ?
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Diminution des coûts directs (1)– réduction de la durée de séjour – gains de productivités
» amélioration du fonctionnement du bloc opératoire» augmentation de l’activité
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Qui bénéficie de la chirurgie ambulatoire ?
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Diminution des coûts directs (2) : moindre utilisation des ressources avant, pendant et après l’hospitalisation
- ensemble des examens pratiqués en ville et à l’hôpital- utilisation des ressources en personnel et en plateau technique pendant l’hospitalisation- les consommations pharmaceutiques
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L’éthique et la qualité des soins sont-
elles compatibles avec l’efficience en
Chirurgie Ambulatoire ?
L’éthique et la qualité des soins sont-elles compatibles avec l’efficience ? - ANFH – Reims - 22 novembre 2012
43L’éthique et la qualité des soins sont-elles compatibles avec l’efficience ? - ANFH – Reims - 22 novembre 2012
La réponse est oui !
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En conclusion : une évidence…continuer à promouvoir et à développer
la chirurgie ambulatoire !
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