MANUEL QUALITE ET GESTION DES RISQUES DU … · POLITIQUE QUALITE ET GESTION DES RISQUES 7 ... logiciel de gestion documentaire QUAL'NET . - Destinataires externes : Le manuel est

SOMMAIRE

INTRODUCTION 3

I. PRESENTATION DU CHU DE CLERMONT-FERRAND 4

II. POLITIQUE QUALITE ET GESTION DES RISQUES 7

II.1 L'ENGAGEMENT DE LA DIRECTION DANS LA QUALITE ET LA GESTION DES RISQUES 7 II.2 LES PRINCIPES DE LA QUALITE ET DE LA GESTION DES RISQUES DU CHU 9 II.3 LES ORIENTATIONS STRATEGIQUES EN MATIERE D'AMELIORATION CONTINUE DE LA QUALITE ET DE LA GESTION DES RISQUES 10 II.3.1 DROITS DU PATIENT, INFORMATION 10 II.3.2 SATISFACTION DES USAGERS ET CONTINUITÉ DE LA PRISE EN CHARGE 11 II.3.3 ORGANISER ET ÉVALUER LA GESTION DU DOSSIER DU PATIENT 11 II.3.4 SÉCURITÉ DES SOINS ET DE LA PRISE EN CHARGE 12 II.3.5 SÉCURITÉ DES PROCESSUS TRANSVERSAUX SUPPORTS DES ACTIVITÉS DE SOINS 13 II.3.6 LA POLITIQUE DE PRÉVENTION DES RISQUES PROFESSIONNELS ET D'AMÉLIORATION DES CONDITIONS DE TRAVAIL 14

II.4 LE PILOTAGE ET LA COORDINATION DE LA DEMARCHE QUALITE ET GESTION DES RISQUES 15 II.4.1 PILOTAGE DE LA DÉMARCHE QUALITÉ, GESTION DES RISQUES : LA DQGRDU 15 II.4.2 COORDINATION INSTITUTIONNELLE DE LA DÉMARCHE : LE CCQSGR 17

II.5 LES RELAIS OPÉRATIONNELS 19 II.5.1 MANAGEMENT STRATÉGIQUE, GOUVERNANCE 20 II.5.1.1 Le Comité du développement durable 20 II.5.1.2 Le groupe de réflexion éthique clermontois (GREC) 21

II.5.2 QUALITÉ DE VIE AU TRAVAIL 22 II.5.2.1 Le Comité de pilotage du document unique d'évaluation des risques professionnels et la cellule de prévention des risques professionnels 22

II.5.3 MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES 22 II.5.3.1 Le Comité de Revue des Evènements Indésirables (CREI) 23 II.5.3.2 La Commission d'Analyse des Pratiques Professionnelles (APP) 24 II.5.3.3 La commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge

MANUEL QUALITE ET GESTION DES RISQUES DU CHU

DQGRDU-MQ

Version 1 Date de diffusion : 1er avril 2015

Rédaction : Catherine RAYNAUD DQGRDU Ousmane TRAORE CGRAS

Relecture : Conseil de cabinet 16/02/15 CCQSGR 19/02/15

Validation : Directoire 19/02/15 CME 23/02/15 CSIRMT 31/03/15 Présentation : CTE 10/03/15

Approbation : Direction Qualité Gestion des Risques Droits des Usagers Le : 1er avril 2015

Nbre de pages : 54

2 CHU Clermont-Ferrand/Manuel QGR / Avril 2015

(CRUQPEC) 24 II.5.3.4 Le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins 25 II.5.3.5 Le responsable du système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse (RSMQ-PECM) 25 II.5.3.6 Le Comité de Sécurité Transfusionnel et d'Hémovigilance (CSTH) et le correspondant local d'hémovigilance 26 II.5.3.7 Les référents qualité des pôles 27

II.5.4 GESTION DU RISQUE INFECTIEUX 28 II.5.4.1 Le Comité de lutte contre les infections nosocomiales 28

II.5.5 PRISE EN CHARGE 28 II.5.5.1 L'Autorité de gestion des identifications (AGI) 29 II.5.5.2 La commission des admissions et des consultations non programmées (CACNP) 30 II.5.5.3 La cellule de régulation des lits (CRL) 30 II.5.5.4 Le Comité de Liaison Alimentation Nutrition (CLAN) 31 II.5.5.5 Le Comité de Lutte contre la douleur (CLUD) 32 II.5.5.6 La Commission du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles (COMEDIMS) 32 II.5.5.7 La commission du dossier patient 33 II.5.5.8 L'équipe qualité de la direction du laboratoire 34 II.5.5.9 L'équipe qualité en imagerie médicale 34

II.5.6 FONCTIONS SUPPORT 35 II.5.6.1 Les commissions DPC (DPC médical et DPC non médical) et la commission de formation (personnel non médical), 35 II.5.6.2 Le comité de pilotage de la certification des comptes 37 II.5.6.3 Le responsable de la sécurité du système d'information (RSSI) 38 II.5.6.4 La commission des équipements non biomédicaux 38 II.5.6.5 L'équipe qualité en restauration 39 II.5.6.6 L'équipe qualité en blanchisserie 39 II.5.6.7 Le pôle logistique intégrée (PLI) 40 II.5.6.8 La commission circuit des déchets 40 II.5.6.9 La commission des équipements biomédicaux (CEB) 41

II.6 LES OUTILS 41 II.6.1 LE PROGRAMME D'AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS (PAQSS) 42 II.6.2 LA GESTION DOCUMENTAIRE 42 II.6.2.1 Objectifs 42 II.6.2.2 Déploiement 43 II.6.2.3 Formation des professionnels –référents gestion documentaire 43 II.6.3 LA COMMUNICATION 43

III. EVALUATION 45

IV. GLOSSAIRE 51


INTRODUCTION Le manuel qualité et gestion des risques du CHU de Clermont-Ferrand a pour objet de décrire le système qualité et sécurité mis en place afin d’optimiser la qualité et la sécurité des prestations délivrées à ses usagers (patients, familles, visiteurs, professionnels). Il affirme l'engagement de la gouvernance du CHU dans la qualité et la gestion des risques et décline :

- les principes de la politique qualité et gestion des risques du CHU, - les orientations stratégiques retenues pour la période 2013-2017.

Le manuel décrit l'organisation de la démarche retenue au CHU avec :

- le pilotage par la Direction de la Qualité, de la Gestion des Risques et des Droits des Usagers (DQGRDU) en concertation avec le Comité de Coordination de la Qualité, de la Sécurité et de la Gestion des Risques (CCQSGR) et en liaison transversale avec la direction des soins, les directions de site et l'ensemble des directions fonctionnelles du CHU (cf. organigramme direction générale)

- les relais opérationnels assurant sa mise en œuvre - les outils mis à disposition des acteurs.

Une évaluation de la démarche qualité gestion des risques est également réalisée. Ce manuel s’applique à tous les professionnels du CHU de Clermont-Ferrand et dans tous les secteurs d’activité de l’établissement, quel que soit le site : pôles d’activité clinique, pôles d’activité médico-technique, pôle administratif et logistique. L'ensemble des manuels qualité et gestion des risques existant au CHU sur des thématiques particulières (laboratoires, radiologie, endoscopie, risques professionnels etc...) sont une déclinaison de ce manuel et y font référence. Le présent manuel a été établi sur la base des documents suivants :

- Norme NF EN ISO 9001 : 2000, systèmes de management de la qualité – exigences - Norme NF EN ISO 9000 : 2005, systèmes de management de la qualité – principes

essentiels et vocabulaire - Le manuel de certification V2014 des établissements de santé publié par la Haute Autorité de

Santé (HAS) - La maquette commentée du compte qualité V2014 de la HAS et les illustrations qui

l'accompagnent. Le manuel qualité et gestion des risques a vocation à être diffusé en interne comme en externe :

- Destinataires internes : Tous les services du CHU. Une version informatique est consultable par tous les professionnels via le logiciel de gestion documentaire QUAL'NET.

- Destinataires externes : Le manuel est remis à différentes personnes externes afin de les informer sur le système qualité et sécurité mis en place au CHU de Clermont-Ferrand :

- représentants d’associations d’usagers d u C H U d e C l e r m o n t - F e r r a n d - stagiaires - toute personne extérieure qui en fait la demande.

Il est également consultable sur le site internet du CHU de Clermont-Ferrand. Il est mis à jour annuellement.


I. PRESENTATION DU CHU DE CLERMONT-FERRAND Le statut du CHU au niveau régional correspond à un rôle d’établissement de recours pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique : maternité de niveau 3, diagnostic prénatal, PMA, gynécologie, prise en charge de la douleur, cancérologie, transplantations et greffes d’organes et cellules, chirurgie cardiaque, radiologie interventionnelle, neurochirurgie, polytraumatisés, unité neuro-vasculaire, obésité, génétique… En matière de psychiatrie le CHU exerce un rôle de recours notamment pour la prise en charge de l’addictologie et de l’autisme. La vocation régionale du CHU s’exerce en s’appuyant sur son plateau technique spécialisé en imagerie et biologie médicale, de ses missions d’intérêt général, notamment centres de références, centres de compétences et vigilances, équipe mobile gériatrique, de l’éducation thérapeutique, de la médecine légale, du centre de ressources pour les intervenants auprès des auteurs de violences sexuelles (CRIAVS). Le CHU est le porteur de la Communauté Hospitalière de Territoire constituée en 2011 avec les Centres hospitaliers de RIOM, ISSOIRE, CLEMENTEL, LE MONT DORE, BILLOM. Le CHU de Clermont-Ferrand dispose d’autorisations pour les 15 activités de soins suivantes (article R.6122-25 du code de la santé publique) :

1. Médecine Hospitalisation complète et hospitalisation de jour 2. Chirurgie en Hospitalisation complète et chirurgie ambulatoire 3. Gynécologie-obstétrique, néonatologie et réanimation néonatale 4. Psychiatrie 5. Soins de suite et de réadaptation 6. Soins de longue durée 7. Greffes d’organes et greffes de cellules hématopoïétiques 8. Chirurgie cardiaque 9. Activités interventionnelles sous imagerie médicale, par voie endovasculaire en

cardiologie 10. Neurochirurgie 11. Médecine d’urgence 12. Réanimation 13. Traitement de l’insuffisance rénale chronique par épuration extra-rénale 14. Activités cliniques et biologiques d’assistance médicale à la procréation et activités de

diagnostic prénatal 15. Traitement du cancer

Et pour les équipements matériels lourds suivants (article R.6122-26 du code de la santé publique) :

- Appareil d’imagerie ou de spectrométrie par résonance magnétique nucléaire à utilisation clinique

- Scanographe à utilisation médicale. Le CHU, établissement multi-sites, dispose au 31 décembre 2014 de 1 952 lits et places répartis comme suit, sur 3 sites hospitaliers distincts : CHU Estaing CHU Gabriel

Montpied CHU Hôpital Nord Total CHU

536 1 103 313 1 952


Il dispose d’un effectif de 7.404 agents : 4 Personnel médical : 1.338 Personnel non médical : 6.066


1 Articles L 6111-1 et L 6111-2 du code de la santé publique 2 Article L6112-1 du code de la santé publique 3 Source : direction des affaires financières, de la contractualisation et du système d'information – chiffres clés 2013 – édition 2014 4 Source : direction des affaires financières, de la contractualisation et du système d'information – chiffres clés 2013 – édition 2014 5 Source : Population et vieillissement des bassins de santé intermédiaires à l'horizon 2040 : des dynamiques contrastées – Insee – Omphale 2010


II. POLITIQUE QUALITE ET GESTION DES RISQUES

II.1 L'engagement de la direction dans la qualité et la gestion des risques L’Organisation Mondiale de la Santé définissait en 1987 la qualité des soins comme « une démarche qui doit permettre de garantir, à chaque patient, l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en terme de santé, conformément à l’état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en termes de procédures, de résultats et de contacts humains à l’intérieur du système de soins ». Le CHU a intégré cette notion de la qualité des soins en s’engageant dans une démarche qualité depuis de nombreuses années. Avec le projet d’établissement 2010-2014, la politique qualité et gestion des risques a été affichée comme un axe fort du projet médical et du projet de soins. L'avenant au projet médical 2013-2017 réaffirme que cette politique s’inscrit dans le respect de la personne, des règles de déontologie et des principes d’éthique et de laïcité, et qu'elle est déclinée au niveau de chaque pôle, à travers un avenant qualité annuel au contrat de pôle. Depuis 2014, une enveloppe d'intéressement qualité des pôles de 100.000 € a été instaurée, en lien direct avec les résultats des objectifs annuels d'amélioration continue de la qualité. Il s'agit, par cette démarche, d'associer tous les acteurs de l'institution hospitalière pour améliorer leurs pratiques, leurs modes d’organisation, la coordination entre les différents secteurs. Comme indiqué dans le guide de la HAS de mars 2012 "Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé", la démarche de gestion des risques a pour but d’assurer la sécurité des patients, et en particulier de diminuer le risque de survenue d’évènements indésirables associés aux soins. Cette démarche est guidée par une politique institutionnelle et un programme d’actions évolutif, établi selon les risques spécifiques de l’établissement et les priorités retenues. Trois grandes catégories de risques peuvent être identifiées : -la première directement associée aux soins (organisation et coordination des soins, actes médicaux, hygiène, utilisation d’un produit de santé, gestion de l’information, etc...), -la seconde liée aux activités dites de soutien sans lesquelles les soins ne pourraient être correctement mis en œuvre (effectif de personnel et gestion des compétences, équipements et leur maintenance, achats et logistique, système d’information, etc.), -la troisième liée à la vie hospitalière et à l’environnement (sécurité des personnes et des biens, etc...). Il est nécessaire de mettre en place une approche globale et coordonnée de la gestion des risques au sein du CHU. En effet, les analyses approfondies montrent qu’un événement grave associé aux soins est systématiquement lié à la combinaison de causes variées, issues de la sphère du soin mais aussi de son environnement, immédiat ou plus lointain. Les professionnels du CHU agissent tous avec les mêmes objectifs :

- la qualité et la sécurité de la prise en charge du patient que ce soit en intervenant directement auprès du patient (pôles d’activité clinique) ou indirectement (pôles d’activité médico-technique, pôle d’activité administrative et logistique),

- la qualité des relations et la sécurité des autres usagers de l’établissement (familles, visiteurs, professionnels).


La démarche qualité et gestion des risques permet de pérenniser les pratiques, de les fiabiliser et de les faire évoluer pour qu’elles soient toujours adaptées à l’environnement et aux connaissances du moment. Nous nous engageons avec l’ensemble des professionnels de l’établissement dans cette démarche permanente d’amélioration pour la satisfaction et la sécurité des patients et des autres usagers du CHU. Le Directeur Général, Le Président de la CME, Alain MEUNIER Pr Henri LAURICHESSE


II.2 Les principes de la qualité et de la gestion des risques du CHU Les principes retenus sont ceux de la méthode de la roue de Deming – ou PDCA (Plan (Planifier) – Do (Mettre en œuvre) – Check (Vérifier) – Act (Réagir, améliorer) - qui sont déclinés selon des principes spécifiques au CHU. Ainsi, les professionnels du CHU s'attachent à appliquer les principes suivants :

Se mobiliser et participer à la démarche : l’amélioration de la qualité et de la sécurité repose sur la mobilisation de l’ensemble du personnel autour des objectifs fixés. Cette mobilisation ne peut être obtenue que par une appropriation des objectifs via une participation réelle de ceux qui mettent en œuvre les processus au quotidien.

Signaler : il ne s’agit pas pour la direction et l’encadrement de rechercher un coupable mais d’instaurer une culture du signalement des événements indésirables et situations à risques pour mettre en place les actions correctives évitant la reproduction des mêmes évènements. La charte d'encouragement au signalement des EI du 29 janvier 2013 est le garant du principe d’impunité du signalant.

Simplifier la méthodologie et les outils en partenariat avec les acteurs de terrain : les méthodes et outils de la qualité sont utilisés tant qu’ils constituent une aide dans la réalisation des objectifs ; ils sont à bannir s’ils complexifient les tâches sans amélioration (exemples : Club utilisateurs de la FEI, Forum Informatique…)

Chacun responsable : le rôle de chaque acteur est d’égale importance dans tous les processus, qu’il participe à la prise en charge de l’usager, au fonctionnement ou au management de l’établissement.

Mesurer avec pragmatisme : la mesure permet d’apprécier la qualité du service rendu et la satisfaction des usagers, tout en valorisant le travail accompli. La culture de la mesure permet de dépasser les opinions, les a priori, et de prendre les décisions à partir d’éléments factuels. Toutefois les instruments de mesure doivent rester simples et efficaces, l’essentiel est l’amélioration et non pas la mesure.

Donner l’exemple : les orientations de la direction concilient les besoins des usagers et les intérêts des professionnels. Les responsables motivés coopèrent entre eux, s’impliquent et font tout pour transformer les orientations en réalité.

Faire participer les usagers : l’effort culturel, qui consiste à accepter le regard du patient, permet de disposer d’un facteur puissant de progrès. L’implication des patients dans leur prise en charge est recherchée, le recueil de leur satisfaction est organisé, ils sont associés aux décisions stratégiques en les accueillant dans les instances consultatives et décisionnelles.

Commencer sans attendre : les actions d’amélioration simples, aux résultats rapides, avec les professionnels déjà impliqués sont privilégiées. Le nombre de projets est limité mais ils sont menés au bout jusqu’à leur évaluation. L’amélioration ne se fait que par étapes successives.

Coopérer : les transversalités sont développées pour limiter les cloisonnements et rompre l’isolement. Les compétences et les moyens sont partagés le plus possible au sein du CHU et des réseaux existants.

Susciter la transparence : les dysfonctionnements doivent être signalés, déclarés de façon à être pris en compte, avec une approche positive et constructive. Les erreurs et les dysfonctionnements sont perçus comme des opportunités d’amélioration et non comme des fautes dues à un coupable qu’il convient de sanctionner (charte d'encouragement au signalement des EI).

Développer la culture qualité : chaque professionnel a le souci de prendre en compte les attentes des usagers, à dire ce que l’on va faire et à faire ce que l’on dit, avec une volonté d’amélioration continue.


II.3 Les orientations stratégiques en matière d'amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques

Les orientations stratégiques pour la période 2013-2016 ont été définies sur la base :

- du programme d’amélioration de la qualité et de gestion des risques ; - du projet d’établissement 2010-2014 ; - du schéma régional d'organisation sanitaire de la région Auvergne ; - du CPOM 2013-2016 signé entre l'ARS Auvergne et le CHU, et notamment son annexe 3

Qualité ; - du contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations, signé entre le CHU

et l'ARS d'Auvergne ; - du rapport d'inspection 2013 de la Société Hospitalière d'Assurances Mutuelles, suite à la

visite de risques du 5 juin 2013 ; - du rapport de certification de la HAS d'avril 2014 et des actions d'amélioration à mettre en

place sur plusieurs critères ; - du manuel de certification V2010 qui introduit notamment la notion de pratiques

exigibles prioritaires ; - du document "Politique qualité et gestion des risques du CHU de Clermont-Ferrand" de

novembre 2009 ; - de l'avenant qualité au projet médical du projet d'établissement de juin 2012 ; - de l’avenant qualité aux contrats de pôle de mai 2012; - de la politique de prévention des risques professionnels du CHU et d’amélioration des

conditions de travail de juillet 2014. Vingt orientations stratégiques en matière d'amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques ont été retenues dans le projet médical et le projet de soins 2010-2014, et déclinées dans

- le document "Politique qualité et gestion des risques du CHU de Clermont-Ferrand" de novembre 2009,

- le document sur "La politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins" de juin 2012,

- le document sur "La politique de prévention des risques professionnels du CHU et d’amélioration des conditions de travail" de juillet 2014.

II.3.1 Droits du patient, information 3 orientations : Structurer et améliorer le dispositif d'information du patient à chaque étape de sa prise en charge Il s'agit de structurer et d’améliorer le dispositif d’information du patient à chaque étape de sa prise en charge. Améliorer le dispositif d’accueil du patient et de son entourage On parle ici des deux notions complémentaires de prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance. Structurer la prise en charge des patients en fin de vie C'est un axe de la politique qualité dont l’importance est confortée par son classement en « pratique exigible prioritaire» dans le manuel de certification V2010 de la HAS.


II.3.2 Satisfaction des usagers et continuité de la prise en charge 4 orientations : Enquêtes de satisfaction Depuis plusieurs années le CHU a mis en place une enquête annuelle permettant de mesurer la satisfaction des patients dans les types de prise en charge MCO et SSR (sauf services de réanimation et de pédiatrie). Ce dispositif doit être poursuivi et étendu aux autres types de prises en charge réalisées dans le CHU, et mieux s'articuler avec les actions d'amélioration issues des réclamations instruites par la CRUQPEC du CHU. Aujourd'hui, le CHU s'est également engagé dans l'enquête I-SATIS préconisée depuis 2014 par le Ministère de la Santé. Renforcer le dispositif de gestion des plaintes et des réclamations La HAS classe ce thème en « pratique exigible prioritaire» dans la troisième procédure de certification. L’élaboration du programme d’amélioration de la qualité de l’accueil et de la prise en charge doit en conséquence inclure l’exploitation quantitative et qualitative des plaintes et des réclamations et le suivi du délai de réponse au plaignant. Il convient également de mettre en lien le système de déclaration des évènements indésirables avec le dispositif institutionnel de gestion des plaintes et réclamations. Harmoniser et évaluer les pratiques lors de la sortie du patient Le CHU a engagé depuis plusieurs années une politique d’évaluation en ce domaine, dans le cadre de l’enquête permanente de satisfaction. Cette politique d’évaluation doit être poursuivie. Priorités nationales Prise en charge de la douleur, dispositif d’annonce dans le cadre du plan cancer, éducation thérapeutique, prise en charge des troubles nutritionnels, dons d’organes et de tissus à visée thérapeutique sont des priorités nationales en matière de santé publique. C’est à ce titre que ces thèmes ont été intégrés comme axes de la politique qualité du CHU, visant à l’appropriation d’une culture de l’évaluation et de la mesure dans ces domaines et venant renforcer les actions préexistantes au sein du CHU.

II.3.3 Organiser et évaluer la gestion du dossier du patient 2 orientations : L’amélioration de la qualité de la gestion du dossier du patient Elle implique de définir une organisation et de mettre en place une traçabilité (informations délivrées au patient, recueil du consentement, soins mis en œuvre, traitements effectués, historique de la prise en charge). Le dossier patient est également la source d’information pour de nombreux indicateurs et audits. Conformément aux exigences réglementaires, l’amélioration de la qualité de la gestion du dossier du patient nécessite des réponses aux questions d’informatisation, de disponibilité, de confidentialité, de fiabilité et de partage des informations. Cela passe par la généralisation du dossier informatisé du patient « CROSSWAY » dont le déploiement se poursuit sur le CHU. La loi du 4 mars 2002 pose le principe, pour le patient, de l ’accès direct à son dossier médical. La mise en œuvre de ce droit, dans sa dimension qualité, repose sur plusieurs points :


organisation du droit d’accès, évaluation de la qualité de l’information donnée au patient, modalités d’accès du patient à son dossier (pendant son séjour et après sa sortie), compatibilité des délais d’accès avec les besoins du patient. Enfin, la CRUQPEC doit viser à l’atteinte d’un niveau de conformité institutionnel en ce domaine. L’accès direct du patient à son dossier constitue également une «pratique exigible prioritaire » pour la HAS.

II.3.4 Sécurité des soins et de la prise en charge 3 orientations : Coordonner différentes approches rétrospectives complémentaires Le signalement des événements indésirables, des événements indésirables graves (EIG), des évènements porteurs de risques médicaux (EPRM), les revues de morbidité –mortalité (RMM) et le retour d’expérience issu des plaintes, sont autant de recensements différents et complémentaires. Ces sources permettent d’identifier les dysfonctionnements possibles au cours d’une prise en charge, d’analyser les faits afin d’en comprendre les causes, d’identifier éventuellement les conséquences pour les professionnels et l’établissement, au- delà de celles constatées pour le patient et son entourage, et de mettre en place des actions d'amélioration, évaluées, afin d'éviter qu'ils ne se reproduisent. C’est une priorité de l’établissement au regard des exigences de la HAS issues du rapport de certification V2010 d’avril 2014. Un club utilisateurs de la FEI informatisée a été mis en place en octobre 2014 dans le cadre de la politique de gestion des risques a posteriori et pour répondre à l'objectif de simplification de l'outil institutionnel de signalement des évènements indésirables et d'une meilleure adéquation aux besoins des utilisateurs. Ces différents circuits et sources de signalement, EI, EIG, EPRM, tout comme les RMM ou l’analyse exploitée des plaintes, ne doivent plus rester parallèles, ni s’additionner, mais être coordonnés. Le signalement de tous les évènements indésirables, quelle que soit leur gravité, doit contribuer à objectiver le choix des thématiques d’amélioration des pratiques professionnelles. Classée en « pratique exigible prioritaire » par la HAS, la gestion des évènements indésirables oblige le CHU à l’atteinte d’un niveau de conformité. La Direction Qualité-Gestion des Risques, en concertation avec la commission APP, doit en conséquence veiller à la mise en œuvre par les pôles du signalement des évènements indésirables (graves ou non) et doit rendre compte de cette coordination au Comité de Coordination Qualité Sécurité Gestion des Risques (CCQSGR). Le Directeur Général et le Président de la CME ont signé le 29 janvier 2013 une "charte d'encouragement au signalement des EI" en s'engageant à ne pas entamer de procédure disciplinaire à l'encontre des agents ayant signalé un manquement aux règles de sécurité. De même, une « charte institutionnelle pour la promotion des analyses de morbi-mortalité au sein des secteurs de soins du CHU de Clermont-Ferrand » a été signée le 14 octobre 2014 par le Directeur Général et le Président de la CME et largement diffusée au sein de l’établissement. Développer l’approche prospective des risques Dans une démarche qualité, cette approche concourt à sécuriser le système étudié, en complémentarité avec la gestion des risques a posteriori. Elle le fait par une identification des causes possibles de survenue de risques (cartographie des risques a priori) et par l’analyse de l’efficacité des mesures de protection ou de prévention mises en place. C’est une priorité de l’établissement au regard des exigences de la HAS issues du rapport de certification V2010 d’avril 2014. Ainsi, le développement de l'approche prospective des risques est à poursuivre, notamment pour les processus logistiques transversaux suivants :


- la sécurité des biens et des personnes - la démarche qualité en restauration - le processus de gestion du linge - la fonction transport des patients - la gestion de l'eau, de l'air et de l'énergie.

Coordonner les vigilances, la veille sanitaire et la gestion de crise La coordination institutionnelle des vigilances réglementées et assimilées et la veille sanitaire constituent un fondement de la sécurité des soins. Les vigilances sont comprises dans l’application et le suivi des obligations réglementaires, et intégrées à la gestion globale des risques. Le CHU s’engage à considérer le critère de la coordination des vigilances comme étant placé de facto au niveau d’une « pratique exigible prioritaire », bien qu’il ne soit pas formellement classé comme tel par la HAS. Le lien entre le CCQSGR et le Comité de Revue des Evènements Indésirables (CREI), qui englobe les vigilances dans sa composition élargie, doit être renforcé. L’identitovigilance est un critère considéré par la HAS comme une « pratique exigible prioritaire ». Elle doit être développée à toutes les étapes de la prise en charge des patients. Le Département d’Information Médicale doit veiller au développement de l’identitovigilance, en concertation avec la Direction du Système d’Information et le responsable de la sécurité du système d'information (RSSI). Il doit en rendre compte au CCQSGR. C’est une priorité de l’établissement au regard des exigences de la HAS issues du rapport de certification V2010 d’avril 2014. La mise en place, fin 2014, de l’Autorité de Gestion des Identifications (AGI) en est directement issue. De par la nature de ses activités, le CHU est exposé à diverses situations de crise ou alertes. La Direction de la Qualité, de la Gestion des Risques et des Droits des usagers, en concertation avec le CCQSGR, coordonne leur gestion, dans ses aspects politique, opérationnel et de communication, pour le compte du Directoire.

II.3.5 Sécurité des processus transversaux supports des activités de soins

7 orientations : Renforcer la démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse C’est une priorité de l’établissement au regard des exigences de la HAS issues du rapport de certification V2010 d’avril 2014. De nombreuses actions sont engagées et visent à renforcer toujours davantage la sécurité de cette prise en charge. Un responsable du système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse (RSMQ-PECM) a été désigné au CHU et sa fiche de missions formalisée. Renforcer la lutte contre les infections associées aux soins et le bon usage des anti-infectieux La prise en charge de la lutte contre les IN est assurée par le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales assisté de l’Equipe Opérationnelle d’Hygiène, le bon usage des anti-infectieux est coordonné par la COMEDIMS. Le programme d’actions annuel de lutte contre les infections nosocomiales est défini avec le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins et constitue un volet du programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS). Le suivi de la réalisation du programme de lutte contre les IN et du bon usage des anti-infectieux repose sur des indicateurs nationaux ou propres à l’établissement dont certains sont déclinés à l’échelle des pôles ou des services. Renforcer la lutte contre la douleur La lutte contre la douleur reste une priorité de l’établissement. Au CHU, les équipes soignantes


s’engagent à prendre en charge la douleur des patients au cours de leur hospitalisation et à leur donner toutes informations utiles sur le sujet. Le CHU a généralisé la mesure d’indicateurs d’évaluation de la douleur, à partir de ceux contenus dans IPAQSS, à l’ensemble des pôles cliniques. Le Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD) est la cheville ouvrière de l'amélioration de la prise en charge de la douleur, il définit au sein de l’établissement la politique en la matière Il veille à la promotion et à la mise en œuvre des actions des améliorations. Il travaille notamment en collaboration avec la COMEDIMS. Promouvoir la lutte contre la dénutrition, politique d'alimentation du CHU Le CHU de Clermont-Ferrand, sous l’impulsion du Comité de Liaison Alimentation Nutrition (CLAN), s’est engagé depuis les années 2000 dans une politique d’amélioration de la prise en charge nutritionnelle des malades, et s'est attaché à la qualité de l'ensemble de la prestation alimentation-nutrition, dans l’objectif d’assurer une prise en charge adaptée et utile à tous les patients. La préoccupation constante du CHU est la prise en charge de la dénutrition, avec le dépistage des patients à risque dans un but de prévention, et le dépistage des patients dénutris dans un but thérapeutique. Cet axe transversal englobe la démarche HACCP (cf. voir infra dans les relais opérationnels, l'équipe qualité en restauration). Poursuivre la démarche qualité en laboratoire en vue d’une certification COFRAC Depuis plusieurs années, une démarche qualité est mise en place dans les laboratoires du CHU. Cette démarche doit être poursuivie dans l’objectif d’étendre le périmètre de l'accréditation COFRAC, en réponse à l'obligation réglementaire existante. Pérenniser la démarche qualité en service d’imagerie médicale Comme pour tout processus transversal, une attention particulière doit être portée à la prescription, à la réalisation des examens et au rendu des résultats. Les directives européennes, ainsi que les recommandations de la HAS, incitent ce secteur d’activité à s’engager dans une démarche qualité « certifiant ». Le CHU a mis en place une démarche qualité en imagerie depuis plusieurs années. La pérennisation de cette démarche rentre dans le cadre de la politique qualité du CHU. Améliorer le système d’information et de gestion de la sécurité des structures et des équipements Le CHU devra se doter d’une base de données centralisée recensant les différents contrôles par site, les remarques formulées, les réponses (réalisées ou en cours) et leurs échéanciers. Cette base de données pourrait coordonner ces contrôles avec d’autres éléments de sécurité obligatoires (contrôles par des organismes agrées) ou non obligatoires (rapports d’audit, rapports de maintenance). Un responsable de la sécurité du système d’information, rattaché à la DQGRDU, a été nommé depuis plusieurs années et a rédigé la politique de sécurité du SI, dont le plan d’actions est à formaliser.

II.3.6 La politique de prévention des risques professionnels et d'amélioration des conditions de travail

En lien avec le projet social du projet d'établissement 2010-2014, la politique de prévention des risques professionnels et d’amélioration des conditions de travail du CHU est à la fois :

- anticipatrice (de par la refonte du document unique pour une meilleure évaluation et prévention des risques a priori),

- réactive (avec une prise en compte plus large des indicateurs santé/sécurité rétroactifs pour la mise en place d’actions correctives),

- protectrice (actions en faveur des agents en situation de handicap) et évolutive.


Il en résulte la rédaction de plusieurs plans d’actions découlant des différents niveaux de prévention (primaire, secondaire et tertiaire) qui constituent le programme annuel de prévention des risques professionnels et d'amélioration des conditions de travail. Le CHU souhaite ainsi donner une nouvelle impulsion dans la gestion de la santé et de la sécurité au travail pour progresser durablement en la matière, en recherchant une implication indispensable de tous les niveaux d’encadrement ainsi que la participation la plus large possible des agents. Il s’agit là

- d’améliorer la culture de prévention au sein du CHU, - d’exploiter au mieux toutes les ressources disponibles, - de prendre en compte les situations réelles de travail pour une meilleure prévention. Les moyens conséquents déployés (techniques, humains et organisationnels) pour la mise en œuvre d’une telle politique de prévention des risques professionnels témoignent de l’importance accordée par le CHU sur le sujet tant les enjeux sont nombreux et majeurs : - protéger la santé et de la sécurité des agents (responsabilité sociétale de l’établissement), - satisfaire aux obligations légales de prévention et de certification de la structure, - favoriser le dialogue social, - améliorer la qualité de vie au travail, - contribuer à la performance de l’établissement (amélioration de l’efficience au travail, de la

qualité et de la sécurité des soins) et ainsi renforcer son attractivité. Dans ce cadre, le CHU s’est orienté vers une refonte complète en 2013 du support de son document unique d’évaluation des risques professionnels, tant au niveau de l’organisation de la démarche que sur la méthodologie ainsi que sur les outils utilisés pour l’évaluation et la hiérarchisation des risques. En effet, ce nouveau document unique se donne pour ambition d’être à la fois plus complet, pragmatique et durable. Le document unique contribue à l’élaboration du programme annuel de prévention des risques professionnels. Les certifications V2010 et V2014 de la HAS fixent également des attentes en termes d’évaluation des risques professionnels et d’amélioration des conditions de travail. Dans la V 2014, la bientraitance des patients et la qualité de vie au travail font partie des enjeux définis pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

II.4 Le pilotage et la coordination de la démarche qualité et gestion des risques Après concertation avec le Directoire, le Directeur Général décide, conjointement avec le Président de la CME (PCME), de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers. Dans ce cadre, le Directeur de la Qualité, de la Gestion des Risques et des Droits des Usagers (DQGRDU), pilote la démarche et en assure un reporting régulier auprès du Directoire. Elle est coordonnée par le Comité de Coordination de la Qualité, Sécurité et Gestion des Risques (CCQSGR).

II.4.1 Pilotage de la démarche qualité, gestion des risques : la DQGRDU La démarche qualité et gestion des risques est pilotée par la Direction de la Qualité, de la Gestion des Risques et des Droits des Usagers (DQGRDU), en partenariat avec le CCQSGR et le service de santé


publique pour la gestion des questionnaires de satisfaction des patients, et en liaison transversale avec la direction des soins, les directions de site et l'ensemble des directions fonctionnelles, qui sont les directions référentes pour la mise en œuvre opérationnelle de la politique qualité et gestion des risques institutionnelle. L'organigramme de la DQGRDU est le suivant :


La DQGRDU est en charge de :

- Impulser une culture institutionnelle de la qualité et de la gestion des risques - Piloter, coordonner, centraliser toutes les informations nécessaires à la définition de la

politique qualité-gestion des risques par le CCQSGR et le Directoire - Elaborer, piloter et suivre le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

(PAQSS) de l’établissement en lien avec le compte qualité préconisé par la HAS - Recenser et suivre annuellement les indicateurs qualité sécurité des soins définis dans le cadre

de la contractualisation interne avec les pôles - Piloter, mettre en œuvre et suivre le déploiement de la gestion documentaire institutionnelle - Piloter et suivre la démarche de certification HAS du CHU - Suivre les démarches complémentaires de certification (ISO et JACIE) et d'accréditation de

certains secteurs du CHU - Piloter, mettre en œuvre, en concertation avec le coordonnateur de la gestion des risques

associés aux soins, la cartographie des risques - à partir des évaluations des risques a posteriori et a priori - dans l'ensemble des secteurs du CHU, et en priorité dans les secteurs à risques

- Mettre en place la gestion des signalements (dont les évènements indésirables) et impulser avec l'aide du coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, la mise en place d'analyses de morbi-mortalité et d'actions d'amélioration intégrées au PAQSS du CHU

- Mettre en place et coordonner la gestion de crise et les plans y afférant - Gérer les plaintes et réclamations des usagers en coordination avec la Commission des

Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise En Charge (CRUQPEC) - Coordonner les relations avec les usagers et les associations d’usagers - Gérer les différentes procédures contentieuses et amiables en lien avec le contrat d’assurance

responsabilité civile hospitalière du CHU.

II.4.2 Coordination institutionnelle de la démarche : le CCQSGR Un Comité de Coordination de la Qualité, Sécurité et Gestion des Risques (CCQSGR) est mis en place. Missions Il a pour missions de :

- Mettre en place une coordination institutionnelle des différents comités, commissions et secteurs impliqués dans des démarches relatives à la qualité, la sécurité et la gestion des risques dont les vigilances et les sous commissions de la CME. Pour cela, le CCQSGR est destinataire de tous les ordres du jour, comptes rendus, bilans et programmes d’actions annuels des commissions, comités, etc...

- Superviser le suivi des différentes certifications engagées dans l’établissement - Proposer au Président de la CME et au Directeur Général, un programme pluriannuel

d’amélioration de la qualité, sécurité des soins et gestion des risques, programme qui sera révisé annuellement

- Définir les indicateurs de suivi et ceux opposables aux pôles, après validation, dans le cadre de la contractualisation interne

- Assurer le suivi du plan d’actions institutionnelles en rapport avec la qualité, la sécurité des soins et la gestion des risques.

Le CCQSGR est présidé par la vice-présidente de la CME. Il est composé d’un représentant de la CME et du CSIRMT, du Directeur Qualité Gestion des Risques, vice-présidents, de représentants des usagers, de référents qualité et gestion des risques des différents domaines d’activité du CHU.


Organigramme CCQSGR


II.5 Les relais opérationnels Les relais opérationnels impliqués dans la qualité et la gestion des risques sont classés en référence à la liste des 20 thématiques du manuel HAS V2014.

• Management stratégique, gouvernance Il existe deux relais opérationnels à ce niveau :

- le comité du développement durable, - le groupe de réflexion éthique clermontois. - Qualité de vie au travail

Il existe un relai opérationnel à ce niveau : - le Comité de pilotage sur le document unique et la cellule de prévention des risques.

• Management de la qualité et des risques :

Il existe sept relais opérationnels à ce niveau : - Le Comité de Revue des Evènements Indésirables, - La Commission d'Analyse des Pratiques Professionnelles (APP), - La Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPEC), - Le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, - Le responsable du système de management de la qualité de la prise en charge

médicamenteuse (RSMQ-PECM), - Le Comité de Sécurité Transfusionnel et d'Hémovigilance (CSTH) et le correspondant local

d'hémovigilance - Les référents qualité de pôles.

• Gestion du risque infectieux

Il existe un relai opérationnel à ce niveau : - le Comité de lutte contre les infections nosocomiales et prévention de la résistance aux anti-

infectieux.

• Prise en charge Il existe neuf relais opérationnels à ce niveau :

- l'Autorité de Gestion des Identifications (AGI) et la Cellule d'Identito Vigilance (CIV), - la Commission des Admissions et des Consultations Non Programmées (CACNP) - la Cellule de Régulation des lits (CRL) - le Comité de Liaison Alimentation Nutrition (CLAN) - le Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD) - la Commission du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles (COMEDIMS), - la commission du dossier patient, - l'équipe qualité de la direction du laboratoire, - l'équipe qualité de l'imagerie médicale.

• Fonctions support

Il existe neuf relais opérationnels à ce niveau : - la commission DPC (personnel médical) et la commission de formation (personnel non

médical), - le comité de pilotage de la certification des comptes, - le responsable de la sécurité du système d'information,


- la commission des équipements hôteliers - l'équipe qualité de la restauration, - l'équipe qualité de la blanchisserie, - le pôle logistique intégrée, - la commission circuit des déchets, - la commission des équipements biomédicaux.

II.5.1 Management stratégique, gouvernance Il existe deux relais opérationnels.

II.5.1.1 Le Comité du développement durable Faire du développement durable à l'hôpital, c'est :

- améliorer le cadre de vie des patients, - améliorer les conditions de travail du personnel, - être exemplaire, limiter son empreinte écologique et la contribution à l'effet de serre.

Le développement durable concerne de nombreuses fonctions et compétences réparties dans l'établissement. Ces compétences doivent être réunies et s'additionner dans le cadre d'une démarche participative et collaborative. C'est pourquoi il a été décidé de créer au CHU un Comité de Pilotage (COPIL) de la démarche développement durable (DD), garantie d’un management vertueux et pérenne. La mission du Comité de Pilotage du développement durable est d’impulser, coordonner, promouvoir, assurer le suivi de la politique du CHU sur ce sujet, et notamment :

- établir un bilan de la démarche développement durable de l'Etablissement (points forts ;


points à améliorer) en utilisant le "baromètre du développement durable en Etablissement de Santé ",

- à partir de ce bilan ou diagnostic, sur la base des points à améliorer et en s'appuyant sur les points forts, proposer des orientations stratégiques déclinées en plan d'actions,

- définir une méthodologie et une structuration, à moyens constants, afin de mener à bien ce plan d'actions (référents, appui sur groupes de travail existants...),

- proposer une démarche de formation et de communication internes, - assurer le suivi et l'évaluation de la mise en œuvre du plan d'actions développement durable

(participer et s'appuyer sur le baromètre développement durable en Etablissement de Santé). Il existe des référents animateurs des groupes de travail suivants :

- achats, logistique, équipements - référent : DAEL ou son représentant, - bâtiment (travaux, installations techniques, maintenance) – référent : P. MUREAU ingénieur

responsable du Département Bâtiment – Génie Civil, - déchets, effluents, sols - référent : Dr E. RAYBAUD EOHH, - énergies, eau, gaz à effet de serre, ICPE - F. HANTKE ingénieur responsable du Département

génie thermique, climatique et énergies, - relations et conditions de travail (équité ; emploi, compétences, formation ; relations de

l’Homme au travail ; santé, hygiène, sécurité ; PDE) – E. PAEN LEMAIRE représentant le DRH. La représentation des usagers au sein du COPIL ou des groupes de travail est prévue. Il revient au COPIL de proposer un plan d’actions au CCQSGR, puis à la Direction Générale pour validation après consultation des instances du CHU.

II.5.1.2 Le groupe de réflexion éthique clermontois (GREC) Le CHU de Clermont-Ferrand a mis en place une structure de réflexion éthique, le GREC, qui participe également à un Espace éthique régional. Missions Le GREC se donne pour mission de répondre par des avis aux questions d’éthique soulevées à l’occasion de la vie hospitalière et notamment :

- intervenir dans l’information et la formation continue des professionnels de santé du CHU et des établissements associés,

- développer les échanges d’expériences entre les différentes équipes du CHU et des établissements associés

- se constituer en centre de ressources pour une meilleure participation des patients à leur prise en charge thérapeutique et leur qualité de vie,

- promouvoir l'information et la consultation des citoyens sur les questions de bioéthique, - promouvoir une culture du respect de l’éthique dans les actions de soins dans l’établissement - donner des éléments généraux de réflexion et de pédagogie quand une question d’éthique,

médicale ou non, est soulevée, - apporter une aide décisionnelle aux équipes médicales et/ou soignantes, lorsqu’elles en font la

demande en dehors de tout cas particulier sur un patient donné. En association avec l’espace éthique régional ou interrégional :

- organiser des rencontres, colloques, échanges interdisciplinaires sur les questions d'éthique dans le domaine de la santé,

- promouvoir le débat public sur les questions de bioéthique,


- promouvoir les formations en éthique médicale. Le GREC établit un bilan annuel de ses actions, qui est présenté pour information à la Commission des Soins Infirmiers de Rééducation et Médico-Techniques (CSIRMT), à la Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la prise en charge (CRUQPEC), au CCQSGR, à la Commission Médicale d’Etablissement (CME), au Conseil de Surveillance et au Conseil de Gestion de la Faculté de Médecine. Il propose des actions à intégrer au PAQSS du CHU.

II.5.2 Qualité de vie au travail Il existe un relai opérationnel à ce niveau.

II.5.2.1 Le Comité de pilotage du document unique d'évaluation des risques professionnels et la cellule de prévention des risques professionnels

C'est la Direction des Ressources Humaines (DRH) qui a la responsabilité de l'élaboration et de la mise à jour du document unique d'évaluation des risques professionnels. Au regard de la charge de travail à fournir pour l’évaluation et la prévention continue des risques professionnels, le CHU s’est doté d'un comité de pilotage du document unique et d’une cellule de prévention des risques professionnels, rattachée à la DRH, et placée sous la responsabilité et la coordination d'un ingénieur conseiller en prévention des risques professionnels. Elle est constituée de :

- deux assistants en prévention, - un ergonome.

Les missions prioritaires des assistants en prévention sont centrées sur le document unique : - effectuer les évaluations des risques professionnels du document unique et mises à jour en appui

technique des cadres, - participer à la mise en œuvre et à la réactualisation des plans d’actions du document unique.

Les missions prioritaires de l’ergonome sont centrées sur l’analyse approfondie des situations de travail les plus critiques (définies notamment par le document unique), la recherche et propositions d’améliorations adaptées : - effectuer des études ergonomiques (prévention primaire, secondaire et tertiaire) en s’appuyant sur

une approche globale et participative (démarches de prévention), - proposer (à l’issue des études ergonomiques) les meilleures adaptations possibles du travail à

l’homme, les mettre en œuvre et en assurer le suivi, - appuyer les assistants en prévention dans les évaluations des risques professionnels pour les

situations de travail complexes nécessitant des réflexions et investigations complémentaires à la méthodologie de base définie,

- participer à la mise en œuvre et à la réactualisation du programme annuel de prévention des risques professionnels et d’amélioration des conditions de travail du CHU.

II.5.3 Management de la qualité et des risques Il existe sept relais opérationnels à ce niveau :

- Le Comité de Revue des Evènements Indésirables (CREI), - La Commission d'Amélioration des Pratiques Professionnelles (APP),


- La Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPEC), - Le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, - Le responsable du système de management de la qualité de la prise en charge

médicamenteuse (RSMQ-PECM), - Le Comité de Sécurité Transfusionnel et d'Hémovigilance (CSTH) et le correspondant local

d'hémovigilance - Les référents qualité de pôles.

II.5.3.1 Le Comité de Revue des Evènements Indésirables (CREI) La gestion des risques a posteriori est fondée sur le recueil des événements indésirables effectué via la Fiche d'Evènement Indésirable informatisée (FEII) déployée sur l'ensemble du CHU, ou des fiches spécifiques pour certaines vigilances. Les modalités d'évaluation des risques sont identiques pour tous les responsables de suivi (tables de cotation de la fréquence et de la gravité identiques). Les événements indésirables les plus graves et/ou récurrents sont analysés par le Comité de Revue des EI (CREI). Dans un souci de simplification, de meilleure articulation entre les différentes catégories de signalement et de coordination des actions mises en place, le CREI englobe la Coordination des Vigilances, à savoir :

o la biovigilance ; o l'identitovigilance ; o l'hémovigilance ; o la matériovigilance ; o la radioprotection ; o la pharmacovigilance ; o la réactovigilance ; o la pharmacodépendance – addictovigilance ; o l'AMP vigilance; o la sécurité du système d'information ; o la sécurité des risques toxicologiques et environnementaux.

Attributions CREI restreint Le comité examine les EI et EIAS graves et/ou récurrents et/ou potentiellement graves provenant des différents responsables de suivi et vigilances. Pour ces EI, le comité :

- discute et valide l’évaluation des risques, si nécessaire ; - discute et valide la qualification de l’EI, si nécessaire ; - identifie la nécessité de recueillir des éléments complémentaires et détermine, le cas échéant,

le mode de recueil (mail / déplacement d’un membre dans le service concerné…) - identifie les responsables d’action et, le cas échéant, les sollicite via un plan d’action

informatisé ; - identifie les EI devant faire l’objet d’une ACP / CREX / RMM (A noter : proposition

systématique d’ACP / CREX / RMM par la DQGRDU en cas d’EIG) et pilote les ACP / CREX / RMM et/ou contacte les personnes susceptibles de les organiser ;

- identifie les EI devant faire l’objet d’un signalement ARS et/ou au procureur ;


- valide la clôture des EI examinés ; - valide la clôture des plans d’actions ; - suit les EI pouvant ou ayant fait l’objet de plaintes et/ou réclamations et inversement ; - veille à l’intégration des plans d’action dans le PAQSS du CHU.

Le comité examine les RMM/ACP/CREX provenant des différents services et pôles de l’établissement. Le CREI restreint propose des réunions thématiques du CREI plénier autant que de besoin. CREI plénier Le comité plénier assure pour les EI/EIAS et les RMM/ACP/CREX :

- la coordination institutionnelle ; - la coordination avec la gestion des plaintes et des réclamations ; - le retour d’information au CCQSGR.

Pour cela, le comité : - est informé des EI/EIAS ayant fait l’objet d’une plainte et/ou réclamation ; - valide les actions institutionnelles à reporter dans le Programme d’Amélioration Continue de la

Qualité (PACQ) intégrant le Programme Global de Prévention des Risques ; - valide les EI et/ou RMM et/ou ACP et/ou CREX nécessitant une présentation en CCQSGR et en

CDU de par leur caractère grave et/ou récurrent ; - valide le bilan annuel du comité à présenter au CCQSGR et à la CDU ; - définit les objectifs annuels en matière de gestion des EI.

II.5.3.2 La Commission d'Analyse des Pratiques Professionnelles (APP) Ses missions sont les suivantes:

- proposer une politique qualité, sécurité, portant sur l’évaluation des pratiques professionnelles au comité de Coordination de la Qualité, Sécurité et Gestion des Risques (CCQSGR) et aux instances de l’établissement,

- proposer annuellement un programme d’amélioration de la qualité portant sur les APP au CCQSGR, et en assurer le suivi,

- mettre en place (ou proposer) au CCQSGR, des actions d’amélioration concernant les APP (élaboration de procédures, protocoles institutionnels, etc.) pour intégration au PAQSS,

- participer aux certifications engagées dans l’établissement et favoriser la diffusion des APP et leur appropriation par les professionnels de l’établissement,

- favoriser l’information et la formation des professionnels sur l’APP, - monitorer les agents engagés dans une démarche d’APP afin de participer à la validation de

leur DPC, - assurer la mise à jour du tableau de bord des APP, - faire remonter la validation individuelle des agents ayant réalisé une APP au sein du CHU, aux

structures de DPC du CHU.

II.5.3.3 La commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPEC) La commission a pour mission de veiller au respect des droits des usagers, de faciliter leurs démarches et de contribuer à l'amélioration de la prise en charge des malades en associant les représentants des usagers. Ses principales activités sont :

- l'examen des réclamations et plaintes hors recours gracieux et contentieux,


- l'évaluation de la politique de communication des dossiers médicaux, - l'analyse des résultats des enquêtes de satisfaction et des questionnaires de sortie, - l'analyse des évènements indésirables et des rapports de certification HAS, - l'analyse des recours gracieux et juridictionnels (dont les demandes devant les CCI).

Toutes les plaintes et réclamations sont transmises au secteur contentieux-associations-usagers de la Direction Qualité, Gestion des Risques et Droits des Usagers qui en assure le traitement et le suivi en liaison avec la CRUQPEC. L’analyse des plaintes et réclamations permet à la CRUQPEC de dresser un bilan annuel. Ce bilan comporte des recommandations qui sont portées devant les instances et font l’objet d'une intégration dans le PAQSS institutionnel et d’un suivi et d’une évaluation par la CRUQPEC. Ce bilan est transmis à l’ARS, via une plateforme informatisée, et à la Conférence Régionale de Santé.

II.5.3.4 Le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins Conformément au décret 2010-1408 du 12 novembre 2010, la mission de coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins a été confiée au Pr Ousmane TRAORE, assisté de l'ingénieur chargé de la gestion des risques de la DQGRDU. Il doit assurer la cohérence des actions conduites dans le domaine de la qualité et de la sécurité des soins. Missions :

- participer à l'élaboration du programme d'actions pour la qualité et la sécurité des soins (PAQSS),

- assurer la mise en œuvre du PAQSS avec les experts des différents domaines de risques associés,

- assurer le développement de la formation des professionnels dans le domaine de la gestion des risques associés aux soins.

Collaborations Ces missions s'inscrivent dans un travail collectif, en concertation avec les professionnels impliqués dans la sécurité des soins. Le coordonnateur est membre de droit et vice-président du CCQSGR et partenaire actif de la Direction Qualité Gestion des Risques et Droits des Usagers (DQGRDU) Son positionnement facilite les modalités de travail via les interfaces suivantes :

- vigilances réglementées et assimilées : le coordonnateur est président du CREI, - responsable du système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse

(RSMQ-PECM), via le CCQSGR, - équipe opérationnelle d'hygiène : le coordonnateur en est le responsable, - professionnels impliqués dans la gestion des risques non associés aux soins via le CCQSGR, - médecins accrédités (spécialités à risques) via la commission APP représentée au CCQSGR, - professionnels chargés de la qualité et de la gestion des risques via le CCQSGR et la

participation au CREI, - professionnels chargés de la gestion des plaintes et réclamations via le CCQSGR,

II.5.3.5 Le responsable du système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse (RSMQ-PECM)


Conformément à l’arrêté du 6 Avril 2011 et à a circulaire DGOS/PF2 n°2012-72 du 14 Février 2012 la mission de RSMQ-PECM a été confiée au Professeur Valérie SAUTOU. Missions Le RSQM-PECM :

- s’assure que le système de management de la qualité de la PECM est défini, mis en œuvre et évalué, conformément à l'annexe 3 Qualité du Contrat Pluriannuel d'Objectifs et de Moyens (CPOM) 2013-2016 du CHU et à la politique qualité et gestion des risques du CHU,

- en lien avec le Comité de Coordination Qualité Sécurité Gestion des Risques (CCQSGR) du CHU, mobilise les acteurs et instances concernés à :

o la mise en œuvre des référentiels de bon usage et de prescription et à l’approche multidisciplinaire de ces référentiels,

o l’identification des points critiques concernant le circuit du médicament par l’autoévaluation des PUI et des unités de soins via l’outil Interdiag proposé par l’ANAP,

o au signalement des erreurs médicamenteuses par la déclaration en ligne sur intranet et à l’analyse collective de ces erreurs par la mise en place de REMED, CREX, RMM,

o la mise en œuvre d’actions d’amélioration à intégrer au PAQSS, o la communication sur le retour d’expérience ;

- rend compte à la direction, au CCQSGR et à la CME du fonctionnement du système de management de la qualité de la PECM ;

- propose à la direction, au CCQSGR et à la CME les améliorations du système de management de la qualité de la PECM qu’il estime nécessaires,

- s’assure du suivi des indicateurs concernant la PECM dans l’ensemble des démarches nationales (Contrat de bon usage et rapport d'étape annuel, certification, CPOM).

Collaborations La réussite des missions confiées au RSMQ-PECM repose sur une volonté collective et l’implication partagée de tous les acteurs de la PECM. Le RSMQ est membre de droit du Comité de coordination de la qualité, sécurité et gestion des risques (CCQSGR) et est associé au fonctionnement du CREI (Comité de Revue des Evènements Indésirables). Le RSQCM travailler en collaboration étroite avec :

- le CCQSGR, - la Commission du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles (COMEDIMS), - le coordinateur de la gestion des risques associés aux soins, - la Coordinatrice Générale des soins, - la Direction Qualité Gestion des Risques Droits des Usagers, - la Cellule Communication, - l’Observatoire des médicaments, des dispositifs médicaux et des innovations thérapeutiques

(OMEDIT) de la région Auvergne.

II.5.3.6 Le Comité de Sécurité Transfusionnel et d'Hémovigilance (CSTH) et le correspondant local d'hémovigilance

L'Hémovigilance s'articule sur 3 niveaux :

• Niveau national : ANSM • Niveau régional : coordonnateur régional, Dr Pierre FRESSY (ARS) • Niveau local :

o les correspondants d'hémovigilance des établissements de santé (ES)


o et des établissements de transfusion sanguine (ETS)

Le CSTH : • est obligatoire dans tout établissement de santé. • a pour mission de mettre en œuvre les règles d’hémovigilance au sein de l’établissement

Il réunit des personnels de l’EFS, de l'ARS et du CHU (Direction, médecins, cadres, IDE…), dont le correspondant local de l'hémovigilance, le Dr Eric DUCHER. Le correspondant d'hémovigilance a pour missions de :

• signaler et suivre tout effet inattendu ou indésirable dû ou susceptible d’être dû à l’administration d’un PSL,

• s’assurer de la mise en œuvre, du recueil et de la conservation des données : vérifier la qualité et la fiabilité des informations,

• établir des procédures transfusionnelles propres à l'ES et veiller à leur mise en œuvre, • organiser la formation en sécurité transfusionnelle des personnels du CHU, • assurer l'information et le suivi post-transfusionnel des patients transfusés, • réaliser les enquêtes ascendantes et descendantes, • assurer le secrétariat du comité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance (CSTH), • signaler à l’ANSM, au coordonnateur régional d’hémovigilance (ARS) et à la DQGRDU toute

difficulté susceptible de compromettre la sécurité transfusionnelle

II.5.3.7 Les référents qualité des pôles Chaque chef de pôle désigne un binôme de référents médecin-cadre concernant la qualité, sécurité des soins, gestion des risques et du développement professionnel continu (DPC) qui est l'interlocuteur privilégié de la Direction Qualité Gestion des Risques Droits des Usagers (DQGRDU) et du Comité de Coordination Qualité Sécurité Gestion des Risques (CCQSGR) du CHU. Ce binôme référent a pour mission d’aider à la mise en place de la politique institutionnelle. Il favorise et coordonne au sein du pôle le recueil et l’analyse des évènements indésirables liés aux soins. Il est responsable de la gestion documentaire au sein du pôle (supervision du bon respect de la procédure


institutionnelle de rédaction et de gestion des protocoles). Il favorise et monitore les analyses de pratique au sein des différents secteurs du pôle. Ce référent travaille en lien avec le CCQSGR et la commission DPC. Les contrats de pôle comportent des objectifs prioritaires pour l’établissement. Parmi les critères d’intéressement aux résultats du pôle, figure le respect de l’atteinte des objectifs qualité contractualisés. Les pôles s’engagent à fournir au CCQSGR un organigramme de l’organisation de la qualité, de la gestion des risques et de l’organisation des APP, en leur sein. Les pôles s’engagent à respecter les recommandations nationales dont celles de la Haute Autorité de Santé, concernant les bonnes pratiques cliniques et d’organisation des soins dans la prise en charge des patients. La DQGRDU met en place les formations leur permettant d'assurer leurs missions. Elle organise des rencontres régulières avec les référents QSGR. Les référents QSGR facilitent et coordonnent la mise en œuvre, au sein du pôle, de la politique qualité, sécurité et gestion des risques du CHU. Leurs missions concernent les domaines suivants : - Gestion documentaire - Analyse des pratiques professionnelles (APP) - Evènements Indésirables Associés aux Soins (EIAS) - Infections associées aux soins (IAS) - Sécurisation de la prise en charge médicamenteuse - Organisation de l'accueil, de la prise en charge et de la sortie du patient (indicateurs IPAQSS).

II.5.4 Gestion du risque infectieux Il existe un relai opérationnel à ce niveau.

II.5.4.1 Le Comité de lutte contre les infections nosocomiales Missions Ce comité définit le programme d’action de l’établissement dans le domaine de la lutte contre les infections nosocomiales (IN). Ce programme comporte les objectifs à atteindre et les actions à mener en matière de prévention, surveillance, formation, information et évaluation. Les actions du CLIN s’intègrent dans le Programme d’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins du CHU. Le volet relatif à la lutte contre les IN de ce programme tient compte des programmes nationaux de lutte contre les IN, du rapport de certification de la HAS, des avis éventuels de la CRUQPEC et de la CSIRMT.

II.5.5 Prise en charge Il existe neuf relais opérationnels à ce niveau :

- l'Autorité de Gestion des Identifications (AGI) et la Cellule d'Identito Vigilance (CIV), - la Commission des Admissions et des Consultations Non Programmées (CACNP) - la Cellule de Régulation des lits (CRL) - le Comité de Liaison Alimentation Nutrition (CLAN) - le Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD) - la Commission du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles (COMEDIMS),


- la commission du dossier patient, - l'équipe qualité de la direction du laboratoire, - l'équipe qualité de l'imagerie médicale.

II.5.5.1 L'Autorité de gestion des identifications (AGI) L’objectif général du CHU est de contribuer à la qualité de la prise en charge du patient grâce à la qualité de l’identification au sein du système d’information. Missions Les objectifs spécifiques sont:

- d’assurer qu’une identité, et une seule, correspond à chaque personne physique prise en charge au sein de l’établissement, quelle que soit cette prise en charge,

- de permettre ainsi l’accès à l’ensemble des informations concernant un patient, en minimisant le risque de méconnaître une partie des données,

- de réduire le risque d’erreur sur l’identification de la personne prise en charge, - de sécuriser la communication d’informations avec d’autres domaines d’identification (comme

par exemple le Centre Jean Perrin, les autres établissements, les professionnels libéraux en cabinet, les laboratoires d’analyse médicale, le réseau ville-hôpital…) dans le cadre de la continuité des soins,

- de contribuer à l’exactitude des statistiques d’activité (file active, Enquête permanente cancer) et de la production de résumés de sortie anonymes chaînables (RSAc) du PMSI,

- de contribuer à la conservation sur le très long terme des données concernant les patients (dossiers médicaux, tumorothèque, etc.),

- de contribuer à améliorer l’interopérabilité des systèmes d’information au sein de l’établissement.

Ainsi, l’identification du patient au CHU de Clermont-Ferrand s’inscrit dans la politique de promotion de la qualité des soins et de la gestion des risques de l’établissement. L'AGI s'appuie au quotidien sur la Cellule d'Identito Vigilance (CIV), qui est chargée de :

- mettre en œuvre la politique d’identification définie par l’AGI, - gérer au quotidien les problèmes liés aux actions d’identification, - faire les corrections nécessaires, - analyser les problèmes, - rappeler les procédures, - alerter l’AGI sur les éventuels dysfonctionnements dans la mise en œuvre de la politique

d’identification, - produire un bilan annuel, basé sur les indicateurs fixés par l’AGI, proposant les actions

d'amélioration à intégrer au PAQSS, et le lui transmettre, - exploiter le listing des propositions de doublons (si mise en place de requêtes prévues dans la

procédure), - fusionner si besoin après enquête et accord (selon habilitation), - transmettre l’information aux autres domaines (archives, RT, labo et tumorothèque, imagerie,

PACS), s’assurer de la cohérence du SI, - assurer la permanence téléphonique, - modifier les identités selon la procédure institutionnelle.


II.5.5.2 La commission des admissions et des consultations non programmées (CACNP)

Cette commission marque la reconnaissance institutionnelle de l’implication de l’établissement dans la prise en charge des urgences, qui est l'une des missions importantes de l'institution hospitalière. La CACNP est le garant de la contribution de l'ensemble des services de l'établissement à la définition de la prise en charge de l’activité non programmée.

Missions La CACNP a un rôle pivot dans l'organisation et l'évaluation de la prise en charge des urgences. A ce titre, elle :

1. définit l’organisation des circuits de prise en charge des patients, consultations et/ou hospitalisations, en aval des urgences et précise notamment la contribution de chaque service à cette organisation ;

2. valide les propositions de fermeture temporaire de lits et fixe les capacités en lits à maintenir disponibles pour l’urgence ;

3. valide les protocoles organisant les filières et parcours de soins spécifiques ainsi que les modalités d’hospitalisation en unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD) ;

4. valide l’organisation des modalités d’intervention aux Urgences pour avis spécialisés des médecins seniors des services de spécialités, ou des internes qu’ils délèguent sous leur responsabilité ;

5. participe à l’évaluation précise des capacités d’accueil par type de service, et veille au recueil précis et quotidien des capacités disponibles en temps réel ;

6. propose au Directoire et à la CME une organisation cohérente de prise en charge des urgences ;

7. participe et veille sur la mise en place de filières de soins spécifiques en lien avec le SAMU-Centre 15. L’objectif de ces filières est l’admission directe des patients dans les unités de soins spécialisées ou leur orientation directe vers le plateau médico-technique approprié, sans passage par la structure des urgences ;

8. propose une organisation de filières internes pour la prise en charge de certaines pathologies afin d’éviter le passage aux Urgences (admissions directes, consultations non programmées),

9. participe aux travaux visant à favoriser le transfert informatique de dossiers médicaux, et le cas échéant d'images médicales ;

10. propose des indicateurs d'évaluation de la gestion des flux d’aval des Urgences en concertation avec les professionnels concernés ;

11. analyse les dysfonctionnements dans l’organisation de la prise en charge ou dans l’orientation des patients à partir des fiches de signalement établies selon l’arrêté du 12 février 2007 (art. R6123-24 du code de la santé publique);

12. établit un rapport annuel (bilan, plan d'actions) présenté au CCQSGR, à la CRUQPEC, au Directoire et à la CME.

II.5.5.3 La cellule de régulation des lits (CRL) La mise en place de la cellule de régulation des lits est effective depuis janvier 2014 et s’inscrit dans le plan d’actions sur les urgences de l’ARS Auvergne 2013-2015 répondant au traitement de la saturation des urgences, avec la mise en place d’une fonction gestion des lits, et également aux préconisations du volet « gestion des lits » de la mission d’appui de l’ANAP effective dans


l’établissement en 2013. Les finalités sont les suivantes :

- la satisfaction des patients, avec la fluidification du parcours patient admis aux urgences adulte, nécessitant une hospitalisation,

- la satisfaction des professionnels, avec l'amélioration du processus d’hospitalisation et d’hébergement basé sur des règles clairement définies,

- une évaluation en continu des flux patients passant par les urgences et la mise en place d’un système d’alerte.

Les missions de la CRL sont les suivantes, grâce à la création d'une CRL opérationnelle composée de 2 IDE placées sous la responsabilité du CSS de la DQGRDU :

- assurer en central, la gestion administrative des hébergements de médecine et de chirurgie pour les patients accueillis aux urgences adultes,

- recueillir et distribuer aux urgentistes la disponibilité en lits sur le CHU et sur les établissements périphériques si besoin,

- objectiver les situations aux urgences adultes et alerter pour le déclenchement de l’hôpital en tension,

- suivre, analyser, rechercher de solutions pour les hébergements et les séjours longs. La CRL rend compte de son activité à la Commission des Admissions et des Consultations Non Programmées (CACNP), sous-commission de la CME.

II.5.5.4 Le Comité de Liaison Alimentation Nutrition (CLAN) La prise en charge de la dénutrition est une préoccupation constante du CLAN :

- avec le dépistage des patients à risque dans un but de prévention, - le dépistage des patients dénutris dans un but thérapeutique.

Les missions du CLAN sont les suivantes :

- réaliser l'évaluation de l'existant (besoins nutritionnels, organisations des prestations cuisine/service diététique/services de soins),

- définir la politique de prise en charge nutritionnelle et hôtelière du CHU, - accompagner et valider des actions de mise en œuvre de la politique définie et de ses

évolutions, - déterminer les objectifs d'intervention et assurer la coordination de leur réalisation au travers

les commissions pluridisciplinaires créées, - définir et proposer les orientations de formation continue nécessaire à la mise en œuvre de la

politique définie et de ses évolutions, - surveiller les actions entreprises et évaluer le respect de la politique hôtelière et nutritionnelle

du CHU et définir les évolutions nécessaires, - rendre compte de son activité au CCQSGR qui intègre ses actions d'amélioration dans le PAQSS

du CHU. Pour réaliser ses missions, il existe un bureau et 4 commissions opérationnelles :

- la commission restauration, - la commission diététique, - la commission thérapeutique, - la commission formation.


II.5.5.5 Le Comité de Lutte contre la douleur (CLUD) Les missions du CLUD sont les suivantes :

- élaborer et mettre en œuvre des protocoles et des recommandations de bonnes pratiques destinés à tous les secteurs de soins dans le but de prévenir et de traiter la douleur,

- former en continue l’ensemble des professionnels du CHU en matière d’évaluation et de traitement de la douleur,

- évaluer de façon périodique les actions de lutte contre la douleur, - prendre en compte la demande des patients par l’intermédiaire d’enquêtes de satisfaction et

diffuser l’information sur la prise en charge de la douleur au CHU, - intégrer ces différents programmes dans la procédure d’accréditation, - valoriser et encourager la recherche clinique sur la douleur, - permettre une collaboration entre les hôpitaux publics et privés en particulier dans le

domaine de la formation continue, - promouvoir la prise en charge palliative sur l’ensemble des sites du CHU.

Afin de mettre en œuvre son plan d’action, 4 groupes de travail ont été mis en place :

- le groupe recherche clinique, - le groupe douleur aigüe, - douleur chronique, - le groupe formation.

Le CLUD rend compte de son activité au CCQSGR qui intègre ses actions d'amélioration dans le PAQSS du CHU.

II.5.5.6 La Commission du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles (COMEDIMS) La Commission du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles a pour mission de contribuer par ses avis et ses propositions à l’élaboration et à la définition de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins. Elle définit la politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles et contribue à la mise en œuvre de la règlementation en ce domaine. Elle contribue par ses actions à la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse et à la maîtrise des dépenses des produits de santé. Elle élabore, en particulier :

- la liste des médicaments et dispositifs médicaux stériles dont l’utilisation est recommandée dans l’établissement, en prenant en considération le rapport bénéfice-risque, sous forme de livret thérapeutique,

- des recommandations en matière de prescription et de bon usage des médicaments et dispositifs médicaux stériles,

- des recommandations en matière de prévention de la iatrogénie des produits pharmaceutiques, en étroite collaboration avec la commission des vigilances,

- un programme d’actions, assorti d’indicateurs de suivi, en matière de bon usage des Médicaments et des Dispositifs Médicaux Stériles. Ce programme contribue au management de la qualité de la prise en charge Médicamenteuse du patient défini par arrêté du ministre chargé de la santé. Il comprend, les actions nécessaires pour mettre en œuvre les engagements fixés dans le contrat de bon usage des Médicaments et des produits et prestations mentionné à l’article L 162-2267 du Code de la sécurité sociale,


- un bilan des actions d’amélioration en matière de bon usage des Médicaments et des Dispositifs Médicaux Stériles.

Ces deux derniers points doivent être intégrés au programme d’actions d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins de l’établissement. La commission émet des avis sur la valeur technique d’un produit qui sont présentés à la Commission d’Appel d’Offres du CHU. La commission évalue régulièrement l’impact des demandes d’un Médicament ou d’un dispositif médical absent du livret thérapeutique. La COMEDIMS comprend une commission plénière et des sous-commissions organisées en trois grands domaines : 1° : Bon usage des médicaments et dispositifs médicaux : 14 sous-commissions organisées par domaine médical. 2° : Populations à risque : 3 sous-commissions (Personne âgée, Enfant, Femme enceinte) 3° : Sécurisation des processus : 2 sous-commissions (Circuit du médicament et des DMS ; Optimisation des pratiques de préparation et de perfusion) Chaque sous-commissions est coordonnée par un binôme Médecin (et/ou) Soignant)/Pharmacien. Elle élabore son propre plan d’action validé tous les 2 ans par la COMEDIMS plénière. L’organigramme de la COMEDIMS est présenté ci-dessous.

II.5.5.7 La commission du dossier patient Missions

- proposer une politique qualité, sécurité, portant sur le dossier patient au comité de Coordination de la Qualité, Sécurité et Gestion des Risques (CCQSGR) et aux instances de l’établissement,


- proposer annuellement un programme d’amélioration de la qualité, sécurité portant sur le circuit du dossier patient au CCQSGR, et en assurer le suivi,

- mettre en place (ou proposer) au CCQSGR, des actions d’amélioration concernant le circuit du dossier patient (élaboration de procédures, protocoles institutionnels, etc.) pour intégration au PAQSS,

- participer aux certifications engagées dans l’établissement et favoriser les évaluations portant sur le circuit du dossier patient (audits, enquêtes IPAQSS, etc.),

- favoriser l’information et la formation des professionnels concernant le circuit et la tenue du dossier patient,

- remettre un rapport annuel au CCQSGR.

II.5.5.8 L'équipe qualité de la direction du laboratoire La direction des laboratoires et les services de biologie s’engagent dans un système de management de la qualité (SMQ) afin :

- d’assurer la qualité du résultat des examens biologiques (analyses réalisées sur site, analyses délocalisées dans les services de soins ou en sous-traitance) pour répondre aux besoins des prescripteurs, des préleveurs, des patients et des clients externes,

- d’être en conformité avec les exigences de l’ordonnance du 13 janvier 2010, du GBEA, des normes ISO 15 189, ISO 22 870 pour les examens de biologie médicale et les documents COFRAC associés,

- de satisfaire aux besoins des clients internes et externes lors de l’exécution des analyses environnementales par le service d’Hygiène Hospitalière,

- d’être en conformité avec les exigences de la norme ISO 17025 et les documents COFRAC associés pour les analyses environnementales réalisées par le service d’Hygiène Hospitalière,

- d'assurer la conformité des ressources biologiques aux exigences réglementaires, la satisfaction des parties intéressées et la sécurité du personnel du CRB,

- de développer des activités permettant de rester à la pointe des innovations technologiques. La démarche HAS est participative à la démarche d'accréditation COFRAC. Le Laboratoire est représenté au niveau du Comité de Coordination Qualité Sécurité et Gestion des Risques (CCQSGR) par un biologiste pour l'accréditation de la biologie médicale selon la norme ISO 15189 et un second biologiste pour l'accréditation des analyses environnementales et alimentaires selon la norme ISO 17025. Le Système de Management Qualité de la biologie, en lien avec la Direction Qualité et Gestion des Risques de l'établissement, est coordonné par un ingénieur responsable qualité disposant d'une autorité et de moyens définis pour fédérer la démarche qualité de biologie et veiller aux liens fonctionnels entre les processus internes des services et les processus supports et de management du SMQ. Il existe un manuel qualité biologie.

II.5.5.9 L'équipe qualité en imagerie médicale Le CHU a mis en place une démarche qualité en imagerie depuis plusieurs années, conforme aux préconisations des sociétés savantes et de l’HAS, dont la pérennisation rentre dans le cadre de la politique qualité du CHU. En effet, comme pour tout processus transversal, une attention particulière doit être portée à l’accès


au plateau technique, à la prescription, à la réalisation des examens et au rendu des résultats. Concernant la radiologie interventionnelle, le processus qualité passe par l’accréditation des radiologues interventionnels pour les pratiques à risque. Les axes prioritaires retenus sont au nombre de cinq :

- l’optimisation de la qualité des prescriptions d’imagerie, - l’information des patients, - la radioprotection, - le contrôle des délais d’accès au plateau technique et de rendu des résultats, - et à travers ces axes la satisfaction des usagers et des correspondants demandeurs d’examens.

Les actions d'amélioration proposées sont intégrées au PAQSS, après validation par le CCQSGR.

II.5.6 Fonctions support Il existe neuf relais opérationnels à ce niveau :

- les commissions DPC (DPC médical et DPC non médical et maîeutique) et la commission de formation (non médicaux et sages-femmes),

- le comité de pilotage de la certification des comptes, - le responsable de la sécurité du système d'information, - la commission des équipements hôteliers - l'équipe qualité de la restauration, - l'équipe qualité de la blanchisserie, - le pôle logistique intégrée, - la commission circuit des déchets, - la commission des équipements biomédicaux.

II.5.6.1 Les commissions DPC (DPC médical et DPC non médical) et la commission de formation (personnel non médical),

Deux commissions ont en charge la formation continue du personnel médical et non médical du CHU, dont la formation à la qualité et à la gestion des risques. Un comité de pilotage commun a pour missions :

- le pilotage stratégique du DPC médical et non-médical avec définition des axes prioritaires du DPC et validation du plan de DPC médical et non médical,

- la validation des outils de mise en œuvre opérationnelle du DPC : • validation des procédures et des circuits d’échanges d’informations institutionnels, • validation d’outils institutionnels pour formaliser et suivre les programmes DPC.

Il coordonne les priorités de formation, valide les actions de DPC et permet la mutualisation de certaines actions (exemple : CREX).


Ces commissions s'articulent selon le schéma suivant :

STRUCTURATION DU DPC AU CHU

COMITE DE PILOTAGE DPC Composition : DQGRDU, DAM, DRH, Coordination Générale des soins, Représentant du Doyen, Représentant CME Animation : DAM

Missions : 1/ Pilotage stratégique du DPC médical et non-médical avec définition des axes prioritaires du DPC et validation du plan de DPC med et non med 2/Validation des outils de Mise en œuvre opérationnelle du DPC : Validation des procédures et des circuits d’échanges d’informations institutionnels Validation d’outils institutionnels pour formaliser et suivre les programmes DPC

Fréquence des réunions : 2 à 3 réunions par an en fonction des besoins et des remontées des sous-commissions

COMMISSION DPC MÉDICAL

Composition : Présidence : Pr Jalenques Vice-présidence : DAM Membres : Représentants des médecins, pharmaciens et odontologistes Missions : 1/Validation des programmes DPC concernant le Personnel Médical, après validation de la partie APP, par la Commission APP 2/ validation des demandes de prise en charge financière 3/ Assurer les liaisons avec le comité de pilotage DPC et la Commission APP 4/Être force de proposition auprès du comité de pilotage Fréquence des réunions :

4 à 5 réunions annuelles

COMMISSION DPC NON MÉDICAL & MAÏEUTIQUE

Composition : Présidence : Coordination des soins Vice-présidence : DRH

1 représentant de la DQGRDU, 1 cadre supérieur de santé, les directions de soins de site GM et Estaing, 1 IDE, 1 AS, 1 préparateur en pharmacie, 1 manipulateur en radiologie, 1 rééducateur, 1 Technicien de laboratoire, 1 sage-femme.

Missions : 1/Validation des programmes DPC concernant le Personnel Non Médical et maïeutique, après validation de la partie APP, par la Commission APP 2/ Assurer les liaisons avec le comité de pilotage DPC et la Commission APP 3/Être force de proposition auprès du comité de pilotage

Fréquence des réunions : 2 à 3 réunions par an en fonction des besoins

COMMISSION APP Composition : Missions : Fréquence des réunions : Cf. règlement intérieur existant

Instances : - CME - CTE - CSIRMT

Commission Formation des Non-médicaux et des Sages-femmes


II.5.6.2 Le comité de pilotage de la certification des comptes

Un comité de pilotage et six groupes de travail ont été mis en place dans le cadre de la démarche de certification des comptes : 4 groupes de travail composés des référents processus, du référent des systèmes d’information et du référent Direction des Finances : - Achats - Recettes - Personnel - Recherche Ces groupes ont comme missions principales de : - formaliser les procédures, - définir l’activité de contrôle (positionnement, mode, périodicité et historisation), - définir les règles et méthodes comptables. Un 5ème groupe de travail - immobilisations a comme objet de traiter les points suivants : - foncier et immeubles (Recensement et valorisation…), - inventaire en fonction d’un seuil à fixer et réflexion sur la valeur d’utilité au regard des projets

stratégiques, - revue du fichier des immobilisations : réformes, etc..., - formaliser les procédures, - définir l’activité de contrôle (positionnement, mode, périodicité et historisation), - définir les règles et méthodes comptables.


Un 6ème groupe de travail - DFC-SI travaillerait sur les problématiques transverses, telles que : - supervision des groupes par cycle, - traitement des sujets transversaux (Systèmes d’information,…), - élaboration du manuel d’arrêté des comptes, - élaboration du dossier permanent et du dossier de clôture des comptes, - prise en charge du cycle trésorerie-endettement. Les plan d’actions détaillés seront réalisés au sein de chacun des groupes de travail concernés et déclinés par sujet sur : - la fiabilisation des comptes pour la présentation d’un bilan d’ouverture, - la mise en place de mesures sur les processus de contrôle interne (formalisation des procédures,

points de contrôle, documentation, …) par processus prioritaires afin de maintenir la fiabilité ultérieure des informations comptables.

Ils conduiront à alimenter, au fur et à mesure des travaux menés par les groupes de travail, la matrice des risques. Chaque groupe de travail devra formaliser des fiches actions.

II.5.6.3 Le responsable de la sécurité du système d'information (RSSI) C'est Monsieur Marc WALDMANN qui occupe cette fonction à 80% au CHU et à 20% au CH de Riom. Il a pour mission de concevoir et animer la démarche sécurité et confidentialité des systèmes d'information, (matériels, données et logiciels) en veillant à ce que les niveaux de sécurité et de confidentialité soient conformes à la réglementation externe et aux standards internes. Ses missions sont les suivantes :

- assistance, conseil et formation des équipes, des utilisateurs, spécifiques au domaine d'activité, - audit et contrôle de l'efficacité des systèmes de sécurité du système d'information, - conseil aux décideurs (Directions, ligne hiérarchique) concernant les choix, les projets, les

activités du domaine d'activité, - contrôle de l'application des règles, procédures, normes et standards, dans son domaine

d'activité, - définition et mise en œuvre de la politique spécifique à son domaine d'activité, - établissement / actualisation et mise en œuvre de procédures, protocoles, consignes, spécifiques

à son domaine, - information et conseil auprès des personnels / utilisateurs / usagers, relatif au domaine d'activité, - planification, mise en œuvre et suivi des actions de développement de la sécurité informatique, - recensement, identification, analyse et traitement des risques, relatifs au domaine d'activité, - suivi des évolutions réglementaires et techniques de sécurité du système d'information, - validation technique des outils de sécurité à mettre en place, - veille spécifique à son domaine d'activité, - participation à des comités extérieurs nationaux et/ou régionaux (Club des RSSI Santé – OzSSI

Sud-Est…).

II.5.6.4 La commission des équipements non biomédicaux Elle a pour missions : - l'identification des équipements incontournables permettant de monopoliser une enveloppe

pluri annuelle (ex : lits, matériels de pesée, équipement récurrents)


- le recensement des besoins en équipements sur les enveloppes de sites afin de : o répondre au mieux concernant les marchés en cours de la Direction des Achats, des

Equipements et de la Logisitique, o planifier les marchés futurs, o permettre à la DAEL d’être plus réactive.

II.5.6.5 L'équipe qualité en restauration Structuration qualité du service restauration Le service restauration du CHU assure la production des repas des patients et du personnel dans le respect des règles applicables à son domaine d’activité, à savoir : - règles de sécurité sanitaire (réglementation Européenne applicable au 01/01/2006) et ses procédures élaborées selon la méthode d’analyse des risques et maitrise des points critiques HACCP) qui constituent le Plan de Maitrise Sanitaire du service, - orientations prévues au Plan National Nutrition Santé et participation active au CLAN du CHU, - respect du GEMRCN : « Groupement d’Etude des Marchés en Restauration Collective et de Nutrition » qui est, depuis sa première version en 1999, un guide pratique concernant la qualité nutritionnelle des repas servis en restauration collective sociale. Le service restauration comprend un bureau qualité composé d'un technicien des services hospitaliers et d'une diététicienne qui se consacrent à temps plein, sous la direction d'un ingénieur restauration, au management de la qualité et de la gestion des risques en restauration. Démarche qualité du service restauration : L’objectif du bureau qualité est de veiller à la qualité des prestations sur les plans sécurité sanitaire, nutritionnelle et organoleptique. Pour cela, il définit les procédures en matière de sécurité alimentaire ainsi que les contrôles à mettre en œuvre, travaille en étroite collaboration avec le service diététique du CHU, élabore des guides ou des manuels, diffuse des informations. L’ensemble de la démarche est décrite dans le manuel qualité du service restauration. Ce manuel est complété par un guide en restauration disponible sur intranet dans lequel chaque agent peut trouver diverses informations utiles sur le service avec renvoi sur des procédures utiles (prise de commande des repas, distribution des repas, fiches élaborées dans le cadre du CLAN ou par le service diététique….). Les procédures du service restauration sont en cours d'intégration dans le système de gestion documentaire du CHU (Qual’net).

II.5.6.6 L'équipe qualité en blanchisserie Les objectifs sont de structurer la démarche qualité sur l’ensemble du circuit du linge, de la manière suivante :

- analyser les pratiques des professionnels : production, logistique et transports, utilisateurs des services hospitaliers,

- identifier les dysfonctionnements, - améliorer la disponibilité effective du linge pour les patients et les professionnels, - améliorer la qualité microbiologique du linge : management de la qualité en blanchisserie en

blanchisserie selon la norme EN 14065,


- initier, formaliser et consolider la démarche RABC. Il existe un guide d’application de la norme, publié par l’URBH,

- identifier et hiérarchiser les mesures d’amélioration. Un Comité de Pilotage pluridisciplinaire a été mis en place à l'automne 2012, placé sous l’autorité de la directrice des soins et du directeur des achats, des équipements et de la logistique. Y participent également les Directions de site, la directrice qualité, gestion des risques et droits des usagers, les ingénieurs blanchisserie et logistique, des cadres soignants, l'hygiène hospitalière, des représentants du CHSCT et des représentants des établissements membres du groupement de gestion de la blanchisserie. Le pilotage de la démarche a été assuré par deux chargés de mission, directeur d’hôpital, assistés de trois groupes de travail pluridisciplinaires (blanchisserie, logistique, communication) composés des membres du COPIL (soignants, logistiques, hygiène hospitalière) et des professionnels de terrain. Un cadre de la blanchisserie est chargé de la coordination blanchisserie / Unités de soins et de la qualité en lien avec la démarche RABC (suivi des dotations, suivi des livraisons, analyse des dysfonctionnements).

II.5.6.7 Le pôle logistique intégrée (PLI) Le Pôle Logistique Intégré assure les activités : -d’approvisionnement, d’entreposage, de stockage, de distribution et de collecte des produits nécessaires à l'ensemble des services du CHU, -d'extraction des déchets, linge sale et produits consommés de l'ensemble du CHU, dans le respect des réglementations et des bonnes pratiques de son domaine d’activité et celles des services pour lesquels il assure une mission transversale. L’objectif de son dispositif de qualité et de gestion des risques est d’assurer la sécurité des hommes, des opérations et des flux dans un souci de performance au service de l’activité hospitalière. Le pilotage et la coordination de la qualité et de la gestion des risques sont assurés par l’ingénieur en charge du PLI, en lien avec le technicien hospitalier en charge de la qualité et de la gestion des risques et l’encadrement des secteurs. Le PLI s’inscrit dans une démarche d’amélioration continue de la qualité et des conditions de travail au travers d’une démarche participative du personnel inspirée de la méthode KAISEN. Des procédures décrivent ces process et un guide logistique par établissement définit l'interface avec l'ensemble des unités. Une contractualisation entre le PLI et 3 services (la pharmacie, l'Unité bio-clinique pédiatrique et l'Hémovigilance) formalise les obligations à respecter de part et d'autre. Le signalement des EI est assuré via l'outil institutionnel de la FEII et des actions d'amélioration sont mises en place et intégrées au PAQSS.

II.5.6.8 La commission circuit des déchets La gestion des déchets relève d'une commission circuit des déchets qui coordonne l’ensemble des


procédures relevant de ce circuit. Son activité est suivie et évaluée par des indicateurs (dont % DASRI/ensemble des déchets, nombre d’accidents d’exposition au sang liés aux déchets) et fait l’objet de plans d’actions annuels.

II.5.6.9 La commission des équipements biomédicaux (CEB) La CEB a pour missions de :

- mettre en adéquation les besoins en matériels biomédicaux avec les crédits disponibles, en faisant des propositions pour l’acquisition de ces équipements,

- procéder aux redéploiements budgétaires nécessaires dans le cadre de l’enveloppe globale, sans modifier substantiellement, à court terme, les engagements déjà pris,

- décider des modalités d’attribution de la Réserve Non Affectée (RNA), - répertorier l’ensemble des équipements biomédicaux dont le financement et l’acquisition

émanent de sources diverses : dons, enveloppes (DHOS, INCA, IRUCA), Ligue contre le cancer, … et d'en assurer l'arbitrage.

La Direction des Achats, Equipements et Logistique (DAEL) coordonne l’élaboration des plans d’équipements biomédicaux et leur mise en œuvre. A ce titre, la DAEL :

- déclenche le recensement des besoins selon un calendrier et un support commun pour tout le CHU,

- rend compte à la CEB et aux Directions de sites ou de plateaux médico-techniques de l’état de réalisation du plan en cours, dans le respect des engagements pris et des contraintes budgétaires (respect du PPI),

- rend destinataire toute autre Direction de l’établissement pouvant être impliquée et/ou impactée par un investissement en cours d’étude (Travaux, consommables, …),

- s’assure du reversement au « pot commun » des économies réalisées au moment des achats, - est la Direction de rattachement administratif des Ingénieurs biomédicaux, - coordonne la stratégie Achats des équipements biomédicaux.

La Direction de site ou le plateau Médico-technique :

- participe au recensement et à l’analyse des besoins en lien avec les responsables de pôles, Chefs de services et ingénieurs biomédicaux. A cet effet, tout document à l’initiative de la DAEL et entrant dans le cadre de la CEB fait l’objet d’un envoi systématique à la Direction de site ou de plateau médico-technique, et a fait l’objet d’une concertation préalable,

- est membre de droit de la CEB, - est la Direction de rattachement fonctionnel des ingénieurs biomédicaux, - assure sur site le bon fonctionnement entre l’ingénieur biomédical, les techniciens et les

équipes de maintenance.

II.6 Les outils Pour structurer et diffuser cette politique de la qualité et de la gestion des risques, le CHU met à la disposition des acteurs :

- le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS) - la gestion documentaire - la communication (Semaine sécurité des Patients, Journée Qualité du CHU, les documents

support, l'intranet...).


II.6.1 Le Programme d'Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins (PAQSS) Le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins d’un établissement de santé est une synthèse, à un moment donné, par thématique (prise en charge, circuits logistiques…), des points forts et des points faibles de l’établissement. Il s’agit d’un véritable outil de management permettant à la fois de diagnostiquer les points faibles, suivre les apports des actions engagées et de définir les actions à mener prioritairement. Il est pluriannuel et revu chaque année afin de dresser le bilan des actions réalisées, de leur pertinence et de définir les nouvelles priorités. Dans le cadre de la certification V2014, la HAS formalise chaque étape de la construction du PAQSS dans un document intitulé le compte qualité. Le compte qualité, défini par la HAS selon une liste de 20 thématiques, permet de rédiger chaque étape de la construction et de tracer l’avancée du PAQSS. Le choix des thématiques est défini à partir des thèmes prioritaires demandés par la HAS, des retours de la certification V2010 et des priorités de l’établissement (Projet d’établissement, CPOM, contrat de bon usage du médicament et des dispositifs pharmaceutiques). Pour chaque thématique est réalisée une analyse des points forts, des moyens de maîtrise en place, des points faibles à partir des ou de la :

- cartographie des risques a priori, - retours à partir des FEI, - résultats des indicateurs, - résultats des démarches APP, - retours de la CRUQPEC, - contrôles, inspections, démarches de certification ou d’accréditation.

De cette analyse découlent :

- des indicateurs de pertinence de suivi des actions en place (ils sont intégrés dans le volet de contractualisation interne),

- des actions d’amélioration priorisées sur la durée du programme d’amélioration de la qualité, sécurité des soins.

Enfin, l’élaboration, la mise en place et le suivi de ce programme font l’objet de présentations pour validation auprès de nombreuses instances (CCQSGR, Directoire, CME, CSIRMT, CTE, CHSCT, CRUQPEC, …) et de communications auprès des personnels et représentants des usagers de l’établissement. Cette démarche est en cours de mise en place au CHU.

II.6.2 La gestion documentaire

II.6.2.1 Objectifs La gestion documentaire a pour objectif de classer de façon structurée l’ensemble des documents afférents au fonctionnement de l’établissement comme aux pratiques professionnelles. Il s’agit de :

- répertorier, formaliser les règles de fonctionnement (charte, règlement intérieur des commissions, procédures et protocoles institutionnels) et les pratiques (protocoles, mode opératoire, conduite à tenir et feuille d’enregistrement, etc.),


- de définir un classement que chaque professionnel s’approprie afin d’être en capacité de trouver les informations qui lui sont nécessaires,

- d’assurer une diffusion, une disponibilité auprès des professionnels des règles et pratiques en vigueur dans l’établissement,

- d’assurer que les règles et pratiques édictées de façon pluri-professionnelles sont conformes à la réglementation, à l’état des connaissances.

La gestion documentaire participe à la sauvegarde de l’état des pratiques à un moment donné, mais aussi à l’harmonisation et la sécurisation de celles-ci.

II.6.2.2 Déploiement Le déploiement de la gestion documentaire au CHU est récent et fait suite aux constats négatifs de la HAS lors des certifications V1 et V2. Pour ces différentes raisons, la gestion documentaire fait l’objet d’un indicateur de suivi du déploiement au sein de l’établissement dans le cadre de la contractualisation interne. Un logiciel a été acquis en 2011 et est déployé progressivement dans les pôles, directions, services et commissions qui transfèrent dans cet outil leurs documents. Cet outil permet, selon une arborescence commune basée sur l’organigramme de l’établissement, de classer, diffuser et assurer la mise à disposition des documents. Les procédures et protocoles institutionnels sont accessibles sur l’intranet. Parallèlement à l’achat du logiciel, la procédure des procédures a été rédigée en 2012 afin de préciser pour le CHU :

- les règles de rédaction, relecture, validation et diffusion des protocoles et procédures, - la mise en forme des documents (les maquettes sont disponibles sur intranet du CHU

« procédures institutionnelles »), - les principales typologies de documents présents dans la gestion documentaire du CHU.

II.6.2.3 Formation des professionnels –référents gestion documentaire La formation des référents gestion documentaire au sein des pôles, services et direction est une étape essentielle pour le déploiement et le maintien de l'outil. Les référents sont formés à l’utilisation de l’outil Intraqual Doc.

II.6.3 La communication Le CCQSGR et la DQGRDU réalisent seuls ou avec le service de communication du CHU, rattaché à la Direction Générale Adjointe, des actions de communication sur la qualité et la gestion des risques.


En direction des personnels En direction des usagers Affichage dans les services, Dépliants joints aux fiches de paye, Revues internes : L@ Lettre du CHU mensuelle, CHroniqUes semestriel, Ecrans d’information dans les selfs du personnel, Notes d’information, Campagne annuelle de vaccination contre la grippe, Logiciel QUALNET, Site intranet Journée Qualité CHU, Semaine Sécurité des Patients Rencontres avec les pôles

Kiosques associatifs, Espaces Info Santé (Cardio, douleur, Diabète…), Affichage dans les services, Livret d’accueil des patients hospitalisés, Ecrans d’information dans les halls et les salles d’attente, Site internet, Réunion d'informations des associations, Semaine Sécurité des Patients Médias


III. EVALUATION

Si les actions d’amélioration menées par les équipes du CHU donnent lieu à des évaluations spécifiques, il existe des actions transversales d’évaluation de la qualité organisées par l’établissement.

La prise en charge médicamenteuse : La cartographie est réalisée tous les deux ans à l’aide de l’outil ANAP Interdiag Médicaments. L’ensemble du circuit est évalué. Cette évaluation permet de connaître le niveau de sécurité atteint et de dégager des actions d’amélioration. La proportion d’ordonnances de sorties rédigées en DCI est mesurée tous les ans lors de la revue de dossiers IPAQSS et/ou des mesures de tenue de dossiers patient liées aux politiques de pôle.

La tenue du dossier patient et indicateurs associés

L’enquête IPAQSS DPA est réalisée tous les deux ans en MCO, SSR et psychiatrie. Dans le cadre des politiques qualité des pôles, l’échantillon de dossiers obligatoire pour l’enquête nationale est complété dans chaque pôle par un échantillon complémentaire permettant de garantir 30 dossiers revus par pôle à chaque vague d’enquête. L’enquête est réalisée par les pôles, avec l’appui logistique et méthodologique du service de santé publique, à une fréquence annuelle pour les pôles ayant à mener une politique d’amélioration de la tenue de leur dossier patient. Ces pôles sont identifiés comme ceux ayant un résultat significativement inférieur à l’objectif cible de IPAQSS de 80% de taux de conformité. Les résultats sont retournés à chaque pôle et une présentation globale des résultats est effectuée en CCQSGR et CME.

L’enquête tenue du dossier patient est complétée par une enquête annuelle « Quick audit » réalisée avec la direction des soins infirmiers, qui suit, par pôle, un sous ensemble d’indicateurs associés : évaluation du risque d’escarre, mesure de l’IMC, évaluation de la douleur et notification de la personne de confiance

La lutte contre les infections nosocomiales

L’ensemble des enquêtes liées à la lutte contre les infections nosocomiales et obligatoires au niveau national sont menées au CHU et complétées par des enquêtes ad hoc liées à la politique de l’établissement en la matière.

Les enquêtes de pratiques cliniques

Les enquêtes IPAQSS IDM, AVC, HPP et DIA sont conduites tous les deux ans selon la politique nationale.

Concernant la prise en charge des escarres, une évaluation spécifique au CHU et complémentaire à l’évaluation via IPAQSS est réalisée tous les deux ans, un jour donné, pour l’ensemble des patients hospitalisés au CHU.

Concernant la nutrition, une enquête commune aux CLAN de la région (enquête interCLAN) est réalisée régulièrement depuis 2014 dans tous les établissements de la région et permet de comparer les résultats du CHU avec les établissements de la région. Elle est coordonnée par l’interCLAN avec l’appui logistique et méthodologique du service de santé publique du CHU.


La mesure de la satisfaction des patients et correspondants médicaux externes du CHU

L’enquête I-SATIS est conduite selon les recommandations nationales. Les options auto-questionnaire écrit et adressé anonymement à distance de la sortie sont privilégiées si possible.

Cette enquête générique est complétée par des enquêtes spécifiques à une discipline ou pathologie : satisfaction en maternité (environ 100 personnes enquêtées à domicile, par sondage, chaque année), en PMA, en médecine post-urgences, satisfaction des patients ambulatoires des secteurs interventionnels du NHE (en séparant chirurgie et endoscopie), et patients transférés au sein du réseau de soins périnatals d’Auvergne. Deux autres enquêtes sont en cours de mise en place : mesure de la satisfaction des patients en psychiatrie (en partenariat avec le CHU AP de Marseille) et satisfaction des correspondants externes (en partenariat avec le département de médecine générale de la Faculté de Médecine de l’Université d’Auvergne). Ces enquêtes sont menées par les services concernés, avec l’appui logistique et méthodologique du service de santé publique. Les résultats sont retournés aux équipes concernées et l’ensemble des résultats des enquêtes de satisfaction est présenté en CCQSGR, en CME et à la CRUQOEC.

Par ailleurs, et via l’UTEP, de nombreux liens ont été tissés avec des associations de patients (asthme, cardiovasculaire, diabète, hémophilies, SEP, UNAFAM,…), ce qui permet d’envisager la mise en place de patients traceurs, en appui avec ces associations et incluant bien l’éducation thérapeutique du patient.

Les Indicateurs hôpital numérique.

Les indicateurs hôpital numérique permettent de suivre l’avancée du déploiement des technologies de l’information et de la communication indispensables à la transformation de la prise en charge.

Les Indicateurs qualité des contrats de pôle

Des indicateurs spécifiques (hors IPAQSS) ont été définis institutionnellement. Ils sont décrits dans l'avenant au projet médical 2013-2017 et déclinés de façon adaptée dans les contrats de pôle. Les tableaux ci-dessous reprennent l'ensemble des indicateurs utiles à l'élaboration des contrats de pôle.

Ils permettent d'évaluer la réalisation des objectifs qualité des pôles et de mettre en place des actions d'amélioration suivies dans le PAQSS du CHU.


Qualité - Sécurité des Soins - Gestion des Risques


Sécurisation de la prise en charge médicamenteuse


Prise en charge du patient (1/2)


Prise en charge du patient (2/2)

En conclusion, les résultats de ces actions d’évaluation transversale sont rapportés au CCQSGR pour alimenter la politique qualité de l’établissement. Les résultats au niveau de l’établissement sont communiqués aux instances, aux représentants des usagers ainsi qu’au public.


IV. GLOSSAIRE

Action corrective Action visant à éliminer la cause d’une non-conformité ou d’une autre situation indésirable détectée 1 L’action corrective est entreprise pour empêcher la réapparition de la non- conformité ou de la situation indésirable.

Action préventive Action visant à éliminer la cause d’une non-conformité potentielle ou d’une autre situation potentielle indésirable. L’action préventive est entreprise pour empêcher l’occurrence (fréquence d’apparition) de la non-conformité ou de la situation indésirable

ACP Analyse des causes profondes : Analyse des causes latentes d’un événement indésirable. L’analyse porte sur les causes (défaillances et dysfonctionnements) et non sur les personnes. L’analyse est collective et réunit les acteurs impliqués dans l’événement. AGI Autorité de gestion des identifications : contribue à la qualité de la prise en charge du patient grâce à la qualité de l’identification au sein du système d’information. AMM Analyse de morbi-mortalité (voir RMM)

APP Analyse des pratiques professionnelles (voir EPP) Audit Processus méthodique, indépendant et documenté, permettant d’obtenir des preuves

d’audit et de les évaluer de manière objective pour déterminer dans quelle mesure les critères d’audit sont satisfaits. Méthode qui permet de comparer une pratique, une activité ou une organisation à un référentiel préalablement déterminé

CCQSGR Comité de Coordination de la Qualité, Sécurité, Gestion des Risques : met en place au CHU, en lien avec la DQGRDU, la coordination institutionnelle des différents comités, commissions et secteurs impliqués dans des démarches relatives à la qualité, la sécurité et la gestion des risques dont les vigilances et les sous commissions de la CME.

CGRAS Coordonnateur de la Gestion des Risques Associés aux Soins : veille à la mise en œuvre du programme d’actions défini par l’établissement et contribue au déploiement et au renforcement d’une culture de sécurité. A ce titre, il veille à ce que les missions suivantes soient remplies : -mettre en œuvre des actions de formation des personnels et des actions de communication en direction des personnels et des usagers permettant de développer la culture de sécurité dans l'établissement ; -disposer d'une expertise relative à la méthodologie de gestion des risques associés aux soins, en particulier l'analyse des événements indésirables ; -permettre à la CME de disposer des éléments nécessaires pour proposer le programme d'actions, assorti d'indicateurs de suivi, en vue de lutter contre les événements indésirables associés aux soins, et pour élaborer un bilan annuel des actions mises en œuvre ; -assurer la cohérence de l'action des personnels qui participent à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins.

CLIN Comité de lutte contre les infections nosocomiales : définit le programme d’action de l’établissement dans le domaine de la lutte contre les infections nosocomiales (IN) et de la prévention de la résistance aux anti-infectieux. Ce programme comporte les objectifs à atteindre et les actions à mener en matière de prévention, surveillance, formation, information et évaluation. Le comité impulse et coordonne les actions en matière de bon usage des antibiotiques.


CLAN Comité de liaison alimentation et nutrition : participe, par ses avis ou propositions, à l'amélioration de la prise en charge des malades, ainsi qu'à la qualité de l'ensemble de la prestation alimentation nutrition, y compris en ce qui concerne les projets d'aménagement des locaux, des circuits et des équipements dans le cas où ces projets peuvent avoir des incidences dans ce domaine.

CME Commission médicale d’établissement COFRAC Comité français d'accréditation : structure en charge de la reconnaissance officielle des

compétences des organismes de contrôle, tels que les laboratoires d’essai, les entreprises de certification (norme ISO 14001 par exemple) et les vérificateurs (règlement Eco-audit), à travers une Procédure par laquelle le COFRAC reconnaît qu'un laboratoire d'analyse médicale est compétent pour exécuter certaines tâches

COMEDIMS Commission du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles : contribue par ses avis et ses propositions à l’élaboration et à la définition de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, et par ses actions à la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse et à la maîtrise des dépenses des produits de santé. CREI Comité de Revue des Evènements Indésirables

CREX Comité de retour d'expérience : démarche collective où la recherche de l’ensemble des causes, à partir d’une analyse systémique des événements recensés, le choix des actions correctives et la mise en œuvre de ces actions nécessitent une implication forte de l’ensemble des acteurs.

Critère d'évaluation points clés d’une prise en charge, fondés sur des recommandations, pour lesquels une amélioration de la qualité est possible. Des critères de qualité doivent permettre à des professionnels de santé d’évaluer et d’analyser leur pratique en la comparant à d'autres pratiques. CRUQPEC Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge : veille au respect des droits des usagers, facilite leurs démarches et contribue à l'amélioration de la prise en charge des malades en associant les représentants des usagers.

DAFCSI Directeur des affaires financières, de la contractualisation et du système d'information

DD Développement durable : développement qui répond aux besoins du présent sans compromettre la capacité des générations futures de répondre aux leurs

DPC Développement professionnel continu. C'est un dispositif d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins associant la formation continue et l’analyse des pratiques professionnelles. Il s’adresse à l'ensemble des professionnels de santé. Il constitue une obligation individuelle qui s’inscrit dans une démarche permanente d’amélioration de la qualité des soins.

DQGRDU Direction de la Qualité, de la Gestion des Risques et des Droits des Usagers DRH Direction des Ressources Humaines Efficacité Niveau de réalisation des activités planifiées et d’obtention des résultats escomptés

Efficience Rapport entre le résultat obtenu et les ressources utilisées. EIAS Evènement indésirable associé aux soins : tout incident préjudiciable à un patient

hospitalisé survenu lors de la réalisation d’un acte de prévention, d’une investigation ou d’un traitement.

EIG Evénement indésirable grave : évènement ayant une nature négative pour le patient avec un caractère certain de gravité (hospitalisation en réanimation, réintervention chirurgicale, risque vital ou décès), et qui sont en lien avec les soins de prévention, de diagnostic ou de thérapeutique.

Enregistrement Document présentant des résultats obtenus ou la preuve de la réalisation d’une activité.


EPP Evaluation des pratiques professionnelles : consiste en l’analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la haute autorité de santé. Elle a pour but l’amélioration continue de la qualité des soins et du service rendu aux patients par les professionnels de santé. Elle vise à promouvoir la qualité, la sécurité, l’efficacité et l’efficience des soins et de la prévention et plus généralement la santé publique dans le respect des règles déontologiques. EPR Evènement porteur de risque : « accident » médical qui aurait pu avoir des conséquences pour un patient, mais qui n’en a pas eu. On distingue donc l’EPR de l’événement indésirable grave (EIG).

Exigence Besoin ou attente formulés, habituellement implicites, ou imposés. FEI Fiche d'Evènement Indésirable : fiche de signalement des évènements indésirables FEII Fiche d'Evènement Indésirable Informatisée : fiche de signalement des évènements

indésirables informatisée FMC Formation médicale continue : a pour objectif le perfectionnement des connaissances

et l'amélioration de la qualité des soins et du mieux-être des patients, notamment dans le domaine de la prévention, ainsi que l'amélioration de la prise en compte des priorités de santé publique. La FMC constitue une obligation pour les médecins.

Fiche technique Document qui expose de façon succincte l’ensemble des caractéristiques techniques d’un équipement, d’une machine.

Formulaire Support qui permet de renseigner une série d’informations. Le formulaire est un imprimé qui, une fois rempli, devient un enregistrement.

GEMRCN Groupement d’Etude des Marchés en Restauration Collective et de Nutrition = guide pratique concernant la qualité nutritionnelle des repas servis en restauration collective sociale. HACCP Hazard Analysis Critical Control Point = Analyse des dangers - points critiques pour leur maîtrise. C'est un système qui identifie, évalue et maîtrise les dangers significatifs au regard de la sécurité des aliments

HAS Haute autorité de santé : autorité publique indépendante à caractère scientifique dotée de la personnalité morale et dotée d’une mission générale de contribution à la régulation du système de santé par l’amélioration de la qualité en santé. La HAS a 2 activités principales : Évaluation et recommandation Accréditation et certification Instruction Document qualité intégré au système documentaire, décrivant comment doit être effectuée une tâche donnée à un poste déterminé = protocole = mode opératoire

IPAQSS Indicateurs Pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins La HAS mène des campagnes nationales de recueil d'indicateurs de qualité et de sécurité des soins au sein de l'ensemble des établissements de santé dont les résultats sont publiés sur le site SCOPE SANTE

MCO Médecine, chirurgie, obstétrique Management de la qualité Activités coordonnées permettant d’orienter et de contrôler un organisme en matière

de qualité Manuel qualité Document de base de la mise en place d'un système de management de la qualité.

Document regroupant des informations sur la démarche de management de la qualité de l’établissement. Mode opératoire Document qualité intégré au système documentaire, décrivant comment doit être effectuée une tâche donnée à un poste déterminé = protocole = instruction

ORL Oto-rhino-laryngologie

http://fr.wikipedia.org/wiki/Autorit%C3%A9_administrative_ind%C3%A9pendante_en_France

http://fr.wikipedia.org/wiki/Autorit%C3%A9_administrative_ind%C3%A9pendante_en_France


PAQSS Programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins : il rassemble les plans d’actions à mettre en œuvre en application de la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins de l’établissement.

Procédure Manière spécifiée d’effectuer une activité ou un processus. Une procédure couvre généralement plusieurs fonctions et/ou postes de travail. Elle fait généralement référence à des documents complémentaires tels que des modes opératoires, des instructions, des consignes.

Processus Ensemble d’activités corrélées ou interactives qui transforme des éléments d’entrée en éléments de sortie.

Protocole Document qualité intégré au système documentaire, décrivant comment doit être effectuée une tâche donnée à un poste déterminé = instruction = mode opératoire

Qualité Aptitude d’un ensemble de caractéristiques intrinsèques à satisfaire des exigences.

RABC Risk Analysis Biocontamination Control : système de management de la qualité avec analyse supplémentaire des risques permettant de maîtriser les risques de biocontamination des textiles traités en blanchisserie. Risque Situation non souhaitée ayant des conséquences négatives résultant de la survenue d’un ou plusieurs événements dont l’occurrence est incertaine. RMM Revue de morbi mortalité : analyse collective, rétrospective et systémique d’événements ayant causé un décès, une complication ou qui auraient pu causer un dommage au patient. C'est un espace de discussion en équipe pluri-professionnelle pour l’analyse, la mise en œuvre et le suivi d’actions. RSMQ-PECM Responsable du Système de Management de la Qualité de la Prise En Charge Médicamenteuse : -S'assure que le système de management de la qualité est défini, mis en œuvre et évalué ; -Rend compte à la direction et à la CME du fonctionnement du système de management de la qualité ; -Propose à la direction et à la CME les améliorations du système de management de la qualité qu'il estime nécessaires. Système documentaire Ensemble structuré et organisé de documents de natures différentes.

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