Embed Size (px)
Citation preview
_______________________________________________________________________________________ ENSP, Rue Lamfadal Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat
Tél. : 05.37.68.31.62 – Fax 05.37.68.31.61 – BP : 6329 Rabat
Cycle de Spécialisation en Santé Publique et en Management de la Santé
Filière : Santé de Famille - Santé Communautaire
Promotion 2015-2017
Mémoire de Fin d’Etude
EFFET D’UNE INTERVENTION BASEE SUR L’EDUCATION
THERAPEUTIQUE ET L’APPROCHE CENTREE SUR LE
PATIENT SUR L’EQUILIBRE GLYCEMIQUE DES PATIENTS
DIABETIQUES TYPE 2 AU NIVEAU
DU CSU HAMMAN ELFETOIKI
A LA PREFECTURE DE KENITRA
ELABORE PAR : Dr. Karima ATTAR
ENCADRE PAR : Pr. Ahmed IDRISSI
JUILLET 2017
ROYAUME DU MAROC
Ministère de la Santé
Ecole Nationale de Santé Publique
المملكة المغربيةⵜⴰⴳⵍⴷⵉⵜ ⵏ ⵍⵎⵖⵔⵉⴱ
وزارة الصحةⵜⴰⵎⴰⵡⴰⵙⵜ ⵏ ⵜⴷⵓⵙⵉ
المدرسة الوطنية للصحة العموميةⵜⵉⵏⵎⵍⵜⴰⵏⴰⵎⵓⵔⵜⵏⵜⴷⵓⵙⵉⵜⴰⴳⴷⵓⴷⴰⵏⵜ
2
I
REMERCIEMENTS
A notre Directeur : Professeur Abdelmounim BELALIA
Permettez-moi de vous exprimer ma gratitude pour tous vos efforts octroyés
dans le but de mener à bien notre formation.
A notre enseignant et encadrant : Professeur Ahmed IDRISSI
Je tiens grandement à vous remercier pour votre grande disponibilité et vos
précieux conseils. Vous m’avez toujours aidé à trouver des solutions pour
bien avancé vers la réalisation de ce mémoire.
A notre maître de stage : Docteur Mohammed ELHARRAG
Je vous remercie tout particulièrement pour votre aide au choix de ce thème,
pour votre collaboration, votre appui et votre soutien pour accomplir ce
travail dans les meilleures conditions. Merci d’avoir guidé nos premiers pas
de stage d’intégration.
A tout le personnel du CSU HAMMAN EL FETOIKI
En guise de reconnaissance, je tiens à témoigner mes sincères remerciements
à toute personne du centre de santé Hamman ELFETOIKI, vous avez
contribués au bon déroulement de mon stage de fin d’étude et à
l’élaboration de ce modeste travail.
Mes remerciements s’adressent aussi
A l’animatrice du programme des maladies chroniques ainsi que la
diététicienne du centre de référence de la province de Kenitra pour votre
contribution effective à la réalisation de cette étude.
A tous nos enseignants de l’ENSP
II
RESUME
Introduction : Le diabète est une véritable épidémie du nouveau millénaire. L’OMS
estime que le nombre des diabétiques est de 422 millions (Avril 2014) et il devrait
devenir l’une des principales causes d’incapacité et de décès dans le monde d’ici les
vingt-cinq prochaines années. C’est une affection de longue durée, stable ou évolutive
qui exige une amélioration de la qualité de la prise en charge des diabétiques, tout en
visant la relation «Médecin-Patient » dont le but est d’améliorer la qualité de vie de ces
patients. Notre étude a pour objectif, d’étudier l’efficacité et l’effet de l’instauration de
certaines pratiques médicales, dans la prise en charge du diabète type 2 dans le CSU
Hamman ELFETOIKI à la Préfecture de Kenitra. Ces pratiques se basent sur deux
approches, la premiere consiste à améliorer l’organisation des prestations offertes
concernant la prise en charge du diabète en tant que maladie chronique, tout en assurant
la continuité et la personnalisation des soins et l’amélioration des compétences
professionnelles fondées sur la collaboration, le partage de l’information et la
coordination des prestations. La deuxième approche est basée sur l'introduction du
concept de soins centrés sur le patient par un médecin de famille.
Méthodes : Nous avons réalisé une étude interventionnelle évaluative (avant /après), de
nature mixte basée sur deux volets. Le premier est quantitatif, destiné à tous les patients
diabétiques inclus dans l’étude (n =169), en utilisant un questionnaire préétabli pour la
collecte des données avant et après l’intervention. La collecte a duré chaque fois six
semaines avec un intervalle de 3 mois. Le deuxième volet est qualitatif dont l’outil
principal est l’observation participative et les entretiens avec les deux médecins
généralistes exerçants au niveau du centre et aussi avec les patients diabétiques.
Résultats : Les résultats de notre étude se prononcent positifs en faveur de notre
intervention basée essentiellement sur le programme d’éducation thérapeutique. On peut
citer parmi les principaux résultats : 155 est l’effectif final des patients diabétiques que
nous avons pu récupérer durant la deuxième collecte parmi les 169 inclus au cours de la
première collecte, tous des diabétiques type 2 dont 73.5% sont de sexe féminin et 26.5%
de sexe masculin (sexe ratio H/F = 0.35). Les extrêmes d’âge des patients oscillent entre
30 et 90 ans avec une moyenne d’âge de 60.81 ans +/- 10.50, la durée d’évolution du
diabète est d’une moyenne de 8.2 +/- 6.4 ans avec des extrêmes allant de 1 ans à 27 ans.
Chez ces patients nous avons noté une amélioration du profil glycémique marqué par :
la moyenne de l’hémoglobine glyquée qui est passée de 8% ± 1.42 à 7.3% ± 1.17 (p <
0.001), ainsi que la fréquence de l’hémoglobine glyquée considérée satisfaisante a
nettement augmenté passant de 22.6% à 38.7%. Concernant le profil lipidique on
constate une baisse significative de la moyenne du cholestérol total qui est passée de
2g/l ± 0.47 à 1.85g/l ± 0.32 (p < 0.001). En outre le profil clinique de ces patient a
connu aussi une amélioration significative par la baisse de l’IMC qui est passé de 28.5 ±
4.37 à 27.9 ± 4.31 (p < 0.001) ainsi que la baisse de la tension systolique qui est passé
de 145 ± 19.1 à 136 ± 19.6 (p < 0.001) et aussi la tension diastolique qui est passé de 79
± 11.1 à 72 ± 10.4 (p < 0.001).
Conclusion : Le développement des programmes d’éducation thérapeutique au Maroc
est à ses débuts, le ministère de la santé doit accorder plus d’intérêt à ces activités
éducatives en faveur des patients diabétiques en vue d’améliorer la qualité de leur prise
en charge au niveau des ESSP. L’intégration de la médecine de famille dans les ESSP
est une opportunité très prometteuse, pour le système national de santé.
Mots clés : Diabète type 2, première ligne, médecin de famille, éducation thérapeutique,
approche centrée sur le patient.
III
ABSTRACT Introduction: Diabetes is a real epidemic of the new millennium. The World Health
Organisation estimates that the number of diabetics is 422 million (April 2014) and that
it may become one of the principal causes of disability and death around the world
within the next twenty-five years. A long-lasting, stable or evolutionary affection
requires an improvement in the quality of the medical care of the diabetics, and aiming
for a relationship "Doctor-Patient" which goal is to ameliorate the quality of life of the
patients.
Our study aims to study the effectiveness and the effect of the introduction of certain
Medical practices, in the medical care of diabetes type 2 in the Urban Health Center
Hamman ELFETOIKI (UHC HF) of the Prefecture of Kenitra
These practices are based on two approaches; the first is to improve the organization of
the services offered regarding the medical care of diabetes as a chronic disease, while
ensuring the continuity and the personalization of care and the improvement of
professional skills based on collaboration, information sharing and coordination of
services. The second approach is based on the introduction of the concept of treatment
centered on the patient by a family doctor.
Methods: We performed an interventional evaluative study (before / after), based on
two components. The first is quantitative, destined to all the diabetic patients included
in the study (n = 169), using a pre-established survey for data collection before and after
the intervention. The collection lasted every time six weeks with an interval of 3
months. The second component is qualitative, whose main tool is the participatory
observation and interviews with the two general doctors practicing in the center and also
with diabetic patients.
Results: The results of our study are positive in favor of our intervention based
essentially on the therapeutic education program.
Among these results, 155 is the final figure of the diabetic patients we were able to
recover during the second collection among the 169 included in the first collection, all
type 2 diabetics, 73.5% of whom are female and 26.5% male (sex ratio H / F = 0.35).
Patients' age extremes vary between 30 and 90 years with an average age of 60.81 ±
10.50, the duration of diabetes is an average of 8.2 +/- 6.4 years with extremes ranging
from 1 to 27 years. In these patients, we observed an improvement in the glycemic
profile marked by: the mean of the glycated hemoglobin, which increased from 8% ±
1.42 to 7.3% ± 1.17 (p <0.001), as well as the frequency of the glycated hemoglobin
considered satisfactorily increased from 22.6% to 38.7%. For the lipid profile, the mean
total cholesterol decreased from 2g / l ± 0.47 to 1.85g / l ± 0.32 (p <0.001). In addition,
the clinical profile of these patients also improved significantly with a decrease in BMI
from 28.5 ± 4.37 to 27.9 ± 4.31 (p <0.001) and a decrease in systolic blood pressure
from 145 ± 19.1 to 136 ± 19.6 (p <0.001) and diastolic blood pressure increased from
79 ± 11.1 to 72 ± 10.4 (p <0.001).
Conclusion: The development of therapeutic education programs in Morocco is in its
early stages, the Ministry of Health must give more attention to these educational
activities in favor of diabetic patients with a view to improving the quality of their care
in Morocco. Level of Primary Health Care Facilities (PHCF). The integration of family
medicine into PHCF is a very favorable opportunity for the Moroccan health system
IV
ملخص
422 انسكش يشظ ػذد أ انؼبنخ انصذخ يظخ رقذس. انجذذح األنفخ ثبء انسكش يشض: مقدمة
ف انؼبنى أذبء جغ ف انفبح نإلػبقخ انشئسخ األسجبة ي ادذح رصجخ أ انزقغ ي ،(2014 أثشم )يه
زطهت فب رذسج أ يسزقش يشض انطم انذ ػه زا. انقجهخ انؼشش انخس انساد غع
نؤالء انذبح ػخ رذس إن" يشط- غجت "انؼالقخ رذف د ف انسكش، نشظ انشػبخ ػخ رذس
.انشظ
ف انشكض 2انع ي انسكش داء إداسح ف انطجخ انبسسبد ثؼط إدخبل رأصش فؼبنخ نذساسخ دساسزب رذف
رظى نزذس األل ج، ػه انبسسبد ز رسزذ. انقطشح انصذ انذعش دب انفطاك ثذبفظخ
رذس انشخصخ انشػبخ االسزشاسخ ظب يغ يضي، يشض ثأ انسكش يشظ انقذيخ نشػبخ انخذيبد
يفو إدخبل ػه انضب انج سزذ. انفائذ انزسق انؼهيبد رجبدل ػه انزؼب انقبئخ انخ انبساد
انؼبئهخ غجت قجم ي انشط ػه رشكض انز انشػبخ
األل . ، راد غجؼخ يخزهفخ رشركض ػه ػصش(ثؼذ/قجم)أجشب دساسخ رذخهخ رؼزذ ػه انزقى : الطريقة
169ك ثذش صى اسزخذاو اسزجب يذذد سهفب نجغ انجببد ػذ جغ انشظ انهز شهى انجذش جهغ ػذدى
أسبثغ يفصنخ ثضالصخ 6يشط زا االسزجب ػهب ث قجم ثؼذ انزذخم قذ دايذ يذح جغ انؼهيبد ف كم يشح
انؼصش انضب ػ ؼزذ ػه انالدظخ، انشبسكخ انقبثالد انز أجشذ يغ األغجبء انؼبيه . أشش
. ثبنشكض انصذ دب انفطاك أعب يغ يشظ انسكش انززجؼ ف فس انشكض
زبئج دساسزب إجبثخ، ف رؼضص يب قب ث ي رذخم انز سزذ ف انقبو األل ػه انزؼهى انؼالج : النتائج
انؼذد انبئ نشظ انسكش انهز رى فذصى 155: ك رهخص أى انزبئج فب ه. نشظ انسكش
كم انشظ انز شهزى انذساسخ ى دبيه نشض انسكش ع . يشط169نهشح انضبخ ثؼذ انزذخم ي ث
سخ 60.81ػبس األ يغ يزسػ سخ90 30 أػبسى رزشاح يب ث ركس،% 26.5إبس 2 73.5 %
ػذ . سخ27 سخ، رزشاح ز انذح يب ث سخ 6,4 +/- 8,2يزسػ يذح يشض انسكش . 10,50+/-
1.42/- +%8 انز يش ي HbA1cؤالء انشظ الدظب رذس سجخ انسكش ف انذو رضد ثبخفبض يؼذل
انز رؼزجش يشظخ ػشفذ اسرفبع يهذظ فقذ HbA1cكب أ سجخ انئخ ي . (p⟨0.001 )1.17 ±%7.3إن
كجش ف يؼذل انكنسزشل ي اخفبض ف انذو فبك انذ ثبنسجخ نسجخ أيب. %38.7 إن %22.6ي يشد
2g/l ± 0.47 1.85 إنg/l ثبنسجخ نهزؼشف انسشش نؤالء انشظ الدع بك رذس ثبنسجخ نؤشش كزهخ
فعال ػ . (p⟨0.001 )4.31 ± 27.9 إن 4.37 ± 28.5 ي ثذش يش فقذ ػشف رذس يهذظ (IMC)انجسى
أعب ظغػ انذو (p⟨0.001 )19.6 ±136 ان 19.1 ± 145اخفبض ف ظغػ انذو االقجبظ انز يش ي
(. p⟨0.001 )10.4 ± 72 إن 11.2 ± 79االجسبغ انز رذس ي
ي يضذا رن أ انصذخ ػه صاسح يذب، ف انغشة ف انؼالجخ انزؼهخ انجشايج رطش إ: الخالصة
انؤسسبد يسز ف ثى انخبصخ انشػبخ ػخ نزذس انسكش نشظ انزؼهخ األشطخ نز االزبو
نهظبو جذ يالئخ فشصخ ػه يسز ز انؤسسبد األسشح غت كب ا ديج. انؼالجخ انصذخ االنخ
.انغشث انصذ
ػه انزشكض انزؼهى انؼالج يج انؼبئهخ، غجت األل، انسز ،2 انع ي انسكش يشض: البحث كلمات
.انشط
V
TABLES DES MATIERES
INTRODUCTION .............................................................................................. 1
ETATS DES CONNAISSANCES – REVUE DE LA LITTERATURE
I. Le diabète ........................................................................................................... 4
A. Historique ............................................................................................................ 4
B. Définitions proposée par l’ADA et l’OMS ........................................................ 4
II. La qualité de la prise en charge des diabétiques par les médecins de première
ligne .................................................................................................................... 8
III. Rôle du MG / MF de première ligne dans la PEC du diabète type 2 .................. 10
IV. Concepts de la médecine de famille .................................................................... 11
V. Education thérapeutique (ET) .............................................................................. 13
A. Définition de ET .................................................................................................. 13
B. Historique de l’ET ............................................................................................... 13
C. Quelques définitions ........................................................................................... 14
D. Concepts relatifs à l’ET ....................................................................................... 15
1. Les principaux fondements de l’ET ............................................................. 15
2. Objectifs de l’ET ......................................................................................... 16
3. Durée de l’impact de l’éducation thérapeutique ........................................... 17
4. Critères de l’évaluation de l’impact de l’ET ................................................ 18
MATERIELS ET METHODES .................................................................... 19
I. Présentation du site de l’étude ............................................................................ 19
II. Objectifs de l’étude .............................................................................................. 22
III. Design de l’étude ................................................................................................. 22
IV. Modèle conceptuel de l’étude .............................................................................. 22
A. Premier concept : Educations des patients diabétiques ....................................... 23
B. Deuxième concept : Approche centrée sur le patient (ACP) ............................... 23
V. Population cible et échantillonnage .................................................................... 26
A. Définition de la population cible ......................................................................... 26
1. Critères d’inclusion ..................................................................................... 26
2. Critères d’exclusion ..................................................................................... 27
B. Méthode d’échantillonnage et taille de l’échantillon ......................................... 27
VI. Définition des variables (données à collecter) ..................................................... 27
VII. Outils de collecte de données ............................................................................. 28
A. Le questionnaire .................................................................................................. 28
B. Observation directe de la consultation diabétique .............................................. 28
C. Consultation des documents ................................................................................ 28
D. Les entretiens ...................................................................................................... 28
VIII. Plan d’analyse des données ................................................................................ 29
IX. Considérations éthiques ...................................................................................... 29
VI
RESULTATS ....................................................................................................... 30
I. Résultats qualitatifs ............................................................................................. 30
A. L’observation directe du processus de PEC des patients diabétiques ................. 30
1. Au niveau de la Préfecture de Kenitra .......................................................... 30
2. An niveau du CSU HF .................................................................................. 30
B. Résultats d’entretiens avec le personnel médical et paramédical ........................ 31
C. Résultats du focus groupe avec les diabétiques ................................................... 32
1. Dimensions liées aux connaissances générales sur le diabète ...................... 33
2. Dimensions liées aux prestations offertes par le CSU HF et au personnel .. 34
3. Dimensions résumant les besoins et attentes des patients diabétiques ......... 35
D. Résumé d’analyse qualitative (méthode SWOT) ............................................... 35
II. Démarche interventionnelle ................................................................................. 35
A. Le programme d’ET ............................................................................................ 35
B. L’organisation des prestations et l’ACP .............................................................. 38
III. Résultats quantitatifs ........................................................................................... 38
A. Nombre de séances d’ET .................................................................................... 39
B. Caractéristiques de la population étudiée ............................................................ 39
1. Profil glycémique, lipidique et clinique des patients ........................................ 41
2. Facteurs de risques cardiovasculaires .............................................................. 43
3. Les complications ............................................................................................. 44
4. Type de traitement ............................................................................................ 45
C. Efficacité et impact du programme d’éducation thérapeutique ........................... 46
1. L’impact sur le profil glycémique ..................................................................... 46
2. L’impact sur le profil lipidique ........................................................................ 47
3. L’impact sur le profil clinique ........................................................................... 48
4. L’impact sur l’assiduité et la motivation des patients ...................................... 48
D. L’analyse secondaire ........................................................................................... 49
DISCUSSION ....................................................................................................... 51
RECOMMANDATIONS ................................................................................. 55
CONCLUSION.................................................................................................... 57
BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................ 58
ANNEXES ............................................................................................................. 63
VII
LISTE DES TABLEAUX
TABLEAU I : Répartition de la population de desserte du CSU HF par rayon
démographique .............................................................................................................. 21
TABLEAU II : Evolution des performances du PNPCD au cours des 5 dernières
années ............................................................................................................................. 21
TABLEAU III : Nombre de séances d’ET dont a bénéficié l’ensemble de la population
........................................................................................................................................ 39
TABLEAU IV : Age et durée de la maladie des patients ............................................. 39
TABLEAU V : Profil glycémique, lipidique et clinique des patients lors de la première
consultation ..................................................................................................................... 41
TABLEAU VI : Nombre et proportion de patients avec un contrôle glycémique,
lipidique et clinique insuffisant lors de la première consultation. .................................. 42
TABLEAU VII : Répartition des FDR cardio-vasculaires. .......................................... 43
TABLEAU VIII : Répartition des différentes complications. ...................................... 45
TABLEAU IX : Répartition de la population selon le type de mesures thérapeutiques
en cours. .......................................................................................................................... 45
TABLEAU X : Moyenne du taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c) et de la glycémie à
jeun (GàJ) avant et après l’intervention de l’ET............................................................. 46
TABLEAU XI : La fréquence d’HbA1c satisfaisante avant et après l’ET. .................. 46
Tableau XII : Le taux du cholestérol total avant et après l’ET. .................................... 47
Tableau XIII : La moyenne de l’IMC et de la tension artérielle systolique et diastolique
avant et après l’ET. ......................................................................................................... 48
Tableau XIV : Pourcentage des diabétiques qui pratiquaient une activité physique (AP)
et les mesures diététiques (MHD) avant et après l’ET. .................................................. 49
.
VIII
LISTE DES FIGURES
FIGURE N°1 : Anomalies de la glycorégulation - Types étiologiques et stades ......... 7
FIGURE N° 2 : Méthode clinique centrée sur le patient (The patient – centred clinical
Method. A model for the doctor patient interaction in family medicine. ....................... 26
IX
LISTE D’ABREVIATION ET SIGLES
ADA American Diabetes Association.
ACP Approche centrée sur le patient.
ADO Antidiabétiques oraux
ALD Affection longue durée.
AMO Assurance maladie obligatoire.
ANAM Agence Nationale de l’Assurance Maladie
AP Activité physique.
CDTMR Centre de dépistage de la tuberculose et des maladies respiratoires.
CHP Centre hospitalier provincial.
CNOPS Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale.
CNSS Caisse Nationale de Sécurité Sociale.
CSU Centre de Santé Urbain.
CSU HF Centre de Santé Urbain Hammane ELFETOIKI.
CT Cholestérol total.
DELM Direction de l’Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies.
DNID Diabète non insulino-dépendant
DID Diabète insulino-dépendant
DU Diplôme universitaire
ET Education thérapeutique.
ESSP Etablissements de soins de santé primaires.
FDR Facteurs de risque
Gàj Glycémie à jeun.
HAS Haute autorité de santé
HbA1c Hémoglobine glyquée
HCP Haut-commissariat du plan.
HTA Hypertension artérielle.
IDF International Diabetes Federation.
IEC Information – Education – Communication.
LDL- c Cholestérol LDL (Low densité lipoproteine)
X
MF Médecine de famille.
MG Médecin Généraliste.
MHD Mesures hygiéno-diététiques.
MNT Maladies non transmissibles.
OMS Organisation mondiale de la santé.
PF Planification familiale.
PNPCD Programme National de Prévention et de Contrôle du Diabète.
PSGA Programme de surveillance de grossesse et d’accouchement.
RAMED Régime d’assistance médicale.
RDV Rendez-vous.
SIDA Syndrome d’immunodéficience acquise.
SMI Santé maternelle et infantile.
SRES Service du réseau des établissements sanitaires
TAD Tension artérielle diastolique.
TAS Tension artérielle systolique.
1
INTRODUCTION
Les maladies non transmissibles (MNT), également appelées maladies chroniques, ne se
transmettent pas d’une personne à l’autre. Elles sont de longues durées et évoluent en
générale lentement. Les quatre principaux types de MNT sont les maladies cardio-
vasculaires, les cancers, les maladies respiratoires chroniques et le diabète. Toutes ces
pathologies ont en commun quatre facteurs de risque : le tabagisme, la sédentarité,
l’usage nocif de l’alcool et la mauvaise alimentation [17].
Chaque année plus de 36 millions de personnes décèdent à cause du diabète, dont 80%
se produisent dans les pays à revenu faible ou intermédiaire [17]. Dans les pays en voie
de développement la charge des MNT vient s’ajouter à la charge élevée des maladies
transmissibles, constituant une double charge pour le système de santé et un facteur
aggravant de paupérisation des populations [19]. Selon les projections actuelles, d’ici
2030 les MNT y deviendront la cause la plus courante de mortalité [17].
Le diabète est considéré comme une maladie chronique, invalidante et couteuse qui
s’accompagne de graves complications, fait courir de graves risques aux familles, aux
états membres et au monde entier et entrave sérieusement la réalisation des objectifs de
développement convenus sur le plan international, notamment les objectifs du
millénaire pour le développement [9].
Le diabète a atteint les proportions de ce que l’on qualifie d’épidémie. Toutes les 7
secondes 1 personne meurt du diabète. C’est plus que le SIDA et la malaria réunis [14].
Selon les dernières estimations de l’OMS (Avril 2016), le nombre des personnes
atteintes de diabète est passé de 108 millions en 1980 à 422 millions en 2014 avec une
prévalence mondiale chez les adultes de plus de 18 ans qui est passé de 4.7% en 1980 à
8.5% en 2014. Cette prévalence est plus importante dans les pays à revenu faible ou
intermédiaire. En 2012, on a estimé que 1.5 million de décès étaient directement dus au
diabète et que 2.2 millions de décès supplémentaires devaient être attribués à
l’hyperglycémie qui survient avant l’âge de 70 ans [16]. L’OMS prévoit qu’en 2030, le
diabète sera la septième cause de décès dans le monde.
Le Maroc est confronté lui aussi à une augmentation du nombre de personne atteinte de
diabète. La prévalence du diabète est passée de 2.26% en 1976 à 6.6% en 2000 chez les
2
personnes âgées de 20 ans et plus, soit environ 1.300.000 diabétiques. Actuellement le
nombre des diabétiques atteint environ les 2.121.056 [12].
Cette prévalence varie selon :
Le milieu : elle est plus fréquente en milieu urbain (9%) qu’en milieu rural
(4.4%).
L’âge : avec un maximum chez la tranche d’âge comprise entre 55-65 ans
(18%).
Alors qu’elle est la même aussi bien chez les hommes que chez les femmes [10].
D’autre part, la projection de l’OMS estime qu’actuellement la prévalence du diabète au
Maroc est de 9.9% chez les personnes de 25 ans et plus (9.8% homme et 10.0%
femmes) soit une estimation de 2 millions de diabétiques [17], dont 50% d’entre eux
méconnaissent leur maladie. 625000 diabétiques sont pris en charge au niveau des
structures du ministère de la santé dont 60% sont des bénéficiaires du RAMED [13].
Selon le rapport annuel global établi par l’ANAM au titre de l’année 2014, 49.3% des
dépenses totales sont générées par les affections de longue durée (ALD) et le diabète
représente 10.2% de ces dépenses. Le diabète est la première ALD des assurés de la
CNOPS et de la CNSS avec 40% des assurés CNOPS (soit un nombre de 55085 ;
rapport 2014) et 29% des assurés CNSS (soit un nombre de 60013).
Face à cette situation le ministère de la santé a inscrit la prise en charge des diabétiques
parmi les priorités de la stratégie du ministère de la santé 2012-2016 et aussi dans la
stratégie multisectorielle de prévention et de contrôle des MNT 2015-2025. Le plan
national de prévention et de contrôle du diabète (PNPCD) 2010-2015, a pour objectif
général de réduire la morbidité et la mortalité prématurée due au diabète. Il s’articule
autour de six principaux axes à savoir :
Axe 1 : Renforcement de la prévention primaire.
Axe 2 : Amélioration de la qualité de la prise en charge du diabète et de ses
complications.
Axe 3 : Mise en place d’une stratégie de communication.
Axe 4 : Mise en place d’un système de suivi et d’évaluation.
Axe 5 : développement d’une stratégie de partenariat.
Axe 6 : promotion et développement de la recherche.
3
Cette démarche adoptée en vue d’élaborer ce plan, vise l’utilisation des outils de
management moderne, le développement de la politique d’approches en l’occurrence
l’approche participative, l’approche de proximité et l’approche intégrée, le
développement de leadership et la bonne gouvernance [11].
La mise en œuvre de cette stratégie ministérielle a imposé de retenir en amont trois
valeurs et qui sont :
L’offre de soins est identique pour tous les citoyens : Equité.
La prise en charge est assurée pour tous les citoyens : Solidarité.
La prise en charge globale et intégrée : Qualité.
4
PREMIERE PARTIE : ETATS DES CONNAISSANCES – REVUE
DE LA LITTERATURE
I. Le diabète :
A. Historique :
Les premiers signes du diabète ont été décrits il y a plus de 3000 ans en Egypte, par un
scribe qui avait noté sur un papyrus que certaines personnes se mettaient subitement à
boire et à uriner abondamment. Une centaine d'années avant notre ère, le nom de
diabète fut pour la première fois prononcé par un médecin grec (Arretée de Cappadoce).
Le terme de diabète qui vient du Grec diabetes, «passer à travers», était destiné à
caractériser des personnes ayant une maladie dramatique qui entrainait une mort rapide
chez des sujets jeunes. Ainsi était décrite 100 ans avant Jésus-Christ (J.-C.) une maladie
qui est connue aujourd'hui comme étant le diabète de type 1. Ce n'est que 1500 ans
après J.-C. qu'un médecin européen (Paracelsus) mit en évidence dans les urines des
diabétiques une substance qui se présentait comme une poudre blanche. A cette époque,
cette substance qui était du glucose fut confondue avec du sel. Cent ans plus tard (1600
après J.-C.), on découvrit que les urines des diabétiques avaient un gout sucré. Le terme
de diabète sucré (diabetes mellitus) fut utilisé pour la première fois. Il a fallu une
centaine d'années supplémentaires (1700 ans après J.-C.) pour que Thomas Cawley
découvre que la substance présente en abondance dans l'urine des diabétiques était un
sucre. En 1800 après J.-C., Langerhans découvre en Allemagne les ilots pancréatiques
qui porteront ultérieurement son nom. Au moment de la découverte de ces petites
structures tissulaires dont la masse totale ne dépasse pas 2 g, soit l'équivalent du volume
d'un demi-dé à coudre, Langerhans n'en identifia pas la fonction. Ce n'est que plusieurs
décennies plus tard que Von Mering et Minkowski démontrèrent que l'exérèse totale du
pancréas entrainait le diabète. En 1902, Eugene Opie découvre que les diabétiques sont
porteurs d'une dégénérescence des ilots pancréatiques. A partir de cette date, le rythme
des découvertes ne cesse de s'accélérer. [33]
B. Définitions proposée par l’ADA et l’OMS [34] :
1. Définition du diabète sucré :
Le diabète sucré est un groupe de maladies métaboliques, caractérisées par une
hyperglycémie chronique résultant d’un défaut de la sécrétion de l’insuline ou de
l’action de l’insuline ou de ces deux anomalies associées. L’hyperglycémie chronique
5
est associée à terme avec des complications organiques spécifiques touchant
particulièrement les yeux, les reins, les nerfs, le cœur et les vaisseaux.
2. Classification étiologique des diabètes sucrés
La classification étiologique des diabètes sucrés proposée par l’ADA et l’OMS
(FIGURE N°1). Cette classification actualise en fonction des données scientifiques
récentes, celle du National Diabetes Data Group [35].
Les termes de diabète de type 1 et de type 2 (chiffres arabes) remplacent les termes DID
et DNID :
a) Le diabète de type 1 :
Il correspond à la destruction de la cellule b aboutissant habituellement à une carence
absolue en insuline. Il est divisé en 2 sous types :
+ Le diabète de type 1 auto-immun au cours duquel la destruction des cellules b par
un processus auto-immun est authentifiée par la présence d’anticorps anti-cellules
d’îlots, anti-insuline, anti-glutamate décarboxylase (GAD), anti-tyrosine phosphatase
IA-2 et IA 2 b. Cette forme est fortement associée aux gènes DQA et DQB du système
HLA et influencée par les gènes DRB. Ici, la destruction des cellules b peut être rapide
(enfants et adolescents) ou plus lente (adultes). D’autres affections auto-immunes
peuvent être associées (maladie de Basedow, thyroïdite de Hashimoto, maladie
d’Addison, vitiligo, maladie de Biermer). Survenant généralement chez le sujet jeune
(enfants, adolescents), le diabète de type auto-immun peut apparaître à tous les âges, y
compris après 70 ans.
+ Le diabète de type 1 idiopathique correspond à une minorité de sujets. Certains
présentent une insulinopénie permanente avec céto-acidose d’origine inconnue ; cette
forme à forte composante héréditaire est plus fréquente chez les sujets d’origine
africaine ou asiatique. Chez les Africains, une forme voisine se caractérise par une céto-
acidose révélatrice après laquelle l’insulinothérapie n’est pas indispensable.
b) Le diabète de type 2 :
Il correspond à l’ancienne terminologie de diabète non insulinodépendant et associe une
insulino-résistance dominante avec insulinopénie relative, ou une diminution
prédominante de l’insulino-sécrétion associée ou non à une insulino-résistance. Il est
par ailleurs rappelé le rôle majeur de l’obésité et de la graisse abdominale dans la
6
genèse de l’insulino-résistance, la prédisposition familiale probablement d’origine
génétique, le risque élevé de complications macro et micro-vasculaires, l’augmentation
du risque de développer un diabète de type 2 avec l’âge, l’obésité, la sédentarité et sa
survenue plus fréquente chez les femmes ayant présenté un diabète gestationnel et les
sujets hypertendus ou dyslipidémiques.
c) Les diabètes de type MODY
Ont été à juste titre séparés du diabète de type 2 et individualisés grâce à leurs
caractéristiques génétiques et moléculaires. La catégorie des diabètes de la malnutrition
est supprimée, la pancréatopathie fibro-calculeuse est classée parmi les diabètes
pancréatiques.
d) Le diabète gestationnel :
L’absence de consensus demeure. L’ADA persiste à recommander hyperglycémie
provoquée par voie orale à 100 g de glucose selon O’Sullivan après dépistage à l’aide
d’une charge de 50 g. L’OMS recommande une hyperglycémie provoquée par voie
orale classique à 75 g de glucose avec prélèvements à jeun et à 2 h. Chez les patientes
qui présentent des niveaux glycémiques de type diabète ou intolérance au glucose, on
portera le diagnostic de diabète sucré gestationnel. Une hyperglycémie provoquée par
voie orale de contrôle devra être pratiquée 6 semaines au moins après l’accouchement.
Un dépistage sélectif du diabète gestationnel est recommandé plutôt qu’une recherche
systématique.
7
3. Critères diagnostiques de diabète sucré :
Le diagnostic de diabète peut être établi de trois façons différentes, qui, en l’absence
d’une hyperglycémie évidente devront être confirmées par une deuxième mesure :
Symptômes de diabète (polyurie, polydipsie, amaigrissement inexpliqué,
somnolence voire coma) et glycémie quelle que soit l’heure ≥ 2,00 g/L (11,1
mmol/L),
Glycémie à jeun ≥ 1,26 g/L (7,00 mmol/L),
Glycémie 2 h après une charge de 75 g de glucose lors d’une hyperglycémie
provoquée par voie orale ≥ 2,00 g/L (11,1 mmol/L).
En 2003, la limite supérieure de la normalité fut ramenée à 1 g/L, valeur qui est toujours
en vigueur en 2013 [36]. En 2009 un comité d'experts internationaux dirigé par David
FIGURE N°1 : Anomalies de la glycorégulation - Types étiologiques et stades
8
Nathan entreprit de définir le diabète sucré non plus sur la glycémie mais sur l'HbA1c
[37]. Les propositions de ce comité d'experts furent définitivement validées en 2010
puis régulièrement reconduites jusqu'à aujourd'hui. Dans ces conditions, l'HbA1c, qui
était considérée exclusivement comme un élément de surveillance du diabète sucre, est
devenue un critère de diagnostic qui doit être rajouté à ceux qui étaient déjà en vigueur.
En outre, l'ADA a identifié à partir du dosage de l'HbA1c une nouvelle catégorie de
personnes dites « à haut risque de devenir diabétiques ». Ce groupe englobe tous les
sujets dont l'HbA1c est comprise entre 5,7, et 6,4 %. [33]
II. La qualité de la prise en charge des diabétiques par les médecins
de première ligne :
Depuis la fin des années 1980, la plupart des pays ont montré leur intérêt pour évaluer la
performance des systèmes de santé et pour les méthodes d’amélioration continue de la
qualité, en particulier en Amérique du nord [23-25]. Des mécanismes comme
l’accréditation et/ ou la certification des organisations de santé, et des mesures visant à
l’amélioration de la qualité en santé ont été développés. [26]
La prise en charge du diabète a évolué depuis une vingtaine d’années sur plusieurs
plans, des recommandations de prise en charge ont été élaboré et diffusées à la
communauté médicale, depuis la déclaration de Saint Vincent en 1989 jusqu’à la
dernière recommandation de la HAS de Mars 2013. Ces recommandations ont pour
objectifs d’améliorer la prévention secondaire et tertiaire et de normaliser les prises en
charge. [22]
Au Maroc, une prise en charge spécialisée exclusive par les structures de deuxième
ligne est impossible vue leur rareté et le nombre réduit de médecins spécialistes dans
notre pays. De plus des études ont montré que la prise en charge du diabète par les
structures de la première ligne peut égaler celle de la deuxième ligne, à condition que
les médecins généralistes (MG) portent un intérêt spécial pour le diabète et que les soins
soient bien organisés. [28,29]
Il est certain que le diabète constitue un important enjeu de santé publique au Maroc, et
représente un défi auquel les MG sont confrontés dans leurs pratiques quotidiennes [30].
Une étude d’observation transversale, considérée comme la première au Maroc a
exploré les obstacles à une bonne prise en charge des diabétiques du secteur public de la
9
province de Khouribga, menée de décembre 2010 à Mars 2011. Le résultat de cette
étude a démontré que les principales barrières auxquelles sont confrontés les MG dans
leur prise en charge des patients diabétiques, sont représentés par le manque de
formation continue et l’insuffisance des moyens diagnostiques et thérapeutiques dans
les centres de santé. [27]
Cependant, de nombreux d’autres facteurs peuvent expliquer les difficultés de la prise
en charge du diabète type 2. Certains de ces facteurs sont bien connus, comme
l’observance thérapeutique dans un contexte de maladie souvent asymptomatique,
l’importance de la participation du patient dans sa propre prise en charge et le fait que la
plupart des traitements n’atteignent pas un objectif cardinal dans la prise en charge de
ces patients. [31]
Le problème est que le médecin soigne des problèmes non douloureuses qui sont
souvent la résultante d’une vie de plaisirs compensatoires avec pour but la prévention de
complication encore souvent inexistantes. [31]
Le suivi programmé est complexe aussi bien pour les patients, qui doivent consulter
régulièrement, faire des analyses biologiques tous les 3 mois et, de plus, suivre «un style
de vie » : suivre leur diététique, pratiquer leur activité physique et prendre leurs
médicaments, mais elle est aussi difficile pour les médecins traitants qui doivent gérer
une multitude d’informations et tenir à jour le dossier du patient. [22]
La diététique et l’activité physique sont difficiles à mettre en œuvre pour les patients, se
sont les deux premiers traitements du diabète type 2. Ni l’un ni l’autre ne peuvent se
prescrire, puisqu’ils portent sur des comportements. Pour permettre au patient de
s’approprier de nouveaux comportements de santé, l’éducation thérapeutique s’est
imposée. Elle peut être réalisée en consultation sous la forme d’une ET séquentielle, et /
ou être pratiquée en groupe. [22]
Cette approche à un impact plus important, le succès de cette intervention est
probablement lié à plusieurs facteurs, mais un de ces facteurs est certainement le temps
limité que consacre le MG à la prise en charge du patient diabétique. D’une part la
durée de la consultation est souvent inférieur à 20 min, et parfois largement inférieur, et
d’autre part le suivi se résume très souvent à une consultation tous les trois mois.
L’approche en question est une intervention par une équipe faite par le médecin et la
diététicienne ou l’infermière spécialisée. [31]
10
Dans cette approche nous sortons des pratiques prescriptives pour entrer dans des
décisions partagées avec le patient, qui va lui demander des efforts et un soutien
continu. C’est aussi du temps pour le médecin, souvent pour lui une « nouvelle
pratique » centrée sur le patient et la décision partagée. [22]
Dans ce contexte, l’ET a déjà montré sa contribution à la réduction des complications à
court et à long terme, ainsi que son impact positif sur les couts de la santé et de la
qualité de vie des patients [8]. Plusieurs études ont montré que les diabétiques de type 2
ayant bénéficié d’une éducation thérapeutique non seulement connaissent mieux leur
maladie, mais aussi savaient mieux se traiter, étaient mieux équilibrés faisaient moins
de complications et étaient moins longtemps et moins souvent hospitalisés [1]. D’autre
part cette démarche ne va pas seulement améliorer la qualité de vie des patients, mais
réduira aussi les coûts de leur prise en charge pour le secteur de santé et les services
sociaux (206 millions de Dollars US au Maroc et 367 milliard de Dollars US dans le
monde en 2010, soit 12% des dépenses en santé au niveau mondial) [32].
Aujourd’hui, le défi n’est plus seulement médical, mais il est également pédagogique.
L’OMS considère qu’une participation accrue des usagers à la gestion de leur santé,
constitue un objectif majeur pour la prochaine décennie, [15] afin que les malades
chroniques puissent vivre de manière optimale leur vie avec leur maladie [8].
III. Rôle du MG / médecin de famille de première ligne dans la prise
en charge du diabète type 2 :
La conceptualisation de la «médecine de famille» (MF) s’est développée à partir des
années 1960-1970 dans les pays développés, dans le cadre d’un processus de
construction d’identité professionnelle par les médecins exerçant la médecine générale.
L’accent était placé sur la nécessité d’adapter aux particularités de chaque individu les
réponses que la médecine pouvait apporter à leurs problèmes de santé. Et pour ce faire
le médecin de famille paraissait le mieux placé, du fait de son insertion communautaire
et de sa relation inscrite dans la durée avec ses patients. [21]
Le concept de médecine de famille apparaît comme une initiative prometteuse pour
améliorer l’organisation des soins de santé primaires [38]. Cependant, les services de
1ere
ligne dans les pays en développement sont confrontés à la nécessité d’améliorer la
qualité et l’acceptabilité des soins [21]. La capacité des prestataires de 1ere
ligne, à
répondre de façon efficace et acceptable aux problèmes de leurs patients est au cœur de
11
la recherche de qualité. Cette capacité est faite non seulement de compétences
biomédicales, mais aussi d’aptitude à établir une relation de confiance avec le patient, et
à adapter les réponses aux singularités de chaque cas particuliers [21].
Dans la situation du suivi d’un patient diabétique, le diagnostic sera expliqué, mais
comment est-il compris et intégré par le patient ? Les modifications de traitement et la
prévention des complications font-elles sens pour lui ? La prise en charge du diabète
implique d’autant plus le patient que celui-ci devient un partenaire prépondérant dans la
réussite de ce soin, « apparemment» prodigué par le médecin. Dans ce contexte le MG
fera appel à un autre type de compétences et d’outils aidant à l’accompagnement des
patients sur le long cours. La pratique d’une médecine centrée sur le patient
indispensable aux soins aigus prend ici tout son sens dans une approche globale centrée
sur la personne. Ainsi, des compétences spécifiques seront nécessaires, se référant au
domaine de la pédagogie et s’inspirant de modèles psycho-sociaux [2].
Les médecins de première ligne, jouent un rôle primordial pour assurer une prise en
charge de qualité des malades diabétiques, en se référant à des modèles de soins et des
données probantes pertinentes telles que des recommandations de bonne pratique. Le
médecin de famille est prédestiné à endosser le rôle de spécialiste et de « coordinateur »
pour les maladies chroniques et la multi-morbidité [3]. La référence au spécialiste se
justifie pour les cas difficiles ou parfois pour les nouveaux patients diagnostiqués [6].
IV. Concepts de la médecine de famille :
Selon la définition de la WONCA (World Organization of National Colleges Academies
and Academic Associations of General Practionners / Family Physicians en 2002), les
concepts de la médecine de famille sont rassemblées en six compétences
fondamentales :
La gestion des soins de santé primaire.
Les soins centrés sur la personne.
L’aptitude spécifique à la résolution des problèmes.
L’approche globale.
L’orientation communautaire.
L’adoption d’un modèle holistique.
12
A. La gestion des soins de santé primaire :
Gérer le premier contact avec le patient.
Coordonner les soins avec d’autres professionnels des soins primaires ou d’autres
spécialistes afin de fournir des soins efficaces et appropriés, en assumant un rôle de
défenseur du patient quand cela est nécessaire.
B. Les soins centrés sur la personne.
Adopter une approche centrée sur la personne lors de la prise en charge des patients
et de leurs problèmes.
Utiliser la consultation pour créer une relation efficace entre le médecin et le patient.
Assurer la continuité des soins selon les besoins du patient.
C. L’aptitude spécifique à la résolution des problèmes.
Utiliser le processus spécifique de prise de décision (analyse décisionnelle)
déterminée par la prévalence et l’incidence des maladies en soins primaires.
Gérer des situations au stade précoce et indifférencié, et intervenir dans l’urgence
quand cela est nécessaire.
D. L’approche globale.
Gérer simultanément les problèmes aigues et chroniques du patient.
Promouvoir l’éducation pour la santé en appliquant de manière appropriée des
stratégies de promotion de la santé et de prévention des maladies.
E. L’orientation communautaire.
Réconcilier les besoins en soins médicaux des patients individuels avec les besoins
en soins médicaux de la communauté dans laquelle ils vivent et cela en équilibre
avec les ressources disponibles.
F. L’adoption d’un modèle holistique.
Utiliser un modèle biopsychosocial qui prend en considération les dimensions
culturelles et existentielles.
Ces six compétences fondamentales impliquent trois dimensions spécifiques à savoir :
Le contextuel : utiliser le contexte de la personne, la famille, la communauté et la
culture. Le comportemental : basée sur les capacités professionnelles du médecin, ses
13
valeurs et son éthique. Le scientifique : adopter une approche critique basée sur la
recherche et maintenir cette approche par une formation continue et une amélioration de
la qualité. D’autre part ces compétences font appel à trois champs d’activité : La
démarche clinique, la communication avec le patient et la gestion du centre de
santé.
V. Education thérapeutique (ET)
A. Définition de ET :
La définition retenue de l’ET est celle du rapport de l’OMS-Europe, publiée en 1996,
Therapeutic Patient Education – Continuing Education Programmes for Health Care
Providers in the field of Chronic Disease, traduit en français en 1998. L’éducation du
patient ou ET est définie comme suit : « Elle vise à aider les patients à acquérir ou
maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une
maladie chronique. Elle fait partie intégrante et de façon permanente de la prise en
charge du patient. Elle comprend des activités organisées, y compris un soutien
psychosocial, conçues pour rendre les patients conscients et informés de leur maladie,
des soins, de l’organisation et des procédures hospitalières, et des comportements liés à
la santé et à la maladie. Ceci a pour but de les aider (ainsi que leurs familles) à
comprendre leur maladie et leur traitement, collaborer ensemble et assumer leurs
responsabilités dans leur propre prise en charge, dans le but de les aider à maintenir et
améliorer leur qualité de vie»[39].
B. Historique de l’ET :
L’éducation pour la santé, en tant que discipline générale s’est successivement déclinée
en prévention primaire (éviter la maladie), puis en prévention secondaire (groupes à
risques, populations cibles) et prévention tertiaire (gestion de la maladie, prévention des
complications). L’éducation du patient s’inscrit dans l’émergence successive de ces
trois secteurs de prévention et se caractérise par le fait qu’elle suppose être étroitement
liée au soin. [40] Joslin dans les années 20 a été le premier à démontrer l’importance de
l’éducation des patients. Dans les années 60-70, L.MILLER et M.BALINT, la première
en médecine et le deuxième en psychologie ont contribué à la mise en place des bases
scientifiques de l’éducation thérapeutique. [4]
Les premières tentatives d’éducation des patients ont vu le jour au sein des structures
hospitalières. Importé et inspiré d’expériences nord-américaines, ce tournant
14
organisationnel et épistémologique a gagné peu à peu certains pays d’Europe, jouissant
de reconnaissances financières diverses de la part des instances gouvernementales [40],
ainsi que des organisations importantes se sont fondées en Europe, DESG (Diabètes
Education Study Group) et aux Etats-Unis, AADE (American Association Of Diabètes
Educators) [4]. Le secteur du diabète a joué un rôle pilote dans l’expérimentation de
cette innovation [40], Parmi toutes les maladies chroniques, le diabète est celle pour
laquelle l’éducation thérapeutique (ET) a été jusqu’à présent la plus développée,
formalisée et évaluée [18].
C. Quelques définitions :
1. L'éducation pour la santé : [41]
C’est le processus par lequel les personnes ou les groupes de personnes apprennent les
facteurs favorisants la promotion, l'entretien ou la restauration de la santé.
L'OMS, en 1998, déclarait : « L'éducation pour la santé comprend la création délibérée
de possibilités d'apprendre grâce à une forme de communication visant à améliorer les
compétences en matière de santé, ce qui comprend l'amélioration des connaissances et
la transmission d'aptitudes utiles dans la vie, qui favorisent la santé des individus et des
communautés ». Cette définition comporte plusieurs éléments :
L’aspect délibéré est important, il suppose des actions proactives vers les
personnes qui en ont le plus besoin et qui sont souvent les « dernières » à faire
appel.
Il faut adapter la forme de la communication aux groupes visés.
Il s’agit d’accroître la compétence en matière de santé, d’acquérir des réflexes de
santé positifs, tant au niveau communautaire, cela doit devenir un domaine
d’appropriation, qu’au niveau de l’individu qui acquiert une certaine maîtrise le
concernant dans ce domaine.
2. L'éducation du patient à sa maladie : [42]
Concerne les comportements liés à la maladie, au traitement et à la prévention des
complications et des rechutes. Elle s'intéresse notamment à l'impact que la maladie peut
avoir sur d'autres aspects de la vie. Les rencontres avec d'autres patients, les groupes
d'entraide, l'aide d'éducateurs sont souvent indispensables à ce type d'éducation.
15
3. Les programmes d’apprentissage : [42]
Ils ont pour objet l’appropriation par les patients des gestes techniques permettant
l’utilisation d’un médicament le nécessitant.
D. Concepts relatifs à l’ET :
1. Les principaux fondements de l’ET :
Les premiers pratiquants de l’éducation du patient ont commencé par diffuser des
savoirs médicaux centrés sur la maladie avant de se rendre compte qu’il s’agissait
surtout, pour les patients concernés, d’être entraînés à gérer leur état de santé. [40]
Les difficultés auxquelles le praticien éducateur en santé se heurte, permettent de
considérer d’emblée que l’éducation à la santé et l’ET questionnent plusieurs
dimensions. La première est d’ordre épistémologique : est-il légitime et concevable de
rapprocher les sciences médicales et les sciences humaines et sociales en sachant qu’il
s’agit là de deux grands champs scientifiques qui mobilisent chacun des concepts, des
méthodes, des types d’analyses et des façons de produire du sens fort différentes ? La
seconde est d’ordre praxéologique : comment réussir à intégrer la complexité de ce qui
est en jeu, tant du côté des savoirs que du côté des apprenants et des contextes dans
lesquels ces derniers sont appelés à agir ? Enfin, d’un point de vue éthique et
déontologique, comment réussir à conseiller sans imposer, à prévenir sans faire peur, à
accepter que l’apprenant fasse un choix différent de celui que l’éducateur avait
escompté ou aurait aimé voir se réaliser ?
L’action d’éducation ou de formation met à minima en jeu un triangle composé d’un
formateur, d’un apprenant et de savoirs, mais il ne faut pas oublier pour autant qu’un tel
triangle pédagogique s’inscrit lui-même dans plusieurs cercles concentriques
contextuels qui exercent une influence importante sur les modalités de la rencontre entre
les savoirs, les apprenants et les formateurs. Dans cette relation triangulaire certaines
conditions doivent être réunies pour que la transmission soit efficace : le formateur et
les apprenants doivent avoir à peu près la même façon de produire du sens, de se poser
les questions, de pratiquer le langage et de produire du raisonnement. La fonction de
transmission comporte toujours un déni implicite de la place du sujet dans sa propre
éducation, ce qui conduit le formateur à un échec professionnel et social quand il est
englué dans une relation de transmission adossée à une logique strictement disciplinaire.
Le changement de paradigme qu’impose le passage de la transmission à la construction
des savoirs oblige dès lors à prendre en compte plusieurs dimensions : les
16
représentations individuelles, la conception et l’agencement de dispositifs
d’apprentissage, la dimension contextuelle de l’apprentissage et la perception que le
malade peut avoir des atouts ou des contraintes de son environnement. La perspective
n’est plus de penser la personne malade chronique comme quelqu’un qui doit seulement
devenir «compliant», mais comme une personne qui a bénéficié de socialisations
différentes de celle du soignant, qui a des projets et des valeurs différentes tout en
faisant l’expérience singulière de la gestion de sa maladie chronique au quotidien.
Enfin, tout comme l’éducation à la santé, l’éducation thérapeutique ne peut pas être
envisagée à travers la seule construction de connaissances : c’est aussi et surtout
pouvoir construire des compétences psychosociales qui vont permettre d’agir de façon
opportune en situation. L’enjeu consiste alors à développer chez l’individu, qu’il soit en
bonne santé ou malade, des capacités d’action qui permettront d’être efficace dans des
situations complexes qui relèvent tout autant de dimensions sociales, culturelles,
économiques et cognitives que du domaine médical.[43]
2. Objectifs de l’ET :
Ces dernières années, des unités spécialisées dans le diabète ont exploré de nouvelles
pratiques. Composées d'éducateurs thérapeutiques de disciplines différentes (médecin,
infirmière, psychologue, diététicienne, etc.), elles sont influencées par la psychanalyse,
la psychologie humaniste et comportementale. Elles ont mis en place une éducation où
le vécu et le ressenti du malade sont une source de connaissance et d’apprentissage pour
lui et pour le personnel médical. Ces derniers explorent avec le patient ses
comportements de santé et ceux liés à sa maladie, ainsi que leurs facteurs d'influence
(représentations de la santé et de la maladie, pouvoir sur la santé, sentiment d'efficacité,
sens de la maladie et de la santé...). Sa mise en œuvre a permis de comprendre que la
qualité de la relation et l'implication du thérapeute en sont les clés de succès. De plus,
au-delà de l'impact bénéfique pour le patient, elle permet de répondre aux vécus
d’échec, d’impuissance, de frustration et aux renoncements qui menaient parfois les
soignants jusqu’à l’épuisement professionnel. [50]
Autrement dit, l’un des principaux fondements du programme d’ET est le principe selon
lequel le traitement efficace d’une maladie exige de la part du patient certains
comportements et certaines habiletés, attitudes et perceptions. Ces habiletés font du
patient une sorte d’expert en traitement de sa maladie, d’où les expressions « patient-
17
partenaire », ou «patient-expert». Le programme d'ET réussi à transformer un patient
« ordinaire» en un « patient averti », bien éduqué. Le « patient-expert » est de plus un
patient dont l’expérience peut être transmise aux autres patients, aux professionnels et
aux décideurs. Le patient-expert est alors au même titre que le soignant, un acteur de
l’éducation thérapeutique, en étant lui-même « éducateur » pour ses pairs. En France les
Diplômes Universitaires (DU) en éducation thérapeutique leur sont ouverts. Ainsi, ces
patient-experts contribuent à former les patients-débutants, mais aussi les soignants.
Dans leurs processus de formation des programmes d’éducation thérapeutique, les
autorités de santé encouragent les patients à devenir experts. Non seulement parce qu’ils
« consomment » moins mais aussi parce qu’ils participent à la recherche médicale. [50]
3. Durée de l’impact de l’éducation thérapeutique :
La durée de l’intervention éducative décrite dans les études est le plus souvent limitée à
quelques heures, moins de 10 heures en général. L’évaluation de l’impact de
l’intervention est le plus souvent faite à 12 mois. Quelques études ne l’ont fait qu’à 6
mois [45] et d’autres la durée n’a pas dépassé 3 mois [46]. Très peu d’études, par
contre, poursuivent cette évaluation au-delà des 12 mois [47]. Pourtant, les méta-
analyses soulignent la diminution de l’impact de l’ET au fil du temps, en particulier sur
le taux d’HbA1c [44].
La deuxième réflexion au sujet de l’effet à long terme de l’ET concerne la nécessité de
tenir compte de sa dynamique fluctuante dans le temps. Ainsi, dans leur étude, Sarkadi
et al. ont montré que l’effet significatif de l’intervention à 6 mois avait été suivi d’un
rebond du taux d’HbA1c à 12 mois, puis à nouveau d’une diminution significative de ce
paramètre à 24 mois [44].
Enfin, l’effet de l’intervention éducative s’estompe probablement avec le temps. Se
pose alors la question du renforcement de cette première intervention. Peu d’études
proposent un renforcement [48,49] ; de plus, seule l’une d’entre elle évalue son
bénéfice.
Lozano et al. [48] ont montré qu’au bout d’un an, le niveau de connaissance diminue
alors que glycémie à jeun et HbA1c augmentent. Un renforcement de l’ET effectué à ce
moment-là s’accompagne, à nouveau, comme après la première intervention, d’une
amélioration des connaissances dont le score est meilleur qu’après la première session
d’ET et d’une nouvelle baisse significative de l’HbA1c.
18
4. Critères de l’évaluation de l’impact de l’ET :
Dans la littérature le critère d’évaluation principal est l’évaluation de l’équilibre
glycémique, l’hémoglobine glyquée (HbA1c) parfois associé à la glycémie à jeun. Les
autres critères biocliniques le plus souvent étudiés sont : le poids, l’indice de masse
corporelle (IMC), la pression artérielle et le profil lipidique. En ce qui concerne
l’intervention éducative elle-même, le critère principal le plus souvent retenu est
l’acquisition de connaissances cognitives.
Beaucoup plus rarement sont analysés, la qualité de vie, l’empowerment, le degré de
satisfaction des patients et les compétences acquises comme l’autoprise en charge et
l’autocontrôle glycémique, l’instauration de l’équilibre alimentaire, les soins de pieds,
les comportements de « bonne santé ». [44]
19
DEUXIEME PARTIE : MATERIELS ET METHODES
I. Présentation du site de l’étude
La province de Kenitra est d’une superficie de 3253 km2 et compte une population
totale de 1904112 habitants dont 44.43% en milieu rural. Elle est située au nord-ouest
du pays sur la rive de l’oued Sebou et représentait le chef-lieu de l’ancienne région
Gharb-Chrarda-Beni-Hassen. En 2015 elle a été fusionnée avec l'ancienne région
de Rabat-Salé-Zemmour-Zaër pour former la nouvelle région de Rabat-Salé-Kenitra.
L’infrastructure sanitaire de base du secteur public de la province de Kenitra comprend,
01 CHP d’une capacité litière de 414 lits (soit un lit / 4599 Habitants), 55 ESSP (22
urbains, 19 ruraux et 14 dispensaires), un cabinet de soins dentaires, 01 laboratoire des
maladies parasitaires, 01 CDTMR, et 01centre d’hémodialyse.
L’effectif total du personnel médical des ESSP est comme suit : 78 médecins
généralistes, 03 médecins spécialistes et 09 chirurgiens-dentistes.
L’effectif total du personnel médical du réseau hospitalier est composé de 47 médecins
généralistes, 86 médecins spécialistes (absence d’endocrinologue dans toute la
province) et 06 pharmaciens.
Le territoire de desserte du CSU HF s’étend sur une surface de 20 Km, il compte une
population de plus 28366 Habitants, avec 16 quartiers qui font partie du District Urbain
d’Ouled-Oujih : quatrième annexe administrative.
Le centre est d’une superficie générale de à peu près 1000 m², il a été inauguré en 1986,
Il comprend un jardin et une clôture murale avec un grand portail. Ses locaux sont
étendus sur une surface de 255 m² ;
A. Ressources humaines :
1. Effectif par catégorie :
Les ressources humaines du centre sont présentées par deux médecins généralistes, 9
infirmiers polyvalents, un infirmier chef et pour la sous traitance on peut compter un
agent de sécurité et une femme de ménage.
20
2. Organigramme de service / poste de travail :
Les 2 médecins généralistes assurent la consultation médicale,
l’infirmier chef,
3 infirmières pour le SMI et le PSGA,
2 infirmières assurent la PF,
une infirmière assure la gestion de la pharmacie et une deuxième pour la gestion
des médicaments des maladies chroniques,
une infirmière pour la santé scolaire,
et 1 infirmier pour la salle de soins.
B. Indicateurs de desserte* :
Habitants / ESSP : un centre pour une population totale de 28336.
Habitant / médecin : 14168
Habitant / infirmier : 2833.6
Naissances attendues : 368
C. Les données sociodémographiques :
La population est d’un moyen niveau socioéconomique, plus de 54% des habitants du
quartier occupent les branches d’activité suivantes : fonctionnaires dans le secteur de
l’éducation, la santé et les forces auxiliaires ; 23% exercent dans le commerce. Le reste
occupe des métiers dans différents secteurs comme forêt et pêche, l’eau et l’électricité,
le transport, etc.
Le taux du chômage** : 22.7%
Le taux de pauvreté** : 9%
Le taux d’analphabétisme** : 16.55%
Le taux de scolarisation ** : 97.5%
Le taux de prévalence des personnes en situation d’handicape** : 4.8%
L’indice synthétique de fécondité** : 1.9%
La taille moyenne des ménages** : 4.6
La langue prédominante** : Darija : 99.5%
La répartition de population en fonction de l’âge** : la population des jeunes :
64.4%.
Taux d’accroissement démographique** : 1.35%.
21
Taux de mortalité générale*** : 5.04 pour 1000 habitants.
Le flux migratoire** : il y a une forte migration (32.6% du milieu rural et 64.4 %
du milieu urbain).
Nombre des ramédistes en situation de pauvreté*** : 210
Nombre des ramédistes en situation de vulnérabilité*** : 41
D. Répartition de la population par rayon démographique* :
TABLEAU I : Répartition de la population de desserte du CSU HF par rayon
démographique
Population
totale
Inférieur à 3
Km 3-6 Km Plus de 6 Km
28366 28366 0 0
E. Evolution des performances du PNPCD au cours des 5 dernières années :
TABLEAU II : Evolution des performances du PNPCD au cours des 5 dernières années
les indicateurs 2012 2013 2014 2015 2016
Nombre total des diabétiques 488 552 642 749 834
Population totale de 20 ans et plus 16410 16701 16991 17290 17298
Prévalence des patients
diabétiques (≥20 ans) suivis au
centre %
2.6 2.9 3.4 4 4
Nombre de nouvelles
complications dépistées 45 40 54 53 46
Taux de réalisation de dépistage
du diabète % 114 76 83 81 144
* : Source Système d’Information.
** : Source le HCP.
*** : Source la Commune.
22
II. Objectifs de l’étude :
A. Objectif général :
Evaluer l’impact d’une intervention basée sur l’adoption des principes et de
l’expertise du médecin de famille dans la prise en charge du diabète type 2.
B. Objectifs spécifiques :
Analyser la prise en charge des patients diabétiques au niveau du CSU HF.
Implanter un paquet d’activités conformément aux concepts de la médecine de
famille en vue d’améliorer la prise en charge des patients diabétiques.
Evaluer l’effet de ces mesures d’amélioration sur un échantillon de patients
diabétiques suivis au niveau du CSU HF.
III. Design de l’étude :
Il s’agit d’une étude interventionnelle évaluative, où nous avons procédé à l’analyse de
l’impact de l’instauration d’un ensemble de pratiques médicales dans la prise en charge
de nos patients diabétiques type 2 dans le CSU HF.
Elle est de type mixte, basée sur deux volets. Le premier est quantitatif, utilisant un
questionnaire préétabli, destinés aux patients diabétiques inclus dans l’étude. Le
deuxième volet est qualitatif dont l’outil principal est l’observation participative et les
entretiens avec les deux médecins généralistes exerçants au niveau du centre et aussi
avec les patients diabétiques.
IV. Modèle conceptuel de l’étude :
Notre étude a pour objectif, d’étudier l’efficacité et l’effet de l’instauration de certaines
pratiques médicales, dans la prise en charge du diabète type 2 dans le CSU Hamman
ELFETOIKI à la Préfecture de Kenitra. Ces pratiques se basent sur deux approches, la
premier consiste à améliorer l’organisation des prestations offertes concernant la prise
en charge du diabète en tant que maladie chronique, tout en assurant la continuité et la
personnalisation des soins et l’amélioration des compétences professionnelles fondées
sur la collaboration, le partage de l’information et la coordination des prestations. La
deuxième approche est basée sur l'introduction du concept de soins centrés sur le patient
par un médecin de famille.
23
A. Premier concept : Educations des patients diabétiques
L’éducation thérapeutique du patient est incontournable dans le traitement du diabète.
Elle est nécessaire à la motivation et à l’acquisition, par le patient, de connaissances, de
compétences et d’attitudes appropriées pour faire face à la maladie. L’éducation est
thérapeutique si elle apporte un bénéfice supplémentaire lorsqu’on la compare à
d’autres types d’intervention. Les études démontrent l’efficacité de l’éducation dans le
diabète type 2 sur l’équilibre glycémique. On connaît peu de chose sur les mécanismes
qui expliquent cet effet, d’où le besoin d’études selon une méthodologie spécifique des
interventions complexes. [44]
Elaborée en groupe, une carte conceptuelle constitue un véritable outil ou support des
interactions entre apprenant et éducateur [20]. Cette élaboration en groupe [8] s’appuie
sur les connaissances antérieures des apprenants, favorise la discussion, la confrontation
de points de vue et la négociation de significations des connaissances et de leurs
relations. En activant leurs connaissances antérieures, l’éducation peut ainsi faire
ressortir les conceptions erronées ainsi que les problèmes de compréhension des
membres des groupes.
B. Deuxième concept : Approche centrée sur le patient (ACP)
L’ACP nouveau paradigme médical. Né de la psychologie humaniste de Carl Rogers
dans les années 1930 aux Etats-Unis avec une notion plus large d’approche de soins
centrés sur la personne, elle a continué à évoluer et porter l’intérêt de plusieurs
chercheurs. À partir des années 1950, l’ACP apparait dans les sciences
psychanalytiques en s’appuyant sur l’étude des modes de relation entre médecin et
patient. L’intérêt porté au statut social et au mode de vie du patient a permis
l’émergence du concept biopsychosocial grâce à Angel en 1977. L’entrée en médecine
générale de l’approche de soins centrée sur le patient a eu lieu plus tard dans les années
1980 grâce au médecin généraliste Sud-Africain J.Levenstein et de son équipe de
médecins Canadiens dans une période d’émancipation du patient et de prise
d’autonomie. Ainsi le cadre paternaliste du médecin a laissé place peu à peu à une mise
en avant du patient en tant que sujet autonome acteur de ses soins. [51]
Le modèle biomédical et l’approche biopsychosociale sont des modèles que l’on
oppose souvent l’un à l’autre, de nombreuses études ont montré les limites du modèle
biomédical en soulignant son inefficacité dans certaines situations cliniques. Même chez
24
les patients souffrant de troubles médicaux organiques, l’état de santé est fortement
influencé par des facteurs extérieurs tels que l’humeur, la capacité d’adaptation et le
soutien social. [51]
Cette inadéquation critique entre les besoins de santé psychosociale des personnes et
l’intervention médicale habituelle conduit à « la frustration, l’inefficacité et le
gaspillage » des ressources de soins de santé. [52] [53]
Dès 1927, le docteur Francis Peadody, médecin, professeur et humanitaire Américain
émet l’idée dans the care of the patient [54], qu’un nombre important de patients
souffrent de troubles dont les causes organiques ne peuvent être déterminés, et constate
déjà que si « le traitement d’une maladie doit être complètement impersonnel », au
contraire « le traitement d’un patient doit être tout à fait personnel ».
L’ACP permet de comprendre l’être humain dans ces trois dimensions équivalentes
biologique, psychologique, et sociale. C’est une approche qui permet d’analyser les
attitudes, les croyances, les attentes, les comportements, les facteurs émotionnels et
relationnel du patient [55]. Elle permet une valorisation du patient et reflète le
développement d’une notion nouvelle, celle d’empowerment, née au début du XXème
siècle aux Etats- Unis qui est «l’octroi de plus de pouvoir aux individus ou aux groupes
pour agir sur les conditions sociales, économiques, politiques ou écologiques qu’ils
subissent ».
L’évolution des maladies chroniques, la relativisation des pratiques anatomo-cliniques
et l’intérêt de plus en plus marqué pour le statut social du patient et son mode de vie ont
également eu un rôle crucial dans l’émergence de cette approche. C’est finalement
l’intérêt des auteurs portés aux relations Médecins-Patients dans une société évolutive
qui a favorisé son essor en médecine générale. [51]
Une maladie chronique comme le diabète impose une surveillance à long terme et
suppose un rapport étroit entre Patient-Médecin. En effet, le malade ne délègue plus au
médecin les initiatives, mais il intervient dans le processus de décision. D’où le terme
«Décision Médicale Partagée » vient de l’expression Anglaise « Shared-decision-
Making- Model » développé dans les années 1990.
La prise de décision partagée se définit comme un processus, nécessitant la participation
conjointe du patient et de son médecin et constitue une stratégie optimale d’application
25
des connaissances dans les consultations cliniques. C’est un processus décisionnel avec
consensus sur l’option choisi en prenant en considération «Agenda Patient / Agenda-
Malade» [56] et doit reposer sur des données scientifiques solides et mettre en évidence
les risques et les bénéfices de toutes les options disponibles, y compris «celle de ne rien
faire ». [51] (voir figure n°2)
Sur la durée, une relation de confiance s’établit entre Médecin-Patient, faite de respect,
dialogue, bonne écoute, négociation et empathie. De cette manière le schéma de la
consultation de médecine générale, rencontre opportuniste avec un patient pour résoudre
un problème dans le temps de la consultation, change pour devenir une ponctuation
dans un continuum. [22]
Or, c’est précisément cette capacité d’adaptation des réponses aux circonstances
particulières qui est une des raisons d’être d’une première ligne forte. [18]
La figure n°2 résume le déroulement d’une ACP au cours d’une consultation :
l’entrevue entre patient et médecin commence par l’accueil et l’identification du patient.
Secondairement cette démarche permet au médecin d’explorer la maladie et son vécu
par le malade, sa famille et son entourage de telle manière le médecin incite son patient
à parler de son problème principal ainsi que des autres problèmes actifs.
Ceci nous permet de comprendre que chacun le médecin ou le patient puisse avoir son
propre agenda. Celui du premier, lui permet de poser un diagnostic de la maladie et de
trouver des solutions tout en gérant son temps efficacement. L’agenda du patient est fait
de sentiments de peur, de craintes sur les conséquences de sa maladie sur sa vie privée.
D’où l’intérêt d’adopter un modèle holistique biopsychosocial par le médecin
permettant de repérer ces sentiments dominants, clarifier les attentes et les inquiétudes
principales, établir les priorités en tenant compte de la priorité du patient et de
l’importance biomédicale des problèmes sans oublier de prendre en considérations les
ressources disponibles. A la fin le contrat final permet de demander l’accord du patient
tout en trouvant un terrain d’entente. Le résultat souhaitable c’est l’intégration du
patient à sa prise en charge.
26
FIGURE N° 2 : Méthode clinique centrée sur le patient (The patient – centred clinical
Method. A model for the doctor patient interaction in family medicine).
PATIENT PRESENTS
CUES OF UNWELLNESS
DOCTOR SEARCHES
TWO PARALLEL AGENDA
DOCTOR’S AGENDA PATIENTS AGENDA
History Expectations
Physical Examination Feelings
Laboratory Invetigation Fears
DIFFERENTIAL UNDERSTANDING
DIAGNOSIS ILLNESS
EXPERIENCE
INTEGRATION
V. Population cible et échantillonnage :
A. Définition de la population cible :
La population cible de l’étude est représentée par les patients diabétiques type 2, suivis
au niveau du centre.
1. Critères d’inclusion :
Tout patient diabétique type 2 avec une ancienneté dépassant trois mois, ou
nouvellement dépisté si la prise en charge exclu le traitement médicamenteux et sera
mis seulement sur les mesures hygiéno-diététiques. Ces patients sont suivi uniquement
et régulièrement au niveau de notre centre de santé.
27
2. Critères d’exclusion :
Ont été exclus de cette étude :
Les patients diabétiques type 1,
Les patients nouvellement dépistés au moment de l’étude et qui seront mis sous
traitements médicamenteux (ADO ou insuline),
Les patients chez qui, il y aura une modification dans le traitement soit par
intensification dans les doses ou dans le rythme.
B. Méthode d’échantillonnage et taille de l’échantillon :
Dans notre étude nous avions procédé à une méthode d’échantillonnage de type
accidentel : les patients étaient choisis, au fur et à mesure qu’ils se présentaient à la
consultation selon un RDV préfixé. Vu que nous étions limités par le temps, nous avons
recruté 169 patients : Considérant que le nombre des consultants qui est en moyenne de
15 (± 2 à 3) / jour et que la consultation des diabétiques couvre deux journées / semaine,
donc la collecte des données qui était basée sur le questionnaire avait durée 6 semaines.
Les diabétiques inclus dans cette étude ont été réévalués après une période de 3 mois, la
réévaluation a duré encore une fois 6 semaines et nous avons pu récupérer 155 patients
diabétiques qui est la taille "n" de notre échantillon d’étude.
VI. Définition des variables (données à collecter) :
Chez tous les patients, nous allons étudier les variables suivantes :
Sociodémographiques : Age, sexe, niveau socio-économique, la couverture
médicale, niveau d’instruction et le statut marital.
Cliniques : à l’anamnèse nous recherchons les facteurs de risque, le type du
diabète, l’ancienneté, les aspects thérapeutiques et les complications
dégénératives du diabète ; à l’examen clinique nous allons procéder à la prise du
poids, de la taille et le tour de taille ainsi que le calcule de masse corporelle.
Biologiques : le taux d’hémoglobine glyquée (HBA1C), la glycémie à jeun et les
paramètres lipidiques.
Les mesures hygiéno-diététiques (MHD) et l’activité physiques.
28
VII. Outils de collecte de données :
A. Le questionnaire : (voir annexe n°1)
Le questionnaire utilisé pour la collecte des données, est destiné aux malades
diabétiques, conçu à la lumière de la littérature et utilisant des phrases simples et
compréhensibles évitant les termes qui risquent de poser toute ambiguïté pour les
malades. Il comprend deux partis, la première comprend 43 questions et qui est utilisée
pendant la phase initiale de la collecte des données. La deuxième comprend 16
questions destinées à la phase finale de collecte des données après l’intervention
éducative (en principe 3 mois). Ce questionnaire est accompli de manière à appréhender
les variables dépendantes expliquées, qui vont nous permettre de faire l’évaluation de
notre démarche d’amélioration de la qualité de la prise en charge de nos patients
diabétiques.
J’ai veillé à réaliser moi-même la collecte de ces données (le questionnaire), chez tous
les patients de notre échantillon tout en utilisant le même matériel médicotechnique
(tensiomètre, pèse-personne, mètre-ruban, toise…), les mêmes locaux et selon les
mêmes procédures afin d’éviter les biais de collecte.
B. Observation directe de la consultation diabétique :
Il s’agit d’une observation directe de la consultation réservée uniquement aux patients
diabétiques et aussi l’observation des séances d’ET (voir annexes n°2). C’est une
observation qui était au début passive (neutre) et qu’est devenu secondairement
participative à 100% tout en participant aux différentes activités et démarches
d’amélioration.
C. Consultation des documents :
Au cours de la collecte des données on a eu besoin de consulter le dossier du patient
pour complément des données.
D. Les entretiens :
Les entretiens ont été réalisés selon des guides préétablis avec les deux médecins
généralistes du CSU HF (voir annexes n°3).
D’autre part vue que notre démarche a une orientation communautaire utilisant l’ACP,
les attentes et les besoins des patients diabétiques ont été identifiés par la réalisation
29
d’une méthode qualitative, pour collecter différentes opinions qu’est le focus groupe.
Des guides préétablis ont étaient utilisés dans le but est de cibler les sujets à discuter
(voir annexe n°4).
VIII. Plan d’analyse des données :
L’analyse quantitative : pour l’analyse des données quantitatives collectées par
le questionnaire, nous avons utilisé l’outil informatique « Epi info7».
L’analyse qualitative : pour les informations collectées au cours des entrevues,
nous avons eu recours à l’outil «Analyse du contenu».
IX. Considérations éthiques :
Tout d’abord avant de commencer à mener cette étude, une autorisation a été demandée
au médecin chef du SRES.
Concernant les patient diabétiques participant à notre étude, un consentement préétabli
leurs a été présenté et éclairé, tout en leurs assurant la confidentialité et le respect de
l’anonymat. Ce consentement doit être signé, la participation est pleinement volontaire.
Le traitement des données est fait sur la base des codes attribués à chaque questionnaire
et dont la correspondance est placée au niveau du masque de saisie, protégée et
accessible uniquement à l’enquêteur.
30
TROIXIEME PARTIE : RESULTATS
I. Résultats qualitatifs
A. L’observation directe du processus de prise en charge des patients
diabétiques
1. Diagnostics organisationnel de la prise en charge du diabète à la
préfecture de Kenitra (Voir annexe n° 5)
2. Au niveau du centre de santé Hamman ELFETOIKI (CSU HF) :
Le CSU HF desserte une population totale de 28366 avec un nombre total des
diabétiques de 834 (données de 2016). La population desservie se situe à moins de 3
Km, le centre de santé est accessible à toute la population tant sur le plan physique que
temporel. L’organisation de la prise en charge des patients diabétiques est caractérisée
par :
Absence d’une unité d’accueil.
Les salles d’attente sont disponibles et équipées (bancs, télévision et DVD pour
l’IEC).
Le circuit des patients diabétiques est clair vu que les consultations des
diabétiques s’effectuent deux jours par semaine et séparément des consultations
curatives.
Le planning des consultations diabétiques est affiché, diffusé et respecté par la
majorité des patients diabétiques.
Les RDV sont fixés périodiquement sur une durée de 3 mois avec toujours une
possibilité de recours au centre en cas de besoin.
Tous les patients dépistés sont suivis au niveau du centre à condition qu’il fasse
parti du territoire de desserte.
Le processus de prise en charge est bien mis au point dans ses aspects
techniques, organisationnels et fonctionnels.
Les dossiers et registres des malades sont bien entretenus.
Tous les malades arrivent avec leurs bilans demandés au préalable notamment
l’hémoglobine glyquée.
31
La durée du circuit du patient est en moyenne de 2 heures alors que le temps de
contact avec le médecin est de 20mn en moyenne.
La consultation se fait dans des conditions respectant l’intimité du patient.
Toutes les ordonnances sont lisibles et expliquées aux malades.
Présence de matériel minimum de base (tensiomètre, glucomètre)
L’utilisation de traitements standards est la règle : la majorité des ordonnances
respectent les arbres décisionnels.
La référence ne pose pas de problèmes alors que la contre référence fait défaut et
doit être instaurée en coordination avec les autres niveaux de la délégation, afin
d’assurer un système de soins continu.
Absence d’un médecin endocrinologue au niveau du centre de santé de référence
provinciale : la consultation est assurée par un médecin généraliste (diplôme en
diabétologie en cours).
La dotation en insuline est régulière alors que les ADO connaissent souvent des
ruptures de stock.
Les fongibles ne sont pas disponibles (bandelettes urinaires, sanguines …).
Les conditions de stockage des médicaments antidiabétiques oraux sont
satisfaisantes, celles des insulines répondent aux normes (réfrigérateurs
disponibles, chaine de froid respectée).
Les registres de traçabilité des médicaments antidiabétiques sont à jour, bien
entretenus.
Absence d’un planning d’éducation thérapeutique malgré (la présence de
matériel pédagogique nécessaire et médecin formé en technique d’ET)
Manque de local dédié à l’ET permettant le déroulement de la séance éducative
dans les meilleures conditions.
L’ET des patients diabétique se fait de maniéré individuelle, il n’y a pas
d’objectifs ni de méthodes éducatives utilisés.
La totalité des patients n’adhèrent à aucune association de diabétique.
B. Résultats d’entretiens avec le personnel médical et paramédical
Après le départ en retraite de deux médecins, le CSU HF a connu une pénurie en
médecin. Avec la présence de seulement deux médecins actuellement au centre et seule
le médecin chef du centre qui est formé dans la prise en charge des diabétiques ainsi
32
qu’en ET, on trouve une surcharge du travail et un surencombrement des patients
diabétiques ce qui peut nuire parfois à la qualité de la prise en charge de ces patients.
Malgré la présence de support pédagogique pour la pratique de l’ET, le seule médecin
du centre qui est formé en ET se plaint de manque de temps ainsi que de l’absence de
salle dédiée à cette activité. Ceci représente les deux principales causes entravant la
pratique de l’ET.
D’autre part le sous-système d’information du programme de la prise en charge du
diabète est très alourdi occupant ainsi 30% du temps réservé à la consultation et
représentant une surcharge supplémentaire pour le médecin.
Recommandations des deux médecins :
Création d’une unité d’accueil et d’orientation au niveau du centre.
Prévoir l’affectation d’un autre médecin pour lutter contre la charge du travail.
Formation du deuxième médecin généraliste en diabétologie et en éducation
thérapeutique pour pouvoir partager les taches avec son collègue.
Formation des infirmiers dans l’éducation thérapeutique pour délégation des
taches.
Réaménagement d’une salle dédiée au programme d’ET.
Révision du sous-système d’information du programme de diabète.
Promouvoir la réorganisation du circuit du malade diabétique au sein du
centre et entre réseaux.
Amélioration de la coordination entre les différents réseaux d’établissement
sanitaire et entre filières.
C. Résultats du focus groupe avec les diabétiques
Cette étape d’analyse est un processus d’évaluation dont le but est d’identifier les
principaux problèmes, besoins et attentes de la population des diabétiques. Pour aborder
cette étape, nous avons eu recours à une méthode de collecte de données qu’est « le
focus groupe ». Au cours de cette analyse nous avons toujours choisi un groupe
homogène et surtout du même sexe pour permettre aux participants de s’exprimer
librement. Le nombre total variait en général entre 7 à 8 personnes (adapté à l’espace de
la salle où les entretiens se déroulaient). Les questions étaient toujours ouvertes semi
directives pour encourager la communication de façon spontanée et aussi pour contrôler
33
et renforcer l’interaction souple avec les participants. Le recrutement des interviewés
était purement volontaire, tout en leur assurant la confidentialité. Le guide d’entretien a
était construit à la lumière de la revue de la littérature. Le nombre des entretiens est
arrêté à l’atteinte de la saturation des données (nous avons pu réaliser 10 focus groupe).
Lors de cette démarche participative, nous avons senti son appréciation de la part des
participants, qui l’ont considéré comme un pas positif qui vise à apporter un soutien
collectif et solidaire à leurs problèmes de santé, à leur diabète et à leurs besoins
communs. Ils ont compris que c’est une initiative participative, qui a comme but de les
engager, en tant que partenaires actifs à décider avec les responsables et les
professionnels de santé dans l’amélioration de leurs états de santé. D’autre part cette
étape nous a permis de mettre la main sur le niveau de connaissances des patients
diabétiques du centre et d’avoir une idée sur le degré d’adhésion de ces patients à leur
prise en charge.
La transcription intégrale des entretiens des focus groupe réalisés avec les patients
diabétiques, nous a permis de recueillir un ensemble de données que nous avons
procéder à coder, à résumer et à classer. Nous présentons ces résultats selon les
dimensions suivantes :
1. Dimensions liées aux connaissances générales sur le diabète :
La découverte du diabète était majoritairement suite à un bilan demandé par son
médecin traitant (découverte fortuite), pour quelques d’autres c’était suite à des signes
cliniques du diabète et pour deux patients c’était suite à une complication qui était pour
une patiente un coma acido-cétosique et une deuxième patiente a déclaré que son
diabète a été découvert suite à des infections cervico-vaginales à répétitions.
Pour les facteurs de risque du diabète presque tous les participants ont cité le stress, les
problèmes familiaux, l’hérédité génétique et les habitudes alimentaires sucrées. Mais
jamais la sédentarité et l’obésité.
La majorité des patients diabétiques ayant participé au focus groupe connaissent le
caractère chronique du diabète ainsi que les principales complications secondaires à leur
maladie à savoir les complications oculaires, rénales et les amputations des pieds. Un
faible nombre de ces patients déclare avoir arrêté leur traitement quand le taux de la
glycémie devient égal ou inférieur à la normale.
34
Les signes révélateurs de l’hyperglycémie et de l’hypoglycémie sont connus par la
plupart des participants.
Autre que la glycémie et l’hémoglobine glyqué tous les participants ignorent l’intérêt et
la rythmicité des autres bilans tel le fond d’œil et les autres bilans biologiques.
Tous les participants n’ont aucune idée sur les objectifs de la surveillance médicale de
leur maladie.
La majorité des patients ont des connaissances modestes sur le régime alimentaire à
suivre à part «qu’il faut éviter tout ce qui est sucré» et se plaignent de n’avoir jamais
bénéficié d’ET de groupe d’autant plus qu’ils en ont déjà entendu parler par leur paires
ou leur proche.
Aucun de ces participants n’est adhéré à une association des diabétiques.
2. Dimensions liées aux prestations offertes par le CSU HF et au personnel :
La majorité des participants au focus groupe n’ont jamais bénéficié de séance d’ET en
groupe, ni par le médecin ni par la diététicienne. Tous, ils réclament un grand besoin
d’être informé sur le régime alimentaire du diabétique notamment par une diététicienne.
Tous les patients confirment qu’ils bénéficient de quelques conseils lors de la
consultation de manière individuelle mais ils gardent toujours de grandes lacunes en
matière d’autogestion de leur maladie.
D’autre part les patients participants à ce focus groupe se plaignent du temps d’attente
qu’ils mettent à chaque fois qu’ils viennent pour la visite médicale (vue qu’il n’y a
qu’un seule médecin qui gère le grand nombre de diabétiques attachés au centre), ainsi
de la rupture très fréquente en médicaments notamment les antidiabétiques oraux
(ADO).
Pour les patients Ramédiste et de bas niveau socio-économique recommandent que le
bilan glycémique (hémoglobine glyquée) soit réalisé gratuitement et au niveau de leur
centre de santé.
Par contre tous ont confirmé l’engagement des professionnels de CSUHF basé sur la
continuité des services, la disponibilité, et le respect mutuel.
35
Tous les participants aux focus groupe ont manifesté leur enthousiasme et leur besoin à
des séances d’ET, mais ils insistent que cette initiative doit être instauré d’une manière
régulière au niveau du centre pour répondre à leur besoin en matière d’autogestion de
leur diabète.
3. Dimensions résumant les besoins et attentes des patients diabétiques :
Les recommandations des patients diabétiques ayant participés au focus groupe se
résument dans les points suivants :
L’instauration des séances d’ET le plutôt possible avec la pérennisation de cette
initiative.
Lutte contre la rupture fréquente des ADO.
La gratuité du contrôle glycémique (Hémoglobine glyquée).
Le besoin d’une association des diabétiques, proche de leur centre, pour leur
soutien et leur appui.
D. Résumé d’analyse qualitative (méthode SWOT) :
(Voir annexes n°6)
II. Démarche interventionnelle :
La particularité de notre recherche, vise l’amélioration de la qualité de la prise en charge
des patients diabétiques au niveau de notre site d’étude. Pour cela nous avons opté pour
deux approches, la premier consiste à améliorer l’organisation des prestations offertes
concernant la prise en charge du diabète en tant que maladie chronique, tout en assurant
la continuité et la personnalisation des soins et l’amélioration des compétences
professionnelles fondées sur la collaboration, le partage de l’information et la
coordination des prestations. La deuxième approche est basée sur l'introduction du
concept de soins centrés sur le patient par un médecin de famille.
A. Le programme d’ET :
L’intégration d’un programme d’ET est destiné aux patients diabétiques type 2 ainsi
qu’à leurs accompagnants s’ils le désirent, (notamment le cas des patients âgés et /ou
parfois analphabètes ou quand le problème de dialecte se pose comme chez des patients
d’origine Rifains ou T’mazightes. Notre programme vise à faire acquérir aux patients,
diverses compétences permettant de comprendre et de prendre en charge le traitement,
la maladie et les complications.
36
Les séances d’ET sont organisées à raison de trois fois par semaine, soit par le médecin
soit par la diététicienne qui est nouvellement affectée au niveau de notre centre de santé
(suite à un plaidoyer fait auprès de la délégation). L’objectif de ce programme peut être
résumé dans les points suivants :
Comprendre le diabète et ses complications ;
Comment peut-on prévenir ces complications ;
L’intérêt d’une bonne observance thérapeutique ;
L’intérêt d’une auto-surveillance glycémique ;
Sensibiliser sur l’importance de l’activité physique régulière ;
Adopter pour de bonnes mesures hygiéno-diététiques.
Fixer des objectifs de la surveillance médicale du diabète dont le but d’une
bonne observance thérapeutique : connaitre et comprendre ces objectifs selon un
agenda Patient / Médecin.
Notre démarche d’ET, est basée sur une approche pédagogique active et donnant sens à
un apprentissage. Le premier outil pédagogique est une évaluation des connaissances
des patients sur leur maladie, au début de la séance (le pré-test) et après la séance (le
post-test). Et comme deuxième outil pédagogique, c’est l’utilisation des «cartes de
conversation sur le diabète» outil certifié par l’International Diabetes Federation (IDF).
Les thèmes de ces séances d’ET se sont concentrés en général sur les mesures hygiéno-
diététiques, en vue de conserver un mode de vie sain basé sur :
Une alimentation équilibrée tout en détaillant les différents groupes alimentaires,
le nombre de repas et de collations, leurs répartition dans la journée, l’horaire et
leurs composition.
Expliquer l’intérêt d’une activité physique qui représente un volet essentiel du
traitement du diabète au même titre que l’alimentation et le traitement. Il faut
préciser les types de l’activité physique recommandés, la durée, la fréquence ainsi
que les limites.
les mesures hygiéno-diététiques, basées sur une hygiène corporelle, hygiène des
pieds, la santé bucco-dentaires, éviction du tabac et du stress et enfin une bonne
qualité du sommeil.
La durée de la séance varie en moyenne entre 60 à 90 min en fonction des questions et
des interactions de chaque groupe. Lors de ces séances d’ET, des objectifs sont fixés. Ils
s’intéressent à trois profils, à savoir, le profil glycémique, le profil lipidique et le profil
37
clinique. Dans notre étude nous nous sommes basée sur les recommandations de bonnes
pratiques médicales élaborées par le Ministère de la Santé (MS) en 2007 [58]. Ce même
guide, ses principales sources ont été les publications des recommandations de
l’American Diabetes Association (ADA), de l’International Diabetes Federation (IDF),
du consensus d’experts européens de l’European Association for the Study of Diabetes
(EASD), les conférences de consensus, les essais cliniques, les méta-analyses, les
analyses de décisions et les revues de synthèse, publiés en langue française ou anglaise
de 1998 à 2012.
Commençant par notre objectif prioritaire et qui est le control glycémique, il faut avoir :
Une HbA1C inférieure à 7 %.
Une glycémie capillaire avant les repas entre 0,7 et 1,3 g/l.
Une glycémie capillaire postprandiale < 1,8 g/l.
En parallèles à nos objectifs glycémiques, le contrôle des FDR s’impose et ceci dans la
cadre de limiter les complications macro et micro-vasculaires.
Pour le profil lipidique nous avons fixé :
Un taux de CT< 2 g/l.
Un taux de LDL-c < 1 g/l
Les objectifs tensionnels sont fixés à (selon les recommandations de l’ADA 2016) :
TAS < 140 mm Hg.
TAD < 85 mm Hg.
Le troisième FDR à contrôler chez les diabétiques, est le risque de surpoids qui selon
l’OMS est définit par un indice de masse corporel (IMC) ≥ 25 Kg/m². Pour cela nous
avons fixé :
IMC < 25 Kg/m²
Tour de taille (TT) < 80 cm chez la femme et < 94 cm chez l’homme (conférence
de consensus européenne 2005)
L’application de ces recommandations ne rejette pas les orientations de soin qui
reposent sur les essais thérapeutiques disponibles aux caractéristiques du patient : son
âge, la durée de son diabète, ses comorbidités, le risque d’effets secondaires, en
particulier celui des hypoglycémies, mais aussi les préférences du patient et les
ambitions que l’on peut avoir pour lui, après avoir partagé l’information et avant de
prendre la décision de soin qui aura été convenue avec lui. [59]
38
B. L’organisation des prestations et l’ACP :
Les visites médicales sont organisées selon des RDV préfixés tous les trois mois pour
chaque malade. Chaque patient doit se présenter au centre le jour de son RDV avec les
résultats du bilan prescrit lors de la dernière visite mené de son carnet de santé. La
présence du malade est obligatoire, ceci permet de prendre en charge le patient dans ses
trois dimensions biologique, psychologique et sociale.
Dans notre démarche nous avons fait appel à l’expertise du médecin de famille formé en
communication, expérimenté en dispensation des soins et surtout conscient des besoins
de sa communauté. Lors de chaque contact, l’entrevu avec le patient doit être bien
structuré, le médecin doit chercher un terrain d’entente entre lui et son patient tout en se
basant sur efficacité, souplesse et satisfaction.
Les résultats des examens cliniques et biologiques sont notés sur le dossier médical
individuel du diabétique ainsi que sur le carnet du malade. En fin de journée, le dossier
médical sera archivé par le major du centre jusqu’à la prochaine visite. La date du RDV
est notée aussi bien sur le dossier médical que sur le carnet du patient tout en lui
expliquant la date de sa prochaine visite. Pour les patients manquant leur RDV, on a pris
l’initiative de les rappeler par un appel téléphonique pour qu’ils puissent se rattraper en
fixant un nouveau RDV pour la semaine d’après.
Les séances d’ET en groupe sont organisées en début de journée par le médecin ou la
diététicienne dans les deux journées réservées à la consultation des diabétiques.
III. Résultats quantitatifs
Durant cette étude, qui a duré 6 mois repartie en deux phases avant et après notre
intervention, nous avons pu recruter 169 patients durant la première phase, tous ces
patients ont consenti à ce que leurs informations soient utilisées pour cette évaluation.
Le résultat de notre étude va porter sur 155 patients que nous avons pu récupérer durant
la deuxième phase de collecte des données ce qui correspond à la taille "n" de notre
échantillon.
L’analyse des données, a été effectuée sur le logiciel «Epi Info version 7». Cette analyse
est faite en trois étapes. L’analyse descriptive uni-variée (moyenne et pourcentage) et la
comparaison des moyennes et des fréquences avant et après l’intervention de l’ET,
constituent les deux premières étapes. Pour la comparaison des moyennes nous avons
39
utilisés le «t-test» pour la comparaison des fréquences nous avons utilisés le test
de «Chi-deux de Mac Nemar» avec un seuil de signification statistique fixé à 5%. La
troisième étape c’est l’analyse secondaire faite par l’analyse « régression logistique »,
où nous avons procédé à l’étude bi-variée de la variable dépendante avec toutes les
autres variables indépendantes.
A. Nombre de séances d’ET :
TABLEAU III : Nombre de séances d’ET dont a bénéficié l’ensemble de la population
Nombre de Séance Fréquence Pourcentage Pourcentage Cum
1 101 65,2% 65,2%
2 35 22,6% 87,7%
3 8 5,2% 92,9%
4 4 2,6% 95,5%
5 3 1,9% 97,4%
6 4 2,6% 100,0%
Total 155 100,0% 100,0%
Plus de 30% de ces patients ont bénéficiés de plus d’une séance d’ET.
B. Caractéristiques de la population étudiée :
La population étudiée est de 155 patients, tous sont des diabétiques type 2.
L’échantillon est constitué de plus de femme (73.5%) que d’homme (26.5%) avec un
sexe ratio H/F = 0.35. Les extrêmes d’âge des patients oscillent de 30 à 90 ans avec une
moyenne d’âge de 60.81 ans +/- 10.50, la durée d’évolution du diabète est d’une
moyenne de 8.2 +/- 6.4 ans avec des extrêmes allant de 1 ans à 27 ans.
TABLEAU IV : Age et durée de la maladie des patients.
Observation Moyenne Ecart type Médiane Min - Max
Age 155 60 10.5 60 30 - 90
Durée de la maladie (ans) 155 6 6.4 7 1 - 27
40
Concernant les caractéristiques sociodémographiques, 44.5% des patients n’ont jamais
été scolarisés, plus de 50% sont scolarisés avec des niveaux différents et seule 3.2% ont
des diplômes universitaires.
Pour la couverture médicale, 62% ont l’AMO, 16% sont des Ramédistes alors que 22%
sont sans couverture médicale.
41
Pour le niveau socio-économique, on trouve que 49% sont d’un niveau socio-
économique moyen, 41.3% ont un niveau socio-économique bas et seulement 9.7% sont
d’un bon niveau socio-économique.
1. Profil glycémique, lipidique et clinique des patients :
Dans le TABLEAU V, nous présentons les moyennes des différentes valeurs concernant
le profil glycémique, lipidique et clinique des patients lors de la première consultation,
avec la médiane ainsi que les valeurs maximales et minimales.
TABLEAU V : Profil glycémique, lipidique et clinique des patients lors de la première
consultation
Observation Moyenne (Ecart-type) Min - Max
Hémoglobine glyquée 155 8 (1.4) 5.4 - 12.6
Glycémie à jeun 155 1.7 (0.60) 1 - 3.7
Cholestérol total 144* 2 (0.47) 1.2 - 3.7
Poids 155 74 (12.11) 47 - 117
IMC 155 28.5 (4.3) 19.3 - 41.4
Tension systolique 155 145 (19.13) 103 - 220
Tension diastolique 155 78 (12.47) 58 - 140
* Le nombre d’observation du cholestérol total indiqué ici correspond au nombre de patients
pour lesquels les données sont disponibles.
42
Lors de la première consultation, on constate que 77.4% des patients ont une
hémoglobine glyquée insuffisante, alors que seulement 22.6% de ces patients ont un
diabète équilibré. Concernant les valeurs de la glycémie à jeun nous retrouvons 84.5%
des patients ont des valeurs glycémiques insuffisantes et seulement 15.5% ont des
valeurs glycémiques suffisantes.
Concernant le contrôle lipidique, 56.8% des patients avaient un taux du cholestérol total
dépassant la valeur limite.
Pour l’IMC, plus de 3 sur 4 sont en surpoids ou obèses, 58.7% des diabétiques avaient
une tension systolique qui correspond à un contrôle insuffisant et 29.7% avaient une
tension diastolique dépassant les valeurs limites.
TABLEAU VI : Nombre et proportion de patients avec un contrôle glycémique,
lipidique et clinique insuffisant lors de la première consultation.
Observation Pourcentage
Taux d’HbA1c 120 77.4%
Glycémie à jeun 131 84.5%
Cholestérol total 67 43.2%
IMC 121 78.1%
Tension systolique 91 58.7%
Tension diastolique 46 29.7%
43
2. Facteurs de risques cardiovasculaires :
Plus de trois quart de la population étudiée a au moins un FDR 77%. 36% de ces
patients diabétiques ont un FDR, 29.7% ont deux FDR, 11.6% ont trois FDR et
seulement 22.6% n’ont aucun FDR.
Le TABLEAU VII illustre que plus que la moitié souffre d’HTA, un tiers a une
dyslipidémie, plus de trois quart ont un surpoids (dont 37.4% sont obèses) et concernant
le tabac 1% des hommes sont tabagiques et aucun cas chez le sexe féminin.
TABLEAU VII : Répartition des FDR cardio-vasculaires
Observation Pourcentage
Hypertension artérielle 86 55.5%
Dyslipidémie 54 34.8%
Surpoids 121 78.1%
Obésité 58 37.4%
Tabac 4 2.6%
44
3. Les complications :
Plus de un tiers des patients dans l’échantillon ont au moins une complication
secondaire au diabète 38.7%, alors que 61.3% de ces patients n’ont aucune
complication.
Sur le TABLEAU VIII, on remarque bien que la distribution de ces complications est en
faveur de la rétinopathie diabétique 18.7%, suivie des neuropathies dont souffrent
14.2% des patients et en troisième position on retrouve les cardiopathies avec une
fréquence de 11%. La néphropathie et les artériopathies ne représentent que de faibles
pourcentages et qui sont respectivement 3.9% et 2.6% et, finalement, la moitié de la
population masculine présentent une impuissance sexuelle.
45
TABLEAU VIII : Répartition des différentes complications
Observations Pourcentage
Rétinopathie 29 18.7%
Neuropathie 22 14.2%
Cardiopathie 17 11%
Néphropathie 6 3.9%
Artériopathie 4 2.6%
Impuissance sexuelle 20 5%
4. Type de traitement :
Dans notre échantillon ou peut catégoriser les patients diabétiques en quatre groupe, un
groupe qui est sous mesures hygiéno-diététiques (MHD) et ils ne prennent aucun
traitement médicamenteux (5.2%). Un deuxième groupe de diabétiques qui sont sous
antidiabétiques oraux ADO (61.9%), le troisième groupe qui est sous insulinothérapie
(18%) et enfin le quatrième groupe qui prend à la fois et les ADO et l’insuline (21.3%).
TABLEAU IX : Répartition de la population selon le type de mesures thérapeutiques en
cours.
Observations Pourcentage
MHD 8 5.2%
ADO 96 61.9%
Insuline seule 18 11.6%
ADO + Insuline 33 21.3%
46
C. Efficacité et impact du programme d’éducation thérapeutique :
1. L’impact sur le profil glycémique :
Suite à l’instauration d’un programme d’ET en faveur de nos patients diabétiques type 2
qui a duré trois mois, on peut constater qu’il y a une nette amélioration dans le profil
glycémique de ces patients. Le TBLEAU X montre que la moyenne de l’hémoglobine
glyquée est passée de 8% ± 1.42 à 7.3% ± 1.17, cette différence est statistiquement
significative. De même la moyenne de la glycémie à jeun est passée de 1.79 ± 0.60
avant notre intervention à 1.45 ± 0.49 après l’intervention, cette différence est aussi
significative.
TABLEAU X : Moyenne du taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c) et de la glycémie à
jeun (Gàj) avant et après l’intervention de l’ET.
Avant ET
(n=155)
Après ET
(n=155) p-value
Moyenne de l’HbA1c (Ecart type) 8 (1.42) 7.3 (1.17) <0.001
Moyenne de la Gàj (Ecart type) 1.79 (0.60) 1.45 (0.49) <0.001
Lorsqu’on observe la fréquence de l’hémoglobine glyquée considérée satisfaisante
avant et après l’intervention de l’ET, on constate qu’elle a nettement augmenté passant
de 22.6% à 38.7%. Cette différence est statistiquement significative.
TABLEAU XI : La fréquence d’HbA1c satisfaisante avant et après l’ET.
HbA1c satisfaisante Avant ET
(n=155)
Après ET
(n=155) p-value
Observations 35 60 -
% 22.6 38.7 <0.001
47
Si nous voulons observer le changement chez chaque patient diabétique de notre
échantillon, nous allons constater que la grande majorité des patient présentaient un taux
d’HbA1c moins élevé après qu’avant l’ET (76.1%), 16.1% des patient présentaient un
taux plus élevé, et que 7.7% avaient le même taux d’HbA1C. A rappeler que cette
comparaison a été faite après une durée de 3 mois.
De même pour la glycémie à jeun, l’évolution s’est faite d’une manière parallèle à celle
de l’hémoglobine glyquée. Nous constatons que 72.3% des patients présentaient une
glycémie à jeun plus basse après l’ET, 11% gardaient la même valeur et 16.8% avaient
une valeur plus élevée.
2. L’impact sur le profil lipidique :
Concernant le profil lipidique, on ne disposait de bilan lipidique que chez 144 patients
diabétiques de notre échantillon étudié, alors que 11 patients n’ont pas eu l’occasion
pour faire leur bilan. Pour les patients chez qui les valeurs lipidiques étaient connues, on
constate que la moyenne du cholestérol total est passait de 2 ± 0.47 à 1.85 ± 0.32 après
un durée de 3 mois. Cette différence est aussi statistiquement significative.
Tableau XII : Le taux du cholestérol total avant et après l’ET
Avant ET Après ET
p-value (Obs. = 144) (Obs. = 144)
Moyenne du cholestérol total (Ecart type) 2 (0.47) 1.85 (0.32) <0.001
48
3. L’impact sur le profil clinique :
Le tableau XIII montre l’évolution du profil clinque de l’ensemble des patients
diabétique après l’intervention de l’ET, ceci après une durée de trois mois. Nous
constatons, bien que la moyenne de l’IMC ait légèrement diminuée, cette différence est
statistiquement significative. De même pour les moyennes de la tension systolique et
diastolique ont aussi significativement diminués.
Tableau XIII : la moyenne de l’IMC et de la tension artérielle systolique et diastolique
avant et après l’ET
Avant ET
(n=155)
Après ET
(n=155) p-value
Moyenne de l’IMC (Ecart type) 28.5 (4.37) 27.9 (4.31) <0.001
Moyenne de la tension systolique (Ecart type) 145 (19.1) 136 (19.6) <0.001
Moyenne de la tension diastolique (Ecart type) 79 (11.1) 72 (10.42) <0.001
4. L’impact sur l’assiduité et la motivation des patients :
Avant l’intervention de l’ET, on constate que 81.9% des patients ne pratiquaient pas une
activité physique (AP) contre seulement 18.1 % qui faisaient une AP régulière. Après
l’ET, la fréquence des patients ne pratiquant pas une AP s’est abaissé à 31%, en faveur
des patients pratiquant une AP dont la fréquence a nettement augmenté pour atteindre
69%. Cette différence est statistiquement significative.
Pour l’application des mesures hygiéno-diététiques (MHD), on constate que seulement
21.3% des patient diabétiques appliquaient ces mesures avant, contre 85.2% après l’ET.
On remarque bien que cette fréquence a augmentée d’une manière très significative.
Elle est aussi statistiquement significative.
49
Tableau XIV : Pourcentage des diabétiques qui pratiquaient une activité physique (AP)
et les mesures diététiques (MHD) avant et après l’ET.
Avant ET
(n=155)
Après ET
(n=155) p-value
AP
Observations 28 107 -
% 18.1 69 <0.001
MHD
Observations 33 132 -
% 21.3 85.2 <0.001
D. L’analyse secondaire :
Au cours de cette étape nous avons procédé, à étudier la stratification des effets de notre
intervention sur l’amélioration de l’équilibre glycémique : HbA1c (variable
dépendante), en fonction des variables indépendantes explicatives. Ces dernières sont
d’une part des facteurs sociodémographiques tel que le genre, l’âge, le statut marital, le
niveau-socioéconomique, le niveau culturel, la durée d’évolution du diabète, le type de
couverture médicale, la situation professionnelle et d’autre part le degré de motivation à
adhérer à ses soins ainsi que le degré d’application d’un mode de vie sain ( AP et
MHD). Dans cette analyse, nous avons écarté les patients chez qui le taux d’HbA1c est
resté fixe entre avant et après l’administration de notre démarche interventionnelle et
qui sont au nombre de 12 patients.
Les 143 patients diabétiques chez qui a porté cette analyse, nous avons pu montrer
l’existence d’une association statistiquement significative entre d’une part
l’amélioration de l’équilibre glycémique et d’autre part le degré de motivation,
l’application d’AP et l’application des MHD, puisque le p-value est inférieur à 0.001.
Pour les autres facteurs sociodémographiques, le test d’analyse n’a pas montré
d’association significative.
50
Tableau XV : Etude de l’équilibre glycémique en fonction des facteurs sociodémographiques,
la motivation et du degré d’application d’un mode de vie sain (AP et MHD).
AMELIRATION DE L'EQUILIBRE GLYCEMIQUE (N = 143)
n (%) Odds Ratio IC 95% Valeur-P
Sexe (M/F) 1,17 0,43 - 3,21 0,74
Masculin (n = 38) 32 (27,1%)
Féminin (n = 105) 87(73,1%)
Classe durée 1,23 0,79 - 1,92 0,34
<5 ans (n = 56) 45 (37,8%)
[5-10[(n = 38) 32 (26,9%)
[10-20[(n = 34) 29 (24,4%)
≥20 (n = 15) 13 (10,9%)
Classe d’âge 1,37 0,26 - 7,06 0,7
< 20 ans (n =0) 0
[20-45] (n = 9) 7 (5,9%)
≥ 45 ans (n = 134) 111 (94,1%)
Niveau socio-économique 0,93 0,38 - 2,26 0,88
Bas (n = 59) 49 (41,2%)
Moyen (n = 84) 70 (58,8%)
Niveau culturel 1,06 0,44 - 2,55 0,88
Analphabète (n = 61) 50 (42%)
Scolarisé* (n = 82) 69 (58%)
Type de Couverture Médicale (CM) 1,75 0,67 - 4,52 0,24
Avec CM (n = 110) 93 (78,8%)
Sans CM (n = 33) 25 (21,2%)
Statut marital 0,54 0,19 - 1,57 0,26
Marié (n = 101) 81 (68,6%)
Non marié** (n = 42) 37 (31,4%)
Situation professionnelle 0,99 0,4 - 2,54 0,98
Avec revenu : en activité, retraité. (n = 46) 38 (32,2%)
Sans revenu : chômage. (n = 97) 80 (67,8%)
Motivation 7,16 2,78 - 18,40 < 0,001
OUI (n = 117) 99 (83,2%)
NON (n = 26) 20 (16,8%)
Nombre de séance bénéficié en ET 1,17 0,46 - 2,94 0,73
Une seule séance (n = 93) 76 (64,4%)
> à une séance (n = 50) 42 (35,6%)
Appliquer l'AP 7,16 2,78 - 18,40 < 0,001
OUI (n = 117) 99 (83,2%)
NON (n = 26) 20 (16,8%)
Appliquer les MHD 0,32 0,17 - 0,60 0,0004
OUI (n = 66) 66 (55,5%)
Pas régulièrement (n = 40) 40 (33,6%)
Pas du tout (n = 13) 13 (10,9%)
* : Primaire, collège, lycée, DU ; ** : Divorcé, veuf, célibataire ; *** : En activité, retraité.
51
DISCUSSION
Notre étude a été entamée, dans l’intérêt de démontrer l’efficacité de l’éducation
thérapeutique, comme un volet primordial dans la prise en charge des patients
diabétiques. Cependant ce travail n’a pas été épargné de quelques insuffisances dont on
peut citer l’absence d’un groupe de comparaison et la non évaluation de tous les patients
diabétiques, inclus dans l’étude, après l’intervention thérapeutique dont la principale
cause était le facteur " temps très limité". Néanmoins l’étude a des points forts qui
résident dans l’homogénéité de l’échantillon d’étude ne comprenant que des
diabétiques type 2 ainsi que le déroulement de l’étude dans un seule site de tel sorte que
tout le groupe a bénéficié de la même intervention et dans les mêmes conditions.
Ainsi, les résultats de cette étude basée sur l’instauration du programme d’ET dans le
CSU HF, a démontré que cette démarche était bénéfique pour l’équilibre glycémique
des diabétiques, marqué par l’amélioration de la moyenne de l’hémoglobine glyquée qui
est passée de 8% ± 1.42 à 7.3% ± 1.17 après une durée de trois mois. La proportion des
patients diabétiques ayant une hémoglobine satisfaisante < à 7%, est passée de 22.6%
avant le programme d’ET à 38.7% après, ceci concorde avec les résultats de plusieurs
études sur le sujet.
LEMOZY-CADROY [59], a montré dans une étude d’évaluation prospective d’un
programme d’ET, après une durée d’un an, une amélioration du taux de l’hémoglobine
glyquée qui est passé de 8.6% ±1.5 à 7.7% ± 0.9.
NORRIS et al. [60] ont montré que l’éducation à l’autogestion du diabète type 2 a
permis une baisse de l’hémoglobine glyquée après trois mois de suivi.
En Tunisie, JENHANI [45] suite à une étude basée sur l’ET, réalisée chez des patients
qui ont été suivis en ambulatoire par des omnipraticiens de la santé publique selon des
rendez-vous préalablement fixés, a montré une nette baisse dans la moyenne de
l’HbA1c qui est passée de 8.8% ± 1.23 à 7.6% ± 1.43.
HORNSTEN a mené deux études randomisées [61,62], une à un an et une autre à cinq
ans. Il a pu démontrer à l’issue de ces deux études l’efficacité de l’ET.
Récemment, AMENDEZO [47] a montré, dans une étude randomisée basée sur des
programmes d’éducation concernant le mode de vie et les contrôles glycémiques chez
les patients diabétiques, une amélioration de l’équilibre glycémiques dans les deux
52
groupes d’intervention et de contrôle, mais avec une différence statistiquement
significative en faveur du groupe d’intervention.
Plusieurs autres études ont montré l’efficacité de l’ET en tant que technique
d’optimalisation de la qualité de la prise en charge des diabétiques. Et plusieurs autres
études aussi ont pu démontrer l’efficacité et l’efficience de l’éducation en groupe en
comparaison avec l’éducation individuelle sur l’équilibre glycémique et pour le contrôle
des FDR cardio-vasculaires. [63,64]
Dans notre intervention nous avons pu employer cette approche d’ET en groupe, en
impliquant tous les patients diabétiques. Cela n’était pas possible qu’à travers une
écoute active et empathie, afin de pouvoir aider ces patients à faire face aux différents
aspects de leur problèmes de santé, leurs peurs, leurs croyances, leurs représentations.
Dans l’ACP, il est tout aussi possible de s’occuper du vécu de la maladie que de la
maladie elle-même et par la suite il est possible d’améliorer la satisfaction du patient et
son niveau d’observance. Nous avons pu mener au cours de la réalisation de notre étude
et précisément lors de la deuxième rencontre, une petite évaluation sur la satisfaction de
nos patients diabétiques. Tous ces patients recrutés ont pu manifester leur enthousiasme
vis-à-vis de cette intervention à 100%.
L’importance de l’amélioration de l’équilibre glycémique est hautement significative au
long cours. Des études ont démontrés que chaque réduction de 1% dans le taux
d’hémoglobine sur 10 ans est associée à une réduction du risque de décès par le diabète
de 21%, une diminution de 14% du risque d’infarctus du myocarde et enfin une
diminution de 37% de risque de complications micro-vasculaires. [65,66]
Dans l’analyse secondaire des données de cette étude, nous avons pu démontrer
l’existence d’une association statistiquement significative entre d’une part
l’amélioration de l’équilibre glycémique et d’autre part : la motivation à adhérer aux
soins, l’application de l’activité physique et le degré d’application des MHD. Cette
association concorde avec les données de la littérature. [68-70]
La particularité de notre étude est qu’elle a été basée d’une part, sur une éducation en
groupe, de proximité, en ambulatoire et intégrée dans le programme de la prise en
charge du diabète. D’autre part les intervenants sont les médecins du centre et aussi une
diététicienne très qualifiée en éducation thérapeutique. Elle a joué un rôle très important
au sein des programmes d’enseignement à l’autocontrôle, que ce soit en consultation
53
individuelle ou en groupe. Elle a aussi assuré une prise en charge individualisée en
donnant des conseils nutritionnels tenant compte des croyances personnelles et
culturelles, des préférences, du mode de vie, de la volonté et de sa capacité au
changement.
Coppell KJ et al. ont prouvé dans une étude randomisée, l’efficacité de l’implication des
diététiciens dans le suivi du patient diabétique en améliorant de nombreux résultats dans
le cas de diabète de type 2. L'éducation et le soin de groupe, apportés par des
diététiciens formés sont associés à des résultats d’HbA1c (7.6 % contre 8.4 %, p < 0.05)
significativement plus bas, une résistance à l’insuline diminuée (Homéostasie Modèle
indice d’évaluation 6. 9 contre 9.2, p < 0.05) et une meilleure qualité de la vie (65
contre 78.4, p < 0.001), que ceux obtenus par une équipe médicalement et
pédagogiquement qualifiée.[67]
Selon cette étude, il existe une association entre l’amélioration de l’équilibre
glycémique et la motivation. En effet l’ET propose des moyens psychopédagogiques
«propres à motiver le patient» pour que celui-ci se prenne en charge et modifie son
comportement sur le long terme. Plutôt que de parler de motivation, il serait préférable
de parler de «désir de changement». L’engagement du patient va être d'autant plus
grand qu’il trouve le savoir à apprendre «utile» pour sa maladie, son traitement ou sa
qualité de vie. Le patient va changer de comportement s'il est touché sur le plan affectif.
En d'autres termes s'il se sent concerné, s'il y trouve un plaisir, un sens, et s'il a
confiance en ses soignants. [68]
D’autre part, au cours de cette analyse secondaire nous avons pu prouver l’existante
d’une association entre l’équilibre glycémique et un mode de vie sain incluant l’AP et la
nutrition. Au cours de notre intervention éducative, nous avons mené un rôle de
coaching pour promouvoir la santé et un mode de vie sain dans le but de soutenir ces
patients diabétiques tout en les responsabilisant à faire des choix alimentaires sains,
mener un style de vie actif et atteindre leurs objectifs personnels et médicaux à court et
long terme.
BOULE et al. [69], ont démontré dans une étude randomisé sur deux groupes témoin et
d’intervention de patients diabétiques type 2, l’effet de l’activité physique, pour une
durée de 8 semaines, sur l’amélioration du diabète. Le résultat de son méta-analyse était
significatif avec une moyenne d’HbA1c de 7.65% contre 8.31% en faveur du groupe
54
d’intervention. Boris Hansel [70], dans une étude très récente, a démontré que le e-
coaching nutritionnel, comparé à la prise en charge habituelle est plus efficace sur un
score diététique reflétant la qualité de l’alimentation sur l’HbA1c.
55
RECOMMANDATIONS
Considérant l’absence de la généralisation, des mesures d’implantation des activités
d’ET au niveau de tous les centres de santé nous recommandons l’initiation de ces
mesures dans les meilleurs délais permettant :
La mise en place d’un programme d’ET au niveau de tous les ESSP.
La publication des guides référentiels thématiques avec les outils
nécessaires «cartes de conversation sur le diabète».
La formation des professionnels de santé et des personnes relais sur le sujet.
Développer des pôles d’expertise en éducation thérapeutique selon les mesures
suivantes :
Communiquer autour de l’éducation thérapeutique avec les patients et les
professionnels de santé.
Faire connaître l’efficacité des interventions, développer la qualité des outils
et des méthodes disponibles.
Identifier et mobiliser les acteurs d’éducation.
Développer et favoriser la participation des associations de patients
diabétiques au processus d’ET par la formation de patients volontaires.
Développer des programmes structurés avec des objectifs spécifiques entre les
professionnels de santé, les patients diabétiques et leurs familles ainsi que
l’association des patients diabétiques.
Renforcer d’avantage la formation des médecins en matières d’ET en
introduisant et en sensibilisant très tôt les étudiants à la PEC des pathologies
chroniques notamment le diabète en incluant le thème ¨d’éducation
thérapeutique¨ dans la Pratique Médicale.
Veiller à l’évaluation de ce programme à moyen et à long terme pour mettre en
évidence son impact spécifiquement sur la santé des patients et généralement sur le
système de la santé.
Assurer l’institutionnalisation et de façon formelle de ce programme d'ET au niveau
de tous les ESSP.
Instaurer un programme de formation continue, en faveur des médecins généralistes
des ESSP en matière de prise en charge du diabète, selon les recommandations de
bonne pratique médicale (RBPM).
56
Organisation de l’offre de soin par l’institutionnalisation d’une seule filière des
soins «HTA-Diabète», vue que 65.5% des diabétiques sont hypertendus et que
13.9% des hypertendus sont diabétiques.
Informatiser le système d'information au niveau des ESSP.
Doter les ESSP en mini-analyseur biochimique pour assurer le suivi des patients
diabétiques et leur adhésion aux soins.
Veiller au respect du délai d'approvisionnement des ESSP, en médicaments
antidiabétiques.
Lutter contre la faible prévalence des diabétiques suivis au niveau des ESSP, par
l’organisation des campagnes de communication sociales en visant à faire
sensibiliser la population générale à la problématique du diabète en utilisant de
larges canaux médiatiques.
Améliorer la coordination entre les deux réseaux par des mécanismes de
communication efficaces (référence-contre-référence).
Considérant les déterminants socio-économiques et culturels (analphabétisme, la
pauvreté, la couverture médicale…) qui peuvent représentés une barrière pour
accomplir l’amélioration de la prise en charge des patients diabétiques, nous
recommandons qu’il est opportun au Système de Santé Marocain de vaincre certains
défis en matière de financement : la dépense globale de santé est faible, soit
uniquement 5% du PIB (ce qui reste inférieur à celle des pays au développement
économique similaire à notre pays).
57
CONCLUSION
La prise en charge optimale des patients diabétiques requiert des compétences multiples.
Autre que leur savoir médical et leur savoir-faire clinique, les professionnels de santé
doivent faire appel à leur compétences multiples et particulièrement en matière de
communication, d’éducation et d’aide psychologique tout en incluant une connaissance
des patients et de leur familles, dans le contexte de leur collectivité. Le médecin
généraliste doit comprendre l’expérience de la maladie telle qu’elle est vécue par le
patient. L’éducation thérapeutique des patients diabétiques est une opportunité pour le
professionnel de santé pour faire émerger toutes ces capacités avec expertise.
De nombreux pays ont adopté la démarche d’éducation thérapeutique dans la prise en
charge des maladies chroniques, car la mise en œuvre de tels programmes est non
seulement bénéfique pour l’amélioration de la qualité de vie des patients mais aussi
permet de réduire les coûts de leur prise en charge pour le secteur de santé et les
services sociaux. Pour le système de santé [7], cette démarche permet de réduire les
dysfonctionnements, la surconsommation des soins et le recours à l’hospitalisation. Le
bénéfice est certainement une maitrise des couts mais aussi une contribution importante
pour contenir la croissance des dépenses de santé.
Devant les résultats favorables de notre étude, nous invitons le ministère de la santé à
accorder plus d’intérêt aux activités éducatives et promotionnelles dans les ESSP.
D’autres intervenants, à savoir les professionnels de santé et leurs instances, les patients,
leurs proches et leurs associations, ainsi que les caisses d’assurances maladie doivent
conjuguer leurs efforts dans le but de l’institutionnalisation de ce programme et sa
pérennisation.
Au cours de notre recherche, nous avons ressentis l’engagement des responsables de la
délégation de la santé à la préfecture de Kenitra ainsi que le soutien et
l’accompagnement de l’ensemble des professionnels médicaux qui ont participé pour
accomplir ce travail d’équipe. Ceci donne une impression encourageante pour la réussite
de tels projets dans l’avenir.
Le progrès relatif à cette intervention doit être accompagné d’un monitoring à moyen et
à long terme pour tester son impact particulièrement sur la qualité de vie des patients
diabétiques et généralement sur le système de santé. Chose qui invite éventuellement à
d’autres études évaluatives dans l’avenir.
58
BIBLIOGRAPHIE
1. Benabdelaziz A, Thabet H, Soltane I, Gaha K, Gaha R, Tlili H et al. Connaissances
des patients diabétiques de type 2 sur leur maladie à Sousse,Tunisie. Eastern
Mediterranean Health journal. 2007 ; Vol.13 N°3 :505-14. 2. Slama- Chaudhry A. Prise en charge des maladies chroniques en médecine
générale.Geneve : Université de Genève ; 2013. 3. Steurer-Stey C, Frei A, Rosemann T. «Chronic care model» en médecine de famille
en Suisse. 2010 Rev. Méd. Suisse 2010 ; 1016-19. 4. Toti F, Agaci F, yilli A, Golay A. L’éducation thérapeutique des patients
diabétiques en Albani. Revue médical Suisse. 2004 ; 23855. 5. Diabète ; l’épidémie du 21éme siècle. Fondation pour la recherche médicale.
consultable à https:// www.frm.org/diabete/ampleur-de-l-epidemie.php. 6. Harris B, Stewart M, Brown J, Wetmore S, Faulds C, Webster-Bogaert S and al.
Type2 diabetes in family pratice : room for improvement. Can fam. Physician.
2003 ; 49 :778-85. 7. Kleiber-Noth H, Steyaert G, Huard P. Une autre prise en charge des patients
diabétiques : la filière de soins coordonnée « diabaide ». Med Suisse 2005 ; 30422. 8. Michaud J, Marchand C, Pignat I, Ruiz J. Elaboration d’une carte conceptuelle en
éducation thérapeutique avec un groupe de patients diabétiques : intérêt
pédagogique. Educa du patient et enjeux de santé. 2008 ; 26 : 12-7. 9. OMS. Centre des medias. Maladies non transmissibles. Aide-mémoire N° 355.2017
Juin. 10. Ministère de la santé. L’enquête nationale sur la prévalence des facteurs de risque
des maladies cardio-vasculaires 2000. 11. Ministère de la santé. Plan National de Prévention et de Contrôle de Diabète 2010-
2015. 12. Ministère de la santé. Santé en chiffre 2014.
13. Ministère de la santé. Santé en chiffre 2015. 14. Monnerot P. Une maladies métabolique : le diabète de type 2. Prezi. 2016 Avril.
consultable à : https://prezi.com/mssvm2picf7d. 15. OMS. Bureau régional pour l’Europe Copenhague. Education thérapeutique du
patient, programme de formation continue par des professionnels de soins dans le
domaine de la prévention des maladies chroniques.1998. 16. OMS. Centre des medias. Diabète. Aide-mémoire N°312.2016 Avril. 17. OMS. Centre des medias. Maladies non transmissibles. Aide-mémoire N°355. 2013
Mars. 18. Trynard P Y, Gagnayre R. L’éducation thérapeutique du patient atteint de maladie
chronique. adsp. 2009 ; 36 : 48-9. 19. Ministère de la santé de la république de Guinée. Politique nationale de santé. 2014
Novembre. 20. Roth W.-M. , Science discourse through collaborative concept mapping : new
perspective for the teacher, Int. J.Sci.Educ. 1994 ; 16,4 : 437- 55.
59
21. Dugas S, Van Dormal M. La construction de la médecine de famille dans les pays
en développement. Studies in health Services organisation and Policy. 2003,22.
2003. 22. DRAHI E. Médecine générale et diabète de type 2 : une maladie chronique des
prises en charge complexes, SFDRMG. 2014 Février. 23. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. Committee on Quality of Health
Care in America. To Err is Human : Building a Safer Health Care System. Institute
of Medicine. National Academy Press. Washington DC.2001. 24. General Medical Council. Good Medical Practice. London. GMC. Third edition.
May 2001. http://www.gmc-uk.org ; consulté le 27 novembre 2005. 25. Conseil National de l’Ordre des Médecins. Qualité et compétence en médecine : un
défi déontologique. Actes du colloque du 22-23 juin 2000. Paris ; consulté le 27
novembre 2005. 26. Matillon Y, Le Bœuf,H D,.Définir et évaluer les compétences des professionnels de
la santé. La Presse Médicale 2005 ; 3 :1703-9, Masson Paris.
27. Hassoune S, Badri S, Nani S, Belhadi L, Maaroufi A. Les barrières à une bonne
prise en charge des diabétiques dans les structures de première ligne de la province
de Khouribga (MAROC). Pan African Medical Journal. 2012 October : 1-10.
28. Kenny CJ, Pierce M, McGerty S. A survey of diabetes care in general practice in
Northern Ireland. Ulster Med J. 2002 ; 71: 10-16. This article on Pub Med.
29. Pierce M, Agarwal G, Ridout D. A survey of diabetes care in general practice in
England and Wales. Br J Gen Pract. 2000 Jul ; 50(456) :542-5. This article on Pub
Med.
30. Farouqi A, Harti MA, Nejjari C. Prise en charge du diabète au Maroc : résultats de
l'International Diabetes Management Practices Study (IDMPS) - Vague 2. Med Mal
Metab. 2010 ; 4 : 704-11.
31. Philipe J, Ruiz J. Pourquoi la prise en charge du patient diabetique est-elle si
difficile ? .Revue Medi Suisse. 2009 ; 1243-44.
32. Zhang P, Zhang X, Brown J et al. Global healthcare expenditure on diabetes for
2010 and 2030. Diabetes Res Clin Pract. 2010 Mar ; 87(3) :293-301. This article on
Pub Med.
33. Monnier L, Colette C. Définitions et classifications des états diabétiques.
Diabétologie Elsevier Masson SAS : 33-43.
34. Drouin P, Blichle JF, Charbonnel B, Eschwege E, Guillausseau PJ, P.F. PLOUIN, et
al. Diagnostic et classification du diabète sucré les nouveaux critères. Diabetes et
metabolism (Paris) 1999 ; 25 :72-83.
35. National Diabetes Data Group. Classification and diagnosis of diabetes mellitus and
other categories of glucos intolerance. Diabetes. 1979 ; 28 : 1039-57.
36. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus.
Diabetes Care. 2013 ; 36(Suppl. 1) : S67-74.
37. The International Expert Committee. International Expert Committee Report on the
rôle of the A1c assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2009 ; 32 : 1327–
34.
60
38. Starifie B, Shi L, Machinki J. Contribution of Primary care to health systems and
health. Milbank Q. 2005 ; 83:457-502.
39. HAS. Guide méthodologique - Structuration d’un programme d’éducation
thérapeutique du patient dans le champ des maladies chroniques. 2007 Juin.
40. Lacroix A. What are the theoretical foundations underpinning therapeutic
education ? Santé publique. 2007 ; 19 n° 4 : 271-81.
41. OMS, Glossaire de la promotion de la santé.1999. p. 25. En téléchargement sur le
site http://www.quebecenforme.org/
42. Hecquard P. L’Éducation Thérapeutique : Rapport ordre national des médecins.
2009.
43. Balcou-Debussche M. L’éducation thérapeutique : entre savoirs complexes,
formateurs, apprenants hétérogènes et contextes pluriels. Journées d’études de
l’ARSI. 2012. Publié sur CAIRN.
44. Mosnier-Pudar H. Éducation thérapeutique du patient et diabète de type 2 que nous
apprend la littérature ?, Médecine des maladies Métaboliques. 2007 Septembre ; 1 -
N°3 : 80-7.
45. Jenhani M, Ben Abdelaziz A, Guedira A, Ghannem H. Effectiveness of Health
Education on the diabetic regulation for the diabetic on insuline treatment in family
practice. Arch Public Health 2004 ; 63 : 243-57.
46. Doubi S, El Ouahabi H, Dakkar O, Ajdi F. L’évaluation d’un programme
d’éducation thérapeutique chez le patient diabétique dans un Centre Hospitalier
Universitaire marocain : résultats préliminaires d’une enquête pilote. Pan African
Medical Journal. 2014 ; 1-7.
47. Amendezo E, Walker Timothy D, Karamuka V, Robinson B, Kavabushi P,
Ntirenganya C et al. Effects of a lifestyle education program on glycemic control
among patients with diabetes at Kigali University Hospital, Rwanda : A randomized
controlled trial ; Diabètes Research and Clinical Practice. 2017 February ; DIAB
6857 :1-23.
48. Lozano ML, Armalé MJ, Tena Domingo I, Sánchez Nebra C. The education of type-
2 diabetics : why not in groups ? Aten Primaria 1999 ; 23:485-92. Erratum in : Aten
Primaria 1999 ; 24:178.
49. Trento M, Passera P, Tomalino M, et al. Group visits improve metabolic control in
type 2 diabetes : a 2-year follow-up. Diabetes Care 2001 ; 24:995-1000.
50. MACREZ P. L’éducation thérapeutique entre approches humaniste et économique
de la médecine. Grand Dossier. mise à jour 2015 Juillet. Consultable à
https://www.infirmiers.com.
51. Belliot L. Emergence et évolution du concept de soins centrés sur le patient :
enquête documentaire. Thèse pour le diplôme d’étude spécialisée en médecine
générale, Université de Nantes. Présentée et soutenue le 30 Juin 2015.
52. Histoire des sciences médicales. Organe officiel de la société Française d’histoire de
la médecine. Centenaire de la société Française d’histoire de la médecine 1902-
2002.
53. Sobel D. Rethinking medicine : improving health outcomes with cost-effective
psychosocial interventions. Psychsom Med. Mai – Juin 1995 ; 57 (3) : 234 – 44.
61
54. Peabody F. The care of the patient. The journal of the American Medical
Association. 1927 ; 877-82.
55. Adam P, Herzlich C. Sociologie de la maladie et de la médecine. Paris : Nathan ;
1994.128 p.
56. The College Of Family Physicans Of Canada : Groupe de travail sur la révision du
cursus. Rôles CanMEDS – Médecine familiale – Cadre des compétences pour les
médecins de famille. 2009 Oct.
57. Ministère de la santé, ANAM, Société marocaine des sciences médicales :
Recommandations de Bonne Pratiques Médicales de diabète de type 2. 2013 Mars. M
58. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M et al.
Management of hyperglycaemia in type 2 diabètes : a patientcentered approach.
Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European
Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 2012 ; 55:1577-96 et
Diabetes Care 2012 ; 35:1364-79. Reproduction de la traduction et diffusion de la
version française avec l’autorisation de l’ADA et de l’EASD
59. LEMOSY-CADROY S, Croguier S, Gourdy P, Chauchard MC, Chale JP, Tauber JP
et al. Intensified treatment of type 1diabetes : prospective evaluation at one year of a
therapeutic patient education programme. Diabetes Metab (Paris) 2002 ; 28 : 287-
94.
60. Norris SL, Lau J, Smith SJ, Schmid CH, Engelgau MM. Self-Management
Education for Adults With Type 2 Diabetes, A meta-analysis of the effect on
glycemic control. Diabetes Care. 2002 Juin ; 25 n°7 :1159-71.
61. Hornsten A, Lundman B, Stenlund H, Sandstrom H. Metabolic improvement after
intervention focusing on personal understanding in type 2 diabetes. Diabetes
research and clinical practice. 2005 ; 68: 65–74.
62. Hornsten A, Stenlund H, Lundman B, Sandstrom H. Improvements in HbA1c
remain after 5 years–a follow up of an educational intervention focusing on patients’
personal understandings of type 2 diabetes. Diabetes research and clinical practice.
2008 ; 81: 50–55.
63. Group LAR. Long-term effects of a lifestyle intervention on weight and
cardiovascular risk factors in individuals with type 2 diabetes mellitus : four-year
results of the Look AHEAD trial. Arch Intern Med. 2010 ; 170(17) :1566.
64. Trento M, Passera P, Tomalino M, Bajardi M, Pomero F, Allione A, and al. Group
visits improve metabolic control in type 2 diabetes a 2-year follow-up. Diabetes
Care. 2001 ; 24(6) : 995–1000.
65. Stratton IM, Adler AI, Neil HAW, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, and al.
Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of
type 2 diabetes (UKPDS 35) : prospective observational study. Bmj. 2000 ;
321(7258) :405-12.
66. Shubrook JH. Risks and benefits of attaining HbA1c goals : examining the
evidence. J Am Osteopath Assoc. 2010 ; 110 (7-suppl-7) :ES7–12.
67. Coppell KJ, Kataoka M, Williams SM, Chisholm AW, Vorgers SM, Mann JI.
Nutritional intervention in patients with type 2 diabetes who are hyperglycaemic
62
despite optimised drug treatment—Lifestyle Over and Above Drugs in Diabetes
(LOADD) study : randomised controlled trial. BMJ. 2010 ; 341.
68. Golay A, Lagger G, Giordan A. Motiver pour changer : un modèle d’éducation
thérapeutique pour chaque patient diabétique. Laboratoire de didactique et
d’épistémologie des sciences. (à apparaître très prochainement). Consultable à
www.ldes.unige.ch/publi/rech/pdf/eduThera.pdf.
69. Boule NG, Haddad E, Kenny GP, Wells GA, Sigal RJ. Effects of exercise on
glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus : a meta-analysis of
controlled clinical trials. JAMA. 2001 ; 286:1218 - 27.
70. BORIS H. Succès d’e-coaching nutritionnel dans ANODE. Medscape. 2016 Février.
Consultable à https://www.google.fr
63
ANNEXES
Annexe n° 1 : Questionnaire des patients diabétiques :
A. Questionnaire initial des patients diabétiques :
1. NOM ET PRENOM :….
2. Code :
3. Sexe : Masculin : 1 Féminin : 2
4. Age : ≤20 : 1 entre 20 et 45 ans : 2 Plus de 45 : 3
5. Taille :….
6. Statut marital :
Célibataire : 1 marié(e) :2 Divorcé (e) :3 Veuf (ve) :4
7. Situation professionnelle :
En activité : 1 Retraité(e) : 2 Au chômage : 3 Sans activité : 4
8. Couverture médicale : Oui : 1 Non : 2
9. Type de couverture médicale :
CNOPS : CNSS : RAMED : FAR :
10. Niveau culturel :
Illettré : 1 Primaire : 2 collèges : 3 lycée : 4 Diplôme universitaire : 5
11. Hypertension artérielle : Oui : 1 Non : 2
12. Dyslipidémie : Oui : 1 Non : 2
13. Tabac : Oui : 1 Non : 2
14. Alcool : Oui : 1 Non : 2
Facteur de risque
IDENTIFICATION
64
15. Type de diabète :
Diabète type 1 : 1 Diabète type 2 : 2 Diabète gestationnel : 3
16. Depuis quand vous êtes diabétique :
≤ 5ans : 1 ]5-10ANS] : 2 ]10-20 ans] : 3 plus de 20 ans : 4
17. Au cours de quelles circonstances a-t-on découvert votre diabète :
Parce que vous aviez tout le temps soif, et / ou tout le temps envie d’uriner et /
ou maigrir : 1
Parce que vous avez un malaise ou un coma : 2
Parce que vous avez un problème au niveau du cœur, des artères, des reins, des
nerfs ou des yeux : 3.
Au cours ou après une grossesse : 4
Si c’est au cours d’une grossesse votre diabète a-t-il persisté après ?
Oui : a Non : b Ne sait pas : c
Sur une analyse de sang ou d’urine effectuée suite à une autre symptomatologie
évocatrice : 5
En médecine du travail : 6
18. Avez-vous un lecteur de glycémie ?
Oui : 1 Non : 2
19. Réalisez-vous vous-même les contrôles de votre glycémie ?
Oui : 1 Non : 2
20. Information sur les complications majeures :
a. Avez-vous des problèmes des yeux à cause de votre diabète ?
Oui Non
b. Avez-vous déjà reçu un traitement par le laser pour les yeux ?
Oui Non
c. Avez-vous fait un infarctus du myocarde, une crise cardiaque, de l’angor ou de
l’angine de poitrine ?
Oui Non
d. Avez-vous eu une intervention sur les artères du cœur (pontage coronarien ou
angioplastie coronaire, ou encore dilatation coronaire) ?
Oui Non
e. Avez-vous une néphropathie ? Oui Non
f. Etes-vous actuellement en dialyse ou avez-vous eu une greffe de rein ?
Oui Non
g. Avez-vous eu une plaie du pied ayant duré plus d’un mois ?
Oui Non
h. Problèmes de santé lies à votre diabète notamment des troubles neurologiques :
Oui Non
i. Avez-vous fait une (des) hypoglycémie(s) sévère(s), c’est- à- dire au cours de
laquelle vous avez eu besoin de l’aide d’une autre personne pour vous
« resucrer »au cours des 12 derniers mois ?
Oui : Non :
j. Depuis le début de votre diabète, avez-vous consulté pour des troubles sexuels
(Impuissance sexuelle) ? Oui : Non :
Information sur le diabète
65
21. Quel type de traitement suivez-vous ? ADO : 1 Insuline : 2 MHD : 3
22. Vous arrive-t-il d’oublier de prendre vos médicaments ? OUI : Non :
23. Vous arrive-t-il d'être en panne d'un ou de plusieurs médicament ?
Oui Non
24. Vous arrive-t-il de prendre vos médicaments avec retard par rapport à l'heure
habituelle ? Oui Non
25. Connaissez-vous des plantes traditionnelles pour traiter votre diabète ?
Oui Non
26. Si oui vous les utiliser comme traitement ? Oui Non :
Précisez ce traitement….
27. Pensez-vous que ces plantes médicinales sont plus efficaces que le traitement
pharmaceutique : Oui Non
28. Pour votre traitement pharmaceutique, quel est son niveau de facilité/difficulté
pour son suivi :
Très facile : 1 plutôt facile : 2 difficile : 3
29. Si vous avez un traitement par insuline, quel est le nombre d’injections que vous
devez réaliser ?
Une injection/jour : 1
Deux injections/jour : 2
Plus de deux injections/ jour : 3
Je n’ai pas de traitement par insuline : 4
30. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous consulté un(e) diététicien(ne) ?
Oui Non
31. Vous a-t-on déjà donné par écrit un régime alimentaire ou des conseils pour votre
alimentation à cause de votre diabète ? Oui Non
32. Appliquez- vous les conseils expliquées sur l’écrit qu’on vous a communiqué ?
Oui Non
Information sur le traitement
Information sur la diététique
66
33. Pratiquez-vous une activité physique ? Oui Non
34. Si oui à quelle fréquence pratiquez-vous cette activité : Tous les jours : 1
Quelques fois /semaine : 2
Quelques fois/mois : 3
De temps en temps : 4
35. Avez – vous déjà bénéficié de séances d’ET en groupe avec votre médecin ou avec
la diététicienne ?
Oui Non
2.14
2.15
2.16
36. Dans l'ensemble, pensez-vous que votre santé est :
Excellente : 1 Bonne : 2 Mauvaise : 3
37. Au cours de ces 4 dernières semaines, y a-t-il eu des moments où votre état de
santé, physique ou émotionnel, vous a gêné(e) dans votre vie sociale et vos relations
avec les autres, votre famille, vos amis, vos connaissances ?
En permanence : 1 Souvent : 2 Quelquefois : 3 Rarement : 4 Jamais : 5
38. Dans le cadre de votre diabète, vous vous sentez soutenu et écouté beaucoup plus
par :
Votre médecin traitant : 1
Votre médecin endocrinologue : 2
Votre diététicien : 3
Une association de patients diabétiques : 4
Votre famille et entourage : 5 :
39. Quelles sont les difficultés rencontrées par rapport aux éléments ci-dessous dans la
pec de votre diabète ?
Comprendre le diabète : 1
Modifier le comportement alimentaire ; 2
Prendre l’insuline ou les ADO : 3
Gérer des situations imprévues (ex de malaise) : 4
Pratiquer une activité physique : 5
Accepter le diabète en tant que maladie : 6
Visiter régulièrement le médecin : 7
Conserver la motivation pour adapter le mode de vie au diabète : 8
Gérer seule les activités quotidiennes : 9
Information sur l’activité physique
Bien être
Soutien et information
Information sur l’ETP
67
40. Estimez-vous que votre diabète est :
Bien équilibré : 1 Moyennement équilibré : 2 Mal équilibré : 3
41. Examen clinique initial :
Poids :
Tour de taille :
IMC = P/T² :
Tension artérielle :
Examen des pieds (Monofilament) :
42. Profil glycémique initial
Hémoglobine glyquée (HBA1c) :
Glycémie à jeun :
43. Profil lipidique initial :
Cholestérol-Total :
HDL :
LDL :
B. Questionnaire final des patients diabétiques :
1. Poids :
2. Tour de taille :
3. IMC = P/T² :
4. Tension artérielle :
5. Examen des pieds (Monofilament) :
Estimation du contrôle de diabète
Profil clinique :
Données initiales de l’examen clinique et bilan biologique
68
6. Hémoglobine glyquée (HBA1c) :
7. Glycémie à jeun :
8. Cholestérol-Total :
9. HDL :
10. LDL :
11. Activité physique : Oui : Non :
12. Si oui à quelle fréquence :
Tous les jours : 1
Quelques fois /semaine : 2
Pas du tout : 3
13. Respectez-vous votre diététique alimentaire :
Oui : 1
Pas régulièrement : 2
Pas du tout : 3
Au cours de ces trois derniers mois, pensez-vous qu’il y a amélioration de votre état psychique :
Pas d’amélioration : 0
Il y a amélioration : 1
14. Recherche d’une éventuelle nouvelle complication
15. Nombre de séance d’ET auxquelles vous avez participez ? ..........
Profil Glycémique
Profil lipidique
Changement de mode de vie
Complications
Education thérapeutique :
Etat psychique et émotionnel
69
16. Votre avis sur l’intervention éducative dont vous avez bénéficiez ainsi que sur
les thèmes abordés :
Pas du tout satisfait : 0
Satisfait : 1
Degré de satisfaction des patients :
70
Annexe n° 2 : Guide d’observation
Objectif : Analyser les conditions de déroulement de la consultation du
diabète.
1- Existence d’un calendrier propre à la consultation des diabétiques :
Journées.
Horaires.
Durée.
2- Existence ou non d’un circuit pour les diabétiques :
Passe par la file d’attente.
Suit un circuit particulier.
3- L’accueil des diabétiques :
Orientation.
Respect de l’intimité.
4-Attente du patient :
Expliquer.
Lieu et conditions.
Temps d’attente.
5-Examen du patient diabétique :
Examen clinique : Examen général, des pieds, de la peau, des muqueuses, des
pouls périphériques, avec recherche des complications.
Examen para clinique : Recherche d’une albuminurie, et d’une acétonurie.
Examen para clinique périodique : Dosage de glycémie, hémoglobine glyquée,
micro albuminurie, fond d’œil, ….
6-Traitement du malade :
Explication de la décision.
Négociation de l’ordonnance : traitement, posologie, durée.
Registre du rendez-vous.
Temps de contact.
Référence et contre référence.
7-Existance d’auto surveillance glycémique :
glycémie capillaire
tension artérielle ou autre.
8-Existence ou non de diagnostic éducatif au niveau de la consultation.
9-Existence ou non d’objectifs éducatifs au niveau de la consultation.
10-Existence ou non d’outils et de supports éducatifs utilisés au niveau de la salle de
consultation.
Type de matériel.
Thèmes traités : mode de vie sain, activités physiques, diététique, etc…
71
11-Existance ou non de séances d’ETP individuelles ou de groupe (thèmes, fréquence,
durée, salle adaptée ….)
12- Temps de contact avec le patient diabétique. :
Écoute active.
Communication.
Conseils.
Explications.
13- Existence ou non de méthodes d’évaluation des acquisitions des connaissances des
diabétiques.
14-Système d’information :
Registre des diabétiques
Dossier de malade
Supports d’information
72
Annexe °3 : Guide d’entretien avec les professionnels de santé
1- Quelles sont vos connaissances concernant la maladie diabétique ? :
Signes cliniques – diagnostic
Complications
Traitements
Suivi
2- Avez-vous reçus une formation en diabétologie et en éducation des diabétiques ?
3- Quelle est l’utilité de l’éducation thérapeutique des patients dans l’amélioration de la
prise en charge des diabétiques ?
4- Existe-t-elle ou non une organisation et un environnement spécifiques pour réaliser
L’éducation des diabétiques ?
5- Existe-t-il ou non des objectifs éducatifs défini pour les patients ?
6- Existent-ils des méthodes pédagogiques spécifiques à la pratique de l’action
éducative. ?
Lesquels ?
Qu’ils sont les supports utilisés ?
7- Existe-t-il du matériel éducatif pour la mise à jour des connaissances médicales sur le
diabète ?
8-Quel est le temps que vous consacrez aux patients diabétiques en termes d’éducation ?
9-Est-ce que vous préconisez des séances éducatives de groupes ?
10-Quels sont les facteurs qui influencent l’éducation thérapeutique ?
11-Quels sont les difficultés rencontrées lors des consultations des diabétiques ?
12-Existe-t-elle ou non une évaluation des acquisitions des malades en termes
d’éducation ?
13-Quelles sont vos suggestions pour améliorer la prise en charge des diabétiques ?
73
Annexe n°4 : Focus groupe
Objectif : Connaître le niveau de connaissance des malades diabétiques en
matière d’auto gestion et d’éducation, leurs attentes et leurs besoins.
Item 1 : connaissances sur le diabète 1-Comment ont été la découverte et l’historique de la maladie ? :
Début de la maladie
Les premiers signes révélateurs.
Le dépistage de la maladie.
2- Quelles sont vos connaissances sur votre maladie ?
Signes cliniques, signes de l’hypoglycémie, signe de hyperglycémie.
Traitements poursuivis (antidiabétiques oraux, insuline et / ou antihypertenseurs
: posologie etc.)
Complications (œil, rein, cœur, etc...).
Soins du pied diabétique (examen, état des phanères, lésions des pieds)
3- Comment se fait l’auto surveillance glycémique ? :
Pratique de la glycémie capillaire et de la glycémie de laboratoire
Objectifs glycémiques
Pratique de la prise de la tension artérielle.
Objectifs tensionnels
Tenue de carnet de surveillance.
4- Quelles sont vos connaissances sur le régime diététique et quels sont les conseils qui
vous sont donnés par les prestataires de soins ?
5- Existe-il ou non des objectifs éducatifs qui sont développés avec le médecin traitant
lors de vos consultations de suivi ?
6- Quelles sont les méthodes éducatives, les outils pédagogiques et les supports
éducatifs utilisés ?
7- Vous avez bénéficié de séances éducatives en groupes ou individuel auparavant ?
8- Quelles sont les notions que vous avez acquises sur l’hygiène de vie, l’activité
physique et l’auto gestion de votre maladie ?
9-Quels sont les changements produits dans votre vie sur le plan personnel, sociale et
professionnelle ?
10- En tant que patients diabétiques adhérez-vous ou non à une association de
diabétiques ?
11-Quelles sont vos attentes, vos besoins et les difficultés rencontrées dans l’auto -
gestion de votre maladie ?
12-Quelles sont vos suggestions en matière d’éducation pour améliorer votre état de
santé ?
74
Item2 : organisation de la PEC : 1- Journée spécialisée
2- Carnet du diabétique.
3- Conditions d’accueil
4- Délai d’attente, informations
5- Relation équipe soignante : médecin /patient : respect, empathie.
6- Disponibilité des médicaments.
7- Périodicité des consultations.
8- Fréquence de recours au système de soins.
Item3 : attentes /besoins : 1-Besoins et attentes des ESSP et du système de santé en générale : (gratuité, empathie,
bon accueil, temps de l’écoute, examen complet….)
2-Facteurs motivant l’utilisation des ESSP
3-Facteurs empêchant l’utilisation des ESSP (barrières organisationnelles, barrières
financières, barrières géographique, ….).
75
Annexe °5 : Diagnostics organisationnel de la prise en charge du
diabète à la préfecture de Kenitra
Niveau Structure sanitaire Activités
Pri
ma
ire
S
eco
nd
air
e
Te
rtia
ire
-ESSP.
-Equipe mobile
-Cabinet médical
privé
(Généraliste).
-Unité provinciale.
-Structures
consultations
spécialisées.
-Cabinets
spécialisés privés
-Hôpital local.
-CHP.
-Clinique privée
-CHR
-CHU
-Promotion du mode de vie sain.
-Dépistage sujet à haut risque.
-Traitement initial et suivi.
-Education thérapeutique et counseling.
-Référence des complications ou des cas
nécessitant un avis spécialisé.
-Consultation spécialisée.
-Bilan complémentaire selon cas.
-Dépistage des complications + Contre référence
des complications.
-Hospitalisation.
-Bilan complémentaire des complications.
-PEC des complications ou des cas chirurgicaux.
-Hospitalisation.
-PEC des autres complications.
-PEC des cas néoplasiques confirmés
(chirurgie+ Radio chimio...)
76
Annexe °6 : Tableau résumant le résultat de l’analyse qualitative au
CSU HF : méthode SWOT
Forces
Faiblesses
- Centre accessible.
- Le médecin chef du centre est bien formé sur
la PEC du diabète (selon les RBPM) ainsi
qu’on ET des diabétiques.
- Le circuit du patient diabétique est bien
définit.
- Dossiers des malades bien entretenus et bien
archivés.
- Bonne gestion des ressources humaines.
- Personnel très qualifiés en général.
- Personnel paramédical largement suffisant
en nombre.
- Présence d’unité de diabétologie au centre de
référence provincial.
- Présence d’un hôpital provincial.
- Absence d’unité d’accueil et d’orientation.
- Absence de salle dédiée à l’ET.
- Pénurie en médecin
- Rupture de médicaments (ADO)
- Absence d’un système de RDV efficace.
- Les locaux du centre ne répondent pas aux
normes d’un CSU 1er niveau.
- Plateau technique très pauvre, nécessitant un
renforcement en équipement de base et en
matériel médicotechnique.
- Absence de formation continue dans la PEC
diabète d’une manière suffisante.
- Le deuxième médecin du centre n’a jamais
bénéficié d’une formation dans la PEC du
diabète ni en ET.
- Absence de médecin endocrinologue dans
toute la province.
- RDV très loin pour l’analyse d’HbA1c au
niveau du centre de référence ainsi qu’au
niveau du laboratoire provincial.
- Absence de coordination entre les ESSP et
les autres filières de soin ainsi absence de
contre référence.
77
Opportunités
Menaces
- Population d’un bon niveau
socioéconomique.
- Couverture médicale intéressant plus de 54%
de la population.
- Taux de scolarité très élevé.
- Faible taux d’analphabétisme.
- Faible taux de pauvreté, de vulnérabilité.
- Tissu associatif très développé.
- Absence d’une association pour les
diabétiques en lien avec le centre.
- Augmentation rapide en nombre de la
population générale (Présence de quartiers en
extension).
Curriculum vitae
Identifications personnelles : Mme ATTAR Karima. (ép. ELBOUDALI), mariée mère d’un seule enfant.
Née le : 02/01/1975 à Kenitra.
Adresse : Angle rues Ghandi et Loubnane, Résidence Fatine «C», 1400 Kenitra.
CIN : G304126.
GSM : 0633777306. Email : [email protected].
Situation administrative : Participant à la 1ére promotion de la filière santé de famille santé communautaire du
cycle de spécialisation en santé publique et en management de la santé / années 2015-
2017 à l’Ecole Nationale de Santé Publique (ENSP).
Médecin généraliste grade principal.
Cursus des études et Formations / Diplômes obtenus : Doctorat en médecine à la faculté de médecine et de pharmacie Rabat en 2002.
Expériences professionnelles / Parcours des postes occupés : Médecin chef du centre de santé communal Snada : Préfecture EL Hoceima en 2009.
Médecin chef du centre de santé communal My Abd Elkader : Préfecture Sidi Kacem
en 2010.
Médecin à la CS Had-Kort : Centre de santé urbain 2éme niveau avec unité
d’accouchement et urgence de proximité en 2013.
Travaux et Formations effectués / Séminaires et stages :
Formation sur la prise en charge intégrée de l’enfant malade en Octobre 2009.
Formation en matière du diagnostic précoce du cancer chez l’enfant.
Formation en soins néonataux et d’urgence obstétricale en Décembre 2013.
Formation et expérience en Education Thérapeutique des malades diabétiques.
Participation à des caravanes médicales multidisciplinaires.
Organisation et participation à des équipes mobiles dans les zones difficiles dans la
Préfecture d’El Hoceima.
Connaissances générales / Domaines de compétences : Gestion des ESSP, Planification sanitaire.
Maîtrise de l’outil informatique (Word, Excel, Power point et Epi-info).
Communication interpersonnelle.
Centres d’intérêts / Activités ou loisirs : Lecture, Cuisine, Informatique., Sport.
Autre : Bénévolat :
Campagne de sensibilisation et de dépistage MST-SIDA.
Campagne de sensibilisation et de dépistage du Cancer du sein et du col utérin.
Campagne de sensibilisation des jeunes adolescents aux établissements scolaires
contre l’utilisation de la drogue, le tabac et MST-SIDA.
