Annales de dermatologie et de vénéréologie (2009) 136, 791—794

CAS CLINIQUE

Lymphome B cutané à grandes cellules « de typejambe » sur cicatrice de brûlure

Cutaneous large B-cell leg-type lymphoma occurring on a leg burn

M. Mezianea,∗, S. Hessea, B. Chetailleb,A. Bien-Aiméea, J.-J. Groba, M.-A. Richarda

a Service de dermatologie, CHU de La Timone, 264, rue Saint-Pierre,13385 Marseille cedex 5, Franceb Département de biopathologie, institut Paoli-Calmettes, 232,boulevard Sainte-Marguerite, 13237 Marseille, France

Recu le 14 mai 2008 ; accepté le 20 fevrier 2009Disponible sur Internet le 26 juin 2009

MOTS CLÉSLymphome cutané ;Lymphome B ;Jambe ;Brûlure

RésuméIntroduction. — Les lymphomes cutanés B primitifs forment un groupe hétérogène de proliféra-tions lymphoïdes localisées à la peau. Nous rapportons un cas de lymphome B cutané primitif àgrandes cellules « type jambe », apparu sur le site d’une ancienne brûlure de la jambe. De rarescas de lymphome cutané développé sur cicatrice de brûlure ont été décrits, mais il s’agissaitde lymphomes cutanés primitifs de phénotype T.Observation. — Un homme de 85 ans avait un antécédent de brûlure de la jambe gauche sur-venue 17 ans plus tôt, traitée par plusieurs greffes de recouvrement. Il présentait en regardde la zone cicatricielle de nombreuses lésions ulcérobourgeonnantes. L’examen histologiqued’une biopsie cutanée révélait l’existence, au sein de l’ulcération cutanée, de grandes celluleslymphoïdes atypiques de morphologie immunoblastique ou centroblastique, de phénotype B enimmunohistochimie, permettant de porter le diagnostic de lymphome B à grandes cellules. Les

cellules lymphomateuses étaient par ailleurs marquées par MUM1/IRF4 et BCL2, plus faible-ment par BCL6. Elles n’étaient pas marquées par CD10. Le bilan d’extension ne trouvait qu’unelyse corticale du tibia gauche. Une polychimiothérapie par cyclophosphamide, vincristine et

vec le rituximab, permettait une régression initiale transitoire.

prednisone, en association a Discussion. — Notre observation est originale car il s’agit d’un lymphome B cutané primitif àgrandes cellules, « type jambe », développé sur cicatrice de brûlure. L’insuffisance veineuse

∗ Auteur correspondant. BP 353, 10000 Rabat, Maroc.Adresse e-mail : mariame meziane@yahoo.fr (M. Meziane).

0151-9638/$ — see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.annder.2009.02.005

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ou la stase lymphatique ont déjà été incriminées dans la genèse de ce type de lymphome.Peut-être le traumatisme et une dysrégulation immunitaire au site de la brûlure ont-ils pu aussifavoriser le développement de cette néoplasie.© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSCutaneouslymphoma;B-cell lymphoma;Leg type;Burn

SummaryBackground. — Primary cutaneous B-cell lymphomas form a heterogeneous group of lymphoidproliferations found on the skin. We report a case of primary leg-type cutaneous large B-celllymphoma occurring on the site a previous leg burn. A few rare cases of cutaneous lymphomaforming on burn scars have been described, but these concern primary cutaneous lymphomasof the T-cell phenotype.Case report. — An 85-year-old man with a history of a burn to the left leg 17 years ago, pre-viously treated with several skin grafts, presented numerous ulcerative budding lesions onthe scar area. Histological examination of the skin biopsy revealed the existence in the skinulcers of atypical large lymphoid cells having an immunoblastic or centroblastic morphology andshown by immunohistochemistry to be of the B-cell phenotype, thereby evoking a diagnosis oflarge B-cell lymphoma. The lymphoma cells were positive for MUM1/IRF4 and BCL2, and moreweakly for BCL6, but negative for CD10. The staging examination revealed only cortical lysisof the left tibia. Temporary initial regression was achieved by polychemotherapy comprisingcyclophosphamide, vincristine and prednisone in combination with rituximab.Discussion. — This case is novel in that it involves primary large B-cell lymphoma, leg type,occurring on burn scar tissue. Venous insufficiency and lymphatic stasis have already beenincriminated in the genesis of this type of lymphoma; the prior injury and resulting immune

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dysregulation at the burn si© 2009 Elsevier Masson SAS

e lymphome B cutané à grandes cellules « type jambe » até considéré, depuis la classification commune de l’OMS-ORTC en 2005, comme une entité bien distincte, à côté duymphome cutané B de la zone marginale et du lymphomeutané B à cellules centrofolliculaires [1]. Ce lymphome,eu fréquent et de pronostic intermédiaire, touche avecrédilection les sujets âgés et réalise sur le plan cliniquees lésions nodulaires ou tumorales généralement érythé-ateuses, siégeant préférentiellement sur les jambes [1].

on diagnostic repose sur des critères histologiques et phé-otypiques : grandes cellules de type centroblastes et/oummunoblastes exprimant habituellement CD20, CD79, BCL2t MUM1/IRF4 [1,2]. Ce lymphome présente par ailleurs uneyper expression des gènes liés à la prolifération cellulaire,otamment les proto-oncogènes Pim-1, Pim-2 et c-Myc [2].

Nous rapportons un cas de lymphome B cutané primitifgrandes cellules « type jambe » survenu sur le site d’une

rûlure datant de plusieurs années.

bservation

n homme de 85 ans avait un antécédent de brûlure ther-ique de la jambe gauche survenue 17 ans plus tôt lors’un accident de voiture. Cette brûlure intéressait toute lairconférence de la jambe ; elle avait été traitée par desreffes de recouvrement successives. Le malade avait depuiseux mois un nodule du mollet gauche qui augmentait rapi-

ement de volume et saignait spontanément. Plus récem-ent, s’étaient développées de nombreuses lésions ulcéro-ourgeonnantes sur toute la zone greffée. L’interrogatoirerouvait la notion de deux épisodes d’érysipèle de jambeauche 15 ans auparavant, une hypertension artérielle et

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ay have also contributed to the development of this neoplasia.rights reserved.

es antécédents d’infarctus du myocarde et de flutter auri-ulaire ayant nécessité la pose d’un pacemaker.

L’examen clinique montrait de nombreuses lésionslcéronécrotiques et nodulaires en regard de la zone cicatri-ielle ; la plus volumineuse siégeait sur la face antérieure dea jambe et mesurait 8 cm de grand axe (Fig. 1). Le reste de’examen ne trouvait pas de lymphœdème de ce membre,i d’adénopathie palpable ou d’organomégalie. La biopsieutanée mettait en évidence, sous un revêtement épider-ique partiellement ulcéré, une prolifération lymphoma-

euse intéressant toute la hauteur du derme sans épider-otropisme, faite de cellules lymphoïdes de grande taille

igure 1. Volumineuse lésion ulcérobourgeonnante de la facentérieure de la jambe gauche.

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Figure 2. Histologie : a : infiltration du derme par une populationblastique (hématéine-éosine × 200) ; b : les cellules lymphomateuse

avaient également le profil immunohistochimique suivant :BCL2+ (Fig. 2b), CD10−, MUM1+ ; elles exprimaient faible-ment BCL6. Les anticorps anti-CD3 ne marquaient qu’unepopulation éparse de petits lymphocytes T réactionnels. Iln’y avait pas de marquage significatif par les anti-CD30.

Les examens biologiques mettaient en évidence uneanémie macrocytaire à 9,2 g/dl sans hyperleucocytose ;un syndrome inflammatoire avec vitesse de sédimentationglobulaire (VS) à 74 mm à la première heure, C-reactiveprotein (CRP) à 36 g/l et fibrinogène à 5,7 g/l ; des tauxde transaminases et de LDH normaux ; des phosphatasesalcalines à 170 UI/l et une �2 microglobuline à 3,95 mg/l ;une clairance de la créatinine à 53 ml par minute ; uneélectrophorèse et une immunoélectrophorèse des protéinesplasmatiques normales. Le myélogramme et la biopsieostéomédullaire étaient sans particularité. La radiographiede la jambe atteinte montrait une lyse corticale du tibiagauche en regard de la plus grande tumeur. L’échographiedes aires ganglionnaires de drainage et les examens tomo-densitométriques ne révélaient aucune autre localisationlymphomateuse. Le diagnostic de lymphome B cutané pri-mitif à grandes cellules « type jambe » était retenu.

Le patient recevait une polychimiothérapie de type R-COP comportant rituximab (Mabthéra®), cyclophosphamide,vincristine et prednisone ; les anthracyclines n’avaient pasété préconisées vu l’âge du patient et ses antécédents car-diaques. Après deux cures de ce traitement, on notait unerégression tumorale nette, mais transitoire, puisque dans uncontexte de profonde altération de l’état général, et avantd’entamer la troisième cure de chimiothérapie, on consta-tait une extension tumorale en région tibiale gauche. Lepatient refusait toute autre chimiothérapie et toute radio-thérapie et décédait six mois après le diagnostic.

Discussion

Notre observation est originale car il s’agit d’un lymphomeB cutané primitif à grandes cellules, « type jambe », déve-loppé sur cicatrice de brûlure. À notre connaissance, seulsdeux cas de lymphomes cutanés développés sur cicatrice debrûlure ont été décrits dans la littérature ; dans les deux cas,

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morphe de grandes cellules lymphoïdes atypiques de type centro-riment fortement BCL2 (immunohistochimie × 200).

l s’agissait d’un lymphome cutané de phénotype T CD30+3,4].

Le lymphome B cutané diffus à grandes cellules « typeambe » se définit par des critères histologiques, phénoty-iques et d’expression génique plutôt que par la localisationnatomique des lésions cutanées [5]. Comme dans cettebservation, l’examen histologique montre un infiltrat der-ique diffus et dense, non épidermotrope, monomorphe,

ait de grandes cellules lymphoïdes aux noyaux arrondis deype centroblastique et/ou immunoblastique [6]. Ces cel-ules expriment généralement les marqueurs lymphocytaires

(CD20, CD79a), fortement le BCL2, le MUM1/IRF4, maisas le marqueur d’origine centrogerminative CD10 [1,7],e qui suggère un profil génique de type « cellule B acti-ée » [7]. Hoefnagel et al. ont par ailleurs démontré que ceymphome présentait une hyper expression des gènes liés àa prolifération cellulaire, notamment les proto-oncogènesim-1, Pim-2 et c-Myc, ce qui les distingue des lymphomescentrofolliculaires à grandes cellules et pourrait expli-

uer leur caractère plus agressif [2]. Le lymphome cutanéprimitif à grandes cellules « type jambe » a en effet un

ronostic intermédiaire [1]. Dans une étude récente intéres-ant 35 patients ayant des lymphomes cutanés B à grandesellules, Hallermann et al. ont identifié plusieurs facteurse mauvais pronostic dont la localisation aux membresnférieurs, la multiplicité des lésions cutanées, l’existence’une ulcération, l’expression de BCL2, de MUM1/IRF4 ete OCT2, et l’absence d’expression de BCL6 [8]. Notreatient présentait six de ces sept facteurs de mauvais pro-ostic.

Le lymphome cutané B « type jambe » siège essen-iellement sur les membres inférieurs, même si d’autresocalisations ont été rapportées. Sa cause est inconnue9] ; il a été décrit sur un ulcère de jambe, suggérant leôle favorisant d’une insuffisance veineuse chronique ouncore d’une stase lymphatique [10], déjà évoqué à plu-ieurs reprises [11—13]. Le lymphœdème pourrait intervenir

n diminuant les réponses immunitaires locales, en altérantes cellules endothéliales ou en entretenant une stimula-ion antigénique permanente de la région [10]. Notre patient’avait aucune de ces conditions, mais ses antécédents dereffe cutanée rappellent une observation de lymphome

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utané B monomélique développé huit ans après une greffee recouvrement sur une nécrose post-traumatique, décritear Marquart-Elbaz et al. [12]. Dans notre cas, le siège duymphome sur la jambe greffée laisse supposer un rôle duraumatisme dans sa survenue, comme cela a été suggéréour un lymphome cutané B sur moignon d’amputation [9].’éventualité d’une dysrégulation immunitaire au niveau duite de brûlure pourrait également être avancée ; en effet,a brûlure est décrite comme étant un site immunologiquerivilégié car la cicatrice empêcherait l’immunosurveillanceaturelle [14]. Les deux observations précédemment rap-ortées de lymphome cutané de phénotype T survenaient,ans un cas, après une brûlure caustique [3] et, dans l’autreas, après une brûlure thermique [4]. Dans ce dernier cas,es auteurs ont mis en évidence une sécrétion tumorale deEGF, puissant facteur angiogénique pouvant accélérer laroissance tumorale. La recherche de ce facteur n’a pas étéffectuée chez notre patient.

Plusieurs modalités thérapeutiques, notamment la radio-hérapie, la polychimiothérapie et le rituximab (anticorpsonoclonal chimérique anti-CD20) [13], sont discutéesour ce type de lymphome. Grange et al. recommandent’association du rituximab à une polychimiothérapieomportant des anthracyclines, association qui donnerait unourcentage de réponses complètes avoisinant les 90 % [15].l est possible que la non utilisation des antracyclines chezotre patient, du fait de son âge et de son état cardiaque,xplique l’échappement thérapeutique rapide de son lym-home.

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