Mise au point sur la nouvelle Mise au point sur la nouvelle classification TNM du cancer classification TNM du cancer

bronchobroncho--pulmonaire non pulmonaire non àà petites petites cellulescellules

A. A. MicheauMicheau, S. , S. BommartBommart, F. Klein, C. Bousquet ,G. , F. Klein, C. Bousquet ,G. GahideGahide, , JP. SJP. Séénac, H. nac, H. VernhetVernhet--KovacsikKovacsik

Service dService d’’imagerie thoracique et cardioimagerie thoracique et cardio--vasculaire vasculaire –– Hôpital Arnaud de Villeneuve Hôpital Arnaud de Villeneuve ––Service du Pr. H. Service du Pr. H. VernhetVernhet KovacsikKovacsik -- Montpellier Montpellier -- France France

Objectifs pObjectifs péédagogiques dagogiques

Savoir que la Savoir que la stadificationstadification TNM du cancer du TNM du cancer du poumon non poumon non àà petites cellules va changer en petites cellules va changer en 2009.2009.

ConnaConnaîître ces modifications apporttre ces modifications apportéées es ààll’’ancienne nomenclature : prancienne nomenclature : préésentation sous sentation sous forme de cas cliniques courts en imagerieforme de cas cliniques courts en imagerie

La nouvelle classification TNMLa nouvelle classification TNMEn 1997, lEn 1997, l’’IASLCIASLC ((International Association for the Study of Lung Cancer) a débuté un projet pour créer une nouvelle classification TNM du carcinome broncho-pulmonaire non à petites cellules (CBNPC).

Cette 7ème version devrait être publiée en 2009

De multiples études parues depuis 2007 tendent à valider cette nouvelle stadification, bien que certains points ne soient pas encore fixés.

L’ancienne classification présentait de multiples défauts, avec par exemple :Absence de différence de pronostic pour les formes IB et IIAUn nodule satellite dans un même lobe classé T4 a un pronostic meilleur que les autres éléments du sous-groupe T4Une différence pronostique peu marquée entre les groupes IIIA et IIIB

Changements proposChangements proposéés pour le Ts pour le TReclassificationReclassification des tumeurs T en fonction de la taille :des tumeurs T en fonction de la taille :

T1 :T1 :T1a : T1a : ≤≤ 2 cm2 cmT1b : > 2 cm et T1b : > 2 cm et ≤≤ 3 cm3 cm

T2 :T2 :T2a : > 3 cm et T2a : > 3 cm et ≤≤ 5 cm5 cmT2 b : > 5 cm et T2 b : > 5 cm et ≤≤ 7 cm7 cm

T3 : > 7 cmT3 : > 7 cmReclassificationReclassification des tumeurs T en fonction de leur nombre et des tumeurs T en fonction de leur nombre et localisation :localisation :

LLéésion satellite dans le même lobe : T4 devient T3sion satellite dans le même lobe : T4 devient T3LLéésion satellite homolatsion satellite homolatéérale dans un lobe diffrale dans un lobe difféérent : M1 devient T4rent : M1 devient T4

Changements proposChangements proposéés pour le Ns pour le N

AucunAucun

Changements proposChangements proposéés pour le Ms pour le M

ReclassificationReclassification de lde l’é’épanchement pleural malin, panchement pleural malin, éépanchement ppanchement pééricardique et/ou nodules ricardique et/ou nodules pleuraux de T4 en M1apleuraux de T4 en M1aSousSous--classificationclassification de M1 en M1b pour les de M1 en M1b pour les mméétastases tastases àà distance de la pldistance de la plèèvre ou des vre ou des poumonspoumons

Changements proposChangements proposéés pour le stades pour le stade

ReclassificationReclassification des T2aN1 de IIB en IIAdes T2aN1 de IIB en IIAReclassificationReclassification des T2bN0 de IB en IIAdes T2bN0 de IB en IIAReclassificationReclassification T4N0 et T4N1 de IIIB en IIIAT4N0 et T4N1 de IIIB en IIIA

Future classification : TFuture classification : T

> 3 cm mais > 3 cm mais ≤≤ 7 cm7 cmT2bT2b

> 3 cm mais > 3 cm mais ≤≤ 5 cm5 cmT2aT2a

Tumeur > 3 cm mais Tumeur > 3 cm mais ≤≤ 7 cm ou tumeur 7 cm ou tumeur ≤≤ 7 cm avec 7 cm avec un de ces critun de ces critèères :res :

Envahissement de la plEnvahissement de la plèèvre viscvre viscééraleraleAssociAssociéée e àà une atune atéélectasie ou pneumonie obstructive lectasie ou pneumonie obstructive

pouvant spouvant s’é’étendre tendre àà la rla réégion hilaire mais ngion hilaire mais n’’intintééressant ressant pas tout un poumonpas tout un poumon

Tumeur envahissant la bronche principale mais Tumeur envahissant la bronche principale mais ≥≥ 2 2 cm de la carcm de la carèènene

T2T2

2 cm et 2 cm et ≤≤ 3 cm3 cmT1bT1b

≤≤ 2 cm2 cmT1aT1a

Tumeur de 3 cm ou moins, entourTumeur de 3 cm ou moins, entouréée de parenchyme e de parenchyme pulmonaire ou de plpulmonaire ou de plèèvre, sans invasion des bronches vre, sans invasion des bronches lobaires proximales. lobaires proximales.

T1T1

Carcinome in situ Carcinome in situ TisTis

Pas de tumeur primaire Pas de tumeur primaire T0T0

Tumeur prouvTumeur prouvéée par la cytologie bronchique, mais non e par la cytologie bronchique, mais non visualisvisualiséée ni e ni àà la radio, ni en bronchoscopiela radio, ni en bronchoscopie

TxTx Tumeur > 7 cm ou avec envahissement direct de :Tumeur > 7 cm ou avec envahissement direct de :Paroi thoraciqueParoi thoraciqueDiaphragmeDiaphragmeNerf phrNerf phrééniqueniquePlPlèèvre mvre méédiastinalediastinalePPééricarde pariricarde pariéétaltal

Ou tumeur envahissant la bronche principale mais Ou tumeur envahissant la bronche principale mais sans atteinte de la carsans atteinte de la carèèneneOu associOu associéée e àà une atune atéélectasie ou une pneumonie lectasie ou une pneumonie obstructive du poumon entierobstructive du poumon entierOu nodule(s) sOu nodule(s) sééparparéé(s) dans un même lobe(s) dans un même lobe

T3T3

Tumeur de nTumeur de n’’importe quelle taille envahissant le importe quelle taille envahissant le mméédiastin, le cdiastin, le cœœur, les gros vaisseaux, la trachur, les gros vaisseaux, la trachéée, le e, le nerf rnerf réécurrent laryngcurrent laryngéé, l, l’œ’œsophage, un corps sophage, un corps vertvertéébral, la carbral, la carèène.ne.Ou nodule(s) sOu nodule(s) sééparparéé(s) homolat(s) homolatééral dans un lobe ral dans un lobe diffdifféérentrent

T4T4

Classification NClassification N

MMéétastases ganglionnaires tastases ganglionnaires mméédiastinalesdiastinales controlatcontrolatéérales, rales, ou hilaires controlatou hilaires controlatéérales, ou rales, ou scalscalééniquenique, , sussus--claviculairesclaviculaires homolathomolatéérales ou rales ou controcontro latlatéérales rales

N3N3

MMéétastases dans les ganglions tastases dans les ganglions mméédiastinauxdiastinauxhomolathomolatéérauxraux et/ou dans les ganglions sous et/ou dans les ganglions sous carcaréénairesnaires

N2N2

MMéétastases ganglionnaires tastases ganglionnaires ppéériri--bronchiquesbronchiqueshomolathomolatéérales et/ou hilaires homolatrales et/ou hilaires homolatéérales et/ou rales et/ou intraintra--pulmonairespulmonaires incluant une extension directe incluant une extension directe

N1N1

Absence de mAbsence de méétastase dans les ganglions lymphatiques tastase dans les ganglions lymphatiques rréégionaux gionaux

N0N0

Envahissement locorEnvahissement locoréégional inconnu gional inconnu NxNx

Future classification : MFuture classification : M

MMéétastases tastases àà distancedistanceM1bM1b

Nodule (s) sNodule (s) sééparparéé(s) dans un lobe controlat(s) dans un lobe controlatééralralTumeur avec Tumeur avec éépanchement pleural malin, panchement pleural malin,

éépanchement ppanchement pééricardique malin ou nodules pleurauxricardique malin ou nodules pleuraux

M1aM1a

Existence de mExistence de méétastases tastases àà distance distance M1M1

Pas de mPas de méétastase tastase àà distancedistanceM0M0

Envahissement mEnvahissement méétastatique tastatique àà distance inconnudistance inconnuMxMx

Future Future stadificationstadification

IIIBIIIB

IIIBIIIB

IIIAIIIA

IIIAIIIA

T4T4

IVIVIIIBIIIBIIIBIIIBIIIBIIIBIIIBIIIBN3N3

IVIVIIIAIIIAIIIAIIIAIIIAIIIAIIIAIIIAN2N2

IVIVIIIAIIIAIIBIIBIIAIIAIIAIIAN1N1

IVIVIIBIIBIIAIIAIBIBIAIAN0N0

M1a, M1bM1a, M1bT3T3T2bT2bT2aT2aT1a, T1bT1a, T1b

Cas clinique 1Cas clinique 1

Femme de 60 ans, tabagisme, hFemme de 60 ans, tabagisme, héémoptysie : bilanmoptysie : bilan

Cas clinique 1Cas clinique 1Pas dPas d’’autre lautre léésion par sion par ailleurs : quel est le ailleurs : quel est le stade TNM ?stade TNM ?

2,7 cm

Ancienne TNM : Ancienne TNM : T1N0M0T1N0M0

Future TNM : T1b N0 Future TNM : T1b N0 M0 (car lM0 (car léésion > 2 cm sion > 2 cm et et ≤≤ 3 cm)3 cm)

Cas clinique 2Cas clinique 2Michel, 64 ans, Michel, 64 ans, fumeur, fumeur, adadéénocarcinome nocarcinome primitif du LSD. primitif du LSD. Bilan Bilan prpréé--ththéérapeutiquerapeutique : : cTNMcTNM ??Ancienne TNM Ancienne TNM : T2N0M0: T2N0M0

Future TNM : Future TNM : T2a N0 M0 (car T2a N0 M0 (car lléésion > 3 cm et sion > 3 cm et ≤≤ 5 cm)5 cm)

Cas clinique 3Cas clinique 3

TNM ?

Ancienne TNM : T4N0M0Ancienne TNM : T4N0M0Future TNM : T3 N0 M0 Future TNM : T3 N0 M0 car nodules multiples dans car nodules multiples dans un même lobeun même lobe

Cas clinique 4Cas clinique 4Homme de 55 ans, fumeur. Nodule lobaire moyen droit. = 2 cmHomme de 55 ans, fumeur. Nodule lobaire moyen droit. = 2 cm

TNM ? Ancienne TNM : T1N3M0Ancienne TNM : T1N3M0Future TNM : T1a (Future TNM : T1a (≤≤ 2 cm) N3 (car le N ne change pas) M02 cm) N3 (car le N ne change pas) M0

Cas clinique 5Cas clinique 5Bilan Bilan prprééththéérapeutiquerapeutique dd’’une lune léésion sion lobaire inflobaire inféérieure droiterieure droiteTNM ?TNM ?

Ancienne TNM : T4NxMxAncienne TNM : T4NxMx

Future TNM : Future TNM : TxTx NxNx M1a car M1a car reclassificationreclassification de la dissde la disséémination mination pleurale (pleurale (éépanchement pleural malin, panchement pleural malin, éépanchement ppanchement pééricardique et nodules ricardique et nodules pleuraux) de T4 en M1apleuraux) de T4 en M1a

Cas clinique 6Cas clinique 6Bilan Bilan prprééththéérapeutiquerapeutiquedd’’une lune léésion lobaire sion lobaire infinféérieure gaucherieure gaucheTNM ?TNM ?Ancienne TNM : TxNxM1Ancienne TNM : TxNxM1

Future TNM : Future TNM : TxTx NxNx M1b M1b Car Car soussous--classificationclassification de de M1 en M1b pour les M1 en M1b pour les mméétastases tastases àà distance de la distance de la plplèèvre ou des poumonsvre ou des poumons

ConclusionConclusion

La classification TNM et la La classification TNM et la stadificationstadification vont vont changer en 2009 afin dchanger en 2009 afin d’’obtenir des groupes obtenir des groupes pronostiques plus fiables.pronostiques plus fiables.Une majeure partie de la classification de 2007 Une majeure partie de la classification de 2007 va être conservva être conservéée.e.Certains Certains ééllééments ne sont pas encore sments ne sont pas encore sûûrs : rs : certaines classeraient par exemple lcertaines classeraient par exemple l’é’épanchement panchement ppééricardique en M1b. ricardique en M1b.

BibliographieBibliographieRami-Porta R, Ball D, Crowley J, Giroux DJ, Jett J, Travis WD, et al. - The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the T descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol. 2007;2:593-602.

Rusch VW, Crowley J, Giroux DJ, Goldstraw P, Im JG, Tsuboi M, et al. The IASLC LungCancer Staging Project: proposals for the revision of the N descriptors in the forthcomingseventh edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol. 2007;2:603-12.

Postmus PE, Brambilla E, Chansky K, Crowley J, Goldstraw P,Patz EF Jr, et al. The IASLC LungCancer Staging Project: proposals for revision of the M descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of lung cancer. J Thorac Oncol. 2007;2:686-93.

Ou SH, Zell JA. Validation study of the proposed IASLC staging revisions of the T4 and M non-small cell lung cancer descriptors using data from 23,583 patients in the California Cancer Registry. J Thorac Oncol. 2008 Mar;3(3):216-27. PMID: 18317063 [PubMed - indexed for MEDLINE]