Les trithkrapies ont bouleversk le pronostic de /‘infection 21 V/H, pas&e du statut de prkurseur du sida 21 celui d’infection chronique, car le portage du virus persiste, celui-ci trouvant refuge dans des niches pour I’instant inexpugnables. Une restauration de I’immunitk expliquerait la baisse d’inci- dence des maladies opportunistes et des sida d&larks.

a tritherapie, du fait de la remanence virale, est un traitement au long tours,

qui fait apparaitre un ensemble de symp- tomes nouveaux : une anomalie de la repar-

tition de la couche lipidique corporelle, ou lipodystrophie, et des troubles metabo- liques qui augmentent le risque cardiovas- culaire basal : hypertriglyceridemie, hyper- cholesterolernie, hyperglycemic, diabete, baisse du HDL, hypertension arterielle. Le mecanisme d’apparition de ces effets

secondaires est pour I’instant incompris. Ils augmentent le risque cardiovasculaire glo- bal, necessitant une surveillance biolo-

gique et des mesures hygieno-dietetiques.

L ks Une charge virale indetectable et une

remontee du taux des CD4 indiquent I’effi- cacite du traitement. A ce moment, la sur- veillance biologique metabolique devient necessaire, car paradoxalement c’est alors que les premiers desequilibres se manifes-

tent. C’est un trss net contraste avec ce que l’on observait quand le sida-maladie

dominait l’epidemiologie (voir tableau). La lipodystrophie apparait en moyenne apres un an de traitement, chez 1 a 65 % des patients, selon les equipes, reflet peut- etre de la diversite des schemas therapeu-

tiques. C’est un <( deplacement aa des depots lipidiques, sans variation de poids

(exemple : surcharge periviscerale avec steatose) aux depens du visage, des membres et des fesses, voire apparition d’une (( bosse de bison )a et chez les femmes hypertrophie mammaire.

L’HTG serait predictive du remaniement sous-cutane. II faut rechercher I’intolerance

au glucose qui evolue vers un diabete de type 2 chez 10 O/o des patients. Chez IO %

d’entre eux egalement, I’hypertri glyceridemie est severe (10 g/L a 100 g/L !) du fait d’une bais- 4 se de I’activite des enzymes du

metabolisme lipidique hepatique. De ce fait, se trouverait aug-

mente le risque pancrea- tique de certains antiretrovi- raux.

Parmi les autres risques auxquels sont

exposes les patients, on evoque I’augmen- tation possible des accidents vasculaires cerebraux, la baisse du HDL, I’hyperurice- mie, I’hypertension arterielle, le risque thrombotique.

pour identifier des facteurs de risque meta- boliques pre-existants et en obtenir la cor-

rection Celle-ci peut Btre largement obtenue par des mesures simples : choix des graisses (v&g&ales, extraits d’huile de poisson), diminution de la consommation d’alcool.

MALADIE AU STADE SIDA

ARN viral CD4 proches de 0 Denutrition Anorexie Diarrhees Cachexie

Hypercatabolisme Amaigrissement

Lipoatrophie __“-.__I.-- .-______ ---“ll_l._l -._._. _.__.__.__~ ___._ l-_-_-ll

L’augmentation du risque cardiovasculaire absolu des seropositifs sous tritherapie est note dans le dernier rapport sur le sida (J.-F. Delfraissy et al.), qui souligne la diffi- culte d’ajouter un traitement hypolipemiant a une tritherapie avec un risque d’interac- tions au niveau hepato-pancreatique et de

baisse d’efficacite des anti- retroviraux.

Le patient sous tritherapie peut done beneficier de deux strategies : une sur-

veillance biologique speci- fique et des conseils d’hy-

giene de vie. La surveillance biologique

specifique devrait en fait commencer avant la pres- cription de la tritherapie,

MALADIE VIROLOGIPUEMENT CONTR~LEE

ARN viral proche ou ggal a 0 CD4 a taux proche normale Re(nutrition)

Appetit Absorption digestive

Nouvel &at metabolique Hypercatabolisme mod&e Poids/BMI normal

Lipodystrophie “__ll”l_l_._ _.___ __““_ ____. __,ll___ll.-.“.--._...~~- _._._, L-II..

reequilibrage de la ration calorique en aban- donnant la surconsommation qui etait de

regle autrefois pour lutter contre la cachexie du sida et en I’ajustant aux besoins reels, en remplaqant au maximum les sucres d’ab-

sorption rapide par les sucres d’absorption lente. Chez les patients deja diabetiques de

type 2, une insulinotherapie transitoire peut Btre utile. Enfin, il faut conseiller I’activite

physique reguliere et la suppression des facteurs de risque vasculaire tels le tabac et I’hypertension. L’essentiel est de preserver la qualite de vie retrouvee et de reduire au maximum ce

nouveau risque surajoute. J.-M. M.

communication du Dr Pascale Benlian,

biochimie-endocrmologfe-biologic molkk+e,

h8p&l Saint-Antoine (Paris),

aux Journ&s Di&kom 2000.

12 Revue Franc&e des laboratoires, mars/awl 2000, N” 321