PLACE DE LA CORTICOTHERAPIE DANS LES MENINGITES BACTERIENNES AIGUËS GRAVES

HEBRARD Amélie

DESC Réanimation Médicale 1ère année

GRENOBLE 7 Février 2011

EPIDEMIOLOGIE

Incidence: 2 à 5/ 100 000/ an Morbi-mortalité importante ayant peu évoluée

depuis 20 ans mortalité :10 à 30 % séquelles : 30%

80 % : S. pneumoniae et N.meningitidis

RATIONNEL PHYSIOPATHOLOGIQUE

Chaudhuri.Lancet Neurol 2004;3:54-62

RATIONNEL PHYSIOPATHOLOGIQUE

Chaudhuri.Lancet Neurol 2004;3:54-62

CORTICOÏDES

CHEZ L’ADULTE?Dexamethasone in adults with bacterial meningitis.

De Gans. N Engl J Med 2002;347:1549-1556

301 patientsEssai contrôlé randomiséDXM 10 mg/6h pdt 4j // PlaceboAvec la 1ère dose ATBGOS à 8 sem

Dexamethasone in adults with bacterial meningitis

De Gans. N Engl J Med 2002;347:1549-1556

Depuis, les pratiques ont changé…

Nationwide implementation of adjunctive dexamethasone therapy for pneumococcal meningitis. Brouwer MC. Neurol 2010 (26);75(17):1533-9.

Mortalité (2006-2009) < (1998-2002)

Corticosteroids for acute bacterial meningitis (Review). Brouwer MC. Cochrane Database Syst Rev. 2010

Adjunctive dexamethasone in bacterial meningitis: a meta-analysis of individual patient data. De Beek. Lancet Neurol. 2010;9:254-263

Aucun effet bénéfique de la DXM Mortalité Surdité Séquelle neurologique

Ni même en sous groupe (Age,bactérie, moment d’administration, VIH)

EFFETS INDESIRABLES ?

Pas de différence significative sur l’apparition d’effets indésirables (hgie dig)

Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. De Gans. N Engl J Med 2002;347:1549-1556

Efficacité des ATB? Pas de modification des concentrations dans le LCR pour la vancomycine ni pour la ceftriaxone

Levels of Vancomycin in cerebrospinal fluid of adults patients receiving adjunctive corticosteroids to treat pneumococcal meningitis: a prospective multicenter

observational study. Ricard J D. Clin Inf Dis 2007;44:250-255

Does dexamethasone affect ceftriaxone [corrected] penetration into cerebrospinal fluid in adult bacterial meningitis

Buke C Int J Antimicrobiol Agents. 2003;21(5):452-456

ATTEINTE NEUROPSYCHOLOGIQUE?

Potentialisation de l’apoptose des neurones (hippocampe) par la DXM

Dexamethasone aggravates hippocampal apoptosis and learning deficiency in pneumococcal meningitis in infants rats.

Leibs SL. Pediatr Res 2003;54:353-357

Pas de traduction clinique La baisse de mortalité # augmentation des séquelles

Dexamethasone in adults with bacterial meningitis.

De Gans. N Engl J Med 2002;347:1549-1556

Pas d’augmentation des troubles cognitifsDexamethasone and long-term outcome in adults with bacterial meningitis.

Weisfelt M. Ann Neurol 2006;60:456-468

A QUEL MOMENT?

•Avant ou pendant la 1ère dose ATBCorticosteroids for acute adult bacterial meningitis. (Review).

De Beek. The Cochrane Database of System Rev 2008

•Résultat contradictoire en 2010

Dexamethasone and pneumococcal meningitis. De Gans. Ann Intern Med 2004(141):327

Analyse post hoc de l’étude 2002 (Dexamethasone in adults with

bacterial meningitis. De Gans. N Engl J Med 2002;347:1549-1556)

Cause de décès/ méningites à pneumocoque

La DXM réduit la mortalité en diminuant les complications systémiques? Baisse de la mortalité dans les états de choc septique si

substitution à dose physiologique

DXM PLACEBO RR

Décès<14j 5 13 0,33 p=0,03

Complications neurologiques

4 5 0,69 p> 0,2

Complications systémiques

1 8 0,11 p=0,04

MENINGITE GRAVE ET DXM?

~Pas d’études sur le sujet Meningite/Sepsis

Pneumococcal meningitis in the intensive care unit. Prognostic

factors of clinical outcome in a series of 80 cases.

Auburtin M. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:713-717

Tendance effet protecteur de la DXM

Seulement 2 patients avaient une défaillance HD

MENINGITE GRAVE ET DXM?

Score de Glasgow < 8

Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. De Gans. N Engl J Med 2002;347:1549-1556

CONCLUSION

Autres étude pour précision Méningite et gravité

Sepsis GCS, HTIC

Hypothèse anti-inflammatoire, perspectives: Protéine C activée Facteur de croissance endothélial Ac anti-IL8 Ac anti-VCAM (vascular cell adhesion molecule)

CONSENSUS ACTUEL (2008)

Méningite bactérienne supposée et/ou confirmée

Avant ou simultanée à la 1ère dose d’ATB 10 mg x 4/j IV Pendant 4 jours Interruption du traitement si méningite non à

pneumocoque, à reconsidérer si méningocoque

DXM non recommandée si: ATBthérapie antérieure Choc septique associé Immunodépression, VIH+ Méningite post neurochirurgie, nosocomiale ATCD de dérivation du LCR

MERCI.

BIBLIOGRAPHIE Adjunctive dexamethasone in bacterial meningitis: a meta-analysis of individual

patient data. De Beek D. Lancet Neurol. 2010;9:254-263 Acute bacterial meningitis in infants and children. Kim

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Glucocorticoids potentiate ischaemic injury to neurons: therapeutic implications. Sapolsky R M. Science 1985;229:1397-1400