Embed Size (px)
Citation preview
Module A
Dr V Boisserie-Lacroix
AKiReSo 2010
Maladies respiratoires : éducation, coordination et santé publique
• Éducation thérapeutique
• Définitions OMS
• Recommandations HAS
• Enjeux de santé publique
• Critères de qualité
• Diagnostic éducatif
• Coordination des acteurs, RE3A
AKiReSo 2010
Éducation thérapeutique
• OMS 1996 : l’ ET du patient vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique.
• L’information, les conseils de prévention donnés par un soignant n’équivalent pas àune éducation thérapeutique du patient.
AKiReSo 2010
Données économiques dans l’asthme
• 3,5 millions d’asthmatiques en France
• 2000 décès par an
• 600 000 hospitalisations par an pour crise d’asthme
• 1 milliard d’euros de dépenses de santé par an
• Étude de DGS 2006
AKiReSo 2010
colloque Asthme et Société 30-31/01/08
L’éducation thérapeutique, une discipline jeune en plein développement
• L’ éducation thérapeutique dans l’asthme a fait son apparition en France voici une vingtaine d’années
• Devant les différences d’approche, une évaluation a été réalisée en 2005-06 par la DGS, rendue publique aux 10° Journées Francophones Asthme et Education (R Cash, CNEH, Paris, juin 2006)
Enjeux de santé publique
• État des lieux par la HAS en 2008 :
– Impact positif de l’ET sur
• L’asthme pédiatrique
• Le diabète de type 1
• La cardiologie
– Impact plus discuté sur
• L’asthme adulte
• Le diabète de type 2
AKiReSo 2010
Asthme pédiatrique
• Amélioration de la fonction respiratoire
• Réduction des jours d’activité limitée
• Réduction du recours aux urgences
• Impact positif sur l’hospitalisation
AKiReSo 2010
Asthme adulte
• Impact clinique non significatif à modéré
• Réduction du recours aux urgences
• Impact non démontré sur les consultations et hospitalisations
• Réduction de l’absentéisme
AKiReSo 2010
Conditions techniques et financières
• Prise en charge globale d’un patient atteint d’une pathologie chronique
• Approche multi-professionnelle
• Proximité pour limiter les coûts
• Lien transversal ville-hôpital
AKiReSo 2010
Attribution des rôles
• Les médecins traitant et spécialiste proposent l’ET – Coordonnent les soins
– Assurent le suivi (observance)
• Les paramédicaux (infirmiers, kinésithérapeutes….) la mettent en place– Identifient les besoins et les attentes (diagnostic
éducatif)
– Réalisation des séances et suivi éducatif
AKiReSo 2010
Recommandations de l’HAS pour le patient asthmatique
• 2001 : adulte et adolescent
• 2002 : enfant + 2009 enfant < 36 mois
• Cernent les conditions d’utilisation :– Pourquoi ?
– Pour quels patients?
– Par quels acteurs?
– Dans quels lieux?
– L’ET est intégrée aux soins
– La démarche éducative en 4 étapes
AKiReSo 2010
Pourquoi?
• Structurée et non improvisée
• Apprentissage à l’autogestion du traitement par le patient (plan d’action écrit…)
• Nécessite un suivi régulier
AKiReSo 2010
Pour quels patients, par qui?
• Tous les asthmatiques quel que soit le degréde sévérité
• Préférentiellement les cas graves ou instables
• Tous les professionnels impliqués
• Nécessité d’une formation spécifique
AKiReSo 2010
La démarche éducative
• Adapter l’ET à chaque patient : le diagnostic éducatif
• Faire acquérir les compétences les plus utiles
• Utiliser des activités éducatives
• Évaluer les réussites et échecs
AKiReSo 2010
colloque Asthme et Société 30-31/01/08
Coût estimé
• Difficile à évaluer
• Pas de cotation à la nomenclature des actes médicaux en 2006
• 28 structures demandent une participation (consultation spécialisée, hôpital de jour…)
• Pour 120 patients/an, 580 €/ patient
• Intérêt des réseaux et du financement non àla charge du patient
Le diagnostic éducatif
• Qu’est-ce que le patient a?
• Qu’est-ce qu’il fait?
• Qu’est-ce qu’il sait?
• Qui est-il?
• Quel est son projet?
AKiReSo 2010
Exemple du RE3A
• Réseau éducation asthme et allergie d’Aquitaine
• Propose des sessions d’ET suivant l’âge :
– Parents de nourrissons
– Enfants, adolescents
– Adultes
AKiReSo 2010
DOSSIER PATIENT PARTAGEdiagnostic éducatif
• Activité• Lieu de vie• Son Asthme • Mode de vie • Situation familiale et psychoaffective• Plan d’action• L’asthme au quotidien• Connaissance de la maladie• Connaissance de la thérapeutique
Objectifs pour le patient à acquérirLors de la session d’éducation
AKiReSo 2010
Accueil et présentation des participantsSynthèse du diagnostic éducatifinteractif (définition maladie, causes, signes, traitements…)
Objectifs de sécuritéobjectifs communs à tous les patients et pour tous les groupes « le minimum à savoir »
Objectifs personnels (fixés par le médecin traitant)besoins et attentes du patient (savoir faire de l’intervenant) ;contrat d’éducation
•Outils pédagogiques utilisés :adultes : valise pédagogique (essentiellement cartes des symptômes et des traitements), médicaments placebo, chambre d ’inhalation et débit-mètreenfants : valise, pailles et poster « la chasse aux allergènes »
CONTENU D’ UNE SESSION D’ EDUCATION THERAPEUTIQUE INITIALE
AKiReSo 2010
SYNTHESE INDIVIDUELLEFICHE DE SUIVI
• RESUME DE CE QU’IL A ACQUIS DURANT LA SESSION
• Propositions pour un suivi individualisé
- formation pour éradication acariens
- gestion de la crise
- exercice physique
- perfectionnement sur la prise du traitement
- aide au sevrage tabagique
AKiReSo 2010
PARENTS NOM : ……………………………………………………………….…………………………………………………
PRENOM : ………………………………………………………………………….……………………………………… ADRESSE : ………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone : ..........................................................…….. Portable :…………………………………………………… Numéro de Sécurité Sociale de celui qui couvre l’enfant ……………………………………………………………………………………..
ENFANT NOM : ……………………………………………………. PRENOM : ………………………………………………
DATE DE NAISSANCE : └┴┘└┴┘ 20└┴┘
NUMERO DIAGNOSTIC └┴┴┘ DATE du diagnostic éducatif : └┴┘└┴┘ 20└┴┘ Réalisé par : ………………………………………………………………………………………………………………
Pathologie ………………………….. Asthme diagnostiqué OUI � NON � Allergie OUI � NON � A quoi ? ………………………………………………………………………………………………………………
Renvoyé vers son médecin OUI � NON � Renvoyé vers le RABAN OUI � NON � Liste des médecins du réseau OUI � NON � Charte patient remise OUI � NON �
Médecin identifié par les parents
NOM :…………………………………………………………………………………………………...…………….
Téléphone : …………………………..................................................................……………...……..........................……
Médecin spécialiste
NOM :………………………………………………………………………………………………………...………
Téléphone : …………………………..................................................................……………...……..........................……
Diagnostic Educatif Dossier Enfant
AKiReSo 2010
ET et mucoviscidose
• Groupes de parents de nouveau-nés dépistés
– 4 sessions le samedi matin
– Pré-test et post-test
– Travail en sous-groupes puis mise en commun
– 1° sur généralités, puis approche nutritionnelle, infectieuse et thérapeutique
• Sessions individuelles par patient dès 10-12 ans
AKiReSo 2010
Les maladies respiratoires du nourrisson et de l’enfant
Les maladies respiratoires du nourrisson et de l’enfant : définition,
physiopathologie, traitement• Bronchiolite, asthme, infections respiratoires
basses (pneumopathies)
• Définition
• Physiopathologie
• Traitement
• Ventilation non invasive
AKiReSo 2010
RABAN X 2009
Bronchiolite définition
• Infection virale respiratoire épidémique saisonnière du nourrisson
• Caractérisée par une obstruction bronchiolaire prédominante
• Conférence de consensus de l’ANAES 2000
RABAN X 2009
Étiologie
• Virus respiratoire syncytial (60-90%)
• Virus para-influenza de type 3 (5-20%)
• Adénovirus, rhinovirus, virus influenza, métapneumovirus humain, virus émergent
RABAN X 2009
Physiopathologie
• Nécrose et desquamation cellulaires
• Obstruction de la lumière bronchique par
– Les cellules épithéliales nécrosées
– Les polynucléaires neutrophiles morts
– Les débris viraux
• Troubles de ventilation à type d’atélectasie-distension
RABAN X 2009
Traitement
• Kinésithérapie
– Désobstruer
– Reventiler
• Hydrater + fractionner l’alimentation
• Traiter les complications
– Bronchospasme
– Surinfection
AKiReSo 2010
RABAN X 2009
Asthme du nourrisson
• Définition :
– 3 épisodes de bronchiolite depuis la naissance
• Quel que soit l’âge de début
• Quelle que soit la cause déclenchante
• Qu’il y ait ou non une atopie
Physiopathologie
• Inflammation locale
– Allergie
– Infection virale
– Pollution (tabac)
• Bronchospasme
AKiReSo 2010
Bilan
• Cliché thoracique
• Mesure de la fonction respiratoire
– CRF, résistances des voies aériennes
– Entre 3 et 36 mois
• Bilan allergologique
• Éliminer un déficit immunitaire, une anémie, une mucoviscidose, une malformation �endoscopie bronchique?
AKiReSo 2010
Traitement
• Étiologique
– Antiallergique
– Anti-infectieux
– Environnemental
• De la crise
– Βéta2mimétique
• De fond
– Corticostéroïde inhalé
AKiReSo 2010
Infections respiratoires basses
• Localisation à un segment, lobe ou poumon d’un germe figuré
• L’âge détermine les risques :
– Nourrisson = Chlamydia trachomatis, virus, streptocoques
– Entre 3 mois et 5 ans = Hemophilus influenzae
– Après 5 ans = Streptococcus pneumoniae et Mycoplasma pneumoniae
AKiReSo 2010
Cas particulier de la bronchiolite
• Critères évocateurs
• Prise en charge médicale
• Examens complémentaires?
Traitement
• Antibiothérapie probabiliste
• Réévaluation à j2
• Place de la kinésithérapie?
• Surveillance clinique
AKiReSo 2010
Ventilation non invasive
• Adaptée de la médecine adulte
• Réservée aux pathologies hypoxémiques hypercapniques :
– Myopathies et troubles neurologiques
– Aggravation d’une pathologie préexistante
– Attente d’une greffe pulmonaire
AKiReSo 2010
Les maladies respiratoires de l’adulte
• BPCO, DDB, mucoviscidose, infections respiratoires basses (pneumopathies)
• Définition
• Physiopathologie
• Traitement
• Ventilation non invasive, oxygénothérapie
AKiReSo 2010
BPCO
AKiReSo 2010
BPCO
• Broncho-pneumopathie chronique obstructive
• 5-10% de la population adulte
• 3,5 milliards d’euros/an (3,5% de l’ensemble des dépenses de santé)
– La moitié due aux hospitalisations
– 20% des malades = 70% des coûts
• 100 000 hospitalisations/an
• 100 000 oxygénothérapies de longue durée
• 16 000 décès/an
Causes de mortalité :place de la BPCO ?
1. Pathologies coronariennes
2. Maladies neurovasculaires
3. Pneumonies
4. Diarrhées
5. Pathologies néonatales
6. BPCO
7. Tuberculose
8. Rougeole
Murray JLC. Lancet 1997;349:1498-504.Mathers CD Plos Medicine 2006, 3 (11).
1990 20302002
1. Pathologies coronariennes
2. Maladies neurovasculaires
3. Pneumonies
4. VIH-SIDA
5. BPCO
6. Pathologies néonatales
7. Diarrhées
8. Tuberculose
1. Pathologies coronariennes
2. Maladies neurovasculaires
3. VIH-SIDA
4. BPCO
5. Pneumonies
6. Cancers (trachée / bronche / poumons)
7. Paludisme
8. Accidents de la voie publique
Projection
18
1
32
1. Sujets non fumeurs et fumeurs dits « peu sensibles au tabac » en terme de fonction respiratoire.
2. Sujets fumeurs sensibles aux effets de la fumée d e cigarette.3. Sujets ayant arrêté leur tabagisme.
(d’après Fletcher, 1977)
La fonction respiratoire s’altère progressivement
La vitesse du déclin est un facteur pronostique
L’histoire naturelle de la BPCOest connue
Invalidité sévère
Décès
Handicap
24
BPCO et qualité de vie
Score global du SIP
Sclérose latérale amyotrophiqueLombalgie chronique rebelleBPCO oxygénodépendante
Lombalgie chroniqueDorsalgie chroniqueHandicapés moteurs
BPCO non oxygénodépendantePolyarthrite rhumatoïde
Dialyse au long coursHypothyroïdie
Maladie de CrohnAngor
Infarctus du myocardeRectocolite hémorragique
Obésité morbidePopulation généralePost-arrêt cardiaque
Meilleure qualité de vie Moins bonne qualité de vie
Plus le score est élevé, moins bonne est la qualité de vie
Bergner , Med Care 1976
0 5 10 15 20 25 30 35
Vidéo : double-cliquez sur le visageDurée : 8 secondes
25
Mécanismesde l’obstruction bronchique
11
Fumée de cigarettePolluants
professionnels ou domestiques
Facteurs liés à l’hôteet mécanismesamplificateurs
Anti-protéinases
Protéinases
BPCOPathologie
Stress oxydatif
Anti-oxydants Inflammationpulmonaire
Mécanismesréparateurs
Traitement
• De fond
– Écologique
– Pharmacologique
– Réhabilitation respiratoire
– Oxygénothérapie de longue durée
– Ventilation au long cours
– Chirurgical
AKiReSo 2010
Écologie
• Diminuer voire stopper les aérocontaminants
– Tabac
– Pollution industrielle
– Pollution agricole
– Pollution environnementale
AKiReSo 2010
« Moins vous en ferezplus vous serez essoufflé…et moins vous en ferez ! »
MALADIE RESPIRATOIRE
Dyspnée
Réduction d'activitéphysique
Dénutrition – Inflammation - Stress oxydatif - Cortico stéroïdes
Déconditionnement
Dites à vos patients de bouger !
40
Maladie secondaire
Maladie primaire
Dyspnée
Sédentarité
Déconditionnement
Aggravation dyspnée
Activitémaintenue
Amélioration dyspnée
Exercice
Réhabilitation
Le cercle vicieuxde déconditionnement
Ce n’est pas une fatalité !D’après Young, 1983.
41
Hospitalisations
Survie
Dites à vos patients de bouger !
Garcia-Aymerich J. Thorax 2006;61 :772-8.
42
De quoi meurentles patients atteints de BPCO ?
Étude Torch(875 morts en trois ans chez 6 112 patients, VEMS < 60 %)
Wise et al. PATS 2006
De quoi meurent les BPCO ?
Inconnues7 %Autres
10 %
Cancers21 %
Causes cardiaques27 %
Causes respiratoires35 %
De quoi meurent les patients BPCO ?
43
Réhabilitation respiratoire
• Améliore les symptômes
• Améliore la capacité à l’exercice
• Diminue l’impact émotionnel de la maladie
• � améliore la qualité de vie
AKiReSo 2010
Contenu
• Approche diététique
• Approche psychosociale
• Éducation thérapeutique
• Réentraînement à l’effort
– Réentraînement global
– Travail spécifique des muscles respiratoires
– Musculation
AKiReSo 2010
Oxygénothérapie de longue durée
• 2 études de 1980-81
• Améliore la qualité de vie (niveau de preuve 1)
• ≥ 15 heures/24 (18 en continu)
• Si PaO₂ ≤ 55 mm Hg (7,3 kPa)
• Ou 56 < PaO₂ < 59 mm Hg et
– HTAP
– Désaturation nocturne
– Polyglobulie AKiReSo 2010
Ventilation au long cours
• VNI
• Masque nasal voire bucco-nasal
• Continue mais aussi discontinue
• Améliore la qualité de vie (NDP 3)
• Au décours d’une décompensation en cas d’échec du sevrage du ventilateur
• Trachéotomie en dernier recours
AKiReSo 2010
Chirurgie
• Réduction du volume pulmonaire
– 25-30% du parenchyme
– Améliore la dyspnée
– Effet temporaire
• Pose de valves unidirectionnelles en fibroscopie
• Transplantation pulmonaire
– Uni ou bipulmonaire
– VEMS < 25% ou PaCO₂≥55 mm HgAKiReSo 2010
Exacerbations
• Majoration des symptômes
• Nécessite une modification du traitement
• Causes
– Surinfection virale, bactérienne
– Pic de pollution (AIRAQ)
– Un cas sur trois indéterminé
AKiReSo 2010
Exacerbations
• Augmentation de la dyspnée
• Modification de l’expectoration
• Diminution de la saturation transcutanée
• Nécessite une prise en charge précoce avec gaz du sang artériel
• Attention à
– Pneumothorax
– Poussée d’insuffisance cardiaque
– Embolie pulmonaireAKiReSo 2010
Mucoviscidose
Mucoviscidose
• Pathologie génétique autosomique récessive la plus fréquente (1/2500 à 3000 naissances)
• Entraine des altérations de la protéine CFTR (cystic fibrosis transmembrane regulator)
• Pronostic vital (médiane de survie à 30 ans)
MCV physiopathologie
• 5 cibles cytologiques différentes
• > 1300 mutations, la plus fréquente est
∆f 508 (del508f)
• CFTR est un canal chlore
• Touche tous les organes produisant des sécrétions muqueuses et séreuses (appareil respiratoire, système digestif…)
MCV = la plus frMCV = la plus frééquente des maladies gquente des maladies géénnéétiques tiques
graves en Francegraves en France
CFTR
La MCV
est une
maladie
multi-systémique
MCV traitement
• Prise en charge précoce et multidisciplinaire en CRCM (centre de ressources et de compétences pour la mucoviscidose)
• Nécessité d’un suivi et d’une réévaluation tous les mois la 1° année et 3 fois par mois ensuite
MCV traitement respiratoire
• Kinésithérapie de drainage + musculation
• Nébulisation de DNAse recombinante (pulmozyme®), antibiotiques (tobramycinetobi®, colimycine), sérum salé hypertonique
• Oxygénothérapie, VNI, greffe bipulmonaire
MCV traitement
• Antibiothérapie adaptée sur prélèvements
• Cures séquentielles 15 jours tous les 3-6 mois :
– C3G + aminosides IV
– Pose d’un KT voire abord sous-clavier
• Vaccins anti PA à l’étude
MCV traitement digestif
• Opothérapie substitutive gastroprotégée :– Enzymes pancréatiques données en début de
repas (créon®, eurobiol®)
• Supplémentation en vitamines A D E K ±oligoéléments
• Régime hypercalorique sodé
• Suppléments caloriques, nutrition entérale, greffe de foie
DILATATIONS DES BRONCHES
AKiReSo 2010
IFMK 2008
Définition
• Dilatations des bronches = bronchectasies
• Augmentation permanente du calibre bronchique, acquise ou congénitale
• Décrites dès 1819 par JRH Laënnec
• Maladie orpheline
IFMK 2008
Pathogénie
• Maladie locale
• Altération de la paroi bronchique aboutissant progressivement à des lésions irréversibles
• Altération de la clairance muco-ciliaire
• Déséquilibre de la balance protéase-anti-protéase
• Dissémination des lésions � maladie diffuse
IFMK 2008
IFMK 2008
IFMK 2008
IFMK 2008
IFMK 2008
IFMK 2008
Prise en charge
• Traitement médical :
–– KinKinéésithsithéérapie rapie :
• Quotidienne voire plus
• Pas d’étude validée
– Hydratation (p o, nébulisations)
– Bronchodilatateurs
– Éviction ++ (tabac, allergie, pollution)
– Éradiquer les foyers ORL et dentaires
IFMK 2008
Traitement médical
• Antibiothérapie :– À la demande, probabiliste ou sur ECBC
– Cures séquentielles ?
– Inhalée ?
•• VaccinationsVaccinations :– Antigrippale
– Pneumo 23®
•• ÉÉducationducation ththéérapeutiquerapeutique
• VNI, OLD
Traitement des complications
• Chirurgie
– Résultats dispersés (59% d’amélioration)
– Lobectomie
• Embolisation
– À chaud
– Équipes entraînées
AKiReSo 2010
THE END
