Lupus érythémateux Lupus érythémateux systémiquesystémique

Cas cliniqueCas clinique

Professeur Pierre Professeur Pierre KaminskyKaminskyMédecine interne orientée vers les Médecine interne orientée vers les maladies orphelines et systémiquesmaladies orphelines et systémiques

Clinique 1Clinique 1

�� Jeune femme de 25 ansJeune femme de 25 ans�� Consulte pourConsulte pour

•• Douleurs articulairesDouleurs articulaires•• Éruption du visage et des mainsÉruption du visage et des mains

Clinique 2Clinique 2

�� InterrogatoireInterrogatoire•• Pas d’antécédents marquantsPas d’antécédents marquants•• Sauf 2 Sauf 2 faussesfausses--couchescouches –– pas d’enfantspas d’enfants•• Actuellement sous pilule contraceptive, Actuellement sous pilule contraceptive, pas de traitementpas de traitement

�� Dans sa familleDans sa famille ::•• Une tante a une polyarthrite rhumatoïdeUne tante a une polyarthrite rhumatoïde•• Une sœur a une sclérose en plaqueUne sœur a une sclérose en plaque

Clinique 3Clinique 3

�� Douleurs articulairesDouleurs articulaires•• Raideur et gonflement des IMP et IPP Raideur et gonflement des IMP et IPP des deux mains prédominant le matin des deux mains prédominant le matin avec phénomène de dérouillageavec phénomène de dérouillage

•• Raideur et douleurs du carpe surtout le Raideur et douleurs du carpe surtout le matin avec phénomène de dérouillagematin avec phénomène de dérouillage

•• Douleurs aussi aux chevilles, coudesDouleurs aussi aux chevilles, coudes

CliniqueClinique 44

�� EruptionEruption• Symétrique• Affecte l’aile du nez et les pommettes• Finement squameux, bords « émiettés »

�� Survenue et s’aggravant au soleilSurvenue et s’aggravant au soleil

Clinique 4Clinique 4

�� Autres éléments d’interrogatoireAutres éléments d’interrogatoire•• Fébricule à 38°CFébricule à 38°C•• Pas de problèmePas de problème

�� DigestifDigestif�� DyspnéeDyspnée�� PalpitationPalpitation�� Troubles sensitifsTroubles sensitifs�� D’oedèmesD’oedèmes

A l’examenA l’examen

�� Cœur et poumons : RASCœur et poumons : RAS�� NeuroNeuro : RAS: RAS�� Pas d’œdèmePas d’œdème�� Pas d’Pas d’HMGHMG –– SMGSMG

Analyse sémiologiqueAnalyse sémiologique

Analyse sémiologique 1Analyse sémiologique 1

�� Jeune femme de Jeune femme de 25 ans25 ans

�� Consulte pourConsulte pour•• Douleurs Douleurs articulairesarticulaires

•• Éruption du visage Éruption du visage et des mainset des mains

�� Le LES affecte une Le LES affecte une femme dans 85% femme dans 85% des casdes cas

Analyse sémiologique 1Analyse sémiologique 1

�� Jeune femme de Jeune femme de 25 ans25 ans

�� Consulte pourConsulte pour•• Douleurs Douleurs articulairesarticulaires

•• Éruption du visage Éruption du visage et des mainset des mains

�� Donc atteinte d’au Donc atteinte d’au moins « 2 moins « 2 systèmes »systèmes »

Analyse sémiologique 2Analyse sémiologique 2

�� InterrogatoireInterrogatoire•• Pas d’antécédents Pas d’antécédents marquantsmarquants

•• Sauf Sauf 2 2 faussesfausses--couchescouches–– pas d’enfantspas d’enfants

•• Actuellement sous Actuellement sous pilule pilule contraceptivecontraceptive, , pas de pas de traitementtraitement

�� Dans sa familleDans sa famille ::•• Une tante a une Une tante a une polyarthrite rhumatoïdepolyarthrite rhumatoïde

•• Une sœur a une Une sœur a une sclérose en plaquesclérose en plaque

�� FaussesFausses--couchescouches : : •• Liées à un SAPL ?Liées à un SAPL ?•• cfcf exposé exposé PrPr WahlWahl

�� Pilule contraceptivePilule contraceptive : : •• + tard + tard •• Notion de médicaments Notion de médicaments inducteurs ou inducteurs ou favorisantsfavorisants

�� Contexte familialContexte familial de de maladies automaladies auto--immunesimmunes

Analyse sémiologique 3Analyse sémiologique 3

�� Douleurs articulairesDouleurs articulaires•• Raideur et gonflement Raideur et gonflement des IMP et IPP des deux des IMP et IPP des deux mains prédominant le mains prédominant le matin avec phénomène matin avec phénomène de dérouillagede dérouillage

•• Raideur et douleurs du Raideur et douleurs du carpe surtout le matin carpe surtout le matin avec phénomène de avec phénomène de dérouillagedérouillage

•• Douleurs aussi aux Douleurs aussi aux chevilles, coudeschevilles, coudes

Analyse sémiologique 3Analyse sémiologique 3

�� Douleurs articulairesDouleurs articulaires•• RaideurRaideur et et gonflementgonflementdes IMP et IPP des deux des IMP et IPP des deux mains prédominant le mains prédominant le matin avec phénomène matin avec phénomène de dérouillagede dérouillage

•• Raideur et Raideur et douleursdouleurs du du carpe surtout le matin carpe surtout le matin avec phénomène de avec phénomène de dérouillagedérouillage

•• Douleurs aussi aux Douleurs aussi aux chevilles, coudeschevilles, coudes

�� PolyarthritePolyarthrite

�� Par opposition aux Par opposition aux mono ou mono ou oligoarthritesoligoarthrites

Analyse sémiologique 3Analyse sémiologique 3

�� Douleurs articulairesDouleurs articulaires•• Raideur et gonflement Raideur et gonflement des IMP et IPP des deux des IMP et IPP des deux mains mains prédominant le prédominant le matin avec phénomène matin avec phénomène de dérouillagede dérouillage

•• Raideur et douleurs du Raideur et douleurs du carpe carpe surtout le matinsurtout le matinavec phénomène de avec phénomène de dérouillagedérouillage

•• Douleurs aussi aux Douleurs aussi aux chevilles, coudeschevilles, coudes

�� PolyarthritePolyarthrite�� Rythme typiquement Rythme typiquement inflammatoireinflammatoire

�� Par opposition aux Par opposition aux rhumatismes rhumatismes dégénératifs dégénératifs (arthrose)(arthrose)

Analyse sémiologique 3Analyse sémiologique 3

�� Douleurs articulairesDouleurs articulaires•• Raideur et gonflement Raideur et gonflement des des IMPIMP et et IPPIPP des deux des deux mains prédominant le mains prédominant le matin avec phénomène matin avec phénomène de dérouillagede dérouillage

•• Raideur et douleurs du Raideur et douleurs du carpecarpe surtout le matin surtout le matin avec phénomène de avec phénomène de dérouillagedérouillage

•• Douleurs aussi aux Douleurs aussi aux chevilleschevilles, , coudescoudes

�� Polyarthrite Polyarthrite distaledistale

�� Par opposition aux Par opposition aux polyarthrites axiales polyarthrites axiales (bassin, grosses (bassin, grosses articulations, rachis...)articulations, rachis...)

�� Note : respecte l’Note : respecte l’IPDIPD

Analyse sémiologique 3Analyse sémiologique 3

�� Douleurs articulairesDouleurs articulaires•• Raideur et gonflement Raideur et gonflement des IMP et IPP des IMP et IPP des deux des deux mainsmains prédominant le prédominant le matin avec phénomène matin avec phénomène de dérouillagede dérouillage

•• Raideur et douleurs du Raideur et douleurs du carpe surtout le matin carpe surtout le matin avec phénomène de avec phénomène de dérouillagedérouillage

•• Douleurs aussi aux Douleurs aussi aux chevilles, coudeschevilles, coudes

�� Polyarthrite distale Polyarthrite distale symétriquesymétrique

�� Certaines polyarthrites Certaines polyarthrites sont asymétriques ou sont asymétriques ou migratricesmigratrices

Analyse sémiologique 3Analyse sémiologique 3

�� Douleurs articulairesDouleurs articulaires•• Raideur et gonflement Raideur et gonflement des IMP et IPP des deux des IMP et IPP des deux mains prédominant le mains prédominant le matin avec phénomène matin avec phénomène de dérouillagede dérouillage

•• Raideur et douleurs du Raideur et douleurs du carpe surtout le matin carpe surtout le matin avec phénomène de avec phénomène de dérouillagedérouillage

•• Douleurs aussi aux Douleurs aussi aux chevilles, coudeschevilles, coudes

�� Polyarthrite distale Polyarthrite distale symétriquesymétrique

Deux diagnostics possibles (essentiellement) :

1. Polyarthrite rhumatoïde débutante

2. Lupus érythémateux disséminé

Analyse sémiologique 4Analyse sémiologique 4 : visage: visage

Erythème du visage :

1. Symétrique

2. Affecte l’aile du nez et les pommettes

3. Finement squameux, bords « émiettés »

4.4. Survenu et s’aggravant au soleilSurvenu et s’aggravant au soleil

Evoque le « masque de loup »

= vespertilio

Analyse sémiologique 4Analyse sémiologique 4 : visage: visage

Erythème du visage :

1. Symétrique

2. Affecte l’aile du nez et les pommettes

3. Finement squameux, bords « émiettés »

4.4. Survenu et s’aggravant au soleilSurvenu et s’aggravant au soleil

= photosensibilité

Lésion du visage : diagnostic Lésion du visage : diagnostic différentieldifférentiel

Couperose

rosacée

sarcoïdose

Analyse sémiologique 5Analyse sémiologique 5

�� Autres éléments Autres éléments d’interrogatoired’interrogatoire•• FébriculeFébricule à 38°Cà 38°C•• Pas de problèmePas de problème

�� DigestifDigestif�� DyspnéeDyspnée�� PalpitationPalpitation�� Troubles sensitifsTroubles sensitifs�� D’oedèmesD’oedèmes

�� FébriculeFébricule ::•• Témoigne probablement Témoigne probablement du phénomène du phénomène inflammatoireinflammatoire

•• DiagDiag Différentiel : Différentiel : infectioninfection

�� Pas d’autres problèmesPas d’autres problèmes•• Pas d’argument clinique Pas d’argument clinique pour une autre atteinte pour une autre atteinte d’organed’organe

•• Important dans un Important dans un contexte de suspicion de contexte de suspicion de maladie « systémique »maladie « systémique »

�� Pour le diagnostic de Pour le diagnostic de gravitégravité

�� Pour l’Pour l’aggessivitéaggessivité du du traitement à mettre en traitement à mettre en route route

Analyse sémiologique 5Analyse sémiologique 5 : : à l’examenà l’examen

�� Cœur et poumons : Cœur et poumons : RASRAS

�� NeuroNeuro : RAS: RAS�� Pas d’œdèmePas d’œdème�� Pas d’Pas d’HMGHMG –– SMGSMG

�� Pas d’argument Pas d’argument clinique pour une clinique pour une autre atteinteautre atteinted’organed’organe

Donc Donc cliniquementcliniquement

�� Suspicion de Suspicion de lupus érythémateux lupus érythémateux systémique systémique

�� Arguments :Arguments :•• Association de :Association de :

�� Polyarthrite symétrique distalePolyarthrite symétrique distale�� VespertilioVespertilio�� photosensibilitéphotosensibilité

Vous réalisez quelques examens Vous réalisez quelques examens biologiquesbiologiques

�� Numération formule sanguineNumération formule sanguine•• HbHb : 10.7 g/dL: 10.7 g/dL•• VGM 81 VGM 81 flfl•• GB 3.700 G/LGB 3.700 G/L•• PNN : 2.050 G/LPNN : 2.050 G/L•• LymphoLympho : 1.080 G/L: 1.080 G/L•• Plaquettes : 137 G/LPlaquettes : 137 G/L

�� InflammationInflammation•• VS = 56 mm/hVS = 56 mm/h•• Protéine C Réactive = 11 Protéine C Réactive = 11

mg/Lmg/L�� AutreAutre

•• CréatininémieCréatininémie : 7 mg/l: 7 mg/l•• ALAT, ASAT : normalesALAT, ASAT : normales•• Bilirubine : normaleBilirubine : normale•• Fer sérique = 0,45 mg/lFer sérique = 0,45 mg/l•• FerritineFerritine= 180 = 180 ngng/ml/ml

Vous réalisez quelques examens Vous réalisez quelques examens biologiquesbiologiques

�� Numération formule sanguineNumération formule sanguine•• HbHb : 10.7 g/dL: 10.7 g/dL•• VGM 81 VGM 81 flfl•• GB 3.700 G/LGB 3.700 G/L•• PNN : 2.050 G/LPNN : 2.050 G/L•• LymphoLympho : 1.080 G/L: 1.080 G/L•• Plaquettes : 137 G/LPlaquettes : 137 G/L

�� InflammationInflammation•• VS = 56 mm/hVS = 56 mm/h•• Protéine C Réactive = 11 Protéine C Réactive = 11

mg/Lmg/L�� AutreAutre

•• CréatininémieCréatininémie : 7 mg/l: 7 mg/l•• ALAT, ASAT : normalesALAT, ASAT : normales•• Bilirubine : normaleBilirubine : normale•• Fer sérique = 0,45 mg/lFer sérique = 0,45 mg/l•• FerritineFerritine= 180 = 180 ngng/ml/ml

�� Anémie Anémie •• normochromenormochrome

Vous réalisez quelques examens Vous réalisez quelques examens biologiquesbiologiques

�� Numération formule sanguineNumération formule sanguine•• HbHb : 10.7 g/dL: 10.7 g/dL•• VGM 81 VGM 81 flfl•• GB 3.700 G/LGB 3.700 G/L•• PNN : 2.050 G/LPNN : 2.050 G/L•• LymphoLympho : 1.080 G/L: 1.080 G/L•• Plaquettes : 137 G/LPlaquettes : 137 G/L

�� InflammationInflammation•• VS = 56 mm/hVS = 56 mm/h•• Protéine C Réactive = 11 Protéine C Réactive = 11

mg/Lmg/L�� AutreAutre

•• CréatininémieCréatininémie : 7 mg/l: 7 mg/l•• ALAT, ASAT : normalesALAT, ASAT : normales•• Bilirubine : normaleBilirubine : normale•• Fer sérique = 0,45 mg/lFer sérique = 0,45 mg/l•• FerritineFerritine= 180 = 180 ngng/ml/ml

�� Anémie Anémie •• NormochromeNormochrome

�� Pas d’argument évident Pas d’argument évident pour une hémolysepour une hémolyse

Vous réalisez quelques examens Vous réalisez quelques examens biologiquesbiologiques

�� Numération formule sanguineNumération formule sanguine•• HbHb : 10.7 g/dL: 10.7 g/dL•• VGM 81 VGM 81 flfl•• GB 3.700 G/LGB 3.700 G/L•• PNN : 2.050 G/LPNN : 2.050 G/L•• LymphoLympho : 1.080 G/L: 1.080 G/L•• Plaquettes : 137 G/LPlaquettes : 137 G/L

�� InflammationInflammation•• VS = 56 mm/hVS = 56 mm/h•• Protéine C Réactive = 11 Protéine C Réactive = 11

mg/Lmg/L�� AutreAutre

•• CréatininémieCréatininémie : 7 mg/l: 7 mg/l•• ALAT, ASAT : normalesALAT, ASAT : normales•• Bilirubine : normaleBilirubine : normale•• Fer sérique = 0,45 mg/lFer sérique = 0,45 mg/l•• FerritineFerritine= 180 = 180 ngng/ml/ml

�� Anémie Anémie •• NormochromeNormochrome

�� Syndrome inflammatoireSyndrome inflammatoire

�� Note : dissociation entre Note : dissociation entre PCrPCr plutôt plutôt basse et VS élevéebasse et VS élevée

Vous réalisez quelques examens Vous réalisez quelques examens biologiquesbiologiques

�� Numération formule sanguineNumération formule sanguine•• HbHb : 10.7 g/dL: 10.7 g/dL•• VGM 81 VGM 81 flfl•• GB 3.700 G/LGB 3.700 G/L•• PNN : 2.050 G/LPNN : 2.050 G/L•• LymphoLympho : 1.080 G/L: 1.080 G/L•• Plaquettes : 137 G/LPlaquettes : 137 G/L

�� InflammationInflammation•• VS = 56 mm/hVS = 56 mm/h•• Protéine C Réactive = 11 Protéine C Réactive = 11

mg/Lmg/L�� AutreAutre

•• CréatininémieCréatininémie : 7 mg/l: 7 mg/l•• ALAT, ASAT : normalesALAT, ASAT : normales•• Bilirubine : normaleBilirubine : normale•• Fer sérique = 0,45 mg/lFer sérique = 0,45 mg/l•• FerritineFerritine= 180 = 180 ngng/ml/ml

�� Anémie inflammatoireAnémie inflammatoire

Vous réalisez quelques examens Vous réalisez quelques examens biologiquesbiologiques

�� Numération formule sanguineNumération formule sanguine•• HbHb : 10.7 g/dL: 10.7 g/dL•• VGM 81 VGM 81 flfl•• GB 3.700 G/LGB 3.700 G/L•• PNN : 2.050 G/LPNN : 2.050 G/L•• LymphoLympho : 1.080 G/L: 1.080 G/L•• Plaquettes : 137 G/LPlaquettes : 137 G/L

�� InflammationInflammation•• VS = 56 mm/hVS = 56 mm/h•• Protéine C Réactive = 11 Protéine C Réactive = 11

mg/Lmg/L�� AutreAutre

•• CréatininémieCréatininémie : 7 mg/l: 7 mg/l•• ALAT, ASAT : normalesALAT, ASAT : normales•• Bilirubine : normaleBilirubine : normale•• Fer sérique = 0,45 mg/lFer sérique = 0,45 mg/l•• FerritineFerritine= 180 = 180 ngng/ml/ml

�� LeucopénieLeucopénie�� LymphopénieLymphopénie

Vous réalisez quelques examens Vous réalisez quelques examens biologiquesbiologiques

�� Numération formule sanguineNumération formule sanguine•• HbHb : 10.7 g/dL: 10.7 g/dL•• VGM 81 VGM 81 flfl•• GB 3.700 G/LGB 3.700 G/L•• PNN : 2.050 G/LPNN : 2.050 G/L•• LymphoLympho : 1.080 G/L: 1.080 G/L•• Plaquettes : 137 G/LPlaquettes : 137 G/L

�� InflammationInflammation•• VS = 56 mm/hVS = 56 mm/h•• Protéine C Réactive = 11 Protéine C Réactive = 11

mg/Lmg/L�� AutreAutre

•• CréatininémieCréatininémie : 7 mg/l: 7 mg/l•• ALAT, ASAT : normalesALAT, ASAT : normales•• Bilirubine : normaleBilirubine : normale•• Fer sérique = 0,45 mg/lFer sérique = 0,45 mg/l•• FerritineFerritine= 180 = 180 ngng/ml/ml

�� Thrombopénie (modérée)Thrombopénie (modérée)

Vous réalisez quelques examens Vous réalisez quelques examens biologiquesbiologiques

�� Numération formule sanguineNumération formule sanguine•• HbHb : 10.7 g/dL: 10.7 g/dL•• VGM 81 VGM 81 flfl•• GB 3.700 G/LGB 3.700 G/L•• PNN : 2.050 G/LPNN : 2.050 G/L•• LymphoLympho : 1.080 G/L: 1.080 G/L•• Plaquettes : 137 G/LPlaquettes : 137 G/L

�� InflammationInflammation•• VS = 56 mm/hVS = 56 mm/h•• Protéine C Réactive = 11 Protéine C Réactive = 11

mg/Lmg/L�� AutreAutre

•• CréatininémieCréatininémie : 7 mg/l: 7 mg/l•• ALAT, ASAT : normalesALAT, ASAT : normales•• Bilirubine : normaleBilirubine : normale•• Fer sérique = 0,45 mg/lFer sérique = 0,45 mg/l•• FerritineFerritine= 180 = 180 ngng/ml/ml

�� Pas d’insuffisance rénalePas d’insuffisance rénale

Pour conclurePour conclure

�� Suspicion de lupus érythémateux Suspicion de lupus érythémateux systémique systémique

�� Arguments :Arguments :•• Association de :Association de :

�� Polyarthrite symétrique distalePolyarthrite symétrique distale�� VespertilioVespertilio�� PhotosensibilitéPhotosensibilité�� Anomalies hématologiques (anémie, Anomalies hématologiques (anémie, lymphopénie)lymphopénie)

�� A ce stade, il faut :A ce stade, il faut :�� confirmer le diagnosticconfirmer le diagnostic��Rechercher des atteintes d’organe Rechercher des atteintes d’organe asymptomatiquesasymptomatiques ou ou paucisymptomatiquespaucisymptomatiques

Confirmation du diagnosticConfirmation du diagnostic

�� Elle est Elle est immunoimmuno--biologiquebiologique ::

�� Diagnostic différentielDiagnostic différentiel : éliminer une polyarthrite : éliminer une polyarthrite rhumatoïderhumatoïde•• Rechercher Rechercher facteur rhumatoïdefacteur rhumatoïde•• Rechercher les Rechercher les anticorps anticorps antianti peptides peptides citrullinéscitrullinés (anti(anti--CCP)CCP)

�� Diagnostic positifDiagnostic positif•• Recherche Recherche d’anticorps antid’anticorps anti--nucléairesnucléaires

•• Caractéristiques du LES si :Caractéristiques du LES si :�� Anticorps dirigés contre l’ADN « natif »Anticorps dirigés contre l’ADN « natif »

Anticorps antiAnticorps anti--nucléaires nucléaires

�� 2 étapes :2 étapes :•• Détection : Détection : immunofluorescence immunofluorescence indirecteindirecte (IFI)(IFI)

•• Si positivité de l’Si positivité de l’IFIIFI : typage: typage

Anticorps antiAnticorps anti--nucléaires : détectionnucléaires : détection

�� Immunofluorescence indirecte (IFI)Immunofluorescence indirecte (IFI)•• Sur Sur culture cellulaire HEP2culture cellulaire HEP2•• « Titrage » par dilution ½ successive« Titrage » par dilution ½ successive

�� 1/10; 1/20; 1/40; 1/80; 1/160; 1/320 etc...1/10; 1/20; 1/40; 1/80; 1/160; 1/320 etc...

•• Seuil de positivité : doit être indiqué par le Seuil de positivité : doit être indiqué par le laboratoire. laboratoire.

�� En général >1/80En général >1/80�� En pratique, ne tenir compte que de titre En pratique, ne tenir compte que de titre ≥≥ 1/160 car :1/160 car :

•• Taux > 1/40 : 20 Taux > 1/40 : 20 àà 30% de la population30% de la population•• Taux > 1/80 : 10Taux > 1/80 : 10--12%12%•• Taux > 1/160 : 5%Taux > 1/160 : 5%•• Taux > 1/320 : 3%Taux > 1/320 : 3%

Anticorps antiAnticorps anti--nucléaires : détectionnucléaires : détection

Intérêt de l’IFI sur Cultures cellulaires :

1. Cellules avec gros noyaux

2. Cellules en division : exposition d’antigènes mitotiques

Le type de fluorescence oriente le typage des anticorps

Principaux types de fluorescence des ANAPrincipaux types de fluorescence des ANA

Homogène : Anti DNAHomogène avec renforcement

périphérique : Anti DNA

Anti centromère :

(sclérodermie)

Nucléolaire :

(sclérodermie)

Mouchetée :

antigènes « ENA »

Anticorps antinucléaires dans le LESAnticorps antinucléaires dans le LES

�� AntiAnti DNADNA•• Non spécifiqueNon spécifique•• SpécifiquesSpécifiques : :

�� antianti DNA double brin ou « DNA double brin ou « DNA natif »DNA natif »

�� Plusieurs techniques :Plusieurs techniques :•• Méthode Méthode

radioimmunologiqueradioimmunologique de de FarrFarr(référence)(référence)

•• Détection du Détection du ChritidiaChritidia luciliaeluciliae

�� Autres anticorps : dirigés Autres anticorps : dirigés contre des antigènes « contre des antigènes « solubles » ou « extractibles »solubles » ou « extractibles »•• Plusieurs techniques Plusieurs techniques

différentesdifférentes•• AntiAnti SSA, SSB : non SSA, SSB : non

spécifiquesspécifiques•• AntiAnti--RNPRNP : non spécifiques: non spécifiques•• AntiAnti-- SmSm : spécifiques (mais : spécifiques (mais

20%)20%)

Anti-DNA natif

Anti-RNP

Anti-Sm

Cas cliniqueCas clinique

�� Femme jeune avecFemme jeune avec•• CliniquementCliniquement

�� Polyarthrite Polyarthrite symétrique distalesymétrique distale�� VespertilioVespertilio

•• Et à la biologie :Et à la biologie :�� Anémie, lymphopénieAnémie, lymphopénie�� Présence d’Présence d’AANAAN

•• au 1/1280au 1/1280•• D’aspect homogène en IFD’aspect homogène en IF

�� Présence d’anticorps antiPrésence d’anticorps anti--DNADNA natifnatif ::•• Au 1/40èmeAu 1/40ème

�� On peut poser le diagnostic de Lupus On peut poser le diagnostic de Lupus Erythémateux SystémiqueErythémateux Systémique

Mécanisme Mécanisme physiopathogéniquephysiopathogénique du LESdu LES

�� SymtômesSymtômes cliniques cliniques peuvent être liés :peuvent être liés :•• Mécanismes Mécanismes cytokiniquescytokiniques

�� Fièvre, arthralgie...Fièvre, arthralgie...

•• Défaut d’épuration des Défaut d’épuration des cellules cellules apoptotiquesapoptotiques

•• Rôle des Rôle des AcAc ::�� Peuvent se fixer sur des Peuvent se fixer sur des AgAg de surfacede surface

�� Soit circulantsSoit circulants

Sur un plan pratiqueSur un plan pratique

�� On peut être actif facilement sur On peut être actif facilement sur certains facteurs favorisantscertains facteurs favorisants

•• HormonesHormones ::�� Pilule Pilule oestroprogestativeoestroprogestative : INTERDITE: INTERDITE�� Grossesse : POSSIBLE maisGrossesse : POSSIBLE mais

•• LES contrôléLES contrôlé•• Stricte contrôle médical et obstétricalStricte contrôle médical et obstétrical

•• Exposition aux UV (soleil)Exposition aux UV (soleil) : INTERDITE: INTERDITE

Et maintenant ?Et maintenant ?

�� Rechercher les autres atteintes Rechercher les autres atteintes d’organed’organe•• HématologiqueHématologique•• CardiaqueCardiaque•• PleuroPleuro--pulmonairepulmonaire•• NeurologiqueNeurologique•• DigestiveDigestive•• RénaleRénale

Atteinte hématologiqueAtteinte hématologique

�� Les 3 lignées sanguinesLes 3 lignées sanguines peuvent être touchéespeuvent être touchées•• AnémieAnémie

�� De mécanisme le plus souvent inflammatoireDe mécanisme le plus souvent inflammatoire�� Mais parfois anémie hémolytique autoMais parfois anémie hémolytique auto--immuneimmune

•• LeucopénieLeucopénie�� Lymphopénie (surtout T)Lymphopénie (surtout T)�� NeutropénieNeutropénie

•• ThrombopénieThrombopénie�� Mécanisme autoMécanisme auto--immunimmun�� Qui précède parfois de plusieurs années le LESQui précède parfois de plusieurs années le LES

�� HémostaseHémostase•• Syndrome des antiSyndrome des anti--phospholipides +++ : à rechercher phospholipides +++ : à rechercher systématiquement (systématiquement (TCaTCa au minimum)au minimum)

•• Anticorps dirigés contre des facteurs de la coagulation Anticorps dirigés contre des facteurs de la coagulation (exceptionnel)(exceptionnel)

Atteinte cardiaqueAtteinte cardiaque

�� Les trois tuniques peuvent être touchéesLes trois tuniques peuvent être touchées•• PéricarditePéricardite le plus fréquemmentle plus fréquemment

�� Tableau de douleurs thoraciques fébrilesTableau de douleurs thoraciques fébriles�� Ou asymptomatique (échocardiographieOu asymptomatique (échocardiographie

•• MyocarditeMyocardite rarement mais graverarement mais grave�� Tableau de défaillance cardiaqueTableau de défaillance cardiaque�� Troubles du rythmeTroubles du rythme

•• EndocarditeEndocardite�� Épaississement valvulaireÉpaississement valvulaire�� Responsable éventuellementResponsable éventuellement

•• De greffe infectieuseDe greffe infectieuse•• D’insuffisance cardiaqueD’insuffisance cardiaque•• De projections emboliques (accidents neurologiques)De projections emboliques (accidents neurologiques)

AutresAutres

�� PoumonPoumon•• Pleurésie inflammatoirePleurésie inflammatoire•• Plus rarement Plus rarement pneumopathie pneumopathie interstitielleinterstitielle

�� NeurologiqueNeurologique•• Accidents neurologiques Accidents neurologiques (SAPL)(SAPL)

•• ComitialitéComitialité•• ChoréeChorée•• Troubles psychiatriquesTroubles psychiatriques

�� DigestifDigestif•• Tableau de Tableau de vascularitevascularitedigestivedigestive

Autres atteintes Autres atteintes cutanéocutanéo--muqueusemuqueuse possiblespossibles

Lupus discoïde

Erythème de la mainVascularite des membres

alopécielivedo

Lésion des muqueuses

Atteinte rénaleAtteinte rénale�� Dépôts d’immunoglobulinesDépôts d’immunoglobulines

•• Complexes immunsComplexes immuns�� Formés in situFormés in situ�� Ou circulantsOu circulants

•• Plus ou moins importantsPlus ou moins importants�� Déterminent la gravitéDéterminent la gravité

�� Conséquence cliniqueConséquence clinique•• Perte du filtre rénalPerte du filtre rénal

�� ProtéinurieProtéinurie•• Destruction glomérulaireDestruction glomérulaire

�� Insuffisance rénaleInsuffisance rénale

Dépôts Dépôts mésangiauxmésangiaux ++

Isolés

(classe 2)

+ endothéliaux

(classe 3)

+ endothéliaux et épithéliax

(classe 4)

Gravité croissante

Conséquence de l’atteinte rénaleConséquence de l’atteinte rénale

�� ProtéinurieProtéinurie•• ±± abondanteabondante•• De De quelquesquelques dizainesdizaines de mg de mg àà plusieursplusieurs dizainesdizaines de de grammesgrammes par 24 par 24 heuresheures

�� HHéématuriematurie microscopiquemicroscopique

�� Syndrome Syndrome nnééphrotiquephrotique•• ProtProtééinurieinurie > 3.5g/24h> 3.5g/24h•• HypoalbuminHypoalbuminéémiemie (< 30 (< 30 g/lg/l))

ProtéinurieProtéinurie

�� HypoalbuminémieHypoalbuminémie•• Si protéinurie abondanteSi protéinurie abondante

•• D’où rétention D’où rétention hydrosodéehydrosodée ++++++++

�� due essentiellement à due essentiellement à une réabsorption une réabsorption tubulaire de sodiumtubulaire de sodium ;;

�� accessoirement à une accessoirement à une chute de la pression chute de la pression oncotiqueoncotique

�� Conséquences :Conséquences :•• Oedèmes Oedèmes •• HTAHTA

Comment affirmer le Comment affirmer le LED ?LED ?

Critères «Critères « ARAARA » du LED» du LED

�� Sur une Sur une conjonction de signes cliniques et conjonction de signes cliniques et biologiquesbiologiques : :

Atteinte neurologiqueAtteinte neurologiquepsychosepsychoseconvulsionconvulsion

Atteinte hématologiqueAtteinte hématologiqueanémieanémieleucopénieleucopénie

Anticorps antiAnticorps anti--nucléairesnucléairesAnticorps «Anticorps « spécifiquesspécifiques »»

Eruption malaireEruption malaireEruption discoïdeEruption discoïdePhotosensibilitéPhotosensibilitéUlcérations muqueusesUlcérations muqueusesArthritesArthritesSéritesSérites

(pleurésie ou péricardite)(pleurésie ou péricardite)Atteinte rénale (protéinurie)Atteinte rénale (protéinurie)

4 critères = LES

Critères «Critères « ARAARA » du LED» du LED

�� Dans notre cas cliniqueDans notre cas clinique

Atteinte neurologiqueAtteinte neurologiquepsychosepsychoseconvulsionconvulsion

Atteinte hématologiqueAtteinte hématologiqueanémieanémieleucopénieleucopénie

Anticorps antiAnticorps anti--nucléairesnucléairesAnticorps «Anticorps « spécifiquesspécifiques »»

antianti DNADNA--natifnatif

Eruption malaireEruption malaireEruption discoïdeEruption discoïdePhotosensibilitéPhotosensibilitéUlcérations muqueusesUlcérations muqueusesArthritesArthritesSéritesSérites

(pleurésie ou péricardite)(pleurésie ou péricardite)Atteinte rénale (protéinurie)Atteinte rénale (protéinurie)

6 critères = LES

ConclusionConclusion

�� Prototype des maladies Prototype des maladies autoimmunesautoimmunes�� Formes cliniques très polymorphesFormes cliniques très polymorphes�� DiagnosticDiagnostic

•• Conjonction de critères cliniques et Conjonction de critères cliniques et biologiquesbiologiques

�� Gravité :Gravité :•• Atteinte rénaleAtteinte rénale•• Atteinte myocardiqueAtteinte myocardique•• Atteinte neurologiqueAtteinte neurologique