Mémoire réalisé dans le cadre du Diplôme Inter ...concept ou système de pensée sont très proches de celui de paradigme. Le paradigme comme représentation commune : Le paradigme

Olivier Montagne – DIU pédagogie médicale – septembre 2005

Mémoire réalisé dans le cadre du

Diplôme Inter Universitaire de Pédagogie Médicale UFR Saint-Antoine, Cochin, Necker, Créteil, Pitié

Présentation et évaluation du tutorat au cours du 3ème cycle des études médicales en Médecine Générale

(Faculté de Médecine de Créteil)

Olivier Montagne

Réalisé en collaboration avec le Département de Médecine Générale de la Faculté de Médecine de Créteil (coordonnateur : Pr. Claude Attali) CHU Henri Mondor, 94000 CRETEIL Unité de Médecine Gériatrique Tél : 01 49 81 24 86 (secrétariat)

01 49 81 27 13 (accueil du service) 01 49 81 27 18 (LD)

Fax : 01 49 81 27 17 Centre d’Investigation Clinique Tél : 01 49 81 37 96 (secrétariat) Fax : 01 49 81 37 97


2

Sommaire Pages

Résumé

3

1- Introduction

4

2- Le tutorat : définitions et contexte 5

3- Mise en place et déroulement du tutorat en médecine générale à la faculté de Créteil

10

4- Les outils du tuteur 15

5- Enquête menée au sein de la Faculté de Médecine de Créteil

28

6- Références 39

7- Annexes 40

Annexe 1 : Le D.E.S. de médecine générale

41

Annexe 2 : exemple de calendrier pour le tutorat 43

Annexe 3 : questionnaire destiné aux étudiants 44

Annexe 4 : questionnaire adressé aux tuteurs 45


3

Résumé L’enseignement en médecine est singulier car il s’agit d’une formation professionnelle, dispensée par des professionnels. Cette formation est longue, à la fois pratique et théorique et dépendante des qualités pédagogiques des enseignants. Le système actuel d’enseignement, en grande partie basé sur les cours magistraux est souvent vécu comme ennuyeux, passif et inadéquat (en particulier quand l’objectif principal est la préparation du concours de spécialisation et non la certification des étudiants). La réforme du troisième cycle et les textes préparatoires à sa mise en place insistent sur « la nécessité de prendre en compte les besoins propres de chaque étudiant, ses projets professionnels, les manques éventuels de la formation reçue antérieurement… ». La nécessité de certification professionnelle, essentielle au cours du troisième cycle des études médicales, implique de laisser une place plus importante à l’apprentissage et à l’évaluation individuelle. Cette formation individualisée a pris forme dans certaines facultés de médecine par la mise en place d’un tutorat, en complément de l’enseignement théorique et des stages pratiques en services hospitaliers ou en médecine ambulatoire. Le concept de tutorat repose sur une approche conceptuelle nouvelle basée sur l’apprentissage. Ce concept ou paradigme vient se placer en opposition et en complément du concept d’enseignement délivré passivement du professeur à l’étudiant sans interaction ou mise en situation pratique. En matière de formation des étudiants, les choix pédagogiques sur lesquels s’appuie le Département de Médecine Générale de la Faculté de Médecine de Créteil sont ceux qui privilégient l’apprentissage. Pour ce faire, le Département de Médecine Générale a instauré au cours du résidanat un tutorat, assuré spécifiquement par un enseignant généraliste formé à cette fonction. Ce tutorat repose sur des outils spécifiques qui sont des entretiens semi-structurés conduits à l’aide d’un guide d’entretien qui exploitent notamment le matériel rassemblé par l’étudiant dans un portfolio qu’il a pour consigne d’élaborer pendant ses stages. De façon à évaluer ce tutorat mis en place en 2001, nous avons réalisé une enquête auprès des étudiants et des tuteurs. L’évaluation de cette modalité d’enseignement met avant tout en évidence une grande disparité du niveau de satisfaction des étudiants. Si le niveau de satisfaction concernant le tutorat est loin d’atteindre celui du stage chez le praticien, il est voisin de celui concernant l’enseignement théorique. Le niveau de satisfaction concernant le tutorat augmente au cours de la progression de l’étudiant dans le cursus de 3ème cycle. Cette situation est probablement en rapport avec le fait qu’au fil des entretiens, des réponses sont apportées par le tuteur et que celui-ci peut participer activement à la résolution de problèmes de l’étudiant. La plupart des critiques adressées à cette méthode de formation porte sur le principe même du tutorat en mettant en évidence une inadéquation de cette méthode pour certains étudiants. Une amélioration potentielle pourrait également être obtenue par la généralisation du tutorat en particulier au cours du second cycle des études médicales. Le caractère récent et novateur du tutorat est en effet potentiellement déroutant pour un étudiant déjà familier aux techniques classiques d’enseignement sur un cursus de 6 années et découvrant la septième année la notion d’apprentissage.


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1- Introduction

Le cursus des études médicales, formation professionnelle s’il en est, est caractérisé par une

formation théorique et pratique trop souvent dissociées l’une de l’autre. L’étudiant lui-même,

est souvent, consciemment ou non, amené à faire un choix, à exprimer une préférence

personnelle quant à l’aspect théorique ou pratique, pourtant indissociables, de sa formation.

La dichotomie entre des méthodes de formation complémentaires est probablement contre-

productive et nombreuses ont été les tentatives des facultés de médecine pour harmoniser ces

approches pédagogiques (1). Les enseignements intégrés aux stages hospitaliers,

l’enseignement « en amphi » basé sur des cas cliniques sont probablement des ersatz de

solution. La formation des médecins est longue, cette durée doit permettre d’individualiser la

formation de façon à certifier les futurs praticiens et atteindre un requis de connaissances

aboutissant à cette certification. Entre préparation aux concours et certification, nul doute

qu’une place peut être trouvée pour mieux prendre en compte les aspirations des étudiants en

médecine concernant leur exercice futur. Partant d’une idée forcément singulière et imprécise

de l’exercice de la médecine pour l’étudiant issu du baccalauréat, les facultés devraient

adapter leur enseignement et leurs évaluations pour mieux individualiser la formation.

L’enseignant, qui va au mieux côtoyer l’étudiant durant un semestre d’enseignement

théorique, un quadrimestre au cours d’un stage hospitalier, est-il à même d’évaluer de façon

fiable, même dans son domaine de compétence spécialisé, un praticien en formation ?

Quelques étudiants d’une promotion peuvent émerger du système par l’excellence ou au

contraire l’évidence d’une problématique mais il est probable que la majorité gaussienne et

moyenne des promotions d’étudiants en médecine profite mal des capacités de formation et

d’apprentissage que pourraient offrir les facultés. Il manque peut-être une continuité dans ce

long cursus, un compagnonnage ou un tutorat ?


5

2- Le tutorat : définitions et contexte 2-1- Définition du tutorat

Le « dictionnaire actuel de l’éducation » (Guérin éditeur, 2e édition, 1993), donne du tutorat

la définition suivante : « Le tutorat est à la fois une formule d’encadrement de l’ensemble de

l’activité scolaire d’un étudiant et une formule d’encadrement de sa démarche pédagogique »

(2).

Le tuteur est un enseignant qui suit, assiste et conseille particulièrement un étudiant ou un

groupe d’étudiants.

Les avantages du tutorat pour R. Legendre, sont les suivants :

• Il permet un haut degré d’individualisation de l’enseignement, dans la mesure où il est

possible – mais non nécessaire – que les objectifs, le contenu, les exigences, etc... soient

différents et adaptés aux caractéristiques de chaque étudiant

• Il est, par excellence, une formule d’enseignement personnalisé, dans la mesure où, lors

des entrevues qui constituent « la pierre d’angle » de cette formule, il s’établit entre le

professeur et l’étudiant une relation de « personne à personne »

• Il suppose une participation active de la part de l’étudiant

• Il comporte une attention particulière à la méthode de travail de l’étudiant

• Il permet de viser une gamme très variée d’objectifs pédagogiques

• Il favorise chez l’étudiant le développement de l’autonomie, du sens des responsabilités

et de l’esprit d’initiative

• L’apport des étudiants favorise une remise en question constante des diverses

composantes de l’intervention pédagogique du professeur.

Le tutorat, est un processus de supervision continu permettant :

• De nouvelles interactions enseignant enseigné

• Des rencontres régulières

• L’analyse des traces régulières des apprentissages.

Pour le même auteur, le tuteur est un guide, un instructeur qui enseigne à une seule personne

ou à un petit groupe d’élèves à la fois.


6

Il doit :

- avoir des contacts répétés avec les étudiants, donc acquérir et maîtriser diverses

techniques d’entretien ;

- guider l’étudiant dans son questionnement de recherche, donc développer des

compétences dans le domaine de la recherche des informations valides et utiles ;

- être un médiateur entre l’étudiant et l’institution, donc acquérir des connaissances

sur le fonctionnement administratif et pédagogique de l’institution ;

- être un facilitateur d’apprentissage, donc développer des compétences en

évaluation formative.

Le concept de tutorat repose sur une approche conceptuelle nouvelle basée sur

l’apprentissage. Ce concept ou paradigme vient se placer en opposition et en complément du

concept d’enseignement délivré passivement du professeur à l’étudiant sans interaction ou

mise en situation pratique. Le tutorat correspond donc à un outil pour une nouvelle approche

de l’enseignement. Cette évolution propose de passer d’une perspective centrée sur

l’enseignement avec planification des enseignements, l’étudiant s’adaptant au programme

proposé pour passer à une approche centrée sur l’étudiant apprenant, lui-même moteur de sa

formation. Cette technique est donc à la fois en opposition à un modèle magistral classique et

vient en complément de celui-ci. Il ne s’agit pas d’une rupture mais d’un enrichissement

permettant l’intégration de concepts (approche systémique, situations concrètes et

complexes), d’apports des sciences cognitives concernant la mémoire de travail et la mémoire

à long terme ainsi que d’apports des sciences de l’éducation en particulier en ce qui concerne

la pédagogie constructiviste.

Le tutorat s'inscrit dans une conception pédagogique d'ensemble dont les principes doivent

être cohérents. Sa pertinence est liée au cadre dans lequel il s'exerce et prend du sens : une

perspective constructiviste développant une pédagogie centrée sur l'apprentissage, et une

évaluation formative.

Le tutorat ne se limite effectivement pas à la fonction d’accompagnant. Le tuteur est

également un évaluateur qui doit attester des apprentissages, repérer les difficultés

éventuelles et apporter des réponses à l’étudiant. C’est en ce sens qu’il s’agit d’une évaluation

formative.


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2-2- Paradigme d’enseignement et paradigme d’apprentissage

Définition :

Etymologie: Le mot paradigme tient son origine de mots grecs qui signifient « modèle » ou

« exemple », et « démontrer ».

Au début du XIXe siècle, le mot paradigme était employé comme terme épistémologique

pour désigner un modèle de pensée dans des disciplines scientifiques. D'autres termes comme

concept ou système de pensée sont très proches de celui de paradigme.

Le paradigme comme représentation commune : Le paradigme au sens collectif est un

système de représentations accepté dans un domaine ou une communauté particulière

permettant de définir un cadre dans lequel les problèmes peuvent être formulés et résolus.

ENSEIGNEMENT APPRENTISSAGE Les savoirs sont transmis aux étudiants par les professeurs

Les étudiants construisent leurs connaissances à partir des questions qu'ils se posent, en interaction avec leurs professeurs et avec leurs pairs

Les étudiants reçoivent passivement l'information

Les étudiants traitent activement l'information à l'occasion d'activités de recherche, d'analyse critique, de résolution de problèmes,…

Les connaissances sont acquises sans lien avec leur contexte prévisible de réutilisation

Les connaissances sont construites prioritairement à partir des contextes (professionnels) authentiques

Le professeur est conçu avant tout comme un dispensateur de savoirs et comme un examinateur

Le professeur est conçu avant tout comme un facilitateur des apprentissages

L'enseignement, l'apprentissage et l'évaluation sont séparés

L'évaluation est enchâssée dans les activités d'enseignement et d'apprentissage

L'évaluation est utilisée essentiellement pour mesurer la quantité des apprentissages

L'évaluation est utilisée pour promouvoir et diagnostiquer les apprentissages

L'évaluation privilégie l'obtention de la bonne réponse

L'évaluation se préoccupe autant du processus que du résultat et exploite les erreurs pour développer les apprentissages

Les apprentissages sont mesurés indirectement grâce à des tests standardisés

Les apprentissages sont appréciés directement à partir de performances, de projets réalisés, de travaux personnels, de portfolios

D’après J. Jouquan (3, 4)


8

2-3- Constructivisme

Le constructivisme est une théorie sur le savoir et l'apprentissage. L'étudiant ou l’apprenant

est une personne qui pense, qui crée et qui construit, d'où la nécessité d'une pratique centrée

sur l'apprentissage et non sur l'enseignement.

Les principales idées relatives au constructivisme en éducation proviennent de la sociologie,

de la psychologie et de la philosophie, domaines au sein desquels on a fait valoir que

l'individu construit lui-même son rapport au monde et lui confère un sens à partir de sa propre

expérience. Il est en quelque sorte un producteur de savoir, et sa compréhension de la réalité

est unique (5).

Ainsi, l'étudiant construit ses connaissances "lorsque l'information inhérente à une discipline

donnée forme un point d'intersection avec la compréhension et l'expérience dont il est

détenteur" (6). Le constructivisme n'est donc pas une mode ni une recette ; c'est plutôt un

déplacement de paradigme de l'enseignement à l'apprentissage.

La pensée constructiviste postule que la construction de connaissances et le développement de

compétences devraient se faire dans des situations réelles ou authentiques, c'est-à-dire des

situations présentant un environnement complexe.

2-4- Situations complexes

Les situations complexes sont celles qui placent l'apprenant dans une situation d'apprentissage

semblable à celles qu'il rencontre dans la vraie vie. Elles ne sont ni découpées ni morcelées en

notions appartenant à une seule discipline. Dans la vie, lorsqu'un individu cherche à

comprendre quelque chose ou essaie de se donner une nouvelle compétence, il élabore une

démarche qui peut être fondée sur l'observation, la recherche d'informations, la validation

d'hypothèses, l'essai et l'erreur, l'imitation, la répétition, la mémorisation, le questionnement,

etc. Il peut aussi organiser sa construction de connaissances en unités, parcelles ou sujets qu'il

aborde selon une séquence qu'il détermine lui-même ou avec l'aide de quelqu'un d'autre. Il

part d'une situation non décortiquée (problème à résoudre, préoccupation, question, projet,

etc.) et la décortique de manière à parvenir à ses fins. On entend donc par situations


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complexes des situations qui comprennent de nombreuses connaissances et qui offrent de

nombreux obstacles et de multiples occasions de réfléchir.

Le choix d'un contexte d'apprentissage authentique donne lieu à des situations-problèmes

complexes générant un niveau de sollicitation cognitive élevé et permettant aux étudiants de

puiser dans leurs connaissances antérieures, leurs conceptions du monde ou leurs expériences

pour donner un sens à la construction de leurs connaissances.

Caractère complexe des situations rapportées en médecine :

- une situation clinique complexe est une situation :

o dont tous les indices nécessaires à la résolution du problème ne sont pas

disponibles d’emblée (nécessité de les recueillir par un interrogatoire

approfondi, par des investigations complémentaires, par un entretien avec

l’entourage, par une surveillance évolutive…) ;

o qui présente un caractère pluridimensionnel (le problème à résoudre a des

composantes bio-cliniques, psychologiques, sociales, réglementaires,

déontologiques, économiques, éthiques…) ;

o dont la solution n’est pas nécessairement univoque : une option de prise en

charge est à choisir parmi plusieurs possibles, en fonction du contexte, des

contraintes, de la singularité du patient, … Exemples : action probabiliste

immédiate vs action différée après une réévaluation de la situation sous

surveillance, prise en charge à domicile avec mobilisation de ressources

multiples vs hospitalisation, …).

- Par opposition, une situation clinique « simple » est une situation :

o dont les indices nécessaires à la résolution du problème sont disponibles

d’emblée ou accessibles grâce à une vérification rapide ;

o qui présente un caractère unidimensionnel (problème exclusivement bio-

clinique ou psychologique) ;

o dont la solution requiert la mise en œuvre de procédures routinières et

standardisées.


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3- Mise en place et déroulement du tutorat en médecine générale à la

faculté de Créteil

La réforme de l’internat (Epreuves Nationales Classantes ou ENC) et la mise en place du

D.E.S. de Médecine Générale depuis novembre 2004 ont entraîné un certain nombre de

bouleversements parmi lesquels on peut citer :

- l’hétérogénéité des promotions puisque les futurs internes de Médecine Générale viendront

maintenant de la France entière ;

- les différences de projets professionnels des internes.

Ces données incitent à plus centrer la formation sur l’étudiant.

En matière de formation des étudiants, les choix pédagogiques sur lesquels s’appuie le

Département de Médecine Générale de la Faculté de Médecine de Créteil sont ceux qui

privilégient l’apprentissage. Dans cette approche, plutôt que de mettre en avant « le rôle des

professeurs qui enseignent à l’étudiant », est favorisé « le rôle de l’étudiant qui apprend de

façon individuelle, en interaction avec les professeurs ».

Pour ce faire, le Département de Médecine Générale a instauré au cours du résidanat un

tutorat, assuré spécifiquement par un enseignant généraliste chevronné et formé à cette

fonction. Ce tutorat repose sur des outils spécifiques :

- quatre rencontres systématiques – et, le cas échéant, autant de rencontres que

nécessaire - sont planifiées durant le cours du résidanat ; il s’agit d’entretiens semi-

structurés conduits à l’aide d’un guide d’entretien,

- qui exploitent notamment le matériel rassemblé par le résident dans le portfolio qu’il a

pour consigne d’élaborer pendant ses stages, qu’il s’agisse des stages hospitaliers ou

des stages en médecine générale.

D’une façon générale, il s’agit de promouvoir, à partir des tâches professionnelles

authentiques qui sont confiées à l’interne pendant ses stages (ambulatoires et hospitaliers), un

processus de questionnement systématique et supervisé. Les questions non résolues

deviennent les objectifs d’une étude personnelle que l’interne doit compléter, de façon


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autonome mais en interaction avec les différentes personnes ressources qui lui sont

accessibles.

Il est attendu que ce questionnement soit de nature approfondie (il s’agit d’aller au delà des

routines nécessaires à l’exercice quotidien des soins dans un service ou dans un cabinet), ce

qui ne signifie par qu’il soit nécessairement « exhaustif » et « tous azimuts » ; même lorsqu’il

prend appui sur une situation hospitalière, il est orienté en fonction de sa pertinence par

rapport à l’objectif général de la formation professionnelle qui est de développer chez les

internes la compétence approfondie en médecine générale ; celle-ci se positionnant comme

une médecine de soins primaires exercée en contexte ambulatoire.

Pour être centrés sur l’étudiant qui apprend à devenir un médecin généraliste compétent, il ne

suffit plus d’assurer des enseignements, même avec des enseignants de qualité et des contenus

validés et harmonisés. Il faut disposer d’autres moyens adaptés aux enjeux pédagogiques

choisis et aux contraintes du DES de médecine générale qui se met en place.

Les difficultés sont notoires avec :

- un cursus spécifique qui s’est allongé à trois ans,

- six semestres de stage, dont quatre à l’hôpital et deux en ambulatoire, avec une

maquette de stage obligatoire,

- une mobilité inter-régionale des étudiants qui va s’accentuer du fait du nouvel

ENC unique.

Cela implique des lieux de formation multiples et variés (hôpitaux, cabinets de médecins

libéraux, structures diverses de stage), avec des formateurs à chaque fois différents et la

construction d’une compétence professionnelle spécifique à la discipline, qui s’exerce quasi

exclusivement en ambulatoire alors que la formation reste essentiellement hospitalière.

Ces contraintes nécessitent un suivi individuel et personnalisé de chaque étudiant.

Ce suivi individuel et personnalisé se conçoit à Créteil dans le cadre du tutorat.

Le tutorat s'applique de manière longitudinale au cours du troisième cycle au fur et à mesure

de l'acquisition des compétences de l'étudiant, et de manière transversale pour fédérer les

différents lieux et circonstances d'apprentissage. L’ensemble devant aboutir dans une logique

de progression pédagogique vers la certification professionnelle.


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Le tutorat a pour fonctions de connaître l’étudiant et le vécu de son cursus, de repérer

d’éventuelles difficultés et problèmes afin de l’aider à les résoudre, de repérer des lacunes et

des besoins de formation, de faciliter ses apprentissages, et la programmation de ses lieux de

stage, d’aider à son projet professionnel et enfin d’attester de ses compétences.

Il repose sur l'interaction entre le futur médecin et son tuteur désigné en début de cycle d'un

commun accord.

Le tuteur a pour fonction d'aider et d'accompagner le futur médecin dans une évaluation

formative continue et progressive. Il utilise autant d'outils pédagogiques que de besoin.

L'accompagnement est structuré par des contacts réguliers, en particulier par des entretiens,

par des tâches d'apprentissage à effectuer, par un recueil des traces de ces apprentissages tout

au long du cycle.

Le tuteur est un enseignant du Département de Médecine Générale de la faculté, médecin

généraliste en exercice. Il a bénéficié d'une formation pédagogique spécifique à la fonction

tutoriale. Le tuteur est la personne qui assume cette responsabilité professionnelle,

pédagogique et institutionnelle.

Pour pouvoir assurer les fonctions qui lui sont demandées, il doit avoir une bonne

connaissance du milieu professionnel dans lequel il exerce, une connaissance adaptée du

milieu universitaire et hospitalier et une formation solide et actualisée en pédagogie.

Pour pouvoir assumer son rôle de tuteur, il est nécessaire qu’il apprenne à utiliser et à

maîtriser les outils pédagogiques du tutorat.

Les types d’outils mis à sa disposition à Créteil ont chronologiquement été au nombre de

trois :

- Des référentiels professionnels.

- Le portfolio.

- L’entretien.

D’autres outils d’évaluation des apprentissages et des productions des étudiants peuvent

également être utilisés. Ils permettent d’assurer une cohérence et une force au processus

d’enseignement, d’apprentissage et d’évaluation. Leur finalité est de permettre d’assurer une

homogénéité de formation autour de l’étudiant et avec l’étudiant.


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Le futur médecin doit également être informé des objectifs et de la méthode du tutorat, en

même temps que des objectifs et des méthodes évaluatives de la formation aboutissant à la

certification professionnelle.

A Créteil les objectifs suivants ont été fixés pour le tutorat :

• avoir des contacts répétés avec les étudiants, donc acquérir et maîtriser diverses

techniques d’entretien

• guider l’étudiant dans son questionnement de recherche, donc développer des

compétences dans le domaine de la recherche

• être un facilitateur d’apprentissage, donc développer des compétences en évaluation

formative

• Participer à l’évaluation formative et certifiante du résident

• d’identifier les étudiants en difficultés et de les aider à dépasser celles-ci,

• être un médiateur entre l’étudiant et le département, donc acquérir des connaissances sur

le fonctionnement administratif et pédagogique de l’institution

• d’avoir un retour sur la qualité et la pertinence de l’enseignement, et d’en tenir compte

pour les futurs programmes.

Chaque tuteur a la responsabilité d’un groupe de 4 à 10 étudiants (en fonction des besoins et

possibilités). Il est le garant de la réussite de cette réforme pédagogique. Deux types de

rencontres sont organisés :

- des rencontres individuelles

Le tuteur assiste l’étudiant dans l’élaboration de son projet personnel de préparation à

l’exercice professionnel et dans l’optimisation de son cursus de formation. Il est à

l’écoute de ses préoccupations et l’aide à acquérir des compétences. Il a par délégation

comme les autres enseignants une fonction d’évaluation formative et certifiante durant

tout le cursus c'est-à-dire pendant les trois années de la formation.

- des rencontres avec le groupe

Le tuteur anime et dynamise le groupe. Il recueille les propositions mais aussi les

difficultés exprimées par le groupe, évalue les problèmes posés au cours de

l’enseignement théorique ou lors des stages. Il est une des chevilles ouvrières de la

communication entre résidents et enseignants généralistes et hospitaliers.


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Le tuteur apporte régulièrement au Département de Médecine Générale des informations

utiles à l’amélioration du contenu du programme et des méthodes pédagogiques employées.

Il tient informé le coordonnateur du Département des difficultés importantes des résidents et

l’assiste dans les prises de décisions délicates concernant les étudiants.


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4- Les outils du tuteur

4-1- Présentation générale

Le tuteur utilise des outils pédagogiques pour lui permettre d'assumer ses fonctions

d'accompagnement et d'évaluation.

Ces outils satisfont à plusieurs conditions :

� Ils sont cohérents avec la perspective constructiviste et les théories de l'apprentissage

� Ils sont en adéquation avec une évaluation authentique

� Ils peuvent être utilisés en pratique.

La fonction d'accompagnement du tuteur nécessite une interaction se fondant sur des contacts

répétés tuteur tuteuré. La technique d'entretien est un outil pédagogique essentiel (7, 8). La

fonction d'évaluation du tuteur requiert l'existence de traces d'apprentissage. Le recueil

structuré de tâches d'apprentissage authentique est un outil pédagogique indispensable.

Un recueil structuré de traces d'apprentissage est appelé portfolio. Il s'agit d'une collection

organisée de matériel permettant d'obtenir des informations sur les apprentissages effectués et

suivre les compétences développées lors de pratiques authentiques. Ce recueil doit regrouper

le maximum de situations et de tâches d'apprentissage. Mais les informations doivent être

structurées pour être utilisables et a fortiori évaluables.

En situation authentique, l'audit de dossiers médicaux est une autre technique d'évaluation.

Beaucoup d'outils pédagogiques ont été développés à partir de situations standardisées ou à

l'aide de grilles d'observation.

4-2- Les entretiens

4-2-1- Les entretiens individuels

Les différents types d’entretiens

Les techniques d'entretien peuvent relever de différentes catégories : entretien directif,

entretien semi-directif, entretien non directif, entretien d'explicitation.

Dans l'entretien directif, les informations sont recueillies de manière uniforme. Les personnes

interrogées répondent à des questions identiques, reçoivent les mêmes explications et les

entrevues se déroulent dans des conditions aussi semblables que possible. L'anonymat garantit


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la fiabilité (recueil écrit), peu de marge d’expression est offerte : quand on pose une question,

on n’obtient qu’une réponse, il n'y a pas d'interaction.

Dans l'entretien semi directif (ou semi structuré), les informations ne se limitent pas aux

réponses mais prennent aussi en compte les questions et les remarques des interrogés. Le

recueil dépend également de la qualité des relations interpersonnelles non directives. Mais une

série d'objectifs est définie afin d'être atteinte grâce à l'entretien. Un schéma de thèmes est

définit et prévoit certaines questions.

Dans l'entretien non directif, sont mises en oeuvre les théories de la communication au

service de la formulation de la parole du sujet : les attitudes d'écoute, la gestion des silences,

les techniques de reformulation, le rôle de l'empathie, les valeurs humanistes d'authenticité de

la personne.

L’entretien d’explicitation est nommé ainsi essentiellement comme référence à une méthode

particulière de recueil de verbalisation, afin d'informer des cognitions mises en oeuvre pour

une tâche donnée.

L’entretien semi directif

Différence entre entretien et questionnaire

Le consentement de la personne enquêtée est historiquement à l’origine de l’emploi du terme

« entretien » pour désigner cette situation d’enquête.

Questionnaire et entretien s’inscrivent dans des démarches méthodologiques différentes.

Chaque technique représente une situation interlocutoire particulière qui produit des données

différentes : le questionnaire provoque une réponse, l’entretien fait construire un discours.

Structuration de l'entretien

Plus encore que le questionnaire direct, l’entretien, qui va à la recherche des questions des

étudiants eux mêmes, fait appel au point de vue de l’étudiant et donne à son expérience vécue,

à sa logique, à sa rationalité, une place de premier plan.

Le plan comprend à la fois l’ensemble organisé des thèmes que l’on souhaite explorer et les

stratégies d’intervention du tuteur visant à maximiser l’information obtenue sur chaque

thème.

La présence d’un guide d’entretien pré structuré vient en support à l’entretien. Il ne perturbe

pas la dynamique de l’interlocution ; il tend au contraire à homogénéiser les modalités de

style utilisées par les tuteurs.


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Le préalable à tout entretien est :

- que l’enjeu soit clair,

- que la finalité de l’outil soit définie.

- que le tuteur soit compétent, souple et sache utiliser d’autres alternatives.

Cadre et enjeu de l'entretien

Le tuteur est le garant du cadre contractuel de l’entretien. C’est à l’intérieur de ce cadre que

l’étudiant garde l’initiative de son discours. L'entretien dans le cadre du tutorat est à la fois un

entretien d'accompagnement et un entretien d'évaluation (9).

Le cadre d'une relation d'aide permet d'identifier un problème, de le comprendre (manque de

compétence dans un domaine ? ou problème personnel ?), de chercher les moyens de le

surmonter. Ce cadre doit permettre de motiver le futur médecin, de lui faire comprendre la

possibilité d'une fonction médiatrice avec l'institution en cas de difficultés.

Le cadre institutionnel légitime la fonction évaluatrice, pour faire un bilan du cursus, pour

évaluer les travaux pour lesquels la fonction évaluatrice du tuteur est demandée, pour faire le

point sur un travail de recherche ou autre.

Durant l’entretien plusieurs techniques peuvent être utilisées :

- Consigne d'entretien

Une consigne est une intervention visant à définir le thème du discours de l’interne. Tout

entretien débute par une consigne inaugurale, claire, non contradictoire avec le contrat de

départ. La consigne donne à l’interne le contexte thématique et logique de l’entretien. Chaque

consigne introduit une séquence thématique nouvelle.

- Relance

La relance du tuteur tend à favoriser une rétroaction de l’interne sur son propre discours, qui

l’amène à expliciter davantage sa pensée. Elle prend pour objet le discours antérieur de

l’étudiant. Par ses relances, le tuteur paraît ne rien dire qui n’ait été déjà dit : il souligne,

synthétise, reformule, demande une précision et semble laisser à l’interne la part essentielle de

la construction discursive.


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Déroulement de l'entretien

Le tuteur doit savoir que les interventions qui lui viennent à l’esprit ne sont pas toutes bonnes

à dire et qu’il doit sélectionner, parmi elles, les plus pertinentes par rapport au contrat. Il doit

savoir également qu’il peut modifier comme il veut les paramètres du contrat en adoptant un

stratégie d’intervention particulière.

La manière dont les thèmes sont amenés au cours de l’entretien, la façon dont les questions

sont formulées et l’ordre dans lequel les thèmes apparaissent ne sont pas fixés d’avance.

Le moyen de communication est essentiellement la parole. A l’occasion le tuteur peut

demander à l’interne de répondre par écrit à certaines questions. Des moyens de

communication diversifiés peuvent être utilisés : textes imprimés, films, diapositives,

enregistrements sonores ou magnétoscopiques, objets réels, etc… L’activité d’écoute du

tuteur n’est pas assimilable à un acte d’enregistrement des données, elle est une activité de

diagnostic, une activité cognitive qui consiste à recueillir des informations, formuler des

hypothèses, interpréter des indices. La contradiction peut être employée et contraint l’étudiant

à soutenir l’argumentation de son discours.

Compétences du tuteur

Ces entretiens imposent certaines compétences de la part du tuteur :

- Les compétences affectives : empathie, respect, simplicité, authenticité, chaleur, etc…

- Les compétences professionnelles pour planifier l’entretien en fonction des buts

recherchés,

- Les compétences techniques : habiletés de communication, écoute active, formulation

des questions, reformulation, rétroaction, etc…

Les entretiens impliquent la mise en oeuvre d'habiletés et des attitudes de consultant et

d'enquêteur :

- Réflexion quant aux manières de réagir à certains problèmes de relations

interpersonnelles

- Réflexion quant aux moyens de faire face à certaines situations d’entrevue

- Identification des attentes des étudiants relatives au degré de structuration du

déroulement de l’entrevue

- Définition d'une structure d’entrevue précise en tenant compte des attentes des

internes

- Repérage des techniques les plus appropriées lors de chacune des étapes de l’entrevue.


19

Mise en pratique

Les tuteurs sont formés pour assurer la compétence dans les entretiens. On comprend

l’importance du caractère semi structuré des entretiens. Le calendrier des entretiens est fixé à

l'avance avec un rythme prédéterminé. Des grilles d'entretien sont définies pour chaque

moment.

Avant l’entretien, il faut que le tuteur dispose dans son dossier de plusieurs données préparées

par le Département de Médecine Générale. Il faut qu’il prenne connaissance de ces données.

Il s’agit (en plus du portfolio) :

- du questionnaire d’entrée en 3ème cycle de médecine générale rempli par

l’étudiant ;

- de la maquette de ses stages ;

- de l’évaluation par les chefs de services ou les responsables pédagogiques des

services de chaque stage ;

- de sa participation aux séminaires obligatoires d’enseignement ;

- des entretiens antérieurs éventuels ;

- de remarques spécifiques éventuelles sur le cursus de l’étudiant si celles-ci sont

nécessaires ou utiles à l’entretien.

Au cours de l’entretien semi-structuré, le tuteur accorde moins d’importance à

l’uniformisation qu’à l’information elle-même ; toutefois, une série d’objectifs précis est

poursuivie et doit être atteinte à la fin de l’entretien ; un guide d’entretien définit les thèmes à

explorer et prévoit certaines questions ; la manière dont les thèmes sont amenés au cours de

l’entretien, la façon dont les questions sont formulées et l’ordre dans lequel les thèmes

apparaissent ne sont pas fixés d’avance ; le temps passé sur une question est libre. Dans ce

cadre, le tuteur conduit l’interaction en s’appuyant sur un guide mis au point au préalable, car

l’entretien vise à recueillir des informations.

Les entretiens doivent rendre compte de tâches réalisées. L'observance des étudiants se fait

uniquement en fonction de l'importance et de la précision du rôle dévolu à l'entretien dans le

cursus. Pendant les entretiens, des liens avec l'enseignement théorique doivent exister afin de

donner une cohérence d’ensemble à l’enseignement.

A un moment ou un autre de l’entretien, de façon formelle ou informelle, l’échange doit

porter sur les apprentissages construits totalement ou partiellement par l’étudiant.

L’appréciation de ces apprentissages ne peut s’effectuer que par rapport à des rôles


20

professionnels (premier référentiel) ou par rapport à des problèmes de santé variés que

l’étudiant sait totalement, partiellement ou pas du tout résoudre (deuxième référentiel).

Grilles d'entretiens de tutorat semi structurées

Les compétences du tuteur doivent s'exercer dans les 2 domaines que sont l'accompagnement

et l'évaluation. Le cadre d’entretien fonctionne comme une structure rassurante bien définie,

homogène et standardisée. Mais l'espace de parole permet de sortir du cadre pour ne pas en

être prisonnier.

Exemple d'items du 1er entretien

- Identité et coordonnées de l'étudiant

- Quelle image ou représentation de la médecine générale as-tu ?

- As-tu fais le choix de la Médecine générale et pourquoi ? Pourquoi le choix des études

de médecine ?

- Quel est ton cursus jusqu'à présent et notamment en 2ème cycle ? Quelles sont tes

éventuelles expériences médicales ou non médicales autres ?

- Quel est ton projet professionnel ?

- Quelles sont les situations professionnelles où tu te sens à l'aise ?

- Quelles sont celles où tu te sens en difficulté ?

- Que te manque-t-il en tant que formation professionnelle ?

- Ta situation personnelle te permet-elle de suivre normalement ton cursus ?

- Que va t-on faire ensemble ?

- Détermination de la date du prochain rendez vous.

Exemple d'items des entretiens suivants

- Coordonnées de l'étudiant (mise à jour)

- Repérage des compétences à utiliser en soins primaires sur les lieux d'apprentissage

- Evaluation des travaux produits (mis à disposition du tuteur avant l'entretien)

- Choix de stage suivant

- Projet de thèse médecine ambulatoire

- Reprise des points posant problèmes


21

- Date du prochain rendez vous.

4-2-2- Les entretiens de groupe

Les entretiens de groupe et les entretiens individuels sont deux éléments complémentaires

d’un même dispositif. Un entretien de groupe ne doit pas être l’association d’entretiens

individuels en groupe.

Le rôle du tuteur est d’animer le groupe de telle sorte que chacun puisse s’exprimer et que le

débat s’enrichisse des expériences de chacun. En situation de groupe, les individus donnent

souvent les réponses qu’ils pensent être celles de leur groupe d’appartenance, alors que dans

l’entretien individuel ils livrent leurs réactions personnelles. Dans les entretiens de groupe,

les individus parlent d’avantage des conditions de travail, alors que dans les entretiens

individuels ils parlent plus de leur vie privée. L’entretien de groupe fait apparaître surtout

les opinions les plus fortes, plutôt que celles dont les participants sont moins assurés ; en

outre, les opinions minoritaires risquent de ne pas apparaître dans la discussion de groupe, si

elles ne sont pas exprimées par un participant très motivé pour les défendre.

Il est effectivement possible de critiquer collectivement l’institution lorsque l’on se sent

porté et protégé par la cohésion et la force du groupe des pairs ; l’attitude inverse étant

dangereuse. Le contenu des informations recueillies dans les deux situations témoigne d’une

attitude de prudence et de conformisme des interviewés.

Dans le cadre de l’entretien de groupe, c’est le groupe de pairs qui exerce le contrôle

immédiat sur les propos énoncés, alors que dans l’entretien individuel, c’est la contrainte

intériorisée par l’étudiant qui oriente la censure.

Il est souhaitable de fixer à l’avance, avec le groupe, la durée de son déroulement. La

définition de ces limites a pour effet de dynamiser les échanges et de les voir se succéder

avec une certaine rapidité. Les interventions des tuteurs se trouvent généralement réduites à

l’énoncé de la consigne de départ. Le tuteur occupe une position de régulateur des échanges

des participants.

Utilisé conjointement avec une série d’entretiens individuels, l’entretien de groupe permet

d’effectuer un croisement de données recueillies dans des situations différentes et situées à

des niveaux différents.

Un thème peut-être fixé pour chaque entretien de groupe, en fonction du cursus des

étudiants. Ce thème doit être prioritairement abordé au début de l’entretien ; cependant


22

d’autres problèmes peuvent et doivent être abordés au cours de chaque entretien, en fonction

de la spécificité et de la problématique de chaque groupe.

Un compte-rendu relatant les différentes idées exprimées au cours de l’entretien devrait être

rédigé par un des résidents. Au terme d’une réunion de groupe, une prochaine date de

rencontre, avec le groupe des résidents, est fixée.

4-3- Le portfolio (10, 11)

Qu’est-ce qu’un portfolio ?

Le "portfolio" est une collection ou un recueil organisé de travaux et de réflexions d'un

étudiant, au cours d’une période plus ou moins longue de son apprentissage.

Le support matériel du portfolio a peu d’importance : il se présente habituellement sous la

forme d’un support papier (classeur, tel que nous le suggérons), mais il peut avoir l’allure

d’un simple cahier broché ou à spirales, inspiré des carnets à croquis des dessinateurs ou des

portes documents des architectes (littéralement « portefeuille »). Il pourrait éventuellement se

présenter sous forme numérique (disquettes ou CD-rom contenant des fichiers construits avec

des logiciels bureautiques usuels). Ce qui importe, c’est son contenu et la démarche

intellectuelle d’apprentissage dont ce document rend compte.

Que doit contenir le portfolio ?

Les différents éléments suivants doivent entrer dans la composition du portfolio de l’étudiant :

1. Le contrat pédagogique établi pour chaque semestre de stage, qu’il soit hospitalier ou

ambulatoire.

Ce contrat dépend du cursus antérieur de l’étudiant, de son niveau de compétence au

moment où il est établi, des besoins et du projet professionnel de l’étudiant, des ressources

humaines et matérielles des lieux de stage. Ces éléments doivent y figurer explicitement.

Pour définir ce contrat pédagogique, l’étudiant et son enseignant peuvent se référer aux

rôles du médecin généraliste et aux compétences à mobiliser pour accomplir ces rôles,

ainsi qu’à des situations types et des problèmes de santé et professionnels auxquels tout

médecin généraliste sera confronté dans son exercice.


23

Ce contrat pédagogique s’élabore en début de stage, s’affine au cours du cursus et s’évalue

en milieu et en fin de cursus. Les traces écrites de ces étapes doivent y figurer

explicitement.

2. A terme, l’analyse en profondeur d’au moins deux situations cliniques par semestre

de stage.

Cette analyse débute par la rédaction de scripts d’observations cliniques de problèmes de

santé complets et complexes.

Ces scripts sont des récits narratifs et pas seulement des « observations cliniques

médicales » et encore moins des courriers de sortie de patients.

Ces scripts doivent se compléter d’une « problématisation de la situation » : analyse

réflexive personnelle de l’étudiant permettant de détailler les problèmes posés, les

compétences mises en jeu et les diverses connaissances nécessaires à la construction de ces

compétences, les démarches élaborées pour s’approprier ces connaissances (notes d'analyse

bibliographique, résumés d'entretiens avec des personnes ressources ou de discussions

collégiales, entretiens éventuels avec des patients ou leurs familles…) et la façon dont ces

apprentissages ont modifié les pratiques professionnelles de l’étudiant. Au stade du

troisième cycle de la formation initiale, il est fondamental que la réflexion de l’étudiant

soit orientée vers l'action, c’est-à-dire que le portfolio rende compte du processus de

décision développé et pas seulement de l’accumulation de connaissances inertes.

3. Le recueil d’une dizaine d’évènements plus ponctuels ou plus spécifiques, tels que des

accidents iatrogènes ou des incidents thérapeutiques, des procédures administratives, des

évènements professionnels ayant posé problème (difficultés, échecs, incidents...), des

descriptions de projets en cours (thèse, mémoire, recherche), etc…

4. Les traces écrites des réflexions et des travaux développés au cours des

enseignements théoriques.

La plupart des enseignements théoriques organisés sous forme de séminaires visent à

modéliser le travail personnel qui est demandé à chaque étudiant. Ainsi, à partir de scripts

de problèmes de santé authentiques, apportés par les enseignants ou par les étudiants selon

les cas, un processus de questionnement conduit en petits groupes, analogue à celui qu’il

est demandé de développer pendant les stages, vise à identifier et illustrer les rôles et les


24

grandes fonctions du médecin généraliste, à déterminer les compétences nécessaires et à

définir les apprentissages utiles pour construire ces compétences. Des apports théoriques

concernant les différents corpus de savoirs concernés (savoirs généraux comportant les

rôles et les compétences en médecine générale ; savoirs spécifiques concernant les

« pathologies » concernées) sont apportés par les enseignants en séance. Mais de

nombreux autres devront faire l’objet d’un complément d’étude par chaque résident, en

fonction de ses connaissances antérieures et des « lacunes » à combler.

Lors de certains modules d’enseignement, il est demandé des travaux spécifiques. Dans

ces cas les responsables des modules doivent fournir aux tuteurs, les critères des

évaluations quantitatives et qualitatives.

Une trace écrite de ce travail effectué en séminaire, des objectifs d’étude individuelle

retenus par chaque étudiant à son issue, ainsi que de la synthèse des apprentissages

effectués ultérieurement devront également figurer dans le portfolio.

A quoi va servir le portfolio ?

Le portfolio est destiné à conserver les traces écrites des apprentissages de l’étudiant tout

au long de son troisième cycle de médecine générale. C’est à la fois un outil

d’apprentissage, d’enseignement et d’évaluation. Il doit permettre la certification des

internes.

Le portfolio est un outil personnel qui appartient à l’étudiant. Il permet, par la collecte de

données à partir du contexte authentique, complexe et global de problèmes de patients ou

de problèmes de santé, ainsi que par l’analyse réflexive développée, de construire ses

apprentissages de façon graduelle et structurée. Il lui permet d’exercer une auto-évaluation

et un contrôle sur ces apprentissages.

Le portfolio est un outil de supervision et d’interactions continues entre l’étudiant et ses

différents formateurs (maître de stages, tuteurs, enseignants de modules). Il permet à

chaque maître de stage hospitalier et ambulatoire de le guider et de l’aider à approfondir et

à exploiter ces problèmes en fonction de l’état de ses connaissances et du contrat

pédagogique établi.

Le portfolio est un outil d’évaluation, qui permet à chaque tuteur, lors des entretiens

programmés, d'obtenir des informations sur les compétences développées par l’étudiant et


25

sur celles qu’il lui reste à construire, afin de l’accompagner dans la planification de son

projet pédagogique et de porter un jugement sur la validation de son cursus.

Phase de l’entretien consacrée au portfolio :

« Authenticité » du portfolio :

L’étudiant est invité à présenter son portfolio et, le cas échéant, à apporter des informations

complémentaires en réponse à des questions si certaines rubriques manquent. La spontanéité

des réponses, leur pertinence, leur caractère « vécu » sont habituellement des éléments

suffisants pour accréditer l’idée que l’étudiant a construit son portfolio autour de patients dont

il a eu réellement la charge et que ce n’est pas une construction de toutes pièces.

Un autre aspect de « l’authenticité » du portfolio fait référence au fait qu’il a été construit et

rédigé progressivement, en « temps réel », au fur et à mesure des tâches professionnelles

réelles auxquelles le résident a été confronté. En principe, le fait que les différents événements

et rubriques rapportés dans le portfolio soient datés est à cet égard probant.

L’entretien est l’occasion d’établir que l’étudiant a bien compris les consignes.

4-4- Les traces d’apprentissage

Le rôle d'évaluation du tuteur s'exerce au cours de l'entretien grâce aux informations

recueillies. Ces informations nécessitent un support que sont les traces des apprentissages

produites par l'étudiant.

Au plan pédagogique, toute connaissance dont on vérifie l'apprentissage a vocation à être

réutilisée. Il est donc légitime de demander à l'étudiant de produire des traces sur tous les

thèmes de la maquette du DES. L'entretien permet d'évaluer l'authenticité de ces traces, la

qualité de leur appropriation et de leur utilisation.

Dans tous les lieux de formation, il est possible de produire des traces. Ces traces doivent

permettre au tuteur d'identifier les besoins de formation et de repérer les lacunes les plus

criantes. Elles doivent pouvoir être évaluées.

La théorie constructiviste légitime la production de traces issues de tous les lieux et de toutes

les circonstances d'apprentissage. Elle privilégie les situations d'apprentissage authentiques et


26

complexes, pour lequelles les caractéristiques biopsychosociales font que tous les indices ne

sont pas disponibles d'emblée et que plusieurs solutions sont possibles. L'évaluation est donc

nécessairement authentique et non « docimologiquement correcte ».

Cette évaluation s'attache à ce qui est important à évaluer et non à ce qui est facile à évaluer.

Les traces des apprentissages doivent faire référence

- Aux savoirs disciplinaires

- A l'interdisciplinarité

- A des tâches authentiques complexes

- A la transférabilité des connaissances.

Dans une situation d'apprentissage, l'étudiant identifie et formule explicitement

- les problèmes qu'il lui faut résoudre

- les rôles du médecin généraliste mis en jeu (grandes fonctions de la médecine

générale)

- les compétences générales et spécifiques nécessaires (compétences génériques)

- ce qu'il sait et maîtrise antérieurement au travail actuel

- les objectifs d'apprentissage nouveaux pour développer de nouveaux savoirs,

théoriques, procéduraux, conditionnels.

Les traces objectives témoignent que l'étudiant a développé des apprentissages spécifiques

correspondant à ses objectifs d'étude et peuvent être constituées par des :

- Résumés de sources documentaires

- Tableaux et figures

- Notes d'entretien

- Comptes-rendus de groupes d'échange de pratiques

- Réflexions personnelles sur les événements professionnels ayant posé problème

(incidents, difficultés, échecs...)

- Synthèse de travaux personnels divers.

Les traces doivent être évaluables sur plusieurs types de critère

- Adéquation de la recherche avec les objectifs d'étude

- Adéquation des solutions trouvées avec les problèmes posés

- Niveau de preuve des sources sollicitées


27

- Concision et précision du résumé avec référencement des sources

- Identification des solutions proposées avec comparaison des connaissances et

compétences antérieures avec celles nouvellement acquises

- Transférabilité des connaissances

4-5- Les référentiels professionnels Plusieurs référentiels professionnels ont été élaborés en médecine générale (12). Leur analyse

retrouve de profondes similitudes. Au sein du Département de Médecine Générale de la

Faculté de Créteil deux référentiels pédagogiquement complémentaires sont utilisés. Il s’agit

premièrement d’un référentiel professionnel simple, pratique, élaboré par les enseignants et

maîtres de stage brestois qui regroupe en onze items les rôles qu’un médecin généraliste doit

pouvoir assumer. Ces rôles correspondent aux compétences génériques qu’un omnipraticien

doit avoir développées. Le second référentiel doit aider les étudiants à choisir les situations

cliniques rapportées dans leur portfolio ; il s’agit d’une liste non exhaustive et variable (selon

le contexte d’exercice et le projet professionnel de l’étudiant) de problèmes de santé qu’un

médecin généraliste doit savoir résoudre. Chaque étudiant doit être confronté durant son

cursus à chacun de ces problèmes, qui doivent donc être illustrés dans le portfolio.

Ces référentiels doivent être connus des étudiants (ils sont dans les programmes du

Département de Médecine Générale) et de l’ensemble des formateurs. Ils servent de repères

tout au long du cursus et peuvent être utiles au cours des entretiens pour aider l’étudiant à se

situer dans la construction de ses compétences.


28

5- Enquête menée dans le cadre de l’évaluation du tutorat en médecine générale au sein de la Faculté de Médecine de Créteil 5-1- Introduction Le tutorat en médecine générale est en place depuis 2001 au sein de la Faculté de Médecine

de Créteil. Les étudiants reçoivent donc dès leur première année de 3ème cycle une formation

basée sur l’enseignement théorique (découpé en modules de formation), les stages pratiques

hospitaliers ou en médecine ambulatoire et un tutorat continu sur l’ensemble du TCEM.

L’objectif de ce tutorat est de modifier les modalités de formation pour les faire évoluer vers

un apprentissage professionnel encadré. Les tuteurs sont désignés pour plusieurs étudiants et

assurent, à côté de leur mission d’apprentissage, une mission de formation et d’évaluation.

Pour certains modules de l’enseignement théorique, le tuteur entre en jeu dans la validation,

en particulier pour l’évaluation des situations complexes recueillies au cours des stages.

Le tutorat a nécessité un important travail de mise en place passant par la conception des

supports de tutorat, la formation des tuteurs au cours de séminaires au moins annuels et la

mise en place de procédures administratives nouvelles pour l’évaluation et la validation.

Au-delà de cette mise en place, le choix du tutorat est politiquement fort au sein d’un

Département de Médecine Générale, puisqu’il requiert la mise à disposition de moyens

logistiques et financiers. Le tutorat majore le volume horaire des étudiants et enseignants et

des moyens spécifiques sont redéployés pour son fonctionnement.

A l’heure où la réforme du 3ème cycle conduit à l’émergence du DES de médecine générale et

après 4 années de fonctionnement, il apparaît important de réaliser une première évaluation du

tutorat à la Faculté de Médecine de Créteil. Cette évaluation n’a pas pour objet, dans un

premier temps, d’analyser en profondeur le fonctionnement du tutorat mais de dresser un

tableau d’ensemble du niveau de satisfaction du concept et de son déroulement et de le

comparer aux autres modalités de formation que sont l’enseignement théorique et les stages.

Certains outils, tels que les entretiens et la rédaction de traces d’apprentissage ont été évalués

de façon globale pour vérifier la faisabilité et le niveau de compréhension de ces méthodes.


29

5-2- Méthodes De façon à évaluer le tutorat mis en place au cours du troisième cycle de médecine générale

en 2001, nous avons réalisé une enquête portant sur l’enseignement théorique et pratique. Un

questionnaire adapté (mais superposable) a été adressé aux tuteurs et aux internes tutorés dans

l’ensemble des années TCEM1, 2 et 3.

Pour les tuteurs le questionnaire était nominatif et comportait des zones de réponses ouvertes.

Les étudiants recevaient un questionnaire rempli puis renvoyé sous forme anonyme

comportant aussi des espaces pour des réponses ouvertes ou commentaires associés aux

champs de réponses.

Dans le questionnaire adressé aux tutorés (annexe 3) les questions portaient sur :

1- l’organisation logistique du tutorat

2- la place du portfolio des situations complexes dans les entretiens et les modalités de

gestion des outils contenus dans ce portfolio

3- le contenu des entretiens individuels et leur déroulement

4- l’utilisation et le remplissage du portfolio

5- les autres modalités d’enseignement au cours du 3ème cycle (enseignement théorique,

stages chez le praticien) pour comparer le tutorat en tant qu’outil, aux autres modalités de

formation

6- le niveau de satisfaction du tutorat, de l’enseignement théorique et des stages chez le

praticien

7- l’évaluation de la portée des stages chez le praticien et le tutorat sur leur exercice futur.

Le questionnaire adressé aux tuteurs (annexe 4) comportait des questions portant sur :

1- l’organisation des contacts avec les étudiants

2- l’utilisation du portfolio comme outils lors des entretiens

3- les grilles d’évaluations individuelles et leur utilisation

4- l’enseignement théorique

5- les stages chez le praticien (un tuteur étant également maître de stage pour d’autres

étudiants que leur tutoré).


30

Analyse des questionnaires

L’analyse principale des questionnaires a porté sur les réponses apportées par les étudiants

(annexe 3). Ces réponses ont été confrontées à celles obtenues auprès des tuteurs (questions

en miroir, cf annexe 4). La cohérence des réponses a ainsi pu être analysée.

Les paramètres recueillis et analysés ont été :

• Le pourcentage de réponse au questionnaire en fonction de l’appartenance des étudiants à

la première, seconde ou troisième année du TCEM.

• Les difficultés rencontrées par les étudiants en ce qui concerne la rédaction des traces

d’apprentissage sur le portfolio.

• L’organisation de cette « relation » de tutorat.

• Le niveau de satisfaction des étudiants vis-à-vis de cette modalité d’enseignement.

La satisfaction (ou insatisfaction) exprimée en ce qui concerne le tutorat a été

comparée à celle exprimée sur l’enseignement théorique et les stages pratiques chez le

praticien.

Le niveau de satisfaction a été mesuré par une échelle visuelle analogique avec une

note attribuée en réponse à la question : « indiquez votre niveau de satisfaction quant

au contenu de l’enseignement théorique (respectivement, le stage chez le praticien et le

tutorat).

Ces niveaux de satisfaction ont également été comparés en fonction de l’année

d’inscription au TCEM.

• Le niveau d’influence de cette modalité de formation sur leur exercice futur (comparé au

niveau estimé d’influence pour le stage pratique).

• Les éléments à améliorer ou les éléments négatifs rattachés au tutorat.

Ces critiques ou commentaires ont également été obtenus auprès des tuteurs.

5-3- Résultats Les questionnaires ont été adressés aux internes inscrits en T1, T2 et T3 (respectivement 28,

54 et 84 étudiants).

Un faible nombre de ces questionnaires, renvoyés sous forme anonyme, a été obtenu en retour

et correspondent à 14, 15 et 11% de réponses respectivement pour la première, seconde et


31

troisième année du TCEM en médecine générale. L’analyse repose sur un nombre total de 22

questionnaires.

L’ensemble des tuteurs (23/23) a répondu au questionnaire nominatif qui leur a été adressé.

Les réponses obtenues de la part des étudiants et des tuteurs ne montrent pas de discordance

excepté en ce qui concerne les conditions de mise en place des entretiens et la récupération

des documents du portfolio.

Les tuteurs expriment majoritairement des difficultés pour rencontrer leurs tutorés (52,2 vs

39,1%). Les étudiants ne semblent pas rencontrer cette difficulté (81,8% sans difficulté).

Concernant l’organisation pratique des rencontres, l’analyse souligne le fait que la Faculté de

Médecine est un endroit fréquemment utilisé et commode pour le déroulement des entretiens.

L’autre lieu de rencontre préférentiel est le cabinet du tuteur. Une majorité de tuteurs varie

entre ces 2 endroits d’un entretien à l’autre pour des raisons de commodité.

La seconde discordance concerne la récupération des documents du portfolio préalablement à

l’entretien. Si les étudiants considèrent comme facile l’envoi des situations complexes, les

tuteurs expriment à 76% une difficulté quant à l’obtention de ces traces d’apprentissage.

1- Organisation logistique du tutorat

Les étudiants n’expriment majoritairement pas de problème pour rencontrer leur tuteur, que

cette entrevue soit réalisée individuellement ou au cours des réunions de groupe.

L’organisation de leur vie professionnelle et personnelle ne représente pas un obstacle pour la

réalisation des entretiens pour 59% des étudiants. Les rendez-vous fixés sont respectés et les

lieux de rencontre sont jugés favorables à l’échange que ce soit à la Faculté de Médecine ou

au cabinet professionnel du tuteur.

2- Portfolio des situations complexes

Les éléments contenus dans le portfolio sont majoritairement demandés par les tuteurs avant

la date de l’entretien. Cinquante pour cent des étudiants utilisent la messagerie électronique

pour effectuer l’envoi de leurs dossiers. Le temps passé à la rédaction de ces situations

complexes est en moyenne d’une journée. Certains étudiants déclarent passer plusieurs jours

pour cette rédaction (travail alors jugé trop « chronophage » et laborieux). Un minimum de 4

heures est rapporté pour la rédaction de ces traces d’apprentissage.


32

Les étudiants estiment majoritairement (60%) avoir des difficultés pour la rédaction de ces

situations complexes.

Ce transfert de document ne s’accompagne généralement pas de réponse ou d’argumentation

de la part du tuteur avant l’entretien (seuls 13% ont reçu des argumentations préalables à

l’entretien). C’est au cours de l’entretien lui-même que la situation complexe ou la trace

d’apprentissage est commentée.

3- Contenu et déroulement des entretiens individuels

Les questions posées par les tuteurs étant consignées dans une grille pré-établie par le

Département de Médecine Générale de la Faculté, 77% des étudiants estiment que les

questions posées sont claires et 68% n’éprouvent pas de difficulté pour y répondre. Les

questionnaires paraissent donc de qualité satisfaisante et 73% estiment qu’il n’est pas utile de

les modifier. Cette satisfaction coïncide avec celle des tuteurs : 80% estiment que les grilles

d’entretien ne doivent pas faire l’objet de modification.

4- Autres modalités d’enseignement au cours du 3ème cycle (enseignement théorique,

stages chez le praticien)

Concernant l’enseignement théorique, 86% des étudiants ne ressentent pas de difficulté pour

appréhender le contenu des modules mais 50% ressentent des difficultés à comprendre la

nature des travaux qui leur sont demandés pour la validation. Cette réponse reflète une

compréhension incomplète des processus d’évaluation et de validation pour certains modules.

Au cours des entretiens avec le tuteur l’enseignement théorique et les connaissances

théoriques sont généralement peu abordés puisque seuls 54% des étudiants rapportent des

questions concernant la théorie au cours des entretiens.

Concernant les stages chez le praticien, seuls 14 questionnaires ont été utilisés, les autres

étudiants n’ayant pas encore réalisé ce stage dans leur cursus.

Les étudiants comprennent bien les objectifs pédagogiques de ce stage (85%). Ici encore, la

moitié des étudiants exprime des difficultés pour réaliser le portfolio du stage. La majorité

(57%) des étudiants déclarent ne pas recevoir d’aide des maîtres de stage pour la rédaction des

journaux de bord et des récits.


33

5- Niveau de satisfaction du tutorat, de l’enseignement théorique et des stages chez le

praticien

L’évaluation du niveau de satisfaction a été réalisée par attribution d’une note de 0 à 10

reportée sur une échelle visuelle analogique. Le tableau ci-dessous résume les résultats

obtenus.

Enseignement

théorique Stage chez le

praticien Tutorat

Nombre de questionnaires exploitables

21 14 21

Note moyenne 6,24 7,64 6,85 Extrêmes 0-9 3-10 1-10 Ecart type 2,16 2,06 2,88 Tableau 1 : niveau de satisfaction de l’ensemble des répondeurs concernant l’enseignement

théorique, les stages ambulatoires et le tutorat.

Les commentaires réalisés en réponse à la question : « quels sont les éléments à améliorer

concernant cette modalités d’enseignement ? » ont été :

Pour l’enseignement théorique, les remarques ont porté sur :

- l’hétérogénéité de la qualité des cours,

- la non exhaustivité de l’enseignement en particulier en ce qui concerne la formation à

la gestion du cabinet de médecine libérale,

- la redondance avec certains enseignements du second cycle,

- la lourdeur horaire des enseignements,

- l’inutilité de certains cours : « blabla… »

Concernant le stage chez le praticien, une seule remarque a été formulée et paraît être en

rapport avec un défaut d’investissement du maître de stage ou un problème relationnel entre

étudiant et maître de stage.

Concernant le tutorat, les principales critiques (plutôt que réponse à la question des éléments à

améliorer) concernent :

- la lourdeur de la tâche de rédaction des traces d’apprentissage et des récits (n=6)

- Le manque de temps pour une relation de tutorat (n=2)


34

- des problèmes relationnels entre tuteurs et tutorés (n=2)

- le refus de « rendre des comptes » à un censeur et le « manque de respect de

l’autonomie » (n=1)

- Le nombre trop élevé et trop strictement fixé des entretiens (n=2) ou le trop faible

nombre des entretiens (n=1)

6- Evaluation de la portée des stages chez le praticien et le tutorat sur leur exercice futur.

Selon la même méthode de notation (EVA), les étudiants étaient sollicités pour évaluer

l’importance du tutorat et du stage chez le praticien dans leur pratique professionnelle future.

La note moyenne attribuée au tutorat a été de 5,53 (0-10 ; écart type 2,68) et celle attribuée au

stage chez le praticien était de 8,50 (1-10 ; écart type = 2,75).

7- Evaluation en fonction de l’ancienneté dans le cursus de Médecin Générale

Malgré le faible nombre de questionnaires reçus, une analyse a été effectuée en fonction de la

répartition des étudiants en 1ère, 2ème ou 3ème année de TCEM. Les résultats concernant le

niveau de satisfaction sont reportés dans le tableau ci-dessous.

Satisfaction

enseignement théorique

Satisfaction stage chez le praticien

Satisfaction tutorat

Moyenne 4,75 NA 5 TCEM 1 Ecart type 3,30 NA 5,22

Moyenne 6,50 5,00 6,12 TCEM 2 Ecart type 1,77 1,87 2,23

Moyenne 6,67 7,44 7,56 TCEM 3 Ecart type 1,87 2,24 1,87

Tableau 2 : niveau de satisfaction des répondeurs concernant l’enseignement théorique, les

stages ambulatoires et le tutorat, en fonction de leur année dans le cursus de 3ème cycle de

médecine générale.


35

Les résultats concernant le niveau d’importance pour la pratique future sont : Stage chez le praticien Tutorat

Moyenne NA 4,25 TCEM 1 Ecart type NA 3,86

Moyenne 4,87 5,00 TCEM 2 Ecart type 3,83 2,80

Moyenne 8,89 5,33 TCEM 3 Ecart type 1,96 2,17

Tableau 3 : évaluation de l’importance pour l’exercice professionnel futur des stages

ambulatoires et du tutorat (résultats en fonction de leur année dans le cursus de 3ème cycle de

médecine générale).

5-4- Discussion et conclusion Cette enquête menée chez les internes en médecine générale inscrits à la Faculté de Médecine

de Créteil a permis de recueillir, chez une minorité d’étudiants, des éléments permettant une

première évaluation du tutorat mis en place en 2001. L’évaluation de cette modalité

d’enseignement met avant tout en évidence une grande disparité du niveau de satisfaction des

étudiants. Si le niveau de satisfaction concernant le tutorat est loin d’atteindre celui du stage

chez le praticien, il est voisin de celui concernant l’enseignement théorique.

Le faible nombre de réponse à l’enquête rend difficile toute généralisation mais permet, par

les témoignages que les réponses représentent, d’élaborer quelques hypothèses. Notons que si

le nombre des étudiants répondant à l’étude est faible, cela peut être le reflet de l’absence de

compréhension ou d’intégration réelle du tutorat dans la formation de troisième cycle. Plus

que par hostilité, les réponses obtenues soulignent un certain niveau d’incompréhension des

objectifs. Notons également que sur les éléments de l’étude non soumis à la subjectivité, les

réponses des étudiants sont comparables à celle de tuteurs, ce qui plaide en faveur d’une

certaine représentativité, au moins sur un plan qualitatif.

La plupart des critiques adressées à cette méthode de formation porte sur le principe même du

tutorat : ces critiques mettent en évidence une inadéquation de cette méthode pour certains

étudiants qui redoutent l’évaluation sanctionnante dans son aspect le plus péjoratif.


36

Les étudiants expriment aussi majoritairement une difficulté de compréhension de cette

modalité de formation. Cette difficulté de compréhension porte sur l’apport du tutorat et

également sur sa place dans le processus d’évaluation.

Les avantages et les limites potentielles du tutorat ont déjà été listés au cours de travaux

pédagogiques du CNGE et de la Faculté de Médecine de Nantes. Notre enquête met en

évidence des constatations similaires.

Avantages du tutorat. 1. Le tutorat permet un haut degré d’individualisation de l’enseignement, dans la mesure où

il est possible – mais non nécessaire – que les objectifs, le contenu, les exigences, etc. soient différents et adaptés aux caractéristiques de chaque étudiant

2. Le tutorat est, par excellence, une formule d’enseignement personnalisé, dans la mesure où, lors des entrevues qui constituent « la pierre d’angle » de cette formule, il s’établit entre le professeur et l’étudiant une relation de « personne à personne »

3. Le tutorat suppose une participation active de la part de l’étudiant 4. Le tutorat comporte une attention particulière à la méthode de travail de l’étudiant 5. Le tutorat permet de viser une gamme très variée d’objectifs pédagogiques 6. Le tutorat favorise chez l’étudiant le développement de l’autonomie, du sens des

responsabilités et de l’esprit d’initiative 7. L’apport des étudiants favorise une remise en question constante des diverses

composantes de l’intervention pédagogique du professeur 8. Le tutorat comporte une évaluation formative très régulière. Limites du tutorat. 1. La formule du tutorat ne convient qu’à une certaine catégorie de professeurs 2. La formule du tutorat peut ne pas convenir à tous les étudiants 3. On peut admettre que la formule du tutorat est incompatible avec la norme

étudiants/professeur qui prévaut actuellement 4. Le contenu d’une entrevue n’est pas reproductible 5. Le tutorat ne contribue pas à combler chez l’étudiant le besoin d’appartenance à un groupe 6. L’absence de standardisation des apprentissages comporte des inconvénients 7. L’absence de standardisation de la durée de disponibilité du professeur comporte aussi des

inconvénients. CNGE et Faculté de Médecine de Nantes (13, 14) Tableau 4 : avantages et inconvénients pressentis concernant le tutorat


37

Il semble, selon notre enquête, que les réticences ou rejets exprimés par les étudiants relèvent

principalement de la compréhension de cette méthode basée sur l’apprentissage. Ils envisage

avec difficulté la validation et l’évaluation de l’acquisition de ces apprentissages.

En tant que concept, l’évaluation des étudiants – ou plus précisément des apprentissages des

étudiants – est aujourd’hui tenue comme l’un des éléments essentiels du processus

enseignement-apprentissage. Ce concept est assez nouveau et cette nouveauté est

probablement à l’origine d’une perception négative de la part des étudiants. La mise en place

du tutorat paraît vécue comme apportant une plus grande complexité dans les processus

d’évaluation et de validation auxquels sont soumis les étudiants.

On pourrait imaginer qu’une formation spécifique des étudiants à la méthode du tutorat

améliorerait sa portée formatrice et son acceptation. Cet effort pourrait en particulier porter

sur la méthode de rédaction des traces d’apprentissage et une amélioration de l’intégration des

maîtres de stage dans cette démarche.

Parmi les facteurs limitant l’amélioration de l’intégration du tutorat dans l’enseignement

facultaire médical on peut retenir le faible nombre d’enseignants - médecins généralistes,

tuteurs ou maîtres de stage. Les étudiants, eux-mêmes, expriment souvent une faible

disponibilité du fait d’obligations personnelles et professionnelles déjà nombreuses.

Il est important de constater dans notre enquête que le niveau de satisfaction concernant le

tutorat augmente au cours de la progression de l’étudiant dans le cursus de TCEM. Cette

situation est probablement en rapport avec le fait, qu’au fil des entretiens, des réponses

concrètes sont apportées par le tuteur et que celui-ci peut participer à la résolution de

problèmes de l’étudiant. Il est possible que le renforcement des entretiens, non directifs, en

début de cursus puisse permettre de mieux mettre en évidence les problèmes individuels des

tutorés, d’accélérer la reconnaissance et la résolution de ces problèmes et ainsi améliorer

l’adhésion à cette forme nouvelle de formation. Une amélioration potentielle pourrait

également venir de la mise en place plus précoce voire la généralisation du tutorat à

l’enseignement médical, en particulier au cours du second cycle des études médicales. Une

fois de plus, le caractère récent du tutorat est probablement déroutant pour un étudiant déjà

familier à des techniques classiques d’enseignement sur un cursus de 6 années et découvrant

la septième année la notion d’apprentissage.


38

La caractéristique princeps du tutorat, basé sur la relation inter-individuelle, qui fait l’objet

elle-même de critiques doit également être prise en compte. Une optimisation dans la

formation du binôme pourrait faire l’objet d’un travail spécifique. On pourrait également

imaginer la possibilité de mettre en place une procédure de changement de tuteur même si

cette éventualité paraît tout à fait rare dans notre évaluation.

De façon plus générale, la mise en oeuvre du tutorat bouleverse les perspectives habituelles de

l'enseignement facultaire qui, en France, sont marquées historiquement par les théories de

l'enseignement. De plus, les théories docimologiques voire métrologiques ont longtemps été

promues et réclamées en médecine par les enseignants, comme par les étudiants et

l'administration. Ce sont ces trois acteurs qui représentent des freins au changement dans

lequel s'inscrit le tutorat.

Ce projet, global et cohérent, s'installe progressivement au sein de certaines Facultés de

Médecine et doit prendre le temps de convaincre et de s'imposer aux différents acteurs.

Une amélioration de la clarté et de la transparence des procédures paraît nécessaire.

L'exemple des traces d'apprentissage est exemplaire : il faut bien définir ce qui revient à

l'étudiant (le portfolio, l'ensemble de ses travaux), ce qui revient au tuteur (le compte rendu de

ses entretiens, les commentaires de ses évaluations), ce qui revient à l'administration (les avis

de validation en provenance des enseignants et des tuteurs). De manière similaire, le rôle

enseignant des tuteurs doit être pleinement reconnu, tant sur le plan de la fonction que sur un

plan administratif et financier.

L'ensemble du programme pédagogique du 3ème cycle devant être construit en cohérence avec

le tutorat et les missions d'évaluation et d'enseignement des tuteurs, il est logique que certains

types d'enseignement, notamment académiques, bénéficient d'une réflexion quant à leurs

objectifs pour que l'option pédagogique retenue ne soit pas différente de celles élaborées pour

le tutorat. Une meilleure fluidité pourrait être obtenue par une mise en pratique plus précoce

dans le cursus des études médicales.


39

6- Références 1. Kaufman D. L’éducation centrée sur l’enseignant ou centrée sur l’apprenant : une fausse

dichotomie. Pédagogie Médicale, 2002 ; 3 : 145-147.

2. Legendre R. Dictionnaire actuel de l’éducation. Montréal – Paris. Guérin Editeur, 1993.

3. Jouquan J. L’évaluation des apprentissages des étudiants en formation médicale initiale.

Pédagogie Médicale.

4. Huba ME, Freed JE. Experiencing a paradigm shift through assessment. In : Huba ME,

Freed JE (Eds). Learner-centerd assessment on college campuses ; shhifting the focus

from teaching to learning. Needham Heights (MA) : Allyn and Bacon, 2000 : 1-31.

5. American Psychological Association (APA). Learner-centered psychological principles : a

framework for school redesign and reform (1997 revision). Washington (DC) : APA

Presidential Task Force on Psychology in Education. [on-line] Disponible sur :

www.apa.org/ed/lcp.html

6. Kinchloe, Joe L. and Steinberg, Shirley R. "Tentative Description of Post-Formal

Thinking: The Critical Confrontation with Cognitive Theory." HARVARD

EDUCATIONAL REVIEW (Fall 1993): 296-320.

7. Blanchet A. , Gotman A. L’enquête et ses méthodes : L’entretien, Sociologie 128, Nathan

Université 2001.

8. Blanchet A. et al. , L’entretien dans les sciences sociales, Paris, Dunod, 1985.

9. Tardif J. L’évaluation dans le paradigme constructiviste. In : Hivon R. (Ed.). L’évaluation

des apprentissages. Sherbrooke (QC) : Editions du CRP, 1993 : 27-56.

10. Challis M. Portfolio-based learning and assessment in medical education. Med Teach

1999 ; 21: 370-386.

11. Huba ME, Freed JE. Using portfolios to promote, support and evaluate learning. In : Huba

ME, Freed JE (Eds). Learner-centered assessment on college campuses ; shifting the focus

from teaching to learning. Needham Heights (MA) : Allyn and Bacon, 2000 : 233-268.

12. M. Samuelson (dir.). Pour un référentiel métier du médecin généraliste. Collège de Basse

Normandie des Généralistes enseignants. 1997.

13. CNGE. Tutorat des médecins généralistes en fin de formation. Dossier agrée de formation

professionnelle. 2002. 14. Le tutorat pédagogique Nantais : cadre conceptuel, modalités pratiques, aspects

réglementaire. Département de Médecine Générale. Faculté de Médecine de Nantes.


40

7- Annexes


41

Annexe 1 : Le D.E.S. de médecine générale

Les 15 compétences génériques 1/ Prendre en charge un problème de santé non différencié (cas complexe : plaintes, contexte social et familial) : � Recueillir et analyser et hiérarchiser les demandes du patient et/ou de son entourage � Interroger et examiner le patient � Synthétiser les différentes données recueillies � Élaborer et proposer une prise en charge globale (y compris lorsque aucun diagnostic

« nosographique » précis n’a pu être fait) adaptée au patient � Justifier ses décisions � Avoir un regard critique sur sa pratique. 2/ Communiquer de façon efficiente avec le patient et son entourage : � Utiliser les différents moyens de communication : contact direct, téléphone, lettre, courriel � Savoir communiquer oralement ou par écrit, mais aussi de façon non verbale avec le

regard, l'attitude, le toucher, l’organisation de l’espace du cabinet. � Vérifier que le patient a compris les enjeux, qu’il y adhère et est capable de suivre les

prescriptions � Tenir compte du code de déontologie et des différentes législations concernant les droits à

l'information du malade, en y intégrant la nécessité du secret médical � Connaître et tenir compte des principes éthiques. 3/ Établir et entretenir une relation d'aide personnalisée avec le patient et son entourage dans l'instant et dans la durée : � Écoute, empathie, respect de l'autre, disponibilité, humanisme � Gérer ses émotions, prendre en compte celles du patient � Organisation matérielle de l'accueil des patients.

4/ Prendre une décision fondée sur les données actuelles de la science, et adaptée aux besoins et à la situation, négociée avec et acceptée par le patient, et acceptable pour le médecin 5/ Prendre une décision en contexte d'urgence : � Connaître et savoir utiliser l'organisation des soins d'urgence en ville � Gérer un appel d'urgence d'un de ses patients, ou comme médecin de garde � Gérer les situations d'urgence les plus fréquentes et les plus graves en soins primaires � Adapter sa trousse d'urgence au lieu d’exercice.

6/ Savoir réaliser les gestes techniques les plus fréquents en médecine ambulatoire. Décider et réaliser avec pertinence et sécurité les gestes techniques utiles à la prise en charge du patient 7/ Entreprendre et participer à des actions de prévention et de santé publique � Négocier et réaliser des actes de santé publique � Réaliser les actes de prévention et de dépistage utiles au patient � Participer à des actions de santé publique pour la communauté � Participer à des actions de recueil épidémiologique, clinique ou thérapeutique.


42

8/ Éduquer le patient à la gestion de son capital santé. Maintien d’un bon état de santé et gestion de la maladie : éducation du patient, éducation thérapeutique. 9/ Travailler en équipe et/ou en réseau lors de situations complexes aiguës ou chroniques. Coordonner les soins autour du patient. 10/ Assurer la continuité des soins pour tous les types de patients. 11/ Appliquer les textes réglementaires en tenant compte des principes éthiques.

12/ Assurer la gestion administrative, financière, humaine, structurelle de l’entreprise médicale.

13/ Choisir, organiser et tenir le dossier médical dans toutes ses fonctions.

14/ Organiser et maintenir sa formation continue professionnelle.

15/ Évaluer sa pratique.


43

Annexe 2 : exemple de calendrier pour le tutorat

Calendrier suggéré des rencontres

Rencontres individuelles Rencontres collectives

Octobre 1ère rencontre individuelle

Novembre

Décembre

Rencontre de groupe

Janvier

Février 2ème rencontre individuelle

Mars

Avril

Mai

Juin 3ème rencontre individuelle

Juillet

Août

Septembre


44

Annexe 3 : questionnaire destiné aux étudiants

Questionnaire d’évaluation par les internes du tutorat mis en place à Créteil

Madame, Monsieur, Merci de répondre à ce questionnaire anonyme, adressé à l’ensemble de vos collègues du TCEM1 au TCEM3, qui va nous permettre d’évaluer et faire évoluer le tutorat mis en place pour le troisième cycle des études médicales en médecine générale. Le remplissage de ce questionnaire est réalisable en moins de 10 minutes. Pour pouvoir exploiter les résultats de cette enquête, merci de renvoyer vos réponses avant le jeudi 1er septembre ? Votre participation est pour nous fondamentale car tout le système mis en place a pour but d’améliorer les conditions d’apprentissage et votre avis est donc très important. Claude Attali Département de Médecine Générale Faculté de Médecine de Créteil 8, rue du Général Sarrail 94000 CRETEIL Durant l’année 2004-2005 vous étiez inscrit en : TCEM 1 : � TCEM 2 : � TCEM 3 : �


45

CONTACTS AVEC LES TUTEURS

Oui Non

Avez-vous des difficultés pour contacter votre tuteur ?

Avez-vous des difficultés pour rencontrer votre tuteur individuellement ? (jour, horaires, lieux)

Avez-vous des difficultés pour rencontrer votre tuteur lors des réunions de groupe ?

L’organisation de votre vie professionnelle et personnelle vous permet-elle de rencontrer votre tuteur facilement ?

Votre tuteur respecte-il les rendez-vous fixés ? Rencontrez-vous votre tuteur à la Faculté ? Si oui, est-ce facile (tranquillité de la salle, déplacement ...) Rencontrez-vous votre tuteur à son cabinet ? Si oui, est-ce facile (déplacement...) ? Rencontrez-vous votre tuteur dans un autre lieu ? Si oui, lequel :

Si oui, est-ce facile (déplacement …) ? Commentaires à propos de l’organisation du tutorat (pour éventuellement préciser les réponses aux questions précédentes ou sur d'autres aspects) :

PORTFOLIO DES SITUATIONS COMPLEXES

Oui Non

Votre tuteur vous demande-t-il le portfolio avant de vous rencontrer ? Avez-vous des difficultés pour envoyer le portfolio à votre tuteur ? Les envoyez-vous par voie électronique ? Combien de temps consacrez vous à la rédaction de chaque situation clinique : Avez-vous des difficultés pour la rédaction des travaux du portfolio ? Le tuteur vous adresse-t-il par écrit son argumentation avant de vous rencontrer ?

Si oui, recevez-vous par voie postale la demande des modifications avant l'entretien ?

Si oui, recevez-vous par voie électronique la demande des modifications avant l'entretien ?

Utilisez vous le site Internet pour consulter la procédure à suivre? Commentaires à propos de l’évaluation du portfolio du module situations complexes (pour préciser les réponses aux questions précédentes ou sur d'autres aspects) :


46

ENTRETIENS INDIVIDUELS

Oui Non Les questions posées par votre tuteur lors de chaque entretien individuel vous paraissent -elles claires ?

Avez-vous des difficultés pour répondre à ces questions ? Durant l’entretien, le tuteur prend-il des notes sur un format papier ? Durant l’entretien, le tuteur prend-il des notes directement sur son ordinateur ?

Faut-il à votre avis modifier le contenu des questions posées lors des entretiens ?

Commentaires à propos des grilles d’évaluation des entretiens individuels (pour préciser les réponses aux questions précédentes ou sur d'autres aspects) :

ENSEIGNEMENT THEORIQUE

Oui Non Avez-vous des difficultés pour appréhender le contenu de chaque module d’enseignement théorique ?

Avez-vous des difficultés pour appréhender la nature des travaux qui sont demandés pour la validation ?

Le tuteur pose-t-il des questions concernant l'enseignement théorique ? Savez-vous quels sont les modules qui nécessitent un avis de validation de votre tuteur pour la certification à renvoyer à la scolarité ?

Quelles sont les difficultés auxquelles vous êtes confronté(e) durant l’enseignement théorique ?

Commentaires à propos des modules d’enseignement théorique (pour préciser les réponses aux questions précédentes ou sur d'autres aspects) :


47

ENSEIGNEMENT THEORIQUE Commentaires à propos de l’enseignement théorique : Indiquer par une note de 0 à 10 votre niveau de satisfaction personnel concernant en général le contenu de l’enseignement théorique (0 : totalement insatisfait ; 10 : totalement satisfait) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 _____________________________________________________________ Satisfaction ? Quels sont les éléments ou modules qu’il conviendrait éventuellement d’améliorer en priorité ?


48

STAGE DE 6 MOIS CHEZ LE PRATICIEN Oui Non

Avez-vous des difficultés pour comprendre les objectifs pédagogiques du stage ?

Avez-vous des difficultés pour remplir les grilles d’évaluation du stage ? Avez-vous des difficultés pour réaliser le portfolio du stage ? Avez-vous des difficultés pour reporter vos travaux dans le portfolio ? Le maître de stage vous aide-t-il pour la rédaction des journaux de bord et des récits ?

Le tuteur demande-il les récits et journaux de bord avant de vous rencontrer ?

Combien de temps consacrez-vous à la rédaction de chaque récit dans le portfolio ?

Le tuteur vous adresse-t-il son argumentation par écrit avant de vous rencontrer ?

Si oui, recevez-vous par voie postale la demande des modifications avant l'entretien ?

Si oui, recevez-vous par voie électronique la demande des modifications avant l'entretien ?

Utilisez-vous le site Internet pour consulter la procédure à suivre? Commentaires à propos du stage (pour préciser les réponses aux questions précédentes ou sur d'autres sujets) :

STAGE CHEZ LE PRATICIEN Commentaires à propos du stage chez le praticien : Indiquer par une note de 0 à 10 votre niveau de satisfaction personnel concernant le déroulement du stage chez le praticien (0 : totalement insatisfait ; 10 : totalement satisfait) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 _____________________________________________________________ Satisfaction ? Quels sont les éléments qu’il conviendrait éventuellement d’améliorer en priorité ?


49

TUTORAT

Commentaires à propos du tutorat : Indiquer par une note de 0 à 10 votre niveau de satisfaction personnel concernant le déroulement du tutorat (0 : totalement insatisfait ; 10 : totalement satisfait) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 _____________________________________________________________ Satisfaction ? Quels sont les éléments qu’il conviendrait éventuellement d’améliorer en priorité ?

STAGE CHEZ LE PRATICIEN

Oui Non PENSEZ-VOUS QUE LE TRAVAIL QUE VOUS EFFECTUEZ, DANS LE CADRE DU STAGE CHEZ LE PRATICIEN, EST UTILE POUR VOTRE PRATIQUE PROFESSIONNELLE FUTURE ?

Indiquer par une note de 0 à 10 l’apport potentiel du stage chez le praticien pour votre exercice professionnel futur (0 : totalement inutile ; 10 : indispensable et irremplaçable par une autre méthode) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 _____________________________________________________________ TUTORAT

Oui Non

PENSEZ-VOUS QUE VOTRE TRAVAIL, DANS LE CADRE DU TUTORAT, EST UTILE POUR VOTRE PRATIQUE PROFESSIONNELLE FUTURE ?

Indiquer par une note de 0 à 10 l’apport potentiel du tutorat pour votre exercice professionnel futur (0 : totalement inutile ; 10 : indispensable et irremplaçable par une autre méthode) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 _____________________________________________________________


50

STAGE SASPAS Oui Non Avez –vous des difficultés pour comprendre les objectifs pédagogiques de ce stage ?

Avez –vous des difficultés pour rédiger les travaux demandés lors du SASPAS ?

Commentaires à propos du stage : Commentaires à propos du stage SASPAS : Indiquer par une note de 0 à 10 votre niveau de satisfaction personnel concernant le déroulement du SASPAS (0 : totalement insatisfait ; 10 : totalement satisfait) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 _____________________________________________________________ Satisfaction ? Quels sont les éléments qu’il conviendrait éventuellement d’améliorer en priorité ?


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Annexe 4 : questionnaire adressé aux tuteurs

CONTACTS AVEC LES TUTEURES Oui Non

As-tu des difficultés pour contacter tes tuteurés ?

As-tu des difficultés pour rencontrer tes tuteurés individuellement ? (jour, horaires, lieux)

As-tu des difficultés pour rencontrer tes tuteurés en groupe ? (jour, horaires, lieux)

L’organisation de ta vie professionnelle te permet-elle de rencontrer tes tuteurés facilement ?

Les tuteurés respectent-ils les rendez-vous fixés ? Rencontres-tu tes tuteurés à la Faculté ? Si oui, est-ce facile (réservation salle, tranquillité de la salle...) Rencontres-tu tes tuteurés à ton cabinet ? Si oui, est-ce facile (venue des étudiants, locaux...)

Commentaires à propos de l’organisation du tutorat (pour préciser les réponses aux questions précédentes ou sur d'autres sujets) :


52

PORTFOLIO DES SITUATIONS COMPLEXES OUI NON Demandes-tu les portfolio avant de rencontrer chaque tuteuré ? As-tu des difficultés pour récupérer les portfolio des tuteurés ? Les récupères-tu par voie électronique? Combien de temps consacres-tu à la lecture de chaque port folio [Cadre1] As-tu des difficultés pour argumenter les portfolio ? Argumentes-tu chaque portfolio par écrit avant de rencontrer le tuteuré ? Si tel est le cas remets-tu l’argumentation au tuteuré ? Renvoies-tu l'argumentaire par voie électronique au tuteuré en lui demandant des modifications avant l'entretien?

Utilises-tu le site Internet pour consulter la procédure à suivre?

Commentaires à propos de l’évaluation des portfolios du module situations complexes (pour préciser les réponses aux questions précédentes ou sur d'autres sujets) :


53

GRILLES D’EVALUATION DES ENTRETIENS INDIVIDUELS Oui Non

Les grilles correspondantes à chaque entretien individuel sont-elles claires ? As-tu des difficultés pour remplir ces grilles ? [Cadre2] Oui Non Remplis-tu les grilles sur un format papier ? Remplis-tu les grilles directement sur ton ordinateur ? Faut-il modifier le contenu des grilles ?

Commentaires à propos des grilles d’évaluation des entretiens individuels (pour préciser les réponses aux questions précédentes ou sur d'autres sujets) :


54

ENSEIGNEMENT THEORIQUE Oui Non

As-tu des difficultés pour appréhender le contenu de chaque module d’enseignement théorique ?

Remplis-tu les grilles concernant l'enseignement théorique ? Sais-tu quels sont les modules nécessitant un avis de validation à renvoyer à la scolarité ?

Quelles sont les difficultés auxquelles tu es confronté ?

Commentaires à propos des modules d’enseignement théorique (pour préciser les réponses aux questions précédentes ou sur d'autres sujets) :


55

STAGE DE 6 MOIS CHEZ LE PRATICIEN Oui Non

As-tu des difficultés pour comprendre les objectifs pédagogiques du stage ? As-tu des difficultés pour remplir les grilles d’évaluation du stage ? As-tu des difficultés pour évaluer le portfolio du stage ? Demandes-tu les portfolio avant de rencontrer chaque tuteuré ? As-tu des difficultés pour récupérer les portfolio des tuteurés ? Les récupères-tu par voie électronique ? Combien de temps consacres-tu à la lecture de chaque port folio [Cadre4]

As-tu des difficultés pour argumenter les portfolio ? Argumentes-tu chaque portfolio par écrit avant de rencontrer le tuteuré ? Si tel est le cas remets-tu l’argumentation au tuteuré ? Renvoies-tu l'argumentaire par voie électronique au tuteuré en lui demandant des modifications avant l'entretien ?

Utilises-tu le site Internet pour consulter la procédure à suivre ?

Commentaires à propos du stage (pour préciser les réponses aux questions précédentes ou sur d'autres sujets) : SASPAS Oui Non As-tu des difficultés pour comprendre les objectifs pédagogiques du stage ? As-tu des difficultés pour remplir les grilles d’évaluation du stage ? Commentaires à propos du stage :


56

VALIDATION Oui Non ADRESSES-TU TES GRILLES D'ENTRETIEN ET D’EVALUATION A LA SECRETAIRE DU DEPARTEMENT (EVELYNE) ?

Renvoies-tu l'avis de validation à la scolarité? Utilises-tu le site Internet pour télécharger l'avis de validation ? Commentaires à propos de l’envoi des grilles d'entretien et d’évaluation du tutorat : Commentaires à propos de l’envoi des avis de validation du tutorat :


57

REMUNERATION Oui Non PENSES-TU ETRE CORRECTEMENT REMUNERE POUR TON TRAVAIL DE TUTEUR ?

Commentaires et suggestions à propos de la rémunération du tutorat :

QUESTIONS QUE TU AIMERAIS QUE NOUS ABORDIONS AU COURS DU SEMINAIRE


58

SUGGESTIONS POUR L’ORGANISATION DU SEMINAIRE


59

Documents

Mémoire réalisé dans le cadre du Diplôme Inter ...concept ou système de pensée sont très proches de celui de paradigme. Le paradigme comme représentation commune : Le paradigme