MENTALE ET PSYCHIATRIE Bas-Saint-Laurent ' ^ .y ^âfc

SANTÉCOM i

j

INSTITUT NATIONAL DE'SANTÉ PUBLIQUE DU QUÉBEC CENTRE DE DOCUMENTATION

MONTRÉAL

ÉQUIPE MRC :

VOLET SUIVI INTENSIF DANS LE MILIEU

RÉFÉRENCES POUR L'ACTION

Région Bas-Saint-Laurent

Juin 1999

f ; rr Ce document est produit grâce à l'étroite collaboration de la Régie régionale de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laureht, des centres hospitaliers, des centres locaux de services communautaires et des organismes communautaires du Bàs-Saint-Laurent.

© Régie régionale de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent (1999)

Dépôt légal : 2e trimestre 1999 Bibliothèque nationale du Québec Bibliothèque nationale du Canada

ISBN : 2-921799-42-1

2

REMERCIEMENTS

Ce document est le résultat d'un travail de collaboration. Nous remercions en

particulier mesdames Jocelyne Gagné et Catherine Vallée pour leurs précieux

commentaires, visant à faire de ce texte un guide pratique pour les personnes

qui auront à mettre en place un programme de Suivi intensif dans le milieu.

Pierrette Pichette

Agente de coordination

Direction des services de soutien au réseau

Régie régionale de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent

Gilles Lapointe

Agent de recherche

Direction de la santé publique, planification et évaluation

Régie régionale de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent

3

TABLE DES MATIÈRES

Page

i

Liste des figures .. 4

Avant-propos - 5

Définition et buts du suivi intensif dans le milieu 7

Clientèle visée 8

Critères d'accès au programme .....9

Objectifs visés 11

Activités du programme 12

Coordination des services 13

Équipe MRC 14

Principales étapes d'implantation 16

Conditions de succès 18 Éléments d'évaluation du programme de suivi intensif. 20

Trajectoire d'une demande de services 22

Annexe 1 - Ressources requises pour les services spécialisés

4.

LISTE DES FIGURES

Pages

FIGURE 1 : Équipe MRC: composition et rôles... 15

FIGURE 2 : Principales étapes d'implantation du programme de suivi intensif dans le milieu...... 17

FIGURE 3 : Trajectoire d'une demande de services en suivi intensif dans le milieu..... 24

5.

AVANT-PROPOS

Ce guide pratique est extrait en grande partie d'un document plus élaboré, lequel

représente l'avis du Comité aviseur1 créé afin de travailler sur un projet

d'implantation d'un programme de suivi intensif dans le milieu. Il répond à quatre

buts :

y Préciser où se situe le programme de suivi intensif dans le modèle

d'organisation régional des services en santé mentale;

/ De fournir aux intervenants en santé mentale un guide pratique pour

l'implantation du programme de suivi intensif dans le milieu; en faisant

ressortir les principales caractéristiques du modèle d'organisation proposé,

ainsi que les incontournables qui doivent nécessairement être respectés afin

de garantir la bonne marche et la comparabilité des programmes implantés

dans les Municipalités régionales de comté (MRC);

/ D'énoncer les conditions de succès et d'efficience;

/ De décrire les principales étapes de l'implantation.

Outre les travaux du Comité aviseur, ce court document tire ses sources de

l'expérience acquise par l'équipe de suivi communautaire du Centre hospitalier

Pierre-Janet (Outaouais)2, de même que celle du Centre hospitalier du Centre-

de-la-Mauricie, site Ste-Thérèse3.

1 COMITÉ AVISEUR SUR LE PROGRAMME DE SUIVI INTENSIF DANS LE MILIEU (1998). Équipe MRC: volet de suivi intensif dans le milieu. Centre hospitalier régional de Rimouski. Programme de psychiatrie et de santé mentale, région du Bas-St-Laurent. 64 pages. 2 VALLÉE CATHERINE. (1998). Programme de suivi et d'accompagnement communautaire dans la région de l'Outaouais. Présentations faites à Rivière-du-Loup (09/06/98) et à Rimouski (10/06/98) dans le cadre de l'implantation d'un programme de suivi intensif dans le milieu. 3 CENTRE HOSPITALIER D U CENTRE-DE-LA-MAURICIE (1998). Centre d'intégration communautaire. Centre hospitalier du Centre-de-la-Mauricie, site Ste-Thérèse. 23 pages.

6.

La composition du Comité aviseur était la suivante :

Micheline Arsenault

Claude Bouchard

Paule Cantin

Isabelle Delage

Diane Doucet

Nathalie Dumàis

Renée Furlong

Jocelyne Gagné

Jean-Guy Gélinas

Gabriel Nadeau

Nadine Pelland

Pierrette Pichette

Adjointe clinico-administrative, territoires Programme psychiatrie et santé mentale, se. Jteur Est

Omnipraticien, coordonnateur Centre de jour en santé mentale, Rimouski

Infirmière, unité de courte durée Centre hospitalier régional de Rimouski

Psychiatre Centre hospitalier régional du Grand-Portage

Coordonnatrice La Lueur de l'Espoir, Rimouski

Coordonnatrice

Ass. can. santé mentale, filiale Bas-du-Fleuve inc.

Infirmière

Réseau santé Kamouraska

Coordonnatrice Programme psychiatrie et santé mentale, secteur Est Directeur, programme santé mentale CLSC de Matane

Travailleur social CLSC Témiscouata

Centré d'Entraide l'Horizon Riviére-du-Loup

Agente de coordination Régie régionale de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent.

7.

DÉFINITION ET BUTS DU SUIVI INTENSIF DANS LE MILIEU

Le programme de suivi intensif dans le milieu se compose d'un ensemble de

services individualisés et intensifs de traitement de réadaptation, de soutien et

d'accompagnement. Ces services sont dispensés par des d'intervenants(es)

oeuvrant dans la communauté et assignés spécifiquement au suivi intensif dans

le milieu.

Le programme de suivi intensif dans le milieu a pour buts :

* De maintenir et d'intégrer des personnes présentant une maladie mentale

grave dans leur milieu de vie d'appartenance ou dans celui qu'elles ont choisi;

* D'aider ces personnes à assumer un rôle valorisant et acceptable pour elles-

mêmes ainsi que pour leur entourage;

' De diminuer le nombre et la durée des hospitalisations.

8.

CLIENTÈLE VISÉE

Les services du programme de suivi intensif dans le milieu sont disponibles pour

la personne référée qui répond à des caractéristiques précises :

y Âgée de 18 ans et plus;

y Souffre d'un trouble méritai grave avec une symptomatologie persistante et

incapacitante, malgré les interventions courantes;

y Présente des déficits importants aux plans des habiletés personnelles,

fonctionnelles, sociales et relationnelles;

y Vit ou désire vivre dans la communauté;

y Est en perte d'autonomie et montre des difficultés d'intégration et d'adaptation

à la communauté;

y Nécessite des interventions intensives, plusieurs heures de soutien par

semaine, (4 à 5)*, continues et à long terme, pour faciliter son maintien dans

la communauté.

*Les interventions sont assurées par différents intervenants des équipes MRC, organismes

communautaires ou autres.

9.

CRITÈRES D'ACCÈS AU PROGRAMME

Outre les caractéristiques de la clientèle, il existe des critères connus d'accès au

programme. La liste présentée ici ne suit pas un ordre d'importance donné, la

pondération devant se faire régionalement afin d'assurer une certaine

homogénéité des clientèles entre les MRC. Une même personne peut présenter

plusieurs de ces critères, ce qui confirmera la complexité de ses besoins et la

nécessité pour elle d'avoir accès à un suivi intensif.

Critères touchant la personne :

/ Désir de participer au programme et de s'impliquer dans son plan

d'intervention;

/ Isolement social;

• Fragilité persistante à transiger avec les frustrations, les délais;

/ Fragilité constante face aux changements ou aux variations dans

l'environnement;

/ Inaptitude à subvenir à ses besoins de base (gîte et nourriture);

y Difficultés marquées dans l'identification et l'expression de ses besoins, de

ses idées et de ses sentiments, dans l'établissement ou le maintien des

relations interpersonnelles, dans la résolution des conflits, l'identification des

ressources pour répondre à ses besoins et des moyens pour obtenir ces

services;

/ Difficultés importantes à transiger avec sa maladie et les exigences

environnementales, acculant ainsi les ressources à leurs limites.

10.

Critères touchant au milieu de la personne :

y Ne peut offrir l'assistance, l'encadrement, les ressources, les services ou les

activités que la personne désire c l ; dont elle a besoin;

y Éprouve de vives difficultés à transiger avec certaines demandes de services

de la personne;.

y Tend à se désinvestir ou à démissionner (épuisement);

/ Ne possède pas les connaissances ou l'expertise qui pourraient soutenir et

outiller la personne, face à la complexité et à l'intensité de la problématique.

Critères touchant les ressources des programmes habituellement impliqués :

y Ne peuvent assurer une disponibilité suffisante en terme d'intensité, de

fréquence ou de souplesse dans l'intervention;

y Ne sont pas accessibles pour la personne, en raison de leurs installations, de

leurs politiques d'admission et de leurs exigences;

y Tendent à se désinvestir ou à démissionner (épuisement);

y Les tentatives de soutien et d'encadrement offerts à l'individu afin de l'outiller,

de le maintenir ou d'enrichir sa qualité de vie sont peu efficaces et un échec

de ces efforts semble prévisible.

11

OBJECTIFS VISÉS

Les objectifs visés par le programme régional de suivi intensif dans le milieu

consistent :

Pour la personne :

s Favoriser l'acquisition d'une plus grande autonomie et l'appropriation de son

pouvoir d'action;

v Augmenter et maintenir sa capacité à prendre en charge sa santé physique et

mentale;

s Développer les habiletés nécessaires aux activités de vie quotidienne;

s Développer ou maintenir sès capacités d'interagir adéquatement avec la

communauté;

v Développer des habiletés nécessaires à l'établissement de relations

interpersonnelles et à la création d'un réseau de soutien;

s Recevoir des services intensifs, là où elle se trouve, au moment où elle en a

besoin;

s Faciliter les démarches visant le respect de ses droits;

s Collaborer à la mise sur pied de ressources manquantes.

Pour la famille, les proches et la communauté :

/ Évaluer les besoins de la famille et les proches;

/ Leur assurer le soutien nécessaire;

/ Au besoin, les référer aux organismes d'entraide;

/ Sensibiliser la communauté aux besoins des personnes atteintes de troubles

graves de santé mentale.

12.

ACTIVITÉS DU PROGRAMME

Des activités caractérisent la nature même du programme de suivi intensif dans

le milieu et doivent obligatoirement s'y retrouver :

• Intervention proactive (outreach) et intensive dans l'environnement du client;

y Aide soutenue pour les ressources matérielles de base (le logement, la

nourriture, les vêtements) et les soins médicaux;

y Aide au développement des aptitudes et de l'autonomie nécessaires (travail,

relations interpersonnelles, scolarisation, etc.) pour vivre dans la société;

y Soutien et l'information à la personne, à la famille et à l'entourage;

/ Accès rapide aux ressources spécialisées (consultations, hospitalisations);

/ Suivi continu même après diminution dans l'intensité des interventions.

Ces éléments de base répondent à des besoins spécifiques de la personne et de

ses proches.

13.

COORDINATION DES SERVICES

La coordination des services a pour principal rôle d'assurër leur continuité auprès

des personnes. Elle s'inscrit à ce titre comme une condition essentielle à la réussite d'un programme de suivi intensif.

Les prérequis à une coordination efficace sont les suivants :

y Une bonne connaissance des besoins de la personne, du réseau de soins et

dès services disponibles dans le milieu;

y La détermination d'objectifs clairs, mesurables et partagés par tous les

acteurs impliqués;

y Le respect de la mission et des particularités de chacun des organismes et

établisséments concernés (sans toutefois se faire au détriment des besoins

de la personne).

La responsabilité et le choix des mécanismes de coordination relèvent dë

l'équipe MRC. Il peut s'agir d'un Plan d'intervention (P.I.), d'un Plan de services

individualisés (P.S.I.) ou de toute autre modalité de coordination ayant fait ses

preuves.

L'outil doit permettre d'orienter et d'harmoniser les actions des divers

intervenants autour d'objectifs communs.

14.

ÉQUIPE MRC

Le programme de suivi intensif s'inscrit dans la gamme des services offerts au

palier local (MRC) d'un réseau intégré de services de psychiatrie et de santé

mentale.

L'implantation d'un fonctionnement intégré implique une équipe multidisciplinaire,

équipe MRC, offrant des services de base en santé mentale et des services de

suivi intensif dans le milieu, figure 1. Cette équipe se compose d'intervenants à

l'emploi du CLSC et à l'emploi du CHSGS assigné dans les MRC. Le médecin

traitant est partenaire de cette équipe ainsi que les organismes communautaires.

Les services de base sont assurés par les CLSC, les cliniques d'urgence des

centres hospitaliers de soins généraux, les organismes communautaires et les

cliniques médicales dans chacun des territoires de MRC. Les services de suivi

intensif dans le milieu sont assurés par l'assignation de professionnels des

centres hospitaliers de soins généraux spécialisés vers les territoires de MRC,

selon la norme de 1 poste par 10 000 habitants (tableau en annexe). Ces

équipes sont soutenues par des services de consultation et de liaison des

CHSGS.

Les activités de suivi intensif dans le milieu sont planifiées et coordonnées selon

un protocole d'entente entre le CHSGS et les établissements concernés dans les

territoires de MRC.

15.

FIGURE 1 Équipe MRC: composition et rôles

Santé mentale menacée et troubles transitoires; Prévention et promotion; Prog. d'entraide, d'accompagnement et de soutien; Prog. d'aide et de traôonent:

Services courants: santé mentale menacée (ponctuel); - Services de base en santé mentale: troubles mentaux

transitoires (court terme); Prog. de maintien dans le milieu; Prog. d'hébergement adapté au besoin de soutien.

Troubles mentaux gaves : Prog. d'entraide, d'accompagnement et de soutien; Prog. d'aide et de traitement (services de base en santé mentale, AEO, psychologiques, médicaux, soins infirmiers / services d'intervention de crise); r j i^aptanon;^de- rçmtegrgiorr sociale a . de mamae> dans le mmeudtvie:

- v . î ^ - s ^ . ' r . - w , ^ - s n t t ^ . i > t - — — " i J - .

poncnieitfd.mqyenettong ^ h t i » ; Prog. d'hébergement adapté au besoin de soutien.

Troubles mentaux graves

de "^imifr i .^n' f lemi l ièud^vie - - - ' ^Vb l t t r ai ̂ r ' ^ ï fâ

tensif d î y - IgfniKcU;'

16.

PRINCIPALES ÉTAPES D'IMPLANTATION

La démarche entreprise pour doter la région du Bas-Saint-Laurent d'un

programme de Suivi intensif dans le milieu prévoit que le processus

d'implantation puisse s'adapter aux besoins spécifiques et aux ressources

disponibles dans chaque territoire. Les quelques étapes d'implantation

apparaissant à la figure 2 constituent néanmoins autant d'incontournables, quel

que soit le territoire considéré.

L'implantation du programme au palier local implique principalement les équipes

des territoires de MRC. Les CHSGS soutiennent cette implantation pour les

quatre MRC de leur territoire respectif.

Les lettres d'entente, le mécanisme de référence et de liaison et la formation des

intervenants gagneraient à être uniformisés à l'échelle de la région tout en

respectant certaines spécificités locales. En plus de garantir le respect des

composantes essentielles du programme, l'uniformité de ces démarches

permettra d'éviter toute duplication inutile et réduire les coûts de production.

17

FIGURE 2 Principales étapes d'implantation d'un programme de suivi intensif dans le milieu

Note: Schématisation faite à partir des travaux du Comité aviseur.

18.

CONDITIONS DE SUCCÈS

Plusieurs éléments peuvent contribuer, par leur présence, à la réussite du

programme, à accroître le rendement des ressources investies ou, le plus

souvent, aux deux.

Touchant les personnes :

/ L'accès à un service d'intervention de crise; / La disponibilité d'un lieu d'appartenance adapté aux besoins des personnes (café,

restaurant, activités, ateliers, etc.); / La disponibilité des ressources d'hébergement variées et adaptées aux besoins; •/ Des services flexibles; / L'imputabilité des intervenants de programme envers les personnes; / L'établissement d'un lien de confiance solide; / La reconnaissance et l'utilisation des réseaux naturels de soutien et des ressources

en place.

Orientées vers les intervenants :

• Un nombre minimal d'intervenants pour la réalisation du programme et un faible ratio intervenant/clients adéquat (1: 10 à 1: 15);

• Le respect mutuel et la reconnaissance de l'expertise des partenaires et l'importance de développer des alliances et des mécanismes de liaison;

/ Le partage de croyances et d'objectifs communs; y Forum pour le partage des émotions, expériences et difficultés; / Un leader d'équipe visionnaire qui sait motiver et soutenir les membres de son

équipe; • Un engagement tangible à accompagner les personnes dans leur quotidien, dans

leur univers et leur réalité; • Supervision ou « coaching » clinique régulier (révision de cas).

19.

Liées à l'organisation du travail :

/ Intervenants impliqués sur une base volontaire et/ou acceptant les conditions de travail inhérentes à un programme de suivi intensif dans le milieu : • travail permanent à temps plein avec un horaire flexible, • accès à une réponse 7 jours/semaine, en collaboration avec d'autres

partenaires au besoin, • plusieurs tâches sont réparties entre les membres de l'équipe sans référence au

titre d'emploi, • travail d'équipe, • un lien et un temps de rencontre réguliers;

y Formation continue; / Les intervenants ont un accès direct aux services disponibles dans le réseau ou

dans la communauté; / Gestion rapide des demandes de services, sans liste d'attente; / Évaluation continue du programme selon dès indicateurs prédéterminés.

Reliées à l'intervention :

• Intervention « invivo »; / Services à long terme : aucune limitation dans le temps; / Flexibilité du programme : l'intensité des différentes interventions varie selon les

besoins de la clientèle (environ 4 - 5 heures / semaine*); / Partenariat étroit entre les intervenants du suivi intensif et ceux de l'équipe MRC:

en ce qui a trait à l'évaluation des besoins de la clientèle, à la dispensation des services, ainsi qu'à la mise en place des services requis mais non disponibles;

• Établissement et maintien des liens entre la personne et sa famille, son entourage, le milieu de travail, etc. : support constant aux familles et aux proches, accompagnement de la personne dans ses contacts avec son employeur et dans la défense de ses droits en général;

/ Utilisation optimale des ressources de la communauté et du milieu naturel. *Les interventions sont assurées par différents intervenants des équipes MRC, organismes

communautaires ou autres.

20.

ÉLÉMENTS D'ÉVALUATION DU PROGRAMME DE SUIVI INTENSIF

L'évaluation permet d'analyser le processus de planification, de programmation

et d'implantation. Elle a également pour rôle de mesurer le degré d'atteinte des

objectifs et de permettre ainsi l'ajustement du programme aux conditions

rencontrées.

À titre d'exemple, l'évaluation devra répondre aux questions suivantes, afin de

s'assurer de l'efficience et de l'efficacité du programme de suivi intensif, mis en

place dans chaque MRC :

y L'approche multidisciplinaire et multisectorielle est-elle respectée?

/ La collaboration de J'équipe MRC et des autres ressources du milieu est-elle

acquise? Le partenariat est-il acquis? Le tout se fait-il dans le respect des

compétences et du savoir-faire de chacun?

/ Lorsque possible, les familles et les proches sont-ils impliqués dans le

programme, et ce, avec tout le soutien nécessaire?

y La coordination des services assure-t-elle la continuité et la cohérence, dans

les interventions?

/ Les outils utilisés permettent-ils de bien évaluer les besoins de là clientèle?

Les services donnés répondent-ils bien aux besoins de cette même clientèle?

y La clientèle, les familles et les proches sont-ils satisfaits des services donnés,

ainsi que de là façon dont ils sont dispensés?

y La disponibilité des intervenants est-elle ce qu'elle devrait être, tant au plan

de l'horaire que de l'engagement?

/ Les intervenants sont-ils satisfaits des services qu'ils donnent? Des

conditions dans lesquelles ils travaillent?

21.

V L'intervention se fait-elle dans le milieu de vie de la clientèle? Les actions

posées dans la communauté impliquént-elle la communauté?

/ L'information recueillie dans le cadre du programme est-elle homogène d'un

intervenant à l'autre? Répond-elle aux besoins d'évaluation du programme?

/ La clientèle rejointe est-elle bien celle qui était initialement visée? Les

critères d'accès au programme sont-ils appliqués de la même façon dans

toutes les MRC?

/ Note-t-on une baisse des hospitalisations de la clientèle rejointe?

22.

TRAJECTOIRE D'UNE DEMANDE DE SERVICES

/ La demande de services (toute clientèle et toute problématique) est formulée

par écrit ou verbalement par :

• la personne elle-même,

• une personne qui est en lien avec elle :

- famille, ami,

- intervenant du réseau de la santé et des services sociaux,

- intervenant du réseau public (probation, curatelle, etc.),

- intervenant du réseau communautaire;

/ L'établissement ou l'organisme qui reçoit la demande fait l'accueil, l'évaluation

de la demande, l'orientation et, si nécessaire, intervient dans le cadre de son

mandat;

/ S'il y a lieu, la demande de services est acheminée à l'équipe MRC. Celle-ci

oriente la demande vers les services de base en santé mentale ou vers le

programme de suivi intensif dans le milieu (si la personne répond aux critères

d'admissibilité);

/ Lorsqu'elle est orientée vers le suivi intensif, la demande de services est

immédiatement attribuée à un des intervenants du programme; lequel devient

responsable du suivi à donner à cette demande;

/ Si un service ne peut être fourni directement par les intervenants du suivi

intensif, un intervenant oriente la personne vers la ressource appropriée et

l'assiste dans ses démarches de négociation, et ce, tant qu'elle n'a pas

obtenu le service désiré;

/ L'intervenant procède avec la personne à l'inventaire de son réseau de

soutien. Une autorisation de communication des renseignements lui est

demandée afin d'établir les liens entre celle-ci et son réseau;

23.

• À partir de l'évaluation des besoins de la personne, le suivi est planifié et

coordonné par l'équipe, selon les modalités et outils convenus;

/ L'intensité et la durée du suivi sont variables en fonction des besoins de la

personne et de son milieu. Dans tous les cas, il s'agit toutefois d'une aide à

long terme;

/ La participation au programme est volontaire. En tout temps, la personne est

donc libre de quitter ce dernier : auquel cas, tous les partenaires impliqués

dans le dossier sont informés du changement. À l'inverse, une personne

demeure libre de réintégrer le programme, en autant qu'elle satisfasse

toujours aux critères d'accès.

La figure 3 schématise d'ailleurs la trajectoire que peut prendre une demande de

services en suivi intensif dans le milieu.

24.

FIGURE 3 Trajectoire d'une demande de services en suivi intensif dans le milieu (shématisation)

Ré&oÀcûon

Évaluation des Avec l'accord de la personne: besoins de la rencontre avec la famille et

personne les intervenants concernes

Inventaire du réseau de soutien Inventaire du réseau de soutien

Élaboration d'un plan de suivi selo les modalités et outils convenus

25

ANNEXE 1 PROGRAMME SANTÉ MENTALE

SUIVI INTENSIF DANS LE MILIEU

RESSOURCES REQUISES POUR LES SERVICES SPÉCIALISÉS SELON UNE NORME DE 1 POSTE PAR 10 000 HABITANTS

Population 1998

Postes requis norme de 1 poste

par 10 000 habitants MRC de Matane MRC de la Matapédia MRC.de laMitis MRC de Rimouski MRC des Basques MRC de Rivière-du-Loup MRC du Témiscouata MRC du Kamouraska

24 738 20 399 21 244 48 537 10 262 32 907 25 250 22 390

2,47 2,04 2,12 4,85 1,03 3,29 2,53 2,24

TOTAL 205 727 20,57

G 14,026