Ls58

LA LETTRE DE LA STOMATOLOGIE

par l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

Numéro

5 8

LLS

Cone Beam

ImplantologieGreffe osseuse

juin 2013

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Un retard préjudiciable !

Début juin, alors que la première période d’enregistre-ment (du 1ier au 30 juin) des organismes de développe-ment continu (O DPC) est ouverte le ministère de lasanté n’a toujours pas publié l’arrêté précisant lesmodalités d’évaluation de ces O DPC par la commissionscientifique indépendante (CSI). Ce retard va imposer aux organismes enregistrés à titreprovisoire de déposer un nouveau dossier d’enregistre-ment valable uniquement jusqu’à la fin de l’année pourpouvoir faire le lien avec les O DPC de spécialité dont lenotre « maxilloform » qui regroupera la Société fran-çaise de stomatologie, chirurgie maxillo faciale et chi-rurgie orale, la Société médicale d’orthopédie dentomaxillo faciale et Maxillorisq. Ce retard est peut être du à une hésitation du ministèreconcernant un point particulier celui de l’indépendancefinancière de ces O DPC où l’intrangisance de certainsentraine un véritable blocage.

Quoiqu’il en soit notre spécialité sera en mesure lors denotre congrès annuel à Versailles de proposer au moinsdeux programmes DPC permettant aux confrères debénéficier d’une indemnisation du temps consacré àleur formation pendant ce congrès. Vous serez régulièrement informés des démarches àentreprendre pour vous inscrire à ces programmes parles organismes responsables de ces formations.

Les recommandations à l’honneur.

Lors de notre congrès une large place sera faite auxrecommandations de bonnes pratiques (chirurgie etdiphosphonates, chirurgie ambulatoire) qui doivents’intégrer à notre pratique quotidienne. Ainsi depuismaintenant 5 ans les experts de Maxillorisq ont proposéplusieurs recommandations et continueront dans cesens. Notre spécialité doit s’appropier la médecinebasée sur les preuves, tout en reconnaissant notre spéci-ficité. Cette approche est absolument nécessaire pour quenotre spécialité soit toujours reconnue face à la commu-nauté scientifique et vis à vis de nos patients.

Ce domaine des recommandations sera d’ailleurs reprispar l’association française pour le développement de laStomatologie (AFDS) lors de sa journée du 12 octobreprochain.

Bonnes vacances à toutes et à tous. Rendez vous à Versailles

Dr F. Dujarric

Directeur de la Publication

Dr C. ROUILLON

Rédacteur en Chef

Dr F. DUJARRIC

Comité de Rédaction

Dr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMYDr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRATDr P. OTTAVI

Imprimé en FranceISSN 1296-6339

LS - La Lettre de la Stomatologiepar l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie

et Chirurgie Maxillo Faciale79, rue de Tocqueville 75017 PARIS

Tél. 01 44 29 01 23- Fax 01 40 54 00 66

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3N°57- mars 13LLSS

Imp lan t4 Edentation maxillaire unitaire

11 Remplacement d’une incisive maxillaire aprèsgreffe particulaire autogène

18 Feuilleton implantologuesSirona

22 MIMI-Flapless II : Traitement à minima descrêtes minces

32 Traitement sans greffe du maxillaire postérieur

Imager ie35 Le Cone Beam CT :Quand l’examen 3D devient

outil quotidien

Ac tua l i te PRO42 Infos syndicales

44 Comment développer son leadership

47 Votre agenda

FEU I L L E TON

IMPLANTOLOGUES

LS présente un de vospartenaires en implanto-logie. Nous donnons laparole à vos confrères.

LS


4N°58 - juin 13LLSS

Dans le secteur esthétique, la préservation alvéolaire est de mise, etles protocoles d’extraction-implantation-mise en esthétique immé-diate donnent aujourd’hui la plus grande prévisibilité (à conditionde les associer à un biomatériau non ou faiblement résorbable, etune greffe conjonctive).

Quand cela n’a pas été possible (infection aiguë...) ou après uneextraction ancienne, il est nécessaire de reconstruire.

En effet, même en cas de volume osseux suffisant pour placer unimplant, cela ne peut aboutir à un succès esthétique étant donné larésorption systématique du volume vestibulaire.

Le cas des figures 1.a et 1.b a met en exergue la différence de typed’os obtenu par comblement alvéolaire (préservation du volume, ici6 mois après une mise en place de Bio-oss S, en site de 11) et unereconstruction par onlay autogène mentonnier (bloc cortical en sitede 21)

Les 2 techniques ont permis un positionnement des implants dansun axe prothétique favorable pour des prothèses transvissées, avecun volume d’os buccal favorable à une stabilité osseuse, donc bio-logique et esthétique dans le temps.

La trabeculation/vascularisation en 11 signe une trophicité prochede l’os maxillaire natif, ce qui peut paraitre un objectif dans nosreconstructions. Les techniques de RTG/ROG permettent d’obtenir cette qualité de

résultats quand le volume a été perdu, en évitant l’emploi de blocs,qu’ils soient autologues ou en allogreffe.

Les blocs sont plus compliqués dans les édentements de faible

(...)

implantologie

Edentation maxillaire unitaire: Intérêt de la Régénération Osseuse Guidéeà l’aide de membrane en dPTFE renforcéetitane et d’allogreffe osseuse en poudre. Dr Carole Leconte, Paris

Exercice exclusif en parodontologie et en implantologie

*fig 1.a:

-1: site l’alvéole

comblée (Bio oss S)

-2: onlay mentonnier

Fig 1.b: rapport

os/implant

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étendue, et leur avantageuse résistance mécanique (stabilité 3D dugreffon) est substituée à l’armature Titane de la membrane.

Pour la reconstruction osseuse de notre patient, 63 ans, sans patho-logie médicale et non fumeur, nous avons opté pour une ROG avecmembrane non résorbable en dPTFE armée (Cytoplast), associée àune allogreffe osseuse en poudre (Biobank).

DU PTFE?Bien souvent, nous utilisons des membranes de collagène, résor-bables, qui font office de séparateur tissulaire temporaire.

Leur facilité d’emploi et leur rapide pénétration vasculaire en fontun très bon biomatériau dans de nombreuses situations favorables,mais leur résorption souvent rapide et l’absence de possibilité derenfort titane limite leur indication.

Le cas des fig. 2 a, b, c, d met en exergue la différence de résultatde cicatrisation osseuse sous les portions protégées par le dPTFE etla portion sous la membrane de collagène:

Fig 2a: comblement péri-implantaire avec du Biobank

Fig 2b: mise en place de 2 cytoplast dPTFE renforcées. (l’utilisation de 2

membranes permet de négocier la courbure de l’arcade)

Fig 2c: sur-couverture en Biogide (membrane de collagène)

Fig 2d: réouverture à 6 mois, l’os a recouvert les implants, meilleure forma-

tion osseuse sous le dPTFE, légère résorption sous la membrane de colla-

gène, et fibrose superficielle.

dPTFE/ePTFE?Le polytetrafluoroéthylène expansé, Teflon, initialement connue sousle nom commercial Gore-Tex®, est un polymère inerte, hydro-phobe, non toxique (à basse température), dont la porosité de 300µm sert de barrière cellulaire.

Cette porosité élevéepermet la pénétrationbactérienne en casd’exposition, problèmeà l’origine de nom-breuses déposes pré-maturées de mem-branes (Becker, 1988).

La densité élevée dudPTFE (cytoplast) luiconfère une porositéinférieure à 0,5 µm, cequi en fait une barrièreétanche aux bactéries.

Ainsi, elle supporte l’exposition (Barboza et Al., 2010), tout en per-mettant les mêmes gains que le traditionnel ePTFE (Ronda, 2013)

Son utilisation s’avère être plus simple, et moins risquée.

Allogreffe osseuse

Notre choix s’oriente vers ce substitut (Biobank) car l’utilisation desparticules facilite l’adaptation aux parois osseuses, l’ostéoconduc-tion est idéale, et sa richesse en collagène en fait un atout pour unecicatrisation rapide.

Sa revascularisation rapide et sa résorption sont dans cette indica-tion 2 atouts majeurs.

Un mélange à 50% avec une hydroxyapatite peut etre envisagée,mais l’utilisé est discutable étant donné l’emploi d’une membranenon résorbable renforcée, assurant le maintien du volume le tempsde la différenciation tissulaire et de l’organisation trabeculaire del’os greffé.

Dans notre expérience, les cas de dépose précoce de membranessur allogreffe sont celles qui ont donné les meilleurs résultats, lespires ayant été avec du bTCP.


*fig 3: dimensions des bactéries (procaryotes de0,5 et 5 µm)

*fig 2 a, b, c, d

implantologie

(...)

*fig 4: MEB des ePTFE et dPTFS


NOTRE CASCLINIQUE:

Notre patient présente un défaut horizontal mais également verticalen 11 (Fig 5, 6, 7)

L’abord chirurgical vise à préserver le maximum de vascularisation,ainsi, une incision sulculaire avec une seule décharge a distance aété réalisée.

Le palais a été légèrement décollé pour pouvoir clouer la

membrane en palatin afin de commencer le coffrage, puis nousavons mis en place le Biobank mélangé au sang de façon densemais non tassée (fig 8).

La reconstruction de crête est défini par le positionnement et l’ar-rondi donné, et des clous stabilisent la forme.

Attention à ne pas toucher une racine avec un clou!

Des incisions périostées sont réalisées pour pouvoir fermer le sitesans aucune tension.

La figure 10b montre les difficultés qu’auraient généré desdécharges de part et d’autre de l’édentement.

(...)6N°58 - juin 13LLSS

fig 6: vue occlusale

*fig 8

*fig 9: positionnement de la membrane

Fig 10a: incisions réalisées

Fig 10b: problème des décharges à proximité immédiate

fig 7: simulation 3D

*fig 5: défaut initial

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Après 6 mois de cicatrisation, nous pouvons évaluer le gain enépaisseur sur la vue occlusale (fig 11) , les les gains en 3D sur lacoupe du CBCT (fig 12):

Comme avant chaque pose d’implant, ilest nécessaire de se référer au projet pro-thétique, et de prendre en compte l’espacebiologique pour le positionnement tri-dimensionnel de l’implant.

Reprendre le «fantôme» de la dent peutnous aider pour projeter les besoins chi-rurgico-prothétiques, et mettre en évidenceun éventuel besoin d’apport osseux ouconjonctif complémentaire.

Ceci est matérialisé sur la figure 13:

Lors de la réouverture, une ouverture a minima pour la vascularisa-tion du tissus est nécessaire, afin de prévenir d’une souffrance tissu-laire d’un os encore peu mature, qui aurai une tendance accrue àse résorber.

les figures 14 a, b et c nous montrent la dépose aisée de la mem-brane qui n’adhère pas, et la qualité de la régénération osseusesous-jacente.

L’os est corticalisé légèrement en surface et bien vascularisé.

Le gain est total, et nous pouvons même noter un gain parodontalau niveau des dents adjacentes.

Dans ce principe de sur-correction modérée, une plastie osseuseprécède la pose de l’implant pour ne pas aboutir à la réalisationd’une dent trop courte, dont le collet serait trop coronaire.

Il nous faut donc définir le futur niveau de collet par transpositionsymétrique de la dent restante (fig. 15 a, b , c) et adapter l’osreconstruit par soustraction à la pièce à main (fig. 16 a, b).


implantologie

*fig 12: CBCT de

contrôle à 6 mois

(...)

*fig 11: gain horizontal à 6 mois

fig 13: En bleu le volume osseux reconstruit.

*fig. 14 a, b, c

Figure 15a


Les implants dentaires Victory et l'Ostéotenseur® Victory sont des dispositifs médicaux qui répondent aux exigences essentielles de la Directive 93/42/CEE. Les implants dentaires Victory sont des produits de classe IIb et portent le marquage CE0459, délivré par le Laboratoire National d'Essai (organisme notifié français). L'Ostéotenseur est un dispositif médical de classe I. Les produits Victory ne sont pas pris en charge par la CPAM. Lire attentivement la notice avant toute utilisation d'un produit Victory. Mars 2013.


Basée sur des concepts qui ont30 ans, ce choix de ROG bénéfi-cie de 2 paramètres de prévisibi-lité majeurs qui permettent unplus faible taux de complicationet d’une meilleure prévisibilité encas d’exposition:

-l’emploi d’une membrane enPTFE de haute densité, étancheaux bactéries,

-le choix d’utiliser de l’allogreffe osseuse en poudre qui donne unrésultat osseux accéléré, dense, vascularisé, extrêmementproche de l’os naturel en quelques mois.

Après la mise en place de l’implant (ici un Nobel Biocare SpeedyRP), il est intéressant de mettre en place un pilier de cicatrisation de3mm, car cette hauteur correspond à la hauteur gingivale idéalepour l’espace biologique et le futur travail de profil d’émergence(fig 17a, b).

La temporisation adjointe sans aucun contact a pu être retouchée etmaintenue en place le temps d’ostéointégration. (fig 18)

La comparaison des figures 8 et 14 donne le sens à ce choix dereconstruction osseuse, et le suivi à 28 mois (fig 19 a, b) témoignede la stabilité dans le temps ce ces traitements.


implantologie

*fig 15 b, c (la fig. 15b est une simulation «miroir» de 21 en 11)

*fig 16 a, b

*fig 17a, b

*fig 18: temporisation adjointe non compressive

*fig 19 a et b: suivi à 28 mois.

Prothèse d’usage réalisée par le DrAndré Tuil, Paris



Le traitement implantaire des incisives supérieures focalise depuislongtemps l’attention et les énergies dans les publications scienti-fiques.

Au delà de l’indispensable ostéo-intégration fonctionnelle de l’im-plant, l’incorporation esthétique de la couronne aux tissus gingi-vaux est essentielle pour pouvoir considérer ce traitement commeun succès. Mais au stade où la dent est encore en place et où leplan de traitement doit être établi pour son remplacement, le projetimplantaire soulève beaucoup d’interrogations et la planification durésultat esthétique peut être considérée comme un véritable défi :faut-il extraire et temporiser ? implanter immédiatement ? comblerle gap ? avec quel matériau ? placer une couronne provisoire ?autant de questions qui ne sont pas encore systématiquement réso-lues et pour lesquelles les réponses ne font pas l’objet d’un consen-sus à l’heure actuelle.

Le maintien d’un volume tissulaire identique aux dents voisines mal-gré la perte de la dent est un des points clefs qui a amené de nom-breux auteurs à étudier la technique d’extraction/implantationimmédiate (1–15). Toutefois, la variété des protocoles et des optionsquant au comblement du hiatus osseux et quelques échecs esthé-tiques imprévisibles peuvent laisser le Chirurgien Dentiste perplexelors de sa prise de décision.

La classification d’Elian et Tarnow (fig. 1) prise comme référencepar de nombreux auteurs du fait de sa simplicité, répertorie lesalvéoles en 3 catégories et permet d’adopter un protocole simplepour un éventuel traitement pré-implantaire (16).

CLASSIFICATION D’ELIAN ET TARNOW :

Type 1 : pas d’altération de la table osseuse vestibu-laire / conservation de la gencive :maintien du volume et résultat esthétique prévisibles, même en tech-nique immédiate ; une augmentation préalable n’est pas nécessaireType 2 : altération de hauteur de la table vestibulaire/ conservation de la gencive :maintien du volume et résultat esthétique à priori prévisibles ; uncomblement avec membrane est nécessaire préalablement à l’im-plantationType 3 : altération de la table osseuse vestibulaire /perte de la gencive :risque d’effondrement de l’alvéole important après extraction ; chi-rurgies de régénération des tissus durs et mous nécessaires maisavec un pronostic délicat

(...)

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Remplacement d’une incisive maxillaireaprès greffe particulaire autogène

Dr Michel Metz, Dr Anne Claire MetzActivité exclusive en implantologie

Strasbourg

Figure 1 : Classification d’Elian et Tarnow

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Le type 2 de cette classification est le plus fréquem-ment rencontré en clinique. Les dents maxillaires présententen effet souvent des déhiscences vestibulaires du fait de leur posi-tion antérieure sur la crête osseuse. Comme le soulignent lesauteurs, la difficulté est d’identifier ce type 2 -sans le confondreavec un type 1- pour combler l’alvéole à bon escient. En cas decrainte d’un diagnostic erroné, la planification du comblement peutreprésenter un principe de précaution pouvant prévenir un échecinattendu avec perte disgracieuse de la hauteur du mur vestibu-laire.

Au moment de l’extraction, l’option de comblementosseux et de temporisation représente donc une atti-tude de prudence et de sécurité qui permet un maintien duvolume alvéolaire et une stabilité du site opératoire avant l’implan-tation. Par ailleurs, la gestion de cette reformation au cas où elleserait nécessaire, est plus efficace avec une alvéole totalement librepouvant développer le maximum de son potentiel de régénération

Selon la littérature, le comblement de l’alvéole apporte une diminu-tion significative de l’alvéolyse post-extractionnelle. Mais là encore,les publications variées et les nombreux types de matériaux dispo-nibles sur le marché (autogène, allogénique, xénogénique, synthé-tique …) peuvent laisser dubitatif (17-22). (17–21)(22)

Notre choix, quand il est possible, se porte sur lecomblement particulaire autogène dont l’utilisation ne posede problème ni de coût, ni législatif, ni de discussion éthique quantà la nature du matériau utilisé.

La technique consiste à récupérer à l’aide d’un filtre les copeauxosseux générés par des forages de la corticale de la ligne obliqueexterne (molaire et rétromolaire mandibulaire). L’accès à cette zoneest facile et nécessite une incision et un lambeau réduits pour lepassage d’un foret. La morbidité est inexistante dès lors que leforage est peu profond et intéresse seulement l’épaisseur de laparoi corticale.

Cette technique de greffe est économique, facile demise en œuvre, reproductible et efficace, quelle quesoit l’état de conservation de la corticale vestibulairede l’alvéole.

CAS CLINIQUE :

Madame V. 44 ans, présente des douleurs au niveau de la 21, cou-ronnée depuis de nombreuses années.

L’examen radiographique met en évidence une rhizalyse de l’apexavec présence d’une lésion importante. L’indication d’extraction estposée et le remplacement de la dent par un implant est envisagé.

La patiente ne fume pas, ne présente pas de contre-indications

générales à une chirurgie implantaire et son sourire est “dentaire”.Le rapport intermaxillaire est de classe II1 avec un porte à fauximportant comme le montre la reconstitution 3d. Le calage occlusalpostérieur est efficace.(fig. 2)

L’examen Cone beam montre une lésion apicale importante qui fra-gilise la corticale et rend la technique d’extraction-implantationimmédiate aléatoire (fig. 3). Bien qu’étant relativement intact, lepan osseux est très faible et il est possible qu’il soit lésé au momentde l’extraction. Nous répertorions de ce fait l’alvéole comme untype 2 de la classification d’Elian et Tarnow.

La procédure consistera donc en une intervention endeux temps :

- Extraction avec comblement particulaire autogène

- Implantation dans un site reconstruit et stabilisé après une attented’environ 3 mois

(...)12N°58 - juin 13LLSS

Figures 3: lésion visible sur l’examen Cone Beam(reconstitution axiale,panoramique et perpendiculaires)

Figure 2a et 2b :

sourire non gingival, rap-

port intermaxillaire Classe

II1

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L’extraction est réalisée de manière atraumatique et le kyste soi-gneusement réséqué (fig.4). Le pan osseux vestibulaire est minutieu-sement et délicatement exploré avec une curette pour identifier undéfaut.

Un prélèvement particulaire est réalisé au niveau rétro molaire,associant des forages de la corticale (foret hélicoïdal de 2mm dediamètre) à une récupération par un filtre monté sur l’aspirationchirurgicale. La réossification du site de prélèvement se fera natu-rellement, sans nécessité de régénération osseuse complémentaire.

Les copeaux sont rincés puis soigneusement triés et humectés avecun liquide stérile (eau stérile ou sérum physiologique). Ils sontensuite mis en place dans l’alvéole d’extraction. (fig. 5a et 5b)

Une membrane de collagène résorbable (membrane CopiOs®Pericardium, Zimmerdental) est mise en forme et adaptée à l’anato-mie du site. (fig.6)

La membrane est pla-quée à l’extérieur descorticales vestibulaireet palatine pour unemeilleure stabilité etun gain de volumeoptimisé.

Les berges de gen-cive sont suturéessans être jointivespour initier une cica-trisation de secondeintention qui permet-tra un gain de gen-cive attachée sansgreffe gingivale. (fig.7)

Une prothèse en résine ajustée au collet (sans fausse gencive) estmise en place sans appui sur la gencive au niveau du site greffé.(fig.8)

Des contrôles à 20 et 90 jours permettent de vérifier la bonneréorganisation tissulaire avec formation d’une couche de fibrinedans un premier temps puis de gencive kératinisée. A 3 mois, lagencive est hermétique et a pris la forme de l’intrados prothétiquegrâce au profilage adapté de la prothèse amovible. (Fig. 9)

Une évaluation radiographique peut être envisagée.

L’examen Cone-beam à 3 mois montre un volume osseux bien res-titué. La mise en place d’un implant cylindro-conique de 10 mmde longueur et de 4 mm de diamètre est planifiée. (fig. 10)

(...)14N°58 - juin 13LLSS

Figure 7 : mise en place de la membranecollagène sur la greffe particulaire

Figure 4 : extraction de la dent

Figure 8 : prothèse amovible immédiate avec dent ajustée au collet sansappui de la résine au niveau du site greffé

Figure 9 : cicatrisation de seconde intention 20 jours post-op ; kératinisa-tion à 3 mois

Figure 6 : membrane collagène découpée (Copi-Os)

Figure 5b: collecte et comblement alvéolaire

Figure 5a : prélèvement osseux rétro molaire cortical par micro-forages

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La morphologie osseuse étant favorable et l’élévation d’un lambeaude pleine épaisseur ayant un impact sur le volume osseux résiduel(22,23), une chirurgie sans lambeau est privilégiée. Elle permettraaux tissus environnants de préserver tout leur potentiel biologiqueet aux papilles d’achever leur régénération.

Une ouverture circulaire est réalisée à minima et le retrait d’unecupule de gencive permet d’accéder à la crête osseuse. Le passagesuccessif de forets calibrés permet une préparation précise et apteà la mise en place d’un implant avec un ancrage primaire de 30Newton/cm (Tapered Screw-Vent® cylindro-conique, ZimmerDental, réf : TSV4B10) - (fig. 11)

Les conditions sont ainsi réunies pour mettre en place une couronneprovisoire. Le porte-implant Zimmer® ayant la particularité d’avoirdes parois relativement épaisses peut ainsi être fraisé et transforméen faux-moignon provisoire au fauteuil. (fig. 12 et 13)

La dent de la prothèse amovible est sectionnée et rebasée sur lefaux-moignon. Les réglages occlusaux sont réalisés pour obtenirune innoclusion totale, statique et dynamique.


Figure 10 : reconstructions perpendiculaires 3 mois ;simulation implantair

Figure 12 : implant en place avec son porte-implant ; transformation enfaux-moignon provisoire

Figure 13 : faux-moignon provisoire en place

Figure 14 : section de la prothèse amovible et rebasagesur le faux-moi-gnon provisoire : innoclusion statique et dynamique

Figure 11: ouverture circulaire à l’aide d’un Biopsy Punch®de 3mm(Praxiline) ; pose d’un implant Tapered Screw-Vent® (Zimmer Dental)

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Ce cas clinique a été présenté dans le cadre du post-graduate“Current Concepts in American Dentistry” New York University,College of Dentistry, USA par le Docteur Anne-Claire Metz

CONCLUSION : Face à une incisive à extraire, la technique en deux temps repré-sente une attitude de prudence et de sécurité.

Le comblement de l’alvéole est autogène avec de l’os cortical pré-levé sous forme de particules sur une zone telle que la ligne obliqueexterne qui offre toujours un volume suffisant pour cette indication.Son utilisation ne pose aucun problème économique, législatif ouéthique et la technique est facile de mise en œuvre, reproductible etefficace quel que soit l’état de conservation du pan vestibulaire del’alvéole.

Cette option de traitement reste donc une alternative fondée quenous prenons en compte systématiquement au moment de l’évalua-tion des options de traitement implantaire face à une incisive àextraire.

Une radio de contrôle prise 3 mois après l’implantation montre uninterface os-implant satisfaisant. La restauration définitive peutainsi être envisagée. (fig. 15)

Cette réalisation est conçue en deux étages : faux-moignon trans-vissé et couronne céramique scellée.

Le faux-moignon est élaboré à partir d’un pilier usiné. La partietransgingivale est céramisée selon un profil d’émergence anato-mique de façon à soutenir la gencive et lui donner un galbe et unehauteur identique aux dents voisines. (fig. 16, 17)

Une couronne céramo-métallique (verre de quartz) est réalisée.

La préservation des papilles, l’égalisation des collets et l’intégrationtissulaire donnent un résultat satisfaisant. (fig. 18)

Un contrôle à 6 mois montre une bonne stabilité osseuse et unebelle intégration tissulaire. (fig. 19)


Figure 15: contrôle radiographique 3 mois après pose de l’implant

Figure 19 : contrôle 6 mois après pose de l’implant (Réalisation prothétique

Pierre Becher. Strasbourg)

Figure 16 : faux-moignon céramisé (réalisation Laboratoire Pierre BecherStrasbourg)

Figure 17 : harmonisation du rebord gingival grâce au profil d’émergencedu faux-moignon céramisé

Figure 18 : couronne céramo-métallique au stade de l’élaboration

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Sirona présente trois praticiens qui sont équipés deleur 3D. Ils exposent leur approche terrain du conebeam.

Depuis quand êtes-vous équipé de l’imagerie 3D deSirona (merci de me préciser votre équipement).Quelles sont les raisons qui ont motivé votre choix?

Antoine Hirardot (A.H.) : Je suis équipé de la GalileosCompact 12x15, grand champ, depuis juin 2012. Je me suiséquipé de cette machine pour avoir :

- un diagnostic immédiat en 3D pour la recherche de foyers infectieux.

- une réponse immédiate par rapport à la pose d’un implant. Cetéquipement permet d’éviter d’envoyer le patient à faire un scannerchez un radiologue. La radio est internalisée et je peux répondreimmédiatement au patient. Dans mon cabinet, nous avons décidéde facturer au patient ce cliché au prix d’une panoramique clas-sique (21.28) au lieu de la somme de 180 pour un scanner.C’est un service que nous rendons à nos patients.

- une faible dose d’irradiation. La pratique de la médecine amèneaujourd’hui de plus en plus à faire des examens à rayonnements. Ilest donc important de minimiser la dose de rayons. C’est un grosavantage de la Galileos.

Luc Manhes (L.M.) : J’ai un Cone Beam Sirona, GalileosCompact 15x15, grand champ depuis cinq ans. Historiquement,j’ai fait l’acquisition de cette machine sur un coup de tête ou plutôt

sur un coup de cœur, alors que je posais moins de cent implantspar an et qu’à cette époque elle coûtait beaucoup plus cher. Je pen-sais ne pas la rentabiliser mais j’étais convaincu de l’intérêt qu’ellem’apporterait.

Aujourd’hui, je pose près de cinq cent implants par an. Je suisforcé de reconnaitre que pour plusieurs aspects, cet outil 3D a trèslargement contribué à l’augmentation du nombre d’implants posés.Même pour des praticiens qui n’ont pas cette démarche orientéevers l’implantologie exclusive, ils bénéficient d’un confort et uneprécision de travail très appréciable, au final toujours rentable.

Alexis Nicolas (A.N.) : Je suis équipé de l’Orthophos-XG 3Dstandard 8X8, moyen champ, depuis le mois de février 2013, enremplacement de la Promax petit champ 5X8 de Planmeca quej’avais depuis février 2010. J’ai fait le choix de la convergence toutnumérique. Cela ne sert à rien d’avoir le meilleur produit dechaque marque. Planmeca n’était pas suffisamment compatibleavec les autres équipements de Sirona. J’ai fait le choix d’uniformi-ser tous les éléments de l’imagerie de mon cabinet, y compris lescapteurs. Et j’’ai choisi Sirona comme unique partenaire.L’avantage majeur que cela m’apporte est d’avoir un seul interlocu-teur. S’il y a un problème, c’est le problème de Sirona et c’est àSirona de le résoudre. L’inconvénient est d’être pieds et poings liésavec un seul interlocuteur. Mais c’est un risque moins gênant qued’avoir plusieurs systèmes en même temps.

Feuilleton

implantologues

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Par ce choix, je profite de toutes les options d’assemblage numé-rique au fauteuil. Je réduis donc les coûts prothétiques. C’estd’ailleurs la tendance générale vers laquelle toutes les marquesconvergent. Et, en la matière, Sironaa une bonne longueur d’avance surtous ses concurrents et est bien loind’être égalé.

Avez-vous des spécialitésdans votre exercice? Si vousposez des implants, pouvez-nous nous dire combien d’im-plants posez-vous par an?

A.H. : Non, je n’ai pas de spécialitédans mon exercice. Je suis omnipra-ticien avec une activité soutenue deprothèse du fait que je possède unlaboratoire de prothèse intégré àmon cabinet (destiné uniquementaux patients du cabinet). Je pratique aussi la chirurgie parodon-tale, les extractions et l’implantologie (environ 100 implants paran).

L.M. : Je suis encore omnipraticien, mais avec un exercice plusspécifique en implantologie et parodontologie. Depuis six ans jeréalise des chirurgies guidées, et ceci de façon courante pour cesdeux dernières années. En effet, ce type de chirurgie guidée estmaintenant éprouvé et très précis, ce qui permet de gagner dutemps, du confort patient et praticien,de la précision et de la sécurité. Ainsitoutes les chirurgies de mise encharge immédiate que je fais mainte-nant, sont systématiquement guidéesavec une provisoire fixe confection-née en amont de la chirurgie.

A.N. : Non, je suis omnipraticien ausens très large, avec une activité tour-née vers l’implantologie. Je poseentre 200 et 300 implants par an.

L’imagerie 3D Sirona est combinée avec des logicielsde planification. Utilisez-vous cette combinaison?Comment?

A.H. : Oui, j’utilise le logicielGalaxis Galileos Implants defaçon systématique. Il est clairque je pose plus d’implantsdepuis l’acquisition de laGalileos Compact. La visiondirecte à l’écran de l’emplace-ment virtuel de l’implant, esttrès rassurante pour le patient.

La Galileos Compact changecomplètement la donne car lelogiciel Galaxis mesure defaçon très précise le volumed’os. Il permet un placementoptimal de l’implant dans ce

volume. Si le volume d’os est insuffisant, il est facile d’objectiverl’importance de la greffe osseuse nécessaire (autogène ou bienexogène).

De façon évidente, c’est un grand tournant pour la profession.Auparavant, l’analyse scanner papier et la pose des implants étaitréservée aux chirurgiens expérimentés. Aujourd’hui, avec la sim-plicité du logiciel Galaxis, le diagnostic implantaire est à la por-tée de tous. Si on ajoute la fabrication numérisée du guideimplantaire, c’est la chirurgie qui devient accessible aux débu-

tants, avec une grande sécurité.

L.M. : Effectivement j’utiliseexclusivement le logiciel de pla-nification fourni avec l’imagerie3D Sirona, car il est très intuitifet simple d’utilisation, il me per-met aussi de combiner le projetprothétique virtuel sur l’examen3D avec en plus la synchronisa-tion des tissus mous. Enfin, àtout moment, et d’un seul clic je

Feuilleton

19N°58 - juin 2013LLSS (...)

Dr Antoine HirardotChirurgien-dentisteLe Mans (72)

Dr Luc ManhèsChirurgien-dentisteSt Jean de Védas (34)

Dr Alexis NicolasChirurgien-dentisteLa Flèche (72)

programmation implantaire


Feuilleton

peux convertir ma planification en guide chirurgical. Il fautd’ailleurs préciser que mon Cone Bean n’a subi aucune modifica-tion en terme de technologie depuis 5 ans avec aucune panne àdéplorer. Nous avons seulement bénéficier de mises à jour régu-lières pour améliorer les fonctionnalités et surtout intégrer de nou-velles fonctions comme le projet prothétique virtuel issu du Cerec, lamodélisation des tissus mous grâce aux empreintes optiques syn-chronisées, les piliersimplantaires, les guideschirurgicaux commandésdirectement via internet, lapossibilité d’usiner unguide chirurgical directe-ment au cabinet pour ceuxqui ont aussi le Cerec, etbeaucoup d’autres fonc-tions à venir.

C’est pour cela que je metssouvent en garde certainsconfrères qui sont parfoistentés par d’autres fabri-cants (tous les systèmescone beam sont excellentsen terme de précision radiographique 3D), mais ensuite ils regret-tent de ne pas avoir toutes ces différentes fonctionnalités que seulSirona est capable de proposer avec toujours un temps d’avance etune maitrise du monde dentaire depuis des décennies.

A.N. : L’Orthophos-XG 3D est couplé à ma caméra d’empreinteCerec Omnicam et sa MCXL Premium. Le recours systématique auguide est une fausse solution. Mais le Cerec Guide est une ten-dance incontournable. Il permet de réaliser rapidement, facilement,et à moindres frais des guides chirurgicaux à appuis dentaires, viale logiciel de planification SIRONA-Galaxis. Ce logiciel est trèsintuitif dans son utilisation. Même si cela a un prix, le patient estprêt à payer un peu plus cher pour s’assurer la meilleure sécurité etfiabilité.

Pour de plus grands guides chirurgicaux, le logiciel Galaxis-SICATpermet aussi de réaliser ce type de planification. Enfin, pour leschirurgies type ALL on FOUR, je reste adepte de mon logiciel SIM-PLANT, pour le moment.

Que vous apporte l’imagerie 3D Sirona dans votrerelation avec vos patients?

A.H. : Avant la confiance était dans la parole du dentiste.Aujourd’hui la connaissance est partagée. Le patient partage lediagnostic.

La Galileos Compact m’apporte beaucoup dans ma relation avecmes patients : une image immédiate et internalisée. Le patient voitavec moi l’exploration animée de sa mâchoire.

Je ne prends pas de supplément, ce qui permet une économienotable au patient. Le patient est rassuré par la précision et lesérieux de la planification implantaire.

Le ce fait, le taux d’acceptation des devis est beaucoup plus impor-tant.

En résumé, la Galileos permet une meilleure communication avec lepatient, instaurant ainsi une plus grande confiance.

L.M. : L’imagerie 3D de Sirona m’apporte la sérénité en tant quepraticien pourpouvoir analy-ser, proposerpuis valider unplan de traite-ment en pleineconnaissance.Elle m’apporteaussi laconfiance dupatient quicomprend etapprouve larichesse d’uneanalyse d’ima-gerie 3D.

Aujourd’hui les patients sont « connaisseurs », ils surfent régulière-ment sur le net, et apprécient quand on leur montre le plateau tech-nologique que l’on a à disposition pour eux. De plus, ils parlentbeaucoup entre eux …

A.N. : L’imagerie 3D de Sirona m’apporte la sécurité, le confort,l’assurance dans mon discours, la rapidité de diagnostic, et lebénéfice au sens large.

Quand je dis bénéfice au sens large, c’est la sécurité dans le dia-gnostic, la réponse immédiate et précise à un maximum de ques-tions. Au final, c’est le bénéfice financier du cabinet dans la factu-ration.

Auriez-vous un message particulier à passer à vosconfrères?

A.H. : L’imagerie 3D de Sirona fait partie des avancées majeuresde notre exercice, au même titre que le Cerec. Il suffit de l’utiliserune seule fois pour comprendre son importance.

Cela fait partie des avancées du numérique.

L.M. : En toute sincérité, je ne peux que les encourager à acquérirce type de système radiographique 3D. Plus qu’un retour sur inves-tissement, ils trouveront un véritable confort de travail et un plaisircroissant avec l’utilisation des combinaisons possibles avec les dif-férentes technologies numériques, c’est pour cela que Sirona restele mieux positionné par rapport à toutes ces interactions présentes,nouvelles et à venir…

A.N. : Je ne veux pas être un donneur de leçon. Je travaille justecomme ça et je ne serai pas prêt à en changer.


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Ces dernières années ont étés marquées par des progrès considé-rables tant dans la recherche des diagnostics que dans les réussiteschirurgicales. Grâce aux techniques d’imagerie médicalesmodernes, une orientation de plus en plus limitée et de moins enmoins invasive prends le pas sur les protocoles chirurgicaux tradi-tionnels.

L’implantologie moderne peut bénéficier de ces avancées surtoutdans les cas de volumes osseux limités par des crêtes fines.En géné-ral la technique MIMI sans lambeau mucopériosté est possible dans80 % des cas . Dans les cas de profils osseux peu favorable peut-onallier technique MIMI et crête mince ?

Le Dr Ernst Fuchs-Schaller (Suisse) est à l’origine de la conceptiond’une palette d’instruments non-traumatiques permettant d‘élargirla crête alvéolaire horizontalement et verticalement ou de l’élever(Principe «Garagentor») de manière minimalement invasive. Pource faire, on prépare la lamelle corticale, puis on l’élargit en effec-tuant une rotation, et on obtient la hauteur nécessaire pour la posede l’implant. Cela devient possible en réalisant un décalage axialdes plaques corticales mobilisées dans la position latérale. Legrand avantage de cette procédure non-traumatique évite l’incisionavec décollement du lambeau. Le périoste et la muqueuse ne sontpas détachés et le «conteneur biologique actif» («biologisch aktiveContainer») (quatre parois) peut être préservé.

LE PRINCIPE

À l’aide d’instruments simples, il est possible sans décollement dulambeau mucopériosté d’élargir l’os latéralement (expansionosseuse/ «spreading») ou de réaliser un «splitting» osseux. Larégénération du cal osseux est fiable, rapide, et le périoste préservépermet une nutrition optimale en assurant le concept de coffrage àquatre parois.

Selon la méthode MIMI®- flapless II, l’os a été élargi à 6 mm aprèsquatre mois (Fig. 2). Un implant (R)Evolution® est mis en placedans la même séance de l’intervention selon MIMI® II à un couplede serrage de 40 Ncm.

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gie MIMI-Flapless II :

Traitement à minima des crêtes mincesDr. Armin Nedjat

Spécialiste en implantologie, pratique à Francfort (Allemagne). Diplomate ICOI.

Fig 1 et 2 : Situation initiale préopératoire de l’os de 3 mm et expansion osseuse sagittale.

n58P22-26nedja_n58P22-26nedja.qxd 11/06/13 19:20 Page22


CAS CLINIQUE D’UNE IMPLANTATIONMIMI®-FLAPLESS I ET IIFig. 3 jusqu’à 13 :Région 14 : Pose d’un implant R)Evolution® d’undiamètre de 3,5 mm et d’une longueur de 12 mm selon la méthodeMIMI®-flapless I ( forage transmuqueux , condensation osseusecontrôlée).

Si on obtient une stabilité primaire du condenseur d’un diamètre de3,0 mm à un couple de serrage de 30 Ncm, on sait alors que letorque atteint lors de l’insertion d’un implant de 3.5 mm de dia-mètre sera acceptable. La pose d’un implant de diamètre supérieur,selon la technique MIMI aura lieu lorsqu’une stabilité primaire n’estpas atteinte avec un diamètre d’implant légèrement inférieur. Engénéral il y a lieu de préférer des diamètres moins importants pourfavoriser la nutrition péri-implantaire.

Suite à l’implantation (Fig. 9 et 10) un contrôle au périostest estréalisé(Fig. 11) (entreprise Gulden) .Un Gingiva-Clix (Fig. 12 et13), composé du matériau biocompatible WIN!, est posé sur leShuttle.

Fig.14 à 22 : Région 15 mise en œuvre de la méthode MIMI®-fla-pless II. Elargissement de l’os vestibulaire, le périoste et la gencive à

environ 4 mm dans la position buccale. Puis, insertion d’un l’im-plant (R)Evolution® (d’un diamètre de 3,5 mm et d’une longueur de12 mm) à un couple de serrage de 50 NcmLe volume osseux étantplus réduit en région 15 qu’en région 14, la technique MIMI-Flapless II sera plus appropriée.

Par le biais d’une turbine et d’un diamant spécial (Fig. 14) sous irri-gation, l’os cortical a été préparé de manière transgingivale.Ensuite, sous un traitement par ultrasons, l’os spongieux a été pré-paré en profondeur le long de la structure de l’os cortical buccal(Fig.15).

Ensuite, un « élargissement »de l’os cortical vestibulaire a été réa-lisé (Fig.16 et 17). Ainsi, le périoste et la gencive ont été position-nés en buccal. Une hauteur d’environ 1mm de plus a par ailleursété obtenue. Après le CCO (Contrôle de la Cavité Osseuse)(Fig.18), un implant (R)Evolution® a été posé (Fig. 18 19 et 20). La sta-bilité primaire de l’implant a été atteinte à un couple de serrage de50 Ncm). Après un contrôle radiographique (Fig. 21), un Gingiva-Clix a été placé sur l’Insert-Shuttle en région 15 (Fig. 22). Destuméfactions et des complications n’ont pas été observées. En

(...)24N°58 - juin 13LLSS

figures 3 à 8

figures 9 à 13

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accord avec la patiente, les implants n’ont pas été réhabilités parune restauration provisoire car l’enjeu esthétique était négligeable.

CONCLUSION :La méthode MIMI®-flapless II permet de palier une insuffisance dela dimension osseuse verticale et horizontale, tout en restant mini-malement invasif et ceux sans qu’un grand nombre d’instrumentssoit nécessaire. L’avantage de MIMI-Flapless et la préservation dutissu mou et du périoste sans exposition de l’os, limitant ainsi lesrisques de résorption.

Pour une unité dentaire conventionnelle, les inserts ultrasoniquespeuvent être mis sur chaque pièce de connexion ultrasonique. Degrands systèmes de chirurgie de Piezon seraient plutôt recomman-dés pour des cliniques et cabinets dentaires qui réalisent unique-ment des implantations et qui souhaiteraient avoir plus de confortopératoire et un procédé rapide.


Figure 21

Figure 20

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figures 14 à 17

figures 18 et 19



Mme Elisabeth D. consulte pour une fracture de sa 26, pilier posté-rieur d’un bridge 23, 24, 25, 26. La patiente, jeune, coquette etayant une activité professionnelle dans le relationnel, souhaite nejamais rester édentée, et souhaite un traitement rapide.Elle ne pré-sente aucune contre indication générale à l’implantologie, et unexamen endobuccal normal (Fig 1, 2, 3, 4).

Un examen sectionnel CBCT Scan (Cone Beam ComputeredTomography) ainsi qu’une analyse de faisabilité via le logiciel SIMPLANT© sont réalisés (1).

L’objectif de cet article est de comprendre l’apport de l’imagerie 3D(2) dans la construction d’un plan de traitement implantaire dans lesecteur périsinusien avec un faible volume osseux disponible.

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implantologie

Traitement sans greffe dumaxillaire postérieur : à propos d’un cas

Figure 1

Dr Nicolas BoutinChirurgien-dentiste à Paris

Figure 2

Figure 3

Figure 4

n58P27-34-boutin_n58P27-34-boutin.qxd 12/06/13 12:29 Page27

I. LE PROJET PROTHÉTIQUE

Le point de départ de tout traitement implantaire doit être un projetprothétique, simulant la position, la fonction et l’esthétique desfutures reconstructions définitives. Ce projet prothétique peut être dedifférente composition (prothèse amovible avec dents radio-opaques, guide d’imagerie, dent naturelle…) et doit être visible surun examen tridimensionnel.

Dans le cas présent, le projet prothétique est la présence du bridgede la patiente sur l’arcade. Ce bridge, malgré la fracture du pilier,est en occlusion, en normo position et son esthétique est satisfai-sante (fig 5).

Il est à noter qu’il est préférable de faire passer les examens 3Daux patients avant toute extraction et dépose des prothèsesconjointes.

L’étude de l’examen tridimensionnel nous permet de visualiser lesvolumes osseux sous jacents au projet prothétique, les obstaclesanatomiques, et la relation entre ces deux données et le projet pro-thétique.

II. ANALYSE DE FAISABILITÉ

II.1. ANALYSE DES VOLUMES OSSEUX.

Les coupes coronales 115 et 120 nous montrent un volume osseuxqui, autant en hauteur qu’en épaisseur, apparaît compatible avecla possibilité de positionner deux implants en regard de 24 et 25.(fig 6, 7)

Les coupes 130 à 136 montrent une fracture totale du plancher de26, avec lésion osseuse inter-radiculaire ne laissant que très peu devolume osseux sous sinusien en regard de cette dent. Cette pre-mière analyse oriente dès à présent le traitement vers une recons-truction osseux sinusienne par sinus lift dans cette région. (fig 8)

Cependant en poussant l’analyse des volumes osseux au delà de ce

secteur, on remarque en coupe140 à 150, une particularitéanatomique intra-sinusienne :une cloison de Refend (fig 9) (3).Ces cloisonnements intra-sinu-siens sont des septa osseux per-mettant, si ils peuvent êtreexploités, la mise en place d’im-plants dans ces excroissancesosseuses (fig 10, 11, 12).

Le secteur de 26 pourrait ainsiêtre évité en posant un implantplus distale, et incliné dans cettecloison de Refend.


Figure 8

Figure 10

Figure 9

Figure 11

Figure 12

Figure 5

Figure 6 Figure 7

implantologie

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II.2. ANALYSE DES OBSTACLES ANATOMIQUES (4)

Le principal obstacle anatomique dans cette région est le sinus.Celui-ci étant à risque mineur, la totalité des volumes osseux sousjacent peut être exploitée.

Le premier implant, situé en 24 sera positionné en avant de laparoi antérieure du sinus.

Le second implant pourra occuper la totalité du volume osseux soussinusien et venir se caler dans la corticale du plancher du sinus.

La planification implantaire nous donnera les volumes disponiblespour exploiter la totalité de l’os sous jacent à la cloison de Refend(fig 13).

II.3. PLANIFICATION AUTOUR DU PROJET PROTHÉTIQUE.

A cette étape, l’implantologie assistée par ordinateur est nécessairepour analyser la faisabilité du positionnement d’implants dans cesvolumes osseux, autour de l’obstacle anatomique et en adéquationavec le projet prothétique.

En 24, le volume osseux sous jacent au projet prothétique permet lepositionnement d’un implant dans un axe idéal par rapport àl’émergence prothétique (face occlusale de la dent). (Fig 14)

En 25, le volume osseux sous jacent au projet prothétique permetégalement le positionnement d’un implant dans un axe prothétiqueidéal (Fig 15)

En 26, le fait d’incliner un implant de mésial en distal, permetd’exploiter un volume osseux satisfaisant. De plus, la planificationmontre une compatibilité entre l’émergence de l’implant et la faceocclusale de 26. (Fig 16) (8).

La planification permet également de valider l’obtention d’im-plants bien endo-osseux, avec une bonne prédictibilité d’unancrage primaire de qualité. Ceci permettra de prévoir une M.C.I.(Mise en charge immédiate) post chirurgicale.

Ainsi, le projet peut être validé :

Découpe du bridge en Mésial de 23

Extraction de 26, curetage des tissus de granulation.

Mise en place de deux implants en 24 et 25.

Mise en place d’un implant incliné en distal de 26, dans la cloisonde Refend.

Empreinte chirurgicale.

Mise en Charge Immédiate.

III. LA PROTHÈSE PRÉCHIRURGICALE(6), (7)Les étapes de réalisation de la prothèse préchirurgicale peuventalors être réalisée, selon le protocole décrit par les Drs CANNAS,GILLOT et NOHARET.

Empreinte primaire alginate et mordu de repositionnement en vued’une mise en articulateur (fig 17 et 18).

Mise en articulateur avec meulage de 24, 25, 26 sur le modèle en

(...)30N°58 - juin 13LLSS

Figure 13

Figure 14

Figure 15

Figure 16

implantologie


plâtre (fig 19).

Fractionnement du modèle au niveau du secteur à implanter. (fig 20et 21)

Réalisation d’un bridge provisoire, d’un P.E.I.C. (Porte EmpreinteIndividuel Chirurgical) et d’un guide chirurgical (fig 22, 23, 24,25).

IV. LA PHASE CHIRURGICALE (5)La difficulté de ce type de traitement réside dans le fait de pouvoirreproduire les éléments virtuels de la planification, dans la réalitéchirurgicale.

Pour ce faire, un guide de forage peut être réalisé. Mais le faitd’avoir les dents de la patiente et le bridge en place complique saréalisation. De plus, la chirurgie guidée à précision extrême (àl’aide de guide de forage), peut être contre indiquée dans les sec-teurs postérieurs (ouverture buccale limitée et longueur de foret).

L’utilisation des logiciels de planification permet d’étudier avec pré-cision les éléments anatomiques remarquables qui permettront dereproduire le plus fidèlement possible la planification implantaire(Présence d’une alvéole, dents adjacentes et antagonistes, septum,parois vestibulaires et linguales...)

Il convient d’étudier un point d’impacte, une direction, et un pointd’émergence de l’apex de l’implant. Si ces différents points sontvisualisés, notre œil devient alors capable d’orienter un foret depuisce point d’impactejusque au pointd’arrivée, et ceciavec une précisionfiable.

Dans le cas présent,le point d’impacte sesitue en distal de 26,dans le volumeosseux situé entre laracine DV et P (fig26).

Après injection locale d’anesthésique, et décollement d’un lambeaude pleine épaisseur, l’extraction est réalisée, avec séparation desracines et avulsion minutieuse, afin de ne pas abîmer les volumesosseux résiduels.

7mm sont déterminés, depuis la face distale de la racine de 23, àl’aide d’une jauge graduée, pour positionner le point d’impacte dupremier implant, en position de 24.

Puis à nouveau 7 mm de ce point d’impacte au point d’impacte del’implant en 25.

Puis, en distal de 26, le foret est ensuite orienté de manière à obte-nir la tête du contre angle située sur la partie distale de la faceocclusale de la 36 antagoniste, dans la fosse cuspidienne, commele montre la planification. (9), (10).

Un premier forage est réalisé sur 3 à 4 mm, permettant à un indi-cateur de direction de valider l’axe, en faisant serrer le patient

Un deuxième contrôle, avec les trois indicateurs de direction enplace, ainsi que le guide chirurgical (fig 27), permet de valider lesrapports entre les axes des implants et le projet prothétique (fig 28).

Une fois validé, la séquence de forage peut être réalisée, à la lon-gueur et au diamètre voulu, puis les implants sont mis en place (fig29).


implantologie

Figure 17 Figure 18

Figure 20 Figure 21

Figure 22 Figure 23

Figure 24 Figure 25

Figure 19

Figure 26

(...)


V. LA MISE EN CHARGE IMMÉDIATE

Le prothésiste, après avoir reposi-tionné le P.E.I.C. sur le modèle frac-tionné monté en articulateur, et coulédu plâtre sur ce secteur, réadapte lebridge provisoire sur les implants (fig34 et 35).

Quelques heures après l’intervention,ce bridge provisoire, en sous occlu-sion, est transvissé sur les piliersM.U.A., et les puits de vis sont obtu-rés provisoirement à l’aide de cavit(fig 36).

Un contrôle est réalisé une semaineaprès la M.C.I. sans dévisser le bridgeprovisoire, d’où l’intérêt d’utiliser du file de suture résorbable pources traitements.

Sur les implants positionnés, des piliers Multi Unit Abutment(M.U.A.) sont vissés, ainsi que des transferts d’empreintes (fig 30).

Les sutures résorbablesen 0 simples sont alorsréalisées autour destransferts.

Une feuille de digue estpositionnée autour dechaque transfert afin deprotéger les sutures lorsde l’empreinte.

Le P.E.I.C. est mis enplace et son bon posi-tionnement est contrôlévia les fenêtres d’inspec-tions présentes au niveau des appuis dentaires (fig 31).

L’empreinte est réalisée par injection au niveau du P.E.I.C. d’unmatériau silicone à mordu, rigide et à prise rapide (Jet Blue BiteColtene Whaledent) (fig 32).

Une fois l’empreinte réalisée, des capuchons de protections sontvissés sur les piliers (fig 33).


Figure 27

Figure 31

Figure 30

Figure 36

Figure 32

Figure 34 Figure 35

implantologie

Figure 28 Figure 29

Figure 33

(...)


A 4 ans post mise en charge définitive, les niveaux osseux périimplantaires sont satisfaisants, et le comportement de la prothèsene pose aucun problème.(fig 42, 43, 44)

VII. CONCLUSIONAinsi, l’apport de la 3D numérique via le Cone Beam ComputeredTomography (CBCT Scan), permet, en utilisant des logiciels de pla-nifications implantaires, de connaître avec précision la cartogra-phie des volumes osseux et des obstacles anatomiques dans les sec-teurs à implanter. Ceci permet d’avoir une réelle réflexion sur leschoix stratégiques de longueur, positionnement, axe des implantschoisis, en adéquation avec un projet prothétique.

La mise en relation entre ces 3 données (projet prothétique, obs-tacles anatomiques, et volume osseux disponible) permet uneréflexion dans la construction des plan de traitements qui amène àdes thérapeutiques moins invasives et plus rapides grâce à l’utilisa-tion d’implants courts, inclinés évitant les obstacles anatomiques.

Pour le cas de Mme Elisabeth D. la patiente a pu être traitée sansgreffe sinusienne, avec Mise en Charge Immédiate d’un bridgeprovisoire. Nous avons donc pu répondre à sa demande en ne

VI. PROTHÈSE IMPLANTO-PORTÉE DÉFINI-TIVE ET SUIVIAprès contrôle de l’ostéointégration 4 mois post opératoire (fig 37),la prothèse définitive transvissée est réalisée de manière conven-tionnelle après empreinte en pick up, puis contrôle de passivité parl’essayage d’une clef en plâtre de validation de l’empreinte. Et enfinle vissage à 15 N/Cm de 3 couronnes solidarisées en 24, 25, et26. (fig38, 39, 40, 41)


implantologie

Figure 37

Figure 38

Figure 39

Figure 41

Figure 42

Figure 43

Figure 44

Figure 40

(...)



6. - L’empreinte en prothèse implanto-portée ou comment anticiperle résultat.

Noharet R., Gillot L., Cannas B.

Information Dentaire 2009, Volume 91(40).

7. - Transfert de la relation inter-maxillaire lors de la mise en fonc-tion en implantologie.

Noharet R, Cannas B, Gillot L. - Implant 2009 ; 15 :121-129.

8. Tilting of posterior mandibular and maxillary implants for impro-ved prosthesis support. Krekmanov L., Kahn M., Rangert B. ;Lindstrom H. Int J Oral Maxillofac Implants 2000 May-jun ; 15(3):405-14

9. Tilted implants as an alternative to maxillary sinus grafting : aclinical, radiologic and peritest study. Aparicio C., Perales P.,Rangert B. Clin Implant Dent Relat Res 2001 ;3(1) : 39-49

10. Oral rehabilitation with tilted dental implants : a metaanaly-sis.Ata-Ali J., Penarrocha-Oltra D, Candel-Marti E. Penarrocha-Diago M. Med Oral Patol Cir Buccal 2012 Jul 1 ; 17(4) : e582-7

fig 10, 11 : SAPO IMPLANT

fig 12, 14, 15 et 16 : Simplant©

fig 13, 26 : Nobel Clinician©

fig 42, 43, 44 : implants Nobel Biocare©

Imagerie : I-Max Touch OWANDY

la laissant jamais sans dent, en évitant toute augmentation desvolumes osseux par des techniques chirurgicales lourdes médi-calement et financièrement, avec un succès équivalent à touteautre alternative.

BIBLIOGRAPHIE1. Bellaiche N. Place de la technologie cone beam en imagerieodon- tostomatologique. La Lettre de la Stomatologie 2009;42:4-14.

2. Cavézian R, Pasquet G, Bel G, Baller G. Imagerie dento-maxil-laire: approche radio-clinique, 3e édition. Paris : Masson, 2006.

3. « Anatomie Clinique »

GAUDY and Coll., JPIO 2007

4.Atlas d’Anatomie Implantaire

Ouvrage collectif , Edition Masson 2008

5. - Traitements des zones maxillaires atrophiées

Noharet R, Cannas B, Gillot L.

Journal de Parodontologie et Implantologie Orale 2011 : vol 30 (2): 91-105.

implantologie


imagerie


LE CONE BEAM CT :Quand l’examen 3D devient outil quotidien. Quelles performances doit-on en attendre enimplantologie ?

Dr Jacques LAVESQUEDocteur en Chirurgie Dentaire à Avignon Le Pontet (84)CES et DUECS de parodontologie - DU D’implantologieExercice exclusif en parodontologie et implantologieEx enseignant universitaire

Depuis quelques années, la pénétration du CBCT (Cone BeamComputed Tomography) dans nos disciplines, en particulier l’im-plantologie, est incontestable.

De nombreux articles et parutions ont détaillé les mérites et qualitésdu CBCT, et si de plus en plus de cabinets s’équipent (ou envisagentcet investissement), le choix du matériel est prépondérant.

Face à l’augmentation du nombre de fabricants de CBCT, aux trèsgrandes différences qualitatives des différents appareils, le prati-cien doit intégrer dans son choix plusieurs paramètres :

• Qualité de l’image

• Dimension du champ

• Dose d’irradiation

• Système ouvert

qui détermineront le coût de l’appareil, mais surtout les perfor-mances que les praticiens sont en droit d’attendre.

Les volumes radiographiés correspondent à l’étage inférieur dumassif cranio-facial, y compris les ATM et non pas seulement auxarcades dentaires de la cavité buccale.

IMAGE 1

Les quatre régions de diagnostic sont :

1) région maxillaire

a. os nasal, comets

b. os maxillaire, sinus

c. membrane sinusienne

2) région dento-alvéolaire

a. dents

(...)

n58P35-41-lavesque_n58P35-41-lavesque.qxd 11/06/13 20:38 Page35

b. parodonte

c. foramens apicaux

3) région mandibulaire

a. os mandibulaire

b. foramens mentonniers

c. protubérance mentonnière

4) région de l’articulation temporo-mandibulaire

QUELLES PEUVENT ÊTRE LES PATHOLOGIESET DIAGNOSTICS RENCONTRÉS ?

• dent incluse

• malposition des dents de sagesse

• caries

• granulome ou kyste

• agénésie

• encombrement ; malocclusion ; malposition

• pathologie des ATM

• pathologie parodontale

• densité osseuse, etc.

• trait de fracture

• trace de consolidation osseuse

• lyse radiculaire par resorbtion interne

• apex résiduel

• rhizalyse

• fracture radiculaire

Lors de l’examen en 3D, les trois plans de coupes vont nous per-mettre de converger sur le point d’intérêt.

COUPES CORONALES

(...)36N°58 - juin 13LLSS

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(...)38N°58 - juin 13LLSS

imagerie


QUALITÉ DE L’IMAGE :La définition, la précision et la fiabilité des mesures liées à l’outil dereconstruction de l’image 3D et à la chaine informatique.

AVANTAGES DU « CONE BEAM » PAR RAPPORT AU SCANNER

• Irradiation : 60 Microsievert (uSv).

• Réduction de la dose de 3 à 5 fois.

• Possibilité de refaire des reconstructions à l’infini sans refaired’acquisition à partir du volume acquis.

• Mesures plus précises grâce à l’isotropie des voxels.

• Amélioration de la résolution spatiale et artefacts réduits.

• Beaucoup moins opérateur dépendant à l’acquisition(Acquisition volumique)

INCONVÉNIENTS DU « CONE BEAM » PAR RAPPORT AU SCAN-NER

• N’étudie pas les parties molles.

• Pas indiqué si on suspecte une tumeur des parties molles.

• Ne permet pas à l’étude de la vascularisation.

• Résolution en densité : Le scanner sera toujours supérieur.Pour le dentaire, cela n’est pas dérangeant car nous exploronsdes volumes osseux, des trabéculations osseuses, des épaissis-sements ligamentaires etc. d’où le besoin d’une résolution spa-tiale importante.

LE BILAN RADIOLOGIQUE EN IMPLANTO-LOGIE

• Le « Cone beam » est devenu de façon consensuelle l’examen deréférence en implantologie.

• Le bilan de base comprend une radiographie panoramique den-taire simple à réaliser qui donne une vision globale de l’état den-taire.

• L’imagerie en coupe apporte les mesures précises et la vision mul-tiplanaire indispensable à l’acte chirurgical.

• Le Cone beam permet de répondre à l’ensemble des questionsposées par l’implantologue :

-Faire le bilan des lésions à traiter avant l’acte d’implanto-logie.

- Analyser le volume et la qualité de l’os alvéolaire.

- Poser les indications de greffe et faire le suivi de greffe.

- Repérer les structures anatomiques à ne pas léser.

- Guider pour le choix des implants et faire des simulationsimplantaires virtuelles.

Illustration d’un cas où la présence de 44 et 45 incluses, leur

position et la situation du trajet nerveux sont mis en évidence par lecone beam.

DIMENSIONS DU CHAMP :Dans le cas présent, un champ d’au moins 8cm x 8cm permet d’in-tégrer les deux mâchoires dans un seul cliché. Mais, il est possiblede passer à 14cm x 14cm par procédés de « collage » des imagesou bien à un champ réduit (incisives, canines, prémolaires,molaires, ramus, ATM) et pouvant être unilatéral ou des deux côtésen même temps.

Lors de l’exploration des sinus avant traitement implantaire, il fauts’assurer du bon fonctionnement des méats et de l’absence de toutepathologie.

• Recherche de granulomes et de kystes dentaires

• Recherche de lésions du parodonte

• Etude de la perméabilité de l’ostium du sinus maxillaire et duméat moyen : une mauvaise ventilation des cavités sinusiennes estun facteur de risque infectieux pour le sinus maxillaire et d’échecchirurgical.

Illustration d’un cas avant tout traitement : la reconstruction des cli-chés en mode panoramique pour le maxillaire supérieur et la man-dibule est issue de la 3D.

Si la radio panoramique reste l’examen initial pour toute premièreconsultation, dans le cas de ce patient, au vu de l’examen cliniqueet parodontal, le cone beam s’avère préférable afin de détermineravec plus de précision quelles vont être les possibilités de traitementimplantaire.


imagerie

(...)


Seules les dents 13, 24 et 25, peuvent être maintenues à courtterme sur l’arcade.

L’analyse en 3D nous permet d’anticiper sur l’important manqueosseux auquel nous allons être confrontés après les extractions dansle bloc incisivo-canin au maxillaire supérieur et d’étudier lameilleure solution pour préparer le site (ROG, Greffe osseuse enonlay, prélèvement pariétal ?)

On constate sur la coupe coronale passant par la 11, qu’il reste unvolume osseux non négligeable entre l’apex et les fosses nasales,mais que la reconstruction sera importante afin de satisfaire auxcritères esthétiques et fonctionnels.

IRRADIATIONSi l’irradiation moins importante du Cone Beam par rapport auscanner est reconnue depuis longtemps, le dosage soumis à nospatients doit être justifié (HAS 2066-2009).

“Conclusion : les résultats des études montrent que la dose déli-vrée par les appareils CBCT est inférieure à celle délivrée par lescanner mais demeure significativement plus élevée que celle déli-vrée par la radiographie panoramique et intra-orale.

Les doses peuvent varier de 1,5 à 12 par rapport au scanner et de4 à 42 par rapport au panoramique selon Ies appareils utilisés,grand ou petit champ.

Avec un même appareil, les doses peuvent aussi varier selon levolume exploré et les paramètres techniques retenus. Elles serontd’autant moins élevées que le champ exploré est réduit et les para-mètres abaissés. De la même façon, certains appareils program-més sur mode “haute résolution et champ maximal” (ultra) procu-rent des doses proches de celle des scanners optimisés.”

Source : “Etude dosimétrique” HAS Décembre 2009

Un cliché 3D doit se justifier, d’où l’intérêt de posséderdes appareils pouvant cibler en sectoriel.

La dose effective en cone beam dépend de deux facteurs :

• La taille du volume exploré

• La résolution spatiale lors de l’acquisition

SYSTÈME OUVERT

Le logiciel du cone beam doit intégrer la plus large banque de don-nées des fabricants d’implants, être ouverte à la transmission de sesfichiers aux logiciels de planification implantaires (fichiers STL) etaux futures applications (empreintes optiques- scan desempreintes..)

De nombreux praticiens ayant acquis des cones beam beaucoupmoins onéreux ont constaté les limites et manques de leur machinespar rapport à d’autres, notamment lors de la liaison avec ces logi-ciels de planification implantaire et de CFAO.

Evaluation de la HAS en date du 02/02/10

LES PATHOLOGIES

Sous réserve de justification, l’imagerie cone beam peut être indi-quée dans les pathologies suivantes:

• Fractures et tumeurs osseuses : identification et planificationsopératoires,

• Dents incluses ou ectopiques: localisation, objectivation desstructures avoisinants les organes dentaires et des résorptionspotentielles des dents adjacentes, planification des avulsionschirurgicales (troisième molaire inférieure, canine inclusemaxillaire par exemple),

• Dysmorphoses maxillo-faciales, fente palatine: bilan et plani-fication d’un futur traitement chirurgical voire orthodontique,

• Lésions de I’ATM: diagnostic de lésions articulaires inflamma-toires, tumorales, dégénératives ou traumatiques ou anomaliesliées a des malformations (agénésies, dysplasies ou hyperpla-sies condyliennes),

• Agénésies, édentement : bilan pré-implantaire.

• Pathologies dentaires traumatiques, endodontiques, paro-dontales : diagnostic et planification opératoire dans des cassélectionnés.

• Exploration ORL des sinus voire des oreilles moyennes


imagerie

(...)


Il est bon de situer à ce jour les évolutions des directives des diffé-rentes autorités compétentes :

Mis en ligne le 1/5/2006 - HAS - Guide des indications et procé-dures des examens radiologiques en odonto-stomatologie - Éva-luation des technologies de santé - Orienter le choix du praticienvers l’examen le plus adapté à la pathologie explorée, en l’impli-quant dans le respect du principe de justification. Proposer lors dela réalisation de l’examen, une procédure optimisée et des mesuresde radioprotection adaptées.

Mis en ligne le 29/12/2009 - HAS - Évaluation des technologiesde santé.

Cette évaluation a été menée afin d’étudier les performances tech-niques et dosimétriques de l’appareil et les bénéfices potentielsobtenus, en termes diagnostique et thérapeutique, par rapport auxtechniques d’imagerie existantes. Ce rapport précise également lesindications de la technique ainsi que les conditions de leur réalisation.

Mis en ligne le 16/9/2010 - HAS - Traitement implantoprothétiquede l’adulte atteint d’agénésies dentaires multiples liées à une mala-die rare -Évaluation des technologies de santé.

Cette évaluation a pour objectif d’évaluer un ensemble d’actes (23)associés à la chirurgie préimplantaire, à la pose d’implants et à lapose d’une prothèse amovible supraimplantaire, dans le cadre dela prise en charge implantoprothétique de l’adulte atteint d’agéné-sies dentaires multiples liées à une maladie rare. »

Depuis avril 2012, l’American Dental Association Concil ofScientific Affairs, a donné un avis favorable à l’utilisation du CBCT.

L’ÉMERGENCE DE NOUVELLES APPLICA-TIONS

Si la planification des chirurgies et la réalisation de guides chirurgi-caux est acquise, de nouvelles perspectives arrivent, avec chez cer-tains fabricants, l’acquisition d’une image « photo », non irra-diante, dans le mouvement retour de l’acquisition 3D.

Cette nouvelle génération d’appareils permet de prendre des cli-chés comme ces images réalisées par le « Proface » de Planmeca,dernière génération :

• Le premier scanner par CBCT intégré à l’unit dentaire• Un seul balayage génère un volume CBCT et une photographieen 3D• La photographie en 3D peut être acquise indépendamment• Une procédure non irradiante• Appareil polyvalent — s’adapte à I’imagerie maxillo-faciale tra-ditionnelle• CBCT, panoramique, céphalométrique

APPLICATIONS

Planification des traitements orthodontiquesPlanification préopératoire des interventions maxillo-facialesChirurgie esthétiqueSimulation des interventions chirurgicalesSuivi non irradiant des traitementsComparaison des situations avant / après traitementExcellente communication entre le patient et les confrères

CONCLUSIONLe CBCT est bien aujourd’hui un outil remarquable, en pleine évolu-tion, qui va devenir incontournable.

Mais toutes ces évolutions passionnantes ne doivent pas occulternotre obligation de maîtriser les principes de base de respecter lesdirectives concernant l’utilisation du CBCT.


imagerie



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CRÉATION D’UNE OPTION « DERMATO-LOGIE » AU TITRE DE SECRÉTAIRE TECH-NIQUE DÉLIVRÉ PAR L’UNAPLCette formation s’adresse à des assistantes ou secrétaires déjà enposte et en CDI au sein d’un cabinet de dermatologie ou bien àdes jeunes ou des adultes dans le cadre d’une embauche encontrat de professionnalisation.

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Actuellement, 25 stagiaires suivent la première session de forma-tion qui a démarré le 12 novembre 2012 et s’achèvera le 29octobre 2013, dont 23 en périodes de professionnalisation et 2en contrats de professionnalisation.

L’avenant n°60 à la Convention collective du personnel des cabi-nets médicaux reconnait ce nouvel emploi en l’intégrant dans lagrille des salaires. Ainsi, l’emploi de « secrétaire technique assis-tant(e) d’un cabinet de dermatologie » est placé au coefficient218. Cet avenant a été signé par l’ensemble des syndicats d’em-ployeurs et par le syndicat de salariés Force Ouvrière (FO).

Afin d’harmoniser la grille suite à la création de ce nouveau coef-ficient, les emplois de « manipulateur(trice) radio ayant passé lecontrôle des connaissances » et d’« assistant(e) des cabinets destomatologie » passent au coefficient 218.

ACCORD SUR LES SALAIRES DANS LESCABINETS MÉDICAUX

Un accord sur les salaires vient d’être signé par l’ensemble dessyndicats d’employeurs (CSMF, SML, FMF) et de salariés (CFDT, laCGT, la CFTC, FO, CFE CGC). Cet avenant n°61 prévoit au 1erjanvier 2013, une augmentation de 1,5% de la grille des salairesavec une valeur du point à 7,16 .

Ainsi pour le 1er coefficient qui était aligné sur le SMIC suite à sadernière augmentation, le taux horaire minimum passe de 9,43 à 9,44 .

Cet avenant est applicable dès le 1er janvier 2013 aux salariésdont les employeurs sont adhérents à l’un des syndicats signa-taires. Pour les autres, ils pourront attendre la parution au JournalOfficiel de l’arrêté d’extension.

Bien entendu, si vous payez déjà vos salariés au-delà du salaireminimum conventionnel indiqué dans la nouvelle grille, rien nevous oblige à répercuter cette augmentation.

INDEMNITÉS DE DÉPART VOLONTAIRE ÀLA RETRAITE

L’avenant n°62 à la Convention collective du personnel des cabi-nets médicaux permet désormais aux salariés partant volontaire-ment à la retraite et ayant plus de 30 ans d’ancienneté dans lecabinet, de percevoir une indemnité de départ versé par l’em-ployeur.

Actuellement, cette indemnité légale obligatoirement versée estplafonnée à 30 ans d’ancienneté :

- un demi-mois de salaire après 10 ans d’ancienneté ;

- un mois de salaire après 15 ans d’ancienneté ;

- un mois et demi de salaire après 20 ans d’ancienneté ;

- deux mois de salaire après 30 ans d’ancienneté.

L’accord prévoit le versement de :

- deux mois et demi après 35 ans d’ancienneté ;

- trois mois après 40 ans d’ancienneté.

AUGMENTATION DU NOMBRE DE MÉDE-CINS

Une étude de la Direction de la recherche, des études, de l’éva-luation et des statistiques (DREES) montre, pour la première foisdepuis plusieurs années, une hausse de 0,7% de l’effectif desmédecins, qui s’élève à 218 296 au 1er janvier, dont 41,9% sontdes femmes. En revanche, si l’effectif est plus élevé la densité esten recul, à 333 médecins dont 199 libéraux pour 100 00 habi-tants, en raison de l’augmentation de la population.

Une majorité des médecins, 109.981, exercent en libéral exclusif,20 125 ont un exercice mixte. Les médecins salariés sont 62 098à exercer dans les hôpitaux et 26 092 dans d’autres structures.

SÉCU : L’INSEE PROPOSE UNERÉFORME DU REMBOURSEMENT

Une étude de l’INSEE, recommande de réformer le système deremboursement par la Sécurité sociale des soins de ville en pre-nant en compte du niveau de revenu des malades. Elle suggèreainsi l’instauration s’une franchise annuelle en proportion durevenu des assurés.

L’INSEE souligne que ce type de franchises existe dans certainspays comme la Suède, la Suisse ou les Pays-Bas. Le principe de cesystème revient à réduire un peu la couverture de l’ensemble desassurés pour améliorer celle des personnes qui nécessitent davan-tage de soins.

actualité pro

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actualité pro

L’INSTITUT MONTAIGNE VEUT SUPPRIMERLE NUMERUS CLAUSUS

Le « think-tank » libéral de l’institut Montaigne a dévoilé un rapportdans lequel il trace plusieurs pistes pour améliorer l’accès aux soinset « en finir avec la fracture sociale ».

L’institut Montaigne propose notamment de diversifier le profil desmédecins et de faire mieux connaître l’exercice libéral au cours desétudes. Il suggère aussi de supprimer purement et simplement lenumerus clausus créé en 1971 qui, selon lui, a été inefficace pourplanifier et améliorer la répartition des médecins sur le territoire. Lenumerus clausus est aujourd’hui contourné par de nombreux étu-diants français qui partent à l’étranger et reviennent exercer enFrance avec le diplôme du pays où ils ont étudié.

DÉPENDANCE : LES FRANÇAIS SOUHAI-TENT UN SYSTÈME BASÉ SUR LA SOLIDA-RITÉ NATIONALE

Selon le baromètre FHF TNS Sofres, 1 Français sur 2 (47%) sou-haite que la dépendance soit financée dans le cadre de la solida-rité nationale. Seulement 22% d’entre eux sont favorables à lasouscription obligatoire d’une assurance individuelle pour les plusde 50 ans. Sur les modalités, 30% des personnes interrogées préfè-rent une augmentation de la CSG pour tous plutôt que le relève-ment de l’impôt sur les successions (22%) ou la hausse de la CSGpour les seuls retraités (4%).



La gestion des compétences et des performances d’un cabinet den-taire spécialisé (implantologie, parodontologie, endodontie, ODF,chirurgie buccale...) dépend en grande partie des qualités intrin-sèques du praticien-gérant en organisation, gestion RH (gestiond’équipe) et en communication, en somme, de ses capacités deleadership. On peut définir le leadership en dentisterie comme lacapacité à fédérer son équipe dentaire ou son assistante autourd’un projet commun, qu’il s’agisse d’un objectif de développe-ment matériel ou organisationnel. D’une manière générale, le lea-dership, c’est aussi savoir changer de cap et conduire le change-ment en temps opportun et non pas lorsqu’on se retrouve au pieddu mur !

I. MINI-TEST AUTO-ÉVALUATIF : ÊTES-VOUS UN LEADER EN DENTISTERIE ?Répondez aux questions posées (situations de travail uniquement) :

1. Est-ce que vous organisez régulièrement des réunions d’équipes(même si vous n’avez qu’une seule assistante) ?

2. Lorsque vous prenez une décision, est-ce que vous en informezvotre équipe sous la forme d’une note de service ?

3. Est-ce que c’est toujours vous qui décidez des thèmes à discuteren réunion ?

4. Qui décide des méthodes ou procédures qui serviront à évaluerle développement des compétences et le niveau de performance del’équipe ?

5. Est-ce que vous avez l’impression de prendre plus souvent laparole que les autres ?

6. Cabinet de groupe : avez-vous déjà organisé des comités dedirection (collaborateurs/ associés uniquement) afin de revoir lastratégie de gérance du cabinet ?

7. Est-ce que vous avez souvent l’impression de porter votre cabinetdentaire sur les épaules ?

8. Est-ce qu’il vous arrive de vous dire qu’au fauteuil, moins auparle avec son assistante, plus on est efficace ?

9. Avez-vous déjà pris des décisions nécessaires (a posteriori) quiont conduit à des oppositions et des levées de boucliers de la partde votre équipe ?

Vous pouvez considérer que vous avez quelques points d’appui enleadership si vous avez ainsi répondu :

1. Oui.

2. Oui.

3. Non.

4. L’ensemble de l’équipe.

5. Non.

6. Oui.

7. Non.

8. Non, jamais.

9. Oui

II. ÉVALUER SES COMPÉTENCES EN «MANAGEMENT ODONTOLOGIQUE »

Avant de prendre des décisions qui vont engager l’avenir du cabi-net dentaire, il est capital pour ceux qui n’ont jamais bénéficié d’unprogramme de formation en « management odontologique1 »durant leurs études universitaires, d’évaluer dans un premier tempsde manière scientifique leur niveau de compétences en gestion pré-visionnelle et stratégique. Seulement à partir des résultats psycho-métriques du module d’évaluation « dentiste-Manager », un pro-gramme personnalisé de formation continue peut être envisagé afind’accompagner le praticien et son équipe dans la conduite duchangement managérial et organisationnel.

(...)

Management

Comment développer son leadership en dentisterie

RODOLPHE COCHET

1. Les cours de management odontologique dont M. Cochet est l’auteur sont dispensésà la Faculté de chirurgie dentaire de Paris VII | Garancière en tant que cours obliga-toire (étudiants T1). S’agissant de la formation continue des dentistes, M. Cochet inter-vient auprès des UFR d’odontologie | sociétés scientifiques dans le cadre de confé-rences et ateliers pratiques. Pour les praticiens en exercice, souhaitant une approchespécifique de leur cabinet, vous pouvez formuler une demande d’audit et de coachingà [email protected].

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III. LA DÉFINITION DES OBJECTIFS COM-MUNS DE RÉALISATION

Tout objectif doit être réalisable et les résultats doivent être partagés par

l’ensemble de l’équipe. Aussi, c’est toujours l’intérêt général qui doit

primer. Par exemple, si vous assignez à votre assistante de direction de

veiller au respect de la durée impartie à la réalisation d’une séquence

de soins, en particulier en lui demandant de collaborer avec sa col-

lègue assistante clinique afin d’optimiser la coordination clinico-admi-

nistrative, c’est l’ensemble du cabinet qui bénéficiera de la réalisation

de ces objectifs de « synchronisation ». Aussi, si vous demandez à

votre assistante dentaire d’assurer à titre exceptionnel la permanence

téléphonique en lieu et place de l’assistante de direction occupée en

entretien de bureau, cette tâche ne doit pas être réalisée dans l’esprit

d’épauler sa collègue qui lui rendra bien une prochaine fois, mais dans

l’intérêt de la qualité des services dus aux patients, et dans celui d’une

meilleure organisation générale du cabinet.

IV. HALTE À LA HIÉRARCHIE ENTRE LESMEMBRES DE L’ÉQUIPE

Dans le cadre de l’assignation d’objectifs de développement, qu’ils

soient administratifs, cliniques, ou relationnels, il est vivement décon-

seillé d’instaurer une hiérarchie, en particulier en demandant à sa

secrétaire, par exemple, de contrôler le travail de l’assistante dentaire

et inversement. C’est aussi là que se joue l’une des différences organi-

sationnelles et managériales majeures entre un cabinet dentaire et une

Entreprise : ne commettez pas l’erreur fondamentale d’instaurer un sys-

tème de hiérarchie verticale entre les membres de votre personnel. Vous

pouvez néanmoins récompenser la performance de l’une de vos assis-

tantes dans le cadre d’un entretien individuel, mais l’évaluation de cette

performance individuelle ne doit pas effacer vos responsabilités de

Manager. Aussi, dans le cadre de vos réunions, l’accent devra toujours

être mis sur les résultats de l’équipe, les obstacles rencontrés et les

objectifs de développement à venir, mais pas sur la reconnaissance

individuelle. Il est toujours préférable d’attribuer à l’ensemble de

l’équipe les résultats favorables d’un ou de plusieurs membres de votre

personnel, non seulement afin de pallier tout individualisme et favori-

tisme, mais plus encore afin de fédérer votre équipe. Vos assistantes ne

doivent pas rechercher la reconnaissance et la gratification individuelle

dans le souci de s’enorgueillir (ce qui par ailleurs est naturel...), mais

dans celui de participer à leur mesure à la mise en œuvre de moyens

dans l’intérêt général du cabinet, à savoir, celui des patients.

V. UN MANAGER EN DENTISTERIE N’ESTPAS UN TYRAN

Si vous voulez que vos assistantes prennent des initiatives, élaborent

des idées et vous fassent des suggestions, elles doivent disposer d’une

marge de manœuvre pour le faire. Elles doivent avoir l’impression que

leur participation est non seulement permise mais requise, certainement

pas obligatoire. Dans le cadre d’une réunion de développement orga-

nisationnel (faites-vous accompagner pour leur mise en place), les

acteurs du cabinet ne doivent pas se sentir contraints de participer ni

obligés de faire des suggestions. Ce style de gestion autoritariste des

réunions ne donne généralement que très peu de résultats positifs.

VI. NE FAITES PAS DES PROMESSES QUEVOUS NE TIENDREZ PAS

Combien de praticiens ont fait miroiter à leurs assistantes des salaires

mirifiques, des primes exceptionnelles, un aménagement du temps de

travail....., sans finalement y donner suite. En tant que leader, vous

devez inspirer confiance à votre personnel. Sans cette confiance, le

manager en dentisterie ne pourra que très difficilement conduire le

changement souhaitable de son organisation.

VII. TUTOYER OU VOUVOYER LESMEMBRES DE SON ÉQUIPE

En France du moins, le tutoiement dans le cadre de relations profes-

sionnelles ou interprofessionnelles où se joue la hiérarchie, est toujours

ressenti à un niveau conscient ou subconscient comme un signe de

familiarité, quoi qu’on en dise. C’est en particulier dans les cabinets où

le praticien tutoie son personnel que les risques de conflits sont les plus

élevés. Il suffit d’assister à une médiation managériale dans le cadre de

la gestion d’un conflit ou de la renégociation d’un salaire par exemple

pour constater à quel point les discours tenus entre les parties «

tutoyantes » virent très facilement aux dénégations, ressentis, et accusa-

tions en tous genres, alors que les propos tenus entre les parties « vou-

voyantes » sont bien plus objectifs, impartiaux et constructifs. Un

conseil : si vous devez reformer une nouvelle équipe, ou si vous recru-

tez votre première assistante, sans hésitation : optez pour le vouvoie-

ment, sans aucun doute !

VIII. VOTRE ASSISTANTE A BESOIND’AUTONOMIE ET DE RESPONSABILITÉS

Par exemple, mise à part la question cruciale de la charte de poste

(nombre d’assistantes ne bénéficient d’ailleurs d’aucune définition pré-

cise de poste), n’hésitez pas à conférer à tour de rôle la direction ou

l’arbitrage de vos réunions à tous les membres de votre équipe (assis-

tante, secrétaire). En principe, pour un praticien en exercice individuel

avec 1 seule assistante dentaire polyvalente, comptez 1 réunion d’1h30

par mois, durant les heures de travail et certainement pas durant une

pause-déjeuner. C’est un excellent moyen de susciter une plus grande

participation et mobilisation de l’équipe dans les intérêts de développe-

ment du cabinet. Chaque assistante risque d’attendre avec impatience

son tour, et en particulier, de prendre soin non seulement de la prépa-

ration de cette réunion (rassembler les idées et suggestions, planifier

l’ordre des questions à soulever et des thèmes à traiter...) mais aussi de

son bon déroulement. En effet, si cette réunion est fructueuse, elle aura

même tendance à s’en attribuer quelque peu le mérite !

Pour aller plus loin : conduisez enfin le changement de votre mode de

management et de gestion de votre cabinet dentaire.

RODOLPHE COCHET CONSEIL - 7 RUE NICOLAS HOUEL -75005 PARIS

-> Ligne directe (téléphone): +33 1 43 31 12 67

-> Email : [email protected]

-> Site Internet : www.rh-dentaire.com


Management

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Salariés . . . . . . . . . . . . . 120

Internes et CCA. . . . . . . gratuit

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Retraité . . . . . . . . . . . . . . 100

Cette cotisation est entièrement déductible

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U.M.S.C.

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75017 PARIS

Tél. 01 44 29 01 23

� J’adhère à l’UMSC et je verse la somme de ......................................... en règlement de ma cotisation syndicale

pour l’année 2013 à l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale

Nom : ...............................................................................Prénom :.............................................................

Adresse professionnelle : ...............................................................................................................................

Tél. : .................................................................................. Fax :..................................................................

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Né(e) le : ........................................................................... à : .....................................................................

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Secteur conventionnel : � 1 � 2 � Non conventionné

Autre discipline ne donnant pas droit au cs :...................................................................................................

Réglement par chèque et réponse à retourner à :

U.M.S.C. - GOMED - 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS

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avec votre CPAM pensez

à nous en parler et nous

vous défendrons !




A V

otre S

ervic

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5, 6 et 7 juin 2013Journées dentaires de Nice

RENSEIGNEMENTS JDN28 Bd. Raimbaldi - 06000 NICE – France+33 (0)4 93 13 03 21

19-21 Septembre 201349è Congrès de La société Française de S tomatologie,

Chirurgie Maxi l lo-Faciale et Chirurgie Orale

Versai l les

Professeur Franck BoutaultThème et rapport du congrès : Chirurgie Maxillo-Faciale Assistée par Ordinateur (CMFAO)

(Toulouse – Paris – Dijon – Besançon)Chirurgie orbitaireReconstruction crânio-facialeReconstruction mandibulaireChirurgie orthognathiqueImplantologieRenseignements : http://www.sfscmfco.fr/

Le secrétariat de la SFSCMF : Madame Maryse CUROT - Tél : 06.81.83.38.37

26 et 27 septembre 2013Fide - Formation Implantaire & Dentaire Esthétique

Cannes (06)Dr Franck BONNET et Pr. Paul MARIANI

RENSEIGNEMENTS

Fide

Tel: 33 (0)4 93 99 72 81 - Fax: 33 (0)4 92 98 82 33

http://www.fide.fr - [email protected]

26-30 novembre 2013Congrès ADF

Paris - Palais des Congrès Porte Mail lot

RENSEIGNEMENTS ADF - 7, rue Mariotte 75017 ParisTél. 01 58 22 17 10www.adf.asso.fr

A NOTER SUR VOTRE AGENDA

De nombreuses associations régionales de stomatologistes etde chirurgiens maxillo faciaux organisent régulièrement desjournées de formation post universitaires destinées à leursparticipants régionaux; mais des confrères d’autres régionspourraient être intéressés par ces formations. C’est pourquoila lettre de stomatologie propose aux responsables de cesformations de les annoncer suffisamment à l’avance etgracieusement dans notre journal. N’hésitez pas à nous envoyer ces informations.

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