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Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

Nutrition clinique et métabolisme 28 (2014) 46–51

Pratiques en nutrition

Malabsorption et intolérance au lactose chez l’adulte�

Lactose malabsorption and intolerance in adult subjects

Raffaella Dainese-Plichon ∗, Stéphane Schneider , Thierry Piche , Xavier HébuternePôle digestif, service de gastroentérologie et nutrition clinique, CHU de Nice, hôpital de l’Archet-2, 151, route Saint-Antoine-de-Ginestière,

CS 23079, 06202 Nice cedex 3, France

Recu le 21 octobre 2013 ; accepté le 9 decembre 2013Disponible sur Internet le 14 janvier 2014

ésumé

Le lactose, principal sucre du lait, est un disaccharide dont l’absorption au niveau de l’intestin grêle est dépendante de son hydrolyse enlucose et galactose par la lactase, enzyme présente au niveau de la bordure en brosse des entérocytes. En cas de déficit de cette enzyme, leactose non hydrolysé est métabolisé par la flore bactérienne anaérobie du côlon. Les métabolites générés, acides gras à courte chaîne, hydrogène,ioxyde de carbone et méthane, sont retenus responsables des symptômes tels que douleur abdominale, météorisme, flatulence, diarrhée. Leéficit en lactase peut être d’origine congénitale, d’origine primaire acquise ou d’origine acquise secondaire à des pathologies lésant la muqueusentestinale. La malabsorption du lactose est la conséquence de l’hypolactasie dont l’expression clinique est l’intolérance au lactose : dans la pratiquelinique courante, la malabsorption est diagnostiquée grâce au test respiratoire à l’hydrogène après ingestion de lactose, qui doit être couplé auecueil des symptômes d’intolérance éventuellement provoqués par ce test. Le traitement repose sur l’exclusion ou la réduction du lactose de’alimentation, traitement qui doit être réservé aux sujets symptomatiques (« intolérants »). Un suivi diététique est souhaitable afin de ne pas

éconnaître d’éventuelles carences nutritionnelles, notamment calcique. 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ots clés : Lactase ; Hypolactasie ; Test respiratoire à l’hydrogène ; Diarrhée

bstract

The milk sugar lactose is a disaccharide, which is hydrolyzed in the intestine by the brush border enzyme lactase in free glucose and galactose toe absorbed by the small bowel wall. Low lactase activity allows undigested lactose to reach the colon where the anaerobic activity of bacteria yieldsifferent products. These are principally short chain fatty acids, hydrogen, carbon dioxide and methane, responsible for symptoms mainly consistingn abdominal pain, bloating, flatulence and diarrhea. Lactase deficiency may be genetically mediated or acquired after weaning or secondary toiseases injuring the small bowel mucosa, such as celiac disease, enteritis or Crohn’s disease. Lactose malabsorption is due to lactase deficiencynd its clinical expression is lactose intolerance: in clinical practice, lactose malabsorption is diagnosed by the hydrogen breath test (HBT) that

hould be accompanied by the collection of intolerance symptoms possibly provoked by HBT. The treatment is lactose avoidance/reduction in theiet: this approach could be reserved to symptomatic patient (“intolerants”). Dietetic advice should aim to ensure nutritional adequacy of the dietnd to avoid nutritional deficiencies, in particular due to a lower calcium intake.

2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

eywords: Lactase; Hypolactasia; Hydrogen breath test; Diarrhea

� Ce document a été rédigé par les auteurs à la demande du Comité éducation-el et de pratique clinique (CEPC) de la Société francophone nutrition cliniquet métabolisme (SFNEP). Il a été discuté, corrigé et validé par le CEPC, leonseil scientifique et le conseil d’administration de la SFNEP. Il fait partie des

référentiels pour la pratique clinique en nutrition » de la société.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : dainese-plichon.r@chu-nice.fr (R. Dainese-Plichon).

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985-0562/$ – see front matter © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2013.12.002

. Introduction

Le lactose, principal sucre du lait, est un disaccharideomposé d’une molécule de galactose et d’une molécule delucose liées par une liaison �-galactosidique.

Physiologiquement, la lactase (�-galactosidase), enzymerésente au niveau de la bordure en brosse des entérocytes de’intestin grêle, hydrolyse le lactose en glucose et galactose qui

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Fig. 1. Hydrolyse du disaccharide lactose par action de la la

ont ensuite absorbés préférentiellement au niveau iléal (Fig. 1).n cas d’absence de lactase ou en cas d’activité partielle deelle-ci (hypolactasie), le lactose parvient dans le côlon sousorme de disaccharide, alors métabolisé par les bactéries de laore intestinale, générant ainsi différents composés comme lescides gras à chaîne courte et différents gaz tels que l’hydrogèneH2), le méthane (CH4) et le dioxyde de carbone (CO2). La hauteharge osmotique, causée par le lactose non hydrolysé et par lesétabolites de la fermentation colique, est la principale cause

es symptômes abdominaux qui accompagnent classiquementa malabsorption du lactose : distension et douleur abdominale,atulence et diarrhée. Cependant, certains sujets présentant unealabsorption du lactose ne présentent pas de symptômes cli-

iques (« tolérants au lactose ») alors que d’autres présententes symptômes cliniques sans signe de malabsorption. Donc,alabsorption et intolérance au lactose ne semblent pas être

eux termes interchangeables.

. Terminologie : quelques précisions

Le déficit en lactase (phlorizine hydrolase) ou hypolacta-ie correspond à un dysfonctionnement de la synthèse et/ou

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présente au niveau de la bordure en brosse des entérocytes.

e l’activité enzymatique de la lactase, qui peut être d’originerimitive (congénitale) ou secondaire à des maladies lésante manière diffuse la muqueuse du grêle, comme la maladieœliaque, les entérites, ou la maladie de Crohn.

La malabsorption (ou plus précisément « maldigestion ») duactose signifie qu’une partie du lactose n’est pas hydrolyséeans le grêle et arrive telle quelle dans le côlon, où elle estermentée.

L’intolérance au lactose est définie comme l’expression cli-ique de la malabsorption [1].

. Physiopathologie du déficit en lactase

L’enzyme lactase – phlorizine hydrolase est retrouvée auiveau du pôle apical des entérocytes de la bordure en brosse de’intestin grêle, surtout au niveau du jéjunum. Dès la huitièmeemaine de grossesse, l’activité lactase est présente au niveau dea surface de la muqueuse intestinale humaine : son activité est

aximale à la naissance, puis elle diminue progressivement pourtteindre des valeurs très basses après le sevrage maternel (sujets

lactase non persistants »). Ce profil évolutif est un phénomèneormal se produisant chez la plupart des mammifères après le

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evrage, et dans 70–75 % de la population humaine mondiale,n particulier chez les Africains, les Indiens d’Amérique et lessiatiques [2]. Cette baisse de l’activité enzymatique, généti-uement déterminée et non influencée par la poursuite ou none la consommation de lait, se transmet héréditairement sur unode récessif non lié au sexe. Les 25 à 30 % restants de la popu-

ation qui conservent une forte activité lactasique à l’âge adulteont dits « lactase-persistants » et sont constitués de sujets ori-inaires d’Europe du Nord et de Nord américains caucasiens3].

Les populations d’Europe du Sud et des régions méditerra-éennes (Italie du sud, Grèce) sont lactase non persistants. Enrance, la prévalence des hypolactasiques est estimée entre 10 et0 % [4].

Le gène responsable de la synthèse de la lactase (gène LCT),ocalisé sur le bras long du chromosome 2, est régulé par unène promoteur localisé à une distance de 13 910 paires deases de celui-ci [5]. Plusieurs polymorphismes nucléotidiquesimples sont associés aux phénotypes lactase persistance/nonersistance : ainsi, le génotype cytosine/cytosine (C/C-13910)u promoteur est associé au phénotype lactase non persistanceintolérants) alors que la mutation cytosine-thymine d’un allèleC/T-13910) ou des deux allèles (T/T-13910) élimine la réduc-ion d’activité du gène promoteur de telle sorte que l’activitéactasique reste au niveau infantile jusqu’à l’âge adulte (lactaseersistance) [6]. La non-persistance de l’activité lactasique neeflèterait donc pas une diminution de synthèse de l’activité deette enzyme liée à l’âge, mais une ingénieuse fonction du gèneontrôlant la réduction de la synthèse de la lactase avec l’âge de’individu.

Classiquement le déficit en lactase peut être :

d’origine primaire acquise, se développant avec l’âge [3] (lac-tase non persistance) déjà décrit auparavant ;

congénitale : affection rarissime décrite essentiellement enFinlande [7], de transmission autosomique récessive ;

acquise ou secondaire à une affection endommageant la bor-dure en brosse de la muqueuse du grêle (maladie cœliaque,infections comme la giardiase ou les gastroentérites sévères àrotavirus) : pouvant durer parfois plusieurs semaines, le déficitétant transitoire et réversible avec la guérison de la muqueuse[8].

. Les conséquences du déficit en lactase : laaldigestion-malabsorption

À cause du déficit en lactase, le lactose contenu dans le lait etes laitages ne peut plus être hydrolysé. Il reste dans la lumièrentestinale et, par effet osmotique, provoque un transfert d’eaue la muqueuse vers la lumière intestinale avec une accélérationu transit intestinal. Seules de faibles quantités de lactose sontbsorbées intactes par la muqueuse et sont éliminées dans lesrines. Le lactose non hydrolysé qui atteint le côlon est métabo-

isé par la flore bactérienne colique qui le transforme en acidesras à chaîne courte, hydrogène et dioxyde de carbone [9]. Lescides gras à chaîne courte, s’ils ne sont pas rapidement absorbésar la muqueuse colique, ont une action osmotique importante.

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’hydrogène est éliminé par voie respiratoire, particularité à laase du test à l’hydrogène expiré (cf. infra).

. Les conséquences de la malabsorption : l’intolérance

La conséquence clinique de la malabsorption au lactose est’intolérance au lactose. Les symptômes, générés par l’arrivéeans le côlon du lactose non hydrolysé, sont nombreux : dou-eur abdominale, météorisme, flatulence, diarrhée, nausée, maisussi céphalée et constipation. Dans le but de reproduire lesymptômes dans des conditions contrôlées (le test respiratoiretant en fait un test de provocation (cf. infra)), le recueil de symp-ômes pendant et/ou à la fin du test a été proposé [10,11]. L’utilitée ces scores symptomatiques est discutée car la relation entrea perception subjective de l’intolérance au lactose et la réalitée la malabsorption n’est pas encore complètement élucidée etemble inclure d’autres facteurs, au-delà de la malabsorption12,13]. En effet, pendant le test respiratoire, des doses élevéese lactose peuvent laisser asymptomatiques ou paucisympto-atiques certains malades qui sont malabsorbeurs d’après le

est respiratoire à l’hydrogène et, au contraire, certains patientsymptomatiques pendant le test respiratoire peuvent avoir unest respiratoire négatif. Différents facteurs semblent impliquésans cette discordance retrouvée, en particulier chez les patientstteints du Syndrome de l’Intestin Irritable (SII) [14,15] : commene hypersensibilité viscérale, une accélération du transit intes-inal et certains facteurs psychologiques (anxiété) [16]. Lesacteurs conditionnant la perception de l’intolérance semblenttre liés au lactose lui-même : par exemple, le lactose sembletre mieux toléré s’il est ingéré en même temps que d’autresliments, comme au cours d’un repas. Une revue récente destudes présentes dans la littérature scientifique a conclu que laose maximale de lactose tolérée par les malabsorbeurs étaitnférieure à 20 g quand le lactose était ingéré avec d’autres ali-

ents et inférieure à 12 g (240 mL de lait) quand le lactose étaitonsommé seul et à jeun [17].

Considérant l’ensemble de ces potentiels cofacteursnfluencant la tolérance au lactose émerge la complexité de laelation existant entre malabsorption et intolérance au lactoseui nécessite encore à ce jour, malgré la multitude des étudesrésentes dans la littérature scientifique, une meilleure compré-ension de la physiopathologie.

. Les tests diagnostiques

Ils peuvent être séparés en tests directs mesurant l’activitéactasique et en tests caractérisant la malabsorption.

.1. Tests mesurant directement l’activité lactasique

.1.1. Dosage direct de l’activité de la lactase dans lauqueuse intestinaleLongtemps considéré comme étant l’examen de référence, il

st peu utilisé dans la pratique clinique car invasif vu la nécessitée réaliser des biopsies (au moins quatre) au niveau du jéjunumroximal et de recourir à un laboratoire spécialisé.

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Fig. 2. Principe du test respiratoire à l’hydrogène (H2). Le lactose non hydrolysé au niveau de l’intestin grêle arrive sous forme de disaccharide dans le côlon où il estmétabolisé par les bactéries anaérobies. L’H2 produit diffuse à travers la paroi colique, le sang et est expiré par les poumons. C’est la mesure à intervalles réguliersde l’H2 expiré qui est à la base du test respiratoire : s’il y a une augmentation de l’H2 supérieure à 20 ppm (parts par million) par apport aux valeurs de base, le testest considéré comme positif et compatible avec une malabsorption au lactose.

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.1.2. Analyse du polymorphisme (real-time PCR assay) duromoteur du gène LTC codifiant pour la lactase

Les polymorphismes C/T-13910 et T/T-13910 sont associésu phénotype « lactase persistance » tandis que le C/C-13910 estssocié au phénotype « lactase non persistance ». Ce test n’estas encore utilisé dans la pratique clinique.

.2. Tests caractérisant la malabsorption

.2.1. Détermination du pH fécal et la recherche de sucreséducteurs sur des selles fraîches

Ces tests ont été proposés, mais ils manquent de sensibilitét de spécificité.

.2.2. Étude dynamique de la glycémie dans le sang aprèsharge orale en lactose

Elle est peu utilisée en pratique car elle manque de sensibilitét de spécificité.

.2.3. Test respiratoire à l’hydrogène (H2)C’est le test de référence pour le diagnostic de la malab-

orption du lactose en pratique clinique (breath test) [18]. Leationnel de ce test non invasif s’appuie sur le fait que la seuleource d’H2 produite par l’homme provient de la fermentationar la flore bactérienne colique. Chez les sujets hypolactasiques,e lactose non hydrolysé se retrouve intact dans le côlon où

l est fermenté par les bactéries anaérobies du tube digestif.près passage dans la circulation sanguine, une proportion de

’ordre de 15 % de la quantité produite d’H2 est alors expirée,ecueillie et quantifiée par un analyseur (Fig. 2). Le test est effec-

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ué le matin à jeun. L’air expiré est recueilli avant, puis touteses 30 minutes après ingestion de 25–50 g de lactose (selon lesuteurs) dilué dans 250–500 mL d’eau, pendant une durée de

heures. Même si la durée optimale des tests respiratoires à’H2 n’est pas clairement établie, certains auteurs estiment quees mesures prolongées pendant 5–8 heures améliorent la sen-ibilité du test.

Un récent consensus [19] a examiné la méthodologie des testsespiratoires. Des recommandations ont été proposées concer-ant le test au lactose : durée de 4 heures, échantillons recueillisoutes les 30 minutes avec une dose plus « physiologique » égale

25 g de lactose. Effectivement, les études utilisant une dose de0 g de lactose (correspondant approximativement à 1 litre deait) ont été critiquées, car ce dosage représente une quantité deactose beaucoup plus élevée que celle consommée par un sujetdulte au cours d’un repas. Le test respiratoire est considéréomme positif si la quantité d’hydrogène produite est supérieureu égale à 20 parties par million (ppm) par apport aux valeurse base (Fig. 2). Des faux-négatifs peuvent se rencontrer en case prise récente d’antibiotiques ou de préparation pour colosco-ie ou chez les rares sujets non producteurs d’hydrogène ; danses cas, la mesure concomitante du méthane (CH4) expiré a étéuggérée [19].

. Le traitement

En cas d’intolérance au lactose, le traitement repose sur laiminution des apports en lactose dans l’alimentation afin deinimiser l’incidence et l’intensité des symptômes. Cette straté-

ie doit être pondérée en raison des conséquences nutritionnelles

50 R. Dainese-Plichon et al. / Nutrition clinique et métabolisme 28 (2014) 46–51

Fig. 3. Classification des aliments en fonction de leurs teneurs en calcium et en lactose pour 100 g d’aliments.

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Adaptée de Olveira Fuster G, Manual de Nutricion y DieFédération des Produc

otentielles liées à la réduction des apports en calcium, phos-hore et en vitamines (B2, D).

Cette approche thérapeutique doit être réservée seulementux sujets malabsorbeurs symptomatiques (i.e. intolérants) [20].our les formes causées par une hypolactasie secondaire, unégime d’éviction complète du lactose est indiqué jusqu’àa guérison complète de la pathologie sous-jacente respon-able des lésions de la muqueuse du grêle. Pour les formesiées à une hypolactasie primaire, un régime d’éviction doittre introduit pendant 2 à 4 semaines afin d’évaluer la réponseymptomatique : en cas d’amélioration des symptômes, une réin-roduction graduelle du lactose devra être essayée et encouragéefin d’évaluer la tolérance individuelle et d’éviter d’inutiles res-rictions. Les études présentes dans la littérature scientifiquendiquent chez les intolérants de limiter l’apport quotidien enactose à deux tasses de lait (ou l’équivalent en lactose) répartiesur deux repas différents [17].

Un suivi diététique est recommandé afin d’assurer un apportutritionnel adéquat, en particulier calcique : une éventuelle sup-lémentation en calcium ou en aliments enrichis en calcium peuttre indiquée [21]. Les conseils diététiques sont importants pourpprendre aux patients à classer les produits laitiers sur la basee leur contenu en lactose (Fig. 3) et pour leur enseigner à lire et

comprendre les étiquettes afin de ne pas méconnaître le lactoserésent dans certains aliments en tant qu’additif (par exemple :actosérum). Il est conseillé d’introduire des aliments contenantu lactose progressivement jusqu’à tolérance car il y a une forteariabilité interindividuelle (5–20 g de lactose). De facon pra-ique, il peut être donné aux patients intolérants des tableaux’équivalence avec le contenu en lactose par portion d’alimentsfin d’assurer la couverture des besoins en calcium, en particulier

râce à la consommation des fromages à pâte dure et des eauxinérales riches en calcium. Comme le lactose est une molé-

ule hydrosoluble, le pourcentage des lipides contenu dans les

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. 2e ed. Madrid: Diaz de Santo; 2007 et de Esther Guex, Suisse de Lait/2001.

liments semble jouer un rôle non négligeable sur la tolérance :es produits demi-écrémés ou écrémés contiennent généralementn pourcentage légèrement plus élevé en lactose. Les produitsntiers semblent préférables car les lipides auraient une actione ralentissement sur la vidange gastrique et sur la motriciténtestinale avec comme conséquence l’augmentation du tempse contact des aliments à l’action lactasique de la muqueuse de’intestin grêle.

De minimes quantités de lactose sont présentes dans lesxcipients des médicaments : le contenu de lactose par géluleu comprimé est d’environ 0,075 g [22] : la consommatione 20 capsules sur un jour correspond à l’ingestion totale de,5 g de lactose, soit l’équivalent en lactose de 30 mL deait.

Les bactéries présentes dans le yaourt (Lactobacillus bulgari-us et Streptococcus thermophilus) fermentent le lactose et en eniminuant la quantité pourraient améliorer la tolérance. Néan-oins, les études publiées dans la littérature n’ont pas donné

e résultats univoques à cause de l’hétérogénéité du type, de laource et de la concentration de bactéries et probiotiques utilisés17].

Dans le commerce existent des laits et des yaourts délacto-és qui contiennent du calcium. Il existe également des « laits »égétaux (amande, riz, coco, soja) sans lactose, mais aussi sansalcium et avec une teneur protéique différente. L’utilisationes aliments délactosés (hydrolyse préalable) ou l’ingestiononcomitante de lactase peuvent être essayées chez l’intolérantvec un seuil de sensibilité très bas : par exemple lactase’origine fungique (Aspergillus oryzae) : 2 gélules de Lactaseouillet® ou 1 gélule de Lactolerance 4500® à prendre justevant la consommation d’aliments contenant du lactose. Le

ombre de gélules est à adapter au niveau d’intolérance et àa quantité de lactose sans dépasser la quantité de 10 dans laournée.

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R. Dainese-Plichon et al. / Nutrition

. Conclusions

La malabsorption du lactose est la conséquence de’hypolactasie dont l’expression clinique est l’intolérance auactose. Il est fréquent que les patients présentant surtout desymptômes digestifs imputent la responsabilité de leurs symp-ômes au lait et aux produits laitiers et, par conséquence, lesliminent de facon inappropriée de leur alimentation. Le testespiratoire à l’hydrogène représente un outil simple et nonnvasif pour le diagnostic de malabsorption au lactose, mais leégime pauvre en lactose devrait être réservé aux sujets symp-omatiques pendant le test respiratoire (« intolérants »). Grâce

un suivi diététique, le bénéfice clinique sous régime doit êtrevalué systématiquement. Le cas échéant, l’arrêt du régime estndispensable. Le suivi diététique est souhaitable afin de ne pas

éconnaître d’éventuelles carences nutritionnelles, notammentalcique.

éclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêt enelation avec cet article.

emerciements

Les auteurs tiennent à remercier Mme Evelyne Eyraud etatia Palomba, diététiciennes du service de gastroentérologie

t nutrition cinique de l’hôpital de l’Archet-2 du CHU de Nice,our leurs suggestions et conseils, et le Dr Francesc Casellas,u service de gastroentérologie de l’hôpital Vall D’Hebron dearcelona (Espagne), pour ses précieux enseignements dans leomaine des tests respiratoires.

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