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25/03/2016
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INFECTIONS PARASITAIRES RARES
CHEZ LE PATIENT TRANSPLANTE
RENAL
D. Milongo, CHU Toulouse 18 mars 2016
Maladies infectieuses émergentesIntroduction
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• Séroprévalence de l’infection à Trypanosoma cruzi chez les donneurs de sang
• 1 cas séropositif pour 32 800 dons
• chez donneurs de sang à risque
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Pourtant…Introduction
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Modes d’infection
Réactivation d’une infection latente
Greffon contaminé
Infection de novo
Environnement
Introduction
Délais d’infection
Fishman NEJM 2007
Introduction
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Impact chez le transplanté rénale
Halicephalobus
Introduction
Classification des parasitoses
Protozoaires Métazoaires
Plathelminthes Nématodes
Cestodes Trématodes
Plasmodium sp.
Toxoplasma gondi
Entamoeba histolytica
Giarda
Trypanosoma cruzi
Leishmania
Microsporidium
Cryptosporidum
Cyclospora
Isospora
Babesia
Naegleria
Acanthamoeba
Balamuthia
Echinoccocosus Schistosoma
Enterobius
Trichuris
Ascaris
Trichinella
Strongyloides
stercoralis
Introduction
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Intestinale Sang
Classification des parasitoses
Tissus
Entamoeba histolytica
Giarda
Microsporidum
Cryptosporidum
Cyclospora
Isospora
Strongyloides
stercoralis
Plasmodium sp.
Babesia
Naegleria
Acanthamoeba
Balamuthia
Toxoplasma gondi
Trypanosoma cruzi
Leishmania
Echinoccocosus
Schistosoma
Introduction
Intestinale Sang
Classification des parasitoses
Tissus
Entamoeba histolytica
Giarda
Microsporidum
Cryptosporidum
Cyclospora
Isospora
Strongyloides
stercoralis
Plasmodium sp.
Babesia
Naegleria
Acanthamoeba
Balamuthia
Toxoplasma gondi
Trypanosoma cruzi
Leishmania
Echinoccocosus
Schistosoma
Introduction
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Mr D…..73 ans
• Transplantation renale décembre 2005Maladie de Wegener : pulmonaire , sinus, articulaire et rénaleCTC/ENDOXAN
Non immunisé, CMV D-/R-; EBV D+/R+; Toxo D-/R-
BELATACEPT / CELLCEPT / CORTANCYL (protocole BENEFIT )
Suites:
Lymphocèle marsupialisée
rejet cellulaire en mai 2006 non biopsié traité par CTC
Diabète II cortico induit
Septicémie à pyocyanique d'origine indéterminée
Zona thoracique droit
• HDLM: cécité subaiguë de l'oeil droit évoluant depuis 5 jour.
Cas clinique
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• Bilan Etiologique:• ANCA négatifs• PCR virales sanguines négatives• Sérologies virales, syphilis négatives• Sérologies toxoplasmose positive • Ponction de chambre antérieure : PCR toxoplasmose positive
• Bilan d’extension:• IRM cérébrale: pas de localisation cérébrale secondaire• ponction lombaire: pas de méningite et PCR toxoplasmose
négative.
�Toxoplasmose oculaire isolée
• Traitement: Malocide et Adiazine 3 semaines + CTC
Cas clinique
Mr D…..73 ans
Intestinale Sang
Parasitoses tissulaires
Tissus
Entamoeba histolytica
Giarda
Microsporidum
Cryptosporidum
Cyclospora
Isospora
Plasmodium sp.
Babesia
Naegleria
Acanthamoeba
Balamuthia
Toxoplasma gondi
Trypanosoma cruzi
Leishmania
Echinoccocosus
Schistosoma
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Leishmaniose
• protozoaires flagellés
• Transmission: piqûre d’un phlébotome, transplantation rénale
• Climat Tropical/méditerranée
• Symptômes:
• Asymptomatique (forme latente)
• Forme viscérale: fièvre, hépatosplénomégalie, pancytopénie, altération de l’état général, polyadenopathie
• Forme cutanée et cutaneo-muqueuse
Tissus
Leishmaniose
• protozoaires flagellés
• Transmission: piqûre d’un phlébotome, transplantation rénale
• Climat Tropical/méditerranée
• Symptômes:
• Asymptomatique (forme latente)
• Forme viscérale: fièvre, hépatosplénomégalie, pancytopénie, altération de l’état général, polyadénopathies
• Forme cutanée et cutanéo-muqueuse
Tissus
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Leshmaniose
• Diagnostic:• Histologie/frottis médullaire/ aspiration ganglionnaire
coloration au MGG
• PCR (sensibilité/ charge parasitaire)
• Traitement:• Ampho B liposomiale 10 mg/kg pdt deux jours consécutifs
ou
• Dérivés antimoniés pentavalents (Glucantime® ou Pentostam®) à la dose de 20 mg/kg/j pendant 30 jours
• Moyens physiques : laser, cryothérapie, thermothérapie
Tissus
Trypanosomiase Américaine(Maladie de Chagas)
• Trypanosoma cruzi (protozoaire flagellé)
• Transmission: piqûres de réduves, transfusion sanguine, transplantation rénale
• Endémique en Amérique latine et du sud
• 2 phases:• Aigue: asymptomatique > fièvre, anorexie,
lymphadénopathies, hépatosplénomégalie, myocardite
• Chronique: • Cardiomyopathie: altération du système
nerveux végétatif, troubles de la microcirculation, toxicité cardiaque directe
• dilatation du tube digestif (mégacôlon et mégaœsophage)
• Chez le transplanté: • Réactivations: asymptomatique• Infection de novo: fièvre, malaise, mycoardite
aigue, hépato splénomégalie
Tissus
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• Diagnostic:• Tests sérologiques: infection chronique
• Infection aigue: • Examen parasitologique sang ou tissus
• PCR
• Traitement:• Benznidazol 5-7mg/kg/j pdt 60 jours
ou
• Nifurtimox 8-10mg/kg/j pdt 90 jours
Trypanosomiase Américaine(Maladie de Chagas)
Tissus
Bilharzioses
• Schistosoma (Trematode)
• Afrique
• Transmission: eau contaminée, transplantation rénale (forme adulte)
• Réactions granulomateuses et fibrose:
• Polypose colique avec diarrhées sanglantes
• Hypertension portale avec hématémèse et une splénomégalie
• Cystite et urétérite avec hématurie, qui peut évoluer en cancer de la vessie
• glomérulonéphrite
Tissus
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Bilharzioses
• Diagnostic:Examen parasitologique des selles ou des urines
• Traitement:Praziquantel : 20mg/Kg X2 pdt 1j
Tissus
Échinococcose
• Cestodes
• Echinococcusmultilocularis/granulosus
• Transmission: zoonose (chiens, chats, renards)
• Répartition mondiale
• 2 formes:• Hydatydose (hépatiques,
pulmonaire)/ Echinococcose alvéolaire (hépato-biliaire)
• Symptômes:• hépatomégalie, douleurs
abdominales, ictère, fièvre, toux, vomique hydatique
Tissus
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Échinococcose
• Diagnostic:• Examen parasitologique direct:
Ponction kystes alvéolaires seulement
• Sérologies
• Traitements:• Traitement chirurgical des kystes
• Albendazole 400mgX2/j pdt 1-6 mois
Tissus
Intestinale Sang
Parasitoses sanguines
Tissus
Entamoeba histolytica
Giarda
Microsporidum
Cryptosporidum
Cyclospora
Isospora
Plasmodium sp.
Babesia
Naegleria
Acanthamoeba
Balamuthia
Toxoplasma gondi
Trypanosoma cruzi
Leishmania
Echinoccocosus
Schistosoma
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Babésiose
• protozoaires intra-érythrocytaires
• Zones tempérées
• Transmission: tique et transfusion sanguine
• <5 cas en transplantation rénale
• Symptômes: • fièvre,
• anémie hémolytique +/- MAT,
• SDRA,
• défaillance multi viscérale
Sang
• Diagnostic: • Frottis sanguin
• PCR sang
• Traitement: • Atovaquone 750mg/j + Azithromycin 600mg/j ≥ 6
semaines
ou
• Clindamycine 600mg/j + Quinine 650 mg/j ≥ 6 semaines
BabésioseSang
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Les amibes libres
• Protozoaires
• 3 genres: Naegleria, Acanthamoeba et Balamuthia
• Transmission: sols, eau douce stagnante, transplantation rénale?
• Région tropicale et subtropicale
• Symptômes: • Asymptomatiques++• Chez le transplante rénale:
• Naegleria: méningoencéphalites amibiennes primitive
• Acanthamoeba, Balamuthia: encéphalites amibiennes granulomateuse, kératites, cutanées, formes disséminées
Sang
Les amibes libres
• Diagnostic:• LCR, histologie, prélèvements locaux:
• Examen direct
• Culture milieux spécifiques
• IF
• PCR
• Traitement:• Diminution de l’immunosuppression
• Ampho B IV et intra-rachidienne.
• +/-azolés (fluconazole, kétaconazole) et rifampicine
Sang
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Intestinales Sang
Parasitoses intestinales
Tissus
Entamoeba histolytica
Giarda
Microsporidum
Cryptosporidum
Cyclospora
Isospora
Plasmodium sp.
Babesia
Naegleria
Acanthamoeba
Balamuthia
Toxoplasma gondi
Trypanosoma cruzi
Leishmania
Echinoccocosus
Schistosoma
Microsporidium-cryptosporidium-cyclospora-Isospora
• Protozoaires
• développement intracellulaire (entérocyte)
• Distribution mondiale
• Transmission: oro fécale
• Symptômes: parasites opportunistes++
• diarrhées chroniques • L’extension du parasite par contiguïté
aux:• voies biliaires � cholécystite
• Sinus � sinusite chronique
• Poumon � bronchite / pneumopathie
Intestin
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Microsporidium-cryptosporidium-cyclospora-Isospora
• Diagnostic: • Examen direct des selles en MO +/- IF
• PCR : sensibilité et spécificité
• Traitement: • Diminution de l’immunosuppression
• Fumagilline: 20mg x3/jour pendant 7-14 jours
Intestin
Amibiase intestinale
• protozoaire Entamoebahistolytica
• Zone tropicale
• Transmission: oro-fécale, sexuelle
• Symptômes:• Amibiase infestation/maladie
• Atteinte viscérales: hépatiques, pulmonaires, cérébrales
Intestin
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Amibiase intestinale
• Diagnostic: • Examen direct des selles en MO
• PCR
• Traitement:• Métronidazole (PO ou IV)1,5--2g/j pdt 5--10j
ou
• Tinidazole (PO) 30--40mg/kg/j pdt 5j
Intestin
Anguillulose
• Strongyloides stercoralis
• Régions tropicales et subtropicales
• Transmission: sols contaminés, sexuelle, transplantation rénale
• Cycle complet chez l’homme• symptômes:
• Asymptomatique (chronique)• gastro-intestinaux: douleurs
abdominales, diarrhées• Pulmonaires: toux• Urticaire • Strongyloïdose disséminée
Intestin
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L’anguillulose
• Diagnostic:• examen direct :
• Selles fraîches ou aspirations duodénales
• Secrétions bronchique, LCR, sang, urine
• Traitements:• Ivermectine 200 µg/Kg X2 pdt 1J répété à 2 semaines
ou
• Albendazole 400mg/j 10-14j
Intestin
Que faire en pratique chez le TR?
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I. Dépistage pré-greffe
• Screening des receveurs et donneurs• Interrogatoire : homosexualité, animaux domestiques,
ATCDs d’infections parasitaires,
• Contexte épidémiologique: originaire ou séjour en zone d’endémie
• Signes (a)spécifiques:• Cliniques
• Biologiques
• Imagerie
• Test sérologique si patient à risque
II. Prévention des infections
• Prévention individuelle en zone d’endémie: Lavage des fruits et légumes, lavage des mains, boire eau traitée, réduire le risque d’exposition aux insectes vecteurs .
• Traitement des infections latentes chez donneurs et receveur en pre-greffe
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III. PEC précoces des infections
• Diagnostic orienté par:• Présentation: forme digestive, viscerale, hematologique,
disseminee ou cutanee
• Contexte: • délai d’infection,
• zone d’endemie,
• Incidence des infections
• Examen parasitologique direct +/-PCR
Les parasites au secours de la transplantation?
Commensalisme
interaction durable entre des individus
d'espèces différentes où l'un
des partenaires retire un bénéfice
AllogreffeParasite
Induction de Tolérance?
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Relation Hôte-greffon
Relation Hôte-parasite
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Objectifs de l’étude
• Étudier si l’injection d’Ag solubles de Tachyzoite (T. gondii) a un effet protecteur sur une allogreffe cardiaque et de peau chez la souris
• Étudier les mécanismes impliqués
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Schéma de l’étude
NaCl 0,9%
BALB/c
BALB/c C57BL/6
C57BL/6
5µg STAg
Survie de l’allogreffe
Cœur Peau
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Histologie du greffon
Histologie du greffon
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Sécrétion cytokines
Sécrétion cytokines
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Conclusion
STAg prolonge la survie des greffon cardiaques et cutanés chez la souris par:
• Réduction de l’infiltration lymphocytaire
• Réduction du taux de cytokines pro inflammatoires
�Inhibe la réponse immune adaptative
Merci de votre attention!