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Académie de Paris
Année 2013
Mémoire
Pour l'obtention du DES d'Anesthésie -Réanimation
Coordonnateur: Monsieur le Professeur Didier JOURNOIS
par Sébastien BESSET
Présenté et soutenu le 16 Avril 2013
Evaluation de l'influence d'une séance d'hypnose
conversationnelle sur l'induction de l'anesthésie
générale.(Analyse intermédiaire)
Travail effectué sous la direction du Professeur Marc
FISCHLER
Chef de service Département d'Anesthésie- Réanimation
Hôpital Foch, Suresnes
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Résumé
L'hypnose est de plus en plus pratiquée au bloc opératoire.
Paradoxalement, la littérature
factuelle à ce sujet est peu développée. L'absence d'aveugle
pour le thérapeute est une des
limitations principales à l'interprétation de ces études.
Les mécanismes d'action de l'hypnose sont complexes, multiples
et encore peu connus à
ce jour. Elle permet de réduire le stress péri-opératoire et la
douleur postopératoire. Depuis une
quinzaine d'années, le développement de son utilisation en tant
que complément ou alternative à
l'anesthésie générale constitue une voie de recherche stimulante
par la réhabilitation précoce
qu'elle semble faciliter.
Le but de ce travail est d'évaluer l'influence de l'hypnose
préopératoire sur l'induction de
l'anesthésie générale au moyen d'un système automatisé
d'induction afin de s'affranchir du
facteur humain.
Cette étude monocentrique, prospective, randomisée, en simple
aveugle s'est déroulée de
Novembre 2012 à Mars 2013 (analyse intermédiaire). Un groupe «
hypnose » bénéficiant d'une
séance d'hypnose conversationnelle avant l'induction
anesthésique a été comparé à un groupe
« conventionnel » ne bénéficiant pas de cette prise en charge.
Le critère de jugement principal
est la dose de propofol (mg/kg) permettant d’obtenir l’induction
de l’anesthésie.
42 patients de classe ASA I-II à très forte proportion féminine
(85%) ont été inclus. Un
patient a été exclu par perte informatique des données. La
consommation de propofol n'est pas
différente entre les groupes (1,44 mg/kg [1,27;2,04] dans le
groupe « hypnose » et 2,03 mg/ml
[1,5; 2,38] dans le groupe « conventionnel », p=0,11). Le
ressenti de la douleur à l'injection de
propofol a été plus faible pour le groupe « hypnose » (0/10 [0 ;
1,5] pour les patients du groupe
« hypnose » et 3/10 [0 ; 5] pour les patients du groupe «
conventionnel » (p=0,002).
Cette analyse intermédiaire indique que le protocole prévu
comporte des imperfections:
non prise en compte du genre dans la sélection des patients et
choix d'une formulation du
propofol douloureuse à l'injection, ce qui constitue des
facteurs confondants.
Mots clés : hypnose, boucle automatisée, propofol, douleur à
l'injection.
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Sommaire
Liste des abréviations page 4
1 . Introduction page 5
2 . Matériels et méthode page 6
2.1 Sélection des patients page 6
2.2 Dispositif d'administration automatisé du propofol page
7
2.3 Déroulement de l'étude page 8
2.4 Critères de jugement et statistiques page 9
2.4.1 Critère de jugement principal page 9
2.4.2 Critères de jugement secondaires page 9
2.4.3 Statistiques page 10
3 . Résultats page 11
3.1 Données cliniques page 11
3.2 Evaluation de l'anxiété page 11
3.3 Evolution du BIS avant l’induction page 11
3.4 Posologies d'induction page 11
3.5 Douleur à l’injection de propofol page 12
3.6 Tolérance hémodynamique page 12
4 . Discussion page 13
4.1 Hypnose et anesthésie page 13
4.1.1 Fondements scientifiques page 13
4.1.2 Aspects phénoménologiques page 14
4.1.3 Apport clinique page 17
4.2 La boucle d'anesthésie page 21
4.2.1 Définitions page 21
4.2.2 Apport clinique page 21
4.3 Apports de notre étude page 23
4.4 Limites de notre étude page 24
5 . Conclusion page 25
6 . Bibliographie page 26
7 . Annexes page 31
3
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Liste des abréviations
NVPO: nausées-vomissements post opératoires
MAR: médecin anesthésiste-réanimateur
IADE: infirmière anesthésiste diplômée d'état
PA: pression artérielle
PAS: pression artérielle systolique
PAD: pression artérielle diastolique
FC: fréquence cardiaque
BIS: index bispectral
IQS: index de qualité de signal
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1 . Introduction
L'hypnose a été une des premières techniques d'anesthésie
décrite dans la littérature [1].
Après une période de désuétude suite à la découverte des
premières molécules hypnotiques [2],
son utilisation a réapparu au bloc opératoire et tend à se
développer selon diverses approches
(autohypnose préopératoire, hypnose conversationnelle,
hypnosédation). En témoignent les
nombreuses formations accessibles aux anesthésistes.
Mais la pratique de l’hypnose en anesthésie pose le problème de
toutes les sciences qui
relèvent de la subjectivité humaine et qui doivent se soumettre
aux normes de l'expérimentation.
Le constat est donc saisissant entre cet engouement actuel et le
peu de littérature factuelle dans
cette discipline.
Cependant, trois axes de l'hypnose (que nous développerons
ultérieurement) intéressent
la prise en charge anesthésique :
- la prise en charge de l'anxiété,
- la prise en charge de la douleur,
- l'utilisation de l'hypnose non comme technique adjuvante de
l'anesthésie mais en tant
qu'alternative à l'anesthésie générale.
Cette dernière pratique pose la question du rôle de l'hypnose en
tant qu' « agent » hypnotique.
L’équipe d’anesthésie de l’hôpital Foch a démontré la
faisabilité de l'administration
automatisée d’un agent hypnotique, le propofol, en boucle fermée
asservie à une variable de
contrôle unique, le BIS, durant l’induction [3] puis sur
l’ensemble de l’anesthésie [4]. Ce mode
de délivrance permet une administration indépendante du facteur
humain et permet donc
d'évaluer l'effet de l'hypnose conversationnelle sur l'induction
de l'anesthésie en mesurant un
possible effet d'épargne en propofol.
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2 . Matériels et méthode
Cette étude monocentrique, prospective, en simple aveugle,
randomisée a été menée au
sein du Service d'Anesthésie de l'hôpital Foch après approbation
du protocole par le CPP - Ile
de France VIII sous la référence n° 120443 (Annexes). Elle a
pour but de comparer l’influence
sur la consommation de propofol à l'induction de deux modes de
pré-induction : le groupe «
conventionnel » où le patient est pris en charge dès l'entrée en
salle d'opération selon la pratique
habituelle du service et le groupe « hypnose » où l'on réalise
une séance d'hypnose
conversationnelle avant l'induction.
2.1 Sélection des patientsCritères d'inclusion
Ont été inclus les patients majeurs devant bénéficier d’une
anesthésie générale et
acceptant de participer à l’étude.
Critères de non-inclusionN'ont pas été inclus les patients ayant
au moins un des critères suivants :
- femme enceinte ou allaitante,
- les non indications de l'hypnose:
- patient ne parlant ou ne comprenant pas la langue
française,
- patient recevant un traitement psychotrope, suivi par un
psychiatre ou un
psychologue,
- les contre indications du propofol :
- allergie au propofol, au soja ou aux arachides,
- patient hypovolémique ou considéré à risque
cardio-vasculaire,
- les limitations du BIS :
- patient appareillé avec un stimulateur cardiaque,
- antécédent de trouble neurologique central ou de lésion
cérébrale,
- prémédication.
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2.2 Dispositif d'administration automatisé du propofolCe
dispositif intègre :
- un moniteur d’index bispectral (A-2000 XP®, Aspect Medical
System, version 3.11)
- un ordinateur PC porteur du logiciel Infusion Toolbox 95 (ITB)
version 4.11,
développé au sein du Département d’Anesthésie-Réanimation du Pr
L. Barvais et du
Département de Calcul Scientifique de l’Hôpital Universitaire
d’Erasme (ULB, Bruxelles,
Belgique) et dont le langage de développement est le Visual
Smalltalk (VisualAge pour
Smalltalk® version 5.5 IBM). Ce logiciel intègre différents
modèles pharmacocinétiques, dont
ceux des agents anesthésiques de courte durée : modèles de Marsh
[5] ou de Schnider [6] pour
le propofol, modèle de Minto [7] pour le rémifentanil.
- deux seringues électriques de type Asena GH® (Alaris); les
communications se faisant
via des ports séries RS-232 avec une surveillance toutes les 5
secondes. L'outil de pilotage est
implémenté par un paramétrage du logiciel Infusion Toolbox 95.
Ce paramétrage est réalisé par
l’intégration d’un ensemble d’instructions de pilotage de
l’Infusion Toolbox décrites en
SmallTalk associé à une interface graphique pour l’utilisateur.
Le principe de fonctionnement de
l’algorithme consiste à piloter les seringues électriques de
propofol et de rémifentanil en
fonction des valeurs de l’index bispectral. Seul l’outil de
pilotage pour le propofol est activé
dans cette recherche.
L'algorithme, de type proportionnel intégral différentiel et
développé de manière empirique,
utilise les paramètres suivants :
- l’âge du patient, son poids et sa taille. Ces éléments sont
renseignés par l’intermédiaire
d’une interface graphique,
- le BIS « nominal » : objectif de BIS imposé au système par
l’utilisateur. Il est fixé à 50,
- « l’erreur de BIS » ; il représente la différence entre la
valeur réelle du BIS à un instant t et
la valeur de 50,
- la concentration cible minimale, concentration cible
au-dessous de laquelle le système ne
pourra pas descendre, soit 1 µg/ml pour le propofol,
- la concentration cible maximale fixée à 5 µg/ml pour le
propofol,
- le délai minimal entre 2 modifications de cible. Il s’agit du
délai nécessaire pour obtenir la
concentration d’équilibre au site effet. Ce délai est calculé en
utilisant le modèle de Schnider
pour le propofol [6] et celui de Minto pour le rémifentanil [7].
Une modification
d’administration ne peut avoir lieu qu’après 95 % du temps
nécessaire pour obtenir l’équilibre
au site effet précédent, l’amplificateur de la correction
(Feed-forward) : procédé permettant de
corriger à tout moment et rapidement la cible de propofol si le
BIS dépasse 60,
- l’index de qualité du signal ou IQS: permet lors d’un signal
de qualité médiocre (< 50),
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secondaire par exemple à l’utilisation du bistouri électrique,
de conduire à la poursuite de la
perfusion du propofol et du rémifentanil aux mêmes débits que
ceux qui précédent la perte du
signal. Le retour à un signal de qualité satisfaisante entraîne
automatiquement la reprise du
système en boucle fermée.
Les principales étapes du traitement consistent à :
- mesurer la valeur de l’index bispectral en tenant compte de la
qualité du signal. Si la qualité
du signal n’est pas suffisante (comme lors de l'utilisation d'un
bistouri électrique), l’utilisateur
est averti et la perfusion est assurée à la même concentration
que celle qui précède cette période.
- comparer la valeur mesurée de l’index bispectral à l’objectif
de 50 :
~ si la valeur relevée est de 50, pas de modification de
cible.
~ sinon, lancement de l’ordre de modification de concentration
au «site effecteur» selon un
algorithme proportionnel différentiel qui permet l’augmentation
de la concentration cible si le
BIS mesuré est supérieur à 50, ou sa diminution dans le cas
contraire.
2.3 Déroulement de l'étudeVisite d’inclusion
Elle est réalisée lors de la consultation ou de la visite
pré-anesthésique. Une note
d’information est remise au patient et le consentement de chaque
patient est recueilli par écrit.
Un numéro d’inclusion est alors affecté au patient.
Déroulement de l'étude Aucune prémédication n'est prescrite au
patient.
Un questionnaire évaluant l'anxiété est donné au patient et est
recueilli avant le passage
en salle d'intervention.
La levée de l’anonymat par grattage d'une carte pré imprimée de
randomisation réalisée
par le statisticien de l'URC Foch est effectuée. Ceci révèle le
groupe auquel le patient est
attribué. Le médecin note la date et l'heure du grattage
révélant le code et signe pour
authentifier cette information.
Les patients du groupe « conventionnel » sont pris en charge
selon les modalités
habituelles du service d'anesthésie.
Les patients du groupe « hypnose », après mise en place du
monitorage de l’index
bispectral, bénéficient d’une prise en charge consistant en une
séance d'hypnose
conversationnelle réalisée par un des trois thérapeutes de
l'équipe (deux IADE, un MAR).
Ceux-ci sont titulaires d'un diplôme universitaire d'hypnose et
ont une expérience pratique de
plus de deux ans. Les séances débutent sans suggestion
intrusive, et en respectant intégralement
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l’écologie psychique des patients, de manière à les aider à se
projeter dans l’intervention afin
de diminuer leur anxiété vis−à−vis de l'événement. Les sessions
peuvent être variables,
individualisées et s’adaptent aussi bien aux expériences
personnelles qu’aux défenses des
patients. La séance d'hypnose conversationnelle est effectuée
pour chaque patient alors qu'il est
prêt à passer en salle d’opération. La séance est conduite de
manière individualisée par le
thérapeute dans une pièce au calme. La durée de la séance est
limitée à 20 minutes par patient.
Les patients accèdent ensuite en salle d'intervention où un
monitorage usuel (fréquence
cardiaque, électrocardiogramme 5 dérivations, oxymétrie de
pouls, pression artérielle non
invasive ou invasive, capnographie) est positionné. Une voie
veineuse périphérique est mise en
place et l'induction de l’anesthésie générale utilisant le
système d’administration automatisée du
propofol 1% (Fresenius, Hambourg) est initiée.
L'administration d'éphédrine lors de l'induction et la poursuite
de l’anesthésie au-delà de
l’induction sont laissées à la libre appréciation du médecin
anesthésiste-réanimateur en charge
du patient.
Une visite en salle de surveillance post-interventionnelle
permettant l’appréciation
subjective de la douleur à l’induction anesthésique est
effectuée.
Les informations sont recueillies par le logiciel Toolbox et sur
des questionnaires
remplis par les personnels d'anesthésie. La perte de données
informatiques entraine l'exclusion
du dossier et son remplacement.
2.4 Critères de jugement et statistiques2.4.1 Critère de
jugement principal
Le critère de jugement principal est la dose de propofol (mg/kg)
permettant d’obtenir
l’induction de l’anesthésie, c'est-à-dire la posologie
permettant d’atteindre un index bispectral
inférieur ou égal à 50 pendant au moins trente secondes.
2.4.2 Critères de jugement secondairesIls comprennent:
- l'anxiété préopératoire, évaluée par le questionnaire COVI
validé par l'ANAES pour
l'exploration des troubles anxieux et comprenant 3 items cotés
chacun de 0 à 4 (0 = pas du tout,
4 = énormément) portant respectivement sur le discours du sujet,
son comportement et ses
plaintes somatiques),
- la modification du BIS induite par la séance d'hypnose ou la
prise en charge
conventionnelle,
- la douleur à l’injection du propofol, évaluée :
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- par hétéroévaluation au moment de l'injection par la somme de
deux critères:
retrait du bras perfusé (aucun = 0 ; retrait = 1 ; retrait
violent = 2) et expression spontanée
(aucune = 0 ; froncement des sourcils = 1 ; grimace = 2),
- par autoévaluation a posteriori en salle de réveil sur une
échelle allant de 0 à 10
(0= aucune douleur, 10=douleur maximale vécue ou
imaginable),
- l'évolution des paramètres hémodynamiques : la fréquence
cardiaque, les pressions
artérielles systoliques et diastoliques et la nécessité
(qualitative) de recourir à l'injection
d’éphédrine.
2.4.3 Statistiques Liu et al. ont montré que la dose de propofol
permettant l'induction est de 1,4 mg/kg ±
0,5 lorsqu'on utilise un système automatisé d'induction. [4].
Nous avons calculé qu'un effectif
de quarante six patients par groupe serait nécessaire pour
montrer une réduction de
consommation de 25%, avec une puissance de 90% en utilisant un
risque de première espèce
bilatéral à 0,05. Le nombre total de patients à recruter a donc
été fixé à cent, pour tenir compte
d'une attrition éventuelle d'environ 10 %. Le seuil de
significativité bilatéral retenu est p < 0,05.
Tous les dossiers ont été analysés dans leur groupe de
randomisation (intention de traiter).
Les données des deux groupes ont été analysées par des tests non
paramétriques: les variables
continues, par un test de Wilcoxon et les variables
catégorielles, par un test exact de Fisher.
Les résultats sont exprimés en médiane [écart interquartile] et
en nombre de cas (pourcentage).
L'analyse des données a été effectuée avec le logiciel de
statistique R2.10.1 (http://www.R-
project.org).
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3 . Résultats
L'analyse des résultats a été réalisée en Mars 2013. A cette
date, quarante deux patients
ont été inclus : vingt et un dans chaque groupe. Un patient du
groupe conventionnel a été exclu
suite à un défaut de récupération des données informatiques au
cours de l'induction. Cette
analyse préliminaire porte donc sur quarante et un patients au
total.
Les tableaux et figures sont reportés dans les annexes.
3.1 Données démographiques Les données démographiques sont
reportées dans le Tableau 1. A noter qu'il s'agit principalement de
sujets féminins de classe ASA I ou II.
3.2 Evaluation de l'anxiété L'évaluation de l'anxiété
préopératoire par le questionnaire COVI effectuée à l'arrivée
des patients retrouve un score de 1/12 [0 ; 2,5] pour le groupe
« hypnose» et de 0,5/12 [0 ; 1]
pour le groupe « conventionnel » (p=0,78).
3.3 Evolution du BIS avant l’inductionDans le groupe « hypnose
», le BIS médian avant intervention est de 97,5 [96 ; 98] et de
97 [92 ; 98] après hypnose (p=0,23).
Le BIS médian, dans le groupe « conventionnel », est de 98 [97 ;
98] en début de prise
en charge puis de 97 [96 ; 98] avant induction (p=0,29).
Il n' y a pas non plus de différence significative entre les
deux groupes pour les valeurs
de BIS en début de prise en charge (p=0,45) et avant induction
(p=0,29) (Tableau 2).
3.4 Posologies d'inductionLa dose de propofol nécessaire pour
l'induction est de 1,44 mg/kg [1,27 ; 2,04] dans le
groupe « hypnose » et de 2,03 mg/ml [1,5 ; 2,38] dans le groupe
« conventionnel » (p=0,11)
(Figure 1).
Il n'y a pas de différence significative pour la durée
d'induction entre les deux groupes
(230s [117;314] pour le groupe « hypnose » et 234s [157;316]
pour le groupe « conventionnel »
p=0,81)
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3.5 Douleur à l’injection de propofol:L'hétéroévaluation de la
douleur réalisée au moment de l'injection de propofol retrouve
un
score à 1 sur 4 [0 ; 2] pour le groupe « hypnose » et à 1 sur 4
[0 ; 2] pour le groupe «
conventionnel » (p=0,79).
En SSPI, le ressenti douloureux déclaré par les patients est de
0/10 [0 ; 1,5] pour les
patients du groupe « hypnose » et de 3/10 [0 ; 5] pour les
patients du groupe conventionnel
(p=0,002) (Figure 2).
3.6 Tolérance hémodynamiqueIl n'y a pas de différence
significative entre les deux groupes concernant les paramètres
hémodynamiques (pression artérielle systolique et diastolique,
fréquence cardiaque) avant et
après induction de l'anesthésie. Il n'y a pas de différence en
ce qui concerne l'utilisation
d'éphédrine à l'induction (Tableau 5).
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4 . Discussion
4.1 Hypnose et anesthésieC'est au cours du XIX ème siècle que
l'hypnose a initialement été décrite comme moyen
d'anesthésier les patients. Comme le rapporte HK. Wobst [1],
c'est l'Ecossais James Esdaile qui
a publié la plus importante série (trois cents patients)
d'opérations réalisées sous hypnose
comme seul agent anesthésique entre 1845 et 1851. Mais
l'apparition de l'éther (1846), du
chloroforme (1847) et leur généralisation dans les années 1860
ont peu à peu relégué l'hypnose
à sa seule utilisation spectaculaire [2].
Confinée depuis à une utilisation médicale sporadique et
individuelle du fait du peu de
preuves apportées dans la littérature médicale factuelle, c'est
la mise en évidence d'une
physiologie spécifique de l'hypnose (cf infra) associée à un
développement de la technique
conversationnelle sous l'impulsion de M.H. Erickson et à la
publication plus récente d'études
méthodologiquement plus probantes qui ont permis à l'hypnose de
retrouver une place dans la
pratique anesthésique au bloc opératoire.
4.1.1 Fondements scientifiques
La nature de l'état hypnotique a été difficile à établir d'une
part du fait de son caractère
suggestif et donc moins accessible à l'expérimentation
scientifique et d'autre part du fait du
manque initial d'outil d'exploration cérébrale. La controverse
reposant principalement sur la
caractérisation de l'hypnose en tant que sommeil ou autre état
de conscience.
Les paramètres cliniques usuels comme la fréquence cardiaque et
le rythme respiratoire
n'ont pas montré de spécificité permettant de caractériser
l'hypnose à partir de ces points [8]. La
recherche sur les mouvements oculaires n'a pas non plus
identifié de spécificité au cours de
l'état hypnotique [9].
Une première réponse a été apportée dans les années 1950 par
l'électrophysiologie
indiquant que les tracés EEG de patients sous hypnose ne
correspondent ni à ceux du sommeil
ni à ceux du coma mais à des tracés de patients éveillés [10].
Les potentiels évoqués n'ont pas
non plus permis d'établir une différence de particularité
fonctionnelle de l'état hypnotique [11].
C'est l'apport de l'imagerie fonctionnelle qui a permis de
mettre en évidence certaines
spécificités hypnotiques. Dans une première étude portant sur le
sujet sain, Maquet et al [12]
ont étudié les modifications de distribution du débit sanguin
cérébral auprès de treize patients
(avant-après). Les patients du groupe contrôle réalisaient un
PET scan tout en écoutant des
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évocations de souvenirs agréables préalablement enregistrées
(imagerie mentale
autobiographique) tandis que les patients du groupe hypnose
conformément au mode opératoire
de l'équipe bénéficiaient d'une séance d'hypnose
conversationnelle pendant la procédure où ce
même souvenir agréable était le point de départ de l'induction
hypnotique. Par ce mode
opératoire, les auteurs cherchaient à rendre les groupes les
plus comparables possible. Il est
apparu qu'une importante augmentation du débit sanguin était
observée dans les cortex occipital
(vision), pariétal, précentral (mouvement), préfrontal et
cingulaire (élaboration de l’image
mentale et effort d’attention nécessaires pour générer cette
image mentale) des patients
hypnotisés tandis que le débit sanguin cérébral régional
augmentait dans la partie antérieure des
deux lobes temporaux, dans l’encéphale basal droit et gauche et
la région mésiotemporale
gauche pour les patients du groupe contrôle. Il n'y avait aucun
recouvrement entre les activités
neuronales des deux groupes. Les caractéristiques des zones
activées pour les patients sous
hypnose peuvent faire penser que les patients « vivaient » ces
moments tandis que ceux du
groupe contrôle se les remémoraient seulement. Cette hypothèse
était corrélée avec l'impression
subjective des patients. Dans la même étude, la désactivation du
cortex cingulaire et du
précuneus au cours de l'hypnose suggérait une autre
particularité de l'état hypnotique. Laureys
et al [13] ont mis en évidence l'inactivation de ces zones chez
quatre patients en état végétatif.
Il est possible que la désactivation partielle de ces zones au
cours de l'état hypnotique témoigne
d'un état de conscience modifiée.
Dans un deuxième temps, l'équipe de ME Faymonville s'est
intéressée au rôle
modulateur de l'hypnose dans la douleur à travers l'imagerie
fonctionnelle par PET scan [14].
La diminution de la perception de la douleur observée sous
hypnose était associée à un
hypermétabolisme de la partie ventrale du cortex cingulaire
antérieur. Cette partie du cerveau
est connue pour être active au cours des processus d'interaction
entre les perceptions cognitives
et émotionnelles [15]. Les auteurs concluaient donc au rôle
modulateur de l'hypnose sur la
composante émotionnelle de la douleur par la stimulation de
cette zone cérébrale.
4.1.2 Aspects phénoménologiques L'état de conscience habituel ou
conscience critique se caractérise par la mobilité
continue de l'attention permettant de pouvoir se porter d'une
information à une autre et ainsi de
s'adapter à l'environnement. Il est le fruit de la confrontation
permanente des informations
recueillies par nos sens et de nos pensées. On parle ainsi de
conscience critique où notre action
est l'intégration de cet ensemble de données.
L'état de transe spontanée est en revanche caractérisé par une
fixité de l'attention: celle
ci devient stable, focalisée sur un seul phénomène.
Parallèlement, un processus d'absorption de
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la conscience s'opère: celle ci est complètement dirigée vers
une activité. Cette activité peut être
intérieure comme un souvenir, imaginaire ou bien extérieure
comme un événement ludique.
Sous diverses appellations (rétrécissement du champ de la
conscience, dépotentialisation,
hypervigilance focalisée), ce phénomène banal coexiste et
alterne dans notre vie de tous les tous
les jours avec l'état de conscience critique. La transe permet
de concentrer, de majorer
l'attention de l'objet que l'on porte à notre conscience comme
une lumière intense fait percevoir
des contours non perçus avec une lumière diffuse.
Pour autant, le processus de transe hypnotique est immédiatement
et complètement
réversible. Nous pouvons effectivement parcourir de nombreux
kilomètres en voiture absorbés
par nos « rêveries » sans réellement nous être rendus compte du
chemin parcouru mais à
l'apparition d'un événement extérieur menaçant, nous serons
immédiatement opérationnels pour
réagir de manière adaptée.
L'état de transe hypnotique s'accompagne aussi d'une baisse de
notre activité physique
consciente: le corps se met lui aussi au repos, amenant à une
plus grande immobilité avec une
résolution musculaire, un ralentissement des rythmes cardiaque
et respiratoire [16]. L'ensemble
s'apparente à un état de relaxation profonde qui, aux débuts de
cette pratique a été comparé au
sommeil d'où le terme initial d'hypnose employé pour la première
fois par Jules Cloquet en
1822. Notre état de conscience alterne donc entre conscience
critique et fonctionnement en état
de transe.
Nous n'utilisons jamais l'ensemble des informations qui nous
parviennent en même
temps. Notre cerveau privilégie une partie seulement de celles
ci; celles qui ont de l'intérêt au
moment donné. On parle alors de dissociation. Nous sommes en
permanence un peu dissociés
mais il n'est question de transe que lorsque le niveau de
dissociation est stable et qu'il est alors
plus difficile à d'autres informations d'accéder à notre
conscience. La dissociation est aussi une
de nos ressources psychologiques quotidiennes: le mal de tête
que nous pouvons avoir un jour
en rentrant du travail s'effacera tout de suite si l'on remarque
que la porte de notre domicile est
fracturée et que des bruits de pas résonnent à l'intérieur. Ce
processus résulte de la sélection d'un
train de pensées, d'une série d'associations et de l'inhibition
de toutes les autres informations.
Comme nous l'avons vu plus haut, la transe se caractérise par
une focalisation de
l'attention et une absorption de la conscience. Ces phénomènes
peuvent être le résultat de divers
évènements et ainsi aboutir à des transes plus ou moins
confortables. Il existe en effet des
circonstances favorisant l'apparition de transes spontanées
comme la confusion , la saturation de
la conscience par la surinformation, l'anxiété et le stress
[17]. Ces différents facteurs sont réunis
lors du passage d'un patient au bloc opératoire. Dans ce cas, le
patient est beaucoup plus
suggestible du fait de l'absence conjoncturelle de recul pour se
protéger. Il faut donc
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communiquer avec lui d'une manière spécifique. L'hypnose
conversationnelle dans le cadre de
l'anesthésie est la prise de conscience de cet état de transe du
patient et son utilisation
permettant d'appliquer un ensemble de techniques relationnelles
qui procurent au patient une
réactivité accrue aux suggestions.
L'approche du patient est fondamentale et la première étape de
la communication
consiste à aller chercher le patient « là où il est » grâce à la
reformulation et l'observation:
La reformulation permet de témoigner au patient que sa plainte,
s'il en a une, a été perçue. Il est
en effet inadapté de commencer à parler de confort à un patient
qui souffre. C'est la
reconnaissance de l'état du patient qui le plus souvent initie
la relation.
L'observation permet la reconnaissance des signes de transe
présents chez le patient
(immobilité, indifférence apparente, fixité du regard), de se
mettre en phase avec sa respiration,
ne parlant que sur les temps expiratoires de celle ci (pacing).
Les gestes typiques comme les
mots et tics verbaux du patients peuvent être mimés dans un
processus de mirroring [18].
De la même façon , les techniques de communications permettant
de véhiculer le message
recherché sont non seulement verbales mais aussi paraverbales
(c'est à dire prenant en
considération le ton, le rythme, le timbre de la voix) et non
verbales comme l'attitude générale
calme, le sourire et les gestes. Ce processus de mirroring peut
aussi s'accompagner de la mise
en évidence d'un canal de communication préférentiel (visuel,
auditif, kinesthésique) chez le
patient découvert au cours de la conversation qui permettra
d'orienter notre approche par un
angle particulier.
Enfin, il est nécessaire d'observer certaines règles (bien
connues des publicitaires) pour
communiquer avec le patient: l'absence de négation est
fondamentale envers une personne qui
n'est plus en état de critiquer ce que vous dites : ne pas dire
« vous n'aurez pas mal » mais
plutôt, « je vais faire en sorte que cela soit le plus
confortable pour vous ». Les phrases courtes
et directes doivent être privilégiées. Les sous entendus et les
phrases éludées peuvent être mal
interprétées par le patient. Le message doit être permissif
laissant ainsi le choix au patient (ou
tout au moins son apparence mais en tout cas ressenti comme un
confort). Le saupoudrage
permet le placement dans les phrases de mots suggérant le
confort et la détente. Ces mots sont
généralement prononcés et soulignés grâce à des modifications du
ton et du rythme dans la
phrase. Enfin, du fait de cet état hypersuggestible, il est
permis de faire des propositions
allusives (« et vous respirez cet air calmement »),
interrogatives (« comment faites vous pour
vous détendre? ») et allusives (« dès que l'on vous allongera
après la péridurale, votre corps
gardera le confort ») [19].
Ces outils communicationnels ont principalement été développés
par M.H. Erickson et
G. Bateson (École de Palo Alto – Californie). Leur application
permet l'apparition de
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phénomènes originaux comme
- la disparition de l'évaluation précise du temps puis de la
notion elle−même du temps,
- le changement des perceptions douloureuses : la composante
émotionnelle de la
douleur est modifiée et la sensation douloureuse est d'avantage
analysée comme un inconfort,
- des modifications du tonus musculaire : hypotonie et
immobilité sont souvent
observées alors que certaines parties du corps peuvent
expérimenter un certain degré de
spasticité et des phénomènes idéomoteurs automatiques,
- la dissociation psychique avec ressenti de l’absence d'une
partie du sujet ou situation
au cours de laquelle le sujet s'observe lui-même,
- l'amnésie pour les événements survenus pendant la période
d'attention focalisée,
- des hallucinations sensorielles.
Distorsion temporelle, modification de la perception
douloureuse, hypotonie sont des
phénomènes intéressants lors de la préparation à l'anesthésie
puisqu'ils ressemblent à ceux
recherchés lors de l'anesthésie elle−même (narcose, analgésie,
curarisation). Un état de ce type
serait donc une variation en mineur de l'anesthésie générale,
une anesthésie générale
physiologique générée par le patient lui-même.
4.1.3 Apports cliniques
Hypnose et anxiété péri-opératoireL'anxiété est une
manifestation commune chez les patients avant une intervention
chirurgicale [20] et ce de manière plus fréquente que dans la
population générale [21]. Le
cancer, le tabagisme, les troubles psychiatriques, l'anxiété de
fond, le sexe féminin et la lourdeur
intermédiaire de la chirurgie en sont des facteurs de risques
établis sur d'importantes cohortes de
patients [22]. L'anxiété importante peut entrainer une plus
grande consommation d'hypnotiques
lors de la sédation pour chirurgie mineure [23]. Un corrélation
linéaire mais plafonnée existe
aussi entre l'anxiété et la douleur postopératoire [24].
De nombreuses études ont pour objet l'effet bénéfique de
l'hypnose sur l'anxiété [25-30].
Saadat et al [25] ont étudié l'incidence d'une séance d'hypnose
conversationnelle au cours d'une
étude randomisée portant sur soixante seize patients. Le type de
chirurgie n'était pas spécifié.
Les résultats montraient que l'anxiété postopératoire était
significativement moins importante
dans le groupe « hypnose » que dans les groupes ayant bénéficié
d'une prise en charge «
attentionnelle » et d'une prise en charge « conventionnelle ».
De manière identique, Schnur et al
[26] ont étudié au cours d'une étude randomisée en double
aveugle portant sur quatre-vingt dix
patientes allant bénéficier d'une biopsie chirurgicale du sein
l'incidence d'une séance d'hypnose
préopératoire. Ses résultats montrent que les patientes,
initialement comparables notamment en
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terme d'anxiété préopératoire, présentaient un stress
significativement moins important dans le
groupe hypnose. Plus récemment, Montgomery et al [27] ont évalué
l'effet d'une séance
d'hypnose préopératoire auprès de 20 patientes pour chirurgie de
biopsie mammaire. L'anxiété
post opératoire mais aussi la douleur postopératoire (critère de
jugement principal) étaient
significativement moins importantes dans le groupe hypnose que
dans le groupe contrôle. Il y
avait une tendance à une meilleure satisfaction dans le groupe
hypnose mais l'effectif réduit de
l'étude ne présentait pas une puissance suffisante pour le
mettre en évidence.
Hypnose et analgésieL'effet de l'hypnose sur le seuil douloureux
chez le volontaire sain a été montré au cours
de nombreuses publications expérimentales selon des protocoles
assez similaires. Li et al [31]
ont étudié la douleur provoquée par la stimulation du nerf
supraorbitaire auprès de quatorze
patients randomisés en cross over pour lesquels on effectuait
une séance d'hypnose, une séance
d'acuponcture et une «fausse» séance d'acupuncture. Seuls les
patients qui avaient bénéficié de
la séance d'hypnose présentaient une augmentation du seuil
douloureux. Moret et al [32] ont
obtenus des résultats comparables dans une étude randomisée en
cross over portant sur huit
patients pour lesquels on appliquait un stimulus thermique
(froid) douloureux avec et sans
adjonction de naloxone. Les auteurs ont montré que la perception
douloureuse était
significativement moins importante pour le groupe hypnose que ce
soit sans ou avec naloxone.
Plus récemment, Langlade et al [33] ont évalué au cours d'une
étude randomisée en cross over
portant sur quinze patients la perception thermique au chaud et
au froid. Les résultats
montraient que la perception d'une douleur définie comme non
tolérable et la perception du
froid n'étaient pas différente entre les groupes tandis que la
perception du chaud et le seuil
douloureux à la chaleur était significativement augmenté pour le
groupe hypnose. Les auteurs
émettaient l'hypothèse que l'hypnose pouvait avoir un rôle sur
le seuil de stimulation des fibres
Aδ et C pour expliquer ces résultats.
Si l'effet bénéfique chez le sujet sain est difficilement
extrapolable à l'opéré du fait de la
profonde différence entre les conditions expérimentales et la
situation d'un patient au bloc
opératoire, l'existence d'un effet de l'hypnose sur la douleur
postopératoire a aussi été l'objet de
nombreuses études. Enqvist et al [34] ont montré, chez cinquante
patientes randomisées opérées
du sein, une baisse significative de la consommation
d'analgésiques jusqu'à J5 post opératoire
(p=0,02) associée à une diminution des NVPO. Le type
d'analgésiques n'était pas spécifié par
les auteurs. Le même auteur [35] a confirmé, avec un protocole
très similaire, l'épargne
analgésique auprès de soixante deux patients de chirurgie
stomatologique (p=0,005).
Montgomery et al [36] ont réalisé un travail randomisé portant
sur deux cents patientes de
chirurgie du sein. La technique hypnotique consistait dans le
temps préopératoire en une séance
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d'hypnose conversationnelle ou bien en l'audition d'une cassette
préenregistrée. Le groupe
contrôle bénéficiait d'une prise en charge attentionnelle
classique. Le protocole était construit en
aveugle pour les anesthésistes. L'intervention se déroulait sous
sédation par midazolam,
propofol et fentanyl associés à une anesthésie locale par
xylocaïne selon la pratique usuelle du
service. Il était mis en évidence une consommation
significativement moins importante de
propofol (différence de 32,63%, p=0,03) et de lidocaïne
(différence de 6.86%, p
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montrer la faisabilité de ce mode opératoire au cours de
chirurgies plastique et endocrinienne
dans plusieurs études rétrospectives. ME Faymonville et al [37]
ont ensuite étudié l'effet de
l'hypnosédation au cours de la chirurgie plastique sur une série
randomisée de soixante patients.
Le protocole comparait un groupe hypnose conversationnelle à un
groupe prise en charge
attentionnelle. La sédation, constituée de midazolam associé à
de l'alfentanil, était délivrée par
l'anesthésiste selon les habitudes du praticien pour le bon
déroulement de l'intervention. Une
anesthésie locale était effectuée par le chirurgien. Les
résultats montraient que la consommation
d'anesthésiques, la douleur postopératoire et les NVPO étaient
significativement plus faibles
dans le groupe hypnose que dans le groupe contrôle. Il n'y avait
pas de différence pour les
variations hémodynamiques per opératoires. La présence d'un seul
anesthésiste comme
opérateur de l'hypnose et de l'anesthésie constitue une
limitation majeure quant aux conclusions
de ce travail. Defechereux et al [38] au cours d'une étude
prospective randomisée contrôlée a
évalué l'hypnosédation auprès de quarante patients opérés d'une
loboisthmectomie thyroïdienne.
La répartition se faisait entre un groupe hypnose et un groupe
anesthésie générale. Le protocole
opératoire était strictement identique dans les deux groupes y
compris l'injection d'anesthésique
locaux sur le site chirurgical. Dans le groupe anesthésie
générale, l'anesthésie était menée avec
du propofol, du sufentanil et de l'atracurium délivrés selon les
méthodes habituelles du praticien
anesthésiste pour le bon déroulement de la chirurgie. Les
patients du groupe hypnose avaient la
possibilité de s'administrer au moyen d'une PCA des bolus
standardisés de 300 μg d'alfentanil+
1,5 mg de midazolam après qu'un bolus initial soit
systématiquement prodigué. Il n'y avait pas
de critère de jugement principal clairement défini mais la
douleur post opératoire, les NVPO, la
fatigue à J1 et l'anxiété à J1, J10 étaient statistiquement
moins important dans le groupe
hypnose. La reprise d'une activité professionnelle était
significativement plus rapide dans le
groupe hypnose (15j ± 11) que dans le groupe contrôle (28j ± 11,
p
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4.2 La boucle d'anesthésie4.2.1 Définitions
Il existe deux principaux types de boucle:
- Une «Boucle ouverte»: système dépendant de l’intervention du
médecin
anesthésiste-réanimateur, qui modifie une concentration ou une
cible, en fonction de l’effet
désiré.
- Une «Boucle fermée» ou boucle d’asservissement: système
autonome destiné à
maintenir une variable, reflétant l’effet d’un médicament, dans
des limites préalablement fixées
par le médecin en adaptant la quantité de médicament
administrée.
Les 5 composants nécessaires à la réalisation d’un système
d’asservissement en
anesthésie sont :
- une «variable contrôle» qui mesure l’effet de la substance
administrée (BIS dans notre
cas),
- une cible prédéfinie pour cette variable (BIS 50),
- un algorithme (contrôleur),
- un déclencheur (pousse-seringue électrique),
- un système correspondant au modèle pharmacocinétique
(patient).
4.2.2 Apport cliniqueDepuis 1998, différentes équipes
européennes se sont intéressées à la perfusion
automatisée du propofol guidée par le BIS ou « administration en
boucle». Différents
algorithmes ont été utilisés:
Le régulateur « Proportionnelle Intégrale Dérivée » (PID) est le
plus employé. Celui-ci
prend en compte la différence entre le BIS mesuré et le BIS
souhaité, pendant une période de
temps définie. Il calcule puis applique une correction de
concentration du propofol
proportionnelle à cette différence, à son intégrale et à sa
dérivée. Ce type de contrôleur est
combiné, dans une configuration dite de type cascade, à un
modèle pharmacocinétique
permettant une anesthésie à objectif de concentration
plasmatique ou au site effet. L’avantage de
ce type de configuration est le maintien automatique par le
système de la dernière concentration
demandée, en cas de dysfonctionnement du contrôleur ou du
BIS.
Le régulateur « Model-Based-Adaptive » (MBA), introduit par
Schwilden et al [39],
consiste à déterminer le modèle pharmacocinétique spécifique de
chaque patient lors de
l’induction. Le contrôleur augmente par paliers successifs le
débit du propofol avec
enregistrement simultané du BIS. Puis, il recalcule un modèle
pharmacodynamique spécifique
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du patient en corrélant les concentrations calculées de propofol
et le BIS. Il est à noter qu’il n’y
a pas d’adaptation du modèle pharmacodynamique au cours de
l’entretien en boucle fermée, la
corrélation entre les concentrations calculées et le BIS lors de
l’induction restant inchangée
pendant toute l’anesthésie.
Le régulateur fuzzy logic (ou logique floue) comporte plusieurs
sous-variables
(notamment les variables pharmacocinétiques et
pharmacodynamiques des régulateurs « model
based adaptative »), qui sont analysées simultanément, ceci afin
d’aboutir à une action
cohérente.
Les premières études ont tout d’abord démontré la faisabilité de
la boucle, lors de
l’entretien de l’anesthésie, après une induction manuelle chez
des patients ASA I et II au cours
de chirurgies mineures [40,41]. Puis l'utilisation de la boucle
comme technique d'entretien a par
ailleurs été validée pour diverses chirurgies comme en chirurgie
orthopédique [42],
gynécologique [43], viscérale [44] ainsi que chez des patients à
haut risque anesthésique comme
en transplantation pulmonaire [45] et chirurgie cardiaque [46].
Au total, la boucle fermée
permet une conduite plus précise de l’administration du propofol
qu’une titration manuelle.
Liu et al [3] ont ensuite montré la possibilité d’une induction
automatisée de l’anesthésie
par propofol: les auteurs ont étudié le mode d'induction par
propofol auprès de 40 patients
randomisés en un groupe «manuel » (propofol administré à
objectif de concentration avec le
modèle de Marsh [5] en fonction du BIS) et un groupe «boucle
fermée » (administration
automatisée de l'induction avec le modèle de Schnider [6] en
fonction du BIS).La perfusion de
rémifentanil était fixée à 2nanog/ml en site effet tout au long
de l'induction pour les deux
groupes selon le modèle de Minto [7]. L'objectif dans les deux
groupes était d'obtenir un BIS à
50, valeur fixée par les auteurs et jugée adéquate pour
permettre l'intubation trachéale. Les
résultats ont mis en évidence une induction significativement
plus rapide avec la boucle que
dans le groupe manuel. La consommation de propofol à l'induction
était moins élevée dans le
groupe boucle pour l'obtention d'un BIS à 50 mais redevenait
identique à 3 minutes de
l'obtention de l'induction. Le dépassement de cible était
significativement moins important dans
le groupe boucle que dans le groupe manuel. Il n'y avait pas de
différence de tolérance
hémodynamique entre les groupes. Liu et al [4] ont ensuite
montré la supériorité de
l'administration en boucle fermée du propofol, sur une
administration en boucle ouverte: cette
dernière étude menée sur 180 patients a montré une induction
plus rapide dans le groupe «
manuel » avec une posologie supérieure de propofol, mais une
période de dépassement plus
longue du seuil de 40 du BIS. Les besoins en éphédrine lors de
l’induction étaient similaires
entre les 2 groupes. Le pourcentage de temps pendant lequel le
BIS est resté dans l’intervalle
souhaité (40-60) pendant l’entretien était significativement
plus important dans le groupe «
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administration en boucle » . Ce résultat a été obtenu avec une
diminution de moitié de
l’incidence d’une anesthésie trop profonde (BIS < 40), ce qui
semble un critère important, car
une anesthésie trop profonde serait responsable d’une
surmortalité à long terme [47]. Enfin, le
délai d’extubation était plus court dans le groupe « boucle
».
4.3 Apports de notre étudeNotre étude ne montre pas de
retentissement de l'hypnose sur les posologies de propofol
à l'induction. C'est le seul travail, à notre connaissance, à
rechercher un tel effet en
s'affranchissant du facteur humain. Si certains travaux
antérieurs ont effectivement pu montrer
une diminution des consommations d'hypnotiques ceux-ci
présentent comme biais majeur que
les thérapeutes administrant les drogues étaient aussi les juges
de la profondeur de l'anesthésie
[37].
Les valeurs de BIS ne sont pas modifiées par la réalisation
d'une séance d'hypnose.
Cette donnée est nouvelle dans la littérature. En effet, il
n'existe, à notre connaissance, qu'un cas
clinique se rapportant à ce sujet. M. Burkle et al [48] ont
décrit l'évolution du BIS sous hypnose
d'une patiente de 67 ans ayant déja pratiqué l'autohypnose, au
cours d'une mastectomie. Une
cassette préenregistrée facilitait son travail hypnotique. Aucun
traitement n'était administré en
dehors d'une anesthésie locale. La durée de l'intervention était
de 176 minutes dont 125 minutes
de chirurgie. La qualité de l'enregistrement était considérée
comme bonne (IQS qualifié
d'approprié par les auteurs). Le BIS restait constant entre les
valeurs de 96 (110 minutes) et 90
(30 minutes) en dehors de deux épisodes de baisse (un à 76,
l'autre à 59). Ce cas clinique est
intéressant en tant que première description dans la littérature
mais aucune conclusion ne peut
en découler du fait de son caractère unique d'une part et du
manque d'informations apportées
(absence de notification des traitements habituels de la
patiente susceptibles d'interagir avec le
BIS; absence de la composante électromyographique du BIS sur les
enregistrements; absence
d'indication sur l'état clinique de la patiente au cours des
épisodes de diminution du BIS).
4.4 Limites de notre étudeLa présentation de résultats
intermédiaires portant sur la moitié de l'effectif final prévu
conduit à un manque de puissance et ne permet pas d'augurer des
conclusions définitives.
Cependant, cette analyse intermédiaire nous a permis de mettre
en évidence des imperfections:
L'analyse démographique des patients de notre étude met en
évidence une disproportion
majeure entre les hommes et les femmes inclus dans notre étude
(15% d'hommes). Ce biais de
recrutement est dû à notre mode de pré-inclusion des patients:
du fait de l'absence de
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prémédication dans les critères de non inclusion, nous avons
privilégié la chirurgie ambulatoire
au sein de laquelle la chirurgie gynécologique est
particulièrement représentée dans notre
centre.
L'anxiété préopératoire des patients est faible par rapport aux
valeurs retrouvées dans les
autres études. Il est possible que ce facteur ait minimisé
l'action de l'hypnose.
Nous n'avons pas randomisé les hypnothérapeutes. Ceci a pu
conduire à un facteur
confondant bien que Montgomery et al rapportent dans leur
méta-analyse que les effets de
l'hypnose sont indépendants de la technique utilisée [49]. Nous
aurions aussi pu faire évaluer les
séances d'hypnose par un expert externe (au moyen
d'enregistrement audio ou video) pour juger
de la qualité des séances.
La douleur à l'injection de propofol significativement moins
élevée dans le groupe «
hypnose » est un facteur de confusion important. L'équipe
d'anesthésie de l'hôpital Foch a
réalisé un travail multicentrique à paraître [50]. Cette étude a
porté sur 217 patients qui ont reçu
de manière randomisée pour l’induction anesthésique une des 6
formulations suivantes de
propofol à l’aide du même dispositif d’administration
automatisée que celui utilisé dans notre
travail. Les formulations ont été le Lipuro®, le Propoven® et le
Diprivan®, associées ou non à de
la lidocaïne. La consommation de propofol et la douleur ont été
différentes selon les groupes.
Les résultats les plus importants sont :
- une consommation plus importante pour le Propoven® par rapport
au Lipuro® (+23%, p=0,02)
avec une douleur à l’injection plus importante (p=0,001),
- une consommation identique des 3 formulations lorsqu’elles
sont associées à de la lidocaïne,
- un réduction de la douleur pour chacune des formulations
lorsqu’elles sont associées à de la
lidocaïne (p=0,001).
Il est mis en évidence, à la lumière de cette étude, qu'il
existe d'une part un effet « objectif » de
la douleur secondaire à l'injection de propofol sur la posologie
d'induction et d'autre part que le
propofol employé dans notre étude est le plus douloureux. Il
serait donc impossible, en cas de
résultat final positif de notre étude, de distinguer si
l'hypnose agit sur la composante
douloureuse ou bien produit un effet sur « la profondeur de
l'anesthésie » comme nous
cherchions initialement à le montrer.
De plus, même si ce paramètre n'est pas un objectif principal de
l'étude et ne présente
pas de différence entre les groupes, les critères de variation
hémodynamique auraient pu être
définis plus précisément ainsi que les modalités d'introduction
d'éphédrine et leur quantité.
Enfin, nous n'avons pas comptabilisé les patients éligibles non
inclus.
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5 . Conclusion
L'analyse intermédiaire de notre étude ne montre pas d'incidence
de l'hypnose sur la
consommation de propofol à l'induction. Cependant, cette analyse
a permis de mettre en
évidence plusieurs imperfections du protocole qui inciteraient à
des modifications telles qu'une
meilleure répartition du genre et l'utilisation d'un propofol
non douloureux ou d'une méthode
permettant de s'affranchir de la composante douloureuse lors de
son injection.
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