Diagnostic biologique des MAI

En pratique…

le Lupus érythémateux systémique

sylvain.dubucquoi@chru-lille.fr

http://biologiepathologie.chru-lille.fr/

Quel est le contexte ?

Maladie auto-immune : rupture des mécanismes de tolérance du système immunitaire vis-à-vis de constituants de l'organisme (auto-antigènes) conduisant à un dysfonctionnement des l’organe(s) cible(s) associé ou non à un processus inflammatoire systémique.

Évolution chronique, par poussées.Exceptionnellement en relation avec un agent pathogène ou toxique identifié Les médicaments actuels ne peuvent, au mieux, que contrôler les poussées. Il est rare qu'ils apportent la guérison (même si progrès +++ avec les biothérapies).

Non Spécifiques d’organe • Polyarthrite rhumatoïde • Lupus érythémateux systémique • Maladie de Gougerot Sjögren • Sclérodermie• Dermato-polymyosite • Syndrome des anti-phospholipides (SAPL) • Vascularites...

2 grands types de MAISpécifiques d’organe • Diabète• Thyroïdite• Myasthénie• Cytopénies• Anémie de Biermer...

Maladies

auto-immunes

Quelle fréquence ?

Troisième cause de morbidité dans les pays développés, avec une prévalence de 6 à 7 % dans la population générale (augmente avec la population vieillissante).

Éminemment variable en fonction de la pathologie à laquelle on s’intéresse

Quelques exemples Dysthyroïdies auto-immunes 1% chez la femme qui est touchée 5 à 10 fois plus souvent que l'homme. Diabète : 4 0/00

Polyarthrite rhumatoïde : 1%Syndrome de Gougerot-Sjögren : 10 à 5 0/00 (chez la femme)Lupus érythémateux systémique : 5 à 1 0/00 (chez la femme)

Diagnostique des maladies auto-immunes : quelle démarche ?

Approche cliniqueDiagnostic des maladies auto-immunes

Clinique

Histologie

Imagerie

Biologie

Maladies auto-immunes spécifiques d’organe :

Maladies auto-immunes non spécifiques d’organe:

Identifier l'origine auto-immune des troubles organiques (insuffisance hépatocellulaire, insuffisance rénale, …)

Identifier la maladie auto-immune = démarche diagnostique (spécificité des Ac = les antigènes qu’ils ciblent)

Valeur pronostique (Ac anti-ADN natif et lupus)

Diagnostic

+ délicat

Identifier l'origine auto-immune des troubles organiques (Diabète, thyroïdites, anémies, ...)

Identifier les sujets à risque (exemple : Diabète dans la fratrie)

Rechercher des marqueurs biologiques de maladies auto-immunes : dans quel but ?

On n’a pas (toujours)

besoin du marqueur

pour faire le diagnostic

Marqueurs Biologiques : utiles à quelle(s) phase(s) de la prise en charge ?

Prise en charge des maladies auto-immunes

Diagnostic

Évolution

Pronostic

Traitement

Biologie

Biologie ?Biologie ?

VHVL

CL

CH

Biologie ?

Savoir prescrire à bon escient :

Non Spécifiques d’organe

Symptomatologie fonctionnelle ± évidente (signes cliniques partagés)

- Diagnostic ± difficile- Nombre de marqueurs ± importants - Pertinence ± évidente

Spécifiques d’organe Symptomatologie fonctionnelle évidente : - Diagnostic (±) aisé- Nombre de marqueurs ± limité

Maladies

auto-immunes

Savoir prescrire à bon escient :

Non Spécifiques d’organe

- NFS, VS, Électrophorèse des protéines (Hypergammaglobulinémie)

- Retentissement fonctionnel d’un organe cible (le rein, les poumons…)

- une prescription limitée, une démarche hiérarchisée

Spécifiques d’organe - restreindre la prescription à l’essentiel (quel organe cible)

- (évaluation évolution, pronostic…)

Maladies

auto-immunes

• Hématologie : NFS, VSTP/ TCA

• Immunologiques : Marqueurs spécifiques

Les tests utiles au diagnostic : ne sont pas tous « immunologiques » !

=on peut aboutir au diagnostic sans les auto-

anticorps • En fonction des signes d'appel (fonction rénale, …)

• Exploration du complémentCH50, C3 C4

Quels examens biologiques ?

On ne sait pas (toujours) quelle cible antigénique on cherche(exemple : maladie auto immune non spécifique d'organe)

Hiérarchiser la prescription !

Maladies auto immunes non spécifiques d’organe Bilan étiologique biologique

Il est guidé

par la clinique

FRCCP

Ac anti-nucléaire (ANA/ FAN)

+Complément

Ac anti-phospholipides

ANCA

Ac anti-tissus

Examen cutanéo-muqueux RashÉrythrodermiePurpuraNodules Ulcérations muqueuses

Examen articulaire Rythme inflammatoire ?

Arthralgie/ arthrite inflammatoire Localisation : périphérie, symétrie, axiale

Atteintes viscéralesRénalehématologiquehépatique …Économie

€

? ?

?

ConnectivitesBilan de retentissement

Fonction rénale Altération glomérulaire (protéinurie/ hématurie)

Fonction hépatique Cholestase, cytolyse, insuffisance hépatocellulaire

Appareil (cardio)vasculaire, pulmonaire

Appareil (neuro)musculaire

ConnectivitesBilan pronostique

Fonction de l’organe cible(rénale, pulmonaire, articulaire …)

Il peut exister des marqueurs spécifiques dont la présencetraduit l’agressivité de la maladie (ce n’est pas systématique !!)

Marqueur de poussée (/rémission)

Marqueurs d’efficacité thérapeutique idéalement (en pratique : non)

Diagnostic biologique des connectivites (telles que le lupus)

Mise en évidence des auto-anticorps anti-nucléaire en pratique courante : une stratégie hiérarchisée

« Identification »

« Pré-orientation »

« Débrouillage »

Diagnostic biologique des Connectivites

Prescription « large » : Recherche d’Ac anti-nucléaires Prescription « spécifique » : Ac anti-SS-A (par exemple)

Existe-t-il des Ac ?

Des Ac « pathogènes » ?

Le(s)quel(s) ?± à l’unité

Mise en évidence des auto-anticorps anti-nucléaire (AAN) en pratique courante : une stratégie hiérarchisée

2

3

Identification

Pré-orientation

1Débrouillage

> 30spécificités

~ 8 spécificités

1, 2 … spécificités

Cellules HEp2

Fluorescence nucléaire sur cellules HEp2

Aspects de la fluorescence (nucléaire, cytoplasmique...)

Titres +++ (1/80 > 1/1000 ème)

IFI sur HEp2

+

Recherche d’Ac anti- Ag nucléairessolubles :

SS-ASS-BSmRNPScl-70Jo1

Recherche d’Ac ADN double brin

IFI sur Crithidia luciliae

Test de Farr

+

+

Test d’identification

ELISA/ EIA

Immuno-dots

Ouchterlony

(ou)

(ou)

(ou)

Test de dépistage

Débrouillage

Mise en évidence des AANen pratique courante : une stratégie hiérarchisée

et

Systématiquement !

Prévalence : 15-50/105 habts

Âge : entre 20 et 40 ansClinique : (évolution par poussées)Syndrome inflammatoire (AEG)Alopécie, Rash discoïde (malaire)PhotosensibilitéUlcérations bucco-pharyngéesArthrites non érosivesSéritesNéphropathiesAtteintes neurologiques (Convulsions, ...)

Lupus Erythémateux Systémique Diagnostic

Prédominance féminine (90% mais tend à s'infléchir avec l'âge)

Biologie :Syndrome inflammatoire

Anémie hémolytique (Coombs)Leucocytes < 4000Lymphocytes < 1500(ou) Thrombopénie < 100 000

Protéinurie > 0,5g/l

Ac anti-ADN natifAc anti-SmAc anti-PCNA

(Ac anti-ADNsb, anti-SSA, anti-histones, sérologie syphilitique dissociée)

Critères de L'ACR révisés en 1998

CH50 ┴ (ou ) si Ac anti-ADN natif si atteinte rénale (+++)

Exploration du complément

C3c ┴ (ou ) C4 ou

Ac anti- Fréquence Spécificité

DNA natif 70-95%Sm

(U1 Sn)RNP 20-40%

Caucasiens 5-10%Noirs (US) 20-30%

SSA 20-70%(Grossesse )

PCNA 3%

SSB 10-50%

Ku 2-10%

Phospholipides

?(Neuro) lupus

30-50%Histones > 70%

(Lupus induit = Ac anti- histones isolés )

Nucléaires 95%

Ribosomes5. Klippel JH, Dieppe PA, editors. Rheumatology. London: Mosby; 1998.

Guidelines for referral and management of systemic lupus erythematosus in adults. Arthritis & Rheumatism. Vol. 42, No. 9, September 1999, pp 1785–1796

Traitement

Problématique du LESPlace des marqueurs immunologiques

aux différentes étapes de la prise en charge du malade

Diagnostic

Évolution

Pronostic

ANA, Ac anti-ADN natif, anti-Sm, RNP, SSA, SSB, (ribosomes, PCNA), CH50, C4, APL…

Ac anti-ADN natif (titres), CH50, C4 (SSA)

Ac anti-ADN natif (titres)

Formes cliniquesAc anti-ADN natif, CH50 :

APLAc anti-SS-A : Formes localisées, cutanéo-articulaires

Complications de la grossesse

Formes systémiques (graves)

Attention ! Thromboses : bilan de SAPL

Quels sont les Ac susceptibles d’être identifiés par les laboratoires de références

Ac anti-ADN double brin (ADN natif)

Ac anti-Sm

Ac anti- RNP

Ac anti-SS-A

Ac anti-SS-B

Ac anti-Scl70

Ac anti-Centromère

Ac anti-ARN polymérases

Ac anti-nucléoles (PmScl)

Ac anti-Jo1Ac anti-PL7Ac anti-PL12

Ac anti-Mi2

Ac anti- KU

LupusSHARP

Syndromes de Sjögren

Sclérodermie(s)

Scléromyosite

Polymyosite(syndrome des anti-synthases) Dermatomyosite

Connectivites indifférenciéesVoir : http://www.images.cri-net.com/

http://biologiepathologie.chru-lille.fr/rubrique « cours en ligne »

Images :

Clinique et histologiehttp://www.images.cri-net.com/

IFI : http://www.labodia.com//en/ana/Atlas/index.htm