LA LETTRE

DE LA

STOMATOLOGIEpar l’Union des Médecins spécialistes

en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

juin 09Numéro 42

imagerie

implantologie

internet

LLSS

Rendez-vous à Nancy45ÈME CONGRÈS FRANÇAIS DESTOMATOLOGIE ET CHIRURGIEMAXILLO-FACIALE10, 11 et 12 septembre 2009

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2 Kistler S, Bayer G, Kistler F, Am Lech L. Experience with the biological Tutodent® membrane in implant practice. Implantologie Journal. 2004;8:47–48.

3 Schoepf C. Allograft Safety: The efficacy of the Tutoplast Process. Int Magazine Oral Implant. 2006;1:10–15.

4 Rothamel D, Schwarz F, Sager M, Herten M, Sculean A, Becker J. Biodegradation of differently cross-linked collagen membranes: an experimental study in the rat. Clin OralImplants Res. 2005;16(3):369–78.

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Fig. A Défaut vestibulaire

Gros plan

Fig. E Vue à 4 moispostopératoires : implantparfaitement ostéo-intégré

Fig. B Implant en place Fig. C Membrane CopiOsPericardium et greffon enplace

Fig. D Membrane CopiOsPericardium placée surla greffe avant fermeture

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LLSS4 P lace de la techno log ie Cone Beam en imager ie

ondon tos tomato log ique

15 Mise en charge immédiate dans les édentements

complets bi-maxillaires

27 LA ZIRCONE : Pour une utilisation raisonnée

31 Responsabilité du stomatologiste et consentement éclairé

30 Adhérez ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

34 Informations syndicales : Le point sur la Loi Bachelot

36 Informations juridiques

41 Gros P lan

42 A no ter sur vo t re agenda

Directeur de la PublicationDr C. ROUILLON

Rédacteur en ChefDr F. DUJARRIC

Comité de RédactionDr F. BILLOT-CHERETDr A.V. MONS-LAMYDr S. OSTERMEYERDr J.B. KERBRATDr P. OTTAVI

Imprimé en France

ISSN 1296-6339

A l’exclusion des éléments relatifsà la publicité votre correspondancedoit être adressée à :U.M.S.C.GOMED79, rue de Tocqueville75017 PARISTél. 01 44 29 01 23 Fax 01 40 54 00 66

La Lettre de la Stomatologiepar l’Union des MédecinsSpécialistes en Stomatologie etChirurgie Maxillo Faciale79, rue de Tocqueville75017 PARIS

éd

it

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o m m a i r e

Le Web a modifié notre exercice professionnel. En unedécennie, de nombreuses taches qui se faisaient parcourrier ou par téléphone se font maintenant par inter-net :

- réception d’examens complémentaires,- inscription des patients sur les programmes opé-

ratoires,- consultation de documents scientifiques auprès

des sites de nos Sociétés Savantes- même une partie de notre FMC utilise internet

comme exclusif de communication, c’est le casde l’accréditation où les confrères s’inscrivent,déclarent des EPR et décrivent leur activité sur lesite de l’HAS.

Bref on ne peut plus se passer du Net et bien entendu lesmédecins individuellement se sont lancés dans la créationde site professionnel personnel. Déjà des demandes deréalisation de liens entre site de médecin et site de notreSociété Savante apparaissent.

Tout ceci est passionnant, moderne et très interactifcomme l’on dit !Dans l’avenir vous serez nombreux à créer votre site soit

personnellement ou bien en passant par l’intermédiaired’un prestataire de service. Rien d’étonnant à tout cela,mais comme la pose d’une plaque professionnelle,l’écriture d’un en-tête d’ordonnance ou d’une carte devisite, la création d’un site internet doit répondre à desrègles stricts au sujet des informations et des liens qui ysont proposés.

En 2008 l’Ordre National des Médecins a publié desrecommandations concernant les sites internet person-nels.Avant toute création nous vous invitons a consulter le sitedu CNOM (la déontologie médicale sue le Web santé,Recommandations du Conseil National de l’Ordre desMédecins Dr J.Lucas session du 22 mai 2008)

Les sites officiels de nos Société Savantes, Fédérationetc… devront également être vigilants vis à vis des liensqui leur seront proposés. Ils devront sans aucun doutemettre en place des chartres d’éthique calquées sur lesrecommandations du CNOM afin de se protéger de touteutilisation indélicate de leur notoriété.

Dr F. Dujarric

3N°42 - juin 09LLSS

Site internet et exercice professionnel

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ePLACE DE LATECHNOLOGIE CONE BEAM

EN IMAGERIE ODONTOSTOMATOLOGIQUEDr Norbert BELLAICHE, Radiologue, Paris.

Dernière née des techniques d’imagerie tridimensionnelle, la tomographie «Cone Beam » est de plus en plus reconnue commeune méthode utile pour l’exploration dento-maxillaire (1-4). Cependant, cette technique est encore remise en question par cer-tains auteurs, notamment radiologues spécialistes du scanner, discutant l’apport du « cone beam » par rapport à la tomodensi-tométrie sur deux plans: d’une part celui de la dosimétrie, et d’autre part celui de la définition et de l’apport diagnostique,arguant que le scanner dans son approche «optimisée» ne serait pas significativement plus irradiant qu’un « cone beam » dechamp et de définition comparables(5). Il nous a donc semblé important de faire le point sur la place réelle de la technologie«cone beam» en imagerie tridimensionnelle dento-maxillaire, notamment vis à vis du scanner.

L’indication principale de ce type d’imagerie restant le bilan pré-

implantaire, nous tenterons dans un premier temps de préciser la

place du «cone beam» en implantologie. Puis nous chercherons à

définir les conditions d’utilisation du «cone beam» dans les autres

domaines de l’odontostomatologie en nous fondant sur les prin-

cipes proposés par l’Association Européenne de Radiologie Dento-

Maxillo-Faciale (EADMFR(6)) . Nous finirons en distinguant parmi

les principales machines du marché celles qui nous semblent les

plus intéressantes en radiologie dento-maxillo-faciale.

I. PLACE DE LA TECHNOLOGIE CONEBEAM EN IMPLANTOLOGIE.La majorité des auteurs plébiscite aujourd’hui le « cone beam »

comme une alternative de choix dans le bilan pré-opératoire en

implantologie orale (Fig.1), ainsi que dans le contrôle post-opéra-

toire lorsqu’il est indiqué. Plusieurs raisons ont été avancées pour

préférer le « cone-beam » au scanner :

- précision des mesures de volume au moins aussi élevée qu’en

scanner (Fig.2) (7-10)

- atténuation ou absence des artéfacts métalliques radiculaires,

observés en cas de tenon, vis ou inlay radiculaire, gênant consi-

dérablement la vision de la crête et du procès alvéolaires en

scanner (Fig3)(11) ;

- dosimétrie inférieure, pour la majorité des appareils « cone-

beam » comparativement au scanner: seuls quelques appareils

présentent en routine une dosimétrie « efficace » dépassant celle

du scanner (2, 12-17);

- coût moindre, ce qui est particulièrement important en France,

où les examens pré-implantaires ne sont pas pris en charge par

les Caisses de Sécurité Sociale.

Ces arguments font de la tomographie « Cone Beam »l’examen de première intention en Implantologieorale. Le scanner reste indiqué cependant (11) dans certains cas :

- patient incapable de rester immobile de 15 à 36 secondes (temps de pose des

« cone beam grand champs», fonction de l’appareil), les scanners de dernière géné-

ration, équipés de 64 barrettes de détecteurs, proposant des temps de pose très courts,

4N°42- juin 09LLSS (...)

Fig.01 Bilan pré-implantaire mandibulaire. Repérage électronique couleur ducanal mandibulaire. Newtom VG

Fig.02aMesure parscanner dela hauteurd’os enrégionsymphy-saire man-dibulaire

Fig.02bMêmepatient enCone Beam.HauteurcomparableNewtom VG

Fig.03aArtéfactmétalliqueen scan-ner.Barrenoire due àdeuxtenons

Fig.03bMêmepatient encone beam.Peud’artéfactsdus auxtenonsNewtomVG

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de une à quatre secondes, permettent la réalisation d’examens

sans artéfact cinétique chez les patients présentant une instabilité

d’origine neurologique (Parkinson...) ou autres. Un examen scan-

ner est ainsi parfois prescrit en seconde intention, au cas ou des

artéfacts cinétiques rendent la lecture d’un examen « cone

beam » délicate ou impossible (Fig. 4);

- contrôle de greffe (Fig.5) (pour la mesure des densités, impos-

sible en « cone beam » pour l’instant) et à chaque fois qu’une

étude des densités ou des parties molles s’impose.

II. PLACE DE LA TECHNOLOGIE CONEBEAM DANS LES AUTRES INDICATIONS :Elle est plus nuancée pour différentes raisons; on a pu distinguer trois

types d’indications (11) :

1. INDICATIONS COMMUNES AU SCANNER ET AU CONE BEAM Le bilan pré-opératoire d’une dent ou de toute struc-ture incluse (racine, odontome, kyste résiduel…) pour en définir

les caractéristiques, la nature, le siège et les rapports exacts en trois

dimensions (Fig.6).

Les traumatismes simples, d’une racine ou de l’os alvéolaire,

sans ou avec participation minime des parties molles(Fig.7).

La pathologie endodontique (18)(bilan des granulomes, kystes

radiculaires, recherche d’un canal radiculaire surnuméraire ou d’une

fracture radiculaire), parodontale (19,20) (élargissement paro-

dontaux et poches…(Fig.8).) et infectieuse (ostéite (Fig.9), sinu-

sites d’origine dentaire, communication bucco-sinusienne, pâte den-

taire intra sinusienne et aspergillose sinusienne)

La pathologie orthodontique (21)(agénésies (Fig.10) , rap-

ports des dents incluses, ankylose, dysmorphies et leur caractérisa-

tion…)

La pathologie osseuse des articulations temporo-man-dibulaires (luxations, dysmorphies, arthroses (Fig.11)).

De nouvelles perspectives sont proposées par certains appa-

reils cone beam grand champ de haute définition (Newtom*VG,

Morita*, …): l’exploration ORL des sinus (Fig.12) voire des oreilles

moyennes.

2. INDICATIONS PLUS PROPRES AU CONE BEAM

Exploration des structures intra-maxillaires (dent, odon-

tome, kyste, racine résiduelle…) des enfants et adolescents(les doses efficaces étant doublées avant l’âge de 15 ans), à condi-

tion d’exploiter un appareil significativement moins irradiant que le

scanner.

Recherche de fracture radiculaire (22) (Fig.13), surtout si

elle est peu déplacée ou associée à des artéfacts métalliques impor-

tants (tenons radiculaires à proximité), à condition d’exploiter un

« cone beam » très défini en résolution spatiale (pixels égaux ou

inférieurs à 150 µm, au mieux 125 voire 80 µm )

3. INDICATIONS PLUS SPÉCIFIQUES AU SCANNER (TOMODENSI-TOMÉTRIE) (11)Pathologie tumorale et kystique suspecte (Fig.14): toute

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Fig.04 Artéfacts cinétiques en cone beam.

Fig.05 Bilan à 6 mois d’une double greffe sous-sinusienne (Scanner)

Fig.06 Rapports de 13 incluse (Newtom VG low dose)

Fig.07 Fracture de 11 et du bloc alvéolaire antérieur.Fig.11 ATM droite artrosique Newtom VG

Fig.08. Lésion parodontale de 31 et 32. Newtom VG Fig.12 Exploration des sinus .Polypose naso-sinusienne (Newtom VG low dose)

Fig.13 Fracture de 35 visible en haute résolution (150 µm) Newtom VGFIG.09 Ostéite de 13 (Morita Accuitomo)

Fig.10 Agénésie 12-22 (Newtom VG low dose) Fig.14 Tumeur multikystique mandibulaire. Améloblastome( Scanner)

7

devrait fournir une information clinique suffisante (issue de

l’historique du patient et de son examen clinique) afin de per-mettre au praticien réalisant l’examen CBCT de réaliser la procé-

dure de Justification.

6. Les examens CBCT devraient seulement être utilisés lorsque laquestion pour laquelle l’imagerie est requise ne peut obtenirde réponse adéquate par une radiographie dentaire

conventionnelle (traditionnelle) de plus faible dose.

7. Les examens CBCT devraient être l’objet d’une analyse clinique

approfondie (commentaire radiologique) portant sur

l’ensemble des données d’imagerie réalisées.

8. Lorsqu’il est probable que l’étude des tissus mous sera

requise pour l’évaluation radiologique complète du patient,

l’examen d’imagerie approprié sera plutôt un Scanner tradi-

tionnel, voire un examen d’ Imagerie par Résonance Magnétique

(IRM), plutôt qu’un CBCT.

9. L’équipement CBCT devrait offrir un choix varié devolumes d’exploration et l’examen devrait utiliser levolume le plus petit compatible avec la situation clinique, si

cela permet une dose d’irradiation moindre du patient.

10. Quand le matériel CBCT offre un choix de résolutions dif-férentes, c’est la résolution optimale compatible avec le

diagnostic qui devrait être utilisée.

11. Un programme d’assurance qualité devrait être établi

et mis en œuvre pour chaque installation CBCT, incluant des procé-

dures de contrôle de l’équipement, des techniques et dela qualité des examens.

12. Des aides au positionnement précis et à la stabilitédu patient (faisceaux de rayons laser, fixation de la tête, repose-

menton…) devraient toujours être utilisées.

13. Toute nouvelle installation d’équipement CBCT devrait subir un

examen critique et des tests de contrôle détaillés avant l’usage, afin

d’assurer une radioprotection optimale du personnel, du

public et du patient.

14. Les équipement de CBCT devraient subir des tests de rou-tine réguliers afin de s’ assurer que la radioprotec-tion du personnel et des patients ne s’est pas détériorée tant pour

les locaux que pour le matériel.

15. Pour la radioprotection du personnel utilisant du

matériel CBCT, les recommandations détaillées dans la section 6

du document de la Commission Européenne« Radioprotection 136. Recommandations européennes de

Radioprotection en Radiologie Dentaire » devraient être suivies.

16. Tous ceux qui utilisent un équipement CBCT devraient avoir

reçu une formation théorique et pratique adéquate pour la

pratique radiologique et une compétence suffisante enradioprotection.

17. Une formation et une éducation continues sont

image lacunaire ou mixte au panoramique ou rétro alvéolaire fai-

sant douter de son origine endoparodontale radiculaire et donc

inflammatoire doit faire pratiquer un scanner pour la caractériser

sur le plan diagnostic et d’en préciser l’extension osseuse voire aux

parties molles (au besoin avec injection de produit de contraste

iodé). Une analyse histologique s’avère le plus souvent nécessaire

et doit parfois s’aider de la clinique et des données tomodensito-

métriques pour conclure au diagnostic.

Pathologie traumatique complexe et associant les parties

molles, surtout si le traumatisme implique des structures impliquant

le pronostic fonctionnel (sinus, zygoma, orbite, articulation tem-

poro–mandibulaire, oreille…).

Pathologie des parties molles du massif facial (angiomes,

fentes palatines, staphylococcie maligne de la face, paralysies

faciales dont le caractère «a frigore» est en doute…).

Le choix de la technique tridimensionnelle est donc dicté par les cri-

tères médicaux cités plus haut mais aussi par des considérations

matérielles, le « cone beam » étant encore mal codifié, en particu-

lier par les Caisses de Sécurité Sociale qui ne le remboursent que

peu ou mal, même en cas d’indication en pathologie, contrairement

au scanner qui est correctement pris en charge en dehors de

l’implantologie.

Par ailleurs, les appareils « cone beam » investissant de plus en

plus de cabinets dentaires, le risque de l’auto prescription fait

craindre une pratique plus ou moins anarchique et par conséquent

une augmentation de l’irradiation de la population générale. Un

organisme européen (l’Association Européenne de Radiologie

Dento-Maxillo-Faciale, EADMFR) a proposé aux instances médi-

cales décisionnaires européennes des principes de bases pour une

utilisation codifiée et raisonnée de la technologie « cone beam » en

odontostomatologie (6). Nous reproduisons ci-dessous les vingtprincipes arrêtés en consensus par les membres de cette

association et qui devraient dans un proche avenir servir de base

aux décisions législatives européennes concernant la maîtrise de

l’exploitation du « Cone beam » (CBCT pour Cone Beam Computed

Tomography) en pratique odontostomatologique.

1. Les examens CBCT ne devraient pas être effectués sans qu’un

historique du patient et un examen clinique n’aient été réalisés.

2. Les examens CBCT devraient être justifiés pour chaque patient,

afin de tenter de s’assurer que les avantages de l’examen

l’emportent sur les risques.

3. Les examens CBCT devraient potentiellement apporter des infor-

mations utiles à la prise en charge du patient.

4. Les examens CBCT ne devraient pas être répétés enroutine, sans qu’une nouvelle évaluation « avantages /risques »

n’ait été réalisée.

5. Lorsqu’un dentiste accepte d’adresser son patient à un autre pra-

ticien pour un examen CBCT, le praticien adressant le patient

8N°42- juin 09LLSS (...)

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nécessaires après qualification, en particulier quand un nouveau

matériel ou de nouvelles techniques CBCT sont adoptées.

18. Les dentistes responsables d’un équipement CBCT, n’ayant pas

préalablement

reçu une formation théorique et pratique adéquate devraient subir

une période additionnelle de formation théorique et pratique vali-

dée par une institution académique (Université ou équivalent).

Quand une qualification nationale de Spécialité en Radiologie

Dento-Maxillo-Faciale existe, la conception et l’exécution des pro-

grammes de formation en CBCT devraient impliquer unRadiologue spécialisé en Radiologie Dento-Maxillo-Faciale.

19. Pour les images CBCT dentaires et maxillo-faciales concernant

les dents, leurs structures d’appui, la mandibule (incluant les articu-

lations temporo-mandibulaires) et le maxillaire jusqu’au plancher

nasal (soit pour les champs de 8x8cm et inférieurs),

l’évaluation clinique (« le commentaire radiologique »)

devrait être pratiqué par un praticien généraliste correctement

formé ou par un spécialiste en Radiologie Dento-Maxillo-Faciale.

20. Pour les champs de vue non dentaires (par exemple os tempo-

ral) et toute image CBCT crânio-faciale (champs de vue supé-rieurs à 8x8cm) l’évaluation clinique (le commentaireradiologique) devrait être réalisé par un Radiologistespécialisé en Radiologie Dento-Maxillo-Faciale ou par un

Radiologiste Clinicien (Radiologue Médical).

III. CHOIX DE L’APPAREIL CONE BEAM.Plusieurs considérations sont à prendre en compte en vue de choisir

un appareil « cone beam », portant sur le volume exploré (champs)

dont dépendent le temps de pose, la résolution ( taille du pixel), en

général la dosimétrie et en définitive les applications.

L’offre, pléthorique, propose deux types d’appareil:

-Appareils de champ inférieur ou égal à 8cm(Fig.15), dits « petit champ », plutôt destinés au chirurgien-den-

tiste car limités à la sphère strictement dento-maxillaire, compre-

nant en règle un dispositif pour la prise de panoramique dentaire

voire de téléradiographie : citons le Kodak 9000 3D, le Vatech Pax

Uni 3D, le Morita Veraviewpocs 3D et le Planmeca Promax .

-Appareils de champ supérieur à 8cm (Fig.16), attei-

gnant 15 et même 22 cm, dits « grand champ », plutôt destinés aux

radiologues car explorant les sinus voire l’ensemble de la face :

citons le NewTom VG, le Morita F17, l’Icat, le E-woo Master et le

Sirona Galileos. Les trois premiers répondent aux critères de rap-

port qualité/dosimétrie recherchés ; le dernier avait montré une

nette insuffisance de qualité à l’occasion d’un essai comparatif

récent (5).

10N°42- juin 09LLSS (...)

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Fig.15Image réa-lisée parAppareilKodak9000 3D(pixels de76 µm)

Fig.16Explorationdes sinuspar ConeBeamgrandchamp.Osteéomefrontalgauche(Newtomlow dose)

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Pour le chirurgien-dentiste, le choix se porte naturel-lement vers les « cone beam petit champ » (23), essen-

tiellement pour des raisons de coût et de limitation médico-légale

de l’exploration à la sphère dento-maxillaire (voir le principe n° 19

de l’EADMFR).

Quant au radiologue, il choisira plus volontiers un« Cone Beam grand champ » (11) pour des raisons

médico-légales certes (voir le principe n° 20 de l’EADMFR) , mais

aussi pour des raisons de bon sens :

• premièrement, tout examen par appareil «cone beam» quel qu’il

soit (de petit ou grand champ) suppose une série de prises de vue

par rotation autour d’un ou des maxillaires, et donc l’irradiation

d’au moins un maxillaire en entier, même si le volume étudié

n’intéresse qu’une portion du même maxillaire; il paraît donc plus

logique que le champ de routine comprenne au moins la totalité de

la zone irradiée, soit au moins un maxillaire ;

• deuxièmement, la supériorité des examens tridimensionnels sur les

examens bidimensionnels conventionnels n’est plus à démontrer, y

compris en terme de dépistage des pathologies endo-parodontales. Il

nous apparaît ainsi important de faire bénéficier du maximum de

potentiel diagnostique toute exploration portant sur un ou les maxil-

laires : toute région irradiée doit pouvoir être explorée en totalité.

• Enfin, l’exploration des sinus ainsi que de l’ensemble de la face

pour les bilans ORL et maxillo-faciaux, voire orthodontiques, sont des

champs d’investigation nouveaux pour cette technologie d’avenir.

L’ appareil « cone beam » idéal (5) comprendrait, outre un

dispositif pour la prise de panoramique dentaire voire de téléradio-

graphie, un système d’imagerie « cone beam » à champ variable :

Grand champ de 15x15 cm ou plus, avec une résolution standard

(pixel de 200 à 300µm), pour l’exploration maxillo-faciale et

l’orthodontie.

Champ moyen de 12 à 15 cm de large et 7 à 10 cm de hauteur,

en haute résolution (pixels de 150 à 200µm), pour l’exploration en

routine d’un ou des deux maxillaires (implantologie, rapports de

structures intra-maxillaires, pathologie endo-parodontale, trauma-

tismes simples des dents ou des maxillaires, pathologie kystique ou

tumorale bénigne non suspecte…).

Enfin, petit champ, de 5 à 6 cm de diamètre, pour l’étude en ultra

haute résolution (pixels de 125 à 75µm) d’une pathologie endo-

dontique fine, d’une fracture radiculaire peu déplacée voire de

structures infra millimétriques (tels les osselets de l’oreille moyenne).

EN CONCLUSION :

Le « cone beam » peut être proposé en routine comme exa-men de première intention en implantologie, et ce pour

des raisons diverses, tenant surtout en l’économie réalisée, tant sur

les plans dosimétrique que pécuniaire, les examens n’étant pas

pris en charge par les Caisses de Sécurité Sociale pour cette indica-

tion. Le scanner n’est indiqué en « première ligne » que pour le

bilan des greffes, lorsqu’une étude des parties molles ou des densi-

tés s’impose, et en seconde intention en cas d’artéfacts cinétiques

trop gênants sur un examen « cone beam ».

Pour les autres indications, l’indication sera plus nuancée et

tiendra compte des principes de bases de l’utilisation du« Cone beam » proposés par l’Association Européenne de

Radiologie Dento-Maxillo-Faciale. Certains préconisent, endehors des indications de l’implantologie, de continuer

de prescrire le scanner selon un protocole optimisépour la dose, cet examen étant le plus souvent suffisant et,

dans ce cas de figure, pris en charge par les Caisses deSécurité Sociale.

12N°42- juin 09LLSS

(...)

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TRAITEMENT LOCAL D’APPOINT DES AFFECTIONS DE LA CAVITÉ BUCCALE ET LORS DE SOINS POST-OPÉRATOIRES EN ODONTO-STOMATOLOGIE

Source de soins depuis 40 ans.ELUDRIL, solution pour bain de bouche. Flacon de 90 ml avec godet. Composition : pour 100 ml de solution pour bain de bouche : solution de digluconate de chlorhexidine : 0,5 ml, chlorobutanol hémihydraté : 0,5 g. Excipients : docusate de sodium, éthanol à 96 pour cent, glycérol, lévomenthol, solution alcoolique d’huile essentielle de menthe, eau purifi ée, rouge cochenille A (E 124). Titre alcoolique : 42,8 % (v/v). Indications : Traitement local d’appoint des affections de la cavité buccale et lors de soins post-opératoires en odonto-stomatologie. Posologie et mode d’administration : RESERVÉ À L’ADULTE ET A L’ENFANT DE PLUS DE 6 ANS. Utilisation locale en bain de bouche. Ne pas avaler. Posologie usuelle : 10 à 15 ml de solution 2 fois par jour (à diluer dans le gobelet doseur en complétant jusqu’au trait supérieur avec de l’eau tiède) : effectuer le bain de bouche jusqu’à épuisement du gobelet doseur. Si nécessaire, cette posologie peut être portée à 3 fois par jour, sachant que la dose maximale est de 20 ml (à diluer), 3 fois par jour. Se brosser les dents avant chaque utilisation et rincer soigneusement la bouche à l’eau avant d’utiliser ELUDRIL, solution pour bain de bouche. La durée du traitement peut être de 2 semaines dans les infl ammations gingivales et les parodontites. La durée de traitement ne pourra être prolongée au-delà de 2 semaines que sur avis médical. CTJ : 0.62 € à 0,94 €. Contre-indications : Ce médicament NE DOIT JAMAIS ETRE UTILISE en cas d’hypersensibilité à la chlorhexidine, au chlorobutanol ou aux autres constituants de la solution. Mises en garde et précautions d’emploi* : En cas de persistance des symptômes au-delà de 5 jours et/ou de fi èvre associée, la conduite à tenir doit être réévaluée. Interactions : L’utilisation simultanée ou successive d’autres antiseptiques est à éviter compte tenu des interférences possibles (antagonisme, inactivation…). Effets indésirables : Risque de sensibilisation à l’un des composants de la solution. Surdosage*. Propriétés Pharmacodynamiques : Classe pharmacothérapeutique : Préparation stomatologiques – Anti-infectieux pour traitement oral local. Code ATC : A01AB03. La solution pour bain de bouche ELUDRIL est composée de 2 antiseptiques : le digluconate de chlorhexidine à 0,10 % et le chlorobutanol qui possède également des propriétés légèrement analgésiques. L’activité antiseptique de la solution pour bain de bouche ELUDRIL a été démontrée in vitro sur des germes pathogènes comme Porphyromonas gingivalis, A. actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Capnocytophaga ochracea, Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum, Campylobacter rectus. Par son activité antiseptique sur certaines bactéries, la solution pour bain de bouche ELUDRIL permet de diminuer l’indice de plaque et par conséquent, de réduire l’infl ammation gingivale. Durée de conservation : 3 ans. AMM n° 348 237-6 (1997, révisée décembre 2007). RSS 35%. Agréé aux collectivités. Prix : 2.81 €. PIERRE FABRE MEDICAMENT- Laboratoires PIERRE FABRE ORAL CARE, 45 place Abel-Gance, 92654 BOULOGNE CEDEX. Information médicale : Les Fontaines, 81106 Castres CEDEX. Tél : 0800.95.05.64. Pharmacovigilance : 01.49.10.96.18. * Pour une information complète, consultez le dictionnaire VIDAL.

14N°42- juin 09LLSS

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impla

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logie

15N°42- juin 09LLSS (...)

MISE EN CHARGE IMMEDIATEDANS LES EDENTEMENTS COMPLETS BI-MAXILLAIRES

A propos d’un cas cliniqueDr Jean KOSKIEVIC Hôpital Saint Antoine (Paris)

L’implantologie orale a permis de créer une nouvelle discipline, en

odonto-stomatologie, dont les procédures de traitement sont

maintenant bien codifiées, prédictibles et reproductibles avec

d’importants taux de succès. Ces protocoles impliquent une mise

en charge des implants en deux temps chirurgicaux1, 2, 3.

1. DE LA MISE EN CHARGE DIFFEREE ALA MISE EN CHARGE IMMEDIATE

Les travaux de Schnitman PA4 en 1990 et le protocole de Tarnow5

en 1997 ont montré que la mise en charge immédiate (MCI) était

une technique viable à la mandibule avec des taux de succès chi-

rurgicaux et prothétiques avoisinants ceux de la mise en charge

différée. Branemark P.I6 publie, en 1999, les premiers résultats

d’un nouveau concept, le Brånemark Novum® qui permet de pré

positionner avec exactitude, à l’aide de guides chirurgicaux,

l’endroit de la région symphysaire où 3 implants, placés en tri-

pode et reliés entre eux en per opératoire par une barre rigide de

connexion préfabriquée, acceptent de recevoir, dans un deuxième

temps n’excédant pas 24 h ou 48 h, une seconde barre suppor-

tant une prothèse fixe en résine acrylique. Cette étude, corroborée

par une autre étude clinique à 18 mois de Randow et al. 7, conclut

que ce traitement n’est fiable que si les implants sont positionnés

entre les 2 foramens mentonniers. En 2000, Ericsson I et al.8,

dans une étude à 5 ans sur 16 patients et 88 implants interforami-

naux placés dans la mandibule édentée, montre que le taux de

résorption osseuse autour des implants mis en charge dans les 20

jours à l’aide d’un dispositif prothétique rigide est identique à

celui d’implants mis en charge à 4 mois. Les premiers résultats à

terme du protocole Novum® présentaient des taux de succès inté-

ressants, mais une étude de Van Steenberghe et al.9 sur une durée

plus longue, a montré un taux de survie d’environ 90 % après 5

ans à comparer avec un taux de succès à 99 % après 15 ans pour

des prothèses fixes posées sur implants Brånemark System® après

ostéointégration pendant trois mois10 dans la région symphysaire.

Le Hong Kong Bridge11 réduit le nombre d’implants posés dans la

symphyse à 4 et permet l’insertion immédiate de la prothèse. Les

résultats obtenus montrent des taux de succès implantaires de

98,3%. D’autres études12, 13, 14 confirment que la mise en charge

immédiate de quatre implants posés dans la symphyse et solidari-

sés par une overdenture rigide à la mandibule d’édentés totaux

est une méthode fiable, reproductible et prédictible. En 2003,

Maló P, Rangert B et Nobre M15 présentent une étude rétrospective

clinique d’un nouveau protocole de mise en charge immédiate

(All-on-Four) qui consiste à insérer, sur un édenté mandibulaire, 4

implants longs (dont 2 implants distaux angulés) dans la sym-

physe avec un couple de 40 N/cm. En angulant distalement ces

implants, les auteurs espèrent diminuer les forces qui agissent sur

les cantilevers de la prothèse complète mandibulaire en acrylique

montée sur l’intrados rigide et vissée à ces implants à l’aide de

piliers Multi-units angulés et d’un accastillage spécifique en moins

de 2 heures. L’étude porte sur 44 patients et 176 implants. Ils

enregistrent un taux de survie cumulé des implants de 96,7% et un

taux de succès des prothèses de 100 %. Les mêmes auteurs, dans

une étude de 200516, présentent au maxillaire un taux de survie

cumulé de 97,6%. Une étude17 de 2007 confirme que l’angulation

distale d’implants solidarisés entre eux par un élément prothétique

fixe supportant un cantilever n’augmente pas les contraintes

osseuses par rapport à des implants insérés verticalement.

2. PLANIFICATION INFORMATIQUE ETMODELISATION IMPLANTAIRE

La planification informatique à partir d’un scanner et la modélisa-

tion implantaire par stéréolithographie ont permis de développer

de nouveaux protocoles de traitement qui, sous certaines condi-

tions, diminuent le nombre d’implants nécessaire pour stabiliser

une prothèse, provisoire ou définitive, et autorisent une mise en

charge immédiate de ces implants avec précision, réduisant le

temps et les coûts du traitement. Ces protocoles nécessitent la

création d’un guide chirurgical à partir d’un projet prothétique

prédéfini.

En 1994, la société Matérialise® crée un logiciel qui, à partir

d’un scanner, permet de réaliser des simulations implantaires

ainsi qu’une étude quantitative et qualitative des sites à implanter.

Ce logiciel sera suivi par la création d’un guide chirurgical de

forage, le SurgiGuide®, réalisé à partir de la technique de modé-

lisation stéréolithographique, et aboutit à un système complet

d’analyse de données et de réalisation de guides chirurgicaux

compatibles avec toutes les marques d’implants, le Simplant®. Ce

guide chirurgical de forage permet de repositionner exactement

les implants dans l’os en fonction de l’étude réalisée. En 2002, à

la suite des travaux de Verstreken K18,19 et de Jacobs20, Van

Steenberghe21,22 a montré, dans une étude sur 2 cadavres et plus

tard sur 8 patients, que le transfert des résultats d’un scanner sur

le patient, à l’aide de la navigation informatique, permet

d’élaborer un guide de forage avec une extrême précision et que

cette procédure autorise le positionnement d’une prothèse fixe en

limitant la liberté de mouvement entre les piliers et les cylindres

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16N°42- juin 09LLSS

métalliques incorporés dans la prothèse.

Dans une étude prospective multicentrique sur 24 patients édentés

au maxillaire suivis pendant un an, Van Steenberghe23 propose

un nouveau concept « Teeth-in-one-Hour » dont le protocole est

basé sur une planification informatique 3D qui permet d’insérer

des implants à l’aide d’un guide chirurgical à appui muqueux

(technique sans lambeau : Flapless) et de transvisser, immédiate-

ment après la chirurgie, une prothèse en résine supportée par une

intrados rigide. Les résultats montrent un taux de survie de 100%

des implants et un taux de succès identiques des prothèses.

De nos jours, 3 types de guide chirurgical sont proposés :

• Le guide chirurgical à appui osseux : pendant la chirurgie, le

guide est positionné sur l’os du patient. Il s’adresse à des

patients édentés partiels ou complets et permet de visualiser

l’acte chirurgical en s’appuyant sur l’os résiduel, assurant

ainsi une meilleure précision pour le positionnement du guide.

C’est une chirurgie avec lambeau.

• Le guide chirurgical à appui muqueux : pendant la chirurgie,

le guide est positionné sur les tissus mous du patient. Il

s’adresse à des édentés complets mandibulaires ou maxillaires

pour une chirurgie non invasive. C’est une chirurgie sans lam-

beau ou « Flapless »

• Le guide chirurgical à appui dento-muqueux : pendant la chi-

rurgie, le guide est positionné directement sur les dents pré-

sentes sur l’arcade. Il est indiqué dans les édentations par-

tielles unitaires ou plurales, lorsqu’une chirurgie avec ou sans

lambeau est souhaitée.

3. INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS

Seuls les patients ASA1 ou ASA2 sont sélectionnés. De plus, la

motivation, la compréhension du plan de traitement et le strict res-

pect des règles d’hygiène sont des facteurs qui permettent une

première sélection. Le patient doit être informé du plan de traite-

ment proposé et des périodes de cicatrisation et de contrôle aux-

quelles il devra se soumettre.

• Les études cliniques exo buccal et endo buccal sont réalisées et

permettent d’objectiver un plan de traitement préalable à toute

chirurgie. Les contre-indications de ce type de protocole de

mise en charge immédiate (MCI) sont les mêmes que ceux de

la mise en charge en deux temps chirurgicaux. Le chirurgien

doit déterminer le type d’occlusion, les rapports intermaxil-

laires, l’état du parodonte. Il faut vérifier que l’ouverture buc-

cale permet d’assurer l’ancrage du guide chirurgical et

l’insertion des implants. Les patients possédant des dysfonc-

tions et des parafonctions importantes doivent être écartés de

ce type de traitement.

• Au niveau des sites implantaires sélectionnés, le chirurgien doit

évaluer si le volume osseux résiduel et le tissu kératinisé sont

suffisants en quantité et en qualité. L’os de type D424 est une

contre-indication à ce type de traitement.

• Des examens complémentaires radiologiques (scanner, pano-

ramique dentaire) et la simulation informatique en 3D valident

la faisabilité du plan de traitement proposé.

Si le patient n’est pas encore appareillé :

Les extractions, les curetages des foyers infectieux, les greffes

doivent être réalisés préalablement à la chirurgie implantaire.

Les crêtes doivent être régularisées de manière à pouvoir obte-

nir un couloir prothétique suffisamment large dans le sens

antéro-postérieur pour insérer les implants. Les adhérences sont

éliminées. Les temps de cicatrisation doivent être respectés. La

fabrication d’une PAC provisoire qui préfigure la prothèse défi-

nitive doit être réalisée et validera l’espace occluso-prothétique

nécessaire à ce type de traitement qui nécessite la mise en place

de différents composants.

Si le patient est déjà appareillé :

La prothèse doit être réévaluée ou remplacée car le protocole

de mise en charge immédiate dans les édentations complètes

maxillo-mandibulaires dépend de sa validation.

4. PRESENTATION DU CAS CLINIQUEMonsieur K, édenté complet maxillo-mandibulaire et porteur

d’une PAC bi-maxillaire depuis 10 ans, se présente à la consul-

tation en se plaignant d’une inadaptation et d’un manque de

stabilité de ces prothèses. L’examen clinique objective une gen-

cive kératinisée non inflammatoire sur l’ensemble des crêtes

édentées et l’absence de racines résiduelles et de foyers infec-

tieux visibles (Photos 1a, 1b). A l’examen radiologique, on note

Photo 1a : vue du maxillaire à l’examen clinique

Photo 1b : vue de la mandibule à l’examen clinique

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ETUDE DES SCANNERS

Cette étude objective avec précision les obstacles anatomiques, la

qualité et la quantité d’os alvéolaire résiduel (Photos 4a, 4b) et

détermine le type et le nombre d’implants à insérer ainsi que leur

positionnement dans les 3 plans de l’espace en fonction du plan

de traitement prévu. Au maxillaire, 6 implants SEVEN® à hexa-

gone interne (Medical Implant Systém) seront répartis entre les

deux sinus. La pose de six implants permet de supporter une pro-

thèse en résine avec une intrados rigide de type « cantilever »

solidarisée aux implants dans un os maxillaire souvent de qualité

médiocre et entraîne une meilleure répartition des forces. Ces

forces restent dans des limites physiologiques admissibles. Les

implants distaux, angulés à 30°, longent les sinus de telle manière

que leurs émergences apparaissent en regard des 14-15 et 24-

25. L’axe de ces 2 implants sera redressé par des piliers « Multi-

units » (Medical Implant Systém) conçus pour recevoir des faux

moignons provisoires en titane. Les 4 autres implants maxillaires

recevront des « Multi-units » droits. Six faux-moignons provisoires

en titane, transvissés sur les « Multi-units », permettent de retrou-

ver un parallélisme et autorisent l’insertion d’une prothèse transi-

toire rigide en résine allant de 15 à 25 qui sera solidarisée à ces

faux-moignons provisoires. La prothèse transitoire rigide transvis-

sée équivaut à un fixateur externe. Elle diminue les forces appli-

quées transmises sur les implants qui sont la source de micromou-

vements néfastes pour l’ostéointégration, elle réduit l’effet

18N°42- juin 09LLSS

au maxillaire.la présence de sinus procidents s’étendant jusqu’à

la 14 et la 24 et interdisant toute implantologie sans une chirur-

gie pré-implantaire et à la mandibule, une atrophie alvéolaire

postérieure terminale bilatérale avec l’émergence des foramens

mentonniers en regard des 34-35 et 44-45 (Photo 1c). Après

avoir informé le patient des différentes possibilités de traitement,

le patient refuse la chirurgie pré-implantaire et opte pour une

réhabilitation fonctionnelle et esthétique par une restauration

implanto-portée bi-maxillaire avec mise en charge immédiate

des implants et pose dans le même temps de prothèses provi-

soires transvissées.

La simulation implantaire assistée par ordinateur nous permet, de

nos jours, à l’aide de logiciels de planification, d’appareiller des

patients sous réserves qu’une quantité d’os suffisante soit présente.

Cette réhabilitation esthético-fonctionnelle obéit à un protocole :

MONTAGE ESTHÉTIQUE

Le montage des prothèses sur cire préfigurent le résultat final

esthético-fonctionnnel. La dimension verticale d’occlusion (DVO),

le rapport intermaxillaire (RIM), l’espace occluso-prothétique sont

contrôlés avant le passage au scanner. On s’assure, à ce stade,

que l’ouverture de la bouche est suffisante pour permettre le pas-

sage des instruments rotatifs. Les montages sont validés puis

envoyés au laboratoire qui confectionne des duplicatas, lesquels

serviront de guides radio-opaques (Photo 2).

PASSAGE AU SCANNER

Le patient, porteur des 2 guides radio-opaques (Photos 3a, 3b),

mord en relation centrée sur une cale en résine qui maintient les

guides en place et évite tout artéfact.

Photo 1c : radio panoramique pré-implantaire

Photo 2 :

guide baryté

maxillaire et

mandibulaire

avec une cale

en résine évi-

tant tout arté-

fact pendant

le scanner

Photos 3a, 3b : reconstitutions informatiques du scanner. Les guides barytés sont maintenus par une cale en résine

Photo 4a : coupe panoramique du maxillaire qui précise le volume de la cavitéantrale et l’os alvéolaire résiduel. L’espace entre l’os résiduel et le guide baryté déter-mine l’épaisseur de muqueuse.

Photo 4b : coupe panoramique de la mandibule qui objective le trajet du NAI,l’émergence des foramens mentonniers et l’os alvéolaire résiduel

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20N°42- juin 09LLSS

« cantilever » et elle permet d’accroître le nombre de dents sur la

prothèse améliorant ainsi l’esthétique et la mastication. A la man-

dibule, bien que l’os soit souvent plus corticalisé, nous optons

pour le même protocole avec 6 implants entre les 2 foramens

mentonniers dont 2 implants distaux angulés à 30° et dont

l’émergence apparaîtra en regard de 35-36 et 45-46..

Les fichiers Dicom sont alors adressés au centre de modélisation

qui va réaliser la simulation informatique 3D (Positscan®) en

fonction de ces indications et valider le projet

SIMULAT ION INFORMATIQUE ASSISTÉE PAR ORDINATEUR

(SIAO)Selon la marque et le type d’implants choisis, le centre de modélisa-

tion (Positdental®) planifie la mise en place des implants en 3D

selon le plan de traitement indiqué par le praticien et le renvoie

pour validation. La position, la longueur et le diamètre des implants

sont déterminés en 3D. La zone d’émergence et l’angulation des

implants distaux sont calculées (Photos 5, 6). Le centre de modélisa-

tion va simuler, à notre demande, les guides de forage et l’intrados

rigide supportant la prothèse provisoire en résine qui sera solidari-

sée aux faux moignons provisoires implantaires.

Photo 5 : planifi-

cation implan-

taire en fonction

du choix prothé-

tique prédéfini

Photo 6 :

simulation

implantaire

en fonction

des implants

SEVEN

(M.I.S)

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22N°42- juin 09LLSS

VALIDATION PHYSIQUE

A partir des modèles stéréolithographiques réalisés par prototy-

page, un guide de forage (Photos 7a, 7b), un guide d’insertion

implantaire (Photos 7c, 7d) et les prothèses provisoires en résine

montées sur l’intrados rigide (Photos 7e, 7f ,7g, 7h), sont fabri-

qués par le centre de modélisation et adressés au chirurgien qui

valide physiquement la simulation informatique 3D. Les guides en

acier chirurgical sont stérilisés à l’autoclave.

POSE DES IMPLANTS AU MAXILLAIRE ET À LA MANDIBULE À

L’AIDE DES GUIDES CHIRURGICAUX

Une incision crestale principale et deux incisions vestibulaires de

décharge, en regard de 15 et 25, permettent un décollement muco-

périosté des zones à implanter (Photos 8a, 8b). Le guide de forage est

immobilisé sur l’os alvéolaire résiduel à l’aide de 2 vis

d’ostéosynthèse et permet un pré-forage initial de 2 mm de diamètre

pour des longueurs sélectionnées pour chaque implant (Photo 9). Une

fois la séquence de forage initiale terminée, un second guide, cette

fois d’insertion, est immobilisé par deux clavettes en 12 et 22 dont la

partie intra-osseuse correspond au diamètre et à la longueur du foret

initial et la partie supra-osseuse correspond au diamètre des porte-

implants (Photos 10a, 10b). La séquence de forage se poursuit et cor-

respond au diamètre et à la longueur des 4 autres implants qui sont

insérés, bloquant définitivement le guide. Les clavettes latérales sont

retirées. Une dernière séquence de forage est effectuée qui permet

d’insérer les 2 derniers implants distaux (Photo 11). Les implants

SEVEN® distaux sont posés avec une angulation de 30° et les 4

autres implants dans l’axe des forces d’insertion (Photos 12a, 12b).

Les implants SEVEN® utilisent des porte-implants munis d’un repé-

rage. En faisant correspondre ces repères avec des repères créés sur

le guide d’insertion, et en les superposant, on retrouve le positionne-

ment souhaité de l’implant dans l’axe désiré. Une fois les implants

posés, le système est démonté et les porte-implants sont retirés (Photo

13).

Photo 7a : guide de forage mandi-bulaire

Photo 8a : décollement muco-périosté maxillaire

Photo 8b : décollement muco-périosté mandibulaire

Photo 9 : mise en place du guide de forage stabilisé par des visd’ostéosynthèse latérales et des clavettes crestales

Photo 13

Photo 7b : guide de foragemaxillaire

Photo 7c : guide d’insertionmandibulaire

Photo 7d : guide d’insertionmaxillaire

Photo 7e : intrados rigide de laprothèse mandibulaire provisoire

Photo 7f : montage de la prothèse mandibu-laire provisoire en résine sur l’intrados rigide

Photo 7g : intrados rigide de laprothèse maxillaire provisoire

Photo 7h : montage de la prothèsemaxillaire provisoire en résine surl’intrados rigide

(...)

impla

nto

logie

Photo 10a : mise en place du guide d’insertion

Photo 11 : insertion des implants distaux

Photo 10b : insertion des implants

Photo 12a : 6 implants en place au maxillaire Photo 12b : 6 implants en place à la mandibule

23N°42- juin 09LLSS

24N°42- juin 09LLSS

POSE DES MULTI-UNIT ET DES FAUX MOIGNONS PROVISOIRES

POUR PARALLÉLISER L’ENSEMBLE La difficulté est de paralléliser les 6 faux-moignons provisoires

afin de pouvoir insérer la prothèse. Pour résoudre ce problème,

on interpose, entre les implants angulés et les faux moignons, un

Multi-unit (Medical Implant System) qui se compose d’une partie

apicale anti-rotationnelle vissée dans l’implant et d’une partie

coronaire transmuqueuse angulée à 17° ou 30° qui permet de

redresser l’axe d’émergence de l’implant et de recevoir des faux-

moignons provisoires. Les Multi-units angulés sont munis d’une

tige de préhension qui permet de les insérer dans les implants

angulés tout en contrôlant le parallélisme. Les 4 implants posés

verticalement reçoivent des Multi-units droits (Photo 14). Les faux-

moignons provisoires en titane sont transvissés (Photo 15).

L’ensemble du parallélisme est contrôlé. Les lambeaux sont suturés

(Photo 16).

POSE DE PROTHÈSES PROVISOIRES TRANSVISSÉES Les prothèses provisoires en résine, montées sur l’intrados rigide,

sont solidarisées aux faux-moignons provisoires en titane par du

composite auto-polymérisable à froid. L’ensemble est dévissé,

l’intrados des prothèses provisoires est ébarbée et repolie, et la

prothèse est revissée sur les implants par l’intermédiaire des Multi-

units. L’occlusion est vérifiée (Photos 17a, 17b). L’ajustement est

contrôlé radiologiquement (Photo18).

DÉPOSE DES SUTURES ET CONTRÔLE RADIOGRAPHIQUE

Les sutures sont déposées à 21 jours. La cicatrisation est contrôlée

(Photos 19). Les prothèses sont rebasées si nécessaires et

l’occlusion est de nouveau contrôlée. Une radio panoramique

vérifie la bonne position de tous les piliers.

MISE EN PLACE DES PROTHÈSES DÉFINITIVES IMPLANTO-POR-TÉES A 3 mois, après contrôle de l’ostéointégration des implants, les pro-

thèses bi-maxillaires définitives sont mises en place (Photos 20a, 20b).

5. DISCUSSIONLes travaux de Van Steenberghe 21,22 ont montré qu’il était pos-

sible d’insérer des implants par une technique sans lambeau avec

une extrême précision à l’aide d’un guide chirurgical préparé par

SIAO. Une étude récente réalisée in vitro par Van de Velde T, Glor

F et De Bruyn H25 a montré qu’il existait une déviation du forage

lorsque l’on posait des implants à travers la muqueuse sans guide

chirurgical. Ils notent des déviations dans 59,7% des cas (43/72)

qui peuvent entraîner une perte de stabilité de l’implant avec des

conséquences phonétiques et esthétiques. Ils en concluent que,

malgré les avantages que procure la technique sans lambeau au

point de vue douleur, morbidité et diminution du temps opéra-

toire, il est nécessaire d’avoir une mesure plus précise des tissus

mous et conseillent d’utiliser des systèmes de guides. Mais une

étude de 2008 de Komiyama, Ai, Klinge, Björn, Hutin,

Margareta.26 a confirmé qu’il existait des complications chirurgi-

cales et techniques dans la technique « Flapless ». Ils ont insérés

176 implants sur 29 patients en utilisant le protocole « Nobel

GuideTM » et mis en fonction immédiatement une prothèse prépa-

rée à l’avance (21 au maxillaire et 10 à la mandibule). 19

implants furent perdus entre 2 et 18 mois montrant un taux de

succès de 92% au maxillaire et 83% à la mandibule. 42% des cas

traités présentèrent des complications chirurgicales ou techniques.

Ils en concluent que le protocole de chirurgie sans lambeau n’est

pas encore validé scientifiquement.

Dans la technique sans lambeau, la fiabilité du protocole dépend

de nombreux facteurs que nous ne maîtrisons pas toujours.

L’exactitude du duplicata baryté, la qualité du scanner, la fiabilité

de la SIAO sont des paramètres qui peuvent être source d’erreurs.

Le manque de visibilité de cette technique nous engage à la plus

grande prudence et il nous apparaît plus fiable, dans l’attente

d’un consensus, d’utiliser une technique guidée avec appui osseux

qui permet de contrôler nos interventions.

La pose d’implants angulés, avec la mise sur le marché des Multi-

units angulés, permet de proposer, dans des indications précises,

des prothèses transvissées qui peuvent accepter des cantilevers en

fonction du type d’os rencontré, de la longueur et du nombre

d’implants insérés, de l’angulation des implants distaux et du type

de prothèse posé. De nombreuses études montrent que les forces

appliquées sur les implants angulés n’entraînent pas une perte

osseuse supérieure, au niveau de l’os marginal, à des implants

insérés verticalement.

Il est maintenant acquis que, dans un os très corticalisé comme la

mandibule, 4 implants suffisent. Au maxillaire, au regard de la

qualité de l’os alvéolaire résiduel, un plus grand nombre

d’implant est souhaitable pour ce type de réhabilitation.

6. CONCLUSION Avec le développement de la simulation informatique et de la

modélisation 3D, les protocoles de traitement des édentés totaux

ont évolués. Il est maintenant possible de réaliser des réhabilitations

esthético-fonctionnelles bi-maxillaires, sous certaines conditions,

Photo 14 : Deux Multi-units angulés sont vissés dans les implants distauxposés à 30°. Des tiges de préhension aident à leur placement et vérifientleurs parallélismes. Les 4 autres Multi-units droits sont vissés dans lesimplants

impla

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logie

Photo 15 : Les 6 faux-moignons provisoires sont vissés dans les Multi-units

Photo 17a : mise en charge immédiate des 6 implants maxillaires par la prothèse rigide en résine et contrôle de l’occlusion.

Photo 17b : mise en charge immédiate des 6 implants mandibulaires par la prothèse rigide en résine et contrôle de l’occlusion.

Photo 20a : sourire (vue de face) Photo 20b : profil

Photo 18 : contrôle radiologique post opératoire Photo 19 : dépose des sutures et contrôle à 21 jours

Photo16: sutures des lambeaux

25N°42- juin 09LLSS

26N°42- juin 09LLSS

par une MCI des implants. Cette technique, en 1 temps chirurgi-

cal, occasionne un gain de temps et une diminution des coûts. Les

guides à appui osseux offre une grande sécurité pour le patient et

le chirurgien. Avec l’évolution des implants et un accastillage

adapté, cette technique de mise en charge immédiate s’ouvre à

tous les types de connectique implantaire et permet une mise en

place plus rapide de la prothèse avec un confort et une esthétique

immédiatement retrouvés pour le patient. Mais il encore néces-

saire d’améliorer les procédés de SIAO, de fabrication des guides

et de la connectique supra-implantaire pour valider définitivement

la MCI dans les cas d’édentations complètes avec atrophie termi-

nale de l’os alvéolaire des zones postérieures. De plus, ce type de

chirurgie s’adresse à des chirurgiens expérimentés qui doivent

être formé à ce genre de technique.

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treatment planning and flapless surgery. Clin Oral Implants Res. 2008

Jul;19(7):677-685(9).

Remerciements :

•Société POSITDENTAL

•M.I.S (France)

impla

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logie

Il n’est pas de magazine, de revue professionnelle qui ne fasse

l’éloge de la Zircone. Mais nous avons actuellement plus de publi-

rédactionnel que d’articles et d’études scientifiques. Ce recul

scientifique s’avère indispensable pour l’intégrer de manière habi-

tuelle dans notre exercice.

Au laboratoire nous travaillons sur la Zircone depuis 2001, ce qui

nous permet d’avoir un recul clinique important. Ces 8 années

nous ont permis de mieux connaître ce matériau, séduisant à

priori par ses qualités esthétiques et mécaniques.

Pourquoi alors ne pas le systématiser dans notre pratique ?

Bien connaître ce nouveau matériau est indispensable pour deve-

nir un utilisateur « responsable », afin que le rapport béné-

fice/risque soit toujours largement positif, pour le bien-être et le

confort de des patients, et au-delà pour la sérénité de nos exer-

cices respectifs : laboratoire et clinique.

1. QU’EST CE QUE LA ZIRCONE ? On trouve l’oxyde de zirconium (Zr 02) à l’état naturel sous forme

de minerai rare appelé Baddeleyite (découvert par Joseph

Baddeley au Sri Lanka en 1892). Les principaux gisements sont

situés en Afrique du Sud. Mais la zircone est principalement obte-

nue à partir du sable zirconifère australien.

L’utilisation de la zircone à l’état naturel se limite sous forme de

poudre abrasive ou d’additif de renfort car elle se fissure. Son

système cristallin est monoclinique.

2.EXISTE-T-IL PLUSIEURS ZIRCONE ? Il existe qu’une zircone utilisée dans le dentaire : la zircone stabi-

lisée a l’oxyde d’yttrium. Mais elle se travaille sous deux proto-

coles d’usinage/frittage différents. Dans un cas, l’usinage se fait

dans un bloc simple-

ment préfritté (le frittage

final est réalisé seule-

ment après usinage),

dans l’autre cas le frit-

tage est réalisé avant

usinage sous haute

pression isostatique

(zircone HIP), ce qui lui

garantit un frittage par-

fait, mais la rend beau-

coup plus contraignante

à usiner (figure 9,10).

LA ZIRCONE : Pour une utilisation raisonnée

Alexandre Bienfait (Lyon) - Jacques Vermeulen (Flumet)

impla

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logie

27N°42 - juin 09LLSS

Figure 1 Un pilier implantaire avant taille

Figure 2 Après taille on note la fragilité

Figure 3 A ne pas faire.

(...)

3.QUELS SONT SES QUALITÉS ET SES DÉFAUTS ? Nous nous attacherons à analyser chaque caractéristique et endéfinir les limites et contraintes (figure 6) dans notre domained’application. Pour définir en l’état de nos connaissances les utili-sations :

• Résistance à la flexion : très élevée • Module d’élasticité : relativement bas (Mais élevée pour

une céramique)• Ténacité : importante mais encore mal maîtrisée• Translucidité: bonne, elle véhicule la lumière • Opacité : suffisante pour cacher un faux moignon métal-

lique• Biocompatibilité : élevée

Les propriétés mécaniques varient en fonction de la qualité defrittage.

4. PEUT-ON TOUT FAIRE EN ZIRCONE ? SINONQUE PEUT-ON FAIRE ? Nous sommes au cœur du problème, à l’évidence : non. Les élé-ments unitaires font maintenant partie des données acquises de lascience, même la Sécurité Sociale semble sur le point d’en accor-der l’équivalence de prise en charge (à confirmer). Les piliersimplantaires, (Figure 1 et 2) s’ils nous ont été proposés en premieront posé des problèmes de fiabilité et toutes les marquess’orientent vers des piliers composite (Titane-Zircone) où laconnectique Titane/Titane offre une sécurité qui n’est plus àdémontrer. Les bridges de faible portée (3 ou 4 éléments) (Figure3) dans des conditions occlusales et des armatures aux dimen-sions généreuses nous assurent sécurité et pérennité en particuliersur dents naturelles où la résilience desmodontale gomme le faiblemodule d’élasticité (figure 7). I l n’en sera pas de même surpiliers implantaires.

5. QUELLE PERSPECTIVE POUR LA ZIRCONE ?

A l’horizon proche : des bridges complets sur piliers implantaires. Plusieurs praticiens s’y sont risqués avec succès. (figure 4,5). Cessuccès ne sont pas le fait du hasard mais de la maîtrise parfaitedes différents paramètres de fabrication associée avec un savoir-faire du duo « technicien et praticien dépendants ». Lorsque cesdifférents protocoles seront contrôlés et qu’ils s’absoudront du fac-teur opérateur dépendant, nous aurons levé les dernières réti-cences dans l’utilisation. Il ne faut pas pour autant négliger les techniques plus tradition-nelles qui sur le plan esthétique touchent, comme la céramiquepressée, à la perfection.

L’utilisation de la zircone, on le voit, doit être raisonnée.

impla

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28N°42 - juin 09LLSS

Figure 4 Armature Zircone

Figure 5 Bridge mandibulaires sur dents naturelles

Figure 6 A ne jamais faire !

Figure 7 bridge maxillaire sur dents naturelles

Figure 9 machine d’usinage numérique DCS

Figure 8 bridges zircone Dr Chapotat Vienne

creo

LA LETTREDE LASTOMATOLOGIEpar l’Union des Médecins spécialistes enStomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

LLSS JUIN 06Numéro 30

dans ce numéro

imagerie...implantologie...

Parcours de soinsBientôt une solution !

Comme vous le savez tous la mise en place effective (janvier2006) du parcours de soins a divisé les rangs des stomatos.- d’un coté les omnipraticiens qui subissent une concur-rence déloyale vis à vis des confrères odontologistes par unmoindre remboursement de leur patient ( au maximum 2,5€par feuille de soins)- de l’autre les stomatos médico chirurgicaux qui grâce auparcours de soins ont obtenu la possibilité d’utiliser undépassement d’honoraire ( DA de 17%) ce qui est non négli-geable sur les petits actes.

A plusieurs reprises l’UNCAM nous a proposé un avenantconventionnel mettant l’activité dentaire (y compris les avul-sions et les kystes) hors parcours confortant les omniprati-ciens mais privant les confrères médico chirurgicaux secteurI de toute possibilité de DA pour les petits actes de chirurgiebuccale.Refusant qu’une partie des confrères soit pénalisée, nousnous sommes opposés à ces avenants mais en suggérant àl’Assurance Maladie les propositions suivantes :Accepter de mettre l’activité dentaire hors parcours de soinsmais à deux conditions : - obtenir des revalorisations significatives d’honoraires surdes actes tels que « résection apicale, alvéolectomie » quisont sous rémunérés et en plus gagnants dans la CCAM !- obtenir la certitude que l’activité dentaire des stomatossoit superposable à celles des odontologistes mêmes coeffi-cients d’actes, participation au BBD, etc

A trois reprises, j’ai rencontré les responsables nationaux del’Assurance maladie pour expliquer notre position et fairevaloir notre légitime et juste revalorisation :- légitime car ces actes ont été scorés à des valeurs supé-rieures à celles de la NGAP et que nous ne pouvons pas enprofiter car la CCAM dite dentaire est pour l’instant bloquée- juste car ces actes sont sous valorisés et n’ont connuaucune augmentation depuis des dizaines d’années.

... suite page 3

42è Congrès National deStomatologie et Chirurgie

Maxillo-Faciale

11-13 octobre 06

BESANÇON

Le monde bouge ... l’UMSC et

les stomatos aussi. Alors pour Agir et Réagir

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Internes et CCA. . . . . . . gratuit

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et à vous représenter

Nous sommes là pourdéfendre vos conditionsd’exercice. Si vous connaissezdes difficultés relationnellesavec votre CPAM pensez ànous en parler et nous vousdéfendrons !

30N°41 - mars 09LLSS

méd

ico-

légal

RESPONSABILITE DU STOMATOLOGISTE ET CONSENTEMENT ECLAIRE

Patrick JAMMETPraticien Hospitalier, Service de Chirurgie Maxillo-Faciale,

CHU Lapeyronie, 371 avenue du Doyen Gaston Giraud 34295 Montpellier, FranceExpert près la Cour d’Appel, expert CRCI

La lecture du rapport des décisions de justice rendue en 2004publiée par le SOU MEDICAL - GROUPE MACSF dans son supplé-ment numéro 21 concernant les condamnations des médecins anes-thésistes réanimateurs ORL, stomatologistes et ophtalmologistes,relate plusieurs condamnations concernant notre spécialité dont unepeut retenir notre attention.

RAPPEL DES FAITS Une jeune adolescente doit faire l’objet de germectomies des 4 dentsde sagesse sous anesthésie générale pour raison orthodontique.Les consultations pré-opératoires, réalisées par le médecin stomato-logiste et également le médecin anesthésiste réanimateur ne révèlentaucun état antérieur particulier.L’intervention était réalisée alors sans incident per-opératoire. Cinqjours plus tard, son médecin généraliste constate une rigidité cervi-cale qu’il qualifie de torticolis, confirmée le lendemain par le méde-cin stomatologiste et qui fait l’objet d’une prise en charge par unmasseur kinésithérapeute mais sans résultat.Environs 3 semaines plus tard, la patiente fait l’objet d’une prise encharge par un rhumatologue qui prescrit un bilan radiographique etscannographique qui met alors un bilan une luxation C1, C2 sansatteinte neurologique à l’examen clinique.Il s’en suit une hospitalisation pendant 12 jours pour traction trans-crânienne suivi du port d’une minerve. Apparaît alors une complica-tion par trouble de la rotation céphalique qui motive un nouvel exa-men scannographique qui permet de mettre en évidence unerécidive de cette luxation, imposant une nouvelle traction trans-crâ-nienne pendant 12 jours suivie d’une arthrodèse C1 C2 avec greffeosseuse.

L’EXPERTISELa patiente fait l’objet d’une expertise assignant uniquement lemédecin stomatologiste. Les conclusions de l’expert rapporte dessoins conformes aux données acquises de la science au moment desfaits tant dans le diagnostic, dans l’intervention chirurgicale que lesprescriptions ultérieures. L’expert relate que “en l’absence de toutechute signalée de la patiente de la table chirurgicale, d’un lit oud’un chariot, une vraisemblable manipulation intempestive du rachiscervical s’était produit dans la phase de résolution musculaire entrel’aduction anesthésique et l’extubation en salle de réveil. Si cettedernière manipulation pouvait avoir été inconsciemment le fait dustomatologiste en per opératoire, elle peut aussi bien être attribuée àl’anesthésiste lors de l’intubation ou bien à un personnel infirmier dela clinique lors d’une manipulation de la patiente. Pour les raisons pré-citées il apparaissait licite de rechercher égale-ment la responsabilité des deux autres intervenants.

LA DECISION DE JUSTICE / INDEMNISATION Le magistrat du Tribunal de Grande Instance estime alors que“l’ensemble des consultations médicales permet d’établir que lamanipulation à l’origine de la luxation n’avait pu intervenir qu’aumoment du transfert de la patiente dans son lit de réveil et qu’elleengageait aussi pleinement la responsabilité du médecin anesthé-siste dès lors que n’avait été consigné par les deux médecins pré-sents aucun incident de nature à faire suspecter une erreur de mani-pulation exclusivement imputable à un membre du personnelsoignant préposé à la clinique ou au chirurgien lui-même.L’anesthésiste fait donc l’objet d’une condamnation exclusive à payer lasomme de 23 512 euros dont 5 268 pour les organismes sociaux.

LA COUR D’APPELL’affaire est portée en Appel qui estime alors qu’en l’absence d’étatantérieur et de faits avérés au réveil de la patiente, celle-ci a dis-posé d’éléments suffisants pour considérer comme acquis le faitd’estimer vraisemblable par l’expert qu’une manipulation intempes-tive du rachis cervical s’était produite en phase de résolution muscu-laire entre l’induction anesthésique et l’extubation en salle de réveil.A l’égard du chirurgien, il importait peu que les circonstances pré-cises dans lesquelles était survenue cette luxation n’ait pu être éta-blies. En effet, le chirurgien, en tant que chef d’équipe médicale, estresponsable contractuellement à l’égard de sa patiente del’ensemble de l’opération de soins jusqu’au terme de celle-ci. A cetitre il répond des fautes commises par les médecins et les person-nels auxquels il a recourt et qu’il s’est substitué, en dehors duconsentement de sa patiente…pour une part inséparable de sonobligation. Il aurait donc du s’assurer au réveil de la patiente, queles soins consciencieux, attentifs et conformes aux données de lascience lui étaient dispensés, ce qui n’avaient pas été le cas, la luxa-tion s’étant produite au décours immédiat de l’intervention, c’est àdire dans une période de temps où la personne était encore sous laresponsabilité du praticien qui l’avait opérée.La Cour d’Appel estime donc que le médecin anesthésiste a étédéclaré responsable à tort et qu’aucune faute ne pouvait clairementet directement lui être imputée et déclare le médecin stomatologisteresponsable du préjudice subi. Indemnisation de 42 130 euros dont23 386 euros pour les organismes sociaux.

LA COUR DE CASSATIONPortée devant la Cour de Cassation, celle-ci annule l’arrêt de laCour d’Appel et condamne le médecin stomatologiste à payer à laplaignante 8 700 euros. Cette observation appelle des commentaires et, pour que les rela-tions entre soignants et soignés n’apparaissent pas exagérément

31N°42- juin 09LLSS (...)

noircis, il m’a semblé important de rapporter quelques chiffresconcernant l’activité médicale et le contentieux en responsabilitémédicale en France.

En effet, on peut grossièrement rapporter chaque année dans notrepays :- 400 millions d’actes médicaux pratiqués,- 13 à 14 millions de malades hospitalisés dans les établissementsde soins,- 20 000 déclarations d’insatisfaction auprès des assureurs.

Parmi celles-ci :- 5 à 6000 d’entres elles sont traitées en contentieux juridictionnel,toutes juridictions confondues,- dans le cadre des procédures civiles, la plupart des affaires sontd’abord traitées en référé pour expertise et trouvent un terrain detransaction sur les bases du rapport d’expertise.

Néanmoins, la judiciarisation d’un litige en responsabilité médicalesemble être toujours un drame fort mal vécu tant par le plaignantque par le praticien.Il fut donc logique de rechercher des modes alternatifs pour aiderles situations conflictuelles qui ont besoin d’être désamorcées.Médiation et conciliation sont donc deux aspects de l’apaisementdes deux parties.

Le rapport des risques des professions de santé 2007 des éditionsdu GAMM rapporte les chiffres suivants : pour 612 stomatologistessociétaires du SOU MEDICAL groupe MACSF, 80 déclarations dont79 pour les stomatologistes libéraux ont été adressées. Ceci repré-sente la sinistre réalité de 14,8 % en 2007 contre 11,7 % en 2006.L’analyse de ces déclarations fait ressortir :- une plainte ordinale,- 5 assignations en référé,- 73 réclamations,- une saisine d’une CRCI.De notre expérience il ressort que la mise en cause de responsabili-tés des praticiens relève, la plupart du temps :- d’un défaut de recueil du consentement éclairé du patient,- de fautes techniques dans l’établissement du diagnostic, dans laréalisation du geste opératoire non dans les règles de l’art,- d’un défaut de suivi postopératoire.

LE CONSENTEMENT ECLAIRE :L’information doit être loyale, claire et adaptée au patient. Elle doitporter sur les risques fréquents et graves. Les éléments de cette infor-mation recherchés par le médecins expert sont :- le délai entre la consultation et l’intervention chirurgicale,- le nombre de consultations pré-opératoires,- la qualité de l’information (documents remis) émanant des sociétéssavantes. Bien que en retard, la Société Française de Stomatologieet Chirurgie Maxillo-Faciale a édité des fiches de risques concernantcertaines interventions qui ont fait l’objet de publications dans larevue de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale et actuellementdisponibles sur son site internet (www.asfcmf.fr). Un document signé du patient n’a de valeur que s’il a été au moins

partiellement manuscrit par le praticien. La qualité de l’information doit porter sur les risques encourus, lesalternatives thérapeutiques et la prise en charge de la douleur post-opératoire.C’est au praticien qu’appartient ou que revient le devoir de faire lapreuve de cette information en cas de litige. Un défaut d’informationinduit une perte de chance d’éviter qu’un dommage se réalise pourle patient. Il appartiendra, alors au magistrat, d’évaluer le pourcen-tage du préjudice dont le patient a fait l’objet.Seule l’urgence “désengage” le praticien de son devoir d’information.

En cas d’expertise, c’est au patient d’apporter la preuve de son préju-dice et l’expert nommé devra ramener la preuve du dommage, mettreen évidence une faute médicale et d’un lien de causalité entre les deux.

TYPOLOGIE DES FAUTES MEDICALES :Elles relèvent principalement des manquements au devoird’humanisme, de fautes techniques médicales et de blessures depatients lors d’une intervention.Les manquements au devoir d’humanisme consiste en un non-res-pect du secret médical. Il est à noter que tout le personnel paramédi-cal, secrétariat et moyens informatiques relèvent de la responsabilitédu praticien. Celui-ci relève également du devoir d’assistance et derecueillir, nous l’avons dit, par une information loyale, claire etappropriée, le consentement du patient.La faute technique médicale, quant à elle, correspond au non res-pect des données avérées de la connaissance médicale. Il s’agitdonc d’un défaut de moyen qui peut s’appliquer dans la réalisationdu diagnostic, du choix du traitement avec évaluation du rapportbénéfice/risque pour le patient, dans la réalisation de l’interventionet le contrôle qu’il implique de l’équipe qui entoure le praticien, lasurveillance postopératoire qui ne relève pas toute la responsabilitéanesthésique.Parmi la typologie des fautes médicales, il est parfois rapporté uneblessure conséquence d’une intervention. Sont les plus fréquemmentrencontrées :- les erreurs de côté, de dents,- blessures anormales (incision palatine),- l’oubli d’une compresse, d’un fragment d’instrument (syndesmo-tome faucille, fraise),- le fait du chirurgien par la lésion d’un nerf, d’un organe (ouvertured’un sinus maxillaire par exemple). Dans le cadre d’une lésion d’unorgane, le chirurgien est responsable ipso facto sauf s’il démontre lecaractère inévitable de l’atteinte portée.

Il nous a semblé intéressant de rapporter le parcours judiciaire del’événement sus-décrit intéressant de par la conséquence non stoma-tologique induite et que peut-être un de nos confrères odontologisten’aurait pas eu à supporter. Parmi les “fautes médicales” notons quecertaines concernent des événements porteurs de risques (EPR) quedéclarent les praticiens dans leur procédure d’accréditation.Accréditation dont on peut penser qu’elle devrait réduire le risquedu “praticien accrédité” d’exposition à ces accidents et par la mêmeinduire une réduction de sa cotisation d’assurance en responsabilitécivile professionnelle.

32N°42- juin 09LLSS

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34N°42- juin 09LLSS

Hélas, les faits nous ont donné raison. Le texte final issude l’Assemblée Nationale puis du Sénat, en dépit destentatives d’amélioration par la Commission desAffaires Sociales, sur la base des amendements quenous avions proposés, va nuire fortement à l’exercicelibéral de la médecine et les mesures adoptées vontcompliquer singulièrement la vie et l’exercice quotidiendes médecins libéraux :

• Les cliniques ont désormais la possibilité d’encaisserles honoraires médicaux et salarier leurs praticiens ;

• Les SROS ambulatoires seront bien opposables, cequi signe la fin de la liberté d’installation et à terme lafin de la liberté de choix pour les patients ;

• La balkanisation de la profession est bien en marcheavec la création de 3 collèges pour la représentationdes médecins libéraux dans les futures URPS, ce quidébouchera forcément sur une dilution de la représenta-tion syndicale et par voie de conséquence sur un affai-blissement de la défense syndicale des médecins.Heureusement, in extremis, sous la pression de la CSMF,l’essentiel de l’architecture conventionnelle à savoir lapossibilité d’une convention unique, voire de 2 conven-tions (généralistes et spécialités), est préservée sans pos-sibilité de convention infra-catégorielle comme a tentéde l’imposer une fois encore la Ministre ;

• La définition de l’organisation des soins enferme legénéraliste dans le 1er recours et donne une vision trèsrèglementée de la profession alors que la bonne défini-tion était celle du médecin traitant beaucoup plusouverte, en particulier aux médecins spécialistes, quientrent en 1er recours dans le cadre de nombreusespathologies ;

• La taxe Bachelot (d’un montant de 2 850€ par an)pour pouvoir continuer à exercer à temps plein lamédecine générale en ville sera bien mise en œuvredans 3 ans ;

• L’obligation de la télétransmission des feuilles de soinssous peine d’une taxe;

• Le rétablissement de la permanence des soins obliga-toire dans une version étatisée sous la coupe des ARS et

avec mutualisation entre l’hôpital et la ville ;

• La mise en place d’autorisation d’absences pourmotifs professionnels comme personnels ;

• L’amendement Vasselle qui proposait une revalorisa-tion de la médecine générale avant la fin de l’année2009 avec une dérogation supprimant la règle des 6mois d’observation, a été retoqué par le Gouvernement.

Au final, cette loi distribue les contraintes et pénalitéspour l’ensemble des médecins libéraux. Même lesmédecins généralistes qui pourtant sont décrits commeétant au centre du nouveau dispositif dansl’organisation des soins, se retrouvent fragilisés et affli-gés d’un grand nombre de contraintes supplémentairesen échange de… rien ! Car le C à 23€ n’est toujourspas d’actualité !

Pourtant ce texte a été inspiré, soutenu et revendiquépar un syndicat qui se revendique des généralistes, MGFrance !

Par ailleurs, depuis 2007, le système conventionnel esten panne. Il est bloqué à la fois de l’extérieur par leGouvernement qui fait tout pour l’étrangler mais ausside l’intérieur par les « ennemis » de la Convention de2005, MG France qui s’est rallié à cette Convention etla FMF qui participe à toutes les réunions sans jamaisavoir matérialisé sa signature.

Entre 2005 et 2007, cette Convention a permis la réali-sation d’avancées significatives, notamment :

• L’engagement dans une dynamique de maîtrise médi-calisée qui a permis la réalisation de plus de 2milliards d’euros d’économies pour l’assurance mala-die, une partie de ces économies devant permettre lefinancement de la revalorisation des honoraires médi-caux.

• L’engagement d’une dynamique de réactualisationdes tarifs des actes médicaux dont certains étaient restésbloqués depuis près de 15 ans : la revalorisation dutarif des consultations avec un C porté de 20€ à 22€ etla signature du C à 23€ dont la mise en œuvre a étéstoppée, les consultations des spécialistes portées de

INFOS CSMF..... Le point sur la Loi Bachelotpar Dr Philippe Chazelle, Médecin Stomato à Lille, Membre du bureau confédéral

Dès le printemps 2008, l’UMSC et la CSMF ont été les premiers à dénoncer lesdangers du projet de loi Bachelot pour la médecine libérale.

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25€ à 28€, l’extension du C2 dont la mise en œuvre aété là encore bloquée, la rémunération du forfait pourles ALD (40€), la revalorisation des actes techniquespar la mise en place de la CCAM technique, dont latroisième tranche qui permettrait d’atteindre la valeurcible pour l’ensemble des actes est toujours bloquée.

• La reconnaissance de la PDS volontaire, organisée etdésormais rémunérée y compris les jours fériés et lesponts, en ville pour les médecins généralistes et en cli-niques pour certains médecins spécialistes.

• La mise en place de mesures incitatives pour la démo-graphie médicale (majorations de 20 % des honorairesmédicaux dans les zones sous dotées).

• La préservation du secteur II et l’ouverture d’unespace de liberté pour les médecins de secteur I horsparcours de soins.

Il reste encore à mettre en œuvre la CCAM clinique trèsattendue notamment par l’ensemble des spécialités cli-niques.

Toute cette dynamique est aujourd’hui cassée, bloquée.

Depuis 2007, il ne se passe plus rien. Tous les prétextessont bons pour retarder les échéances, objectifs de mai-trise partiellement atteints, crise économique, absencede mesures fortes sur la démographique, d’absence demodération des dépassements d’honoraires, organisa-tion des Etats Généraux de l’Organisation des Soins, ladiscussion au Parlement de la loi HPST… Demain, cesera la mise en œuvre d’un PLFSS 2010 d’austérité quiimposera un nouveau plan d’économie aux seuls soinsde ville.

La mise en œuvre de la loi Bachelot suppose la proro-gation de la Convention actuelle dont l’échéance estfixée au 11 février 2010, le temps de mettre en placeles ARS et les futures URPS.

• Est-il utile de prolonger une convention qui est enpanne, une panne organisée ?

• Ne faut-il pas imposer une nouvelle négociationconventionnelle pour faire bouger les lignes ?

Ce sont ces questions que la CSMF posera lors del’Assemblée Générale Extraordinaire du samedi 13 juinprochain.

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35N°42- juin 09LLSS

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JOURNEE DE SOLIDARITE DANS LES CABINETSMEDICAUX : RIEN NE CHANGE En l’absence d’accord de branche dans les cabinets médicaux,

c’est par un accord d’entreprise ou à défaut, par l’employeur, que

les modalités d’accomplissement de cette journée sont fixées.

Il peut s’agir :

- du travail d’un jour férié précédemment chômé autre que le 1er

Mai,

- du travail d’un jour de RTT ;

- de toute autre modalité permettant le travail de sept heures pré-

cédemment non travaillées.

DANS QUEL CAS LE SALARIE PEUT ÊTRE DIS-PENSE D’EFFECTUER SON PREAVIS ? Lors de la rupture du contrat de travail à durée indéterminée, le

salarié doit effectuer son préavis, sauf faute grave rendant impos-

sible son maintien dans l’entreprise, ou faute lourde, ou force

majeure.

En principe, l’employeur ne peut donc pas priver un salarié de

préavis, dont la durée peut varier suivant les conventions collec-

tives, ou le contrat de travail, ou à défaut le Code du travail, en

fonction de l’ancienneté du salarié dans l’entreprise.

Toutefois, la dispense de préavis est possible lorsqu’elle est

demandée par l’une des parties et acceptée par l’autre, mais ses

conséquences pécuniaires ne sont pas les mêmes.

Si c’est l’employeur qui, de sa propre initiative, dispense le salarié

de préavis, il doit lui verser une indemnité compensatrice de pré-

avis égale à la rémunération qu’il aurait perçue s’il avait travaillé

pendant cette période. En outre, le contrat de travail ne prend fin

qu’au terme du préavis même s’il celui-ci n’est pas exécuté.

En revanche, si c’est le salarié qui demande à son employeur de

ne pas exécuter son préavis ou de le raccourcir, l’employeur peut

refuser ou donner son accord. S’il accepte, l’employeur se trouve

de fait dispensé de son obligation de verser une indemnité. Le

contrat de travail est alors rompu au jour du départ du salarié de

l’entreprise.

A noter que dans cette situation, la Cour de cassation, et donc les

Assedic, estiment que le salarié qui renonce volontairement au

revenu qu’il aurait dû percevoir de son employeur pendant le pré-

avis, ne peut prétendre au revenu de remplacement (allocation

chômage) dont le versement incombe à l’Assedic, entre la date de

la fin de son contrat de travail et la date de la fin théorique de son

préavis.

Enfin, les parties peuvent convenir d’un commun accord de la dis-

pense totale ou partielle du préavis, avec ou non versement

d’indemnités.

36N°42- juin 09LLSS

Infos juridiques

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EXERCER HORS CONVENTION : QUELLES CONSEQUENCES ?

Infos juridiques

Sauf lorsque le médecin a fait l’objet d’une sanction le plaçant hors

Convention pour une durée limitée dans le temps, le médecin a le

choix d’exercer hors convention.

Ce choix peut se faire au moment de l’installation mais il peut éga-

lement se faire en cours d’exercice. En effet, pour les praticiens qui

ont déjà signé la convention, celle-ci prévoit que “Conformément à

l’article L 162-15 du code de la Sécurité sociale, le médecin qui

souhaite ne plus être régi par les dispositions de la convention en

informe la caisse primaire de son lieu d’installation par lettre

recommandée avec avis de réception. Sa décision prend effet un

mois après la date de réception de son courrier par la caisse”.

EN PRATIQUE, QU’EST CE QUE CELA IMPLIQUE ?

• Le médecin qui exerce hors convention et qui ne souhaite plus

dépendre de l’assurance maladie ne doit bien évidemment pas

inviter les assujettis à refuser de se conformer aux prescriptions de

la législation de sécurité sociale et notamment de s’affilier à un

organisme de sécurité sociale ou de payer des cotisations et contri-

butions dûes, ce qui selon les dispositions de l’article L114-8 du

code de la sécurité sociale, est punissable d’un emprisonnement de

six mois et d’une amende de 15000 euros ou de l’une de ces deux

peines seulement.

Il en est de même pour les dispositions du Code de déontologie et

les bonnes pratiques médicales édictées par la Haute Autorité de

santé (HAS) que le médecin est tenu de respecter.

• Le médecin reste tenu de fixer ses tarifs avec tact et mesure.

• Concernant les patients d’un médecin hors convention, le rem-

boursement se fera sur la base du tarif d’autorité (article L.162-5-

10 CSS) « Les honoraires, rémunérations et frais accessoires des

médecins qui n’adhèrent pas à la convention ou qui ne sont pas

régis par le RCM, donnent lieu à remboursement sur la base du

tarif d’autorité ».

Ce dernier est fixé à 0,98 €.

Quant aux patients bénéficiant de la couverture médicale univer-

selle (CMU), les soins effectués par le praticien hors convention ne

sont pas pris en charge par l’assurance-maladie et le patient devra

régler les actes.

• Décider d’exercer hors convention n’a aucune conséquence sur

le contrat d’assurance responsabilité civile professionnelle (RCP) du

praticien. Il est toujours tenu de cotiser à la caisse autonome de

retraite des médecins français (CARMF), mais ne verse plus les

cotisations d’allocations supplémentaires de vieillesse (ASV) et

celles de l’allocation de remplacement de revenus (ADR).

• Le praticien doit toujours cotiser à une URSSAF pour sa couver-

ture maladie et les prestations familiales.

La CPAM ne prend plus en charge, comme elle le fait pour un

médecin conventionné, les 9,7 % du montant du revenu net de

dépassements d’honoraires du praticien pour l’assurance maladie,

maternité, décès et les 5 % du montant du revenu net de dépasse-

ments d’honoraires jusqu’au plafond, puis les 2,9 % des cotisations

pour les allocations familiales.

37N°42- juin 09LLSS

AUTOTRAITEMENT ET COLLECTE DESDECHETS D’ACTIVITE DE SOINS A

RISQUE (DASRI)

Un décret du 6 novembre 1997 a établi la responsabilité des producteursde déchets d’activité de soins à risque(DASRI), « toute personne qui pro-duit des DASRI est tenue de les éliminer » (article R1335-2 du Code de lasanté publique). Au domicile des patients, ce la ne pose plus guère de problème quand cesdéchets sont produits par les professionnels de santé eux-mêmes au mêmetitre que ceux produits à leur cabinet. C’est en effet à ces derniers querelève la responsabilité de les éliminer. Cela devient plus compliquer pour les déchets produits par les patients enautraitement car ils sont légalement responsables de leur élimination. Eneffet, les filières d’élimination ne sont pas toujours parfaitement organi-sées.

Depuis 2003, les patients ont l’obligation de jeter leurs déchets dans lescollecteurs jaunes disponibles en pharmacie, auprès des associations depatients ou de certaines collectivités et cela est en principe à la charge dumalade. Mais la collecte au final de ces boîtes se fait de manière tout à faitdisparate sur le territoire.

L’article 30 de la loi de finances pour 2009 a donc tenté de régler la ques-tion, sans tenir compte des travaux actuels de concertation. Elle a ainsiprévu une obligation de collecte sur tous les déchets d’activités de soins àrisque infectieux (DASRI) produits par les patients en auto-traitement à lacharge des officines, pharmacies à usage intérieur et des laboratoiresd’analyses de biologie médicale.

Les députés, lors du vote du projet de Loi HPST, ont adopté un amende-ment qui précise la portée de cette obligation sachant que la définition estsujette à diverses interprétations et peut inclure de nombreux déchets pourlesquels il n’y a aucun problème d’élimination particulier (pansements usa-gés par exemple), ce qui pourrait entraîner d’inutiles surcoûts.Ils ont ainsi précisé que le principe de responsabilité élargie du produc-teur, visé à l’article L. 4211-2-1 du code de la santé publique, s’appliqueuniquement aux déchets de soins piquants-tranchants.

Depuis un arrêt du 7 novembre 2000, la jurisprudence reconnait la

validité des cessions de clientèle, bien qu’en pratique, les conven-

tions de présentation fonctionnaient déjà avant cette date.

La convention de présentation s’analyse comme le contrat par lequel

un médecin s’engage à présenter un successeur à sa clientèle,

moyennant une indemnité, à condition que soit sauvegardée la

liberté de choix du patient.

Si vous cessez votre activité et avez trouvé un successeur, il vous faut

alors conclure, en tant que cédant, un contrat de cession avec le

médecin qui va reprendre votre clientèle.

LE CONTRAT DE PRESENTATION DECLIENTELELe contrat doit préciser clairement les obligations de chacune des

parties. Il existe des contrats types, notamment un proposé par le

Conseil de l’Ordre des médecins. Mais il convient de l’adapté très

précisément à votre situation personnelle, avec éventuellement l’aide

d’un juriste ou d’un avocat spécialisé.

Une fois signé, il conviendra de l’adresser au Conseil départemental

de l’Ordre qui vérifiera qu’aucune clause ne porte atteinte à la déon-

tologie.

Concernant le cédant, il s’engage à :

- Présenter son successeur à sa clientèle. Il est souhaitable de prévoir

une période de remplacement préalable ou de collaboration. Le

cédant devra aussi remettre son fichier clientèle en totalité à son suc-

cesseur, prévenir sa clientèle du changement de praticien, en

l’engageant à reporter sa confiance sur son successeur, tout en sau-

vegardant sa liberté de choix. Il est également souhaitable de faire

paraître une annonce dans la presse local afin d’informer son réseau

professionnel de son départ et de sa succession.

- Présenter son successeur à son réseau professionnel, selon des

modalités convenues préalablement;

- Ne pas concurrencer son successeur après son départ (clause de

non concurrence sur un périmètre donné et pendant un temps donné)

- S’engager à remettre le droit au bail à son successeur, après

accord préalable du bailleur, ainsi que l’ensemble du matériel du

cabinet.

Quant à l’acheteur :

- Il s’engage à verser le prix de la vente prévu par contrat dont la

fixation pourra tenir compte de l’obligation de non réinstallation

souscrite par le vendeur.

- Il s’engage à faire procéder à l’enregistrement de l’acte de cession

auprès des impôts dans un délai d’un mois à compter de la signature

(droits d’enregistrement déductibles en frais professionnels).

Il convient d’informer la clientèle du changement, soit par courrier,

soit par affichage dans la salle d’attente, en l’engageant à reporter

sa confiance sur son successeur, tout en préservant la liberté de choix

des patients. En effet, la validité du contrat de présentation est

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COMMENT ORGANISER LA CESSION DE VOTRE CLIENTELE ?Infos juridiques

conditionnée à la sauvegarde de cette liberté essentielle.

EVALUER LA CLIENTELE ET FIXER UNPRIXC’est une question importante et difficile. En effet, toutes les clien-

tèles n’ont pas la même valeur et le prix peut varier d’un quartier à

l’autre, d’une commune ou d’une région à l’autre.

Il faut distinguer et différencier d’une part, la valeur vénale de la

clientèle, c’est-à-dire du droit de présentation, et d’autre part,

le prix de la cession des autres éléments corporels (droit au

bail, matériel…).

S’agissant de la valeur du droit de présentation de la clientèle, le

calcul du prix se fait en principe sur la base de la moyenne des

chiffres d’affaires des 3 dernières années, moyenne calculée à par-

tir des documents comptables. Le prix de vente est fixé à un pour-

centage de cette moyenne.

Mais d’autres critères plus subjectifs peuvent rentrer en ligne de

compte comme la quantité de patients, l’âge moyen de la clientèle,

la diversité ou non de pathologies et de soins, les lieux d’habitation

de la clientèle, l’ancienneté de la clientèle et sa fidélité au cabinet, la

réputation du cabinet, l’offre de soins dans le secteur ou les modali-

tés concrètes de présentation de la clientèle etc.

En réalité, c’est surtout la loi de l’offre et la demande qui permet de

fixer la valeur de la cession. Il est toujours possible de partir de la

valeur de la clientèle déterminée par les usages de la profession,

mais tout sera affaire de négociation. D’autant que l’évolution des

modes d’exercice telle que la tendance générale au regroupement

des praticiens et la diminution de la démographie médicale entraîne

la diminution du prix de cession.

S’agissant de l’évaluation des éléments corporels du cabinet, et plus

précisément du matériel, il est en principe évalué de gré à gré, en

tenant compte de la date d’acquisition, de la valeur marchande, de

l’état général, de sa valeur de remplacement, et de l’amortissement.

A titre comparatif, il est possible d’interroger l’administration fiscale

afin de connaître à quel prix fut céder d’autres clientèles médicales

de cabinets voisins.

Il existe également des sociétés spécialisées dans le conseil financier

des professions libérales qui vous proposent d’évaluer votre clientèle

en suivant notamment une méthodologie inspirée de l’évaluation

d’entreprise.

Sachez que rien ne vous interdit de céder votre clientèle à titre gra-

tuit.

Cette cession s’apparente fiscalement à une donation entre tiers et

seront dus des droits de mutation à titre gratuit basés sur la valeur

vénale de la clientèle. Toutefois, en application des dispositions de

l’article787 C du CGI, sont exonérés de droits de mutation à titre

gratuit, à concurrence de 75 % de leur valeur, les donations en

pleine propriété des biens meubles et immeubles, corporels et incor-

porels, affectés à l’exploitation d’une entreprise individuelle ayant

une activité industrielle, commerciale, artisanale, agricole ou libé-

rale. Le donateur doit détenir l’entreprise depuis au moins deux ans.

Le donataire doit, d’une part, prendre dans l’acte de donation

l’engagement de conserver pendant quatre ans à compter de la

transmission les biens affectés à l’exploitation et doit, d’autre

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de l’entreprise.

D’UN POINT DE VUE FISCALLes indemnités perçues à l’occasion de la cessation totale ou

partielle d’activité, dès lors qu’elles rémunèrent un transfert de

clientèle, relèvent du régime des plus et moins-values profes-

sionnelles qui prévoit une imposition au taux de 27% s’il s’agit

d’une plus-value à long terme et une intégration aux bénéfices

imposables s’il s’agit d’une plus-value à court terme.

Toutefois, la loi du 30 décembre 2005 a prévu deux nouveaux

dispositifs d’exonération extrêmement favorables en matière de

cession d’activité professionnelle :

L’EXONÉRATION PRÉVUE DANS LE CADRE D’UN DÉPART À LA

RETRAITE (ARTICLE 151 SEPTIES A DU CGI) ;Les plus-values réalisées pourront dans ce cas être exonérées si:

- l’activité a été exercée pendant au moins 5 ans ;

- la cession réalisée à titre onéreux porte sur l’intégralité de

l’exploitation (hors biens immobiliers bâtis ou non bâtis) ;

- le cédant n’exerce pas, directement ou indirectement, un

contrôle sur l’entreprise ou la société cessionnaires.

Seules les contributions sociales de 11% seront exigibles.

L’EXONÉRATION PRÉVUE DANS LE CADRE DES TRANSMIS-SIONS D’ENTREPRISES (ARTICLE 238 QUINDECIES DU CGI);Le cédant ne sera redevable d’aucune plus-value sur la cession

de son cabinet médical dans la mesure où la valeur du fonds

libéral n’excède pas 300 000 euros. Si la valeur du fonds est

comprise entre 300 000 et 500 000 euros, la plus-value sera

exonérée mais seulement partiellement.

Les conditions pour bénéficier de cette seconde exonération :

- l’activité a été exercée pendant au moins 5 ans ;

- la cession réalisée à titre onéreux porte sur l’intégralité de

l’exploitation (hors biens immobiliers bâtis ou non bâtis) ;

- le cédant n’exerce pas, directement ou indirectement, un

contrôle sur l’entreprise ou la société cessionnaire.

LE SORT DU PERSONNEL DU CABINETEn cas de cession du cabinet médical et donc modification dans

la situation juridique de l’employeur, la Loi oblige le successeur

à reprendre tous les contrats de travail en cours au jour de la

cession (c. trav. art. L. 1224-1).

Ainsi, le nouvel employeur a l’obligation de :

- poursuivre les contrats (s’il s’y refuse, il y a rupture du contrat

de son fait) ;

- ne pas poser de conditions à la reprise des salariés, puis-

qu’elle lui est imposée par la loi ;

- fournir le travail convenu ;

- verser la rémunération convenue, y compris l’intégralité de

l’indemnité de congés payés ;

- respecter les conditions essentielles du contrat.

De même, le salarié dont le contrat a été maintenu à la suite de

la cession doit respecter toutes les obligations nées du contrat et

s’il refuse de poursuivre son travail, il y a rupture du contrat de

son fait. Cette rupture produit alors les effets d’une démission.

CAS PARTICULIERS :• Dans l’hypothèse où vous cessez votre activité et où vous

n’avez malheureusement pas trouvé de successeur, vous devez

impérativement conserver les dossiers médicaux de vos patients

de façon à pouvoir répondre éventuellement à toute sollicitation

d’un patient désirant que son dossier le concernant soit transmis

au praticien qu’il aura désigné. Attention, compte tenu des

délais de prescription des actions en responsabilité, il est plus

que conseiller de conserver les dossiers médicaux pendant au

moins 30 ans.

• En cas de décès du médecin, la famille du défunt doit organi-

ser la présentation de clientèle avec un éventuel successeur qui

s’installe où avec un médecin déjà installé à proximité.

Dans les deux cas, la clientèle doit être informée par courrier et

la parution d’une annonce dans la presse est conseillée.

Toutefois, dans le cas où la famille veut se décharger des dos-

siers médicaux, le conseil départemental de l’ordre des méde-

cins reste l’intermédiaire obligé dans le souci de l’intérêt public

et du respect de la confidentialité des données nominatives pour

gérer toute demande de transmission d’un dossier au médecin

désigné par un patient.

En ce qui concerne les médecins stomatologistesayant une activité d’odontologie et souhaitantcéder cette partie de leur clientèle à un confèreodontologiste on peut proposer le schéma suivantqui semble ne pas poser trop de difficultés ordi-nales. Il ne faut pas parler de cession de clientèle (toujours

susceptible d’irriter les Ordres) mais y substituer une clause de

non réinstallation géographiquement vaste qui peut justifier

d’une indemnité pécuniaire.

Bien entendu les notions de présentations de clientèle, de trans-

mission de fichier ne peuvent pas être mentionnées dans le

contrat entre le cédant et l’acquéreur.

Enfin l’évolution des champs d’activité des différentes profes-

sions de santé est importante (nous connaissons bien ce pro-

blème) avec même, comme actuellement, des délégations de

compétences entre professionnels. Donc ces propos seront vrai-

semblablement évolutifs.

Info

rmati

ons

synd

icale

s

40N°42- juin 09LLSS

pratique pour la pratique ». Ceci vaut tant pour les

nouveaux domaines d’innovation tels que la microchi-

rurgie pour la parodontologie, l’endodontie et

l’implantologie, que pour le

domaine des instruments

standard destinés aux den-

tistes. Les produits Aesculap

ont fait leurs preuves dans

la pratique quotidienne, en

terme de coûts également.

4. En conclusion : La pratique dentaire

fait face aujourd’hui à des mutations pro-

fondes. Les connaissances médicales et

technologiques actuelles permettent

d’effectuer des interventions opératoires

toujours plus précises et mieux tolérées.

L’élément décisif de ce progrès, outre l’amélioration

croissante des possibilités diagnostiques, réside dans le

perfectionnement parallèle des instruments dentaires

dans leur ensemble.

Par ses produits novateurs Aesculap apporte une

contribution décisive à cette évolution.

B.B

RA

UN

gros plan...gros plan...gros plan...gros plan...

1. Fondé par Gottfried Jetter en 1867, Aesculap est

devenu le plus grand fabricant mondial

d’instrumentation de chirurgie. Aesculap développe et

fabrique de l’instrumentation dentaire

depuis plus de 100 ans. Aesculap fait

aujourd’hui partie du groupe

B.BRAUN, l’un des leaders mondiaux

de matériel médicochirurgical et de

produits pharmaceutiques. Sur le

marché dentaire en France nous pro-

posons principalement de

l’instrumentation spécifique dentaire

et des sutures.

2. Parmi les nouveaux produits sortis

cette année, nous voudrions particu-

lièrement vous présenter le nouveau

système de fixation d’os, indiqué lors des greffes auto-

gènes en vue de la pose d’un implant dentaire.

Ce système consiste en un tray avec la nouvelle pince

de fixation d’os, les nouvelles vis en titane, un tournevis

avec un manche de sécurité, des fraises et des possibili-

tés de rangement pour d’autres instruments.

Les nouvelles vis à petites têtes cruciforme et plates sont

stockées dans des minicassettes ouvertes qui rendent

possible le nettoyage mécanique avant la stérilisation

des vis implants. Les numéros des lots sont imprimés sur

les minicassettes pour simplifier la traçabilité. La tour-

nevis maintient la vis par frottement et grâce à la

double sécurité sous forme d’un manche de maintien.

La pince de fixation, finalement possède des embouts

de préhension qui s’adaptent à toutes les situations

anatomiques.

3. Notre réputation en accessoires d’implantologie est

basée sur l’étroite coopération avec les praticiens. Les

développements Aesculap naissent toujours « de la

Per Göthberg, Directeur Commercial, depuis 11 ans chez B.BRAUN, etCéline Paoli, Spécialiste de Gamme Dentaire depuis fin 2008, nous pré-sentent les compétences de B.BRAUN dans la pratique dentaire.

41N°42- juin 09LLSS

18, 19 et 20 juin 200918ÈMES JOURNÉES DENTAIRES DE NICENice - Acropolis ExpositionsInfo : Journées Dentaires de Nice28, Bd Raimbaldi 06000 NiceTel: 33 (0)4 93 13 03 21- fax: 33 (0)4 93 13 47 02http://www.jdn-congres.orgJournees.dentaires.nice@wanadoo.fr

10, 11 et 12 septembre 200945ÈME CONGRÈS FRANÇAIS DE STOMATO-LOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALENancy (Palais des Congrès)

SFSCMF - Société Française de Stomatologie etChirurgie Maxillo-facialeProgramme : Tumeurs bénignes des maxillaires, dys-morphoses maxillo-mandibulaires : les béances,pathologie de l’ATM, implantologie,piézochirurgie,réparation des nerfs sensitifs, malformations faciales,matériaux de comblement et rajeunissement facialesthétique, chéloïdes et cicatrices hypertrophiques, osversus substituts osseux, pathologie des glandes sali-vaires, ostéonécrose et biphosphonates, traumatologie,

brûlures et séquelles.Info : SFSCMF - Société Française de Stomatologieet Chirurgie Maxillo-faciale1, rue de Germont 76031 RouenTel: 03 83 85 16 01 Fax: 03 83 85 11 69 ou (0)2 32 88 81 46www.sfscmf.fr • contact@sfscmf.fr jf.chassagne@chu-nancy.fr

24 - 28 novembre 2009Congrès ADF - ASSOCIATION DENTAIREFRANÇAISEInfo : 7, rue Mariotte 75017 ParisTel: 01 58 22 17 37 • Fax: 01 58 22 17 40 http://www.adf.asso.fr adf@adf.asso.fr

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