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LA LETTRE DE LA STOMATOLOGIE

par l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

Numéro

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novembre 2011

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4 Vers une nouvelle omnipratique conservatrice

lasers assistée

32 Pourquoi la prothèse adjointe

supra implantaire ?

42 Nouvelle greffe osseuse autogène

pré-implantaire

50 Informations syndicales

54 Spécial ADF

Directeur de la Publication

Dr C. ROUILLON

Rédacteur en Chef

Dr F. DUJARRIC

Comité de Rédaction

Dr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMYDr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRATDr P. OTTAVI

Imprimé en France

ISSN 1296-6339

La Lettre de la Stomatologiepar l’Union des Médecins Spécialistesen Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale79, rue de Tocqueville 75017 PARISTél. 01 44 29 01 23- Fax 01 40 54 00 66

Les décrets concernant l’application de l’article 59 de la loi HPST,devraient enfin être publiés au moment où vous recevrez cette lettre.

L’ensemble des médecins français inscrits à l’Ordre seront non seu-lement concernés par leur formation continue mais seront obligésde suivre un programme annuel de développement professionnelcontinu (DPC) comprenant l’évaluation des pratiques profession-nelles, le perfectionnement des connaissances, l’amélioration de laqualité et de la sécurité des soins ainsi quela prise en compte des priorités de santépublique.Le développement professionnel concernele savoir, le savoir faire et le savoir être(comportements et attitudes). Développerces trois domaines c’est améliorer sescompétences pour une meilleure perfor-mance. Les méthodes de formation n’affec-tent pas ces trois domaines de façon iden-tique. La participation à un congrèspourra par exemple modifier un processusintellectuel mais sera probablement sanseffet sur les comportements ou attitudes. En revanche, un jeu derôle ou une simulation pourra influer sur le comportement.Chaque médecin devra donc s’inscrire auprès d’un organisme DPCpour suivre son programme annuel. Ces organismes pourraient êtreles organismes déjà agrées pour la formation médicale continue,les organismes agrées pour l’EPP et pour la gestion des risquesmais adaptés pour répondre aux exigences d’un programme DPC.Ces organismes candidats au DPC devront être évalués par la com-mission scientifique indépendante (CSI).Les diplômes universitaires pourront également, après évaluation parla CSI offrir aux médecins une équivalence à un programme DPC.

Ce sera aux structures fédératives, telle la Fédération deStomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale devenue CollègeNational Professionnel (CNP), de valider une offre de formation uti-lisant des méthodes reconnues comme efficaces, adaptées auxbesoins et intégrant les principes de la pédagogie d’adulte (autono-mie d’apprentissage, reconnaissance de l’expérience, réponse auxbesoins d’information).Ces structures fédératives pourront présenter l’ensemble des diffé-

rents acteurs de DPC de leur spécialité,de permettre des programmes mixantdifférentes actions ou modules et deréaliser un suivi personnalisé dechaque confrère. Ainsi des actions réalisées dans lesétablissement de santé au titre del’amélioration de la qualité (RMM,audit clinique, revue de dossier) pour-raient être reconnues et associées à unformation cognitive lors d’un congrèsconstitueraient un programme DPC.Une place pourrait être également

trouvée pour les associations régionales réalisant une partie duprogramme. Plutôt que de rajouter une couche supplémentaire au« mille feuilles » de la FMC, ce rôle d’intégrateur des formationsexistantes pourrait être pris par ces structures fédératives d’autantplus qu’elles pourraient bénéficier d’un outil de suivi informatique.

Comme vous pourrez le constater dans le schéma joint la place et lerôle des CNP sera certainement déterminant. C’est le défi quedevra relever notre Fédération !

Dr F. Dujarric

Informations

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3N°52 - novembre 11LLSS

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VERS UNE NOUVELLE OMNIPRATIQUECONSERVATRICE LASERS ASSISTEE

Gérard REY

Président de l’International Medical Laser Academy

Responsable de l’enseignement sur les techniques lasers assistées à Paris Garancière

Professeur A.C. Université Milan Bicocca

I. INTRODUCTIONL’heure n’est plus aujourd’hui à tenter de convaincre les praticiensréticents ou à répondre aux critiques des détracteurs mal informésou ignorants de ces nouvelles technologies. L’utilisation deslasers médicaux fait partie des données acquises dela science en médecine comme en chirurgie dentaire etles possibilités qu’ils offrent font partie du devoir d’information quele praticien a envers ses patients.Les lasers sont utilisés en médecine depuis 1970 et en chirurgiedentaire depuis une trentaine d’années, ce sont donc des tech-niques éprouvées et vérifiées par de multiples équipes universi-taires.Ce qui est nouveau, c’est la mise à disposition des lasers actuels àtout omnipraticien correctement formé. Il est bien loin le temps oùces machines compliquées étaient réservées à quelques utilisateursavertis et spécialisés. Aujourd’hui, les modes d’emploi, les réglageset les protocoles permettent à tout omnipraticien debénéficier de cette nouvelle technologie qui a les avan-tages de simplifier notre exercice professionnel quotidien, derendre accessible à l’omnipraticien des actes jusqu’ici réservés àdes praticiens expérimentés en permettant, en plus, aux patientsde bénéficier de suites opératoires confortables etindolores.L’utilisation des rayonnements lasers nous rend beaucoup plusconservateur grâce à des protocoles qui nous permettent de réalisersimplement des actes qui paraissaient auparavant longs et délicats.C’est le cas pour le traitement des parodontites agressives qui per-met aujourd’hui de guérir efficacement toutes les pathologies paro-dontales (fig. 1et 2) sans prescription médicamenteuse aléatoire.(Rey G. 2000.2001 – Rey G, Missika P. 2010)La réussite des traitements parodontaux et la conservation des dents

naturelles sont aujourd’hui possibles dans tout cabinet d’omnipra-tique correctement équipé.

(...)

Fig. 1 – Parodontite agressive généralisée

Fig. 2 – Guérison clinique et vérification radiographique

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Les différents effets des lasers ont des applications importantes danstous les actes de la chirurgie dentaire (fig. 3) avec dans chaquedomaine une volonté de conservation des éléments naturels :- Conservation de la dentine infiltrée en dentisterie- Conservation des dents infectées en endodontie- Conservation des tissus gingivaux en parodontologie- Conservation des tissus osseux en implantologie- ...

Une formation générale est bien sur nécessaire et plusieurs universi-tés proposent aujourd’hui des formations complètes dans cedomaine (Paris Garancière, Nice, …).Il n’est pas souhaitable, et il est même parfois dangereux, d’appli-quer à la lettre les modes d’emploi répertoriés par pathologie dontles protocoles ont souvent été choisis arbitrairement sans vérifica-tion scientifique réelle.Le choix du réglage d’un laser ne peut être faitqu’après une étude générale de tout l’écosystème buccodentaire complétée par une recherche approfondie de la cause dela pathologie ainsi que par un examen précis des tissuscibles irradiés par le rayonnement laser. Ces trois conditionssont nécessaires pour décider de la Fluence qui sera apportée auxtissus (Rey G, Missika P et col. 2010)Pour une pathologie, il est souvent nécessaire de modifier lesréglages en cours de traitement et même d’appliquer plusieurs

effets des rayonnements lasers sur les mêmes tissus cibles.Les effets des rayonnements lasers (fig. 4) se divisent essentiellementen effets visibles (vaporisation, carbonisation, coagulation,...) et eneffets invisibles (vasodilatation, décontamination, biostimulation,.. ).Certains lasers ont également un effet photomécanique utilisé enendodontie.Les effets dépendent directement de la longueur d’onde du rayon-nement laser qui permet à ce rayonnement, soit d’être absorbédirectement à la surface des tissus cibles, soit de pénétrer profondé-ment avec une absorption progressive au fur et à mesure de lapénétration du rayonnement (Chavoin JP, Brunetaud JM et coll.1995).Les lasers peu pénétrants ont une longueur d’onde comprise entre2940 nm et 10600 nm (fig.5). Il s’agit surtout des lasers CO2 utili-sés essentiellement pour tous les effets ablatifs sur les tissus mous(Fromental R, Bufflier P. 2008) et des lasers Erbium YAG ou ErbiumChromium YSGG qui sont utilisés également pour l’ablation des tis-sus durs (dent ou os) grâce à un spray additionnel au rayonnement(Caccianiga G, Rey G. 2010).

Les lasers pénétrants ont une longueur d’onde comprise entre 600nm et 1500 nm (fig.6). Il s’agit essentiellement des lasers Nd YAGet Nd YAP utilisés en omnipratique et particulièrement en endodon-tie, et de tous les lasers diodes qui ont des utilisations diverses enomnipratique et particulièrement en parodontologie.

Ainsi que cela a été expliqué dans les numéros 43, 44 et 48 de la« Lettre de la Stomatologie », l’absorption d’un rayonne-ment laser par les tissus cibles s’accompagne systématiquementd’une production de chaleur qu’il convient de maitriser. Cette chaleur peut être très importante (supérieure à 100° pour les

(...)6N°52 - novembre 11LLSS

Fig. 3 Les lasers ont des applications dans tous les domaines de la chirurgiedentaire

Fig. 5 – La famille des lasers absorbés en superficie des tissus cibles

Fig.6 – La famille des lasers pénétrant les tissus cibles

Fig. 4 Effets visibles et non visibles des rayonnements lasers

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effets ablatifs), mais pour tous les effets qui souhaitent conserverles tissus vivants, il faut maitriser cette élévation de températurepour qu’elle n’atteigne pas la température de coagulation. (fig.7)

Les effets photodynamiques décontaminants et les effets biostimu-lants doivent obligatoirement maitriser l’effet thermique produit parl’absorption du rayonnement photonique pour conserver la vitalitécellulaire (Rey G. 2009).Plusieurs fabricants ont travaillé dans ce sens avec notre équipefranco italienne et nous sommes parvenus à proposer des réglagesqui permettent de travailler en mode superpulsé en évitant une élé-vation de température supérieure à 45° ou 50° (fig.8)

II. DENTISTERIE LASERS ASSISTEEEN OMNIPRATIQUEDans ce domaine, le rayonnement laser ne peut pas totalementremplacer les instruments rotatifs, particulièrement pour les cariesprofondes qui nécessitent d’amener les fraises boules dans desanfractuosités inaccessibles aux rayonnements lasers totalementrectilignes.Par contre, pour des caries superficielles, des caries de sillons, descaries de collet, …, le rayonnement laser est très utile en permettantde ne pas délabrer inutilement la dent. Le laser Er YAG (ou Er.Chromium YSGG) est le seul à pouvoir effectuer ces travaux de den-tisterie avec une grande précision afin de permettre des résultats

esthétiques et durables.

CAS CLINIQUE 1La patiente présente des mylolyses et des caries de collet inesthé-tiques qu’elle souhaite atténuer sans refaire les prothèses existantes(fig.9)

Le laser Erbium YAG utilisé ici est le « Pluser » (Lambda – Kaelux)réglé sur 130 mj à 5 Hz. La puissance du laser permet l’explo-sion des molécules d’eau et l’ablation des tissus dentaires superfi-ciels sans pénétration interne et sans échauffement grâce au sprayqui accompagne le rayonnement (fig.10)

Les caries étant sous gingivales, une légère gingivoplastie des col-lets dentaires est effectuée. Cette gingivoplastie est réalisée avec unlaser diode réglé sur 2,3 w en continu afin de maitriser les saigne-ments par une coagulation conjointe (fig.11)


implantologie

Fig.7 – Elévation de température des tissus cibles

Fig.8 – Le fruit d’une collaboration entre industriels et scientifiques

Fig.9 – Le « Pluser » distribué par Kaelux permet une dentisterie conserva-

trice efficace

Fig.10 - Le contre angle du « Pluser » permet des positions de travail iden-tiques à la turbine

Fig.11 – Gingivoplastie des collets au laser Diode

La gingivectomie étant faite, le traitement à l’Erbium peut être ter-miné (fig.12 et 13) sur toute la superficie des collets cariés.

A noter : l’apparition de micro cratères qui augmentent l’adhé-sion et la rétention des obturations ainsi qu’un durcissement de ladentine irradiée qui accompagne la décontamination superficiellede cette dentine (Rocca JP. 2008).

Les cavités étant préparées, un mordançage est effectué (fig.14)afin de permettre un collage efficace qui limitera les infiltrationséventuelles (Travaux de GL Caccianiga et de JP Rocca).Les composites sont placés avec un résultat esthétique immédiat

(fig.15) qui s’accentue encore avec la cicatrisation gingivale obte-nue en quelques jours (fig.16)

CAS CLINIQUE N°2.La patiente est victime d’une carie vestibulaire sur la centrale n°11.Cette carie a fait l’objet de plusieurs obturations qui se sont décol-lées régulièrement. (fig.17).

Le laser Erbium YAG « Pluser » (Lambda – Kaelux) est utilisé pourenlever le restant de composites et nettoyer complètement la cavitéde carie.Réglé sur 120 mj à 20 Hz, il crée des micro cratères qui améliorentnotablement la rétention de l’obturation (fig.18 et 19.)


implantologie

Fig.12 Le laser diode permet une exérèse gingivale sans saignement

Fig.15 – Résultat postopératoire immédiat

Fig.16 – Résultat après cicatrisation gingivale

Fig. 17 – Les cornes pulpaires sont proches de cette large carie vestibulaire

Fig.13 les surfaces cariées sont décontaminées et durcies

Fig.14 Le mordançage et le collage restent conseillés après un traitement àl’Er YAG

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De la même façon que précédemment, un mordançage et un col-lage sont effectués pour la bonne adaptation du composite.Le résultat esthétique est immédiat (fig.20) et la patiente est enfinsatisfaite avec une obturation esthétique durable.

A noter que dans ces deux cas cliniques de dentisterie, noussommes restés extrêmement conservateurs de tissus dentaires enréduisant au minimum l’ablation de la dentine grâce au laserErbium YAG.

III. ENDODONTIE LASERS ASSIS-TEE EN OMNIPRATIQUEDans ce domaine comme dans tous les actes professionnels, lestraitements lasers assistés nécessitent avant tout la bonne connais-sance et le respect de toutes les règles et de tous les acquis universi-taires, le laser seul n’est pas suffisant pour obtenir de bons résultats.Il n’est qu’un complément qui permet de faire plus facilement avecdes résultats souvent exceptionnels grâce à une parfaite décontami-nation de tout le réseau endo canalaire.

CAS CLINIQUE N°3Le patient est victime d’un abcès sur la molaire n°46. Cette molaireest très douloureuse à la pression. La radiographie de contrôleprise à l’époque montre que l’avenir de cette molaire est très incer-tain, l’extraction est envisagée, si la réponse au traitement n’est pasfavorable.Devant l’importance de la poche endo parodontale, un traitementconjoint par voie endodontique et par voie parodontale est mis enplace. Il est effectué en une seule séance sous anesthésie locale(fig.21)

Le démontage de la couronne montre que la dent est fortementcariée, la pulpe dentaire semble très proche de la reconstructionprothétique avec probablement une petite effraction de la cornepulpaire distale (fig.22)

Dès l’ouverture de la chambre pulpaire, de l’hypochlorite est déposéà l’intérieur de celle-ci et la fibre laser est activée dans l’hypochlorite


implantologie

Fig. 18 - Utilisation d’un Tips de 600 µ sans contact avec la dentine

Fig.21 – L’avenir de la molaire 46 est très incertain

Fig.22 – La cause de cet abcès parodontal est d’origine endodontique

Fig. 19 - La cavité est préparée avec une exérèse dentinaire a minima

Fig.20 – Résultat clinique – Aucune sensibilité postopératoire

(...)


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ravec un réglage de 2 w en mode pulsé. L’élévation de températurene doit pas excéder 45 à 50° maximum.L’alésage est pratiqué sous hypochlorite avec l’instrumentation tra-ditionnelle (fig.23). Une pénétration progressive permet un alésageconique des canaux de la molaire avec élimination des matériauxnécrosés (Costesseque M. 2010) .

Dans la même séance, la lésion parodontale autour de la racinedistale est entièrement débridée sous polyvidone iodée avec desinstruments ultrasoniques fins et adaptés à l’anatomie radiculaire(fig.24)

Le débridement est continué jusqu’au contact osseux sur toutes lesfaces de la dent (fig. 25) ce qui permet par la suite l’oxygénation

des tissus et le passage de la fibre optique qui conduit le rayonne-ment laser vers les tissus cibles.

Dans le réseau endo canalaire, à proximité de l’apex, l’hypochlo-rite est remplacé par du peroxyde d’hydrogène à 3 % et le mêmeperoxyde d’hydrogène est également déposé dans toute la lésionparodontale dans le but d’obtenir une oxygénation des tissus conta-minés (fig.26)

Un laser diode est utilisé pour la décontamination parodontale etendodontique.Une fibre optique de 400 µm est introduite dans toute la pocheparodontale avec un réglage de 2,5 w et une fréquence superpul-sée de 5000 Hz ou plus.Le réglage des temps de repos par rapport au tempsde pulse permet de maitriser l’effet thermique pourrester exclusivement dans un effet de vasodilatation(fig.27) (REY G. 2009-2010)

Le passage du laser dans cette lésion parodontale oxygénée faitapparaitre un sang oxygéné et des facteurs de croissance tout à faitfavorables à la future cicatrisation parodontale (Rosenberg E.1999)Pour le réseau endodontique, une fibre de 200 µm est utilisée avecun réglage inférieur à 2 w. Le rayonnement est appliqué par rafalescourtes avec toujours une maitrise de l’effet thermique qui ne doitpas excéder 45° environ.Tout le réseau endodontique est ainsi décontaminé avant l’obtura-tion canalaire (fig.28).

Fig.23 Alésage canalaire conjointement à une décontamination (hypochlorite + Laser)

Fig.26 Oxygénation de la zone apicale par voie endodontique et parodontale

Fig.27 – Laser Diode avec fibre de 400 µ dans la lésion parodontale

Fig.24 Débridement de la lésion parodontale sous hypochlorite

Fig.25 La préparation initiale doit être rigoureuse jusqu’au contact osseux


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L’obturation canalaire est effectuée au lentulo sans mise en place degutta, et une radiographie immédiate montre un léger dépassementau niveau des racines mésiales et de la racine distale.La dent est immédiatement obturée et une provisoire mise en place(fig.29)

Malgré l’importance de la lésion initiale et malgré les petits dépas-sements de pâte, aucune douleur n’est ressentie par le patient quine prend ni antalgique, ni antibiotique.La radiographie de contrôle prise à un an postopératoire confirmela guérison intégrale de la lésion parodontale, la molaire 46n’étant plus ni mobile, ni douloureuse.Une nouvelle couronne céramo métallique peut être scellée sur cettemolaire.Ici également le laser a permis simplement la conservation d’unemolaire importante dont l’extraction semblait probable initialement.

CAS CLINIQUE N°4.Un jeune patient de 35 ans est victime d’une pulpite aigüe sur laprémolaire n°25.Cette pulpite est consécutive à une obturation proche de la pulpefaite précédemment. Les douleurs du patient étant très aigües, letraitement est effectué en urgence sous anesthésie locale.L’ouverture de la chambre pulpaire permet le dépôt d’hypochloriteet le passage du laser Nd YAP (Lobel) avant un premier alésageeffectué avec l’instrumentation traditionnelle (Sebban A. 2010).La présence d’un large pulpolite à mi canal nécessite un alésageprogressif prudent après avoir décontaminé le réseau canalaire

accessible grâce au rayonnement laser utilisé sous hypochlorite.La pénétration et l’alésage sont menés jusqu’à proximité apicaledans la zone de complexité où il y a véritablement risque de frac-ture d’un instrument manuel ou rotatif.Sans utilisation d’un laser, cette « zone de complexité maximale »(Michel Costesseque) devrait être pénétrée avec les instruments d’alé-sage habituels pour arriver à l’apex de la prémolaire. Il y aurait véri-tablement un risque de fracture dans cette zone dangereuse.Avec un rayonnement laser possédant un effet photomécanique, (icile Nd YAP de 1340 nm), deux tirs sont effectués directement dansla pâte déposée à proximité de l’apex.La radiographie de contrôle postopératoire immédiate permet deconfirmer que cet effet mécanique a obturé un delta apical avec 3petits dépassements à l’apex de la prémolaire et un dépassementun peu plus important sur la face mésiale qui correspond à uncanal formant un angle de 90° avec le canal principal.Il est évident qu’avec exclusivement l’instrumentation traditionnelle,il aurait été beaucoup plus difficile d’ obtenir un résultat identique.Grâce au laser Nd YAP, le traitement est rapide et confortable pourle praticien comme pour le patient qui n’a ressenti aucune douleurpostopératoire (fig.30)

Seuls quelques lasers pulsés de forte puissance de crête ont un effetphotomécanique permettant de propulser la pâte dans les deltasapicaux. Il s’agit du Nd YAP (Lobel Medical), du Nd YAG (Deka,DMT, …) et des Erbium YAG ou Erbium Chromium YSGG (à condi-tion de les utiliser sans spray).Seuls les lasers Nd YAP et Nd YAG sont équipés de fibres optiquesréglables en longueur et dont le diamètre et la flexibilité permettentde s’adapter exactement à la lumière canalaire afin d’obtenir uneffet photomécanique maximum.

Fig.28 Fibre de 200 µ dans les canaux principaux pour décontaminer toutle réseau canalaire

Fig.29 – Obturation des canaux dans la séanceFig.30 – Traitement endodontique laser assisté au laser Nd YAP (Lobel)

Fig.31 – Lasers permettant un effet mécanique en endodontie


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rIV. PARODONTOLOGIE LASERSASSISTEE EN OMNIPRATIQUES’il est un domaine où les lasers sont indispensables, c’est bien celuidu traitement des maladies parodontales.La parodontie médicale et la connaissance des bactéries parodontopathogènes ont changé radicalement les conditions de diagnostic etla mise en place des plans de traitement chirurgicaux qui sont tou-jours d’actualité si nécessaire, mais qui restent assujettis à lacondition essentielle d’obtenir un biofilm parfaitementéquilibré et maitrisé avec une absence quasi-totaledes bactéries du complexe rouge de Socransky(Socransky SS, Haffagee AD. 1998).Il n’est pas question de refaire un cours de parodontologie, le lec-teur peut se référer aux ouvrages parus sur ce sujet (« Traitementsparodontaux et lasers en omnipratique dentaire » – Rey Gérard –Missika Patrick – Ed. Masson 2010) et également aux parutions deseptembre et novembre 2009 dans la Lettre de la Stomatologie.La parodontologie est essentiellement le domaine des lasers possé-dant un rayonnement pénétrant dans les tissus mous, c’est-à-diredes longueurs d’onde comprises entre 800 et 1340 nm.Ce rayonnement laser permet des réactions photochimiques sur destissus précédemment oxygénés, la présence d’oxygène permet desréactions de photo oxydation et production d’oxy-gène singulet puissamment bactéricide (Caccianiga G,Rey G, et coll. 2007).L’oxygène singulet est la forme non naturelle du dioxygène, c’estune molécule riche en énergie (O2 diamagnétique) qui s’isomériseen oxygène triplet (O2 paramagnétique), cet oxygène triplet étantla forme naturelle du dioxygène.C’est ainsi que par photothérapie dynamique, il est possible dedécontaminer avec un rayonnement pénétrant toutes les infectionsparodontales des tissus mous ou des tissus durs.Cette avancée médicale importante permet de guérir toutes les paro-dontites agressives souvent réfractaires à de nombreux antibiotiques.La simplicité des soins et la reproductibilité des résultats mettentdésormais la parodontologie à la portée de tout omnipraticien chi-rurgien dentiste correctement formé à l’utilisation des lasers.

CAS CLINIQUE N°5Le patient présente une parodontite agressive avec des saignements spon-tanés et des douleurs gingivales importantes. L’étude bactériologique

confirme la présence des complexes rouge et orange de Socransky.(fig.32)Le plan de traitement est mis en œuvre suivant le protocole définidans l’ouvrage « Traitements parodontaux et lasers en omnipra-tique dentaire » c’est-à-dire par débridement préalable suivi d’uneoxygénation des tissus avant d’impacter l’ensemble des lésionsparodontales avec un rayonnement laser pénétrant, réglé ici sur2,5 w à 6000 Hz (fig.33)

Le résultat est spectaculaire avec une guérison gingivale complète etrapide malgré la subsistance des facteurs aggravants tels que l’ali-gnement dentaire et les rapports occlusaux qui restent chez cepatient un handicap à l’hygiène bucco dentaire quotidienne(fig.34).

Il est certain que dans ce cas une surveillance et une maintenanceparodontale appropriées doivent être mises en place pour assurerla pérennité du résultat.

CAS CLINIQUE N°6Chez ce patient âgé de 61 ans, la maladie parodontale est surtoutlocalisée à la mandibule en raison d’une dysharmonie incisivocanine qui rend toute hygiène bucco dentaire délicate à ce niveau.(fig.35)

Fig.32 – Etat clinique initial et étude bactériologique

Fig.33 Les réactions de photo oxydation permettent une excellentedécontamination

Fig.34 – Guérison clinique obtenue en quelques semaines


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L’examen radiographique confirme l’avenir très incertain du blocincisivo canin mandibulaire avec une perte quasi-totale du volumeosseux au niveau des incisives.L’examen bactériologique effectué par sonde ADN montre une forteproportion de Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia,Fusobacterium nucleatum, Treponema denticola. (fig.36)

Après traitement parodontal, le patient est laissé sous bridge provi-soire de contention au niveau des incisives mandibulaires reliées àla canine n°43.

Une vérification bactériologique effectuée par sonde ADN à 24 moispostopératoires montre une absence de bactéries parodonto patho-gènes et la radiographie de contrôle effectuée conjointement montreune cicatrisation osseuse exceptionnelle qui permet désormais d’envi-sager le maintien des incisives sur l’arcade mandibulaire (fig.37)Pour des raisons esthétiques, le patient choisit un bridge mandibu-laire complet qui est réalisé en céramique (fig.38).

Le traitement de ce patient a aujourd’hui 8 années de recul avecune excellente stabilité de la guérison osseuse et gingivale.

CAS CLINIQUE N°7.Le patient âgé d’environ 60 ans a abandonné son hygiène buccodentaire au point que de nombreuses dents sont à extraire à courtou à moyen terme. (fig.39)

Les mobilités extrêmement importantes et l’examen radiographiqueinitial rendent très pessimiste l’avenir de ce traitement (fig.40)

Fig.35 – La perte du soutien osseux est totale pour les dents 31 et 42

Fig.38 – Réalisation de la prothèse d’usage

Fig.39 - Etat clinique initial en 1997

Fig.40 – Examen radiographique initial

Fig.36 – Etat clinique et examen bactériologique

Fig.37 – Vérification radiographique et bactériologique à 24 mois


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rNous tentons cependant d’être très conservateur afin de juger del’aptitude du patient à maitriser son hygiène bucco dentaire quoti-dienne. Un traitement parodontal décontaminant est effectué com-plété par la mise en place de deux partiels amovibles en remplace-ment des dents dont l’extraction est indispensable.La première cicatrisation semblant favorable, le patient est placésous bridge provisoire maxillaire et mandibulaire pendant unepériode de 6 mois avant d’effectuer un contrôle radiographique quimontre une première cicatrisation très satisfaisante des lésionsosseuses.A 12 mois postopératoires, il est placé deux bridges d’usage aumaxillaire et à la mandibule dont la stabilité est vérifiée au coursdes séances de maintenance parodontale (fig.41)

Un nouvel examen radiographique de contrôle est effectué à 3années postopératoires (fig.42). Il montre une cicatrisation osseusetrès correcte sur l’ensemble des lésions initiales.

Un nouveau contrôle clinique et radiographique est effectué à 9ans et 11 ans postopératoires (fig.43).

L’état parodontal est actuellement parfaitement stabilisé avec uneesthétique durable de l’ajustage sous gingival des couronnes céra-miques.L’hygiène bucco dentaire quotidienne adaptée à ce type de traite-ment comprend :- l’utilisation quotidienne d’une brosse électrique àmouvement vertical (éviter les mouvements rotatifs)- l’utilisation quotidienne et méticuleuse d’un hydro-pulseur- le remplacement du dentifrice par un mélange H2O2 10volumes + Bicare plus, deux à trois fois par semaine

V. CHIRURGIE RECONSTRUCTRICELASERS ASSISTEE EN OMNIPRA-TIQUELes traitements lasers assistés en chirurgie et en implantologie ontlonguement été décrits dans l’ouvrage « Les lasers et la chirurgiedentaire » (Gérard Rey. Patrick Missika et col. – Ed. CdP – col.JPIO) ainsi que dans la Lettre de la Stomatologie n° 48 denovembre 2010.Tous les lasers peuvent avoir un intérêt en chirurgie dentaire qu’ilssoient absorbés ou qu’ils soient pénétrants.Les lasers absorbés – CO2, Erbium YAG ou Erbium ChromiumYSGG – sont utilisés pour leur capacité à volatiliser les tissus gingi-vaux ou osseux.Les lasers CO2 ont leur utilisation privilégiée sur les tissus mous etparticulièrement pour les gingivectomies ou les gingivoplasties(Fromental R. 2008).Les lasers Erbium YAG peuvent également couper les tissus mousmais ont une indication toute particulière sur les tissus durs et parti-culièrement sur les tissus osseux qu’ils peuvent découper sans éléva-tion de température excessive, grâce au spray d’eau stérile quiaccompagne ce rayonnement laser.Les lasers pénétrants peuvent également couper les tissus mous souscertains réglages mais l’énergie thermique qu’ils produisent doitêtre maitrisée par les paramètres praticien et particulièrementgrâce au déplacement de la fibre optique accompagné de tempsde repos suffisamment longs (Dumouchel JP. 2010).Les effets ablatifs, tels que les lambeaux d’accès, les frénectomies,etc., peuvent bien évidemment être effectués avec une lame froidemais la coagulation obtenue conjointement avec un rayonnementlaser permet une chirurgie rapide et confortable particulièrementsur les sites très vascularisés.La chirurgie pré implantaire est un domaine qui était jusqu’à pré-sent réservé aux spécialistes aguerris aux prélèvements osseux etaux reconstructions des maxillaires. Cette chirurgie reconstructrice dont le but est le remodelage duvolume osseux initial est désormais à la portée des omnipraticiensgrâce à un protocole simple, qui sera défini à la fin du chapitre,facilement applicable par tout praticien respectueux des règles dela chirurgie dentaire classique.Prenons comme exemple clinique le cas habituel d’une pathologieparodontale avancée qui nécessite l’extraction de plusieurs dentsen laissant un volume osseux résiduel insuffisant pour la mise enplace d’implants dentaires.

Fig.41 - Le bridge d’usage est réalisé après 12 mois de contention sousbridge provisoire

Fig.43 Contrôle clinique à 9 ans et radiographique à 11 ans postopératoires

Fig.42 – Vérification radiographique à 3 ans postopératoires


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rCAS CLINIQUE N°8La patiente est âgée de 65 ans et a déjà perdu de nombreusesdents qui ont été remplacées par des implants dentaires.L’état clinique montre des gencives enflammées avec des saigne-ments spontanés et la radiographie initiale confirme la présence delésions parodontales très importantes au niveau des dents restantesau maxillaire. A noter qu’une lésion péri implantaire est également active auniveau de l’implant placé en remplacement de la dent n°12.L’ensemble des dents naturelles du maxillaire a une mobilité de 3sur 4 et les coupes tomographiques confirment les extractions indis-pensables des dents 15.14. et 22 (fig. 44 et 45)

La patiente est adressée pour l’extraction des dents naturelles res-tantes et la mise en place d’une solution implantaire générale.Au vu de l’état clinique et bactériologique (complexe rouge etorange en grande quantité), cette solution est tout à fait envisa-geable mais les techniques lasers assistées permettent de proposerune solution plus conservatrice.Dans un premier temps, il est effectué une décontamination paro-dontale lasers assistée pour rendre la flore compatible avec lesactes chirurgicaux envisagés. Les dents 15. 14. et 22. étant d’une mobilité extrême, leur extrac-tion est pratiquée à la demande de la patiente et du praticien trai-tant plutôt favorable à une solution implantaire (fig.46 et 47)Une reconstruction osseuse par biomatériaux peut être effectuéedirectement après les extractions sous réserve d’un parfait curetagedes tissus de granulation péri apicaux et d’une décontaminationdes tissus alvéolaires osseux en profondeur.

Pour effectuer cette décontamination, il est préférable d’employerun rayonnement laser pénétrant qui est réglé pour limiter l’élévationde température et rester dans un effet thermique de vasodilatation.Les lasers diodes sont parfaitement indiqués pour cette utilisation(fig.48)

De l’eau oxygénée à 10 vol. est déposée dans les alvéoles aprèsextraction des dents et la fibre laser est activée dans le peroxyded’hydrogène directement au contact osseux avec un réglage de 2w et un temps de repos d’environ 70 % de la période (Rey G.2009, 2010).Si des éléments anatomiques fragiles se trouvent à proximité immé-diate (canal dentaire, sinus, …), il est préférable de diminuer lapuissance et d’augmenter le temps de repos à 80 % de la période.La fibre utilisée pour cette décontamination est une fibre de 400 µmde diamètre (fig.49 et 50)

Fig.44 - Etat clinique et radiographique initial

Fig.45 - Les coupes tomographiques montrent des lésions osseuses trèsimportantes

Fig.46 – Les extractions indispensables sont réalisées

Fig.47 – Décollement et curetage des alvéoles

Fig.48 – le Réglage indépendant des pulses et des temps de repos permet lamaitrise des effets thermiques


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r

Dans ces conditions, il est possible non seulement d’éviter la résorp-tion de l’os alvéolaire après extraction mais également d’augmen-ter le volume osseux résiduel en comblant simplement l’alvéole avecun biomatériau type Bio-oss que nous mélangeons aujourd’hui sys-tématiquement avec des facteurs de croissance sanguins (fig.51)(Rey G, Caccianiga G. 2009. 2010) (Choukroun J. 2001)

Un prélèvement sanguin centrifugé à 2700 tours pendant 12minutes permet de séparer le caillot de fibrine riche en plaquettesdes hématies. Le culot de ce caillot est découpé afin de le mélangerau Bio-oss, le reste du caillot étant comprimé dans la PRF Box afinde former une membrane PRF destinée éventuellement au maintieninitial de cette xénogreffe.Le saignement obtenu dans l’alvéole par l’effet thermique de vasodila-tation du laser est laissé en place et le biomatériau est légèrement com-pacté dans l’alvéole jusqu’au niveau crestal souhaitable (fig.52 et 53)

Dans le cas de cette patiente, le praticien a préparé un partiel pro-visoire destiné à être placé directement après l’intervention.Un simple rapprochement des berges gingivales a été décidé, sansmise en place de membranes collagènes type Bio Gide placéeshabituellement lorsque la régénération est importante (fig.54 et 55)

Fig. 49 - Décontamination laser assistée sous H2O2 Fig. 52 - Le mélange de Bio-oss et PRF est déposé dans les alvéoles

Fig. 53- Le Bio-os est compacté légèrement sans force excessive

Fig.54 – Les berges gingivales sont simplement rapprochées

Fig.55 – Le biomatériau est laissé en léger excès

Fig.50 – La fibre optique balaie les parois osseuses oxygénées

Fig.51 – Mélange de Bio-oss + copeaux osseux + culot des caillots de PRF


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rL’intrados du partiel a été parfaitement arrondi pour servir decontention et de protection à nos greffons (fig.56)

Le résultat clinique à 6 mois postopératoires est tout à fait satisfai-sant avec une gencive parfaitement cicatrisée (fig.57), mais l’appa-reil provisoire trop échancré au niveau du palais n’a pas permisune consolidation des dents naturelles dont la mobilité est restéetrès importante. Un appui sur la lame palatine horizontale est pré-férable pour soulager les dents naturelles mobiles.

Les implants sont placés à 8 mois postopératoires et au niveau de ladent n°22, il est constaté un arrondi de la crête peu marqué avecune légère dépression au niveau de l’appui du partiel en résineprovisoire (fig. 58) qui a été placée suivant le concept des dents« ajustées » sans retour vestibulaire de la résine (fig.56)

Un implant type Nobel replace est placé à ce niveau avec un torqueinitial de 35 newtons qui permet d’envisager la mise en place del’implant en un temps chirurgical. (fig.59)

Au niveau du maxillaire droit, la prothèse provisoire a été effectuéeavec un retour vestibulaire qui a permis de mieux protéger et demieux solliciter le greffon.A la réouverture, on constate une crête plus arrondie et avec un ossuperficiel de meilleure qualité. (fig.60)

Deux implants de type Nobel replace sont placés en remplacementdes dents 14 et 15 et on obtient un torque initial de 35 newtons quipermet de les placer en un temps chirurgical. (fig.61)

En postopératoire immédiat, une biostimulation au rayonnementlaser pénétrant est effectuée avec une lentille défocalisante, le laserétant réglé à 3 watts en mode continu.Cette biostimulation au laser est effectuée en déplacement constanten respectant des temps de repos afin de ne pas échauffer les tissusosseux et gingivaux.L’appareil provisoire est réadapté et replacé jusqu’à la cicatrisationdes tissus péri implantaires.La patiente est revue pour une vérification après deux mois post-

Fig.56 – Mise en place d’un partiel en postopératoire immédiat

Fig.57 – Cicatrisation clinique à 6 mois postopératoires

Fig.58 - La cicatrisation osseuse crestale n’est pas parfaite au niveau dela dent ajustée

Fig.59 – Mise en place d’un implant Nobel Replace en remplacement de

la dent 22

Fig.60 – La cicatrisation osseuse crestale est parfaite à droite

Fig.61 – Mise en place de 2 implants Nobel Replace et Biostimulation aulaser Diode

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ropératoires. Le praticien traitant constate une mobilité importantedes dents naturelles 13. 11. 21. et 23. et demande leurs extractionspour envisager une solution implantaire globale.La patiente souhaitant absolument la conservation de ses dentsnaturelles, il est décidé de patienter sous bridge provisoire afin depermettre une contention des dents naturelles. Nous sommes enprésence de facteurs aggravants d’occlusion avec un double trau-matisme au niveau des dents antérieures du à l’absence d’occlusionpostérieure et au port de l’appareil provisoire qui vient s’appuyertrop fortement sur les dents naturelles. (fig.62)

Il est donc décidé la mise en place d’un bridge provisoire dentoimplanto porté qui réunit les implants antérieurs et les dents natu-relles.Au cours de la fabrication de ce bridge, la vérification des orificesimplantaires permet de constater la très bonne cicatrisation des tis-sus mous à ce niveau (fig.63)

Le bridge provisoire est réalisé en résine avec un renfort métalliquepalatin et l’occlusion est vérifiée afin d’obtenir un articulé tout à faitéquilibré sans surcharge occlusal des incisives. Ce bridge provi-soire permet une solidarisation et une immobilisationdes dents naturelles trop mobiles afin d’autoriser unebonne cicatrisation osseuse (fig.64) (Rey G, Caccianiga G,Gouvernet M. 2010)Un contrôle radiographique est effectué après 3 mois de port de cebridge de contention. Il permet de constater une bonne intégrationdes implants Nobel replace, la guérison de la péri implantite ini-tiale de l’implant remplaçant la dent 12 et également la cicatrisa-tion des lésions parodontales mandibulaires gauche. (fig.65)

Le bridge provisoire est déposé et une vérification parodontale esteffectuée. Nous constatons l’immobilisation de toutesles dents naturelles jugées précédemment beaucoup tropmobiles.Le résultat parodontal et implantaire étant correct, il est possible deréaliser la prothèse d’usage.Le jour de l’empreinte, à la dépose du bridge provisoire, il estconstaté de petites infiltrations avec un saignement périphériquecervical au niveau des dents et des implants (fig.66)

On utilise un laser diode réglé sur 2 watts avec un temps de pulse

de 5 ms et un temps de repos de 6 ms pour cautériser ces petits sai-

gnements et obtenir une petite rétraction gingivale qui permettra

une empreinte de bonne qualité.

Cette action est possible sans anesthésie à condition

Fig. 62 - La contention des dents naturelles trop mobiles est un impératifde cicatrisation parodontale

Fig.64 – Bridge provisoire dento implanto porté

Fig.65 – Vérification radiographique

Fig.66 - Les saignements des collets ne permettent pas une empreinte correcte

Fig.63 – Réalisation d’un bridge provisoire dento implanto porté


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rd’avoir un déplacement lent mais constant dans les sulcus dentaires

et implantaires. (fig.67)

L’empreinte prise le jour même montre de bonnes limites cervicalessans aucun saignement (fig.68)

La fabrication de la prothèse est effectuée par étapes successivesavec chaque fois les vérifications indispensables qui permettent auchirurgien dentiste de parfaire l’ajustage interne des prothèseseffectuées en laboratoire.Un silicone fin placé dans l’intrados des armatures permet de mar-quer les zones de surpression du métal et de la céramique afin depouvoir ajuster l’ensemble avec un maximum de finesse jusqu’auniveau des points de contact. (fig.69)

C’est seulement après tous ces ajustages successifs et après une par-faite équilibration du biscuit céramique que le bridge est terminé etglacé au laboratoire avant son scellement en bouche (fig.70)

Ces prothèses d’usage dento implanto portées ne sont pas toujourshabituelles dans les cabinets spécialisés en implantologie qui seréservent ainsi la possibilité de remplacer plus facilement les dentsperdues par des implants sans avoir à refaçonner les prothèses réa-lisées.Ce point de vue est tout à fait respectable et justifié par le nombreimportant de récidives que nous obtenions avec les traitementsparodontaux traditionnels.Aujourd’hui, les choses sont différentes et les traitements parodon-taux lasers assistés obtiennent des résultats stables et encoura-geants, sous réserve du contrôle de l’hygiène et d’une maintenanceparodontale rigoureuse. Les bridges dento implanto portésdeviennent un moyen facilement utilisable pour unecontention des dents trop mobiles et une améliorationdes facteurs aggravants d’occlusion.Dans notre cabinet, nous privilégions depuis 25 ans la conservationdes dents naturelles ce qui nous amène souvent à les réunir à desimplants lorsque les piliers prothétiques ne sont pas d’un soutiensuffisant.Nous n’avons jamais eu à regretter ce choix prothétique qui permetà nos patients de conserver au maximum leurs dents naturelles etqui reste éventuellement modifiable en cas de nécessité grâce à undécoupage fin et précis du bridge réalisé.

DEFINITION D’UN PROTOCOLEAPPLICABLE EN OMNIPRATIQUE

Dans les ouvrages indiqués en référence et dans la lettre de la sto-matologie n°48, il est décrit de nombreux cas de régénérationosseuse obtenue suivant ce protocole.Les gains osseux obtenus peuvent atteindre 10 à 11 mm par rap-port à l’os résiduel.Ceci est largement suffisant pour pouvoir faire bénéficier lespatients d’une reconstruction implantaire fonctionnelle et esthétique.Le protocole conseillé est le suivant :

Fig.67 - Un laser diode permet une bonne préparation des sulcus avantempreinte

Fig.68 – les limites de l’empreinte sont nettes

Fig.70 – Réalisation de la prothèse d’usage

Fig.69 - La vérification et l’ajustage des différentes étapes prothétiquessont sous la responsabilité du chirurgien dentiste


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r- Phase A : obtenir une décontamination parfaite del’écosystème bucco dentaire et du site receveur (fig.71) grâce au

protocole laser assisté sous peroxyde d’hydrogène à 3 % (rayonne-

ment pénétrant)

- Phase B : en cas d’os corticalisé, une décorticalisationsuperficielle est nécessaire pour faciliter les échanges. Cettepréparation des corticales est très facilement effectuée avec un laserErbium YAG réglé sur 200 mj à 30 Hz avec un balayage à faibledistance des corticales osseuses.Le résultat est l’obtention de micro cratères avec un saignementspontané des corticales tout à fait favorable à la xénogreffe envisa-gée. (fig.72)

Pour les cabinets non équipés de laser Er. YAG, il est possible depréparer les corticales osseuses avec une petite fraise boule eneffectuant de multiples petites perforations mais le résultat est nette-ment meilleur lorsque nous utilisons un Erbium YAG sur les surfacesosseuses corticalisées.

- Phase C : choisir un biomatériau ayant un état desurface proche de l’os humain (fig. 73) ayant fait l’objet denombreuses études préalables

- Phase D : L’adjonction dans le biomatériau de copeauxosseux autogènes et éventuellement de Fibrine Richeen Plaquettes comprenant des cellules souches favorise une vas-cularisation initiale et une régénération osseuse naturelle meilleureque le biomatériau utilisé seul (fig.74)

- Phase E : il est important d’obtenir sur le site receveur un sai-gnement initial abondant lors de la mise en place du bioma-tériau (fig.75)

Fig. 71 – A : Décontamination laser assisté du site receveurFig.73 – C : Choix du Biomatériau

Fig.74 – D : Biomatériau + copeaux osseux + PRF

Fig.75 – E : Saignement initial du site receveur

Fig.72 – B : Préparation des corticales osseuses au laser Er YAG


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r- Phase F : le maintien du biomatériau par des membranesPRF accélére la première cicatrisation tissulaire par laprésence de fibrine et de plaquettes sanguines. (fig.76)

La protection complémentaire par des membranescollagènes est conseillée lorsque la fermeture des berges ne peutpas être totalement hermétique

- Phase G : tous les greffons doivent être stabilisés, l’immobili-sation par des prothèses transitoires, équilibrées etnon compressives, est donc une condition essentielle. (fig.77)

- Phase H : des séances de biostimulation avec unrayonnement laser pénétrant semblent accélérer le proces-sus de cicatrisation osseuse (fig.78). Une séance chaque 2semaines est souhaitable.

- Phase I : la cicatrisation osseuse naturelle demande un délai de6 à 7 mois minimum, la patience est donc vivementrecommandée avant une intervention implantaire ou avant lamise en place de prothèses définitives (fig.79)

Fig.76 – F : Maintien du greffon par des membranes résorbables

Fig.77 – G : Prothèses transitoires stabilisées et équilibrées

Fig.79 – I : Patience !!! Pas de ré intervention avant 7 à 8 mois

Fig.78 – H : Biostimulation avec lentille défocalisante (laser Diode)


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rVI. CONCLUSIONSNous avons vu au travers de ces 8 cas cliniques que les traite-ments lasers assistés sont aujourd’hui à la portée detout omnipraticien rigoureux et correctement formé.Ils permettent souvent des soins d’excellente qualité, rapides etconfortables aussi bien pour le praticien que pour le patient.L’utilisation des lasers permet une chirurgie dentaire très conserva-trice des éléments naturels avec en plus la possibilité d’une biosti-mulation des tissus mous ou durs tout à fait favorable à une cicatri-sation naturelle très stable.En dentisterie : Les lasers Erbium YAG peuvent permettre des soins précis, esthé-tiques et durables particulièrement dans les cas délicats où il fautêtre respectueux et conservateur des tissus dentaires.Les lasers pénétrants peuvent eux permettre une décontaminationdes cavités avant obturation, ce qui permet souvent de conserverune dentine infiltrée que nous aurions du enlever avec les instru-ments rotatifs traditionnels. (fig.80)

En Endodontie : Les lasers adaptés aux traitements endodontiques sont les lasersfibrés avec un rayonnement pénétrant qui pourront décontaminertout le réseau canalaire sans avoir à prendre le risque d’aléser enforce la zone de complexité apicale.Ici, également les traitements sont indolores pour lespatients en postopératoire et les résultats donnent satisfac-tion aux plus exigeants des endodontistes qui peuvent ainsi conser-ver des dents dont l’avenir semblait particulièrement incertain.(fig.81)

En Chirurgie :Les dissections des éléments anatomiques délicats peuvent êtreeffectuées avec différents rayonnements en fonction de la positionde la lésion à disséquer.Les lasers pénétrants comme les lasers diodes permettent des dis-sections précises avec une coagulation immédiate qui facilite le tra-vail de l’opérateur.Ceci est particulièrement utile pour les zones anatomiques très vas-cularisées comme les lèvres, par exemple (fig.82)

Pour la chirurgie réparatrice des lésions gingivales et osseuses, leslasers seront d’une utilité incontestable pour décontaminer très sim-plement les poches parodontales et les lésions dentaires avant toutechirurgie réparatrice.Les suites de ces actes sont toujours très simples avecune absence d’œdème qui permet aux patients une repriseimmédiate de leur vie professionnelle et familiale. (fig.83)

Fig.80 – Utilisation des lasers pénétrants en dentisterie

Fig.81 – Les traitements endodontiques sont efficacement simplifiés par les lasers

Fig.82 – Exérèse d’un mucocèle avec un laser Diode

Fig.83 – Chirurgie laser assistée d’une lésion profonde


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rEn Parodontologie :Pour les traitements parodontaux, l’utilisation des lasers a apportéune simplification très importante de nos traitements avec des résul-tats à long terme extrêmement satisfaisants à condition d’avoirmotivé les patients à une hygiène bucco dentaire adaptée à leurpathologie.Les cicatrisations obtenues étant naturelles, elles sonttrès stables mais demandent de la part du patient et du praticienune patience suffisante pour obtenir la cicatrisation parodontaleespérée (fig.84)

Pour les régions anatomiques délicates :Les lasers fibrés permettent souvent des accès à des zones anato-miques très délicates que nous pouvons aujourd’hui aborder avecsuccès dans des conditions chirurgicales facilitées.Le traitement d’une sinusite infectée, par exemple, peut devenir unacte très simple sous réserve d’avoir diagnostiqué et supprimé lacause de cette sinusite (fig.85)

En Implantologie :Pour la chirurgie pré implantaire, l’utilisation conjointe d’un laserpénétrant pour la décontamination et d’un laser Erbium YAG pourla préparation des corticales osseuses, permet toute sorte dereconstruction des volumes osseux maxillaires et mandibulaires enouvrant la voie à des reconstructions implantaires faciles et esthé-tiques.Le protocole que nous avons défini dans le paragraphe V. est appli-cable par tout chirurgien dentiste habitué à une chirurgie tradition-nelle. (fig.86)

Les lasers pénétrants ont également la possibilité de traiter toutes lesmaladies péri implantaires infectieuses avec un protocole identiqueà celui des maladies parodontales (Photothérapie dynamique sousPeroxyde d’Hydrogène à 3 %).Les lasers pénétrants, type diode, équipés d’une lentille défocali-sante permettent une biostimulation des tissus gingivaux et des tis-sus osseux extrêmement favorable à une régénération tissulairenaturelle stable.L’augmentation de l’ATP endo cellulaire des cellulessoumises à un rayonnement laser permet une accélé-ration du métabolisme avec une biostimulation ostéoblastique qui sollicite les processus de minéralisation (fig.87)(Cobb M. 2006)

Les applications des lasers en omnipratique dentaire sont nom-breuses et orientées vers une équilibration de l’écosystème buccodentaire et une conservation des éléments naturels, ce qui est le butde tout praticien consciencieux (fig. 88).

Fig.84 – Les lasers pénétrants sont incontestablement utiles en Parodontie

Fig.85 – Traitement d’une sinusite par décontamination laser assistée

Fig.86 – Reconstruction d’un volume osseux avant implantologie

Fig.87 – L’énergie pénétrante des lasers biostimule la réaction cellulaire

(...)


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r

Les traitements lasers assistés ne sont donc plus aujourd’hui réser-vés à quelques spécialistes éclairés mais sont bien à la dispositionde tous les omnipraticiens qui auront la sagesse de se formerconvenablement, ce qui est tout à fait possible aujourd’hui avec deséquipes universitaires expérimentéesParis Garancière – « Certificat de compétence en chirurgie laserassistée » et D.I.U. Milan Bicocca / Paris Garancière en cours decreationRenseignements : Mme Annick [email protected] – Tél. 01 57 27 87 18

BIBLIOGRAPHIECACCIANIGA GL, URSO E, MONGUZZI R, GALLO K, REY G. Effecto bac-tericida del laser de diodo en periodoncia. Avances en periodoncia eimplantologia oral dec. 2007 ; vol. 19 N°3.

CACCIANIGA G, REY G. Alpha Omega News – Fev 2010 ; 131 : 16-19

CHAVOIN JP, BRUNETAUD JM, GAILLOT-MAUGIN J, GODARD B, LECAR-PENTIER Y, LAFITTE F, MORDON S, ROUX FX, SULTAN R. Encyclopédie deslasers en médecine et en chirurgie. Ed. Piccin 1995.

CHOUKROUN J, ADDA F, SCHOEFFLER C, VERVELLE A. Une opportunitéen paro implantologie, le PRF. Implantodontie 2001 ; 42 : 55-62.

COBB M. Lasers in Periodontics : a review of literature. J. Periodontal 2006apr, 77 (4)

COSTESSEQUE M. « Particularité du laser Nd YAP en omnipratique ». Leslasers et la chirurgie dentaire – Ed CdP Col. Jpio : 2010

DUMOUCHEL JP. “Utilisation raisonnée du laser en Parodontie” – Alphaomega news – Fev. 2010 ; 131 : 13-15

FROMENTAL R, BUFFLIER P. Lasers et Implantologie, les raisons d’unmariage incontournable. Implantologie 2008 ; vol 6-4 : 39-56

REY G. L’apport du laser dans le traitement des poches parodontales.Implantodontie sept.2000 ; 27-34.

REY G. L’apport du laser dans les parodontites et les peri implantites. Lalettre de la stomatologie 2001 ; avril : 6-9.

REY G, MISSIKA P. Traitements parodontaux et lasers en omnipratique den-taire – Ed. Masson 2010

REY G, MISSIKA P, et coll. Les lasers et la chirurgie dentaire. Ed CdP – Col.JPIO 2010

REY G. Efficacité des lases en Parodontologie. La lettre de la stomatologie.Sept 2009 ; 43 : 4-21

REY G, CACCIANIGA G, GOUVERNET M. « Lasers + Biomatériaux +PRF ». La lettre de la stomatologie. Nov 2010 ; 48 : 4-33

ROCCA JP. Les lasers en odontostomatologie – Memento Editions CDP.2008

ROSENBERG E. Utilisation des facteurs de croissance pour la régénérationparodontale. JPIO 1999 ; 18 : 301-311.

SEBBAN A. Les traitements endodontiques lasers assistés – Les lasers et lachirurgie dentaire – Ed. CdP Coll JPIO : 2010

SOCRANSKY & Coll. Microbiological parameters associated with IL-1 genepolymorphisms in periodontis patients. J. Clin. Periodontol 2000 ; 27 : 810-818.

Fig.88

implantologie


Pourquoi la prothèseadjointe supra implantaire ?Dr Marc Mongeot - Dr Jean-Jacques Tracol

INTRODUCTION

La prothèse adjointe malgré l’évolution de nos techniques à la fois

chirurgicales, osseuses et implantaires, reste un recours indispen-

sable de notre arsenal thérapeutique.

Contrairement aux idées reçues, ce type de prothèse ne s’intéresse

pas qu’aux édentés totaux, aux patients à l’hygiène douteuse et

aux patients âgés.

Le traitement de jeunes patients présentant des anomalies de déve-

loppement osseux, des hypoplasies osseuses , des anodonties

voire des agénésies, pose de gros problèmes.

D’une part, le manque osseux alvéolaire, les décalages de bases

osseuses, la lourdeur des phases de reconstruction tissulaire obliga-

toire d’autre part sont des freins aux reconstructions prothétiques

fixes implanto portées.

La prothèse adjointe s’adresse aussi aux édentements partiels, le

problème majeur réside dans l’utilisation des dents restantes. Celles

ci sont en général délabrées et nécessitent souvent des traitements

endodontiques, des reconstructions, de la prothèse et le plus fré-

quemment des soins parodontaux.

Ces dents sont le plus souvent abrasées et soumises à des

contraintes biomécaniques importantes lors de l’insertion et désin-

sertion des prothèses.

Les forces masticatoires et de déglutition ainsi que les parafonc-

tions, l’atrophie des arcades et une relation inter maxillaire défavo-

rable aggravent ce tableau clinique.

Un choix doit être effectué entre extraction et conservation des

dents. Il semble raisonnable de conserver les dents fiables, sans

pathologie apicale ou pulpées, sans mobilité avec un parodonte

sain.

De toutes ces considérations il résulte que les implants présentent

un meilleur pronostic. (1)

Il faut prendre en compte le vieillissement de la population. Selon

Stephan et Mariani (2), en 2035, les plus de 65 ans représenteront

1/3 de la population et vers 2050 les plus de 75 ans auront triplé

et les plus de 85 ans auront quadruplé. Ce qu’il faut bien noter,

c’est que parallèlement à cet accroissement de la longévité, le

nombre d’édentés totaux, au-delà de 75 ans, reste constant.

L’augmentation de la résorption osseuse est corrélée aux pertes

osseuses verticales d’environ 9mm au maxillaire, et de 6mm à la

(...)

Dr Marc MongeotAncien Assistant Paris VII, Chargéde cours au DU de chirurgieBuccale et Implantologie Dijon

Dr Jean-Jacques TracolAncien Attaché Paris VII, Chargéde cours au DU de chirurgieBuccale et Implantologie Dijon

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mandibule, majorées par les mobilités de la prothèse pouvant

atteindre plusieurs mm dans toutes les directions (2).

Les besoins thérapeutiques exprimés par nos patients relèvent de

l’instabilité des prothèses au cours de la mastication.

L’importance que revêt le plaisir de bien manger pour les per-

sonnes âgées dont les activités sociales sont réduites, est primor-

diale dans la décision de recourir aux traitements de stabilisation

implantaires.

Majoritairement les patients se plaignent de leur prothèse mandibu-

laire alors qu’ils sont plus satisfaits de leur prothèse maxillaire.(3)

Le choix d’une prothèse supra-implantaire par opposition à une

prothèse fixe implanto-portée est guidée par différents facteurs.

Au nombre de ceux-ci, on retrouve en premier lieu des préoccupa-

tions financières mais pas seulement. Le refus des techniques de

chirurgie lourdes pour des personnes âgées, des systèmes prothé-

tiques leur paraissant difficiles à positionner ou à retirer, enfin l’hy-

giène réduite ou défaillante sont des critères décisionnels majeurs

pour le patient et le praticien.

TERMINOLOGIELa prothèse adjointe supra-implantaire est déclinée en plusieurs

appellations possibles.

En premier lieu, le terme générique PASI donné aux prothèses

adjointes supra implantaires englobe plusieurs sous-classes.

Ces sous classes feront intervenir dans leur définition, la notion

d’édentement total ou partiel.

- La PACSI, ou prothèse adjointe complète supra implantaire

chez l’édenté total

- La PAPSI ou prothèse adjointe partielle, lorsque le patient pré-

sente des dents résiduelles et /ou une restauration prothétique

fixe implanto-portée. L’avantage réside en une technique chi-

rurgicale simple, la pose d’implants évitant de recourir à des

chirurgies complexes. Une prothèse fixe sur implants est réali-

sée dans le secteur antérieur et une prothèse adjointe dans le

secteur postérieur.

- Les patients ne se trouvent plus édentés totalement en cas de

retrait de leur prothèse (raisons chirurgicales générales ou

familiales).Ils conservent dans tous les cas une image person-

nelle positive.

POURQUOI LA PASI?Son intérêt réside dans la prise en compte des doléances du patient

et dépend de nos possibilités thérapeutiques.

ELLE PERMET DE :- Résoudre les problèmes de mobilité de la prothèseentraînant des blessures multiples et douloureuses.Ces cas sont liés à l’existence de prématurités ou d’interférences

occlusales provoquant des surpressions sur les muqueuses, abou-

tissant à des lésions ulcéreuses disséminées.

La rééquilibration occlusale, toujours difficile chez les édentés, reste

le moyen d’améliorer cette situation sans toutefois la résoudre

définitivement.

- Trouver des rapports occlusaux stables.En effet, les édentés totaux, anciens ou récents, présentent une

propulsion mandibulaire et des glissements condyliens souvent

associés à des douleurs occluso-fonctionnelles de l’ATM propre-

ment dite pouvant aller jusqu’aux algies du rachis.


implantologie

Photo 1 - 4 implants tube in tube Camlog

Photo2 - Bridge antérieur implanto porté avec fausse gencive

Photo 3 Prothèse fixe supra implantaire connecté à une prothèse adjointe métallique

Photo 3 bis - Vue des prothèses en place

L’enregistrement des rapports intermaxillaires au moment de la

reconstruction doit prendre en compte cette habitude de propul-

sion, et de ce fait être extrêmement précis.

- S’inquiéter des modifications squelettiques pouvantentraîner la modification de la position de la langue donc des

glossalgies, des morsures, des difficultés d’élocution et des tocs

divers comme « jouer » avec sa prothèse.

- Résoudre la perte de la masse musculaire qui a pourconséquence, une réduction extrêmement importante de la puis-

sance masticatoire s’accompagnant d’une sélection alimentaire

conduisant à des carences et amaigrissement. (4)

- Résoudre l’aspect psycho-affectif dû à la perte de l’es-thétique du visage et au cortège de conséquences, vieillissement,

flétrissement de la peau, perte de confiance en soi et dégradation

psychologique morbide. La vie sociale est profondément affectée

par la difficulté du partage convivial avec une propension mar-

quée à l’isolement (4).

- Résoudre les problèmes esthétiques liés à la perte durempart alvéolaire, de la fonte centripète des bases osseuses et

leur décalage.

La cause principale du vieillissement du visage est due à la pertede hauteur de la dimension verticale aboutissant à un effondre-ment des lèvres, à l’apparition de plis cutanés aux commissureslabiales et éventuellement, l’apparition de perlèche.L’absence de soutien de la lèvre supérieure entraîne quant à elle,une diminution de l’ourlet labial et l’apparition de plis naso-géniens.

Les possibilités offertes par la PACSI pour soutenir les lèvres et lestissus mous faciaux sont indépendants de la position desimplants grâce à la réalisation de fausses gencives morpholo-giques. (5) Le montage des dents sur la prothèse n’est plus dirigé

par le niveau de la crête, ni par la position des implants.

La création de papilles interdentaires et d’un feston régulier per-

met de répondre aux critères de l’esthétique et à l’harmonie du

visage.

La ligne du sourire n’est plus affectée par le niveau de résorption

de la crête.

- Satisfaire à la demande des patients pour des tech-niques moins chirurgicales, moins stressantes (personnes âgées),

plus rapides, moins risquées et surtout moins coûteuses et ainsi

accessibles au plus grand nombre.

CONDITIONS DE RÉALISATION D’UNEPASICRITÈRES ANATOMIQUES

Ils dépendent essentiellement du volume de l’os résiduel, de la loca-

lisation des implants, de la forme des arcades.

L’OS RÉSIDUEL

Le volume osseux disponible va permettre déterminer le nombre,

la taille, et le diamètre des implants nécessaires.

Sa qualité est aussi très importante, nous implantons souvent des

patients âgées avec des problèmes généraux associés pouvant

influencer l’ostéo-intégration. (Ostéoporose etc …)

LA LOCALISATION DES IMPLANTS, va se situer dans des zones de

densité osseuse maximale au maxillaire ; il faut restreindre le posi-

tionnement au prémaxillaire, c’est-à-dire ne pas aller au delà des

premières prémolaires.

A la mandibule, l’émergence du nerf mentonnier limite les possi-

bilités d’implantation entre ces deux zones anatomiques, c’est-à-

dire dans la symphyse mentonnière extrêmement dense, de type

D1 selon la classification de Carl Misch.


implantologie

Photos 4 : prise d’occlusion stabilisée

Photo 4 bis - noter le décalage des bases osseuses

Photo 5 localisation des implants au maxillaire

Photo 6 Localisation des implants mand entre émergences mentonnières

Cette densité très importante augmente le taux de succès à long

terme et peut limiter le nombre d’implants posés et en même temps

raccourcir le temps de traitement (28) (29).

Si au moins deux implants semblent suffisant pour obtenir une

rétention partielle (6) le nombre minimal pour assurer rétention et

stabilité d’une PACSI mandibulaire est de 4 implants repartis de

façon optimale .

Le positionnement de 2 implants a tendance à créer des moments

de forces antéro-postérieurs et des surcharges, provoquant une

résorption postérieure des surfaces d’appuis prothétiques. (7)

LA FORME DES ARCADES

Globalement nous pouvons réduire à deux types morphologiques

principaux, la forme des arcades.

Les arcades larges dites en U et les arcades étroitesdites en V.

De ces deux types d’arcades vont dépendre le positionnement des

implants et le choix des attachements.

Les schémas suivants résument l’interdépendance entre le posi-

tionnement des implants et la forme des arcades.

En cas de positionnement de 2 implants, il nous apparaît indis-

pensable de les placer au niveau des incisives latérales et non des

canines. Dans ce cas, la prothèse est soumise à un mouvement de

rotation préjudiciable à la pérennité prothétique et implantaire.

De même, pour les arcades en V, il est préférable d’utiliser des

éléments de rétention unitaires, alors qu’en cas d’arcades larges

en U, les barres semblent plus indiquées(8)

Avec 4 implants, on recherchera l’aire de sustentation maximale

et la symétrie qui permettent une bonne répartition des forces sur

les implants. (Photos 9 , 10, 11 : 2 ou 4 implants)

La bonne disposition des implants limite les forces verticales appli-

quées directement sur les implants ainsi que les effets de couple,

par l’obtention de forces opposées.

La PASI doit répondre à tous les critères de la prothèse adjointe

traditionnelle, le complexe ostéo muqueux participant de la bonne

répartition de l’ensemble des forces auxquelles elle est soumise.

(9) Ainsi la stabilisation, la sustentation et la rétention seront les


implantologie

Photo 7 - forme en U

Photo 9 - 2 implants arcade en V

Photo 10 - 4 implants, arcade en V

Photo 11 - 2 implants, arcade en U

Photo 8- forme en V

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conséquences de l’obtention d’un joint périphérique de qualité et

d’une empreinte fonctionnelle. Cette dernière optimise les surfaces

d’appui et enregistre les différences de dépressibilité des surfaces

dures (les implants ou leur connexions) et celle plus ou moins

déformable des fibromuqueuses (10) (11). Les attachements ou

moyens de connexions ne sont là que pour assurer la rétention de

la prothèse et doivent permettre les mouvements de cette dernière.

Dans ce type de prothèse adjointe, il faut inclure et noyer dans la

résine, sous peine de fracture ou de fêlures, des éléments de ren-

fort coulés sur lesquels sont fixés les attachements femelles. Ces

derniers se connectent aux parties mâles, elles même fixées aux

implants.

C’est à ce niveau que réside la difficulté majeure de la prothèse

supra implantaire qui demande un haut niveau de précision et de

technicité.

CHOIX DES IMPLANTSEn fonction des critères précédemment exposés, il sera possible

d’utiliser avec des résultats à long terme similaires des implants de

petit diamètre (dits mini-implants) monoblocs (12) ou bien d’utili-

ser des implants courts (minimum 8mm) dont le diamètre sera

supérieur à 4 mm.

Dans ces hypothèses extrêmes, le nombre d’implants ne peut être

inférieur à 4.

CHOIX DES SYSTÈMES D’ATTACHEMENTQuelque soit le type d’attachement, lorsque tous les critères précé-

demment évoqués sont respectés, les résultats à long terme du

point de vue de la satisfaction du patient, de l’efficacité mastica-

toire, de la pérennité des implants sont sensiblement les mêmes

(13).

Il n’a pas été démontré d’efficacité supérieure des implants reliés

entre eux (barres) par rapport aux attachements unitaires.

L’étude de Weber, Morton, Galucci et Coll. (14) montre qu’à 5

ans, le taux de survie implantaire pour quatre implants porteurs

d’attachements de type Locator est de 100%.

Le nombre de ré interventions (réparations) sur PASI, pour les sys-

tèmes à barre ou les connections unitaires se révèlent identiques si

nous réalisons une grille métallique coulée de renfort noyée dans la

prothèse et sur laquelle sont fixés les attachements femelles uni-

taires ou les cavaliers pour les barres.

38N°52 - novembre 11LLSS (...)

implantologie

Photo 12

Photo 13 - attachement Locator

Photo 14 - PACSI

Photo 15 - Bague trans-gingivale

Photo 16 - Barre d’Ackermann transvissée

Photo 17 - 3 cavaliers fixés sur une grille coulée


DISCUSSIONPEUT-ON DÉGAGER UN MODÈLE IDÉAL DE PROTHÈSE AMO-VIBLE SUPRA IMPLANTAIRE ?

Il nous faut reconnaître avant tout les besoins du patient, mais

aussi les volumes tissulaires disponibles afin de placer au mieux

les implants.

Au-delà de ces considérations interviennent les notions d’esthé-

tique, les objectifs de stabilisation et de rétention réelle de la pro-

thèse, tous éléments déterminants du choix du nombre d’implants à

poser (deux implants ou plus).

A la mandibule, la stabilisation pourra s’effectueravec un (15) ou deux implants. L’utilisation d’un nombreimpair d’implants , bien que décrite dans la littérature, ne nous

apparaît pas indiquée car les moments des forces agissent direc-

tement sur l’implant lui-même ou sur la prothèse en porte à faux,

aboutissant à des fractures répétées. (16)

Les sites implantaires se trouvent quasiment toujours dans des

zones de densité osseuse de grande qualité. Zone antérieure pré-

maxillaire et zone symphysaire à la mandibule. Dans les zones

postérieures le positionnement d’implants est pourtant envisa-

geable mais n’a pas été sérieusement documenté.

La longueur des implants dans ces zones de fortedensité est peu importante. A contrario, le diamètresemble jouer un rôle primordial. La surface exposée à l’osest plus importante lorsque le diamètre est plus grand améliorant

ainsi la tenue de l’implant. Un diamètre suffisant permet un ser-

rage correct des supra structures et des connexions et accroit la

résistance à la fracture de l’implant. Dans des crêtes fines, on

pourra utiliser avec succès des implants de petit diamètre mais

monoblocs (un minimum de quatre implants est alors recom-

mandé) ; les systèmes d’attachement font alors corps avec ces

mini implants.

Au maxillaire, le nombre idéal d’implants sembleêtre de quatre à six (17). Ils seront suffisamment espacés afinde compenser les forces de flexion ou torsion sur les connexions et

barres. Cependant il faut rappeler que six implants permettent la

réalisation d’une prothèse fixe (18) et dans ce cas se pose le pro-

blème du choix entre PACSI et prothèse fixée.

La mise en charge précoce ou immédiate, si elle est clini-quement acceptable et démontrée pour les prothèses fixes plurales,

est contre indiquée pour les prothèses amovibles à deux implants

(19).

La forme des arcades, en V ou en U, influencera lepositionnement des implants.Contrairement à ce que proposent de nombreux auteurs, il nous

apparaît que le positionnement de deux implants doitse faire dans la zone des incisives latérales et nondans les zones canines ; c’est encore plus vrai dans les casd’arcades larges. Le calcul des bras de leviers s’exerçant sur les

implants eux-mêmes contribue de façon déterminante à leur survie

à long terme.

S’agissant du positionnement d’implants multiples(quatre), la surface de sustentation sera la plus étendue pos-sible, mais les implants les plus postérieurs ne dépasserons pas la

ligne des premières prémolaires. En effet, les forces s’exerçant sur

la prothèse doivent être réparties sur les muqueuses et non sur l’im-

plant et de fait, les règles de la PACSI restent identiques à celle de

la prothèse adjointe.

Il est utopique de vouloir transformer la prothèse adjointe en pro-

thèse fixe « démontable ». Les moyens, les objectifs et les règles

sont différents.

Les prothèses adjointes subissent beaucoup plus de contraintes

mécaniques que les prothèses fixes et sont en réalité appelées à

vieillir plus rapidement.

La conception mécanique des PACSI va rechercher lasolidité maximale mais aussi la maintenance la plusaisée possible; c’est l’une des raisons qui fait que certains sys-tèmes proposés, les boules par exemple, paraissent maintenant

dépassés voir obsolètes.

Il existe des attachements moins onéreux et facilement réparables

(O Ring) et d’autres plus évolués, plus efficaces, présentant de

nombreuses possibilités de réglages comme les Locators (20).

L’utilisation des connexions boule oblige à un strict parallélisme

alors que celle des Locators autorise des différences d’angulation

allant jusqu’à 30°/40° (21). Les locators sont les attachements uni-

taires les plus moins hauts mais le diamètre assez important de

leur partie femelle peut représenter un handicap.

Il est nécessaire d’apprécier simultanément la qualité osseuse, l’an-

gulation possible mais aussi les possibilités mécaniques de la pro-

thèse, la possibilité de réglages ou de remplacement des éléments.

Il appartient donc au praticien prothésiste d’utiliser des matériaux

de qualité mais surtout pérennes et des implants s’inscrivant com-

mercialement dans la durée. Il faut pouvoir retrouver sansdifficulté des pièces de rechange en France ou àl’étranger même au delà de dix ans. Seules quelquesmarques d’implant peuvent nous donner ces garanties.

Le coût de la maintenance des pièces mécaniques estun élément essentiel à prendre en compte (22) plus encore qu’en

prothèse fixe, les implants et supra structures vont être soumis à la

(...)

implantologie

Photo 18 - divers attachements boules


CONCLUSIONLa réalisation de la PASI n’est pas aussi simple qu’il yparaît et demande une connaissance parfaite desrègles de la prothèse adjointe traditionnelle etnotamment l’obtention d’une occlusion équilibrée.Les implants ne sont que des éléments stabilisants qui nous permet-

tent plus de précision dans l’enregistrement des rapports occlusaux

et de la cinématique mandibulaire.

La fiabilité est remarquable avec l’utilisation des moyens modernes

de rétention.

L’universalité de certains systèmes (Locators) facilite la conception

et la réalisation des prothèses.

Selon que les arcades antagonistes soit dentées ou appareillées

en prothèse fixée ou adjointe, il faut réfléchir au nombre d’im-

plants à poser et au type d’occlusion à retenir.

Si la réalisation d’une prothèse adjointe reposant sur deux

implants est rapide, aisée et peu onéreuse la référence reste la

prothèse adjointe supra implantaire réalisée sur quatre implants

au contraire gourmande en qualité, temps, technicité et coût.

Quel bénéfice réel attendre de la Pacsi ? Sur le plan fonctionnel on observe une augmentation des forces

masticatoires considérable. (25), (26), (27)

Le rajeunissement du visage lié à la récupération de la masse mus-

culaire est un véritable lifting esthétique.

Enfin, et ce n’est pas le moindre des avantages, il en résulte une

amélioration de la qualité de vie des patients par l’utilisation de

prothèses plus stables et fonctionnelles.

corrosion, à la fatigue et aux forces électrochimiques.

Si les prothèses tout titane semblent idéales, elles sontimpossibles à réaliser dans le cadre d’un cabinet non spécialisé ;

il faut éviter les métaux non précieux qui, bien que solides, inter-

agissent électro chimiquement avec le titane. Les alliages semi pré-

cieux, à haute teneur en Palladium, semblent présenter le meilleur

compromis physico chimique et la moindre corrosion avec le

titane.

Les barres de type Ackermann et Dolder, de réalisa-tion complexe, demandent précision et qualité de fabricationextrême à toutes les étapes.

Elles sont coûteuses en temps et en matériel au fauteuil ainsi qu’au

laboratoire. Elles exigent des métaux nobles.

Toujours très fiables, l’utilisation de systèmes à barre nous semble

aujourd’hui peu justifiable en regard de la mise sur le marché de

systèmes d’attachement unitaire de type Locator ; Ce dernier est

adopté de plus en plus universellement par les grandes marques

d’implants.

Les « Locator », fiables, sont faciles à poser et àajuster. Ils permettent un choix adapté de forces de rétention dela prothèse adjointe. Ils peuvent corriger certaines fautes de posi-

tionnement et plus généralement, nous l’avons vu compenser, les

difficultés de parallélisme lié à des obstacles ou difficultés anato-

miques.

La maintenance doit être facile car l’habileté au nettoyage décroît

avec l’âge des porteurs de prothèse.

Une prothèse ne permettant pas l’auto nettoyage aura tendance à

provoquer de l’inflammation résultant du développement de

souches bactériennes anaérobies sous les selles. On retrouve très

souvent une augmentation de la profondeur des poches et du sul-

cus autour des piliers. (23) (24)

(...)

implantologie


1-RichterEJ .le recours aux implants comme piliers strategiques en pro-

thèse amovible partielle .Titane.2004 ; 1 :19-35.

2- Stephan G, Mariani P. « Prothèse complète mandibulaire à com-

pléments de rétention implantaire et mise en fonction

immédiate ». Epidémiologie et revue de la littérature. Stratégie

Prothétique février 2008-vol 8, n°1 ; 59-69.

3- Walton JN, Glick N, Macentee MI. A randomized clinical trial com-

paring patient satisfaction and prosthetic outcomes with mandibular

over dentures retained by one or two implants. Int J Prosthodont

2009; 22; 331-339

4- Awad MA, locker D, Korner-BitenskY N, Feine JS. Mesuring the

effect of intraoral implants rehabilitation on health related quality of in

a randomised controlled trial. J Dent Res 2000; 79 :1659-1663

5- Smedberg JL, Lothiguis E,Bodin I ,Frykhom A, Nilner K.A clinical

and radiological two –years follow-up study of maxillary overdenture

on osseointegrated implants.Clin Oral Implants Res 1993 ;4 ;39-46

6- Rignon-Bret C,Herbout B ,Fromentin O. Réalisation d’une PACSI

avec deux implants. Implant 2007 ;13 ;3 :151-159

7- Jacobs R,Schotte A, Van Steenberghe D,Quirynen M Naert I

.Posterior jaw bone resorption in osseointegrated implant-supported

ovendentures.Clin Oral Implants Res 1992 ;3 :63-68.

8- Mericske-Stren R . Clinical evaluation of over denture restaurations

supported by osseointegrated titanium implants; a retrospective study .

Int. J Oral Maxillofac Implants 1990; 5(4): 375-383.

9- Schittly J, Schittly E .Prothèse amovible partielle. Clinique et labora-

toire. Collection JPIO Editions CDP, Rueil –Malmaison, 2006.

10- Montal S, Bousquet P. Prothèse amovible complète mandibulaire à

rétention implantaire. Stratégie prothétique mars-avril 2011. Vol11,

n°2 : 121-126 ;

10 bis- Rignon-Bret C,Wulfman C,Fournier B. « Les empreintes en

prothèse amovible complète supra-implantaire

mandibulaire »Titane.vol.7-n°4(décembre 2010) ; 259-267

12-Rossein KD. Retaining and stabilizing dentures with narrow

–bodied implants. Dent Today 2005; 24(9): 100-104)

13-Schwartz- Arad D, Kidron N, Dolev E .A long term study of

implants supporting overdentures as a model for implant success .J

Periodontol 2005 ;76 :1431-1435.

14- Weber HP, Morton D, Gallucci GO, Roccuzzo M, Cordaro L,

Grutter L. Consensus statements and recommended clinical procedures

regarding loading protocols. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009; 24

Suppl:180-3.

15-Cordioli G, Mazjoub Z, Casztagna S. Mandibular overdentures

anchored to single implants. A five years prospective study .J Prosth

Dent. 1997; 78(2): 159-165.

16-Chaffe Nr, Felton DA, Cooper LF, Palmquist U, Smith R: Prosthetic

complications in an implant retained mandibular overdenture popula-

tion: initial analysis of a prospective study. JProsthet Dent

2002; 87: 40-44.

17- Mericske-Stern R. Treatment outcomes with implant-supported

overdentures: clinical considerations. J Prosthet Dent 1998; 79: 66-

73.

18-Makkonen TA,Holmberg S,Niemi L,OlssonC,Tammisalo T,Peltola J

.A 5-years prospective clinical study of astra tech dental implants sup-

porting fixed bridges or overdentures in edentulous mandible . Clin

Oral Implants Res .1997; 8(6): 469-475.

19- Gallucci GO, Morton D, Weber HP. Loading protocols for dental

implants in edentulous patients.Int J Oral Maxillofac Implants.

2009;24 Suppl:132-46. Review

20-Schittly J, Russe P, Hafian H .Prothèses amovibles stabilisées sur

implants .Indications et modes d’utilisation de l’attachement Locator.

21-Moizan H .Attachements Locator .Utilisation dans le cadre d’une

PACSI. Implant 2006 ;12/184-189.

22- Dunen AC, Slagter AP, de Baat C, Kalk. Professional care, adjust-

ments and complications of mandibular implant retained ovenden-

tures: a three years retrospective study . J Prosth

Dent.1997; 78(4): 387-390.

23-Smedberg JI, Lothigius E ,Bodin I, Frykholm A,Nilner K.A clinical

and radiological two-years follow-up study of maxillary over dentures

on osseointegrated implants . Clin Oral Implants Res.1993; 4(1) :39-

46.

24-Johns RB .A multicenter sstudyof ovendentures supported by

Branemark implants .INT J ORAL MAXILLOFAC IMPLANTS

1992; 7(4) :513-522

25-Jemt T, Book K, Karlsson S .Occlusal force and mandibular move-

ments in patients with removable overdentures and fixed prosthese

supported by implants in the maxilla .Int J Oral Maxillofac Implants

1993 ;8 :301-30.)

26-Fueki K, Kimoto K, Ogawa T, Garret N.R .Effect of implant-suppor-

ted or retained dentures on masticory performance :a systematic

review. J Prosth Dent 2007 .98: 470-477.

27-Haraldson T,Jemt T ,Stalblad PA,Lekholm U .Oral function in sub-

jects withoverdentures supported by osseointegrated implants .Scand J

Dent Res 1988 ;96 :235-242

28. The McGill consensus statement on overdentures. Mandibular two-

implant overdentures as first choice standard of care for edentulous

patients. Montreal, Quebec, May 24-25, 2002. Feine JS, Carlsson

GE, Awad MA, Chehade A, Duncan WJ, Gizani S, Head T, Lund JP,

MacEntee M, Mericske-Stern R, Mojon P, Morais J, Naert I, Payne AG,

Penrod J, Stoker GT, Tawse-Smith A, Taylor TD, Thomason JM,

Thomson WM, Wismeijer D. Int J Oral Maxillofac Implants. 2002 Jul-

Aug;17(4):601-2.

29. The McGill Consensus Statement on Overdentures. Montreal,

Quebec, Canada. May 24-25, 2002.Feine JS, Carlsson GE, Awad

MA, Chehade A, Duncan WJ, Gizani S, Head T, Lund JP, MacEntee

M, Mericske-Stern R, Mojon P, Morais J, Naert I, Payne AG, Penrod J,

Stoker GT Jr, Tawse-Smith A, Taylor TD, Thomason JM, Thomson WM,

Wismeijer D. Int J Prosthodont. 2002 Jul-Aug;15(4):413-4

implantologie

BIBLIOGRAPHIE

implantologie


Nouvelle greffe

osseuse autogène

pré-implantaireDr Luc Manhès - Dr Stéphane Faivre

Aujourd’hui les résultats de l’implantologie ne se discutent pas. Le

succès de la chirurgie implantaire est dû à l’amélioration constante

de la technicité et aux progrès technologiques du matériel prothé-

tique. Mais le cahier des charges cliniques n’en reste pas moins

exigeant; un bilan pré-opératoire complet permet ou non de valider

la faisabilité.

La quantité de stock osseux nécessaire pour positionner un implant

est la condition indispensable et essentielle. Ce postulat de base

impose parfois la réalisation de temps chirurgicaux préparatoires

sous forme de greffe conventionnelle cortico-spongieuse.

En effet, de nombreuses situations cliniques imposent le recours à

des greffes d’apposition afin de permettre secondairement la mise

en place d’un ou plusieurs implants dentaires. Les sites de prélève-

ments de greffon cortico-spongieux sont multiples; chaque site com-

porte ses avantages et ses inconvénients, qu’ils soient intra-buccaux

ou à distance de la bouche. Le choix du site est multifactoriel: il

dépend de l’étendue de la reconstruction osseuse, de la nature du

greffon attendu mais aussi de l’accord du patient.

Les prélèvements osseux intra-buccaux sont réservés principalement

au comblement des déficits osseux peu étendus. Le recours aux pré-

lèvements iliaques ou pariétaux est la règle pour les grandes pertes

de substance.

Dans notre pratique quotidienne de préparation à une chirurgie

implantaire, nous rencontrons parfois des difficultés pour proposer

au patient de lui prélever un greffon osseux à distance de la cavité

buccale.

Aujourd’hui beaucoup de patients sont privés de traitements

implantaires pour de multiples raisons. En effet, la connaissance

des inconvénients et des risques de ces prélèvements extra-buccaux

est souvent un facteur limitant pour le patient et pour le praticien

lui-même.

Partant de ce constat, nous avons voulu mettre en place un nouveau

site de prélèvement en chirurgie pré-implantaire avec comme

objectif principal un bénéfice patient optimal.

Nous avons identifié une zone donneuse extra buccale, dénuée de

(...)

Dr Luc ManhèsChirurgien dentisteSaint Jean de Védas

Dr Stéphane FaivreChirurgien de la main Montpellier

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morbidité, pour enfin proposer à nos patients une solution accep-

table et performante dès lors qu’une chirurgie implantaire est déci-

dée et que le stock osseux est insuffisant.

L’ulna proximal est désormais pour nous le greffon de choix pour

réaliser l’apport cortico-spongieux nécessaire en bouche. En effet,

ce site donneur répond parfaitement aux exigences techniques chi-

rurgicales mais aussi aux attentes psychologiques, physiques et

esthétiques, ainsi que socioprofessionnelles du patient. Il offre ainsi

une solution technique efficace, fiable, reproductible et sans morbi-

dité. De plus, ce prélèvement osseux permet de conserver les pro-

priétés des greffons autogènes en apportant un greffon cortico-

spongieux de bonne qualité en quantité importante et suffisante.

Ce nouveau site de prélèvement est ainsi devenu notre indication

de première intention pour les greffes osseuses en implantologie et

ce quelle que soit la taille de la perte de substance osseuse.

L’ULNA PROXIMAL DE MANHÈS ETFAIVRE

L’ulna est l’os postéro-médial de l’avant-bras. Anciennement appelé

cubitus, ce terme est toujours employé dans le langage courant en

France. C’est un os long, pair et asymétrique, il forme avec le

radius le squelette de l’avant-bras. L’origine embryologique est

endochondrale. Il occupe la partie médiale de l’avant-bras et joue

un rôle fondamental dans les mouvements de rotation de l’avant-

bras et de la main (mouvements de prono-supination). Il se com-

pose d’un corps central, la diaphyse et de deux extrémités, les épi-

physes proximale et distale.

La diaphyse est triangulaire ou prismatique à la coupe et présente

donc 3 bords et 3 faces. L’épiphyse proximale s’articule avec l’hu-

mérus. Elle est plus volumineuse que l’épiphyse distale. L’ulna est

l’os de l’avant-bras avec l’édifice proximal le plus volumineux. Les

os longs sont constitués de deux extrémités appelées épiphyses

contenant de la moelle rouge (renouvellement cellulaire sanguin) et

d’un corps creux ou diaphyse. Les épiphyses sont constituées d’os

compact en surface et d’os spongieux à l’intérieur. Le corps formé

d’os compact contient un canal médullaire rempli d’une substance

graisseuse et molle : la moelle. La zone métaphysaire est la partie

de transition entre l’épiphyse et la diaphyse, richement vascularisée

et dont les caractéristiques morphologiques sont mixtes. Il s’agit de

cette zone pour le site de prélèvement du greffon autologue. Le pré-

lèvement est en arrière du coude, loin des axes nerveux et vascu-

laires, sans risque de lésion articulaire. (Photos : 1,2,3,4,5 et 6)

En ce qui concerne la technique opératoire, le patient est pris en

charge en hospitalisation ambulatoire dans un établissement


implantologie

1

2

3

4

5

1 :

2 : 3

4 :

5 :

incision périostée le long de la crête ulnaire

élévation des lambeau, face proximal de l’ulna

ostéotomie à la scie oscillante

tracé d’ostéotomie

« sarcophage » osseux après prélèvement du bloccortico-spongieux

médico-chirurgical disposant d’un plateau technique polyvalent à

tendance micro-chirurgicale et orthopédique. L’intervention se

déroule au bloc opératoire dans une salle dédiée à l’orthopédie.

L’intervention est menée par deux équipes chirurgicales distinctes et

un médecin anesthésiste. En détail : un chirurgien- dentiste, un chi-

rurgien de la main et du membre supérieur et un anesthésiste

rompu aux techniques de l’anesthésie loco-régionale. Le patient est

installé en décubitus dorsal ou en position de «beach chair». Le

membre supérieur est positionné sur une table à bras. L’anesthésie

est réalisée par un bloc axillaire loco- régional ou un bloc huméral.

Un garrot est gonflé à la racine du membre supérieur. La prépara-

tion du site receveur en bouche est réalisée sous anesthésie locale

simultanément au prélèvement de l’ulna.

Notre technique a un recule de plus de 3 ans. Une étude morpho-

métrique sur cadavres frais avait été réalisé au laboratoire d’anato-

mie de la faculté des Saint Père à Paris pour identifier le volume

osseux moyen disponible ainsi que les particularités anatomiques.

Ensuite nos protocoles de chirurgie ont débuté en avril 2008.

Chaque étape pré-opératoire, post-opératoire d’intégration des

greffons d’ulna a été contrôlée grâce à l’utilisation d’un examen 3-

D Sirona peu irradiant et très précis. Ceci nous a permis de valider

la bonne intégration des greffes et la faible résorption de nos gref-

fons. Cette technologie nous a aussi permis préalablement, d’obte-

nir une planification 3-D optimale pour appréhender la chirurgie

dans les meilleures conditions.

(photos : 7+7 bis, 8,9,10 et 11,12,13,14,15)


implantologie

6

8

9

10

site et greffon d’ulna (dissection cadavérique)

7 : coupe transversale greffonulnaire ostéosynthèse post-op

8,9,10,11,12,13,14et 15 : coupes scanner de différents cas

7bis : idem à 4 mois

Quand nous sommes face à un défect osseux verticale

ou horizontal nécessitant une greffe osseuse ; pour res-

ter dans un positionnement implantaire idéal par rap-

port à notre projet prothétique nous utilisons systémati-

quement des techniques de greffes osseuses autogènes

par apposition.

Dans les secteurs postérieurs maxillaire en cas d’hau-

teur prothétique raisonnable, nous réalisons des com-

blements intra-sinusiens avec biomatériaux (conformé-

ment au consensus validant ces techniques depuis plus

de 10 ans).

Nous avons aussi systématisé notre site de prélèvement

autogène afin de répondre à l’intérêt de nos patients et

conserver les bénéfices des propriétés des greffons

autogènes en utilisant le site de prélèvement extra-oral

de l’Ulna proximal de Manhès&Faivre.

Ce nouveau site de prélèvement s’inscrit dans une

logique « tournée » vers le patient, que l’on retrouve

aujourd’hui dans les protocoles développés par Sirona

de cabinet globale où l’on peut apporter un plateau

technique extrêmement performant pour nos patients.

Ceci grâce au Cerec et sa technologie d’empreinte

optique permettant de concevoir élément prothétique ou

pilier implantaire en production simultané mais aussi de

façon virtuel pour l’intégrer dés le diagnostique 3-D

Sirona afin de positionner nos implants conformément

au projet prothétique.

La cerise sur le gâteau étant d’utiliser pendant la chirur-

gie un guide chirurgical Sirona/Sicat qui nous permet

de placer nos implants de façon extrêmement précise

identiquement à notre planification.

Notre recul par rapport à ces technologies nous permet

de témoigner très favorablement quand à la précision

des résultats. Ceux-ci nous permettent aujourd’hui pour

les chirurgies utilisant la mise en charge immédiate, de

faire réaliser à chaque fois les prothèses provisoires en

amont. Ainsi le jour de la chirurgie guidée, quelque soit

le nombre d’implants la prothèse transitoire est immé-

diatement vissée en bouche avec une adaptation remar-

quable pour le plus grand plaisir de nos patients.

(photos : 16,17,18,18bis,19,20,21,22,23et (24,25)


implantologie

11

12 13

14 15

16 : projet prothétique virtuel issue du Cerec

En conclusion, tout ce qui peut faire avancer la qualité de nos soinsest « bon à prendre » tant que cela reste en faveur du patient. Il ne

faut pas garder des œillères sous prétexte que l’on maitrise suffisam-

ment bien notre exercice en étant hermétique aux nouvelles tech-

niques. Pour notre compte, à part les contestations de praticiens spé-

cialistes ancrés dans leur habitude de prélèvement, notre nouveau site

de prélèvement bénéficie d’un excellent accueil auprès des praticiens

référents, qui retrouvent avec plaisir le confort de poser leur implants

dans un site greffé autologue, ainsi que l’approche simplifié en terme

de proposition aux patients.

D’ailleurs, nos plus gros prescripteurs sont nos patients opérés.


implantologie

17 : synchronisation du projet dans l’examen 3-D Sirona

18 : planification implantaire 18bis : contrôle scan post-op : superpo-sition parfaite du projet avec la réalité

19 : exemple de guide chirurgical Sicat/Sirona

22 : Réalisation du bridge provisoire pour MCI en amont

23 : chirurgie guidée

24 : autre exemple de guides chirurgicale pour MCI

25 : pano de contrôle, conforme à la planification

20 : guide + répliques implants + modèle en platre

21 : indexation sur

modèle des ana-

logues avant la chi-

rurgie

implantologie


MPM :Il est des cas fortuits où l’homme le plus perplexe estsoumis aux vicissitudes les plus aléatoires…

droit de réponse par Dr Joseph CHOUKROUN

(...)

Je souhaiterais poser plusieurs questions au Dr Périssé suite à sesarticles sur les MPM, sur : la forme, l’aspect scientifique et lesomissions volontaires relevées dans ces articles.

Les phrases tirées des articles du Dr Perisse seront en italique

I. Sur la forme :

En lisant les articles sur les MPM, j’ai immédiatement pensé à cettephrase célèbre qui n’a aucun sens et que je reproduis dans le titrede ma lettre. Je souhaiterais demander au Dr Périssé de « tra-duire » les innombrables phrases qui ne veulent pas dire grand-chose dans ces articles... Quelques exemples :

1. Le principe d’obtention des MFM utilise les temps du proces-sus inflammatoire normal qui représente l’ensemble des phéno-mènes réactionnels déclenchés, dans un organisme vivant, parl’agression d’un agent pathogène quel qu’il soit (?)

2. Ce phénomène qui est « omnitissulaire » se déroulant defaçon préférentielle dans le tissu conjonctif est recréé dans unecupule dite cupule à MP M(?)

3. C’est en recréant in-vitro per-opératoirement la phase vascu-laire de l’inflammation que l’activation des plaquettes est obtenue(?)

4. L’activation des plaquettes est fondamentale pour le déclen-chement et son interaction avec les phénomènes de constitution defibrine (?)

5. Classiquement, les plaquettes par activation vont libérer lesgranules, qui représentent plusieurs intérêts, par les produits misen jeu (?)

6. L’utilisation du matériau de comblement sous forme de MPMprend une importance particulière(…) dans la mesure où elle favo-rise le transport du matériau en sécurisant sa mise en place et enhomogénéisant le dosage plasmatique dans un réseau de fibrinedense au niveau de sa masse (?)

Il est un principe bien connu : lorsqu’on veut impressionner unauditoire, on utilise des mots ou des phrases qu’il ne comprendpas. Lorsqu’on écrit un article scientifique, il faut utiliser desphrases simples, au risque de donner l’impression qu’on n’a riencompris aux mécanismes biologiques de la cicatrisation et de lacoagulation.

II. Sur l’aspect scientifique

le Dr Périssé pense avoir inventé un nouveau procédé : mais c’estun vulgaire PRP qu’il fait coaguler avec du calcium (chlorure decalcium et dans le cas des MPM avec le calcium contenu dans lesbiomatériaux). Procédé bien connu et utilisé depuis longtemps etpar de nombreux auteurs : Anitua l’a publié au siècle dernier(1999). Mais il faut aller plus loin dans l’analyse scientifique del’article :

1. Obtenir la coagulation du PRP avec du calcium entraine uncoagulum de fibrine. Certes. Mais selon le type de procédé utilisé,on n’obtient pas la même structure moléculaire des monomères defibrine : tétra ou tri moléculaire. (Dohan ,Choukroun, 2004 -2006). Et manifestement avec ce type de coagulation il est difficiled’obtenir la bonne fibrine « tri-moléculaire »). Ce qui explique l’as-pect microscopique. Question : quel type de fibrine obtenez-vous ?quel temps est nécessaire pour obtenir le coagulum ?

2. L’article évoque la thrombine. Laquelle ? celle du sang ? elleest inefficace puisqu’il y a des anticoagulants dans le tube. Si onutilise une thrombine exogène, c’est dangereux et interdit.Question : de quelle thrombine parlez-vous ? et si vous n’utilisezpas de la thrombine alors pourquoi la citer ?

3. Séparation des plaquettes et des globules rouges : quelletechnique ? Weibrich a publié plusieurs articles montrant que laconcentration des plaquettes diffère selon la technique de centrifu-gation dans les PRP. Il faudra être plus précis. Est-ce le principe duRegen PRP que vous utilisez? Sinon, laquelle ? Comment avez-vouscompté les plaquettes et dosé les facteurs de croissance ?

4. Le Dr Périssé veut nous convaincre qu’en obtenant du bio-matériau coagulé dans la fibrine, on évite les fuites dans une per-foration de sinus ? mais c’est l’infection qui guette plus que la fuite.Pensez-vous arrêter l’infection avec la matrice ?

5. Le coagulum de biomatériaux et de fibrine garantit le main-tien du volume obtenu. Il faut le prouver ! Malheureusement c’estquasi impossible à démontrer. La fibrine disparait en 10 à 15 jourset il est impossible de maintenir le volume en si peu de temps.Avez-vous étudié le processus de fibrinolyse et combien de tempsdure-t-il ? C’est la raison pour laquelle je n’ai jamais voulu utiliserun caillot de fibrine contenant les biomatériaux, car le maintien duvolume initial est impossible.

6. Histologie de la matrice : attention, là on frôle le charlata-nisme ! Evidemment qu’il y a des cellules blanches puisqu’il s’agit

d’un concentré sanguin: Ces monocytes participent au relarguagede facteurs de croissance (Weibrich) et participent au déroulementdes phénomènes inflammatoires par les interleukines qu’ils libèrent(Dohan, Choukroun). Mais en aucun cas, ils ne participent auxphénomènes de conduction comme l’affirme le Dr Périssé. Pensezvous que les monocytes cités induisent l’ostéointégration des bio-matériaux ?

7. la présence de monocytes à l’intérieur de la structure minéra-lisée de la MPM laisse penser que ces cellules dont la transforma-tion ostéoclastique dans l’os est connue, sont capables de débuterla phase de remaniement dès la mise en place du comblement : Enclair, il y a des monocytes donc l’ostéoclasie peut commencer dèsla mise en place de la MPM.. Quelle découverte fantastique dansla biologie osseuse ! Il faut vite la publier dans les revues les plusprestigieuses comme Science ou Nature.

8. Les Facteurs de Croissance n’ont aucune action sur les bio-matériaux !! Je le répète depuis des années ! Les biomatériauxsont des minéraux ostéo-conducteurs et ce sont les fibroblastes etostéoblastes qui vont sécréter la matrice osseuse et non les mono-cytes. La fibrine n’a aucun effet ostéo-conducteur. Pourquoi parlez-vous d’effet ostéo-inducteur ? De quel effet ostéo-inducteur cités’agit-il ? Quelles preuves scientifiques pouvez-vous avancer ?

9. Vous affirmez : « L’homogénéité du mélange améliore lesperformances et les qualités biologiques des mélanges au niveaudu site de comblement » : comment pouvez-vous affirmer que lasimple homogénéité améliore les qualités « biologiques » et lesperformances ? à moins que vous n’ayez des arguments scienti-fiques irréfutables.

10. Vous affirmez : « Cette homogénéité est un facteur de péné-tration et d’activation favorable » : Question : pénétration de qui ,activation de quoi ?? Votre audace est incroyable ! Peu de scienti-fiques sérieux oseraient avancer des arguments aussi peu cré-dibles.

11. « A coté de ce groupe de TGF‚1, le PDGF est l’agent stimu-lant des lignées mésenchymateuses. Il réalise la stimulation de l’an-giogénèse avec l’agent appelé VEGF (=PDGF) ». Comment pou-vez-vous confondre le VEGF (qu’on trouve également dans leslignées blanches) et le PDGF ? ce sont deux facteurs réellement dif-férents.

12. Vous suggérez que les BMP sont des facteurs de croissancequ’on peut trouver dans le MPM. Comment osez-vous avancer unethéorie pareille ? Aucun auteur d’article sur les facteurs de crois-sance depuis 20 ans n’a osé s’avancer sur ce terrain !!

13. Vous n’apportez aucune preuve scientifique à ce que vousfaites. Mais c’est dans votre méthode : vous affirmez avec destermes pompeux en pensant que le lecteur vous fera confiance.

Je pourrai continuer à égrener les insuffisances scientifiques. Il mefaudrait au moins autant de place que l’article original. Je gardeles autres cartouches pour le prochain débat .

III. Enfin, dans ses articles, il prend toujours comme réfé-rence le PRF® en faisant croire que les MPM sont du PRF® amé-lioré. C’est totalement faux. Il faut qu’il écrive noir sur blanc qu’ilutilise du PRP (c.a.d. qu’il prélève avec des anticoagulants) . Et ildoit apporter des preuves scientifiques de ce qu’il avance..

Je suis curieux de lire les réponses du Dr Périssé.

Dr Joseph CHOUKROUN

Bibliograhie :

Dohan D, Choukroun J, Platelet Rich Fibrin (PRF) : un nouveau bio-matériau de cicatrisation. Elsevier 2004

Dohan D, Choukroun J, Platelet-rich fibrin (PRF): A second-genera-tion platelet concentrate.Part II: Platelet-related biologic features. Oral Surg Oral Med OralPathol Oral Radiol Endod 2006;101:E45-50)

Anitua E. Plasma rich in growth factors: preliminary results of usein the preparation of futures sites for implants Int J OralMaxillofac Implants. 1999 Jul-Aug;14(4):529-35.

White JG, Escolar G. : EDTA-induced changes in platelet structureand function: adhesion and spreading. Platelets 2000Feb;11(1):56-61.

Everts PA, Hoffmann J, Weibrich G. Differences in platelet growthfactor release and leucocyte kinetics during autologous platelet gelformation. Transfus Med. 2006 Oct;16(5):363-8.

Everts PA, Knape JT, Weibrich G, Schönberger JP. Platelet-richplasma and platelet gel: a review.

J Extra Corpor Technol. 2006 Jun;38(2):174-87.

Weibrich G, Kleis WK, Hitzler WE, Hafner G. Comparison of theplatelet concentrate collection system with the plasma-rich-in-growth-factors kit to produce platelet-rich plasma: a technicalreport. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005 Jan-Feb;20(1):118-23.

Weibrich G, Kleis WK, Hafner G, Hitzler WE. Growth factor levelsin platelet-rich plasma and correlations with donor age, sex, andplatelet count. J Craniomaxillofac Surg. 2002 Apr;30(2):97-102.


implantologie


actualité pro

ACTU DROIT infos CSMF

FOCUS : MENTION « NON REM-BOURSABLE », ATTENTION AUXOUBLIS !

Un certain nombre de médecins ont reçu dernièrement un courrier

leur notifiant une somme indue à payer suite à un contrôle sur la

justification de la prise en charge par l’Assurance Maladie du

médicament OMACOR (mais cela pourrait se produire pour

d’autres types de spécialité).

Ce courrier précisait que le médicament OMACOR n’ouvrait droit

au remboursement par l’Assurance Maladie que pour une seule

indication thérapeutique (traitement adjuvant en prévention secon-

daire de l’infarctus du myocarde, en association au traitement de

référence). En dehors de cette indication, le médecin devait men-

tionner sur l’ordonnance la mention «NR».

Or, il arrive que le prescripteur, bien que prescrivant un médica-

ment dans le cadre de son AMM, ignore si la pathologie pour

laquelle il établit la prescription rentre dans le cadre de la liste des

indications thérapeutiques faisant l’objet d’un remboursement pour

la spécialité prescrite.

QUE DIT LA LOI ?L’article L162-4 du Code de la sécurité sociale dispose que les

médecins sont tenus de signaler sur l’ordonnance, support de la

prescription, le caractère non remboursable des produits, presta-

tions et actes dès lors qu’ils prescrivent une spécialité pharmaceu-

tique en dehors des indications thérapeutiques ouvrant droit au

remboursement ou des conditions de prise en charge ou de rem-

boursement.

En outre, l’article R162-1-7 précise que les médecins doivent

signaler qu’une spécialité est prescrite en dehors des indications

thérapeutiques retenues pour l’inscription sur la liste des médica-

ments remboursables en portant sur l’ordonnance, support de la

prescription, la mention de son caractère non remboursable à côté

de la dénomination de la spécialité. La mention « NR » est donc

indispensable ».

Le médecin doit bien évidemment informer le patient que le médi-

cament prescrit n’est pas remboursable et lui en expliquer les rai-

sons. A défaut, le médecin prescripteur pourrait faire l’objet de

poursuites devant la Section des assurances sociales du Conseil

régional de l’Ordre des médecins.

Quels sont les risques encourus par le médecin en cas d’omission

de la mention « NR » ?

Lorsque les Caisses reçoivent les feuilles de soins, elles vérifient que

l’ensemble des conditions auxquelles est subordonnée la prise en

charge est rempli et notamment les exigences relatives aux signale-

ment du caractère non remboursable des produits, prestations et

actes. Ceci est très clairement mentionné à l’article L314-1 du

Code de la sécurité sociale qui précise que les professionnels de

santé sont tenus le cas échéant de fournir à la Caisse ou au service

du contrôle médical les éléments nécessaires aux vérifications.

Lorsqu’une anomalie est constatée par la Caisse ou le service du

contrôle médical, ceux-ci « apprécient les responsabilités respec-

tives de l’assuré ou du professionnel de santé » et en fonction, pro-

cèdent au recouvrement des indus ou poursuivent la procédure des

pénalités financières.

Les Caisses se fondent notamment sur l’article L133-4 du Code de

la sécurité sociale pour réclamer au médecin le paiement des indus

correspondant. Cet article dispose en effet qu’en cas d’inobserva-

tion des règles de tarification ou de facturation, les Caisses peu-

vent recouvrer l’indu correspondant auprès du professionnel de

santé à l’origine du non respect de ces règles et ce, même si le

paiement a été effectué à l’assuré.

En d’autres termes, en cas d’absence de la mention « NR » sur

l’ordonnance, la Caisse qui a remboursé la spécialité pharmaceu-

tique auprès du patient est légitime juridiquement à demander le

remboursement de l’indu correspondant au médecin qui l’a pres-

crite.

Sachez qu’il n’en a pas toujours été ainsi, puisqu’ avant la loi du

31 décembre 1991, les erreurs, fautes ou omissions du médecin

étaient opposables à l’assuré qui était perçu comme responsable

des mentions portées par le médecin sur les feuilles de soins. Cette

solution qui était adoptée par les Caisses était également soutenue

par la Cour de cassation qui déclarait que « la répétition (de

l’indu) ne peut être demandée qu’à celui qui a reçu le paiement

indu, le tribunal en a exactement déduit, après avoir constaté

qu’aucun versement n’avait été effectué au profit du docteur...que

l’action de la caisse n’était pas fondée » (Cass.soc. 27 septembre

1990, arrêt n°3195).

Depuis, le législateur a corrigé les modalités de recouvrement des

indus et les caisses s’adressent directement aux professionnels de

santé que l’on soit dans le cadre d’un problème de tarification (et

r J’adhère à l’UMSC et je verse la somme de ......................................... en règlement de ma cotisation syndicale

pour l’année 2012 à l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale

Nom : ...............................................................................Prénom :.............................................................

Adresse professionnelle : ...............................................................................................................................

Tél. : .................................................................................. Fax :..................................................................

E.mail........................................................................................................................................................

Né(e) le : ........................................................................... à : .....................................................................

Année de : .........................................................................Année d’installation : ...........................................

Secteur conventionnel : r 1 r 2 r Non conventionné

Autre discipline ne donnant pas droit au cs :...................................................................................................

Réglement par chèque et réponse à retourner à :

U.M.S.C. - GOMED - 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS

Tél. 01 44 29 01 23

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Salariés . . . . . . . . . . . . . 120 €

Internes et CCA. . . . . . . gratuit

Soutien. . . . . . . . . . . . . . 275 €

Retraité . . . . . . . . . . . . . . 100 €

Cette cotisation est entièrement déductible

Adhésion à retourner à :

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79, rue de Tocqueville

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Adhérez!Aidez-nous à Vous défendre

et à vous représenter

Nous sommes là pour

défendre vos conditions

d’exercice.

Si vous connaissez des

difficultés relationnelles

avec votre CPAM pensez

à nous en parler et nous

vous défendrons !



actualité pro

dans ce cas, c’est le médecin qui a perçu les sommes indues) ou

dans le cadre du non respect des règles de prescriptions (et où

c’est le patient qui a encaissé les remboursements).

Ainsi, bien que juridiquement encadrés, ces recouvrements d’indus

n’en restent pas moins parfaitement injustes, c’est pourquoi la

CSMF se bat depuis de nombreuses années pour rétablir un juste

équilibre pour que les indus puissent être de nouveau récupérés

auprès du bénéficiaire et non du prescripteur.

LE MÉDECIN TRAITANT PEUT SE PRONON-CER SUR L’APTITUDE AU TRAVAILUn simple certificat du médecin traitant, jugeant un salarié inapte

à son travail n’est pas sans valeur, selon la Cour de cassation. Le

salarié que son médecin traitant déclare inapte peut donc faire

valoir son inaptitude physique, même si elle n’a pas encore été

constatée par le médecin du travail, sans se trouver pour autant en

absence injustifiée et donc en faute.

Les juges n’appliquent donc plus strictement le code du travail qui

ne reconnaît l’inaptitude que si elle est “constatée par le médecin

du travail”.

Pour être valable, il n’est pas non plus nécessaire que le document

du médecin traitant soit un avis d’arrêt de travail avec mention de

la durée prévisible de l’absence.

Selon un magistrat, l’employeur, en présence d’un certificat du

médecin traitant, qui n’a pas la forme d’un arrêt de travail, ne

peut pas considérer que ce document n’aurait aucune valeur, que

l’absence est injustifiée et que l’inaptitude n’est pas prouvée. Il doit

saisir le médecin du travail pour faire confirmer l’inaptitude selon

la procédure prévue par le code du travail.

(Cass. Soc, 12.10.2011, N° 2005).

L’ORDRE DES MÉDECINS DEVIENT « GUI-CHET UNIQUE » DES DÉMARCHES ADMI-NISTRATIVES À PARTIR DU 3 NOVEMBREUn arrêté paru au Journal Officiel du 23 octobre fixe la date de

mise en œuvre des dispositions du décret du 6 février 2009 relatif

aux procédures liées à l’exercice des professionnels de santé, pour

la profession de médecin. Ainsi, à cette date, les dispositions du

décret du 6 février 2009 sur la procédure d’enregistrement sur le

répertoire partagé des professions de santé (RPPS) s’appliqueront.

Les fichiers de l’Ordre ont été basculés vers le RPPS en mai.

Rappelons que le RPPS est une base de donnée recensant l’en-

semble des professionnels de santé dotés d’un Ordre en leur attri-

buant un numéro unique d’identification et permet de suivre leur

exercice, de contribuer aux procédures de délivrance et de mise à

jours des cartes CPS, de réaliser des études statistiques anonymi-

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sées et de mettre certaines données à la disposition du public

vis un service en ligne.

Les déclarations des médecins pour leur enregistrement et la

mise à jour régulière de leur situation (diplômes, situation

professionnelle, résidence), se feront toujours auprès de leur

Ordre départemental, qui alimente le RPPS. En revanche, ils

n’auront plus à effectuer de démarches auprès de l’assurance

maladie ou de l’agence régionale de santé (ARS).

Ce numéro RPPS suit le professionnel de santé tout au long de

son exercice, quelques soient les modifications de type

d’exercice ou de lieu d’exercice.

Circulaire CNAMTS du 26 octobre 2011

L’objet de la circulaire est de présenter les dispositions de la

convention médicale signée le 26 juillet 2011 et approuvée

par arrêté du 22 septembre 2011.

h t t p : / / w w w . m e d i a m . e x t . c n a m t s . f r / c g i -

a m e l i / a u r w e b / A C I R C C / F I C H E ? A U R _ F I L E = 2 0 1 1 / C I R - 1 9 -

2 0 1 1 . P D F & A R C H I V E = A R C H I V E N O N & R E F = C I R -

19/2011&TYPRECH=MULTI

Fixation peropératoire simple et efficace de blocs osseux

Les pinces de fixation osseuse (Aesculap AG, Allemagne) permet-tent au chirurgien de pratiquer les transplantations osseuses plusfacilement, plus efficacement et doncplus rapidement en assurant la fixationinitiale du transplant osseux sur une fon-dation déficiente. Les deux joints per-mettent de compenser de manière adé-quate les décalages spatiaux de sorteque le transplant est toujours tenu demanière fixe et ne glisse jamais. Lespoints de serrage assurent une assisesolide dans le lit osseux dur. Il est également possible, comme nous le montrons ici, d’appliquer

la fixation dans la région muqueuse molle de manière à pouvoirréaliser la procédure sans prélèvement d’un lambeau en direction

linguale ou palatine.

Le forage pilote initial dans le transplanta lieu dès que le transplant osseux a étéfixé dans le site atrophique, où il restefixé pendant toute la procédure deforage puis lors de l’insertion et du ser-rage des vis d‘ostéosynthèse. Cette tech-nique permet de pratiquer une trans-

plantation osseuse sûre et prévisible assurant la stabilité à longterme de la restitution ad integrum grâce à l’implant.

Nouvelles pinces defixation osseuse innovantes d’AesculapAG, Allemagne

Figure 1 : Atrophie sévère de la crête alvéolaire empê-chant l’insertion primitive d’un implant - la transplanta-tion d’un bloc et une procédure de greffe intra-sinu-sienne sont nécessaires.

Figure 2 :Implantation du transplant osseux, prove-nant ici de la zone rétromolaire du donneur.

Figure 3 : Fixation du transplant osseux - remarquer icila fixation des pinces AESCULAP® sur la muqueusepalatine.

Figure 4 : Fixation du transplant osseux avec les pincesde fixation osseuse avant forage et vissage.

Figure 5 : Forage dans le transplant osseux tandisque le transplant est fixé avec les pinces de fixationosseuse.

Figure 6 : Insertion immédiate des vis d’ostéosynthèsedans le transplant…

Figure 7 : …qui reste solidement fixé pendant toute laprocédure de forage et de vissage.

Figure 8 : Vue post-opératoire de l’ostéosynthèse dubloc osseux combinée à...

Figure 9 :… une procédure simultanée d’élévation sinu-sienne avec os autogène réduit en particules dans unbroyeur d’os et matériau alloplastique.

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implantologie

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taires, de la dentine infiltrée par action bactéricide, virucide et

fongicide (péri-implantite, etc.);

- biostimulation des tissus mous et osseux par l’effet antalgique,

anti-inflammatoire, cicatrisant (ex.: accélération de cicatrisation

gingivale et régénération osseuse) ;

- hémostase par effet thermique, et amélioration du confort

patient en évitant la suture, l’anesthésie et la réalisation d’un lam-

beau ;

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des aphtes et de l’herpès ;

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KAELUXquestions-réponses

RACONTEZ NOUS COMMENT LES LASERS KAELUX ONT ÉTÉ

CRÉÉS? POURQUOI CETTE INITIATIVE?Kaelux est né de la réflexion concertée des 3 associés fondateurs.Notre vision sur le marché dentaire a été d’associer très tôt uncomité scientifique à notre démarche commerciale afin d’offrir unconseil et une expertise à nos clients. Les lasers, produits d’avenirpar excellence, font partie de la philosophie initiale de KAELUX :rendre cette technologie simple, abordable et utilisable facilementpar l’ensemble des chirurgiens-dentistes en proposant entre autreune formation indispensable avec toute acquisition d’un laser.Notre challenge a été de trouver des professionnels de l’art den-taire spécialistes et utilisateurs des techniques lasers, et deconstruire en collaboration avec des partenaires industriels àl’écoute, des produits adaptés aux besoins des utilisateurs.

QUELS TYPES DE LASERS SONT LES LASERS KAELUX?Les lasers commercialisés sont des lasers « pénétrants » à diodeset des lasers « absorbés » Erbium-Yag. Pour les lasers à diode,nous avons voulu des lasers « portables », légers, didactiques etsurtout dotés de programmations directement élaborés à partirdes expertises des enseignantsChercheurs.

QUELLES EN SONT LES PRINCIPALES APPLICATIONS ?Les traitements envisages les plus courants et les plus performantssont en complément des traitements Paro, Endo et Chirurgies : Ablation des tissus, coagulation des alvéoles ou vasodilatationavant chirurgie pré implantaire ....Décontamination ou biostimulation gingivale ou osseuseDésensibilisation des collets, coiffages pulpaires, endodontie,éclaircissement dentaire, etc

A QUI EST-IL DESTINÉ ?A tous les chirurgiens dentistes, les stomatologues, à conditionqu’ils aient suivis une formation soit post universitaire (idéalement)ou au minimum en entrée en matière une journée de formationofferte par notre société sous la direction d’un enseignant cher-cheur universitaire.

AURIEZ-VOUS UN CONSEIL À DONNER À NOS LECTEURS? Plusieurs critères sont à considérer :-la longueur d’onde, 980 nm est certainement le plus pertinent, - la puissance : 7 à 8 w est largement suffisant (éviter les surpuis-sances),- un laser proposant une fréquence super pulsée entre 15 000 et25 000 hzRenseignements au 0805 620 160 (gratuit depuis un poste fixe)www.kaelux.com - [email protected]

ADF 2011


spécial ADF

ADF 2011sélection : PLANMECA

Planmeca présente un nouveau produit fondé sur le concept renommé duPlanmeca ProMax 3D : le Planmeca ProMax 3D Mid offre un choix plusvaste de tailles de volumes 3D et l’associe à l’imagerie panoramique etcéphalométrique 2D classique.

Grâce au Planmeca ProMax 3D Mid, l’utilisateur peut obtenir, pour toutesles applications nécessitant une imagerie 3D, une taille de volume optimalecomme, par exemple : des images haute résolution pour l’endodontie, desimages sectorielles pour l’implantologie et de grandes images pour l’ortho-dontie. Les tailles de volume vont du format 34 x 42 cm au format 16 x 16cm. Ce vaste choix de tailles de volumes permet d’optimiser la zone d’ima-gerie en fonction des spécificités diagnostiques – et d’être toujours enconformité avec les meilleures pratiques dentaires ainsi qu’avec le principeALARA destiné à réduire « autant qu’il est raisonnablement possible » lesirradiations.

De plus, le Planmeca ProMax 3D Mid offre un nouveau type d’imageriepanoramique. Le programme d’imagerie panoramique standard est icioptimisé afin de n’exposer que la denture et de réduire ainsi la dose d’ir-radiation reçue par le patient. Une option permet de reproduire l’imagedes Articulations Temporo-Mandibulaires (ATM) grâce à un programmepermettant de régler les angles d’imagerie ATM comme avec les pro-grammes ATM classiques.www.planmeca.com/fr

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51 83 64 68, fax 02 51 83 64 69

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ADF 2011sélection : Getinge lance une nouvelle génération d’autoclave de table.

Getinge vient juste de lancer son nouvel autoclave de table, le Getinge Quadro. Les chambres de l’autoclave sont fabriquées

selon les toute dernières techniques d’emboutissage, ce qui leur confère une forme super-elliptique, unique au monde, d’une

capacité de charge extrêmement élevée sur une petite surface. Le Getinge Quadro prend en charge cinq cassettes/grilles

préemballées alors que la plupart des autres modèles n’en acceptent que trois. Avec son cycle B ultrarapide, le Getinge

Quadro présente la productivité de plateaux la plus élevée du marché.

Getinge Quadro est équipé d’un écran tactile couleur de 8,5 pouces, avec possibilité de sortie de processus numérique et

d’interaction de haut niveau, que ce soient des aides textuelles, un diagnostic en ligne ou encore une connexion ethernet.

Une imprimante d’étiquettes se branche très facilement à l’autoclave pour la production d’étiquettes de codes-barres à coller

sur le contenu du dispositif, afin de garantir la traçabilité du processus.

Getinge Quadro présente deux réservoirs complètement ouverts, l’un pour l’eau propre et l’autre pour l’eau usée. Ils se net-

toient très facilement afin d’éviter toute formation de biofilm. Par ailleurs, le Getinge Quadro se branche directement au cir-

cuit d’eau.

Grâce au poids « plume » du Getinge Quadro, les émissions sont amoindries de plus de 40 % lors du transport et la livrai-

son. Il s’agit là d’une étape dans les efforts environnementaux que consent activement Getinge par le biais de sa certification

environnementale ISO 14001.

À qui est destiné un autoclave de table ? Avec Quadro, Getinge s’adresse aux cliniques et aux praticiens dans les secteurs

de la dentisterie et des soins de santé du monde entier, à l’exception des États-Unis.

Pour davantage d’informations, consulter S. A. S. J. J. Saint Jalmes, 02.51.83.64.68 ou [email protected]

AttestationUniversitaire

d’Implantologie2012

SESSION PRÉ-PROTHÉTIQUEJEUDI 15/03/2012Matin Cours : la chirurgie préprothétique de A à

Z...du sinus lift à la Lefort I

Après-midi TP prothèse sur implant : c’est la prothèse qui

guide la prothèse et donc l’indication de la

chirurgie pré-implantaire

VENDREDI 16/03/2012Toute la journée La chirurgie pré prothétique : de la théorie

à la pratique. Bloc en temps réel et retrans-

mis toute la journée

SAMEDI 17/03/2012 Matin Cas cliniques, discussion sur la session pré

prothétique -

SESSION IMPLANTAIREJEUDI 24/05/2012Matin La Chirurgie Implantaire: Se repérer, se gui-

der, pour une implantation simplifiée (théorie)

Après-midi TP chirurgie implantaire

VENDREDI 25/05/2012Matin Pose implantaire (bloc par groupe)

Après-midi Planification implantaire (étude des logiciels

Nobel et Simplant)

SAMEDI 26/05/2012Matin Cas cliniques, discussion sur la session

implantaire et table ronde

Nombres d’inscrits : 10 personnes maximum

PRE-PROGRAMME DU JEUDI08 DECEMBRE 2011

HOTEL MERCURE LESQUIN

8h15 - 8h45 Accueil des participants8h50 - 9h00 Introduction (J. FERRI, Lille)9h00 - 9h30 Le lambeau sus hyoïdien en reconstruction cer-

vico-faciale (Professeur N. ZWETYENGA, Dijon)9h30 - 10h00 Les reconstructions crâniennes étendues

(Professeur J.P. LEJEUNE, Dr M. BARONCINI M.,Dr G. RAOUL , Lille)

10h00 - 10h15 Discussion10h15 - 10h 45 PAUSE10h45 - 11h00 Les bridges métallo-résineux sur implants :

Avantages, inconvénients et difficultés(Dr L. LAUWERS, Lille)

11h00 - 11h15 La prothèse maxillo-faciale implanto-portée en2011 (Dr M.A. DENUNCQUES, Lille)

11h15 - 11h30 Les greffes gingivales en implantologie (Dr M.LECONTE, Lille)

11h30 - 11h45 Péri-implantites : que savons-nous en 2011 ? (DrF. JOACHIM, Lille)

11h45 - 12h00 Discussion12h00 -14h00 DEJEUNER14h00 - 14h 15 L’endodontie sous microscopie : avantages et dif-

ficultés (Dr A. CLAISSE, Lille)14h15 - 14h30 Les biphosphonates en pratique odonto-stomato-

logique en 2012Dr J.M. MAES, Dr G. PENEL, Dr M.H. VIEILLARD)

14h30 - 14h45 Les gouttières de propulsion dans les apnées dusommeil (Dr C. TISON, Dr T. COLARD, Dr G. RAOUL)

14h45 - 15h00 Les traitements orthopédiques des classe III sque-lettiques par ancrage maxillaire(Dr A. DELFORGE, Lille)

15h00 - 15h15 Discussion15h15 - 15h45 PAUSE15h45 - 16h00 Ingénierie dentaire mythe ou réalité ?

(Dr C. DELFOSSE, Pr M.M. ROUSSET, Dr G.RAOUL, Pr J .FERRI, Lille)

16h00 – 16h15 Exploration de la physiologie osseuse cranio-maxillo-faciale en 2011(Dr G. PENEL, Dr G. RAOUL, Pr J. FERRI, Lille)

16h15 – 16h45 La chirurgie orbito-palpébrale (Dr G DEF-FRENNES, Lille)

16h45 – 17h00 Discussion

Formation Continue AccréditéeCNFCO sous le n° 10591803-521/438Formation Continue Accréditée par la Société de Stomatologie etChirurgie Maxillo-faciale


actualité pro

RENSEIGNEMENTS ET INSCRIPTION : HÔPITAL ROGER SALENGRO CHRU LILLE SERVICE DE STOMATOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO FACIALE

S’ADRESSER À LA SECRÉTAIRE DE J FERRI : MANDERICK [email protected]


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7-9 Février 2012LA DENTIS TERIE DANS LE MONDENUMÉRIQUE 3DMonaco - Grimadi ForumINTERVENANTS

Pr François Duret, Dr Gilbert Tremblay, Dr Robert Rossi,

Dr Didier Fillion, Dr Michael Dieter, M Joerg Vogt

Renseignements

Imagina

Camille SAURIAC

Villa le Mas, 4 boulevard du Jardin Exotique 98000 Monaco

Tel: +377 93 10 40 70

Fax: +377 93 50 70 14

www.imagina.mc/dentaire

[email protected]

29 et 30 mars 201211 ÈME CONGRÈS INTERNATIONAL DE CHI-RURGIE DENTAIREMarsei l le - Palais des Congrès Président: Jean-Pierre TROTEBAS

Renseignements

ADP-Association Dentaire de Provence

MCO Congrès - 27, rue du Four à Chaux 13007 Marseille

Tel: 04 95 09 38 00

Fax: 04 95 09 38 01

www.adpmarseille.org

24 & 25 mai 2012CHIRURGIE S TRAIGHTFORWARD (NIVEAU 1):LA CHIRURGIE IMPLANTAIRE EN OMNIPRA-TIQUE: 1ÈRE S ES S IONTP S UR PIÈCES ANATOMIQUES - CHIRURGIENIVEAU IILyonDrs DARCISSAC Véronique & BOURGADE Jean-Olivier

Renseignements

TBR Implants Group -

LARRIEU Véronique

Parc Technologique de la Plaine -

24, Impasse Rene Couzinet 31500 Toulouse

Tel: (+33) 5 62 16 71 01 Fax: (+33) 5 61 80 84 02

www.tbr-group.com - [email protected]

A NOTER SUR VOTRE AGENDA

De nombreuses associations régionales de stomatologistes etde chirurgiens maxillo faciaux organisent régulièrement desjournées de formation post universitaires destinées à leursparticipants régionaux; mais des confrères d’autres régionspourraient être intéressés par ces formations. C’est pourquoila lettre de stomatologie propose aux responsables de cesformations de les annoncer suffisamment à l’avance etgracieusement dans notre journal. N’hésitez pas à nous envoyer ces informations.

Documents

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