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5 | EDITO
Sommaire
6 L’implantation post extractionnelle dans le secteur
antérieur peut-elle être systématique ?
19 La Table vestibulaire en question
25 Interview : Champions Implants
28 Aéropolissage en parodontie et en implantologie.
Apport d’une nouvelle méthode d’aéropolissage
sous gingival dans les traitements parodontaux et
implantaires
40 Infos syndicales
LS - La Lettre de la Stomatologiepar l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie
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Directeur de la Publication Rédacteur en ChefDr C. ROUILLON Dr F. DUJARRIC
Comité de Rédaction
Dr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMY Dr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRAT, Dr P. OTTAVI
Imprimé en France - ISSN 1296-6339
Les enjeux de la consultation médicale
La cotation des actes de consultation est aujourd’hui tropcomplexe et totalement déconnectée de la réalité de l’exercicemédical. On navigue entre une consultation de base à 23€ etun C2 à 46€ encore trop peu utilisé et qui représente 37% desconsultations pour notre spécialité.
Bref, rien demander serait incompréhensible, exiger tout à 100€tout autant !
Les négociations conventionnelles devraient aboutir à lacréation de plusieurs niveaux de consultation selon le contenu,le mode de recours quelque soit la spécialité et le moded’exercice.
Selon nous trois niveaux devraient permettre de rassemblerl’ensemble des situations et éviter le mille feuille actuel :
• Un niveau initial d’une valeur de 30 € minimum pour lesconsultations coordonnées et de suivi entre le médecin traitant(ou son équivalent) et le médecin correspondant, ou celles àcertains âges de la vie
• Un niveau intermédiaire d’une valeur de 50 € minimum pourles actes de médecin consultant pour avis ponctuel à lademande du médecin traitant (ou son équivalent) et dans lequelon trouverait certaines consultations définies par la spécialité :on pourrait évoquer les consultations pré chirurgicales(explication du consentement éclairé, prise en compte destraitements anticoagulants, des bisphosphonates, desthérapeutiques multiples des personnes âgées, etc) et desconsultations médicales pour les glossodynies par exemplenous rapprochant des valeurs actuelles d’un Cpsy.
Enfin un niveau plus élevé autour de 75 € pour lesconsultations particulièrement longues et complexes, pour undeuxième avis expertal, pour la mise en place d’une prise enchargeparticulièrement lourde et/ou avec de multiplesintervenants tel que des consultations Ortho/Chir.
Il serait souhaitable d’évoquer également l’utilisation de latélémédecine pour réaliser des consultations à plusieursprofessionnels de santé permettant de raccourcir les délais deprise en charge.
Les notions d’âge et d’actes en urgence devront être prises encompte dans cette grille tarifaire soit comme modificateur soiten basculant dans le niveau supérieur.
Le bureau de l’Union a engagé une réflexion sur de sujet etattend vos réflexions pour l’aider à formuler des propositionspour notre spécialité.
N’hésitez pas à nous adresser vos suggestions.
Dr F. Dujarric
PS : Pour nous contacter envoyez vos remarques à l’une deces adresses mail suivantes :
[email protected] - [email protected] [email protected] - [email protected]
LS – juin 2016
6 | IMPLANTOLOGIE
L’implantation post extractionnelle dans
le secteur antérieur peut-elle être
systématique ?
À propos de 3 cas cliniques - 1ère partie : acte chirurgical
Dr Franck Albert Zerah, Paris
Introduction
Durant de nombreuses années il était admis que la pose
d’implant se devait d’être différée, souvent de plusieurs
mois après l’extraction d’une racine.
A partir des années 70, l’analyse des mécanismes de
remodelage osseux, a démontré que la resorption
osseuse entrainait une pose d’implant dans des
conditions difficiles, aboutissant le plus souvent à un
résultat peu esthétique (fig.1a).
Le concept de la pose d’implant juste après une
extraction a donc commencé à germer dans l’esprit des
implantologues, afin de contrecarrer les effets néfastes
de la fonte osseuse, en se servant de l’implant comme
LS – juin 2016
crédit freepik
Fig.1a: couronne au résultat inesthétique.
7 | IMPLANTOLOGIE
« d’une poutre métallique », pour soutenir et stabiliser le
volume osseux.
Depuis les années 2000, l’implantation post
extractionnelle est devenue, chaque fois que le contexte
environnemental s’y prêtait, un fait établi.
Le but de cette présentation, est, au travers de trois cas
cliniques, de transmettre les règles et protocoles à
respecter, pour obtenir de manière prévisible, un résultat
à la fois fonctionnel et esthétique de la couronne supra
implantaire.
Discussion
Règles fondamentales.
Chaque fois qu’il est possible, l’implantation post
extractionnelle se doit d’être réalisée.
Mais, comme il a été précisé précédemment, plusieurs
règles doivent être respectées, car le non-respect de ces
règles va entrainer un échec quasi certain, échec
retentissant, car l’état clinique après ce type de chirurgie
va laisser une situation critique autrement plus difficile à
gérer (perte d’os importante, récession gingivale
disgracieuse et souvent atteinte des dents adjacentes)
(fig.1b).
Quelles sont les règles à respecter lorsqu’on envisage
une implantation post extractionnelle :
1/ En premier, on se doit d’analyser le volume osseux résiduel post extractionnel ;
La table osseuse vestibulaire doit être intacte (fig.1c), et
d’une épaisseur minimale, après l’extraction.
L’extraction doit d’être entreprise de manière totalement
atraumatique, permettant de préserver au mieux les
parois résiduelles de l’alvéole (ne pas hésiter à découper
la racine résiduelle au moyen d’une fraise de chirurgie,
d’extraire la racine en plusieurs parties sans forcer sur
l’os résiduel, et ainsi conserver son intégrité).
Une révision extrêmement minutieuse de l’alvéole est
réalisée, afin d’éliminer tous reliquats de tissus
inflammatoires ou infectieux.
Si une partie de la table osseuse vestibulaire est détruite,
et que nous nous retrouvons face à une fenestration, il
doit rester assez d’os en vestibulaire, afin de poser
l’implant avec une bonne stabilité primaire, au-delà de la
partie découverte, et la pose d’une greffe osseuse en
comblement de la zone détruite. (fig.2)
Il est d’autre part important d’évaluer le diamètre de
l’alvéole par rapport au diamètre de l’implant à poser.
Deux cas de figures possibles :
Si l’alvéole est inférieure au diamètre de l’implant, la
stabilité primaire est envisageable.
LS – juin 2016
Fig.1a: couronne au résultat inesthétique.
Fig.1c : racine résiduelle avec table osseuse intacte.
Fig.2: implant avec greffe dans une alvéole avec
fenestration.
8 | IMPLANTOLOGIE
Si le diamètre est supérieur, il faut vérifier si il y a un
minimum de 3 mm d’os « implantable » au-delà de
l’alvéole, afin d’obtenir une stabilité primaire dans cet os
de l’implant. (fig.3)
De plus, afin d’éviter une resorption des parois entourant
le futur implant, il est fondamental qu’il perdure une
épaisseur des parois résiduelles d’au moins 1mm, le
« stress » de l’os lorsqu’il est compressé par la mise en
place de l’implant, entrainant de manière quasi
systématique une fonte des parois, et donc, un échec
esthétique (liseré grisâtre de la gencive).
L’analyse du volume osseux résiduel doit aussi respecter
deux règles fondamentales :
a/ le col crestal de l’implant ne doit jamais être placé au-
delà de 3mm sous la jonction amélo cémentaire des
dents adjacentes. (fig.4)
b/ l’implant doit être placé au maximum entre 1.5 et 2mm
d’une dent adjacente (règle fondamental pour une
régénération papillaire) et la distance entre deux implants
se doit d’être comprise entre 2.5 et 3mm. (fig.5)
2/ en deuxième lieu, il faut analyser l’état de la gencive, non seulement autour de la racine résiduelle, mais aussi au niveau des dents adjacentes.
Les muqueuses doivent présenter un volume adéquat,
non inflammatoire, une hauteur propice à la régénération
d’un pourtour sain, avec la création d’éventuelle néo
papilles.
L’absence de gencive attachée ne va pas contre indiquer
formellement l’implantation immédiate, mais nous
obligera à envisager une greffe, soit de conjonctif enfoui,
soit de gencive libre, afin de protéger l’implant posé et
l’éventuelle greffe osseuse réalisée.
Protocoles fondamentaux
L’implantation post extractionnelle est aussi régit par de
protocoles fondamentaux.
Ces protocoles trouvent plus leurs places lors de la pose
d’implants dans les secteurs antérieures, qu’ils soient
supérieurs ou inférieurs.
LS – juin 2016
Fig.3: mesure de l’os résiduel au-delà de
l’alvéole.
Fig.4: positionnement crestal de l’implant.
Fig.5: distance entre deux implants et avec une dent
adjacente.
Les implants dentaires Victory et l'Ostéotenseur® Victory sont des dispositifs médicaux qui répondent aux exigences essentielles de la Directive 93/42/CEE. Les implants dentaires Victory sont des produits de classe IIb et portent le marquage CE0459, délivré par le Laboratoire National d'Essai (organisme notifié français). L'Ostéotenseur est un dispositif médical de classe I. Les produits Victory ne sont pas pris en charge par la CPAM. Lire attentivement la notice avant toute utilisation d'un produit Victory. Mars 2013.
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10 | IMPLANTOLOGIE
Le plus gros défi est, bien entendu, sur la gestion du
secteur antéro-supérieur, où l’orientation et la finesse des
corticales, l’épaisseur des tissus mous, le problème des
papilles et des collets, la gestion du résultat esthétique
de la future couronne supra implantaire, représente un
challenge parfois très difficile à relever.
Il faut avoir à l’idée, que l’axe de l’alvéole est le plus
souvent très, voire trop proche de la corticale
vestibulaire.
Si l’on suit l’axe de l’alvéole pour poser son implant, dans
la majorité des cas, on va provoquer un « stress » de
cette corticale, voire une perforation de l’os vestibulaire,
qui aboutira inéluctablement à la fonte de celle-ci. (fig.6)
C’est la raison pour laquelle, le forage s’effectuera soit
dans le « trigone osseux », soit, en position la plus
palatine possible. (fig.7)
L’autre point fondamental à respecter, est le comblement
du hiatus entre le diamètre de l’implant et celui de
l’alvéole.
Ce comblement s’effectuera de manière systématique,
chaque fois que nous serons en présence d’un espace
supérieur à 1mm de hiatus. (fig.9)
De plus, ce comblement sera recouvert d’une membrane
séparatrice, afin d’éloigner les fibroblastes de la
muqueuse, de la greffe osseuse.
Si l’on aborde le problème sous son aspect tissus mous,
il faudra, afin d’éviter toutes récessions gingivales
d’inciser la gencive sur la partie crestale, et de
simplement la décoller de l’os, pour d’une part, insérer
une membrane, et d’autre part vérifier qu’il n’y a pas de
lésions externes de l’os résiduel (perforations ou
LS – juin 2016
Fig.6: axe de l’alvéole.
Fig.7: trigone osseux.
Fig.8: positionnement de la fraise boule de marquage.
Fig.9: distance entre l’alvéole et le
diamètre de l’implant.
11 | IMPLANTOLOGIE
fractures importantes). (fig.10)
Dernier point, une greffe gingivale doit être mis en place
sur le site, en per ou en post opératoire, chaque fois qu’il
y a un déficit muqueux, préjudiciable à la santé de
l’espace biologique péri implantaire.
Cas cliniques
Les trois cas cliniques présentés ci-après sont
caractéristiques de trois indications différentes :
Avec ou sans comblement, avec ou sans membrane,
avec prothèse fixée provisoire, prothèse amovible, ou
sans prothèse transitoire.
1er cas clinique : Patiente âgée de 35 ans, qui présente
deux lésions au niveau de ses deux incisives centrales
supérieures, une lésion de type fêlure interne sur
l’incisive centrale supérieure gauche, fêlure induite par la
pose d’un tenon radiculaire trop long, et une lésion de
type fracture sur l’incisive centrale supérieure droite,
fracture dû au mal positionnement du tenon radiculaire
(tenon en dehors de l’axe du canal pulpaire) (fig.11)
Un bilan radiologique est réalisé, avec panoramique et
cône beam. (fig.12) (fig.13)
Une simulation pré implantaire est réalisée pour
visualiser la position des futurs implants. (fig.14)
Le problème de cette patiente, est dû au fait, qu’il s’agit
d’une classe 3 occlusale, et que, si l’on envisage de
repositionner ses incisives en normo-position, il est
matériellement impossible de réaliser une mise en
charge occlusal (manque d’espace inter-occlusal)
Il est donc décidé de réaliser une prothèse amovible
transitoire, prothèse totalement en acrylique, et de
repositionner les incisives en avant des incisives
inférieures, afin de résoudre par la même occasion le
problème esthétique.
LS – juin 2016
Fig.10: contrôle de l’intégrité de l’alvéole.
Fig.11: photos bouche ouverte, bouche fermée.
Fig.12: radiographie panoramique
Fig.13: cône beam
Fig.14: simulation implantaire.
12 | IMPLANTOLOGIE
Les extractions sont donc pratiquées de manière
atraumatique, en découpant, comme vu précédemment,
les racines, afin de préserver les corticales vestibulaires.
(fig.15)
Après avoir marqué l’os au milieu de l’alvéole, puis
réalisé la préparation des fûts implantaires, deux implants
« NEO » de diamètre 4.2mm sont posés. (fig.16)
Etant entendu que les espaces entre les implants et le
bord des alvéoles sont supérieurs à 1mm, un
comblement de ces espaces est réalisés avec l’os des
forages récupéré grâce à un filtre monté sur aspiration
chirurgicale. (fig.17)
Une fois le comblement effectué, on recouvre les sites
avec des membranes de fibrine (PRF), obtenu à partir de
la centrifugation du sang prélevé sur la patiente. (fig.18)
Les tissus gingivaux sont ensuite mobilisés par
« scarification » du périoste, et suturés par deux points
de « BLAIR DONATI », points rappelant le matelassier
horizontal, qui permet d’obtenir une suture dite en
« cathédrale », supprimant la tension au niveau de la
coaptation des berges gingivales, tension souvent
responsable de l’operculisation de site opératoire,
mettant en péril la greffe et les implants. (fig.19)
Il est suivi de points discontinus.
Le tout est recouvert par la prothèse transitoire,
retouchée de manière à ne pas venir en compression du
site opératoire, mais plutôt en protection.
Un contrôle panoramique est réalisé montrant la bonne
stabilité primaire des implants. (fig.20)
LS – juin 2016
Fig.15: extractions.
Fig.16: pose des implants NEO.
Fig.17: comblement de l’espace entre l’implant et l’alvéole.
Fig.18: protection du site à l’aide de P.R.F.
Fig.19: sutures.
13 | IMPLANTOLOGIE
2ème cas clinique : Patient âgé de 55 ans, qui se présente
au cabinet avec une canine, dont il ne reste que la partie
radiculaire.
Ce patient, a perdu la couronne de cette dent, depuis un
long moment, et l’on constate que cette racine, trop
cariée, est totalement irrécupérable. (fig.21)
Un bilan radiologique, panoramique et cône beam, est
réalisé, montrant, de plus, une agénésie de la 2ème
prémolaire droite. (fig.22) (fig.23)
Deux implants sont donc envisagés, en remplacement de
ces deux dents. (fig.24)
De plus, on propose au patient une prothèse transitoire
fixe ou amovible, mais le patient qui est dans cette
situation depuis un long moment, ne semble pas gêné
par cet état clinique, et ne voit aucun inconvénient à
rester ainsi.
Il est donc pratiqué l’extraction atraumatique de la
canine, mais dans ce cas précis, on décide de sursoir à
la pose de l’implant de quatre jours, la racine étant restée
à « nu » pendant trop longtemps, avec la possibilité d’une
éventuelle contamination bactérienne de celle-ci. (fig.25)
Une antibiothérapie est donc débutée juste en suivant
l’extraction, et quatre jours après on pose les implants.
LS – juin 2016
Fig.20: contrôle radiographique post-opératoire.
Fig.21: état initial.
Fig.22: radiographie panoramique.
Fig.23: cône beam.
Fig.24: simulation implantaire.x
Fig.25: site post extractionnel.
13 | IMPLANTOLOGIE
2ème cas clinique : Patient âgé de 55 ans, qui se présente
au cabinet avec une canine, dont il ne reste que la partie
radiculaire.
Ce patient, a perdu la couronne de cette dent, depuis un
long moment, et l’on constate que cette racine, trop
cariée, est totalement irrécupérable. (fig.21)
Un bilan radiologique, panoramique et cône beam, est
réalisé, montrant, de plus, une agénésie de la 2ème
prémolaire droite. (fig.22) (fig.23)
Deux implants sont donc envisagés, en remplacement de
ces deux dents. (fig.24)
De plus, on propose au patient une prothèse transitoire
fixe ou amovible, mais le patient qui est dans cette
situation depuis un long moment, ne semble pas gêné
par cet état clinique, et ne voit aucun inconvénient à
rester ainsi.
Il est donc pratiqué l’extraction atraumatique de la
canine, mais dans ce cas précis, on décide de sursoir à
la pose de l’implant de quatre jours, la racine étant restée
à « nu » pendant trop longtemps, avec la possibilité d’une
éventuelle contamination bactérienne de celle-ci. (fig.25)
Une antibiothérapie est donc débutée juste en suivant
l’extraction, et quatre jours après on pose les implants.
LS – juin 2016
Fig.20: contrôle radiographique post-opératoire.
Fig.21: état initial.
Fig.22: radiographie panoramique.
Fig.23: cône beam.
Fig.24: simulation implantaire.x
Fig.25: site post extractionnel.
14 | IMPLANTOLOGIE
Le premier implant posé est le site de la prémolaire, car
comme vu dans la précédente chirurgie, on récupère l’os
du forage, au moyen d’un filtre à os.
On prépare ensuite le fût implantaire de la canine, on
pose un implant « NEO » de 4,2mm de diamètre, et l’on
constate dans ce cas, que l’espace entre l’implant, situé
en position très palatine dans ce cas précis (position dû
au fait que la paroi vestibulaire est fine et donc fragile), et
l’os résiduelle est important. (fig.26)
On réalise donc un comblement de cet espace, au
moyen de l’os autogène, et l’on décide dans ce cas
précis, du fait de l’importance de l’espace, de recouvrir le
tout au moyen d’une membrane résorbable à 4 mois.
(fig.27)
D’ordinaire cette membrane est stabilisée par des pins,
mais dans ce cas, comme le patient ne désire pas de
prothèse transitoire, on fixe la membrane avec la vis de
cicatrisation.
Pour se faire, on pratique un trou dans la membrane, et
on pose la vis et la membrane en même temps. (fig.28)
Une suture par points discontinus est ensuite réalisée.
(fig.29)
Un contrôle radiologique est pratiqué montrant
l’étanchéité de l’ensemble. (fig.30)
3ème cas clinique : Patient âgé de 67 ans, victime d’un
accident de vélo. (fig.31)
LS – juin 2016
Fig.26: implant NEO en place.
Fig.27: greffe de comblement et mise en place de la membrane.
Fig.28: stabilisation de la membrane avec la vis de
cicatrisation.
Fig.29: sutures.
Fig.30: radiographie panoramique de contrôle.
Fig.31: état initial après l’accident.
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16 | IMPLANTOLOGIE
Ce patient, à qui l’on pratique en urgence une radio
panoramique, présente une fracture coronaire de
l’incisive centrale supérieure droite, une fracture de la
céramique de l’incisive centrale supérieure gauche, et
une extrême mobilité de l’implant situé au niveau de la
deuxième prémolaire supérieure droite. (fig.32)
Du fait de la fragilité psychologique, dû au traumatisme
de l’accident, et de la situation inesthétique, il est décidé
de réalisé un bridge provisoire, en remplacement de
l’incisive centrale fracturée, en s’appuyant sur les deux
dents adjacentes (après dépôt de la couronne céramique
fracturée, et taille de l’incisive latérale fêlée) sans extraire
la racine fracturée. (fig.33)
Dans un deuxième temps, l’extraction de la racine est
pratiquée, toujours de manière atraumatique. (fig.34)
En suivant le même protocole que dans les cas
précédents, on pose un implant « NEO » de diamètre
4,2mm, en position la plus palatine. (fig.35)
On décide dans ce cas, que l’espace entre l’implant et
l’alvéole étant inférieur à 1mm, on ne réalise pas de
comblement de cet espace.
On pratique ensuite un décollement vestibulaire et palatin
des lambeaux gingivaux, afin d’obtenir une laxité des
lambeaux et recouvrir le site opératoire sans trop de
tension.
Une suture « BLAIR DONATI » est réalisée, suivi de
points discontinus. (fig.36)
LS – juin 2016
Fig.32: radiographie panoramique post trauma.
Fig.33: bridge provisoire de 12 à 21.
Fig.34: extraction de l’incisive centrale.
Fig.35: pose de l’implant NEO.
Fig.36: sutures et repose d’un bridge provisoire.
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18 | IMPLANTOLOGIE
Un contrôle radiologique, est ensuite pratiqué, permettant
de vérifier la bonne position de l’implant. (fig.37)
Conclusion
Comme vu précédemment, chaque fois que les
conditions sont requises, l’implantation immédiate post
extractionnelle semble être la meilleure solution.
Cet acte chirurgical permettra de garantir une bonne
stabilité, et donc une bonne qualité des tissus
environnant l’implant.
Par contre, il est fondamental, d’analyser parfaitement le
cas, et surtout de préparer une prothèse transitoire post
chirurgicale, qu’elle soit fixe ou amovible. (fig.38)
L’analyse occlusale du patient, la mesure de l’espace
interdentaire, si l’on envisage une mise en charge
immédiate, doit être réalisé avec précision.
On se doit donc de faire le travail « à l’envers » en
partant de la prothèse avant de penser à la chirurgie, au
moyen par exemple, d’un « Wax Up » (fig.39), car il n’y a
rien de plus préjudiciable en terme de crédibilité, que de
laisser partir un patient sans ses dents, surtout si l’on s’y
ait engagé dès le départ.
Bibliographie
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contre-indications, méthodes chirurgicales. L’inf. Dent, 1993;
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fait-il la différence? Implant Hors-série n°4. Cahiers de
prothèse, octobre 1994 ; 4 :84-86.
LS – juin 2016
Fig.37: radiographie panoramique post opératoire.
Fig.38: aspect initial, prothèse transitoire.
Fig. 39: « Wax Up » pré-prothétique.
19 | IMPLANTOLOGIE
La Table vestibulaire en question
Dr Carole Leconte, Paris
Dans le cadre des extractions-implantations immédiates,
il est de bon ton d’user de toutes formes de douceur pour
extraire en préservant la si fragile et capitale table
vestibulaire.
Autant il y avait, il y a quelques années, un débat quand
à la gestion du gap, autant il semble y avoir toujours un
unanime besoin absolu de préservation de cette fine
corticale…et pourtant!
L’objectif
Les critères de succès de l’implantologie dans le secteur
esthétique n’ont de cesse de suivre des degrés
d’exigence croissants et légitimes, quand à la stabilité
biologique et la préservation ad intégrum de l’ esthétique.
Nous (et nos patients) avons pour objectif un maintien en
hauteur et en épaisseur du collet, et ce autour d’un
implant plus étroit que la dent, substituant le delta
diamètre de la racine extraite/diamètre de l’implant par un
pool d’ os vivant et une muqueuse épaisse autour du
pilier transgingival (fig. 1a à 1e).
La résorption inévitable des tissus lors d’une extraction
simple va impliquer non seulement une dégradation de
l’esthétique, mais également une perte de volume osseux
en largeur,à l’opposée de nos besoin pour la pérennité
implantaire.
Extraire sans stabiliser le volume induit donc bien
souvent des techniques de régénérations ultérieures,
LS – juin 2016
Fig. 1a à 1e, situations cliniques avant et après
extraction-implantation immédiate, et radiographies de
contrôle sur 4 ans
20 | IMPLANTOLOGIE
plus complexes à réaliser, et dont le résultat sera plus
difficilement proche d’une situation initiale dont on aurait
voulu figer dans les volumes.
Biomatériaux
L’utilisation des biomatériaux osseux, notamment
certains très lentement résorbables (comme le Bio oss
S™), ou lentement résorbable et plus rapidement
cicatrisés (comme les particules cortico-spongieuses
d’allogreffe Biobank™ particules fines) pour combler le
gap est aujourd’hui une évidence clinique (fig. 2).
La cicatrisation tissulaire est ainsi plus prévisible, stable
et pérenne. Ceci est d’autant plus vrai que le biomatériau
est mélangé au sang, compacté suffisamment (dense
mais non écrasé), et protégé par un greffon conjonctif,
tubérositaire de préférence (fig. 3 a,b).
fig 3 a: schéma du positionnement palatin de l’implant,
avec comblement dense du gap et conjonctif épais
protégeant le gap et soutenant la muqueuse au dessus
de la table osseuse).
fig 3 b: stabilisation du conjonctif par du fil PGA
résorption rapide 6.0
L’avenir de la table sans lambeau:
Notre expérience a montré que:
• sans lambeau, même avec un comblement
suffisant, la table allait quand-même se résorber
(fig. 4 a, b, c),
• dans le cas d’ un comblement insuffisant, nous
devons redouter une résorption non contrôlée,
éventuellement très marquée (fig. 5 a à f).
• éviter les extractions multiple de dents
adjacentes autant que possible.
• l’impact de la vit D/calcium semble fort.
LS – juin 2016
fig.. 2, qui met en avant l’adéquation obligatoire entre
une diamètre d’implant modéré, un positionnement
contre le rebord palatin de l’alvéole, et un comblement
dense en vestibulaire et proximal
3a
3b
21 | IMPLANTOLOGIE
Les cas de comblement insuffisant avec grosse perte de
volume, même avec du Bio oss S™ mettent en exergue
le besoin de bien combler le Gap.
La stabilité semble plus liée à la densité minérale mise en
place comme bouclier de ROG que dans la faible
résorbalilité du matériau.
Aussi, en flapless, les Gap fins sont les cas cliniques les
plus délicats et malheureusement les plus difficiles à
combler. C’est pour cela qu’il est plus favorable de
combler avant de mettre l’implant, en laissant un foret de
2mm en place dans le site du futur implant.
Et si l’on réalise un lambeau?
La peur vis à vis du lambeau et de la résorption qu’il
induit, les craintes de perte de prévisibilité en cas
d’infection dans l’alvéole, ou de perte/absence de la table
vestibulaire vont bien souvent faire différer la
reconstruction osseuse, et transformer une situations
d’extraction-implantation immédiate en une série
d’étapes chirurgicales, induisant une gestion de pertes de
tissus aléatoires successives.
Certes, les situations cliniques défavorables doivent
souvent être réalisée en plusieurs étapes, pour une
position la plus idéale possible de l’implant.
Quand la situation initiale est favorable, notre objectif de
la figer est essentiel.
Les raisons de lever un lambeau sont principalement:
• une infection du site d’extraction qui ne peut être
totalement nettoyée de façon fiable par la zone
du collet
• une table vestibulaire atteinte
Les infections nous emmènent donc souvent à devoir
lever un lambeau pour maitriser le nettoyage total de
l’alvéole, manuellement et mécaniquement (fraises
boules carbures à basse vitesse).
Dans ce cadre où un lambeau est nécessaire, la table
vestibulaire plus ou moins atteinte, est quoi qu’il en soit
condamnée à se résorber physiologiquement. Elle n’est
plus qu’un obstacle au comblement vestibulaire optimal
(fig. 6 a à d).
LS – juin 2016
fig. 4a, b, c: cbct pré-opératoire, post-opératoire j0 et à 1
an et demi
(fig. 5 a à f: cbct pré-opératoire, post-opératoire j0 et à 1
an et demi)
6 a,b: photographies per-opératoires d'une gestion one step
d'un défaut de gap+table, avant et après mise en place du
biomatériau (biobank cortico-spongieux) sous une membrane
collagene (creos-nobel biocare-stabilisé par 2 sutures
palatines)
Remarque: ne jamais stabiliser la membrane en la transfixant
par la vis de couverture ou le pilier de cicatrisation car cette
option rompt l'étanchéité a la connectique.
22 | IMPLANTOLOGIE
La qualité des résultats en ROG à l’aide d’allogreffes
cortico-spongieuses (ici Biobank™ petites particules)
associé aux membranes de collagène (ici Créos™)
stabilisées deviennent un facteur de prévisibilité là où
nous perdions du pronostic. En effet, les suivi sur plus de
1200 ROG en allogreffe témoignent de la recorticalisation
visible cliniquement, radiologiquement et
histologiquement (fig. 7).
Dans ce cadre, ainsi que dans les cas d’absence de table
vestibulaire, il semble favorable d’éliminer les restes de
table vestibulaire qui limitent la qualité de nettoyage du
site et/ou limitent la précision de notre comblement
osseux.
La justesse chirurgicale d’un comblement bien réalisé, et
la bonne mise en place d’une membrane de collagène
stabilisée par des clous Titanes et/ou des sutures nous
permettent d’obtenir un os de qualité et d’une bonne
prévisibilité dans la stabilité volumétrique au fil de la
cicatrisation, comparativement à un travail à l’aveugle, ou
sans membrane.
SILET
Cette abréviation résume cette stratégie: Si Lambeau,
Eliminer la Table.
Dans la mesure du possible, il faut éviter à avoir à faire
de lambeau dans les EII: Extraction douce, couper la
racine en 2 avec une zécrya si nécessaire.
Ne surtout pas abimer l’os proximal avec les élévateurs
(pour limiter les risques d’impacts sur les papilles
adjacentes).
Puis:
• réévaluer si une décontamination/parage peut-
être parfaitement réalisée par l’orifice alvéolaire
• vérifier l’intégrité de la table vestibulaire (à l’aide
d’une curette par exemple).
Si un des ses critère n’est pas rempli, l’utilisation délicate
d’une lame MJK™ spoon par exemple, associée à une
décharge à distance (une dent en général) permet de
réaliser une lambeau de pleine épaisseur.
Eliminer si besoin la portion centrale de la table avant le
parage du site (Fraise boule carbure à basse vitesse sur
pièce à main)
Mettre en place l’implant dans la position idéale.
Profiter de l’accès à la face vestibulaire de l’implant pour
mettre en place la ROG.
Généralement et selon la stabilité primaire de l’implant,
nous opterons pour un pilier de cicatrisation ou une mise
en esthétique non fonctionnelle immédiate, puis greffe de
conjonctif (fig. 8, 9, 10).
LS – juin 2016
Illustration 1: fig. 7: histologie d’un comblement
d’alvéole à 8 mois au Biobank ™en ROG sous Créos™
6 c,d: cbct pré-opératoire et contrôle a 6 mois, montrant
bien la stabilité osseuse et surtout la
corticalisation/trabéculation.
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24 | IMPLANTOLOGIE
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Conclusion:
Au delà du besoin médical et moral d’une évolution
correcte et prévisible de nos traitements, c’est la qualité
de vie et à plus court terme le vécu des patients qui se
trouvent impactés par nos stratégies thérapeutiques.
Souvent la mauvaise image d’un traitement rapide n’est
pas justifiée, tout comme les risques ne sont pas toujours
où on les imagines! Extraire, laisser cicatriser, réaliser un
onlay autogène, puis implanter n’est pas plus aisé ou
plus prévisible qu’un comblement d’alvéole. De même,
face à une table condamnée, un lambeau lorsqu’il est
nécessaire peut aider à améliorer la gestion chirurgicale,
il ne faut alors pas s’en priver, mais aller jusqu’au bout
d’une ROG bien conduite.
Notre capacité à adapter nos actes en fonction de la
clinique reste capitale, et notre esprit critique se doit
d’être en constant éveil. La table est un précieux soutien
que l’on se doit de respecter, tant qu’elle ne devient pas
un obstacle ou un facteur de risque.
LS – juin 2016
Fig. 8 a à d: l’élimination ou l’absence de la table
vestibulaire permet la réalisation d’une ROG dans de
bonnes conditions
fig. 9 a à c: parage de l’alvéole infectée, cbct pré
opératoire et cbct de contrôle à 6 mois, montrant le
bouclier osseux vestibulaire
fig. 10 a à g: cbct et radiographie rétro-alvéolaires avant
chirurgie et après cicatrisation de la ROG, puis suivi à 2
ans d’un cas clinique de reconstruction totale de la table
vestibulaire
fig. 11: vue occlusale montrant la stabilité des tissus
osseux et gingivaux, et le travail du profil d’émergence
25 | IMPLANTOLOGIE
Interview
Champions Implants a déménagé en janvier 2016. Quels
sont les avantages de ces nouveaux locaux?
Effectivement nous avons emménagé dans un nouvel
espace plus grand et à notre image. Le but était de
pouvoir regrouper nos pôles de compétences.
Désormais, clinique, bureaux, centre de formation sont
réunis et favorisent un meilleur flux des compétences.
L’architecture a été pensée moderne avec de grands
espaces, des matériaux nobles et une mise en place
intérieure aérée et artistique. Tout ceci pour le plus grand
bonheur de l’équipe et de moi-même !
Champions Implants conforte son implantation en
France. Comment expliquez-vous le succès de vos
implants pour les praticiens français?
La satisfaction client ! Et de ce fait un très bon bouche à
oreille. Champions-Implants c’est aussi une famille et j’ai
à cœur que mon équipe et moi-même entretenions une
relation privilégiée avec nos utilisateurs. Les produits, le
service, l’innovation, la qualité sont au cœur de nos
préoccupations. Les utilisateurs sont agréablement
surpris que même avec une politique de prix bas , la
qualité et l’innovation soient au RDV. La famille s’agrandit
chaque jour et nous sommes heureux que de plus en
plus de clinique et patients aient accès à une
implantologie accessible et qualitative dans un esprit de
plus en plus minimalement invasif.
Champions Implants continue son développement à
l'International. Quels sont les pays du monde dans
lesquels vous êtes déjà présents. Pouvez-vous nous
dire quels sont les nouveaux pays où vous orientez
votre développement?
Nous sommes présents dans de nombreux pays et nous
touchons désormais presque tous les continents :
Europe, Afrique, Amérique du Sud et du nord etc…
Nous entretenons des relations étroites avec nos
LS – juin 2016
26 | IMPLANTOLOGIE
distributeurs en veillant à ce que notre philosophie soit
respectée.
Nous orientons actuellement notre développement en
Asie, particulièrement en Chine où je suis présent
régulièrement.
En parallèle nous maintenons une croissance dans
chacun des pays dans lesquels nous sommes implantés,
via des formations et divers évènements.
Comment expliquez-vous l'engouement pour vos
implants à l'international?
Ah ! Excellente
question ! Encore
une fois tout
comme le marché
Européen ; la
qualité,
l’innovation, le
service et la
différenciation
sont primordiaux.
Egalement le
relationnel et la
sincérité dans nos
échanges
quotidiens avec
nos
collaborateurs et
partenaires. On
nous dit souvent
que l’atmosphère,
l’ambiance et notre relationnel sont hors du commun.
Mais nos collaborateurs sont aussi des personnes
extraordinaires et c’est un plaisir de travailler avec eux.
Enfin ce relationnel favorise les échanges. Ainsi les
praticiens participent au développement de Champions
en proposant des idées d’amélioration.
Ils sont ravis de constater qu’ils sont entendus et que
nous réagissons rapidement. Ainsi Champions-Implants
n’est pas uniquement le fruit de ma pensée mais le bébé
de chaque utilisateur. Un système participatif, réactif et
qualitatif !
Il y a dans votre équipe un dénommnateur commun :
vous êtes des gens qualifiés, compétents mais
toujours simples et qui croient au potentiel de
chacun. C'est important pour vous?
Enormément important. La première phrase durant mes
cours « je suis un praticien comme vous » , j’ai à cœur de
jamais me considérer comme supérieur ou plus important
que les personnes qui participent au cours. C’est un
échange de savoir , on communique et j’apprends aussi
de tous. Croire en chacun dans une entreprise c’est
essentiel , la philosophie des lunettes positives j’y crois et
ça marche !
Vous
organisez
votre 5ème
congrès du 2
au 9 octobre
prochains à
Las Végas aux
Etats-Unis .
Pourquoi cette
destination?
Quel est son
objectif?
Nous
souhaitons cette
année nous
rapprocher de
nos clients
présents aux Etats Unis et en Amérique latine, c’est
pourquoi nous avons choisi Las Vegas. Nous aimons
aussi la folie qui se dégage de la ville et réaliser un
évènement dans ce lieu c’est aussi une symbolique. La
but est « Fun and learn » ; apprendre, rire et échanger !
LS – juin 2016
Programme de formation en implantologieMéthode minimalement invasive | Un programme pas à pas
Formez vous sans frais!
Entrez dans la (R)Evolution
Module 1: Get StartedObjectif: Acquérir les bases de l’implantologie et avoir une première approche des bases de la méthode MIMI®-Flapless.
Module 2: Get DevelopObjectif: Maîtriser la méthode MIMI®-Flapless dans les cas unitaires ou dans les cas de réhabilitations multiples ou totales.
Module 3: Get to the perfectionObjectif: Gestion des cas les plus complexes de façon minimalement invasive y compris en crêtes minces.
Juin 2016
❏ Mardi 7: Module 1 Get started
❏ Mercredi 8: Module 2 Get develop
❏ Jeudi 9: Module 3 Get the perfection
❏ Mardi 14: Module 1 Get started
❏ Mercredi 15: Module 2 Get develop
❏ Jeudi 16: Module 3 Get the perfection
Docteur .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
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Fax-Réponse 00 49 67 34 · 10 53 ou inscrivez vous en ligne sur www. fr.championsimplants.com
Champions-Implants GmbH | Champions Platz 1 | D-55237 Flon-heim | tél +49 (0)6734 914 080 | [email protected]
Fanny Rougnon-GlassonCoordinatrice Francetél 06 40 75 69 02
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Entourés de Champions et de conférenciers renommés, participez
à notre congrès dans une ambiance chaleureuse! Découvrez
d’excellentes présentations sur les expériences pratiques de ces
émérites praticiens.
Nous accueillons des participants de tous les continents !
Soyez rassurés, pour faciliter votre séjour, pour tous les Champions qui
ne parlent pas allemand nos présentations seront traduites en anglais,
en espagnol, également en français et en chinois !
Au plaisir de vous retrouver en octobre !
«LE rENDEz-VouS 2016!»
5ème congrès Champions VIP-zM
du 4 au 6 octobre 2016
Une solution optimale!
(R)Evolution–
La méthode d’implantation
douce et fi able
Aéropolissage
en parodontie et en
implantologie.
Apport d’une nouvelle méthode
d’aéropolissage sous gingival dans les
traitements parodontaux et implantaires
Dr Franck SIMON et Dr Jérôme LIBERMAN
Chirurgiens-dentistesAnciens assistants à la faculté de chirurgie dentaire de Nancy – Paru dans Dentoscope 142
Le traitement des maladies parodontales requiert en
premier lieu le contrôle du facteur bactérien.
L’enseignement de l’hygiène bucco dentaire auprès de
nos patients est bien entendu primordial. La phase
étiologique du traitement des parodontites vise à
supprimer l’ensemble des éléments qui contribuent à
maintenir ou à développer l’inflammation (obturations
iatrogènes, occlusion traumatogène, tartre, biofilm supra
et sous gingival). Pour parvenir à l’élimination du biofilm,
une instrumentation de moins en moins agressive pour la
surface radiculaire a été développée. Le surfaçage
radiculaire qui entrainait une élimination incontrôlable de
LS – juin 2016
Crédit photo Freepik
28 | IMPLANTOLOGIE
TRAITEMENT D’APPOINT DES INFECTIONS BUCCALES ET DES SOINS POST-OPÉRATOIRES EN STOMATOLOGIELa prescription des bains de bouche à base de chlorhexidine
doit être réservée aux patients ne pouvant assurer une hygiène correcte par le brossage des dents.
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cément a ainsi évolué vers une notion de
décontamination radiculaire et de la poche parodontale.
Les curettes manuelles ont ainsi laissé place aux micro-
inserts ultrasoniques. Plus récemment, les nouvelles
techniques d’aéropolissage supra et surtout sous gingival
avec des poudres innovantes semblent offrir de nouvelles
perspectives dans les traitements parodontaux.
Il en est de même en maintenance implantaire. Le
nettoyage péri implantaire est très délicat à réaliser. En
effet, il est difficile de trouver une instrumentation efficace
dans l’élimination du biofilm sans provoquer d’altération
de la surface implantaire. Les ultra-sons sont bannis ainsi
que l’instrumentation mécanique classique qui risquent
d’endommager le titane (Kawashima, 2007). Les curettes
en plastique ne sont pas très efficaces dans l’élimination
du biofilm et sont difficiles à utiliser dans les zones
proximales (Schmage, 2012). L’aéropolissage semble
être la technique les plus adaptée, à la condition d’utiliser
une poudre non abrasive pour la surface implantaire et
avec la limite, jusqu’à présent, de l’accès aux zones sous
gingivales.
La méthode AIR-FLOW® originale développée la société
EMS permet aujourd’hui la projection d’une poudre AIR-
FLOW® PERIO de granulométrie fine (25 μm) à base de
glycine ou d’une nouvelle poudre extra fine AIR-FLOW®
PLUS (14μm) contenant de l’érythritol et 0,3% de
chlorhexidine.
Cette dernière poudre est particulièrement intéressante
car elle permet d’obtenir une efficacité supérieure sur
l’élimination du biofilm bactérien par rapport aux poudres
de granulométries plus importantes (Drago et Coll.,
2014). La très faible granulométrie présente l’avantage
de respecter les surfaces dentaires (dentine ou cément)
ainsi que la surface implantaire avec un impact minime
par particule. L’efficacité sur le biofilm est due au grand
nombre de particules projetées ainsi qu’à l’action
combinée de l’érythritol et de la chlorhexidine.
Récemment, une étude japonaise a montré que ce sucre
inhibe la formation du biofilm avec notamment une action
sur Porphyromonas Gingivalis. Cela confère à cette
poudre un effet de rémanence au niveau des poches
parodontales traitées et une action préventive pour lutter
contre l’apparition de maladies parodontales (Hashino et
Coll., 2013).
Cette poudre peut être utilisée en supra gingival ou en
sous gingival grâce à la pièce à main PERIO-FLOW
combinée à des embouts jetables. Ceux-ci assurent une
projection jusqu’ au plus profond des poches
parodontales avec une durée d’action de seulement 5
secondes par site (Fig. 1).
Cas clinique numéro 1
Jeune patiente de 25 ans présentant une parodontite
agressive généralisée (Fig. 2a à 2c).
LS – juin 2016
Fig.2b :
Radiographie
initiale de 12.
Fig.2a : Lors de la consultation initiale en 2011, des
poches de 8 mm sont retrouvées sur 12 et 22 avec une
mobilité 2 + sur 12.
Fig.1 : Embout à usage unique (« Perio-Flow ») avec
trois orifices de sortie horizontaux destinés au mélange
air-poudre et un orifice de sortie vertical pour l’eau.
30 | IMPLANTOLOGIE
Fig.2d à 2f : Un an après le début de la thérapeutique
parodontale initiale, la maladie est contrôlée. Une
contention provisoire a été mise en place pour solidariser
12 à 13. Le traitement orthodontique peut alors débuter
dans de bonnes conditions.
Un traitement parodontal est réalisé avec débridement
ultra sonique et irrigation par povidone iodée. Un
aéropolissage à l’aide de poudre contenant de la glycine
est effectué lors de chaque séance.
Durant toute la phase orthodontique (Docteur Ann
Dorothée MOUGIN), la patiente est suivie pour des
nettoyages professionnels de maintenance avec
aéropolissage supra gingival et traitement sous gingival
des sites les plus sensibles (Fig. 2g à 2j).
LS – juin 2016
Fig 2f
Fig.2h :
Radiographie de
12 durant le
traitement ODF.
Fig.2g : Absence d’inflammation sur 12 durant le
traitement ODF.
Fig 2d
Fig 2e
Fig.2c : Abcès parodontal avec exsudat purulent sur 43.
31 | IMPLANTOLOGIE
Cas clinique numéro 2.
Une patiente de 50 ans est adressée par son praticien
pour la réalisation d’un bilan parodontal. De la plaque
bactérienne est retrouvée dans les zones de collet et en
interdentaire. L’examen clinique met en évidence des
poches parodontales de 6 à 8 millimètres dans les zones
cuspidées et en palatin du bloc incisivo canin au
maxillaire. On note également un exsudat purulent en
vestibulaire de 12 et 22 (Fig. 3a et 3b). Sur le plan
occlusal, on constate une classe II.1 avec morsure rétro
palatine. Au titre des parafonctions, une déglutition
atypique est retrouvée. Des séances de rééducation de
la déglutition sont entreprises par une orthophoniste.
LS – juin 2016
Fig.2i : Maintenance parodontale avec aéropolissage
supra-gingival. La pièce à main est orientée avec un
angle de 30° à 60° à une distance de 4 mm (selon les
recommandations de la société EMS). Noter les très fines
particules de la poudre « Plus ».
Fig.2j : Les poches profondes résiduelles (supérieures à
4 mm) sont traitées par projection de poudre (« Plus ») et
embouts (« Perio-Flow »).
Fig. 3a
Fig. 3b
Fig. 3a et 3b : Situation initiale avec écoulement purulent en
vestibulaire de 12 et 22 ainsi que des poches parodontales
importantes dans les zones palatines.
Fig. 3c : Bilan long cône initial montrant la présence de tartre
sous gingival et une alvéolyse osseuse importante
32 | IMPLANTOLOGIE
Après une préparation initiale parodontale, trois séances
d’assainissement non chirurgicales sont entreprises au
maxillaire sous anesthésie locale. L’élimination des
dépôts durs sous gingivaux se fait avec des micro inserts
ultrasoniques et irrigation à la povidone iodée. A la suite
de cela, une projection de poudre AIR-FLOW® Plus est
effectuée en supra et en juxta gingival. Toutes les poches
supérieures à 4 millimètres sont traitées grâce à la pièce
à main Perio-flow® avec les embouts spécifiques.
A quatre mois, nous constatons, lors la réévaluation
parodontale, une diminution des poches de 3 à 4
millimètres ainsi que l’absence de saignement au
sondage. Une phase de maintenance avec aéropolissage
supra et sous gingival tous les quatre mois est instaurée.
Plus d’un an après le traitement initial, la situation est
stable (Fig. 3d à 3f).
Cas clinique numéro 3.
Une patiente présentant un abcès parodontal dans le
secteur 36-37 est reçue en consultation en avril 2013
(Fig. 4a et 4b). Du point de vue occlusal, une importante
classe II est retrouvée avec uniquement des contacts
postérieurs. Des traces de bruxisme sont également
mises en évidence associées à une déglutition atypique.
Un traitement par port de gouttière nocturne et séances
d’équilibration est entrepris en même temps que la
thérapeutique initiale.
A la suite de cela, deux séances d’assainissement sont
réalisées au niveau des secteurs cuspidés mandibulaires
avec débridement ultra sonique et aéropolisage sous
gingival.
Fig. 4a et 4b : Radiographies rétro alvéolaires lors de la
consultation initiale. Noter la perte osseuse avancée en distal
de 47 ainsi qu’au niveau de 36.
Fig. 4c et 4d : Radiographies en janvier 2014, six mois après
l’assainissement parodontal et port de gouttière nocturne.
Fig. 4e et 4f: Situation un an après le début des traitements
parodontaux et occlusaux. On peut visualiser la très bonne
réponse des lésions osseuses observées initialement en 47 et
36.
LS – juin 2016
Fig. 3d : Absence d’inflammation gingivale et de saignement
au sondage
Fig. 3e : Nette diminution des poches parodontales présentes
initialement en palatin du bloc incisivo-canin.
Fig. 3f : Bilan radiologique long cône à + 1an
33 | IMPLANTOLOGIE
Cas clinique numéro 4.
Patient présentant une fistule chronique en regard d’un
implant mis en place il y a 10 ans (Fig. 5a et 5b). Le
sondage parodontal montre une perte d’attache en distal
de 21. La radiographie rétro alvéolaire confirme une perte
osseuse au niveau des trois premières spires
implantaires (Fig. 5c).
Fig. 5c : Radiographie rétro
alvéolaire montrant une perte
osseuse en distal de l’implant
Un assainissement par projection de poudre d’erythritol
et Chlorexidine a été mené sous anesthésie au niveau de
la perte d’attache (Fig. 5d).
Fig. 5f : Radiographie rétro
alvéolaire à +1an montrant la
stabilité sur le plan osseux.
LS – juin 2016
Fig. 5a et 5b : Sondage à travers le trajet fistuleux ainsi
qu’en distal de l’implant. Aucun épisode infectieux n’a
pour autant été décrit par le patient.
Fig. 5d : Projection de particules au plus profond de la
poche grâce l’embout perio-flow.
Fig. 5e : Cicatrisation de la fistule après traitement.
34 | IMPLANTOLOGIE
3 bains de bouche par jour avec du produit pur.
Adultes & enfAnts de + 12 Ans
Garder le produit 1 minute dans la bouche
3 bains de bouche par jour avec du produit dilué à 50 % avec de l’eau.
enfAnts de 7 à 12 Ans
les gencives ont leur solution
Traitement local d’appoint des infections de la cavité buccaleet soins postopératoires en stomatologie
Pour une information complète sur ce produit, se rendre sur le site de l’ANSM, www.ansm.sante.fr dans le répertoire des médicaments. 1. Dossier clinique d’AMM Alodont®. Pages 3 et 11. 2. Didry N et al. Activity of thymol, carvacrol, cinnamaldehyde and eugenol on oral bacteria. Pharm Acta Helv 1994 ; 69 : 25-8. 3. Pitten FA, Kramer A. Efficacy of cetylpyridinium chloride used as oropharyngeal antiseptic. Arzneimittelforschung 2001 ; 51 : 588-95. Visa n°16/01/65572846/PM/001
En complément de l’hygiène buccale ordinaire, notamment avec un brossage régulier des dents.
www.alodont.com
Goût mentholé agréable
Ne colore pas les dents
N’altère pas le goût
Prêt à l’emploi à partir de 12 ans
Deux présentations : flacon de 200 ml et 500 ml avec godet-doseur
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nouveAu PAcKAging
flAcon en Pet 100%
recyclAble
l’association synergique de 3 principes actifs1,2 • Chlorure de cétylpyridinium • Chlorobutanol hémihydraté • Eugénol
Pour lutter contre les bactéries et soulager la douleur• Action antiseptique par inhibition
de la plaque dentaire3
• Action analgésique grâce à l’eugénol1
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Pour une information complète sur ce produit, se rendre sur le site de l’ANSM, www.ansm.sante.fr dans le répertoire des médicaments. 1. Dossier clinique d’AMM Alodont®. Pages 3 et 11. 2. Didry N et al. Activity of thymol, carvacrol, cinnamaldehyde and eugenol on oral bacteria. Pharm Acta Helv 1994 ; 69 : 25-8. 3. Pitten FA, Kramer A. Efficacy of cetylpyridinium chloride used as oropharyngeal antiseptic. Arzneimittelforschung 2001 ; 51 : 588-95. Visa n°16/01/65572846/PM/001
En complément de l’hygiène buccale ordinaire, notamment avec un brossage régulier des dents.
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Cas clinique numéro 5.
Patient présentant une péri implantite sur un implant mis
en place dans un contexte de parodontite agressive sans
thérapeutique parodontale de soutien. Une poche de 8
millimètres est retrouvée en vestibulaire, en mésial et en
lingual de l’implant en 46 avec écoulement purulent (Fig.
6a). Devant l’importance de la perte osseuse observée à
la radiographie, il est préféré une approche non
chirurgicale à la levée d’un lambeau (Fig. 6b). L’absence
de murs osseux en distal de l’implant rend très peu
prédictible un comblement osseux. Le but est d’obtenir
une décontamination de la surface implantaire. Un
traitement par aéropolissage sous gingival est réalisé
sous anesthésie (Fig 6c).
Fig. 6b : Radiographie rétro
alvéolaire montrant une importante
perte osseuse ainsi que l’absence de
murs osseux en distal de 46.
Une nette amélioration est très vite perceptible : absence
d’écoulement purulent et d’inflammation, réduction des
poches de 4 millimètres (Fig. 6d à 6f)
LS – juin 2016
Fig. 6a : péri implantite avec écoulement purulent
Fig. 6c : Traitement par Périoflow et poudre PLUS.
Fig. 6d : Situation 3 semaines après traitement.
Fig. 6e : Situation 3 mois après traitement, absence
d’inflammation.
Fig. 6f: Sondage parodontal à 3 mois,
réduction de la poche initiale de 4 mm.
36 | IMPLANTOLOGIE
Conclusion
L’utilisation de cette nouvelle poudre présente plusieurs
avantages. En premier lieu, son efficacité dans
l’élimination du biofilm supra et sous gingival sans
endommager les surfaces dentaires et implantaires est
une réelle avancée.
La facilité de mise en œuvre de ce protocole est
également appréciable. L’aéropolissage sous gingival est
bien perçu par les patients et peut se réaliser dans
certains cas sans anesthésie. L’accès aux poches les
plus profondes se fait facilement grâce aux embouts
Pério-Flow . Enfin, la rapidité de traitement des poches
(5 secondes par site) est très intéressante pour le
praticien et pour le patient.
Aujourd’hui, l’aéropolissage occupe une place importante
dans notre exercice, que ce soit dans les traitements
parodontaux ou en maintenance parodontale et
implantaire. Ainsi lorsque des signes d’inflammation sont
relevés au niveau de la muqueuse péri implantaire, les
sites sont traités immédiatement (Fig. 7a et 7b). Très
rapidement, nous pouvons constater une disparition de
l’inflammation (Fig. 7c). Lors des séances de
maintenance parodontale, le recours à l’aéropolissage
sous gingival est très fréquent avec, semble-t-il, la même
efficacité que les ultra-sons, tout en étant mieux accepté
par nos patients (Müller, 2014). Il s’agit donc d’une
méthode à la fois curative et préventive qui est efficace
dans l’élimination biofilm bactérien.
BIBLIOGRAPHIE
Kawashima H, Sato S, Kishida M, Yagi H, Matsumoto K, Ito K. Treatment of titanium dental implants with three piezoelectric ultrasonic scalers:an in vivo study.J Periodontol. 2007 Sep;78(9):1689-94.
Schmage P, Thielemann J, Nergiz I, Scorziello TM, Pfeiffer P Effects of 10 cleaning instruments on four different implant surfaces. Int J Oral Maxillofac Implants. 2012 Mar-Apr;27(2):308-17.
Schmage P, Kahili F, Nergiz I, Scorziello TM, Platzer U, Pfeiffer P. Cleaning effectiveness of implant prophylaxis instruments.Int J Oral Maxillofac Implants. 2014 Mar-Apr;29(2):331-7.
Drago L, Del Fabbro M, Bortolin M, Vassena C, De Vecchi E, Taschieri S.Biofilm Removal and Antimicrobial Activity of Two Different Air-Polishing Powders.An in Vitro Study.J periodontol 2014 Jul 25:1-11.
Hashino E, Kuboniwa M, Alghamdi SA, Yamaguchi M, Yamamoto R, Cho H,Amano A.Erythritol alters microstructure and metabolomic profiles of biofilm composed ofStreptococcus gordonii and Porphyromonas gingivalis.Mol Oral Microbiol. 2013 Dec ; 28(6):435-51.
Müller N, Moëne R, Cancela JA, Mombelli A. Subgingival air-polishing with erythritol during periodontal maintenance:Randomized clinical trial of twelve months. J Clin Periodontol. 2014Sep;41(9):883-9.
LS – juin 2016
Fig. 7a : Saignement au sondage de la muqueuse péri
implantaire constaté lors d’un rendez vous de
maintenance.
Fig. 7b : Traitement par Perio-Flow lors de la même
séance.
Fig. 7c : Aspect de la gencive 15 jours après traitement.
37 | IMPLANTOLOGIE
38 | COMMUNIQUÉ DE PRESSE
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soulager dès la première
application les aphtes et
lésions buccales
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Aidez-nous à vous défendre
et à vous représenter
Cotisez !
Taux Plein....................... 200 €
Salariés............................120 €
Internes et CCA............. gratuit
Soutien............................ 275 €
Retraité .......................... 100 €
J’adhère à l’UMSC et je verse la somme de
................................................en règlement de ma cotisation syndicale
Réglement par chèque et réponse à retourner à :
U.M.S.C. - GOMED79, rue de Tocqueville - 75017 PARIS
Tél. 01 44 29 01 23
Union des Médecins Spécialistes enStomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale
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Adresse professionnelle : .......................................................
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Tél. :........................................................................................
E.mail : ...................................................................................
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Né(e) le : ................................................................................
à :: .........................................................................................
Année d’installation : ..............................................................
Secteur conventionnel : 1 2 Non conventionné
Autre discipline ne donnant pas droit au cs :..........................
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LS – juin 2016
40 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES
Communiqués de Presse & Actu
La CSMFboycotte lecomité depilotage du tierspayant
Suite à son Conseil
Confédéral réuni le 11 juin
2016, la CSMF réaffirme
son opposition au tiers
payant généralisé et
annonce qu’elle ne
participera pas au comité
de pilotage du tiers
payant dont la première
réunion se tient le 15 juin prochain.
La CSMF avait déjà fait part en mars dernier de sa
consternation et de sa vive opposition au sujet du comité
de pilotage du tiers payant, composé seulement de 5
représentants des médecins libéraux sur 37 sièges.
Favorables au tiers payant social, les médecins sont
unanimement opposés à un tiers payant généralisé, qui
alourdit le travail administratif et modifie les règles de
financement de la santé en France. Sur ce dernier
aspect, le Conseil Constitutionnel a donné raison à la
CSMF, en retoquant le tiers payant dans sa partie
complémentaire. Les médecins restent opposés à
l’obligation du tiers payant sur la part obligatoire : le tiers
payant doit être laissé à l’appréciation du médecin.
C’est pourquoi la CSMF appelle les médecins à entrer en
désobéissance civile en n’appliquant pas le tiers payant
généralisé.
Dr Jean-Paul Ortiz – Président
Publication d’unecirculaire interministérielle récapitulative, relative à la mise en œuvre du temps de travail des internes.
Les hôpitaux ne peuvent
mettre en œuvre « aucune
dérogation » à la
réglementation sur le repos
de sécurité des internes,
souligne une nouvelle
circulaire interministérielle.
Afin de se conformer à des demandes répétées de la
Commission européenne, le gouvernement a publié fin
février 2015 un décret réformant le temps de travail des
internes, réduisant sa durée hebdomadaire moyenne de
11 à 10 demi-journées pour un maximum de 48 heures.
La circulaire d’octobre 2015 a apporté des clarifications
et précisions pour l’application de cette réglementation.
La nouvelle circulaire, datée du 26 mai, remplace la
circulaire d’octobre 2015, elle ne modifie toutefois que les
dispositions relatives au repos de sécurité.
L’interne en bénéficie « immédiatement à l’issue de
chaque garde et à l’issue du dernier remplacement
survenu pendant une période d’astreinte. Cette règle est
d’application stricte et aucune dérogation ou aucun report
n’est autorisé ».
CIRCULAIRE INTERMINISTERIELLE N°
DGOS/RH4/DEGSIP/A1-4/2016/167 du 26 mai 2016 :
http://circulaires.legifrance.gouv.fr/pdf/2016/06/cir_40957.pdf
LS – juin 2016
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41 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES
Les chirurgiens s’opposent à la réduction programmée d’un an de la formation dans leurs spécialités.
Enseignants et professionnels de la chirurgie ont fait part
de leur opposition à un récent arbitrage ministériel
prévoyant notamment de réduire d’un an la durée de la
formation dans leurs spécialités.
Cette durée se situe dans la moyenne des pays
européens, qui s’établit à sept ans.
Il a été décidé le 13 mai que dans le cadre de la réforme
en cours du troisième cycle des études médicales,
laformation des futurs chirurgiens passerait à six ans.
Les CNP et les collèges représentant les 12 spécialités
chirurgicales jugent ces mesures inacceptables.
Publication du rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale.
Le déficit du régime général d’assurance maladie devrait
se réduire de 600 millions d’euros en 2016 et s’établir à
5,2 milliards d’euros, selon la synthèse du rapport de la
Commission des comptes de la sécurité sociale.
Le définit de la branche maladie pourrait être inférieur à
1 milliard par rapport à l’objectif voté dans la loi de
financement de la sécurité sociale 2016.
Ce rapport indique également que le coût des
traitements pour le cancer est plus élevé en France sur
le long terme que dans six autres grands marchés
mondiaux, en raison du prix de départ plus avantageux
et d’une adoption plus rapide des molécules les plus
récentes, et donc les plus onéreuses.
Rapport de la Commission des comptes (juin 2016) :
http://www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/rapport-ccss-juin2016.pdf
Publication d’un arrêté simplifiant et revalorisant l’indemnisation des gardes effectuées par les internes.
Un arrêté publié mercredi 25 mai au JO simplifie et
revalorise certaines indemnités de garde des internes en
médecine, pharmacie et odontologie.
Cet arrêté, applicable rétroactivement à compter du
dimanche 1er mai, modifie plusieurs dispositions de
l’arrêté du 10 septembre 2002, tout en abrogeant l’arrêté
du 12 juillet 2010, qui encadrent actuellement les
modalités d’indemnisation des internes hospitaliers.
L’objectif est d’harmoniser la réglementation en la
matière, puisque les deux textes actuellement
applicables mentionnent par exemple un niveau
d’indemnisation contradictoire (111,67 euros pour la
garde dans l’arrêté de 2002, 119,02 euros dans l’arrêté
de 2010).
L’article 1er fixe à 119,02 euros bruts l’indemnité
forfaitaire de garde perçue par les internes et faisant
fonction d’interne pour chaque garde « effectuée au titre
du service de garde normal, pendant les nuits, des lundi,
mardi, mercredi, jeudi et vendredi ».
Le montant de l’indemnité est porté à 130,02 euros pour
les gardes effectuées la nuit du samedi au dimanche, le
dimanche ou pendant les jours fériés y compris la nuit.
Arrêté du 20 mai 2016 relatif à l'indemnisation des
gardes effectuées par les internes et les faisant fonction
d'interne :
https://www.legifrance.gouv.fr/jo_pdf.do?id=JORFTEXT000032575975
Négociations conventionnelles : la CNAM accepte les niveaux de consultations, sans donner de chiffres
Lors de la séance du 8 juin, la CNAM s’est dit prête à
refondre la hiérarchisation actuelle des consultations, en
fonction des situations cliniques et des types de prise en
charge. Elle accepte ainsi les quatre niveaux de
LS – juin 2016
41 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES
Les chirurgiens s’opposent à la réduction programmée d’un an de la formation dans leurs spécialités.
Enseignants et professionnels de la chirurgie ont fait part
de leur opposition à un récent arbitrage ministériel
prévoyant notamment de réduire d’un an la durée de la
formation dans leurs spécialités.
Cette durée se situe dans la moyenne des pays
européens, qui s’établit à sept ans.
Il a été décidé le 13 mai que dans le cadre de la réforme
en cours du troisième cycle des études médicales,
laformation des futurs chirurgiens passerait à six ans.
Les CNP et les collèges représentant les 12 spécialités
chirurgicales jugent ces mesures inacceptables.
Publication du rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale.
Le déficit du régime général d’assurance maladie devrait
se réduire de 600 millions d’euros en 2016 et s’établir à
5,2 milliards d’euros, selon la synthèse du rapport de la
Commission des comptes de la sécurité sociale.
Le définit de la branche maladie pourrait être inférieur à
1 milliard par rapport à l’objectif voté dans la loi de
financement de la sécurité sociale 2016.
Ce rapport indique également que le coût des
traitements pour le cancer est plus élevé en France sur
le long terme que dans six autres grands marchés
mondiaux, en raison du prix de départ plus avantageux
et d’une adoption plus rapide des molécules les plus
récentes, et donc les plus onéreuses.
Rapport de la Commission des comptes (juin 2016) :
http://www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/rapport-ccss-juin2016.pdf
Publication d’un arrêté simplifiant et revalorisant l’indemnisation des gardes effectuées par les internes.
Un arrêté publié mercredi 25 mai au JO simplifie et
revalorise certaines indemnités de garde des internes en
médecine, pharmacie et odontologie.
Cet arrêté, applicable rétroactivement à compter du
dimanche 1er mai, modifie plusieurs dispositions de
l’arrêté du 10 septembre 2002, tout en abrogeant l’arrêté
du 12 juillet 2010, qui encadrent actuellement les
modalités d’indemnisation des internes hospitaliers.
L’objectif est d’harmoniser la réglementation en la
matière, puisque les deux textes actuellement
applicables mentionnent par exemple un niveau
d’indemnisation contradictoire (111,67 euros pour la
garde dans l’arrêté de 2002, 119,02 euros dans l’arrêté
de 2010).
L’article 1er fixe à 119,02 euros bruts l’indemnité
forfaitaire de garde perçue par les internes et faisant
fonction d’interne pour chaque garde « effectuée au titre
du service de garde normal, pendant les nuits, des lundi,
mardi, mercredi, jeudi et vendredi ».
Le montant de l’indemnité est porté à 130,02 euros pour
les gardes effectuées la nuit du samedi au dimanche, le
dimanche ou pendant les jours fériés y compris la nuit.
Arrêté du 20 mai 2016 relatif à l'indemnisation des
gardes effectuées par les internes et les faisant fonction
d'interne :
https://www.legifrance.gouv.fr/jo_pdf.do?id=JORFTEXT000032575975
Négociations conventionnelles : la CNAM accepte les niveaux de consultations, sans donner de chiffres
Lors de la séance du 8 juin, la CNAM s’est dit prête à
refondre la hiérarchisation actuelle des consultations, en
fonction des situations cliniques et des types de prise en
charge. Elle accepte ainsi les quatre niveaux de
LS – juin 2016
42 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES
rémunération, incluant « la consultation de base », « les
actes coordonnés », « les consultations longues
approfondies » et « la consultation très complexe ». En
outre, pour les actes coordonnés, l’Assurance Maladie
prévoit de créer une majoration pour les prises en charge
en urgence.
Pour la CSMF, qui défend la mise en place d’une grille
tarifaire de consultation (de 25 à 75 euros en fonction du
contenu et de la complexité de l’acte), cette révision des
honoraires semble aller dans le bon sens… mais sur le
principe seulement. En effet, le syndicat redoute que les
chiffres - encore non annoncés à ce stade des
négociations - ne soient pas à la hauteur des attentes
des médecins libéraux. De plus, la majoration pour les
consultations en urgence demeure nettement
insuffisante, eu égard aux économies réalisées par le
non-recours à l’hôpital.
Actu Droit : accident du travail ou de maladie professionnelle, pensez à vous assurer !
Le régime d'assurance maladie des PAMC ne couvre pas
le risque accident du travail-maladie professionnelle, y
compris l'accident de trajet domicile/travail. Cependant, le
code de la sécurité sociale vous autorise à souscrire une
assurance volontaire contre ce risque auprès de votre
caisse d'Assurance Maladie. Elle permet de bénéficier :
• du remboursement à 100 %, sur la base des
tarifs conventionnels, des frais de santé liés à un
accident de travail/de trajet ou à une maladie
professionnelle ;
• du versement d'une indemnité en capital ou
d'une rente en cas d'incapacité permanente (IPP)
liée à un accident de travail/de trajet ou une
maladie professionnelle ;
• et, en cas de décès de l'assuré consécutif à un
accident du travail/de trajet ou à une maladie
professionnelle, du remboursement des frais
funéraires. Des rentes peuvent être versées aux
ayants droit de l'assuré décédé.
La cotisation à l'assurance volontaire AT/MP est à payer
auprès de l'Urssaf (environ 115€/trimestre). Pour
souscrire, il suffit de remplir le formulaire de demande
d'admission à l'assurance volontaire AT/MP disponible en
téléchargement sur le site Ameli, et de l’adresser ensuite
à votre caisse d'Assurance Maladie.
Bon à savoir : tout accident doit être déclaré dans les 48h
à la caisse.
Démographie médicale : de fortes disparités selon les régions et les spécialités
Le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM)
vient de publier son atlas annuel de la démographie
médicale. Au 1er janvier 2016, le CNOM recense 215
583 médecins actifs dont 43,9% qui exercent en libéral,
contre 44,7% l’année précédente, et 10,3% qui pratiquent
une activité mixte, taux en baisse également. On déplore
aussi le faible attrait du statut libéral puisque seulement
11,7% des nouveaux inscrits ont choisi ce statut de
statut. Autre fait notable : les modes d’exercice regroupé
se développent. Par exemple, en Bretagne, 67% des
médecins généralistes exercent en maison ou pôle de
santé.
L’érosion de la densité médicale se poursuit puisque huit
région, toutes spécialités confondues, ont une densité
inférieure à la moyenne nationale de 284,4 médecins en
activité pour 100 000 habitants.
Le CNOM tire la sonnette d’alarme concernant les
effectifs des médecins généralistes en chute depuis 10
ans. Ils sont en effet passés de 97 012 en 2006 contre 88
886 en activité au 1er janvier 2016. Paris a ainsi perdu
25% de son effectif, comme la Nièvre : le problème
touche toutes les zones. Par ailleurs, si le nombre global
de médecins des autres spécialités continue
d’augmenter, certaines spécialités voient leurs effectifs
diminuer fortement (Psychiatrie de l’enfant, médecine du
travail, dermatologie, rhumatologie, ORL…).
LS – juin 2016
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Ces produits sont des dispositifs médicaux de classe IIb. Ils sont destinés à la réalisation d’actes d’imagerie médicale. Les actes effectués avec ces systèmes peuvent être pris en charge par les organismes d’assurance maladie dans certaines situations (et sous conditions). Dispositifs médicaux réglementés, fabriqués par PLANMECA, qui portent le marquage CE 0598. Organisme notifié: SGS Fimko
Efficacite du cabinet
