Microchirurgie laser par voie trans orale et courbe d'appren5ssage dans le cadre du traitement des cancers des VADS

Etude à par5r d'une cohorte de 49 pa5ents de 2013 à 2017

J.Prévot,Y.Gobel,G.Potard,Y.Gauvin,G.Vale6e,R.Marianowski

SFCCF Poi?ers,17novembre2017

Généralités

� MicrochirurgielaserCO2parvoietrans-orale�  TechniquederéférencedanslapriseenchargedescancerdeVADS

�  T1/T2,voireT3etT4

�  Intérêts:�  Diminu?ondelamorbiditédugestechirurgical�  Préserva?ond’organe

�  Techniquenécessitantunappren?ssage�  Courbed’appren?ssage�  Opérateurdépendant

�  Varia?onsdustatutT:�  Expériencedel’opérateur�  Centre�  Indica?ons

Objec5f

� Analysersil’expérienceduchirurgienauraituneinfluencesur:�  Lesindica?ons

�  Localisa?onetstadedestumeursprisesencharge�  Qualitédel’exérèse(surlesmarges)�  Lessuitesopératoires,fonc?onnelles

Matériels et méthodes

� Étudemonocentrique� Rétrospec?ve,recueildonnéesdossiers� Dejanvier2013àjuin2017�  Inclusion:

� Microchirurgietrans-oraleaulaserCO2�  Histologie:carcinomeépidermoïde,carcinomeinsitu(CIS)�  Sélec?ondesdossiers:

�  RéseauOncoBretagne�  LogicielCORArecueil(codage)�  Toutin?tuléconcernantunechirurgiedularynxoudel’hypopharynx�  Vérifica?ondesCROetducompterendud’anatomopathologie

�  Unpa?entexclu:plusieursopérateurs

Matériels et méthodes

� Microscope:CarlZeiss,OPMIVario/S88System

�  LaserCO2:Lumenis40C� Modesuperpulsecon?nu,10wa6� Micromanipulateur

�  Laryngoscopeensuspension�  Steinerdistendingopera?nglaryngoscope,Bouchayer

�  Instrumentsdemicrochirurgie

Matériels et méthodes

� Analysehistologiquedesmarges�  Néga?ves:>1mm�  Limites(«close»):si<1mm�  Posi?ves:limited’exérèseaucontact,envahieousiègedeCIS

� D’aprèsPerenetal.

Profils des chirurgiens

� 3chirurgiensséniorsd’expériencedifférente

�  CancérologueORLréférent�  18interven?ons

�  ChirurgiePhoniatre�  10interven?ons�  Larynx,glonque

�  Jeunechirurgiensénior�  21interven?ons�  Débutd’ac?vitésénioren2014

Popula5on

� 49pa?entsinclusentre2013etjuin2017� Agemoyen63,7ans+-8,2(47à81,8)� 4femmes,45hommes

Résultats : ac5vité chirurgicale

87

10

6

4

0

2

11

32

6

11

3 3

5

13

1

4

8

0

2

4

6

8

10

12

14

Cohorte Référent Phoniatre Jeunesénior

Répar88onselonlespra8ciens,nombredecasparan

2013 2014 2015 2016 2017(premiersemestre)

Résultats : pT et localisa5ons Cohorte % Référent % Phoniatre % JeuneSénior %

Nombre 49 18 10 21Age 63,7 (+-8,2)

Home/Femmes 45/4Tabac 40 (82)

pT(UICC7ème)pTis 7 (14) 2 (11) 4 (40) 1 (5)

pT1 33 (67) 13 (72) 5 (50) 15 (71)

pT2 7 (14) 2 (11) 1 (10) 4 (19)

pT3 1 (2) 1 (6) 0 (0) 0 (0)

pT4a 1 (2) 0 0 (0) 1 (5)

LocalisationsLarynx 35 (71) 11 (61) 10 14 (67)

Supraglottique 13 (27) 4 0 9Glottique 22 (45) 7 10 5

Hypopharynx 14 (29) 7 (39) 0 7 (33)

Sinuspiriforme 6 (12) 4 2Zonedestroisreplis 5 (10) 2 3Paroipharyngéepostérieure 1 (2) 0 1Murpharyngolaryngé 2 (4) 1 1

Résultats : Prise en charge chirurgicale

Cohorte % Référent % Phoniatre % JeuneSénior %

Nombre 49 18 10 21Exérèse

Monobloc 41 (84) 14 (78) 7 20 (95)

Extemporané 25 (51) 8 (44) 3 14 (67)

VentilationIOT 32 (65) 11 6 15INT 4 (8) 4 0 0Jet-ventilationtransglottique 7 (14) 1 4 2Trachéotomieperopératoire 6 (12) 2 0 4

SNG 24 (49) 9 1 14SNGlarynx 11 (22) 3 1 7SNGhypopharynx 13 (27) 6 0 7

Résultats : Suites chirurgicales Cohorte % Référent % Phoniatre % JeuneSénior %

Nombre 49 18 10 21Hospitalisation

Duréemoyenne(jours) 7 (+-6,5) 7 (+-6,9) 2 (+-0,9) 9 (+-6,6)

Duréemédiane 4 4 2 8Sutesopératoires

AlimperosJ0 24 (49) 8 (44) 8 (80) 8 (38)

SNG 1 (2) 0 0 1AblationSNGmédiane(jours) 8 9 1 10GPR 3 (6) 2 0 1SevrageGPR 2 (4) 2 0 0Sevragealimentationentérale 48 (98) 18 10 20

Suitescomplexes 7 (14) 3 0 4Reprisepoursaignement 5 (10) 2 (11) 3 (17)

Saignementminime 1 (2) 0 1Trachéotomie 2 (4) 1 1Réanimation(pneumopathie) 2 (4) 1 1Décèspostopératoire 0 (0) 0 0

FonctionnelDysphonie 15 (31) 5 4 6Faussesroutes 13 (27) 6 1 6

Résultats : Suites fonc5onnelles Cohorte % Référent % Phoniatre % JeuneSénior %

Nombre 49 18 10 21Hospitalisation

Duréemoyenne(jours) 7 (+-6,5) 7 (+-6,9) 2 (+-0,9) 9 (+-6,6)

Duréemédiane 4 4 2 8Sutesopératoires

AlimperosJ0 24 (49) 8 8 8SNG 1 (2) 0 0 1AblationSNGmédiane(jours) 8 9 1 10GPR 3 (6) 2 0 1SevrageGPR 2 (4) 2 0 0Sevragealimentationentérale 48 (98) 18 10 20

Suitescomplexes 7 (14) 3 0 4Reprisepoursaignement 5 (10) 2 3Saignementminime 6 (12) 2 4Trachéotomie 2 (4) 1 1Réanimation(pneumopathie) 2 (4) 1 1Décèspostopératoire 0 (0) 0 0

FonctionnelDysphonie 15 (31) 5 4 6Faussesroutes 13 (27) 6 1 6

Résultats carcinologiques

�  Statutganglionnaire� Marges� Traitementscomplémentaires�  Suivi

Résultats : Statut ganglionnaire Cohorte % Référent % Phoniatre % JeuneSénior %

Nombre 49 18 10 21Age 63,7 (+-8,2)

Home/Femmes 45/4Tabac 40 (82)

pT(UICC7ème)pTis 7 (14) 2 (11) 4 (40) 1 (5)

pNx 7pT1 33 (67) 13 (72) 5 (50) 15 (71)

pNx 26 10 5 11pN0 4 2 2pN2a 1 0 1pN2b 1 0 1pN2c 1 1 0

pT2 7 (14) 2 (11) 1 (10) 4 (19)

pNx 3 1 1 1pN0 2 1 1pN2b 2 2

pT3 1 (2) 1 (6) 0 0pN2b 1

pT4a 1 (2) 0 0 1 (5)pNx 1 cN0

Résultats : Marges

p-value 0,115

alpha 0,05

Cohorte % Référent % Phoniatre % JeuneSénior %

Nombre 49 18 10 21

pT(UICC7ème)pTis 7 (14) 2 (11) 4 (40) 1 (5)

pT1 33 (67) 13 (72) 5 (50) 15 (71)

pT2 7 (14) 2 (11) 1 (10) 4 (19)

pT3 1 (2) 1 (6) 0 0pT4a 1 (2) 0 0 1 (5)

MargesNégatives 18 (37) 9 (50) 2 (20) 7 (33)

Limitessuperficielles 8 (16) 4 (22) 2 (20) 2 (10)

Limitesprofondes 0 0 0 0R1 23 (47) 5 (28) 6 (60) 12 (57)

Positivessuperficielles 16 (33) 3 (17) 6 (60) 7 (33)

Positivesprofondes 7 (14) 2 (11) 0 5 (24)

53% 72% 43%

Résultats : traitements complémentaires

Répar??ondestraitementscomplémentairesliésauxmargesposi?ves Cohorte % Référent % Phoniatre % JeuneSénior %

Nombre 49 18 10 21TraitementcomplémentairePourmargesenvahies 15 (31) 4 (22) 3 (17) 8 (44)

Reprisemargesaulaser 7 (14) 2 2 3Laryngectomiepartielle 1 (2) 1 0 0Laryngectomietotale 1 (2) 0 0 1Radiothérapie 2 (4) 0 1 1Radio-chimiothérapie 4 (8) 1 0 3

Résultats : Suivi

�  Courbedesurvieglobale(KaplanMeier)

Cohorte % Référent % Phoniatre % JeuneSénior %

Nombre 49 18 10 21Suivi

Décès 5 (10) 2 0 3Perdusdevue 6 (12) 4 1 2Récidive 15 (31) 7 4 4Laryngectomietotale 2 (4) 1 0 1Suivimoyen(mois) 16,33 (+-13,2) 23,09 (+-16,1) 12,61 (+-9,1) 12,32 (+-9,82)

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Temps (mois)

Fonc8ondesurviecumulée

Résultats : progression Jeune Sénior �  Premièrepériode

�  10premierspa?ents�  De2014aupremiersemestre2016

�  Secondepériode:�  11pa?entssuivants

Cohorte % Jeunesénior Premièrepériode % Secondepériode %

Nombre 49 21 10 11Age 63,7 (+- 8,2)Hommes/Femmes 45/4Tabac 40

pT(UICC7ème)pTis 7 (14) 1 0 1 (2)

pT1 33 (67) 15 8 (16) 7 (14)

pT2 7 (14) 4 1 (2) 3 (6)

pT3 1 (2) 0 0 0pT4a 1 (2) 1 1 (2) 0

MargesNégatives 18 (37) 7 3 (6) 4 (8)

Limites superficielles 8 (16) 2 1 (2) 1 (2)

Limites profondes 0 0 0 0R1 23 (47) 12 6 (12) 6 (12)

Positives superficielles 14 7 4 (8) 3 (6)

Positives profondes 7 5 2 (4) 3 (6)

Discussion

� Pasdedifférencia?onentreleslocalisa?ons(larynx,hypopharynx)

� Phoniatre�  TisetT1dularynxglonque�  cT2adressés

� Chirurgienréférentetjeunesénior�  Pasdedifférencesurlesindica?onsetlessuites

� Apportdel’expérienceduchirurgien� Meilleursrésultatsduchirurgienréférentsurlesmarges� Moinsdetraitementscomplémentaires

Discussion

� Cohorteexhaus?ve�  Pe?tnombredesujet

�  Indica?ons�  Développementde2012à2016delachirurgietrans-oralerobo?séeparlechirurgienréférent

�  Résultatscomparableàdepluslargescohortes�  marges,complica?ons,fonc?onnels

�  Suivisàlongtermenondisponible

Discussion : Différences entre chirurgiens

� Courbeappren?ssage?�  Nonmiseenévidence�  Pasdedifférenceentrepremièreetsecondepériode�  Jeunechirurgienaudébutdesacourbe

� Progressiond’ac?vitéjeunesénior

87

10

64

02

11

32

6

11

3 35

13

1

4

8

02468

101214

Cohorte Référent Phoniatre Jeunesénior

Répar88onselonlespra8ciens,nombredecasparan

2013 2014 2015 2016 2017(premiersemestre)

Discussion

Cohorte % Fizetal. %

Nombre 49 634

pT(UICC7ème)pTis 7 (14) 102 (16)

pT1 33 (67) 405 (64)

pT2 7 (14) 127 (20)

pT3 1pT4a 1

MargesNégatives 18 (37) 231 (36)

Limitessuperficielles 8 (16) 79 (12)

Limitesprofondes 0 35 (6)

R1 23 (47) 288 (45)

Positivessuperficielles 16 (33) 240 (38)

Positivesprofondes 7 (14) 48 (8)

Discussion

�  PourlesT1/T2:pasdedifférence�  MargesR1�  Hémorragie�  Surviespécifique

Discussion

�  Expérience �  Early:5premières

années(1998-2003)�  Advanced:2003à2008

Discussion

Conclusion

�  L’expériencesembleaméliorerlesrésultatssurlaqualitédesmarges� Appren?ssagelong,peureproduc?ble� Technicitépar?culière

�  In?mitéduchirurgienaveclesiteopératoire�  Peuoupasdechangementd’opérateurencoursdeprocédure�  Compliquelaforma?on

� Expériencedecompagnonnage�  Appréhenderlaforma?on:pe?testumeurs,d’exérèsefacile

Merci de votre aSen5on “ No. Try not. Do... or do not. There is no try ”