Le maintien à domicile en Haute-Vienne par les objets connectés:

études e-COBAHLT et GERONTACCESS

Pr Thierry DANTOINECHU de Limoges

11ième Jour,ée Départementale de la Gérontologie

Rihlac Rancon le 7 Octobre 2015

Cadre juridique de la Télémédecine

Encadrement réglementaire :– article 78, la loi « Hôpital, patients, santé,

territoires » (HSPT), du 21 juillet 2009

– décret d’application de la loi HPST, publié en octobre 2010

– article L.6316-1 du Code de la santé publique

Définition de la Télémédecine

« Pratique médicale qui met en rapport entre eux, par la voie des nouvelles technologies :– soit le patient et un/ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels

un professionnel médical, – soit plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels au moins un

professionnel médical.

Elle permet :– d’établir un diagnostic, – d’assurer, pour un patient à risque, un suivi dans le cadre de la

prévention ou un suivi post thérapeutique, – de requérir un avis spécialisé, – de préparer une décision thérapeutique, – de prescrire des médicaments, de prescrire ou de réaliser des

prestations ou des actes, – d’effectuer une surveillance de l’état des patients

La télémédecineà domicile pour diminuer les ré-hospitalisations de patients âgés

polypathologiques: e-COBAHLT

Projet Investissement d’AvenirPromoteur Scientifique pour la partie télémédecine: CHU de Limoges

Investigateur principal coordonnateur: Pr Thierry Dantoine

Justification scientifique

• Maladies chroniques: – 1ére cause de mortalité et de morbidité en Europe– La prévalence croît avec l’âge : 93 % des personnes âgées de 70

ans et plus souffrent de polypathologies (nombre moyen de maladies prévalentes par personne de 5,7 entre 70-74 ans et 6,1 au-delà de 85 ans)

– Taux de réhospitalisations précoces de 35 % (Garrison, J Am Board Farm Med 2013)

– En 2011 : 89 milliards d’euros consacrés aux ALD en France (CNAM)– Augmentation des hospitalisations des personnes âgées aux

urgences : de 16 à 50 %– Diminution du nombre de médecins en activité de 10 % dans

les 10 ans à venir (DREES 2009)

PREVENIR PAR UNE MEILLEURE SURVEILLANCE A DOMICILE EST UNE URGENCE

E-COBAHLT: Etude de l’impact clinique et médico-économique de la télésurveillance de paramètres biométriques à domicile de la

polypathologie de la personne âgée par télémédecine.

mmmmmmmmmm

• Un dossier gériatrique partagée IDE Médecin traitant Gériatre intégrant instantanément les résultats de la surveillance via 2net.com

• Deux groupes de sujets : soins courants sans télésurveillance vs télésurveillés

• Au total: 536 patients et plus de 300 professionnels de santé

Sélection Visite d’inclusionet randomisationGroupe interventionSuivi par télésureillance des polypathologies

Groupe témoin(

T1 à T11 : recueil des données médico-économiques

Visitedefind’étude à 1 anPré-inclusion

E-COBAHLT

Retombées attendues Au plan médico-économique et organisationnel1. Réduction du risque des réhospitalisations de 30%2. Participation à l’élaboration d’un modèle global d’organisation sanitaire et

médico-social pour le maintien de la personne âgée à domicile3. Collaboration plus étroite Médecin Traitant, Infirmier et gériatre4. Diminution l’incidence des personnes âgées entrant en dépendance5. Ralentissement de la désertification médicale car le médecin n’est plus isolé

• Pour le patient et son entourage :1. Meilleure prise en charge et surveillance de leurs pathologies chroniques2. Diminution des décompensations des maladies chroniques3. Diminution du nombre d’hospitalisations et des conséquences qu’elles

peuvent entrainer4. Meilleure qualité de vie5. Sentiment de sécurité

• Pour le médecin traitant et les IDE libérales :1. Meilleure prise en charge et surveillance des pathologies chroniques de leurs

patients: gain de temps au quotidien2. Dépistage précoce d’une éventuelle décompensation d’une pathologie

chronique3. En restant au cœur de la décision et des traitements de leurs patients

E-COBAHLT: C’est aussi déjà• Une adaptation des pratiques des acteurs de ville et des

acteurs hospitaliers• Une implication des usagers qui même très âgés sont

demandeurs de technologies qui mettent du lien entre leur infirmier, leur médecin et l’hôpital

• Un nouveau partenariat entre industriels (Qualcomm) qui adaptent aussi leur organisation pour un déploiement optimal, un soutien technique aux équipes tout en améliorant leur technologie: outils nomades

… Avant les résultats d’!ci aout 2016!

GERONTACCESSPER Télémédecine Gérontologie Ruralité de la Vallée de la Gorre

Rappel du contexte

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Les contraintes d’un territoire rural• Vieillissement de la population entraînant des besoins de santé accrus• Désertification médicale rurale• Éloignement du centre hospitalier de référence: CHU de Limoges

Projet présenté par la Communauté de Communes de la Vallée de laGorre, au mois d’octobre 2010, dans le cadre de l’appel à projet des PER

Etude réalisée en 2012 par le cabinet ETIC afin d’analyser l’existant ;définir les besoins et les réticences ; rédiger les documents deconsultation

En mai 2013, le GCS EPSILIM est missionné pour assurer la maitrised’ouvrage du projet

En 2015: autorisations du Comité de Protection des Personne et del’Agence Nationale De la Sécurité du Médicament

Acteurs et Situation géographique

13

Mise en place d’un réseau de télémédecine entre :• 9 EHPAD• Les services du CHU, du CH de St-Yrieix et du CH Esquirol

Préambule

En 2010 :

• L’Etat soutient la Vallée de la Gorre pour un projet detélémédecine en créant un Pôle d’Excellence Rurale(PER) « Télémédecine Gérontologie Ruralité » sur lacommune de St Laurent sur Gorre

• Mise en place d’une évaluation médico-économique del’intérêt d’un dispositif de télémédecine (DTM) préventifgériatrique de la polypathologie chronique et de ladépendance des résidents en EHPAD de 9établissements du territoire de la Vallée de la Gorre

Justification scientifique

• 700 000 personnes vivent actuellement en EHPAD en France

• La part des personnes âgées en institution est de :– 15 % pour les 85-89 ans– et atteint plus de 40 % pour les 95 ans et plus

• Le taux d’hébergement en institution croit avec l’âge, de 1,5 % des personnes de 60-75 ans à 22 % des plus de 85 ans

Justification scientifique

• Étude observationnelle EVAL-EHPAD conduite en 2011 par l’UPSAV à la demande de l’ARS:– 22 EHPAD volontaires, 111 résidents tirés au sort évalués– 50 % groupes GIR 1 et 2 – Près de 14 000 chutes ont été recensées sur 83 EHPAD en 2010 – 9 239 hospitalisations en 2010 – 30 % des résidents hospitalisés aux urgences chaque année

• Ceci est confirmé par étude ORULIM:– 1 personne sur 3 vivant en EHPAD en Limousin a recours aux

urgences sur l’année – 50 % des résidents adressés pour raisons traumatiques aux

urgences retournent dans leur EHPAD

• Engorgement des urgences et pénibilité du travail du personnel rend aussidifficile une attention particulière aux personnes âgées

• Les remboursements pour les hospitalisations des résidents d’EHPAD enLimousin s’élèvent à 1 829 k€ soit 64 % des dépenses totales rembourséespar l’assurance maladie pour l’ensemble des résidents d’EHPAD

• 15 et 60% des hospitalisations des résidents de structure d’accueil peuventêtre évitées (rapport ORULIM)

• Evolution démographique médicale préoccupante :– Si on rapporte la densité des MG libéraux uniquement à la population

âgée de plus de 75 ans, celle-ci devient inférieure à la moyenne nationalesur les 3 départements du Limousin (1334 pour la France entière, 1017pour le Limousin)

– Les projections jusqu’en 2017 anticipent une baisse globale du nombre degénéralistes en Limousin de 4% et de 21 % en milieu rural

Justification scientifique

GERONTACCESS : partie médicale

• eGEROPASS : outil informatique permettant le recueil et le partage des informations médicales (dossier médical partagé) entre tous les acteurs intervenant auprès du patient

• Spécialistes de la Téléconsultation CH et CHU en plus de l’expertise du gériatre :– un dermatologue– un cardiologue– un psychiatre– un médecin du service de rééducation fonctionnelle– un pneumologue– un médecin du service des soins palliatifsCes personnels sont déjà identifiés et participent déjà à la mise en œuvre

du déploiement de l’outil de télémédecine (choix des matériels)

GERONTACCESS : partie technique

• Les Dispositifs Médicaux (DM) :– Dermatoscope– Stéthoscope– Electro cardiogramme– Otoscope– Rétinographe– Spiromètre– Oxymètre

• Ces DM ont été sélectionnés selon un cahier des charges spécifique répondant aux critères de la télémédecine

• Matériel informatique et logiciel de visioconférence (Marché type MAPA réalisé)

Procédure à l’étude

Organisation de téléconsultationsentre le lieu de résidence duparticipant (l’EHPAD) et le centreexpert (le CH de St Yrieix, le CHUde Limoges ou le CH Esquirol) dansl ’ optique de prévenir, anticiper,dépister et traiter précocement surplace les décompensations depathologies pour éviter le recours àdes transferts de patients en milieuhospitalier, en particulier par lesurgences

Stratégie de référence

Soins courants

Déroulement d’une téléconsultation

• Visite d’inclusion : élaboration du plan de soin

• Pour les participants dans un EHPAD équipé :– téléconsultations « programmées » à 3, 6 et 9 mois après

l’inclusion du participant. Le gériatre réalise un bilan de santéà distance (personnel médical (médecin traitant ou médecincoordonnateur) ou IDE, côté EHPAD) préconisation desconseils, des propositions de soins et des recommandationset réévaluation du plan de soins initial pour améliorer la priseen charge médicale du participant.

– en fonction de l’état de santé du participant, le gériatre ou lepersonnel médical de l’EHPAD peut solliciter l’avis d’unspécialiste pour compléter son plan de soin. Enclenchementd’une téléconsultation « spontanée » qui sera programméepar l’ARC référent du projet dans les 15 jours qui suivent lademande.

Objectifs• Objectif principal

Evaluer l’impact d’un Dispositif de TéléMédecine (DTM) sur le taux d'hospitalisations non programmées aux urgences ou en médecine ou chirurgie des résidents d’EHPAD, âgés et polypathologiques.

• Objectifs secondaires

– évaluer l’impact médico-économique de la pratique de la télémédecine en EHPAD chez les PA polypathologiques.

– évaluer l'impact de la télémédecine sur la qualité de vie du résident

Critères d’évaluation• Critère de jugement principal

Comparaison de I’incidence cumulée sur 12 mois du nombre admissions aux urgences ou d’hospitalisations non programmées en service de médecine ou de chirurgie entre le groupe équipé bénéficiant du dispositif de télémédecine et le groupe non équipé.

• Critère de jugement secondaires

– rapport coût / efficacité du dispositif de télémédecine en se basant sur le modèle MAST (Model for Assessment of Telemedicine)

– évaluation MAST : à 12 mois dans les deux groupes les paramètres suivants de la santé globale des personnes âgées polypathologiques seront analysés :

• Nombre de recours aux urgences• Nombre de réhospitalisations• Nombre de jours d’hospitalisation• Nombre de consultations du médecin traitant.• Analyse comparative de la progression des scores des échelles de qualité

de vie SF36 entre V0, V1, V2 et V4

Méthodologie

• Type d’étudeEtude expérimentale prospective, multicentrique et randomisée sur 9 EHPAD en Limousin

• Schéma de l’étude

Randomisation des centres

Evaluation UPSAV sur site

Evaluation UPSAV sur site

Bras télémédecine +

UPSAV

Bras soins courants

VP 1= J0 + 3

mois

VP 2= J0 + 6

mois

VP 3= J0 + 9

mois

E 1= J0

E2= J0 + 12

mois

X X XX

Plan de

soins10 jours

ouvrés max de J0

VS à la demande

Méthodologie : population• Critères d’inclusion

– Sujet âgé de plus de 60 ans– Résidant dans l’un des 9 EHPAD participant au projet– Résident polypathologique présentant au moins 2 comorbidités– N’ayant pas fait de demande de changement de lieu de résidence au moment

de la visite d’inclusion– Ayant donné son consentement libre, éclairé écrit et signé par lui-même et/ou

son représentant légal

• Critères d’exclusion

– Résidant non affilié ou non bénéficiaire de la sécurité sociale– Pathologie(s) grave(s) mettant en jeu le pronostic vital à brève échéance

Méthodologie : taille de la population

• Nombre de patients

Total de 428 participants, répartis en deux groupes homogènes de214 résidents

• Hypothèse testée (base du calcul du nombre de sujets)

Incidence annuelle d’admissions aux urgences est estimée à 30%(étude EVAL-EHPAD)

GERONTACCESS : hypothèse d’une réduction du risque d’admissionaux urgences de 25%

27

28

Valider un modèle économique viable : projet de télémédecineentre plusieurs établissements, incluant plusieurs experts

Démontrer l’efficacité et la pertinence du dispositif deTélémédecine Géronto Préventive visant l’anticipation de la survenuedes problèmes de santé et des états de dépendance des patients résidents

• Anticiper les décompensations fonctionnelles• Éviter les hospitalisations et transferts des personnes âgées• Recentrer les soins au domicile de la personne âgée (EHPAD) coordonnés par le

médecin de famille référent

Mesurer l’impact du dispositif sur :• Les admissions aux urgences• Les hospitalisations• La durée de séjour• Les couts des transports sanitaires• Les couts des traitements médicamenteux

Mesurer la perception du dispositif par :• Les résidents• Les professionnels

Evaluations médico-socio-économiques

29

Etude coordonnée par le Pr Dantoine (commande ARS) : EVAL-EHPAD

Retour d’expérience de l’Unité de Prévention, de Suivi et d’Analyse duVieillissement (UPSAV): Polymédication, taux d’hospitalisations, chutes

Un travail de thèse de Cédric Chazoulé en 2009 « Raisons d’adressageet passages des personnes âgées de 75 ans et plus aux servicesd’urgences du CHU de Limoges durant l’année 2009 »

40 % des hospitalisations auraient pu êtreévitées par un autre type de prise en charge

86 % des passages aux urgences se font encircuit hospitalisation

Evaluation Gérontologique Globaleassociée à la

Télémédecine Géronto-Préventive

• Les troubles cognitifs• La polypathologie• La nutrition

• Les chutes• Les escarres• La prescription médicamenteuse

30

Dépenses Recettes

Inve

stis

sem

ent

Etude préalable ETIC 14 262 € Financement DATAR PER 109 189 € Fourniture et installation des équipements dans les 9 EHPAD, CHU, CH Boutard et CHS 176 982 € Cofinancement ARS / EPSILIM 208 753 €

Frais d'accès liaisons télécom 6 698 € Travaux éventuels dans les établissements 15 000 €

Conduite de projet GCS Epsilim (1 ETP sur 12 mois) 105 000 €

Expl

oita

tion

(dis

posi

tif

tech

niqu

e) Abonnements télécom 33 182 € Financement ARS 57 667 €

Hébergement et administration infrastructure centrale 18 985 €

Suivi de projet (0,05 ETP) 5 500 €

Total 375 609 € Total 375 609 €

Budget initial Financé dans le cadre du PER

31

PS Libéraux : Téléconsultation 43 470 € Assurance Maladie 43 470 €

Centre expert CHU et CH Boutard 173 880 € Consultations sur la base d’un C2 173 880 €

Centre expert EsquirolDotation annuel le de financement

sur la base d’un C2PH UPSAV 53 603 € CHU va lori sation 53 603 €

IDE UPSAV 24 816 € CHU va lori sation 24 816 €

Déplacements personnel UPSAV 3 139 €

Communication 5 000 €

Fra is adminis trati fs (DRC, UFRCB) 40 000 € CHU va lori sation 40 000 €

Fra is de s tructure (ass urance, papeterie) 4 000 €

Licence SMAF 0 €

Activi té de Recherche : 1 ETP thésard 30 000 €

Chefferie de projet 50 000 €Personnels EHPAD (Médecin Co, IDE …) : accompagnement et téléconsultation

0 €

Paramétrage e-geropas s 15 000 €

l icences e-geropass 19 500 €

Outi l s biomédicaux communicant 50 000 €

Total 512 408 € Total 335 769 €

Org

anis

atio

n et

act

ivité

Dépenses Recettes

Budget hors cadre PER

32

Modèle économique

Evaluation gérontologique globale faite par le personnel UPSAV Nombre de patients vus 607.5 Nombre annuel de journées 101.25 Coût annuel d’un PH 53 603 € Coût annuel d’un ARC ou d’un IDE 24 816 € Volume financier (1) 78 419 €

Téléconsultations programmées et spontanées par les services hospitaliers

Téléconsultations programmées et spontanées par les médecins traitants Nombre annuel de journée 194.06 Nombre de consultations programmées par année 1215 Nombre de consultations programmées par année 2430 Nombre de consultations spontanées par année 675 Nombre de consultations spontanées par année 1350 Volume financier (3) 43 470 €

Volume financier (2) 173 880 €

33

Consommation de soins observée sur l’année 2013

Nature des remboursements Régimes Total général CPAM MSA RSI

Appareillage 47 016 € 37 636 € 2 373 € 87 024 € Biologie 43 779 € 28 507 € 3 364 € 75 650 € Hospitalisation 1 569 239 € 219 944 € 40 690 € 1 829 873 €Pharmacie 107 882 € 62 093 € 3 626 € 173 602 € Radiologie 2 066 € 5 812 € 99 € 7 976 €Soins de ville 283 313 € 162 196 € 18 709 € 464 218 € Transport 108 293 € 96 147 € 9 718 € 214 157 € Total général 2 161 586 € 612 335 € 78 579 € 2 852 501 €

Données extraites des bases de l’assurance maladie pour les 10 EMS du territoire étudié

88 %

34

Données extraites des bases de l’assurance maladie pour les 10 EMS du territoire étudié

Consommation de soins observée sur l’année 2013

Nature des remboursements Régimes Total général CPAM MSA RSI

Appareillage 47 016 € 37 636 € 2 373 € 87 024 € Biologie 43 779 € 28 507 € 3 364 € 75 650 € Hospitalisation 1 569 239 € 219 944 € 40 690 € 1 829 873 €Pharmacie 107 882 € 62 093 € 3 626 € 173 602 € Radiologie 2 066 € 5 812 € 99 € 7 976 €Soins de ville 283 313 € 162 196 € 18 709 € 464 218 € Transport 108 293 € 96 147 € 9 718 € 214 157 € Total général 2 161 586 € 612 335 € 78 579 € 2 852 501 €

35

Hypothèse : 25 % de dépenses de soins évitées

Nature des dépenses Avant l’expérimentation Mode routine Différence

Consommation de soins 2 852 501 € 2 139 376 € 713 125 €

Investissement matériel de visioconférence avec amortissement sur 3 années 58 994 €

Investissement outils biomédicaux avec amortissement sur 3 années 16 667 €

Réseaux télécom 57 667 €

Consultations médicales des CH + PSL inclus dans la consommation de soins

298 908 € (1 +2 +3)

Chefferie de projet 50 000 €

Total 2 852 501 € 2 621 611 € 230 890 € 36

Merci de votre attention