L’hypertension artérielle

en Hémodialyse

Jonathan NICOLAS

DES nephro Rouen

PLAN

Introduction

Cibles TA : population generale / IRC / dialyse

Epidémiologie

Etudes de Survie

Technique de mesure

Traitements

Arguments contre le traitement

Conclusion

Introduction

Définition : Pression artérielle >= 140/90 mmHg

Meilleures méthodes de mesures : surtout pas de mesures isolés

AMT : auto-mesure tensionelle : règle des 3 : 3 mesures matin et soir pdt 3 jours

MAPA : mesure ambulatoire de la pression artérielle

=> HTA = TA >= 135/85mmHg

1ère maladie chronique dans le monde

11 millions de Français atteints en 2012

Consequences : FDRCV majeur +++

Bénéfices traitement : ↘mortalite +++ / retarde l’IRT / ↘ le risque AVC / démence / SCA / insuffisance cardiaque

TTT habituel : IEC / IC / Thiazidiques / BB

Reco HAS HTA 2016

Chez les patients en IRC

HTA présente chez 80% des IRC

Augmentation de la prévalence HTA avec progression IR

Principale cause avec le diabète de l’IRC

Cibles TA globalement <130/80 mmHg

TTT : favorise IEC pour néphroprotection associée

CUEN – Néphropathie vasculaire

En hémodialyse

HTA conséquence presque inévitable de l’insuffisance rénale terminale 86% patients hémodialysés : série 3000 patients multicentre aux USA ( selon Agarwal, AJM 2003

Majorité sur la surcharge extra-cellulaire au début : la surcharge augmente le debit cardiaque puis les resistances péripheriques augmentent pour normaliser le debit cardiaque ce qui entraine l’hypertension artérielle ( Coleman, Circulation 1970 )

Le reste des causes est plus anecdotiques :

Traitement par EPO ( Noshad, IJKD 2013 )

Surstimulation systeme sympathique (Rubinger et al, SD 2013 )

Augmentation de la concentration de rénine chez quelques patients d’ou le rationel de la nephrectomie bilaterale ( Vertes, NEJM 1969 )

Risque HTA en hémodialyse : cohorte prospective 400

patients au Canada suivi sur 4 ans

Foley et al, KI 1996, Impact of hypertension on cardiomyopathy, morbidity and mortality in end-stage renal

disease

Aug risque : HVG /

insuffisance cardiaque

Paradoxalement : effet

protecteur sur la mortalité

faussée : probablement

l’hypotension est un reflet du

stade avancée de

l’insuffisance cardiaque

KDOKI Guidelines for hemodialysis adequacy

KDOKI 2005 Pre-dialysis < 140/90 mmHg

Post dialysis <130/80 mmHg

KDOKI 2006 puis 2015 : Pas de cibles de pression artérielle recommendées.

Contrôler la volémie avec l’ultrafiltration, un regime peu salée et un dialysat avec des concentration non élevées en sodium

Prevalence of hypertension in chronic HD

65000 patientS hémodialysés au Japon

Iseki et al. Ther Apher Dial 2007,

ETUDES DE SURVIE EN FONCTION HYPERTENSION

ARTERIELLE CHEZ LES PATIENTS HEMODIALYSES

CHRONIQUE

Large étude observationelle en 2006 aux USA: 56000 patients incidents

hémodialysés entre 1997-2001 et 69000 prévalents en janvier 2002 et

survie en fonction de le pression artérielle systolique pré-dialytique

Zhensheng Li et al, AJKD 2006, The Epidemiology of Systolic Blood Pressure and Death Risk in

Hemodialysis Patients

Mortalité augmenté surtout quand la PAS < 120 et <140 mmHg

Zhensheng Li et al, AJKD 2006, The Epidemiology of Systolic Blood Pressure and Death Risk in Hemodialysis

Patients

Mortalité augmenté significative apres ajustement surtout dans les

valeurs de PA basse et normale

Bansal et al, Hypertension 2014, Blood Pressure and Risk of All-Cause Mortality in Advanced Chronic Kidney

Disease and Hemodialysis

Cohorte prospective de CRIC

aux USA 1000 patients IRC dont

400 ont ete suivi aprés mise en

hémodialyse pendant 1-2 ans

Courbe en U avec

mesure PA en unité

de dialyse

Courbe plutôt

linéaire avec mesure

PA à domicile

Etude retrospective 17000 patients hémodialysés entre

1993 et 2003 aux USA evolution de la mortalité avec le

temps

Stidley et al, JASN 2006, Changing Relationship of Blood Pressure with Mortality over Time among

Hemodialysis Patients

Mortalité patient avec

TA basse se rapproche

du reste avec évolution

dans le temps

Donc probablement

patients avec TA basse

initiale sur leur

comorbiditées meurent

rapidement

Etudes sur les cohortes prospectives

multicentriques DOPS I / II et III / 25000 patients

Robinson et al, KI 2012, Blood pressure levels and mortality risk among hemodialysis patients in the Dialysis

Outcomes and Practice Patterns Study

Retrouve aspect

de courbe en U

avec effet plutôt

protecteur entre

150-159 mmHg

systolique

Etude Prospective Française : 10000 patients

hemodialysés suivi sur 2 ans

Hannedouche et al, KI 2016, Multiphasic effects of blood pressure on survival in hemodialysis patients

Courbe en U en Systolique

Courbe en L en Diastolique

Valeurs idéales 157/90

mmHg

Lien significatif avec risque AVC

Pas de lien significatif avec SCA / amputation

retrouvée

Hannedouche et al, KI 2016, Multiphasic effects of blood pressure on survival in

hemodialysis patients

Par aug 10 mmHg

HR = 1.15, 95%

IC =( 1.07 - 1.2 )

Mesure HTA

Mesure idéale par AMT ou MAPA chez patients hemodialysés

Dans la population générale : prouvée comme plus efficace ( Dolan E et al,

Hypertension 2005, Superiority of ambulatory over clinic blood pressure

measurement in predicting mortality: The Dublin outcome study. )

=> identifier les HTA blouses blanches / nocturnes

=> S’affranchir de PA pré dialyse en maximum de surcharge et de la post dialyse

au minimum de celle-ci

=> Implique le patient davantage dans sa PEC

Meta analyse : 18 études / 600 patients

Agarwal, CJASN 2006, Pre- and Postdialysis Blood Pressures Are Imprecise Estimates of Interdialytic

Ambulatory Blood Pressure

Voit différence entre

meure ambulatoire et

en centre :

Mesure surtout pré-

dialytique souvent

surestimé par rapport

à la mesure

ambulatoire / post

dialytique sous

estimé

Agarwal et al, Hypertension 2010, Blood Pressure and Mortality Among Hemodialysis Patients

Courbe en W : pourrait être

liée au fait que vers une

limite traitement +/-

agressif

Sinon se rapproche de la

Courbe en U retrouvée dans

les autres études

Mesure ambulatoire 48h

toutes les 20 min aprés

deuxième séance de

dialyse

Mesure par le patient 3/j

pdt 4j aprés deuxième

séance de dialyse

Pronostic était mieux

correlée aux mesures à

domicile qu’en centre

Etudes sur 320 patients aux USA

Etude transversale de 100 patients HD avec

differentes mesures PA et mesure HVG

La mesure la

mieux correlé à

l’HVG était celle à

domicile :

AUC similaire entre

home BP et

meusure en

ambulatoire mais

superieures aux

mesures en centre

(P=0.044)

Agarwal et al, Hypertension 2006, Out-of-Hemodialysis-Unit Blood Pressure Is a Superior Determinant of Left

Ventricular Hypertrophy

Da silva et al, NDT 2009, Home blood pressure monitoring in blood pressure control among haemodialysis

patients: an open randomized clinical trial

Essai randomisé 60

patients avec 2 groupes

sur 6 mois :

Control group : anti-

hypertenseurs adaptés aux

mesures pré-dialytiques

Intervention group : anti-

hypertenseurs adaptés à

AMT / MAPA

=>Amélioration

significative de la PA

quand le traitement est

basé sur les mesures à

domicile

Variabilité tensionelle sur la semaine

Moriya et al, NDT 2007, Aortic stiffness, left ventricular hypertrophy and weekly

averaged blood pressure (WAB) in patients on haemodialysis

-sWAB : moyenne sur

20 mesures

differentes sur la

semaine

-Très proche de la

mesure de la TA le

lendemain de la

deuxieme séance

Etude

observationelle sur

100 patients

Même étude

Moriya et al, NDT 2007, Aortic stiffness, left ventricular hypertrophy and weekly averaged blood pressure

(WAB) in patients on haemodialysis

Corrélation positive retrouvée

avec l’HVG non retrouvée avec

les mesures de PA en centre

Problème

Majorité des études faites avec les mesures en centre

Observance du patient

Faisabilite par le patient

Cout du materiel non remboursé

Lassitude du patient

Possible biais selection : patient avec AMT en meilleure état général global

MAPA genant la nuit pour les patients

Valeurs non accessibles au clinicien directement

Prise en charge de l’HTA du dialysés

Toujours évaluer l’état d’hydratation du patient !

Etude Allemande 500 patients avec BCM pour

évaluer corrélation entre surcharge et HTA

-74/193

patients

HTA avait

de la

surcharge

soit 38%

Wabel, NDT 2008, Towards improved cardiovascular management: the necessity of combining blood pressure and

fluid overload

Essai randomisé 120 patients avec utilisation BCM

pour le PS sur 3 ans

Par rapport à

l’évaluation clinique

-Amelioration de la

mortalité

-meilleur contrôle de

la surcharge

Par raport au début

de l’essai :

Diminution de la PAS

avec le BCM

Onofriescu, AJKD 2014, Bioimpedance-Guided Fluid Management in Maintenance Hemodialysis: A Pilot Randomized

Controlled Trial

Ultrafiltration

Des les début de la dialyse, il est constaté une amélioration de la pression

artérielle avec l’ultrafiltration ;

Scribner et al, 1960

Vertes et al, NEJM 1969

Scribner et al, 1960,

Charra, Tassin, HI 2007

-Dialyse longue 8h

permet l’arrêt das 95%

cas des anti-

hypertenseurs

- Mais pourrait être lié

a une meilleure

épuration et non

seulement un meilleur

controle du volume

extra-cellulaire

Suivi 700 patients à Tassin sur un an

-DRIP study, 150 patients,

ultrafiltration supérieure

au PS du patient

-Diminution de la PA /

mais aug épisode

hypotension intra-séance

sans impacté la qualité

de vie des patients

Agarwal, Hypertension 2009, Dry-Weight Reduction in Hypertensive Hemodialysis Patients

(DRIP)

-FHN trial, hemodialysis

6/week

- Meilleur contrôle

tensionnel

- Pourrait être lié à

d’autres facteurs

FHN trial group, NEJM 2010, In-center

hemodialysis six times per week versus

three times per week.

Etudes randomisée 240

patients suivi sur un an

Comparaison HDF isonatrique adapté à la

conductivité avec HDF conventionnel : 40

patients sur 24 séances

Chevalier et al, BP 2009, Isonatric Dialysis Biofeedback in Hemodiafiltration with Online Regeneration

of Ultrafiltrate in Hypertensive Hemodialysis Patients: A Randomized Controlled Study

Petite etude sur restriction sodée : 15

patients

Petite étude sur 15 patients montrent une diminution significatife le PA lors

de la restriction sodée sans modifications des autres paramètres de dialyse

Très peu d’autres études ont regardé la restriction sodée seule

Maduele t al, NDT 2010

Mortalité en fct regime sodée : analyse post-

hoc 1700 patients prévalents hemodialysés

Aug regime sodée :

- Aug UF

- Aug mortalité

- Modifie

inconstement TA

Restriction sodée :

- Ne modifie pas la

mortalité

McCausland et al , KI 2012, Increased dietary sodium is independently associated with greater

mortality among prevalent hemodialysis patients

Utilisation dialysat avec faibles

concentrations en sodium pour diminuer la TA

Meta analyse : Basile et al, NDT 2015, 23 études sur les variations de la

concentration sodium dialysat, pas de vrai modifications significatives de la

pression artérielle. Pas d’impact sur la mortalité. Quelques études

rappportent des épisodes d’hypotensions intra-séance avec un sodium bas.

HTA intra-dialytique : Aug de 10mmHg

Analyse secondaire cohorte prospective 1700

patients

Mortalite sur 2 ans augmenté

uniquement en cas de PAS < 120

mmHg.. Ce qui rejoint les

précédentes études

observationelles

Souvent lié à la surcharge, revoir

le PS du patient

Inrig, AJKD 2009 , Association of Blood Pressure Increases During Hemodialysis With 2-Year Mortality in

Incident Hemodialysis Patients: A Secondary Analysis of the Dialysis Morbidity and Mortality Wave 2 Study

Difference entre ttt anti-HTA et contrôle

Volume EC par restriciton sodée ou

augmentation de l’ultrafiltration

Etude transversale

400 patients

Malgré contrôle

tensionnel dans les 2

groupes, effet

protecteur non

retrouvée avec les

médicaments

Kayigcioglu et al, NDT 2009, The benefit of salt restriction in the treatment of end-stage renal disease by

haemodialysis

Agarwal et al, Hypertension 2009, Cardiovascular Protection With Antihypertensive Drugs in Dialysis

Patients

Meta analyse 2009: 5 études et 1200 patients : en faveur ttt HTA pour protection

cardiovasculaire

Heerspink et al, the lancet 2009, Effect of lowering blood pressure on cardiovascular events and mortality

in patients on dialysis: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials

Meta analyse

2009 dans le

Lancet : 8

etudes et 1600

patients

En faveur ttt HTA

pour diminution

mortalité toutes

causes et

cardiovasculaire

Agarwal et al, NDT 2014, Hypertension in hemodialysis patients treated with atenolol or lisinopril: a randomized

controlled trial

Arrêt précoce

de l’essai car

effet bénéfique

de l’aténolol /

lisopril avec

diminution

significative des

effets cardio-

vasculaires

Mais pas de

preuve que en

rapport avec la

diminution de la

pression

arterielle

Essai randomisé 200 patients pour comparer

ATENOLOL au LISOPRIL chez patients hémodialysés :

Meta analyse IEC/ARA 2

Effet significatif sur reduction de la masse VG sans effet significatif sur la mortalité

cardio-vasculaire

Tai DJ et al, CJASN 2010, Cardiovascular effects of angiotensin converting enzyme inhibition or angiotensin

receptorblockade in hemodialysis: a meta-analysis

Octopus study : Au Japon

Essai randomisé controlé

prospectif 460 patients

hemodialysés hypertendus,

traités par Olmesartan

Diminution de la pression

artérielle non significative par

rapport au groupe controle

Pas d’effet sur la mortalité

cardiovasculaire

Iseki et al, NDT 2013, Effects of angiotensin receptor blockade (ARB) on mortality and cardiovascular outcomes

in patients with long-term haemodialysis: a randomized controlled trial

BB : Essai randomisé 114 patient HD

avec une cardiopathie dilatée suivi 2 ans

- Essai randomisé pour patient evaluation

moralité dialysé sans cardiomyopathie dilaté a

été stoppé pour manque de recrutement

-Effet protecteur siggnificatif du

carvédilol chez ces patients

Cice et al, JAMC 2003, Carvedilol increases two-year survivalin dialysis patients with dilated cardiomyopathy: a

prospective, placebo-controlled trial.

Cohorte prospective 10 ans a Taiwan: 3400

patients analysés ayant une insuffisance

cardiaque

Amélioration significative

de la mortalité chez

patient sous BB

hemodialysé avec une

insuffisance cardiaque

Tang et al, JAHA 2016, Prognostic Benefits of Carvedilol, Bisoprolol, and Metoprolol Controlled

Release/Extended Release in Hemodialysis Patients with Heart Failure: A 10‐Year Cohort

Analyse en sous groupe de cette étude

Sous groupe étudié

montre que la

mortalité était même

meilleure chew les

patients ayant BB +

IEC/ARA 2

Tang et al, JAHA 2016, Prognostic Benefits of Carvedilol, Bisoprolol, and Metoprolol Controlled Release/Extended

Release in Hemodialysis Patients with Heart Failure: A 10‐Year Cohort

Efficacité

carvédilol sur HTA

intra-dialytique,

et HTA mesuré en

ambulatoire

Inrig, CJASN 2012, Probing the Mechanisms of Intradialytic Hypertension: A Pilot Study Targeting Endothelial Cell

Dysfunction

Etude prospective au Texas sur 25 patients traité par Carvédilol sur 2 mois

Efficacité carvedilol sur amélioration de la

fonction endothéliale de vasodilatation

Inrig, CJASN 2012, Probing the Mechanisms of Intradialytic Hypertension: A Pilot Study Targeting Endothelial

Cell Dysfunction

Vasodilatatio

n était

évaluée par

la mesure du

diamètre de

l’artère

brachiale au

repos et 5

min après

occlusion

Spironolactone : Essai japonais randomisé,

300 patients HD suivi 3 ans ( Autres essai en

cours )

Matsumoto, JASC 2014, Spironolactone Reduces Cardiovascular and Cerebrovascular Morbidity and Mortality in

Hemodialysis Patients

Critères Primaires :

- Diminution mortalité

causes

cardiovasculaires ou

hospitalisations

Critères secondaires :

- Décès de toutes

causes

- Par contre : Pas de

différence sur la

tension artérielle

- 3 arrêt de ttt sur

hyperkaliémie

uniquement

Amlodipine : essai randomisé double aveugle

multicentrique controlé : 250 patients HD et HTA, suivi

2 ans

Critère I : mortalité cardiovasculaire : pas

de diminution significative probablement

par manque de puissance

Critère II : mortalité toutes causes :

diminution significative

Diminution significative PAS et Non PAD

Tepel et al, NDT 2008, Effect of amlodipine on cardiovascular events in hypertensive haemodialysis

patients

Pourquoi ne pas traiter ?

A noter que

Les bénéfices du traitement de l’HTA sur la mortalité cardiovasculaire est prouvée par multiples

études pour la population générale mais la dialyse ou l’IRT est souvent un critère d’exclusion,

donc très peu d’études pour les dialysés

FDRCV chez les hémodialysés autre que

l’HTA

Atteinte endothéliale

Accumulation de toxines urémiques

Perturbation du métabolisme phospho-calcique

Inflammation

Calcifications vasculaires +++

Diabète

Tabac

Anemie

Age

Etc..

Analyse post-hoc AURORA ( 2700 patients suivi 3 ans multicentre ) :

FDRCV ayant impact sur évènement CV majeurs : hyperphosphorémie /

hypoalbuminémie/ age / diabète et PAS d’HTA

Schneider et al, Am J nephrology 2013, post hoc analysis of the AURORA study

Audit in London : 2600 patients

Davenport et al, Renal audit group 2008

Pas de

difference

significative

pour atteindre

les cibles

tensionelles

avec ou sans

traitement

Risque Hypotension en hemodialyse

Risque hypoperfusion d’organes pendants les séances :

Atteinte myocardique / gastrique / cérébrale

Atteinte cérébrale avec apparition troubles cognitifs : hypothèse d’atteinte de la vascularisation de la

substance blanche par hypoperfusion pendant des épisodes hypotension intra-dialytiques, mais pas de

preuve pour l’instant et autres mécanismes évoqués : (McIntyre, seminar of dialysis 2010, Are there

Neurological Consequences of Recurrent Intradialytic Hypotension ? )

Borton et al, CJASN 2009, Hemodialysis-Induced Cardiac Injury

PA inférieure

chez les

patients avec

lésions

Etude

prospective : 70

patients en HD

suivi pendant 1

an

Etude prospective : 70 patients en HD suivi

pendant 1 an

Borton et al, CJASN 2009, Hemodialysis-Induced Cardiac Injury

Atteinte myocardique

liées à l’hypotension qui

ont un impact sur la

mortalité et la

diminution de la FEVG :

Etudes retrospectives 40000 patients aux USA

Hypotension intra-

séances :

Définit par Baisse de PA

de 20 mmHg ou 10

mmHg + symptomes

Aug risque SCA / hospit

pour surcharge /

mortalité toutes causes

/ Pas de diff pour FA

Stefanssonet al, CJASN2014, Intradialytic

Hypotension and Risk of Cardiovascular

Disease

Stefanssonet al, CJASN2014, Intradialytic Hypotension and Risk of Cardiovascular

Disease

Proposition de

Guidelines

Turner et al, KI 2017, Blood pressure targets for hemodialysis

patients

Take home messages

Pas de cibles fixées

Attention à l’HYPOTENSION intra-dialytique

Courbe en U pas encore expliqué physiopathologiquement ( etudes observationelles +++ )

TJRS s’assurer que le patient est bien à son PS

Bonne Déplétion et regime peu salée suivi permet la PEC majorité des HTA eh HD

Surveiller la Tension plutôt par MAPA/AMT que en centre

Rechercher hypotension orthostatique avant et après introduction de traitement anti-hypertenseur

Si necessite de ttt : utiliser un cardio-protecteur

Plusieurs ttt montre effet protecteur sans effets majeurs sur les valeurs tensionelles, probable effet bénéfique indépendant

Perspective

Etudes multicentrique randomise 2000 patients pour evaluer cibles TA est en

cours

Calcul fait pour évaluer meilleure mesure TA entre AMT/MAPA versus Pré/post

dialytique nécesitterais 60000 patients suivis sur 10 ans… (Turner et al, KI

2017, Blood pressure targets for hemodialysis patients)

Merci de votre attention !