Mémoire Triangle Lombal de JLPetit

UNIVERSITÉ DE REIMS CHAMPAGNE-ARDENNEFACULTÉ DE MÉDECINE

MASTER 1 BIOLOGIE-SANTÉ

Mémoire de stage

2009 - 2010

Martin LHUAIRE DCEM1

Dr.M LABROUSSE*, Dr.B GODOC2, Dr.H LUDOT3, Pr.J-F DELATTRE*,1, Pr.J-B FLAMENT*,1, Pr.C AVISSE*,1

* Laboratoire d’Anatomie - Faculté de Médecine de Reims1 Service de chirurgie générale, digestive et endocrinienne - CHU de Reims2 Cabinet de Radiologie des Huguenots - Épernay3 Département d’Anesthésie-Réanimation - CHU de Reims

M a r t i n L H U A I R E • L A B O R AT O I R E D ’ A N AT O M I E D E R E I M S • É T U D E A N AT O M I Q U E D U T R I A N G L E L O M B A L

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É T U D E A N AT O M I Q U E D U T R I A N G L E L O M B A L ( J - L P E T I T ) - A P P L I C AT I O N S A U X

A N E S T H É S I E S L O C O - R É G I O N A L E S : l e “ TA P b l o c k ”

Centre Hospitalier Universitaire de Reims

UNIVERSITÉDE REIMS

CHAMPAGNE-ARDENNEFaculté de Médecine

!/ REMERCIEMENTS" " " " " " " " " p. 3

#/ INTRODUCTION" " " " " " " " " p. 4

$/ RAPPELS ANATOMIQUES" " " " " " " " p. 6"

" 1/ Triangle lombal de Jean-Louis Petit (1674-1750)" " " " " p. 6

" 2/ Muscles de la paroi abdominale" " " " " " " p. 6

" 3/ Innervation de la paroi abdominale" " " " " " " p. 7

" 4/ Bases Anatomiques de la douleur abdominale" " " " " p. 11

%/ MATÉRIEL ET MÉTHODE" " " " " " " " p. 13

" 1/ Matériel" " " " " " " " " " p. 13

" " A/ Sujets Anatomiques" " " " " " " " p. 13

" " B/ Instrumentation" " " " " " " " p. 13

" " C/ Écographie, photo et vidéo" " " " " " " p. 14

" 2/ Méthode" " " " " " " " " " p. 14

" " A/ Dissection" " " " " " " " " p. 14

" " B/ Mesure des triangles lombaux" " " " " " " p. 19

" " C/ Échographie" " " " " " " " " p. 20

&/ RÉSULTATS" " " " " " " " " " p. 22

'/ DISCUSSION" " " " " " " " " " p. 28

(/ CONCLUSION" " " " " " " " " p. 30

)/ RÉFÉRENCES" " " " " " " " " p. 31


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S O M M A I R E

À Monsieur le Professeur Claude AVISSE,

pour m’avoir donné le goût et la passion de l’Anatomie,

pour sa confiance et sa bienveillante sollicitude,

qu’il trouve ici l’expression de toute ma reconnaissance.

À Monsieur le Docteur Marc LABROUSSE, pour m’avoir permis d’élaborer ce travail,

pour son soutien, son écoute toujours attentive et pour tous les bons

moments partagés.

À Monsieur le Docteur Bernard GODOC,

pour sa disponibilité, son soutien et le temps qu’il m’a accordé.

À Monsieur le Docteur Michel AMSELLE,

pour son soutien, son accueil et toute sa bienveillance.

À Agnès JESTIN, pour sa patience.

À Émeric SCHARBARG, pour son aide précieuse.

À mes parents, mon frère et mes grands parents,

" " " " " " " " " je dédie ce mémoire.


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R E M E R C I E M E N T S

" Le “transversus abdominis plane block” (TAP block) consiste en l’injection d’un

anesthésique local au niveau du triangle lombal de Jean-Louis Petit.

" Le TAP bloc est donc une technique d’anesthésie loco-régionale utilisée pour son

intérêt dans l’analgésie postopératoire, notamment au décours des laparotomies.

" Du fait de sa simplicité et de son efficacité, la réalisation de cette technique s’est

rapidement fait connaître au sein des équipes d’anesthésie-réanimation dans le monde

entier .

"

" Ce bloc anesthésique réduit significativement la douleur associée à la chirurgie

abdominale basse qu’elle soit utilisée seule ou après anesthésie générale ou rachidienne [1,

2].

" Le TAP bloc fut initialement rapporté par Rafi en 2001 [3]. Il décrivit un abord au

niveau du triangle lombal pour l’accès du plan neurofascial du muscle abdominal

transverse par la technique du “pop”. Après passage du plan cutané, premier “pop” =

première résistance qui correspond à l’aponévrose du muscle oblique interne. Dès lors,

après une aspiration négative, évitant une injection intra-vasculaire, l’anesthésique peut

être injecté dans le plan abdominal transverse. Si un deuxième “pop” est senti, il traduit

anatomiquement la résistance du fascia transversalis et l’entrée de l’aiguille dans la cavité

péritonéale, ce qui signifie une ponction trop profonde [3].

"

" Malgré une littérature abondante sur une technique à l’efficacité prouvée, ces blocs

on été peu utilisés jusqu’à récemment. À cela, plusieurs raisons:

" " - Tout d’abord, Les résultats de ces blocs, réalisés à l’aveugle, sont parfois

aléatoires et certaines études ont rapporté une mauvaise localisation de l’anesthésique

local en l’absence de repérage échographique, ceci était associé à un échec de l’analgésie

[2].

" " - Ensuite, il existait des complications potentielles: injection intrapéritonéale,

ponction et hématome du grèle, parésie fémorale, hématome hépatique, ponction rénale.


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I N T R O D U C T I O N

" " - Enfin, Les repères anatomiques restaient imprécis et l’anatomie variable, en

effet, il a encore récemment été rapporté que l’anatomie est plus complexe que

classiquement décrite [2].

" Au total, des techniques multiples et non standardisées, témoignaient parfois d’une

compréhension incomplète de l’anatomie, ce qui justifiait notre travail.

" En ce sens, notre étude a pour but de définir trois points:

" " 1- Tenter de déterminer la position du triangle lombal à partir de points de repère cutanés palpables ainsi que les dimensions qui le caractérisent. " "

" " 2- Étudier le rapport topographique des nerfs de la paroi abdominale antérieure avec ce triangle.

" " 3- Caractériser les limites de ce plan abdominal transverse afin de proposer une systématisation du TAP bloc.


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1/ Triangle lombal de Jean-Louis Petit (1674-1750)

Le triangle lombal a été décrit

pour la première fois par le

chirurgien et anatomiste Jean-

Louis Petit qui avait observé que

des hernies pouvaient

s’extérioriser par cette région

anatomique.

Le triangle lombal est situé au

niveau de la paroi abdominale

postéro-inférieure.

Il est limité:

"

" - en bas: par la crête iliaque,

" - en dehors: par le bord externe du muscle oblique externe de l’abdomen

"

" - en dedans: par le bord externe du muscle grand dorsal [Fig.1].

Ce triangle constitue un des points faibles de la paroi abdominale, cependant les hernies

qui s’extériorisent par cet espace sont rares.

2/ Muscles de la paroi abdominale [5 ,6, 7]

" La paroi musculaire antéro-latérale de l’abdomen est composée de cinq muscles

pairs:

" " - 3 muscles larges, de la superficie vers la profondeur, le muscle oblique

externe, le muscle oblique interne et le muscle transverse de l’abdomen.


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R A P P E L S A N A T O M I Q U E S

Fig.1: Dessin d’une vue postérieure d’un abdomen droit mettant en évidence le triangle lombal de Jean-Louis Petit (Dessin: Professeur C. AVISSE).

Muscle grand dorsal

Muscle oblique externe

Crête iliaque

Triangle lombal

" " - 2 muscles verticaux proches de la ligne médiane, le muscle grand droit de

l’abdomen et un petit muscle situé en avant et en bas du muscle grand droit, c’est le

muscle pyramidal.

" La paroi musculaire postérieure (ou paroi lombal) est composée de 4 muscles paires

de la superficie vers la profondeur on trouve:

" " - le muscle grand dorsal

" " - la masse sacro-lombaire

" " - le muscle carré des lombes

" " - le muscle psoas

" On peut définir le “transversus abdominis plane” (TAP) comme l’espace situé entre

le muscle oblique externe et le muscle transverse de l’abdomen. C’est dans cet espace que

chemine les nerfs concernés par le bloc anesthésique.

3/ Innervation de la paroi abdominale

" La paroi abdominale antérieure (peau, muscle, péritoine

pariétal) est innervée par les branches antérieures des nerfs

spinaux thoraciques (T7 à T12) et par la branche antérieure du

nerf spinal L1 [4, 5, 6] [Fig.2].

En sortant par les foramens conjugués, les nerfs spinaux

thoraciques donnent par division une branche postérieure et

une branche antérieure ou nerf intercostal.

Chaque nerf intercostal donne des rameaux musculaires et

des rameaux cutanés, ces nerfs sont dits sensitivo-moteurs:


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Fig.2: Innervation de la paroi abdominale antérieure d’après le cours du Professeur JF DELATTRE.

" "

" " - les rameaux musculaires innervent les muscles intercostaux et les muscles

de la paroi abdominale antérieure.

" " - les rameaux cutanés, au nombre de deux, sont le rameau perforant latéral et

le rameau perforant antérieur [5] [Fig.3].

"


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Fig.3: Coupe schématique de l’abdomen en L4. L’innervation de la paroi, à cet étage, par le nerf ilio-hypogastrique (L1) en jaune est similaire à l’innervation des étages supérieurs par les racines T7 à T12. Ainsi ces nerfs comportent 3 rameaux cutanés perforants, un postérieur, un latéral, un antérieur qui se divise lui même en un rameau musculaire (pour le muscle droit), un rameau latéral au niveau de la ligne semi-lunaire de Spigel et un rameau médial destiné à l’innervation de la ligne blanche. Le fascia superficialis est limité en profondeur par le feuillet membraneux de Scarpa (trait violet). La cavité abdominale est limité en superficie par le fascia transversalis (trait vert). Le péritoine est schématisé par le trait orange. Réalisé avec le logiciel Keynote !, (Photos histologiques source: http://www.edu.upmc.fr/histologie/).

Avt

Lat G

" Ainsi les nerfs intercostaux (T7 à T11) quittent leurs espaces intercostaux en passant

sous les cartilages costaux, perforent le muscle transverse de l’abdomen pour cheminer

entre ce dernier et le muscle oblique interne dans le “transversus abdominis plane” [Fig.3].

"

Ils poursuivent leur trajet en bas et en dedans, s’anastomosent entre eux et ne tardent pas à

pénétrer dans la gaine du grand droit de l’abdomen. Dans cette gaine, le nerf gagne la

ligne blanche en passant en arrière du muscle [5, 6] [Fig.3].

" Chacun d’eux (nerfs intercostaux T7 à T11) fournit des rameaux aux muscles de la

paroi thoracique (muscles intercostaux), un rameau perforant latéral, un rameau sensitif

destiné à la plèvre et au péritoine pariétal, des rameaux aux muscles abdominaux (oblique

externe (OE), oblique interne (OI) et transverse (TA), deux rameaux perforants antérieurs:

l’un externe ou cutané, l’autre, interne ou musculo-cutané; le premier traverse

l’aponévrose des deux obliques le long du bord externe du grand droit; l’autre abandonne

quelques filets au grand droit, perfore la gaine de ce muscle le long de son bord interne et

s’épuise dans les téguments; ces rameaux perforants traversent souvent le muscle [5] [Fig.

3].

"

" Le nerf subcostal (T12)

longe le bord inférieur de la 12e

côte, en avant du carré des lombes

auquel il abandonne quelques

rameaux. Après avoir croisé ce

muscle, il perfore le transverse et

chemine comme les nerfs

précédents dans le plan abdominal

transverse [Fig.4].

" Le nerf ilio-hypogastrique

émerge du bord externe du muscle

psoas et croise la face antérieure

du muscle carré des lombes et

chemine en dessous du muscle


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Fig.4: Innervation de la paroi abdominale antérieure Source: NETTER F [11].

Nerf subcostal T12

Nerf ilio-hypogastrique

Nerf ilio-inguinal

Rameau cutané latéral du nerf subcostal T12

Muscle transverse de l’abdomen coupé

Muscle oblique interne coupé

Muscle oblique externe coupé

Muscle carré des lombes

TAP

subcostal (T12). Au voisinage le la crête iliaque, il perfore le muscle transverse de

l’abdomen au ras du bord externe du carré des lombes.

Puis, il se divise aussitôt en deux branches l’une abdominale, l’autre, génitale:

" "

" " - La branche abdominale donnera un rameau perforant latéral qui innervera

les téguments de la partie supérieure de la fesse et par la suite deux rameaux perforants

antérieurs (externe et interne) analogues à ceux des derniers nerfs intercostaux.

" " - La branche génitale traverse le petit oblique au niveau de l’épine iliaque

antéro-supérieure (EIAS) et gagne, entre les deux obliques, l’orifice profond du canal

inguinal. Les deux branches du nerf ilio-hypogastrique délaissent en passant de nombreux

rameaux pour les muscles de la paroi abdominale [5] [Fig.4].

" Le nerf ilio-inguinal chemine au-dessous du nerf ilio-hypogastrique. Après avoir

perforé le transverse, il chemine entre ce dernier et le muscle oblique interne jusqu’au

voisinage de l’EIAS, où il se divise comme le nerf ilio-hypogastrique en une branche

abdominale et une branche génitale [5] [Fig.4].


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Fig.5: Innervation de la paroi abdominale antérieure d’après BAQUÉ P et MAES B [5].

Anastomoses des nerfs intercostaux T10, T11 et T12 au niveau du TAP

" La métamérisation de ces nerfs n’est pas totale, ils échangent des anastomoses au

niveau des flancs et à l’intérieur même du muscle grand droit. Ainsi s’explique la tolérance

relative de la section de ces nerfs et l’on estime qu’il faut sectionner plus de 3 nerfs

intercostaux pour obtenir une paralysie définitive d’un segment du muscle droit [7] [Fig.

5].

4/ Bases Anatomiques de la douleur abdominale

" «*La Douleur est une expérience sensorielle, émotionnelle, désagréable, associée à

une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite dans des termes évoquant une telle

lésion*» (Source: Association Internationale d’Etude de la Douleur, 1979; Cours sémiologie

de la douleur Pr.Alain LÉON - CHU de Reims -).

"

" La sensibilité à la douleur (nociceptive ou thermo-algique) est une sensibilité

d’alarme, de défense, de protection de l’intégrité [7].

" L’influx nerveux douloureux empreinte les voies sensitive ascendantes, centripètes

qui constituent une chaîne à 3 neurones:

" " - le 1er neurone (protoneurone) apporte les informations sensitives à la moelle

ou au tronc cérébral sans croiser la ligne médiane.

" " - le 2e neurone croise la ligne médiane et se termine dans le thalamus, relais

de toutes les sensibilités.

" " - le 3e neurone rejoint le cortex (sensibilité consciente) ou les noyaux

cérébraux sous-corticaux (sensibilité inconsciente) [7] [Fig.6].

" La douleur abdominale peut comporter deux origines topographiquement

différentes:

" " - la douleur d’origine pariétale

- la douleur d’origine viscérale

" L’innervation sensitive du péritoine pariétal suit la loi de la métamérisation et

correspond, au niveau abdominal, aux racines T7 à L1. L’innervation sensitive du péritoine

viscéral empreinte les voies nerveuses végétatives et passe par les ganglions nerveux péri-


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viscéraux puis empreinte la chaîne sympathique latéro-vertébrale ainsi que la substance

grise péri-épendymaire au niveau de la moelle avant de remonter vers le thalamus puis le

cortex. L’innervation du péritoine viscéral n’est pas métamérisée.

" D’où la notion de douleur projetée: une douleur d’origine viscérale donnera

l’impression d’avoir mal au niveau du dermatome du même niveau.

" En somme, la douleur pariétale est une douleur vive, très localisée et précise. À

l’inverse, la douleur viscérale est plus sourde, moins vive, moins précise du fait des voies

d’association (Source: Cours sur le Syndrome douloureux abdominal aigu du Pr.JF

DELATTRE).


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Gg V PV

C! PV

Tube digestifPéritoine Viscérale

Péritoine pariétal

Peau

Moellespinale

SGPE

!

Cerveau

Fsc Spino-!

Gg spinal

Fig.6: Schéma des voies nociceptives d’origine viscérale (neurones bleus) et pariétale (neurones rouges). Chaîne à 3 neurones. Thalamus (!), ganglion végétatif péri-viscéral (Gg V PV), chaîne sympathique para-vertébrale (C! PV), Faisceau spino-thalamique (Fsc Spino-!), substance grise péri-épendymaire (SGPE).

1/ Matériel

" A/ Sujets anatomiques

Dans notre étude nous avons procédé à la dissection de 10 cadavres humains (8 femmes et

2 hommes) soit 20 hémi-abdomens.

Tous les corps ont été embaumés et préalablement injectés par voie carotidienne au liquide

de Winckler (Eau, phénol, formol, alcool à 90°, glycérine, Potassium nitrate, sulfate de

soude, sulfate de magnésie).

" B/ Instrumentation

① 1 bistouri n°3, lame n°11, 1 bistouri n°4, lame n°20; ② 3 pinces à disséquer; ③ 5 pinces à

champs; ④ 2 écarteurs de Farabeuf; ⑤ 2 paires de ciseaux; ⑥ 1 sonde cannelée; ⑦ 1 porte

aiguille de Mayo; ⑧ 2 billots; ⑨ 1 stylo dermographique; ⑩ 1 ruban flexible; ⑪ 1 règle

graduée.


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M A T É R I E L E T M É T H O D E

①

⑧

②③

④⑤

⑥

⑦

⑩

⑪

⑨

" C/ Échographie, photo et vidéo

" En complément, nous avons effectué quelques coupes échographiques chez 3 sujets

volontaires sains.

Appareil d’échographie Siemens, sonde 7,5 MHz.

Les photos ont été acquises avec un appareil Nikon D80.

Les vidéos ont été acquises avec une caméra Sony HD.

2/ Méthode

" A/ Dissection

Les 20 dissections d’hémi-abdomen antérieur ont toutes été réalisées selon le même

schéma:

" Tout d’abord, les corps ont été positionnés en décubitus latéral et maintenus à l’aide

de 2 billots sur la table de dissection.


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Fig.7: A. Vue antérieure de l’hémi-abdomen gauche, repérage du rebord inférieur du gril costal (1), de la crête iliaque (2), de l’EIAS (3). Limites d’incision (traits violets).

B. Vue postérieure de l’hémi-abdomen gauche, repérage des 11e et 12e côtes flottantes (4), de la crête iliaque (2), de l’EIPS (5) et du relief des apophyses épineuses du rachis (6). Limites d’incision (traits violets).

A

B

①

②

③

④②

⑤

Lat G

Bas

Lat G

Haut

⑥

"

" Le premier temps consiste à repérer les reliefs cutanés palpables soit le rebord

inférieur du gril costal et le processus xyphoïde en haut, la saillie de la crête iliaque en bas,

les processus épineux des vertèbres et l’épine iliaque postéro-supérieure (EIPS) en arrière,

l’ombilic et l’épine iliaque antéro-supérieure [Fig.7: A, B].

Une fois ce repérage préalable effectué, les limites de la dissection sont apposées sur la

peau du sujet à l’aide d’un stylo dermographique [Fig.7].

" Le deuxième temps est celui de la dissection du fascia superficialis c’est à dire des

plans cutané et sous-cutané (feuillet adipeux de Camper) jusqu’au feuillet membraneux de

Scarpa.

Cette dissection du fascia superficialis s’effectue de l’avant (ligne blanche) vers l’arrière

(épineuses) [Fig.8: A, B].

" Une fois le fascia superficialis récliné, on a pu visualiser aisément les muscles

superficiels de la paroi abdominale antérieure et postérieure.

Le muscle grand droit de l’abdomen en avant, le muscle oblique externe latéralement,

l’extrémité inférieure du muscle grand pectoral en haut et enfin le volumineux muscle

latissimus dorsi ou grand dorsal en arrière [Fig.9].


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Lat G

Bas

Post

Bas

Fig.8: A. Vue antérieure de l’hémi-abdomen gauche, incision en regard de la ligne blanche. B. Dissection du fascia superficialis antéro-posétieure.

A B

" À ce moment de la dissection, le triangle de Jean-Louis Petit est très facilement

repérable, ce dernier est situé au niveau du bord supérieur de la crête iliaque en avant du

bord externe du grand dorsal et en arrière du bord externe du muscle oblique externe [Fig.

9, 10]. Ses dimensions sont mesurées et reportées dans un tableau (Cf Tableau 1).


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Fig.10: Vue postérieure du Triangle lombal de Jean-Louis Petit. Il est limité en arrière par le bord externe du muscle grand dorsal (trait jaune), en avant par le bord externe du muscle oblique externe (trait bleu), en bas par la crête iliaque (trait violet).

Haut

Avt

Fig.9: Vue postérieure du plan musculaire d’un hémi-abdomen après résection du fascia superficialis.

Haut

AvtMuscle grand dorsal

Fascia thoraco-lombal

Triangle J-L Petit

Muscle oblique externe

Rameau cutané latéral T12

Crête iliaque

Muscle moyen fessier

Tenseur du fascia lata

Muscle grand fessier

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Mémoire Triangle Lombal de JLPetit