http://lib.uliege.be https://matheo.uliege.be

Mémoire, y compris stage professionnalisant[BR]- Séminaires

méthodologiques intégratifs[BR]- Mémoire : Impact de l'ouverture de nouveaux

centres B2 de coronographie sur le service de coronographie du Centre

Hospitalier Universitaire de Liège en terme d'admission et de profils de patient :

étude quantitative rétrospective

Auteur : KOLODZIEJ, Liza

Promoteur(s) : Gach, Olivier

Faculté : Faculté de Médecine

Diplôme : Master en sciences de la santé publique, à finalité spécialisée en gestion des institutions

de soins

Année académique : 2017-2018

URI/URL : http://hdl.handle.net/2268.2/5238

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0

UniversitédeLiège,FacultédeMédecine

DépartementdesSciencesdelaSantéPublique

«IMPACTDEL’OUVERTUREDENOUVEAUXCENTRESB2DECORONAROGRAPHIESURLESERVICEDE

CORONAROGRAPHIEDUCHUDELIEGEENTERMED’ADMISSIONETDEPROFILSDEPATIENTS»:ETUDE

QUANTITATIVERETROSPECTIVE

Annéeacadémique:2017-2018

Mémoire présenté par LIZA KOLODZIEJen vue de l’obtention du grade deMaster en Sciences de la Santé PubliqueFinalité spécialisée Gestions des Institutions de Soins.

1

UniversitédeLiège,FacultédeMédecine

DépartementdesSciencesdelaSantéPublique

«IMPACTDEL’OUVERTUREDENOUVEAUXCENTRESB2DECORONAROGRAPHIESURLESERVICEDE

CORONAROGRAPHIEDUCHUDELIEGEENTERMED’ADMISSIONETDEPROFILSDEPATIENTS»:ETUDE

QUANTITATIVERETROSPECTIVE

Mémoire présenté par LIZA KOLODZIEJen vue de l’obtention du grade deMaster en Sciences de la Santé PubliqueFinalité spécialisée Gestions des Institutions de Soins.

Promoteur:ProfesseurOlivierGACH

Annéeacadémique:2017-2018

0

1

REMERCIEMENTS

AMonsieurleProfesseurdecliniqueOlivierGACH,cardiologueinterventionnel,MD,PhD,quimefaitl’honneurdeprésidercemémoire.Jevousexprimetoutemagratitudeetmon

profondrespectpourl’aide,lesconseilsetletempsconsacréàmonétude,

AMonsieurJulienMAGNE,PhD,chercheurassociéauCHUdeLimoges,pourl’aideessentiellequ’ilafournietquiaeul’amabilitéderépondreàmesquestionsetdefournirles

explicationsnécessairesàlaréalisationdecetravail,

AMonsieurDimitriJACQUEMIN,chefinfirmierduservicedecardiologieduCHU,quiaeulagentillessedeserendredisponiblepourmeguideretmeconseillerdurantcemémoiremais

aussitoutaulongdemesétudes,

AMonsieurleProfesseurBenoitDARDENNE,quiaacceptédem’aidertoutaulongdel’élaborationdecetravail.Mercipoursonsoutienetsescorrections,

Auxmembresdujurypourl’intérêtqu’ilsontportéàmarechercheetpourl’examenattentif

decetravail,

AMonsieurMichelHOUBART,poursonaviscritique,poursonsoutieninconditionnel,sesnombreusesrelecturesetlacorrectiondemonmémoire,

Amafamille,quiasupportémonstressetcontinuéàmepousseràfairedemonmieux,

Atouteslespersonnesquiontparticipédeprèsoudeloinàlaréalisationdecetravail,

merci.

2

TABLEDESMATIERESREMERCIEMENTS.........................................................................................................................................1

RESUME.......................................................................................................................................................4

MOTS-CLES.................................................................................................................................................4

ABSTRACT.....................................................................................................................................................5

KEYWORDS.................................................................................................................................................5

LEXIQUEDESABREVIATIONS.......................................................................................................................6

PREAMBULE.................................................................................................................................................7

INTRODUCTION............................................................................................................................................8

1. CONTEXTESOCIO-POLITIQUE.................................................................................................................9

2. QUESTIONDERECHERCHE..................................................................................................................13

MATERIELETMETHODE............................................................................................................................14

1. TYPEDERAISONNEMENT....................................................................................................................14

2. TYPED’APPROCHE.............................................................................................................................14

3. TYPED’ÉTUDE..................................................................................................................................14

4. POPULATIONSETPÉRIODESÉTUDIÉES...................................................................................................15

5. CRITERESD’INCLUSIONSETD’EXCLUSIONS.............................................................................................15

6. MÉTHODED’ÉCHANTILLONNAGEETDECOLLECTEDESDONNÉES...............................................................16

7. VARIABLESÉTUDIÉES.........................................................................................................................16

7.1.Facteursderisques....................................................................................................................16

7.2.Indications..................................................................................................................................17

7.3.Critèresliésauxcomplications..................................................................................................18

7.4.Antécédentscardiovasculaires..................................................................................................19

7.5.Traitements................................................................................................................................19

7.6.Autrescritères............................................................................................................................20

8. TRAITEMENTETMÉTHODED’ANALYSE..................................................................................................20

RESULTATS.................................................................................................................................................22

3

1. COMPARAISONDESPOPULATIONSÉTUDIÉES..........................................................................................22

2. ANALYSESSTATISTIQUESUNIVARIÉESETMULTIVARIÉESSURLAVARIABLE«PÉRIODE»................................24

2.1. Analyseunivariée.................................................................................................................24

2.2. Analysesmultivariées..........................................................................................................25

3. ANALYSESSTATISTIQUESUNIVARIÉESETMULTIVARIÉESSURLAVARIABLE«DURÉEDESÉJOUR».....................29

3.1. Analyseunivariée.................................................................................................................29

3.2. Analysesmultivariées.........................................................................................................30

DISCUSSION...............................................................................................................................................34

CONCLUSIONS............................................................................................................................................37

BIBLIOGRAPHIE..........................................................................................................................................38

ANNEXES....................................................................................................................................................42

ANNEXE1:ACCORDDUCOMITÉD’ÉTHIQUE(1/2)........................................................................................42

ANNEXE1:ACCORDDUCOMITÉD’ÉTHIQUE(2/2)........................................................................................43

ANNEXE2:ENGAGEMENTDECONFIDENTIALITÉ(1/2)....................................................................................44

ANNEXE2:ENGAGEMENTDECONFIDENTIALITÉ(2/2)....................................................................................45

ANNEXE3:DEMANDED’EXTRACTIONDEDONNÉESAPARTIRDUDOSSIERMÉDICALINFORMATISÉ........................46

ANNEXE4:SIGNATUREDUFORMULAIREADMINISTRATIFDEDEPOTDUTITREPROVISOIREDUMEMOIRE................47

ANNEXE5:CODEBOOK.............................................................................................................................48

ANNEXE6:RÉGRESSIONLOGISTIQUEDELAVARIABLE«PÉRIODE»SANSLESVALEURSDEDONNÉESBIOLOGIQUES.49

ANNEXE7:RÉGRESSIONLOGISTIQUEDELAVARIABLE«PÉRIODE»AVECLESVALEURSDEDONNÉESBIOLOGIQUES.50

ANNEXE8:RÉGRESSIONLOGISTIQUEDELAVARIABLE«DURÉEDESÉJOUR»SANSLESVALEURSDEDONNÉESBIOLOGIQUES............................................................................................................................................51

ANNEXE9:RÉGRESSIONLOGISTIQUEDELAVARIABLE«DURÉEDESÉJOUR»AVECLESVALEURSDEDONNÉESBIOLOGIQUES............................................................................................................................................52

4

RESUME

Lacardiologieetenparticulier sadiscipline interventionnellenecessed’évoluer tantdansl’élargissementdesesapplicationsquedanssesinnovationstechnologiques.Parallèlement,lecadrelégislatifdoitaussis’adapter.En2014,unchangementdeloimajeuraétéeffectué.Aujourd’hui,«lesprogrammesB1-B2peuventêtrepratiquésdansuncentresanschirurgiecardiaque (B3), à condition de répondre à des critères opérationnels exigeants ». CechangementdeloiadoncpermisàcertainscentresB1d’êtreagréésB2,autorisantdecettefaçon la réalisation d’actes invasifs diagnostiques et thérapeutiques dans le cadre depathologies coronariennes. Ce changementde loi a provoquéunediminutionde 20%dunombredepatientsvisitant leCentreHospitalier (CHUdeLiège)maisasurtoutmodifié leprofil de patients. En effet, les raisons d’admissions ont profondément changé. Elles sontmoinsprogrammées,plusurgentes,présentantdeplusgrandsrisqueshémorragiquesetdoncplus lourdes. Ces résultats ont été obtenus par l’observation de deux populations : 1726patientsenpériodepré-B2(2014)et1394patientsenpériodepost-B2(2017).Leprofildespatientsétantdéfinipar25paramètres.Desétudesstatistiquesunivariées(T-studentetchi-carré) etmultivariées (régression logistiquede typedécroissante)ont été réalisées sur lesvariables«période»et«duréedeséjour».

MOTS-CLES

Angioplastiecoronaire–maladiecoronarienne–profilsdepatients-complications–duréedeséjour

5

ABSTRACT

Cardiologyandmorepreciselyinterventionnalcardiologyisboomingbothinthewideningofitsapplicationsandinitstechonologicalinnovations.Inparallel,thelegislativeframeworkhastobealsoadapted.Since2014,amajorlawchangehasbeenachieved.Today,the«B1andB2»programscanbepracticedinacareunitwithoutheartsurgeryonconditionthatstrictoperationalcriteriaaremet».ThislawchangehasthereforeallowedsomeB1structurestobeacceptedasB2,allowingtherealizationofdiagnosticalinvasiveortherapeuticprocedureswithinthescopeofcoronaryheartdisease.This lawchangeresulted ina20%decreaseofpatientnumbervisitingtheCHU.Specifically,ithasmodifiedthepatientsprofile.Indeed,thereasonsofhospitalisationhavechangeddrastically,theyarelessscheduledandmoreurgent,presentinganpotentiallybeingahigherriskpopulationthenbefore.Theseresultshavebeenobtainedbyobserving2populationsduringperiodsof6monthsrespectivelymadeupof1726patientsinpre-B2stage(2014)and1394patientsinpost-B2stage(2017),whoseprofileswerecreated using 25 parameters. Univariate statistical analysis (T-student and chi-carré) andmultivariateanalysis(logisticregressionmodelsuchas«backwards»)havebeenperformedonthevariables«stage»and«durationofthestay».

KEYWORDS

CAD–PCI–patientsprofils–complications–patienthospitalstay

6

LEXIQUEDESABREVIATIONS

- CIA:Communicationinter-auriculaire- HTA:Hypertensionartérielle- Nstemi:Non-STelevationmyocardialinfarction(infarctusdumyocardesans

élévationdusegmentST)- PAC:Pontageaorto-coronarien- PFO:Patentforamenovale(foramenovaleperméable)- Stemi:STelevationmyocardialinfarction(infarctusdumyocardeavecélévationdu

segmentST)- TAVI:TranscatheterAorticValveImplantation(remplacementpercutanédelavalve

aortique)- USRC:Unitédesoinsrapprochésencardiologie

7

PREAMBULE

Diplômée infirmière depuis deux ans, je travaille dans le service de cardiologie du CentreHospitalierUniversitaire(CHU)deLiège.Mongoûtpourceservices’estdéveloppéaufuretàmesuredemaformationensoinsinfirmiersoùj’aiprestéunebonnepartiedemesstagesencardiologie.C’estdoncdemanièreévidenteque lesujetdemontravaildefind’étudesdebachelierensoinsinfirmiersaportésurlesfacteursderisquesdesmaladiescardiovasculaires.Deparsonorganisationparticulière,leservicedanslequeljetravaillemepermetdevoirungrand nombre de pathologies cardiaques. En effet, il reprend trois unités: hospitalisationclassique,unitédesoinsrapprochésencardiologie(USRC)ainsiqu’unepartieréservéeàlacoronarographie.C’estcettetroisièmeparticularitéquiestàlabasedecemémoire.

J’aicommencéàtravaillerencardiologieenjuillet2015,c’est-à-direpeudetempsaprèslechangement de 2014 qui a eu des conséquences organisationnelles sur le service etparticulièrementsurceluidelacoronarographie.Jen’aidoncpasconnulesdeuxphasesquiserontétudiéesdanscemémoire(avantetaprèscechangementdeloi).Cependantj’aipurécolterlesremarquesdupersonnelinfirmierquiontsuscitélesréflexionssuivantes:quelaété l’impact du changement de loi sur le nombre d’admissions de patients atteints depathologie cardiaque nécessitant un acte invasif non chirurgical? Quelles ont été leséventuelles modifications du profil des patients induites par ce changement derèglementation?Ya-t-ileuunimpactbudgétairepourl’institutionetleservice?

Les maladies cardiovasculaires représentent actuellement la cause la plus importante demortalité (Focus sur les maladies cardiovasculaires, 2015) et ce, depuis une quinzained’années(OMS,2017).Lecoutgénéréparleurpriseencharges’avèreconséquent.Déslorsàl’échellemacro-économique,lesnotionsderapportscout/efficacitéapparaissentenpremierplandanslesdécisionsdelasantépublique.

Cemémoire,consistantenuneétudedegestiond’unservice,desonadaptationencasdechangementdeloietdesonimpactsurleprofildepopulationdepatients,estclairementenrapportavecmafinalité«gestiondesinstitutionsdesoins»dumasterdeSantéPublique.

De façon générale, une connaissance précise du type de population soignée optimalise laqualitédessoinsetlapriseenchargedespatients.

8

INTRODUCTION

L’OrganismeMondialdelaSanté(OMS)définit lesmaladiescardiovasculairescommesuit:«Lesmaladiescardiovasculaires(MCV)constituentunensembledetroublesaffectantlecœuretlesvaisseauxsanguinsquicomprendlespathologiescoronariennes(c’est-à-direliéesauxartères du cœur), cérébro-vasculaires, rhumatismales et d'autres affections». Les signescliniquesdecespathologiessontsouventbienconnusdugrandpublic.Leurstraitementsontconnuunediversificationetuneaméliorationspectaculaireaucoursdecesdeuxdernièresdécennies.

Lesmaladiescardiovasculaires,causeslesplusimportantesdemortalité,provoquentchaqueannéeprèsde3millionsdedécèsenEurope(Wilkinsetal.,2017)etceschiffresnecessentd’augmenter(Benjaminetal.,2017).

Parallèlement, le vieillissement de la population s’accentue de plus en plus dans les paysindustrialisés.Ainsi,lenombredepersonnesâgéesdeplusde50ansen2050auraaugmentéde35%enEurope(Jaarsmaetal.,2013).Enoutre,ilestimportantdepréciserquel’âgeestunfacteurderisquenonmodifiabledesmaladiescardiovasculaires(Berraetal.,2011).D’unpointdevuemacro-économique,lecoûtannueldesmaladiescardiovasculairesestestiméà111milliardsd’eurospourl’UnionEuropéenne,dontplusde50%pourlessoinshospitalierset 25% pour les frais médicamenteux (Wilkins et al., 2017). Dès lors, les maladiescardiovasculairesdevraientreprésenteruneprioritéencequiconcernelaSantéPublique.

Lestraitementsdecespathologiesontfortementévoluéaucoursdecesdernièresdécennies.Nous ne les aborderons pas tous en détail dans ce travail. En réalité, nous avons étudiéuniquement la prise en charge invasive de ces pathologies par cathétérisme cardiaque(excluant donc les procédures chirurgicales). Ce dernier est une technique d’imagerie etd’interventionmédicale invasiveconsistanten l’introductiondans la lumièred’unvaisseausanguin de cathéters que l’on fait progresser jusqu’au cœur pour explorer sonfonctionnement.Cescathéterspermettentd’unepartuneexplorationàtitrediagnostiqueetd’autrepartuneinterventionàviséethérapeutique.

Le Docteur Forssmann fut le premiermédecin à imaginer et à tester cette technique surl’hommeen1929(Meyer,1999).Al’heureactuelle,lestechniquesderevascularisationontbienévoluéetontlargementfaitpreuvedeleurefficacité(Fletcheretal.,2011).Effectivementselonunrapportdel’OrganisationdeCoopérationetdeDéveloppementEconomique(OCDE)publié en 2003, le taux de mortalité imputable aux maladies cardiovasculaires adrastiquementdiminuénotammentgrâceàcesévolutionstechniques.

9

Lecathétérismecardiaqueenglobedifférentestechniques:

- Le cathétérisme des cavités droites: exploration des cavités cardiaques droitespermettant lamesuredespressionsdescavitésdroitespar l’introductiondansuneveinepériphérique,souventfémorale,d’uncathéterquiestpositionnéauniveaudesdifférentssitesétudiés.

- Lecathétérismedescavitésgauches:explorationdescavitéscardiaquesgauchesavecmesures de pressions, via l’introduction dans une artère périphérique (fémorale,huméraleouradiale)d’uncathéterquiremontejusqu’auxcavitésgauches.

- Lacoronarographie:explorationdel’anatomiedesartèrescoronaires.Ellepeutêtrediagnostiqueouthérapeutique;dans lesecondcas, l’angioplastiepercutanée,avecéventuellementune implantationde stents (endoprothèsesmétalliques), peut êtreréalisée. Cette dernière partie de l’examen nécessite l’injection d’un produit decontrasteiodé.

1. CONTEXTESOCIO-POLITIQUE

Ace jourenBelgique50centresdecathétérismecardiaque (INAMI,2017)existent cequi

correspondà4,8centresparmilliond’habitants.Cetauxestrelativementélevélorsqu’onle

compareàlaFranceoùilexiste2,9centresparmilliond’habitants.Lamoyenneeuropéenne

estiméeen2001étaitde2,5centresdecathétérismeparmilliond’habitants(TogniMetal.,

2004).LadensitédescentresdecathétérismeenBelgiqueestdoncélevéeencomparaison

aveclamoyenneeuropéenne.

Ensebasantsurleschiffresrécoltésparlasociétéeuropéennedecardiologie,onconstate

uneaugmentationdunombred’angioplastiescoronairesd’environ17%(Tognietal.,2004)en

Europe entre 2000 et 2001. A cemoment-là, la Belgique occupait la seconde position du

classement européen du nombre d’angioplasties coronaires avec 1784 procédures par

millionsd’habitants.Depuisle1ermars2012,lesdonnéesderecensementdesprocéduresne

sontplustraitéesparlaSociétéBelgedeCardiologie(SBC)maissontmaintenantrépertoriées

parl’InstitutNationald’AssuranceMaladie-Invalidité(INAMI)quinepubliepascesdonnées.

Ceciexpliquequelesdonnéesdisponibleslesplusrécentesdatentde2007etrévèlentune

augmentationconstantedunombredeprocéduresenBelgiqueatteignantprèsde24976

procéduresparmilliond’habitants(DeSchutter,2017).

10

Evidemment,lalégislationbelgeétablitunelistedenormesàrespecterdéfinissantlecadre

légaldanslequellescentresdoiventfonctionner.Unpremierarrêtéroyal(AR)futpubliéen

1999 puis réformé en 2014. Avant cette réforme de 2014, les pathologies coronariennes

étaienttraitéesenBelgiquedanstroistypesd’établissements:

- Leshôpitauxditsgénéraux

- LeshôpitauxB1ouintermédiaires

- LeshôpitauxB2-B3quisontditsde3èmeligne

UnrapportduCentreFédérald’Expertisedessoinsdesanté(KCE)établissaitqueleshôpitaux

générauxenBelgiquenepouvaientréaliserquelathrombolyse(dissolutionpharmacologique

d’un thrombus artériel administré par voie systémique) comme éventuel traitement d’un

infarctusdumyocardeavecélévationdu segmentST (situationavecobstructioncomplète

d’uneartère coronaire) (Rondia, 2005). Lesdeuxautres typesd’établissementspouvaient,

quantàeux,utiliserunetechniquealternative,invasive,àsavoirl’angioplastiecoronairequi

adémontrédepuislongtempssasupérioritéentermedemortalitédanscedomaine.

Depuis1999,lesprogrammesdesoinsrelatifsauxpathologiescardiaquessontrépartisselon

plusieurscatégories:

- A:Patientcardiaquequin’apasbesoind’explorationinvasivepouravoirundiagnostic

précisde lapathologieetquin’apasbesoind’untraitementàcaractère invasif.La

sectionAdoitêtreenétroiterelationavecunouplusieursprogramme(s)desoinsde

typeB.

- B:Patientavecpathologiecardiaquequinécessitel’explorationinvasivepourfaireun

diagnosticouquinécessitel’explorationinvasivecommetraitement.

CettecatégorieBestrépartieentroissous-catégories:

o B1:diagnosticinvasif

o B2:interventionnel,nonchirurgical

o B3:chirurgiecardiaque

- P:Diagnostic,traitementetaccompagnementdespatientsnécessitantunstimulateur

cardiaque.

- E:Patientnécessitantuneélectrophysiologie.

11

- T:Patientavecpathologiecardiaqueenstadeterminal,réfractaireàtouttraitement

médicalet/ouchirurgical.

- C: Diagnostic, traitement et accompagnement des patients avec une pathologie

cardiaquecongénitale.

L’ARdu16juin1999précisequelaprogrammationB1permetuniquementlediagnosticdes

pathologiescoronariennesalorsquelaprogrammationB2autorisel’actethérapeutiqueen

plus du diagnostic. En réalité, sur le terrain, un patient était susceptible de subir une

coronarographiediagnostiquedansunpremierétablissementetd’êtreensuitetransférépour

unactethérapeutiquedansunsecondhôpital.Lepatientdevaitdonc,àcetteépoque,endurer

deuxactesinvasifsetleursrisquesassociés.UneréformedecetARavulejouren2014pour

évitercetypedesituation.

L’article11delasection2del’ARdu16juin1999relatifauxprogrammesdesoins«pathologie

cardiaque» précise que «les sous-catégories B1, B2, B3 ne peuvent en aucun cas être

implantéessurplusieurssites».Deplus,lacatégorieBdoitêtreenétroitecollaborationavec

unouplusieursprogrammesdesoinsTetC.Cependant,l’article23paragraphe1erannonce

que«pardérogationàl’article11,aliéna1er,leprogrammepartielB1peutêtreoffertsurun

sitespécifiqueàconditionqu’ilrépondeàtouteslesautresnormesd’agrémentetpourautant

queceprocessusfassel’objetd’unaccorddecollaborationformalisésurleplanjuridique,

conclu avec un hôpital disposant de l’ensemble du programme de soins «pathologie

cardiaqueB»».Lasous-catégorieB1pouvaitdoncfonctionnerseuledansunétablissement

n’ayantpasàdispositionunservicedechirurgiecardiaque (B3), avec la sous-catégorieB2

devantobligatoirementêtrecoupléeàlaB3.

En2014,uneadaptationdecetteloiaétéintroduitepuispubliée:«Depuis2014,lalégislation

permetdepratiquer leprogrammeB1-B2 dansun centre sans chirurgie cardiaque (B3), à

conditionderépondreàdescritèresopérationnelsexigeants,d'offrirunepermanence24h

sur24h,etdeparticiperàunréseauoùtouslesprogrammessontprésents».Cechangement

de loi a donc permis à certains centresB1 d’être agréésB2, autorisant de cette façon la

réalisationdesactes invasifsdiagnostiqueset thérapeutiquesdans lecadredepathologies

coronariennes.

12

Cette évolution a donc significativement modifié le paysage des centres belges de

cathétérismecardiaque.Ainsiencequiconcernenotrerégionetsapériphérie,danslebassin

liégeois,plusieurscentresdecoronarographiesesontvusoctroyerunequalificationB2,en

l’occurrencel’hôpitalduCentreHospitalierChrétien(CHC)deLiège(ouvertureenjuillet2015)

et leCentreHospitalierPetlzerLaTourelle(CHPLT)àVerviers(ouvertureenavril2015).En

conséquence,leCentreHospitalierUniversitaire(CHU)deLiège,quifaisaitpartiedeshôpitaux

anciennementappelés«detroisièmeligne»,aétabliunestratégiedecollaborationenterme

de partage de patientèle avec ces nouveaux centres B2. L’hôpital de Verviers (CHPLT),

moyennant parallèlement une rénovation du service de cardiologie, déclare dans un

communiqué de presse (Brohon, 2015) « se positionner comme centre hospitalier de

référencedansl’EstdelaBelgique».

Danslecadredecetravaildefind’études,nousavonstentéd’analyserlesrépercussionsde

cetteloisuruncentredesoinscardiologiquesde3èmeligne,soitleservicedecardiologiedu

CHUdeLiège;notamment,entermedenombred’examensetdutyped’examens,ainsique

duprofildespatients.Lecaractèreprioritairedecetteétudesetrouvedans lefaitqueles

autoritésbelgeschangentdesloisennégligeantsouventl’évaluationcomplètedel’impactsur

le terrain. En effet, il apparait primordial, après toutesmodifications du cadre légal, d’en

évaluerlesrépercussionstantauniveaufinancier,ressourceshumaines,environnementalet

plusencoredel’impactsurlaqualitédessoinsprodiguésàlacommunauté.Aucunauditàce

sujet n’a encore été réalisé par les autorités et il n’y a pas de données prospectives ou

rétrospectivesdisponiblespourlacommunautémédicale.

De plus, les récents progrès en cardiologie interventionnelle permettent le traitement de

multiples pathologies cardiaques structurelles en particulier valvulaires et sont plus

régulièrementréalisésauCentreHospitalierUniversitairedeLiège.

Ce travail permettra d’évaluer l’évolution de la population traitée dans le service de

cardiologie, renseignantsur lesmesuresnécessairesafind’optimiser laqualitédepriseen

charge.

13

2. QUESTIONDERECHERCHE

Depuis l’ouverture des nouveaux centresB2 de coronarographie du bassin liégeois, quels

impactsontétéobservésauseinduservicedecardiologieduCentreHospitalierUniversitaire

deLiège?

Notamment,entermede:

- Nombred’examens

- Profildespatientstraités.Enparticulierdeleurâge,delasévéritédeleurpathologie

coronarienne,deleur(s)comorbidité(s)etduniveaud’urgencedeleurprésentation

clinique

Enfonctiondesrésultats:

- Depuisl’ouverturedecescentresB2,ya-t-ilmoinsdepatientsadmisetsont-ilsplus

lourdementmalades?

14

MATERIELETMETHODE

Cettepartieestcomposéede8sous-parties:typederaisonnement,typed’approche,typed’étude, populations et périodes étudiées, critères d’inclusions et d’exclusions, méthoded’échantillonnage et de collecte de données, variables étudiées, traitement et méthoded’analyse.

1. TYPEDERAISONNEMENT

Cemémoiresebaserasurunedémarcheinductivec’est-à-direpartantd’uneobservationafind’arriver à unehypothèse. Il s’agit donc de généraliser ce qui a été observé dans un casparticulier.

2. TYPED’APPROCHE

Cetravaildefind’étudessebaserasuruneapprochequantitativeplutôtquequalitative.Lerecensementdedonnéesseferasurbasedesdossiersinformatisésdespatients.Ilyaenviron1300et1700dossiersdepatientsparpopulationàanalyserafinderécupérerlesinformationssouhaitées.Lesdossiersmédicauxinformatisésdecoronarographierassemblentdéjàenunseulendroit70%à80%desinformationsrecherchées.L’accèsàcesdonnéesaétéaupréalableautoriséparlespatientsquiontétéinvitésàsignerunconsentementlejourdeleurexamen.L’accordducomitéd’éthiquehospitalo-universitaireaétédonné(annexe1)etl’engagementdeconfidentialitéquantàl’ouverturedesdossiersdepatientsduCHUàétésigné(annexe2).

L’approchequantitativeestfacileàfaire,rapideetpeucouteuse.

3. TYPED’ÉTUDE

L’étudemenéeestuneétuderétrospectivec’est-à-direquelacollectedesdonnéessefaitsurdesévènementspassésetqu’iln’existeaucuneinteractionentrelechercheuretlespersonnesdontlesdossierssontétudiés.

Il s’agitégalementd’uneétudeanalytique, c’est-à-dire:observationnelleavec laprésenced’ungroupedecomparaison(pré-B2).Plusprécisément,cetteétudeesttransversalecar ils’agitdela«descriptiondelafréquenced'unemaladie,desesfacteursderisqueoudesesautrescaractéristiquesdansunepopulationdonnéependantunlapsdetempsdéterminé»(Delvenne,2012)

15

4. POPULATIONSETPÉRIODESÉTUDIÉES

Pourtenterderépondreàcettequestionderecherche,deuxpopulationsontétéétudiéeset

comparées dans le cadre de cemémoire. Ces populations sont définies par la périodede

référence.

La première population sélectionnée fait partie de la phase antérieure à l’ouverture des

nouveauxcentresB2tandisqueladeuxièmeseracomposéedepatientsvenantdelaphase

postérieureàl’ouverturedecescentres.

Demanièreplusconcrète:

v Populationn°1dite«Pré-B2»:patientsavantl’ouverturedescentressurunepériode

allantdu01/01/2014au30/06/2014.

v Population n°2dite «Post-B2» : patients après l’ouverture des centres sur une

périodeallantdu01/01/2017au30/06/2017.

Unepériodede6moiscorrespondàenviron1300à1700dossiersdepatients.D’unpointde

vuepratique,ilestimpossibledecouvrirlapérioded’unanpourchacunedespopulations,la

périodede vacancesd’étéetdenoël estpar ailleursmoins intéressantes avecunebaisse

significatived’activités.Déslors,cettepériodeaétépréalablementfixéeauxsixpremiersmois

del’annéeétudiée.

5. CRITERESD’INCLUSIONSETD’EXCLUSIONS

Afind’obteniruneenquêtelaplusexhaustivepossible,unminimumdecritèresd’exclusionsserontutilisés.

Le critère d’inclusion principal de cette étude est que chaque patient ait bénéficié d’unecoronarographie.Lalocalisationdupatientdansl’hôpitalneserapasreprisecommecritèred’exclusion, peu importe si le patient est hospitalisé en cardiologie ou en réanimation ouailleurs,seull’événementcitécompte.

L’extractiondesdonnéesnécessairesaconsistéenunepremièreétapedevérificationdelaclôturedesdossiers.Avecl’aidedelasecrétaireduservicedecardiologie,seulsdeuxdossiersnonpaspuêtreclôturésetn’ontdoncpasétéprisencomptedanscetteétude.

16

Lacollectedesdonnéesaété faitesur l’ensembledecettepopulationàdeuxexceptions:1,7%despatientsn’avaientpassignéleconsentementet1,3%avaientrefusél’extractiondeleursdonnées.Ilyadoncenviron3%delapopulationquiaétéretiréedel’échantillon.

Touslesautresdossiersdepatientsontétésélectionnéssansaucunautrecritèred’exclusion.L’échantillonfinaldelapopulations’élèvedoncà3120patients.

6. MÉTHODED’ÉCHANTILLONNAGEETDECOLLECTEDESDONNÉES

La sélectiondes individusn’apasété influencéeparun tiragealéatoire. C’est laméthoded’échantillonnage non probabiliste qui aura ici été choisie et plus précisémentl’échantillonnagedecommodité.Danscecasprécis,cesonttouslespatientsayantsubiunecoronarographiedansunepériodequiontétésélectionnés.

La collecte des données a été en partie réalisée avec l’aide du service des InformationsMédico-Économiques (SIMÉ) du Centre Hospitalier Universitaire de Liège (secteur«exploitation des données»). Pour obtenir son aide, un document nommé «Demanded’extractiondedonnéesàpartirduDMI»(annexe3)aétédûmentcomplétéetsigné.Lesdernièresdonnées,quin’ontpaspuêtrerecenséesdecettemanière,ontétérépertoriéesenouvrantchaquedossierdepatientpourlesenextraire.Ilestbienévidentquel’exactitudedesdonnéesextraitesesttributairedelarigueuraveclaquellelesdossiersontétécomplétés.

7. VARIABLESÉTUDIÉES

Pourétudiercesujet,plusieursvariablesàanalyserontétémisesenévidenceconstituantpourcertainesdesfacteursdecomorbiditésimportants.

7.1.FACTEURSDERISQUES

Lesfacteursderisquesdesmaladiescardiovasculairesontpourlapremièrefoisétéexaminés

dans l’étude très connue de Framingham. L’hypertension artérielle (HTA), le diabète,

l’hypercholestérolémie, le surpoids et le tabagisme font partie de ces facteurs de risques

(Deaton et al., 2011). Les facteurs de risques nonmodifiables seront également abordés

commel’âgeetlesexe.Effectivement,uneétuderéaliséeparAbidetal.(2011),nousmontre

quelesfemmesétudiéesontplussouventtendanceàdévelopperdeshématomesauniveau

17

dupointdeponction(11caschezlesfemmeset2caschezleshommes).Unecorrélationentre

lesexeetl’insuffisancerénaleestaussiétablie,où20%desfemmesconsidéréesdanscette

étudedéveloppentuneinsuffisancerénalecontreseulement4%deshommesanalysés.Voici

lesdifférentsfacteursderisquesétudiés:

- Sexe

- Âge

- Indicedemassecorporelle

- Tabac

- Diabète

- Hypertensionartérielle

- Hypercholestérolémie

7.2.INDICATIONS

Lesprincipalesindicationsdelacoronarographieretenuessont:

- STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST) est l’occlusioncomplèted’unecoronaire.Danscecas lacoronarographiedoit se fairedemanièreurgente(Windeckeretal.,2014).

- NSTEMI(infarctusdumyocardesanssus-décalagedusegmentST)correspondàuneocclusionpartielled’unedescoronaires.Lacoronarographiedoitsefairedansles24heuresetmaximum72heures(Windeckeretal.,2014)silepatienteststabiliséparlecorpsmédical.

- PCIélective:angioplastieprogrammée.

- Biopsie.

Outrel’évaluationdesartèrescoronaires,lacoronarographiepermetégalementderéaliser

desactionsdiagnostiquesetthérapeutiquesàd’autresniveaux.Notammentauniveaudes

artères périphériques ainsi qu’au niveau des valves du cœur. Ces interventions sont les

suivantes:

- TAVI(TranscatheterAorticValveImplantation)quiconsisteàlamiseenplaceparvoie

percutanéed’unevalveaortique.

- Mitraclip:interventionauniveaudelavalvemitrale.

- Fermeturedelacommunicationinter-auriculaire(CIA).

18

- Fermeturedeforamenovaleperméable(PFO).

- Réparationd’unanévrismeaortiquevialamiseenplaced’unstent-graft.

- Lamiseenplacedestentenpériphérie.

7.3.CRITÈRESLIÉSAUXCOMPLICATIONS

Mis à part les critères liés aux facteurs de risques et indications, les critères liés aux

complicationsserontaussiévalués.Ilsserontsélectionnéssurbasedessurveillancesreprises

dans les dossiers infirmiers de coronarographie ainsi que sur base d’articles scientifiques

prouvant leur intérêt. Par exemple, le taux d’hémoglobine est repris dans cette liste car

plusieursétudesontmontrélarelationentrelessaignementsetlecathétérismecardiaque

(Suniletal.,2005).Lescomplicationssuivantesserontétudiées:

- Hémorragie:évaluéeparletauxhémoglobinedanslesang

- Insuffisancerénale:évaluéeparledébitdefiltrationglomérulaire(GFR)danslesang

- Elévationdutauxdesenzymescardiaques:évaluéeparlesCPKetCK-MB

- Décès:évaluédanslaphasehospitalièredirectementenrapportaveclaprocédure

invasive

Outrecescritères,d’autrescomplicationssontpossiblesmaisplusrares.Deparleurrareté,

lescritèressuivantsneserontpasétudiésséparémentmaisbienrassemblésuniquementdans

unevariablebinaireappelée«complications»:

• Réanimationcardio-pulmonaire• Tamponnade• Choc• Allergie• Dialyse• Accidentvasculairecérébrale• Blocauriculo-ventriculaire• Chocélectriqueexterne• Dissection

19

7.4.ANTECEDENTSCARDIOVASCULAIRES

Lesprincipauxantécédentsconsidéréscommerelevantdanscetteétudesont:

- Antécédentsd’Insuffisancerénale

- PCIélective

- Antécédentsdepontageaorto-coronarien(PAC)

- Antécédentsd’infarctusdumyocarde

L’insuffisancerénaleestétudiéecarleproduitdecontrasteiodé,utiliséencoronarographie,

aun impactnégatifsur lafonctionrénalepuisquenéphrotoxique.Eneffet, lesproduitsde

contraste iodés sont connus comme représentant la troisième cause d’insuffisance rénale

aigüeàl’hôpital(Glesson&Bulugahapitiya,2004).

Ensuite,ilsembleimportantdesavoirsilespatientsontdéjàététraitésdanslecadred’une

coronaropathie. Les trois derniers critèresnous renseignent sur cepoint, c’est-à-dire: PCI

élective,PACetinfarctusdumyocarde.

7.5.TRAITEMENTS

Deuxtypesdetraitementsserontétudiés:lesinhibiteursplaquettairesetl’anticoagulation.

La prise d’inhibiteurs plaquettaires (asaflow, clopidogrel, ticlopidines, etc.) est essentielledanslespathologiescoronairescarellepermetdemaximiserl’effetdelathérapie(Windeckeret al., 2014), en réduisant significativement le risque de thromboses de stents aprèsangioplasties coronaires (Le breton, 2006). Le clopidogrel fait partie des inhibiteursplaquettairesrégulièrementadministrésdansnotreservice.Uneétude(Bellemain-Appaixetal.,2012)montrequeleclopidogrelutiliséenpréventionn’apasd’effetsurlamortalitéousur le risque de saignements mais diminue significativement le risque d’évènementscardiaquesmajeurs.

Ledosageetletyped’inhibiteursplaquettairesadministrésdépenddessituationssuivantes:maladies coronaires stables, Nstemi ou Stemi. Ces différentes recommandations ont étéévaluéesparlaSociétéEuropéennedeCardiologie(Windeckeretal.,2014).Danscetteétude,l’analyseaseulementportésurlapriseounondecetypedetraitementavantl’interventionindépendammentdutypedemoléculesetdesondosage.

20

7.6.AUTRESCRITÈRES

Danslecontextedelaquestionposéedanscetravaildefind’études,d’autrescritèresontétéanalysés:

- Duréedeséjour- Indicationd’urgence- Transfertd’unautrehôpital

- Nombredestentsplacés

8. TRAITEMENTETMÉTHODED’ANALYSE

L’utilisationdulogicielstatistique«SPSS»aétéutilisépourréaliserlesanalysesstatistiques.

Pourl’analyseunivariée,elleaétéréaliséeàl’aidedestestt-studentetchi-carréquiétaientlesplusappropriéspourlesvariablesétudiées.Encequiconcernel’étudemultivariée,pouridentifierlesfacteursprédictifsdelavariable«duréedeséjour»,uneanalysederégressionlogistiqueaétéréalisée.Laméthodederégressionlogistiqueestcelleditedécroissantec’est-à-direquelesvariablesaveclesplusgrandesp-valeursontétéenlevéesparétapessuccessivesdumodèlepournegarderquelesp-valeurslesplussignificatives.

Dansl’analyseunivariéeetmultivariée,leseuildesignificativitéaétéfixéà5%.

Avant de débuter l’examen des variables, la liste de critères a été réduite afin de rendreefficaceetdefaciliter lacompréhensiondestestsstatistiques.Eneffet,nousavonsestiméqu’ilyavaittropdecritèrespourréaliseruneanalysepertinente.

Lapremièreétapeadoncétéderegrouperplusieurscritères:

- Indication«Infarctusdumyocarde»quirassembleleStemietleNstemi

- Indication«interventionsstructurelles»quicomprendleTAVIetlemitraclip

- Indication«autres»:labiopsie,laCIA,lePFO,lestentgraftetstentpériphérique

- Antécédents«revascularisationpréalable»quienglobentPCIélective, infarctusdu

myocardeetpontageaorto-coronarien

21

Critèresjugésnonpertinentsdansl’étude:

- Inhibiteur plaquettaire post-coronarographie et anticoagulation car il est plus

intéressantdesavoirsilepatientprenaitunantiagrégantavantcequipeutavoirune

influence sur l’indicationde la coronarographiemaisaussi sur les complicationsen

termedesaignement.

- Trop de valeurs manquantes pour les données de biologie pré-coronarographie

(notammentdû aux transferts despatients).D’où la décisiondene garderque les

valeursbiologiquespost-coronarographie:hémoglobine,GFRetCK-MB.

Lecodebookutilisé,reprenanttouteslesvariablesétudiées,setrouveenannexe5.

22

RESULTATS

1. COMPARAISONDESPOPULATIONSÉTUDIÉES

Pourrappel,lapopulationtotaleestséparéeendeuxéchantillons.Lepremiervenantdelapériode«pré-B2», c’est-à-direavant l’ouverturedesnouveauxcentresB2,quiaété fixéeallantdejanvieràjuin2014.Lesecondestlapériodedite«post-B2»allantdejanvieràjuin2017.Danscetteétude,l’échantillontotals’élèveà3120patientsdont1726patientsen2014et1394patientsen2017. Lapremièreconstatation fondamentale concerne lenombredepatientspourchaquepériode,oùnousavonsobservéunediminutiondeprèsde20%despatientsadmisdansnotreservice(figure1).

Figure1–Répartitiondunombredepatientsauseindesdeuxpopulationsétudiéespré-B2(2014)etpost-B2(2017)

1726 1394

0

500

1000

1500

2000

2014 2017

Répartitiondelapopulationenpré-B2(2014)etenpost-B2(2017)

23

Letableau1résumelescaractéristiquesdel’échantillongénéraletlacomparaisondesdeuxpopulationsétudiées.

Tableau1-Tableaudecomparaison

Pour rappel, la variable «infarctus dumyocarde» reprend deux sous-variables: Stemi etNstemi.Lavariable«interventionsstructurelles»reprendquantàelle,lesTAVIsetmitraclips.L’«indications autres» comprend plusieurs sous-variables qui sont les suivantes: PFO,biopsie,stent-graftetstentpériphérique.Onnoteiciunefortedifférenceauseindesvariables«PCIélective»et«interventionstructurelle»pourlespériodes2014et2017.

Lavariable«revascularisationpréalable»comprendplusieurscritères.Cescritèresincluentlesantécédentsd’infarctusdumyocarde(StemiouNstemi),lesantécédentdepontageaorto-coronarienetenfinlamiseenplacepréalabledestentsartériels.

Surbasedu tableau1,définissonsunnouvel indice: le«Delta relatif». Ledelta relatif se

calcule comme suit : !"#$%%$'"()*+, *(./0122134é*6,)./0122134é*6,

. Ce delta nous donne une idée

grossièredecequisepasseauseindeséchantillonsétudiés.

Lesvariablesmisentenévidenceenrougedansletableausontcellesdontledeltarelatifestsupérieurà15%etexplicitement:

- Diminutionde19,2%dunombredepatientsenpost-B2- Diminutionde74,1%desinterventionsd’angioplastieélectiveenpost-B2- Augmentationde266,7%desinterventionsditesstructurellesenpost-B2

24

- Autresindications:diminutionde56,4%enpost-B2- Diminutionde29,2%descomplicationsenpost-B2- Diminutionde18,8%desprescriptionsdesinhibiteursplaquettairesenpost-B2- Augmentationdedeladuréedeséjourde16,3%enpost-B2- Diminutionde49,5%destransfertsinter-hospitaliersenpost-B2- Augmentationde244,8%desurgencesenpost-B2

2. ANALYSESSTATISTIQUESUNIVARIÉESETMULTIVARIÉESSURLAVARIABLE«PÉRIODE»

2.1. ANALYSEUNIVARIÉE

Letableau2reprendlesmêmesinformationsqueletableau1aveclaréalisationd’uneanalysestatistique univariée. Les résultats des p-valeurs1 se trouvent en dernière colonne de cetableau.

Tableau2-Tableaudecomparaisondesrésultatsdestestsstatistiquesunivariéssurlavariable«période»

1P-valeurest«laprobabilitédetrouverunrésultatTplusdéfavorableàl’hypothèsenullequelerésultatobtenu»(Albert,2005).Pluslap-valeurestpetite,plusl’observationestcorrecte.Unep-valeur≤0,05estsignificativeethautementsignificativesip-valeur<0,01.

25

Laréalisationdesétudesstatistiquesunivariéesaétéeffectuéeàl’aidededeuxtests:

- UntestdeT-studentaétéexécutéafindecomparerlesmoyennesdesdonnéesdetype continues quantitatives à la variable «TIME» qui est une donnée qualitativebinaireoù0représentelapériodepré-B2(2014)et1lapériodepost-B2(2017).

- Untestchi-carréaétéeffectuésurlesvariablesqualitativesdetypebinaires.

Par cetteanalyse,huit variables sedégagentavecunep-valeur inférieureà5%dont6decelles-ciontunep-valeurhautementsignificative(c’est-à-direinférieureà0,1%).Cesdonnéessontlessuivantes:

- PCIélective- Interventionsstructurelles- Autresindications- Hémoglobinepost-intervention- Inhibiteurplaquettaire- Duréedeséjour- Transfertd’unautrehôpital- Urgence

2.2. ANALYSESMULTIVARIÉES

Un test de régression logistique sur la variable «période» a été réalisé. La méthode derégression logistiqueest celleditedécroissante, c’est-à-direque lesvariablesavec lesplusgrandesp-valeursontétéenlevéesparétapessuccessivesdumodèlepournegarderquelesp-valeurslesplussignificatives.Cetestaétéréalisédansdeuxcasdefiguredifférents,avecetsanslesvaleursbiologiques.Cesdeuxrégressionslogistiquesontétéréaliséescaronnepeutpassupposerquel’impactsurlesvaleursdebiologiessontduesauhasard.Deplus,nousne sommes pas dans le cadre d’une étude aléatoire. Les deux variables reprenantl’insuffisancerénaleetlarevascularisationpréalableontduêtresuppriméesdumodèlecartropdedonnéesétaientmanquantes.

2.2.1. Régressionlogistiquesurlavariable«période»SANSlesvaleursdesbiologiessanguines

Cequiressortdelarégressionréaliséeconcernel’appartenanced’unpatientàunepériodepréoupost-B2.Cetestaétéeffectuésur2420sujets.Endébutd’analyse,sanséliminationd’aucunedonnée,lafiabilitédeprédictiondel’appartenanced’unpatientàunepériodepréou post-B2 était de 58,8%. Après application de la méthode de régression logistiquedécroissante,àsavoirl’éliminationparétapessuccessivesdesvaleurslesmoinssignificatives,

26

ce taux de fiabilité de prédiction est monté à 73,6%. Onze étapes d’élimination ont éténécessaires pour obtenir ce taux de fiabilité en ne conservant que les variables les plussignificatives.Letableauderésultatscompletobtenuaprèsla11èmeétaped’éliminationgrâceaulogicielSPSSsetrouveenannexe6.Letableau3synthétisecesrésultats:

Tableau3–Synthèsedesrésultatsdelarégressionlogistiquesurlavariable«période»sanslesvaleursdesbiologiessanguines

B P-valeur OR

Intervalledeconfianceà95%pourOR

Inférieur SupérieurEtape11

Infarctusdumyocarde

-5,638

0,000

0,004

0,001

0,009

PCIélective -4,241 0,000 0,014 0,008 0,025

Interventionsstructurelles 1,324 0,006 3,760 1,451 9,746

Indicationsautres -1,362 0,001 0,256 0,118 0,554

Urgences 5,876 0,000 356,498 152,647 832,582

Hypertensionartérielle 0,193 0,071 1,213 0,983 1,497

Transfertd'unautrehôpital -0,743 0,000 0,476 0,340 0,666

Stents 1,229 0,000 3,419 2,644 4,422

Lecoefficient«B»permetdedonner le sensde la relation. Si le coefficientestpositif, lavariable augmente avec la période et si le coefficient est négatif, la variable considéréediminueaveclapériode.

Lecoefficient«OR»représentel’oddsratio2.Sil’ORestsupérieurà1,unpatientXaplusdechanced’êtreen2017.Parcontresil’ORestinférieurà1,unpatientXaplusdechanced’êtreen2014.

Danscetterégressionlogistique,ilestmontréque:

- Les variables «infarctus du myocarde» et «PCI élective» sont très fortementassociées à la période pré-B2 (2014). Ceci signifie donc que dans les populationsétudiées,lespatientsadmispouruninfarctusdumyocardeouseprésentantpourunePCIélectiveétaientsignificativementplussouventissusdelapopulationpré-B2.

- Parcontre,lesvariables«interventionsstructurelles»et«stents»sontvisiblementassociées à la période post-B2 (2017). Les patients traités pour une interventionstructurelleoupourl’implantationdestentsavaientminimum3foisplusdechanced’êtreissusdelapopulation2017.

2Oddsratioest«lerapportdescotesdesprobabilitésd’avoirlamaladiepourceuxquiontunsymptômeXd’unepartetceuxquinel’ontpasd’autrepart»(Albert,2005);OR=EXP(B).

27

- La variable «indications autres» est plutôt associée à la période pré-B2 (2014)puisqu’en 2017, on observe une diminution de 75% deces interventions classées«autre».

- En ce qui concerne la variable «urgences», celle-ci a un très fort odds ratio quil’associeindubitablementàlapériodepost-B2(2017).

- Lavariable«hypertensionartérielle»montreunetrèslégèreassociationàlapériodepost-B2 (2017) mais avec une p-valeur indiquant une incertitude dans cetteaffirmation.

- Lavariable«transfertd’unautrehôpital»estclairementassociéeàlapériodepré-B2(2014). En effet, en 2017, les patients avaient 50% de chance en moins d’êtretransférésd’unautrehôpitalparrapportàlapériodepré-B2.

2.2.2. Régressionlogistiquesurlavariable«période»AVEClesvaleursdesbiologiessanguines

Iciaussi,cequiressortdelarégressionréaliséeconcernel’appartenanced’unpatientàunpériode pré ou post-B2. Ce test a été effectué sur 2033 sujets. En début d’analyse, sanséliminationd’aucunedonnée,lafiabilitédeprédictiondel’appartenanced’unpatientàunepériode pré ou post-B2 était de 61,5%. Après application de la méthode de régressionlogistiquedécroissante, à savoir l’éliminationpar étapes successives des valeurs lesmoinssignificatives, ce taux de fiabilité de prédiction est monté à 77,2%. Quatorze étapesd’éliminationontéténécessairespourobtenircetauxdefiabilitéenneconservantquelesvariableslesplussignificatives.Letableauderésultatscompletobtenuaprèsla14èmeétaped’éliminationgrâceaulogicielSPSSsetrouveenannexe7.Letableau4suivantsynthétisecesrésultats:

Tableau4–Synthèsedesrésultatsdelarégressionlogistiquesurlavariable«période»aveclesvaleursdesbiologiessanguines

B P-valeur OR

Intervalledeconfianceà95%pourOR

Inférieur SupérieurEtape14

Infarctusdumyocarde

-5,515

0,474

0,004 0,002 0,010

PCIélective -4,253 0,294 0,014 0,008 0,025Interventionsstructurelles 1,671 0,583 5,318 1,698 16,667Urgences 5,870 0,439 354,249 142,857 1000,000Hémoglobinepost-coronarographie -0,130 0,031 0,878 0,826 0,933CK-MBpost-coronarographie -0,004 0,001 0,996 9,994 0,998Transfertd'unautrehôpital -0,834 0,187 0,434 0,301 0,626Stents 1,532 0,144 4,629 3,494 6,133

Le facteur «B» permet de donner le sens de la relation. La colonne nommée «OR»représentel’oddsratio,c’est-à-direEXP(B).

28

Danscemodèle:

- Les variables «infarctus du myocarde» et «PCI élective» ont un odds ratio trèsfortement plus petit que 1 qui les associe incontestablement à la période pré-B2(2014).Danslespopulationsétudiées,lespatientsvictimesd’uninfarctusdumyocardeou se présentant pour une PCI élective étaient donc statistiquement plus souventadmisen2014.

- Lavariable«interventionsstructurelles»estquantàelleassociéeàlapériodepost-B2(2017).

- Lavariable«urgences»esttrèssignificativementassociéeàlapériodepost-B2(2017).- La variable «hémoglobinepost-coronarographie» est associée à la périodepré-B2

(2014).- Lavariable«CK-MBpostcoronarographie»esttrèslégèrementassociéeàlapériode

pré-B2.Eneffeten2014,lespatientsauraient4%dechancedeplusdevoirleurCK-MBaugmenterqu’en2017.

- Lavariable«transfertd’unautrehôpital»estsignificativementassociéeàlapériodepré-B2(2014).Eneffeten2017,lespatientsavaient50%dechanceenmoinsd’êtretransféréd’unautrehôpitalparrapportàlapériodepré-B2.

- Lavariable«stents»estassociéeàlapériodepost-B2(2017).Eneffet,lespopulationsayantbénéficiédel’implantationdestentsontminimum4,5foisplusdechanced’êtreissusde lapopulation2017.Enpratiquececi traduit le faitqueplusdeprocéduresd’implantationdestentsfurentréaliséesen2017.

29

3. ANALYSESSTATISTIQUESUNIVARIÉESETMULTIVARIÉESSURLAVARIABLE«DURÉEDESÉJOUR»

Les analyses suivantesontpourbutde se recentrer sur laquestionde rechercheinitiale :«L’ouverturedescentresB2amodifiélepaysagedelacardiologieinterventionnelleauCHU;ilyamoinsdepatientsmaissont-ilsplus lourdementmalades?».Pourdéterminercequireflète aumieux la lourdeur des pathologies, le paramètre «duréede séjour (DS)» a étéarbitrairementchoisi.L’analysesuivantetenteraderépondreà laquestion«Qu’est-cequipréditl’augmentationdeladuréedeséjour?».Pourréaliserlesdifférentstests,lavariableduréedeséjouraétédichotomiséeen:

- 0:inférieureàlalimitedugroupecontrôle(soitpré-B2)=duréedeséjournormale- 1:supérieureàlalimitedugroupecontrôle=longséjour

Cettelimiteestfixéeà4,3jours,comptetenudel’analyseinitiale.

3.1. ANALYSEUNIVARIÉE

Letableau5reprendl’analysestatistiqueunivariée.

Tableau5-Tableaudecomparaisondesrésultatsdestestsstatistiquesunivariéssurlavariable«duréedeséjour»

30

Laréalisationdesétudesstatistiquesunivariéesaétéiciaussieffectuéàl’aidedesdeuxtests:le test chi-carré le test de T-student pour comparer les moyennes des données de typecontinuesquantitativesàlavariabledite«TIME»quiestunevariablequalitativebinaireoù0représentelapériodepré-B2(2014)et1lapériodepost-B2(2017).

Icidenombreusesdonnéesapparaissentsignificativesparrapportàladuréedeséjour.Cesdonnéessontlessuivantes:

- Âge- Indicedemassecorporelle- Fumeurs- Hypercholestérolémie- Infarctusdumyocarde- Interventionsstructurelles- Insuffisancerénale- Complications- Hémoglobinepost-intervention

- GFRpost-intervention- CK-MBpostintervention- Inhibiteurplaquettaire- Stents- Soinsrapprochésetintensifs- Périodepost-B2(2017)- Transfertd’unautrehôpital- Urgence

3.2. ANALYSESMULTIVARIÉES

Laduréedeséjourétant,audépart,unevariabledetypecontinue, l’analysederégressionlinéairead’abordétéenvisagéemaisunedesconditionsd’existencen’étaitpasrespectée.Eneffet,ladistributiondeladuréedeséjournesuitpasunecourbenormale(figure2).

Figure2-CourbedeGauss

Compte tenu que la durée de séjour ne suit pas une distribution normale, les tests derégression logistique ont été réalisés sur la variable durée de séjour dichotomisée. Cettevariable a été analysée selon deux cas de figure: avec et sans les données de biologiessanguines.

31

Lesdeuxvariablesreprenantl’insuffisancerénaleetlarevascularisationpréalableontdû,iciaussi,êtresuppriméesdumodèlecarellespossédaienttropdedonnéesmanquantes.

3.2.1. Régressionlogistiquedelavariablelongséjour(>4,3jours)SANSlesvaleursdebiologiessanguines

Cetestaétéréalisésur2420sujets.Endébutd’analyse,sanséliminationd’aucunedonnée,lafiabilitédeprédictiondel’appartenanced’unpatientàunelongueoucourteduréedeséjourétait de 79,7%. Après application de laméthode de régression logistiquedécroissante, àsavoir l’élimination par étapes successives des valeurs lesmoins significatives, ce taux defiabilitédeprédictionestmontéà83,1%.Neufétapesd’éliminationontéténécessairespourobtenircetauxdefiabilitéenneconservantquelesvariableslesplussignificatives.Letableauderésultatscompletobtenuaprèsla9èmeétaped’éliminationgrâceaulogicielSPSSsetrouveenannexe8.Letableau6suivantsynthétisecesrésultats:

Tableau6-Régressionlogistiquedelavariable"duréedeséjour"sanslesvaleursdebiologiessanguines

B P-valeur OR

Intervalledeconfianceà95%pourOR

Inférieur SupérieurEtape9

Âge

0,019

0,000

1,019

1,009

1,029

Indicemassecorporelle -0,032 0,008 0,968 0,945 0,992

Soinsrapprochésetintensifs 0,899 0,028 2,457 1,101 5,485

Infarctusdumyocarde 1,122 0,011 3,071 1,295 7,283

PCIélective 0,369 0,500 1,446 1,001 2,091

Interventionsstructurelles 2,237 0,000 9,365 2,923 29,998

Urgences 0,973 0,000 2,646 1,927 3,632

Complications 1,505 0,000 4,504 2,312 8,776

Transfertd'unautrehôpital -0,674 0,000 0,509 0,368 0,705

Stents -0,413 0,003 0,662 0,503 0,870

Le facteur «B» permet de donner le sens de la relation. La colonne nommée «OR»représentel’oddsratio,c’est-à-direEXP(B).LesORsupérieursà1sontàassocieràunelongueduréedeséjour,alorsqueceuxinférieursà1sontliésàunecourteduréedeséjour.

Danscemodèle:

- L’âgeetl’indicedemassecorporelleontpeud’influencesurladuréedeséjourétantdonnéqueleurOResttrèsprochede1.

- La variable influençant le plus la durée de séjour est la variable«interventionsstructurelles» suivies ensuite des variables suivantes: séjour en unité de soinsrapprochéset intensifs, infarctusdumyocarde,urgenceset les complicationspost-procédurales.

32

- Lavariable«PCIélective»atendanceàaugmenterladuréedeséjourmaisavecunep-valeurindiquantuneincertitudedanscetteaffirmation.

- Lespatientstransférésd’unautrehôpitalettraitésavecstentsontgénéralementdesduréed’hospitalisationpluscourtes.

3.2.2. RégressionlogistiquedelavariablelongséjourAVEClesvaleursdebiologiessanguines

Cetestaétéréalisésur2033sujets.Endébutd’analyse,sanséliminationd’aucunedonnée,lafiabilitédeprédictiondel’appartenanced’unpatientàunelongueoucourteduréedeséjourétait de 77,8%. Après application de laméthode de régression logistique décroissante, àsavoir l’élimination par étapes successives des valeurs lesmoins significatives, ce taux defiabilitédeprédictionestmontéà82,6%.Huitétapesd’éliminationontéténécessairespourobtenircetauxdefiabilitéenneconservantquelesvariableslesplussignificatives.Letableauderésultatscompletobtenuaprèsla8èmeétaped’éliminationgrâceaulogicielSPSSsetrouveenannexe9.Letableau7suivantsynthétisecesrésultats:

Tableau7-Régressionlogistiquesurlavariable"duréedeséjour"aveclesdonnéesdebiologiessanguines

B P-valeur OR

Intervalledeconfianceà95%pourOR

Inférieur SupérieurEtape8

Âge

-0,014

0,031 0,986 0,974 0,999

Sexe -0,372 0,013 0,690 0,514 0,925Infarctusdumyocarde 2,043 0,000 7,692 5,102 11,628PCIélective 0,492 0,016 1,637 1,096 2,439Interventionsstructurelles 2,596 0,000 13,333 4,950 35,714Urgences 0,865 0,000 2,375 1,695 3,333Fumeurs 0,257 0,087 1,292 0,963 1,733Hémoglobinepost-coronarographie -0,300 0,000 0,741 0,685 0,800GFRpost-coronarographie -0,010 0,042 0,990 0,981 1,000CK-MBpost-coronarographie 0,003 0,005 1,003 1,001 1,004Complications 1,835 0,000 6,263 3,091 12,691Transfertd'unautrehôpital -0,797 0,000 0,451 0,319 0,636Inhibiteursplaquettaires -0,434 0,017 0,648 0,454 0,925Stents -0,569 0,000 0,566 0,419 0,765

Le facteur «B» permet de donner le sens de la relation. La colonne nommée «OR»représentel’oddsratio,c’est-à-direEXP(B).Danscemodèleincluantlesvaleursdebiologiessanguines:

- Les quatre facteurs influençant le plus la durée de séjour par ordre d’importancerestent identiques à l’analyse précédente, à savoir: les interventions structurelles,l’infarctusdumyocarde,lescomplicationsetlesurgences.

33

- Les observations se rapportant aux variables «transferts d’un autre hôpital» et«stents»sontégalementidentiquesàl’analyseprécédente.

- Lavariable«PCIélective»augmentelégèrementladuréedeséjourtoutcommedansl’analyseprécédente.

- Lesfemmesetlespatientstabagiquesontuneduréed’hospitalisationpluslongue.- Ladiminutiondutauxd’hémoglobinepost-coronarographiqueetl’absencedeprised’

inhibiteursplaquettairescaractérisentgénéralementdespatientsàpluslongueduréedeséjour.

- Lesvariables«GFRpost-coronarographie»et«CK-MBpost-coronarographie»n’ontquepeud’influencesurladuréedeséjourcarleuroddsratioestprochede1.

34

DISCUSSION

Suite aux modifications législatives autorisant l’ouverture de nouveaux centres B2, notretravailatentéd’analyserl’impactdecetypedemesuresurl’activitéduservicedecardiologieinterventionnelledeCentreHospitalierUniversitairedeLiègeentermedenombredepatientsetdeprofilsdepatientstraitésdansnotreinstitution.Ainsi,lacomparaisondespériodespréetpost-B2,démontreunediminutionsignificativedeprèsde20%despatientstraitésparunactedecardiologieinterventionnelleentre2014et2017.Ceconstatestdonclepremierréelimpactprovoquéparlechangementdeloide2014.Cependant,l’analyseunivariéen’apasdémontré de manière significative de différences sur le nombre décès et le nombre decomplicationsentre2014et2017.Iln’yadoncpaseud’influencesurlasurvie,cequiressortestrassurant.

Letableau8résumélesdifférentesanalysesstatistiquesdecomparaisondespopulationspréetpost-B2réaliséesàtraverscemémoire.

Tableau8-Tableaurécapitulatifdesanalysesstatistiquesdecomparaisondespopulationspréetpost-B2

Variables Analyseintuitivepour2017

Analyseunivariéesurlapériode2017

Analysemultivariéesurlapériode2017

Sansdonnéesde

biologiesAvecdonnéesdebiologies

PCIélective ↓ ↓ ↓ ↓ Interventionsstructurelles ↑ ↑ ↑ ↑ Duréedeséjour ↑ ↑ Transfertsd'unautrehôpital ↓ ↓ ↓ ↓ Urgences ↑ ↑ ↑ ↑ Autresindications ↓ ↓ ↓ Hémoglobinespost-intervention ↓ ↓ Inhibiteurplaquettaire ↓ Infarctusdumyocarde ↓ ↓ Stents ↑ ↑ CK-MBpost-coronarographie ↓

L’analyseunivariéesurlavariable«période»metenévidence8variablessignificativementdifférentes entre les périodes 2014 (pré-B2) et 2017 (post-B2). Trois d’entre-elles, lesinterventionsstructurelles,laduréedeséjouretlesurgences,augmententréellemententrelapériodepré-B2etpost-B2.Cesecondconstatévoquedoncquelespatientsprisenchargedanscettefenêtretemporellesontatteintsdepathologiespluslourdesetpluscomplexes.Lescinq autres variables montrent une différence statistiquement significative(PCI élective,autresindications,hémoglobinepost-coronarographie,inhibiteursplaquettairesettransfertsd’unautrehôpital)diminuententre2014et2017.

35

Pratiquement,cecitraduitdonc:

- Qu’ilyamoinsdecoronarographiesprogramméesetparallèlementquelenombredepatients transférés secondairement au CHU diminue puisque plus de centres decardiologieinterventionnellesontmaintenantaccessibledanslarégionliégeoise.

- Qu’àtraverslavariable«autresindications»,onobserveunediminutiondunombredePFO,debiopsies, demisesenplacede stentgraftsoude stentspériphériques,constatliéàladiminutionglobalede20%depatients.

- Qu’unebaissedutauxd’hémoglobineobjectivéeévoqueuneaugmentationdurisquehémorragiquechezlespatientstraitésdanscettepérioded’observation,illustrantuneplusgrandefragilitédecettepopulation.

L’analysemultivariéesurlavariable«période»,quecesoitenprenantenconsidérationounonlesvaleursdebiologiessanguines,montreclairementetsanséquivoquedesdifférencesentrelespopulationstraitéesenpré-B2oupost-B2:ainsi,concernantlapériodepost-B2,ils’agitd’uneaugmentationd’hospitalisationsnonprogramméesauCHU(diminutiondesPCIélectives).Donc,cetteanalyseconfirmequelesinterventionsstructurellesetlesprocéduresen urgence sont plus fréquentes. Depuis le changement de loi, le CHU reçoit moins detransferts secondaires d’autres hôpitaux ce qui semble être logique puisque le champd’interventionsautoriséespourceshôpitauxestélargi.Enconsidérantlesvaleursdebiologiessanguines, il estmontré statistiquement, de façon hautement significative, qu’en périodepost-B2,lapopulationétudiéeauraitunetendancehémorragiquesupérieure(hémoglobinepost-coronarographieinférieure).Alorsquelenombred’infarctusaigudumyocardeprisenchargeauCHUdiminueenpériodepost-B2(2017),l’analysemultivariéeconfirmelesrésultatsdel’analyseunivariée:lescastraitésdanscettepériodesontpluslourds.

Unefoisceconstatétabli,nousavonsétudié les facteurspotentiellementresponsablesdel’augmentationdeladuréedeséjourobservéeentre2014et2017.

En analyse univariée sur la variable «durée de séjour», 18 variables significatives furentidentifiées. La grande variété de paramètres intervenant a nécessité l’élaboration d’uneanalysemultivariée,avecapplicationdelaméthodederégressionlogistiquedécroissante.

Lesvariablesayantunimpactsignificatifsurladuréedeséjour,tenantcompteounondesvaleursdebiologiessanguines,sontlessuivantes:lesinterventionsstructurelles,lasurvenuedecomplications,lesinfarctusdumyocarde,lesurgencesetlesPCIélectives.Lesséjoursensoins rapprochés et intensifs, la chute d’hémoglobine et le tabagisme ont tendance àaugmenterlesduréesdeséjour.Acontrario,lesdeuxparamètresquidiminuentladuréedeséjour(avecetsanslesvaleursdebiologiessanguine)sont:lamiseenplacedestentsetlestransfertsd’unautrehôpital.

36

Durantlapériodepost-B2(2017)uneaugmentationdeladuréedeséjourdeplusde16%futobservée. Certains facteurs, tels que les infarctus du myocarde, occasionnent uneaugmentationde laduréedeséjourmais leurnombretotalayantétémoins importanten2017,cettepathologienepeutpasconstituerlacauseprincipaledecetteaugmentationdeduréedeséjour.Parcontre,parmilesvariablesoccasionnantuneaugmentationdeladuréedeséjour,quifurentplusnombreusesen2017,etlesvariablesoccasionnantunediminutiondeladuréedeséjour,quifurentmoinsnombreusesen2017,sontàl’originedecesrésultats(ainsilesprocéduresstructurellesplusnombreusesen2017augmententladuréedeséjouretinversementpourlestransfertd’unautrehôpital)

Enpondérantsemi-quantitativementlesvariablesconsidéréesgrâceàl’oddsratio(OR),onpeutélaborerletableausuivant(tableau9)quiassocielesfacteursinfluençantladuréedeséjourpourlespériodes2017et2014étudiées.

Tableau9–Tableauassociantlesfacteursinfluençantdeladuréedeséjouretlespériodes

VariablesInfluencesurladuréedeséjour

Période2017VS2014

Variablesaffectantladuréedeséjour

Interventionsstructurelles ↑↑↑ ↑↑ ⊗⊗Complications ↑↑↑ Nonsignificatif Infarctusdumyocarde ↑↑↑ ↓↓↓ Urgences ↑↑↑ ↑↑↑ ⊗⊗PCIélective ↑↑ ↓↓↓ Soinsrapprochésetintensifs ↑ Nonsignificatif Fumeurs ↑ Nonsignificatif Stents ↓↓ ↑↑ Transfertsd’unautrehôpital ↓↓ ↓ ⊗Hémoglobine ↓ ↓ ⊗Sexe

↓

Nonsignificatif

Enrésumé, lesprincipalesdonnéesresponsablesde l’augmentationde laduréesdeséjoursont les suivantes: interventions structurelles, urgences, diminution des transfertssecondairesd’unautrehôpitaletdiminutiondel’hémoglobine(témoindelatendancepro-hémorragiquedelapopulationétudiée).Doncleshospitalisationspluslonguessontduesàprincipalementàlapriseenchargedecaspluslourdsetmoinsprogrammés.

37

CONCLUSIONS

Le changementde loi de2014adonceuun impact significatif sur l’activitédu servicedecardiologieinterventionnelleduCHUdeLiège.

Premièrement,unediminutiondeplusde20%dunombredepatientsaétéobservée.

Secondairement, les motifs d’admissions ont profondément été modifiées, leshospitalisationssontmoinsprogramméesetplussouventurgentes.

Troisièmement,lesadmissionsconcernantdespatientsàplusgrandsrisqueshémorragiquesprésententdespathologiespluslourdes.

Quatrièmement,laduréedeséjourmoyenneaaugmentéde16%traduisantuntypedesoinsetd’interventionsdifférentsnécessitantunepriseenchargedifférentedupatient.Decefaituneformationdupersonnelsoignantplusspécifiqueet/ouplusqualifiéeestprobablementnécessairepourrépondreàcesnouveauxbesoins.Uneétudecomplémentairedelachargedetravailsebasantunmodèlethéoriquedespériodespré-B2etpost-B2pourraitquantifierprécisémentcesdifférencesdepriseenchargedupatient.

Plusieurspistesderéflexionpourraientdonccomplétercetravail:

- SurleplanfinancierspécifiqueauCHU,quelestl’impactdeladiminutiondunombredepatients,del’augmentationdeladuréedeséjourainsiquedelapriseenchargeplusinvasive(àn’enpointdoutercomptetenudufinancementdessoinsdesantéqu’ilestprobablequ’ils’exposeàun impactbudgétairenégatif)?Aucuneadaptationdefinancementn’aétéenvisagéeparallèlement.

- A l’échelle nationale, est-il judicieux financièrement de vouloir décentraliser lescompétencesd’interventionspointues,tellesquecellesréaliséesencentreB2,plutôtquedelesconcentrerdescentreshospitaliershautementspécialisésetperformants?Quellessontlesrépercussionsentermedequalitéetdecoutdessoinsdesantédanscedomaine?

- Forceestdeconstaterquecetyped’étuden’apasétémenéedanslesautreshôpitauxrécemmentagréesB2.

38

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- WorldHealthOrganization(WHO),2011«Globalstatusreportonnoncommunicable

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42

ANNEXES

ANNEXE1:ACCORDDUCOMITÉD’ÉTHIQUE(1/2)

43

ANNEXE1:ACCORDDUCOMITÉD’ÉTHIQUE(2/2)

44

ANNEXE2:ENGAGEMENTDECONFIDENTIALITÉ(1/2)

45

ANNEXE2:ENGAGEMENTDECONFIDENTIALITÉ(2/2)

46

ANNEXE3:DEMANDED’EXTRACTIONDEDONNÉESAPARTIRDUDOSSIERMÉDICALINFORMATISÉ

47

ANNEXE4:SIGNATUREDUFORMULAIREADMINISTRATIFDEDEPOTDUTITREPROVISOIREDU

MEMOIRE

48

ANNEXE5:CODEBOOK

49

ANNEXE6:RÉGRESSIONLOGISTIQUEDELAVARIABLE«PÉRIODE»SANSLESVALEURSDEDONNÉESBIOLOGIQUES

50

ANNEXE7:RÉGRESSIONLOGISTIQUEDELAVARIABLE«PÉRIODE»AVECLESVALEURSDEDONNÉESBIOLOGIQUES

51

ANNEXE8:RÉGRESSIONLOGISTIQUEDELAVARIABLE«DURÉEDESÉJOUR»SANSLESVALEURSDEDONNÉESBIOLOGIQUES

52

ANNEXE9:RÉGRESSIONLOGISTIQUEDELAVARIABLE«DURÉEDESÉJOUR»AVECLESVALEURSDEDONNÉESBIOLOGIQUES