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UNIVERSITE D’ALGERBENYOUCEF BENKHEDDA

FACULTE DE MEDECINE D’ALGERDEPARTEMENT MOHAMED MAHERZI

LITHIASE DE LA VOIE BILIAIREPRINCIPALE

Module de Gastro-entérologie (4ème année de Médecine)

Docteur Noureddine Ait BenamarService de Chirurgie GénéraleClinique Djillali Rahmouni

Dr N. Ait Benamar: Lithiase de la voie biliaire principale

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SOMMAIRE

I. INTRODUCTIONII. EPIDEMIOLOGIEIII. PHYSIOPATHOLOGIEIV. ANATOMIE PATHOLOGIQUEV. DIAGNOSTIC POSITIF

V.1. CliniqueV.1.1. Diagnostic préopératoireV.1.2. Diagnostic peropératoireV.1.3. Diagnostic postopératoire

VI. EXPLORATIONSVI.1. Echographie transpariétaleVI.1.2. Cholangiographie peropératoire (CPO)VI.1.3. Cholangio-pancréatographie rétrograde per endoscopique (CPRE)VI.1.4. EchoendoscopieVI.1.5. CholangioIRMVI.1.6. Tomodensitométrie (TDM)

VII. TRAITEMENTVII.1. ObjectifsVII.2. Moyens

VII.2.1. Voies d’abordVII.2.2. ChirurgieVII.2.3. Sphinctérotomie endoscopique

VII.2.3. Indications

VIII. CONCLUSION


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I. INTRODUCTION

On désigne par lithiase de la voie biliaire principale (LVBP), la présence d’un ou

de plusieurs calculs depuis les canaux biliaires droit et gauche jusqu’à

l’abouchement vatérien du cholédoque. Elle est souvent secondaire à la migration

des calculs vésiculaires par voie transcystique ou à la faveur d’une fistule bilio-

biliaire. Parfois le calcul provient des canaux intrahépatiques conséquence d’une

pathologie hépatobiliaire (Maladie de Caroli). Rarement le calcul se forme insitu

en amont d’un obstacle, soit organique (tumoral ou inflammatoire), soit

fonctionnel (Dysfonctionnement de l’Oddi). C’est une complication fréquente de

la lithiase vésiculaire pouvant entrainer une angiocholite et/ou pancréatite aigue,

mettant le pronostic vital en jeu. La LVBP est le plus souvent asymptomatique, de

découverte fortuite à l’occasion d’une cholangiographie au cours d’une

cholécystectomie. Parfois, elle se traduit par la triade de Charcot qui signe

l’obstruction de la voie biliaire principale (VBP). Son diagnostic a bénéficié de

l’apport de l’imagerie en occurrence la cholangiographie par résonnance

magnétique (CholangioIRM).

La prise en charge thérapeutique de la LVBP n’est pas univoque. Il y a une trentaine

d’années elle était du seul ressort chirurgical, puis apparait la sphinctérotomie

endoscopique qui a proposé une nouvelle approche alternative ou complémentaire du

traitement par laparotomie. L’avènement de la laparoscopie qui a conquis la lithiase

vésiculaire, s’est avérée actuellement une approche séduisante de la LVBP. La plupart

des malades ayant une LVBP sont traités de façon diverse, le tout chirurgical surtout

coelioscopique, chirurgie suivie de sphinctérotomie endoscopique. Cette diversité

thérapeutique ne permet pas d’asseoir un consensus pour une prise en charge

uniforme, et nous incite à proposer au malade la stratégie la moins invasive et la mieux

maitrisée.


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II. EPIDEMIOLOGIE

La LVBP complique 20 à 25 % des lithiases vésiculaires. A l’instar de la lithiase

vésiculaire, la LVBP est une pathologie à prédominance féminine (5 femmes/1

homme), touchant avec prédilection la tranche d’âge entre 40 et 50 ans. La prévalence

de la LVBP est de 12% (7 à 20%), elle augmente avec l’âge du malade, l’ancienneté

des symptômes et la présence des complications (cholécystite aigue, angiocholite,

pancréatite aigue).

III. PHYSIOPATHOLOGIE

Le plus souvent, la LVBP est asymptomatique, les calculs sont alors flottants dans la

VBP, même en présence d’un empierrement cholédocien, laissant une surface

perméable à l’écoulement de bile qui doit être supérieure ou égale à 3 mm². Lorsque le

ou les calculs sont obstructifs, la LVBP devient symptomatique, se traduit par la triade

de Willard et Perrin caractérisée par la succession de trois signes cliniques qui

s’installent en 72 heures.

L’obstruction par le calcul entraine une dilatation des voies biliaires intra et extra-

hépatiques en amont de l’obstacle, qui se traduit par une douleur de type mécanique,

c’est la colique hépatique. La stase biliaire, d’abord stérile, va être contaminée par des

germes apportés par voies canalaire et hématogène. Il en résulte l’installation d’une

fièvre accompagnée de frisson (fièvre canalaire). L’ictère apparait au bout de 72

heures, lorsque les capacités de stockage de bile par le foie et de filtration par les reins

sont dépassées. Il est de type rétentionnel avec urines foncées et selles décolorées.

IV. ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Le calcul de la VBP est 9 fois sur 10 d’origine vésiculaire, il est alors de forme

prismatique, à facettes. La migration du calcul se fait le plus souvent à travers le canal

cystique, rarement par l’intermédiaire d’une fistule bilio-biliaire. Lorsque la

lithogénèse se fait insitu, le calcul est dit autochtone, il épouse le cholédoque, prenant

la forme en bout de cigare. La lithiase autochtone suppose l’existence d’une gêne à


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l’écoulement biliaire par une tumeur du carrefour biliopancréatique ou une anomalie

de la jonction biliodigestive (oddite, diverticule). Un malade sur cinq présente une

micro lithiase (taille < 5 cm), le calcul peut être unique ou multiple voir empierrement

lorsque le nombre dépasse 10, pouvant laisser des interstices entre les calculs

permettant l’écoulement de la bile. La localisation pédiculaire est la plus fréquente,

mais le siège rétro pancréatique caractérisé par un calibre réduit, expose le plus

souvent à l’enclavement du calcul entrainant un obstacle complet au flux biliaire.

Parfois, le calcul s’incruste dans l’ampoule entrainant le syndrome d’Oppie à l’origine

d’un ictère et d’une pancréatite aigue.

La voie biliaire principale peut être de morphologie normale avec une bile claire jaune

or, voir dilatée en amont d’une lithiase obstructive. En l’absence de traitement, on

assiste à un épaississement de la paroi cholédocienne (cholédocite), voir pédiculite

dont les phénomènes inflammatoires vont intégrer tous les éléments du pédicule

hépatique (cholédoque, artère hépatique et veine porte). Dans ce cas là, la bile est

purulente, parfois blanche due à la déconjugaison de la bile par les bactéries

renfermant une enzyme spécifique, témoignant de la chronicité de l’obstruction du flux

biliaire.

La vésicule biliaire est dans la majorité des cas le siège d’une inflammation aigue,

subaigüe, ou chronique voir scléroatrophique. Dans certains cas, le diagnostic de la

LVBP est posé après l’ablation de la vésicule biliaire.

En amont de la VBP, le foie peut être normal, comme il peut être le siège d’une

cholestase en cas d’obstacle complet, pouvant évoluer vers l’installation de micro

abcès et la cirrhose biliaire secondaire.

V. DIAGNOSTIC POSITIF

V.1. Clinique

V.1.1. Diagnostic préopératoire : La découverte de la LVBP peut se faire de

façon fortuite à l’échographie abdominale au décours d’une lithiase vésiculaire. Dans

plus de 20% des cas, la symptomatologie est évidente devant un tableau clinique fait

de douleur à type de colique hépatique, fièvre canalaire, et ictère (Triade de Villard et


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Perrin). Le diagnostic de la LVBP peut se faire au cours d’une complication septique

majeure, c’est l’angiocholite pouvant évoluer vers l’insuffisance rénale désignée sous

le terme de l’angiocholite urémigène qui est dramatique pour le malade. Celle-ci

constitue une urgence médicochirurgicale, nécessite une décompression des voies

biliaires.

Devant une lithiase vésiculaire symptomatique, la recherche de La LVBP doit être

discutée en fonction de la présence signes prédictifs de LVBP, fondés sur des critères

cliniques, biologiques et échographiques qui pourraient nous amener à réaliser des

examens morphologiques qui ont la même performance que la cholangiographie per

opératoire.

V.1.2. Diagnostic per opératoire : Le diagnostic de la LVBP est fait dans 1/3

des cas en per opératoire par la palpation de calculs dans la VBP ou par la présence de

signes de présomption opératoires (stigmates de cholécystite, canal cystique large,

micro calculs, VBP dilatée) qui vont indiquer la réalisation d’une cholangiographie

élective. Sa découverte au cours d’une cholécystectomie rallonge considérablement le

geste et nécessite souvent une conversion lorsque l’intervention est pratiquée sous

cœlioscopie.

V.1.3. Diagnostic postopératoire : La LVBP est diagnostiquée à distance

d’une cholécystectomie témoignant de l’insuffisance diagnostique et thérapeutique au

cours de la première intervention.

VI. EXPLORATIONS

VI.1. Echographie trans pariétale : Elle est faite de manière systématique

dans le diagnostic de la lithiase vésiculaire. Pour le diagnostic de la LVBP, sa

sensibilité est médiocre (18-75%). C’est un examen opérateur dépendant, la dilatation

de la VBP peut être absente. Actuellement, quatre examens ayant une sensibilité et

spécificité d’au moins 90%.

VI.2. Cholangiographie per opératoire : Elle semble réalisable souslaparoscopie chez au moins 90% des malades.


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VI.3. Cholangiographie per endoscopique (CPRE) : Sa performance est

excellente (Sensibilité Se=90%, Spécificité Sp=100%). C’est un examen qui nécessite

une anesthésie générale et expose à des complications (3 à 5% de pancréatite). Elle ne

peut être conçue comme un examen diagnostique mais doit être toujours prescrite dans

une intention thérapeutique, c'est-à-dire que la CPRE constitue le premier temps d’une

sphinctérotomie endoscopique.

VI.4. Echo endoscopie : Quand elle est réalisée par un expert, sa

performance est excellente (Se et Sp proches de 100%). Technique peu invasive mais

elle nécessite une anesthésie générale et ses résultats dépendent beaucoup du savoir

faire de l’opérateur.

VI.5. CholangioIRM : C’est une méthode non invasive, de performance

excellente (Se>90%, Sp proche de 100%), s’effectue sans anesthésie générale. C’est

un examen rapide (moins de 15 mn), ne nécessitant aucune préparation du patient et

peut être pratiquée chez des patients fatigués. Le contraste spontané induit par la bile

rend inutile l’utilisation de produit de contraste, évitant les réactions allergiques aux

produits iodés ou le sepsis liés aux injections intracanalaires. En contre partie, la

cholangioIRM ne permet d’effectuer de prélèvement in situ ni d’effectuer un

traitement.

VI.6. Tomodensitométrie : Compte tenue de ses performances médiocres, la

TDM classique n’a pas de place dans l’approche diagnostique préopératoire de la

LVBP. La TDM hélicoïdale offre de meilleures images que celles de la TDM

conventionnelle.


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IX. TRAITEMENT

VII.1. Objectif

L’objectif du traitement est d’enlever le réservoir à calcul, de désobstruer la VBP et

de rétablir un flux biliaire.

VII.2. Moyens

On dénombre plusieurs procédés thérapeutiques. Il peut être proposé aux malades

présentant une LVBP les cinq traitements :

- Le tout chirurgical qui reste la référence.

- La sphinctérotomie endoscopique seule.

- La sphinctérotomie endoscopique précédant la cholécystectomie.

- Laparoscopie/Conversion.

- Laparoscopie suivie d’une sphinctérotomie endoscopique en cas d’échec

VII.2.1. Chirurgie : Les voies d’abord sont variables, on distingue la

laparotomie médiane sus ombilicale (LMSO), la sous costale droite et l’abord

coelioscopique.

L’intervention commence par une cholécystectomie suivie d’une cholangiographie

peropératoire de détection. La CPO permet de renseigner sur la taille du cholédoque, le

type et le nombre de calculs, la perméabilité ou non de l’Oddi, l’intégrité des voies

biliaires intra hépatiques et recherche d’autres anomalies spécifiques.

L’extraction de calculs peut se faire par voie trans cystique, par cholédochotomie ou

par Sphinctérotomie chirurgicale. Le matériel utilisé pour l’extraction de calculs

comporte des pinces rigides (pinces de Mirizzi, sonde à panier type Dormia, sondes à

ballonnet type Fogarty). La vérification de la vacuité de la voie biliaire est capitale

pour ne pas laisser en place des calculs communément appelés lithiase résiduelle. Elle

se fait par une CPO de contrôle ou par cholédochoscopie. Cette dernière documente un

taux moyen de 15% de calculs résiduels. La sécurité apportée par le contrôle

endoscopique biliaire permet de diminuer la fréquence des anastomoses bilio

digestives dites de sécurité, c'est-à-dire pratiquées dans la crainte d’un calcul résiduel.


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On termine l’intervention, soit par un drainage biliaire externe (drain de Kehr : DDK,

drain transcystique : DTC), soit par une cholédochotomie idéale, soit par une

anastomose biliodigestive (cholédoco-duodénostomie, hépatico-jejunostomie).

VII.2.2. Sphinctérotomie endoscopique (SE) : Elle est réalisée par une

incision du sphincter commun bilio pancréatique et du sphincter propre du cholédoque.

Elle permet d’aborder la VBP de façon rétrograde. L’indication principale de la SE est

le traitement non chirurgical de la LVBP. Les échecs techniques sont liés

essentiellement à la difficulté du cathétérisme biliaire par anomalie anatomique de la

papille. Parfois, la SE est impossible à réaliser chez un patient ayant subit une

gastrectomie type Billroth 2. La morbidité est estimée à 10%, les complications aigues

sont de type hémorragique (2%) par blessure du rameau de l’artère rétro duodénale,

perforation rétro duodénale, pancréatite aigue (5,4%) et rarement angiocholite de

reflux. Les complications tardives sont représentées par la lithiase résiduelle ou

récidivante de la VBP, la sténose de la sphinctérotomie souvent associée à la récidive

lithiasique.

VII.3. Indications

L’indication thérapeutique dépend de la présence ou de l’absence de la vésicule

biliaire au moment du diagnostic de la LVBP. Dés lors, chez les malades déjà

cholécystectomisés, la sphinctérotomie endoscopique est le traitement approprié, de

même pour les malades à risque opératoire, présentant une LVBP avec vésicule

biliaire en place. Le risque d’observer une cholécystite aigue lithiasique à distance de

la SE n’est que de 10%. L’indication opératoire est controversée devant un malade

opérable avec vésicule biliaire en place car les traitements proposés sont des plus

variés. Deux procédés thérapeutiques s’opposent, le tout chirurgical ou SE suivie de la

cholécystectomie par laparotomie ou par laparoscopie.

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