Institut de Formation en Soins Infirmiers

3e année

2005/2006

Module de GériatrieDr René Dondelinger

Praticien AttachéService Gérontologie V du Dr Meaume

Hôpital Charles FoixCentre de Gériatrie du Pr VernyHôpital de la Pitié-Salpêtrièrerene.dondelinger@cfx.aphp.fr

Programme (1/2)

� Introduction à la gérontologie-gériatrie� Aspects démographiques� Théories du vieillissement� Physiologie du vieillissement� Vieillissement des différents appareils� Les examens complémentaires: cliniques �

biologiques � les explorations � les vaccinations

� Personne âgée et médicaments� Déshydratation et dénutrition

Programme (2/2)� Troubles de la marche et chutes� Pathologies de l�immobilisation� Perte de connaissance� Constipation, Incontinence fécale� Incontinence urinaire

� Pathologies des organes des sens� Pathologies tumorales

� Insuffisance cardiaque� Phlébites, embolies pulmonaires� Pneumopathies, bronchites chroniques� Tuberculose pulmonaire

Introduction à la gérontologie -

gériatrie

Vieillissement� encore appelé SENESCENCE � en opposition à la SENILITE, qui est le vieillissement

pathologique.� Larousse : « Ensemble des phénomènes qui marque

l�évolution d�un organisme vivant vers la mort »� Le vieillissement est processus naturel et

physiologique qui s�impose à tous les individus vivants, encore mal compris par les biologistes. Ce processus est complexe parce qu�il est :

� multifactoriel : (=> variabilité inter-individuelle. Plusieurs processus biologiques sont impliqués )

� différentiel : (=> variabilité intra-individuelle. Tous les organes ou fonctions de l�organisme ne sont pas influencés de la même façon et la cinétique du vieillissement d�un organe ou d�une fonction donnée est également différente d�un individu à l�autre.)

Viellissement� D�où une grande hétérogénéité chez les

personnes d�une même classe d�age.

� Il n�y a donc pas UNE personne âgée, mais des personnes âgées ; et il s�agit de décortiquer les symptômes pour pouvoir distinguer� ce qui est dû à l�usure� ce qui est dû à la physiologie de l�avance en âge� ce qui est dû aux effets de la maladie sur les autres

organes� ce qui est la maladie déclenchante

Autes définitions :� Gériatrie : spécialité médicale, qui étudie la

santé des personnes âgées.

� Gérontologie : étude des sujets âgés et du vieillissement par l�ensemble des sciences humaines concernées : santé publique épidémiologie, économie, sociologie, anthropologie, psychologie, médecine, �

� Vieillesse : dernière période de la vie normale qui succède à la maturité.

Autes définitions :� Vieillissement ou sénescence :

processus physiologique caractérisé par l�ensemble des modifications progressives de l�organisme survenant après la phase de maturité. Ces modifications sont le plus souvent une diminution inéluctable des capacités fonctionnelles de l�organisme, modulables par des facteurs d�environnement ou expérimentaux.

� Sénilité : processus pathologique aggravant les manifestations physiologiques liées à l�âge, aboutissant àl�insuffisance d�organes, c�est le vieillissement pathologique

Par opposition

� Vieillissement réussi (successful aging) : modifications liée à l�âge, n�atteignant jamais le seuil d�insuffisance d�organe, permettant de garder une autonomie complète dans la vie quotidienne.

� Longévité : durée maximale de la vie observée pour une espèce donnée (pour l�espèce humaine 122ans)

Sujet âgé :individu atteint de vieillesse, avec un seuil

d�âge à peu près consensuel vers 65 ans.

Subdivision : � 3ème âge : 65 à 75 ans pour les hommes et 80

ans pour les femmes, représentant des retraités actifs et peu concernés par des problèmes de handicap et de fragilité.

� 4ème âge : défini par opposition au 3e âge ; âge supérieur à 75 ans pour les hommes et 80 ans pour les femmes ; Individus plus âgés, plus fragiles, concernés par la perte d�autonomie

Espérance de vie

� Espérance de vie à la naissance = la durée moyenne de la vie dans une société donnée à une époque donnée, calculée à partir des tables de mortalité.

� Espérance de vie à un âge donné = la durée de vie moyenne supplémentaire des individus qui ont atteint cet âge

� Espérance de vie sans incapacité

Aspects démographiques

Aspects démographiques

� durée de vie déterminée pour chaque espèce: 110 à 120 ans pour l�espèce humaine

� Longévité: durée de vie maximale observée dans une espèce (122 ans)

� L�éradication des maladies cardiovasculaires et des cancers allongerait la durée moyenne de vie de 15 à 20 ans.

Nombre de centenaires en 1999

effectifs démographiques

+ 61%0,5> 90 ans

+ 35%1,4≥ 85 ans

+ 10%4,5 (8%)≥ 75 ans

- 2%12,3 (20%)≥ 60 ans

+ 6%60,0Population totale

Variation 1990-2000

Effectifs en millions

FRANCE

L’espérance de vie

84A 80 ans

1713A 70 ans

2520A 60 ans

3428A 50 ans

8375A la naissance

FEMMEHOMMEAGE

l’espérance de vie sans incapacité

3 ans9 ans6 ansDurée de l�incapacité

2 ans12,5 ans10,5 ansEspérance de vie sans incapacité

5 ans21,5 ans16,5 ansEspérance de vie globale

DifférenceFEMMEHOMMEA 65 ans

Causes du vieillissement croissant

1. La baisse de la fécondité2. Allongement de la durée de vie par

! la baisse de la mortalité infantile par une lutte efficace contre les maladies infectieuses et les grandes épidémies.

! la baisse de la mortalité des adultes et des personnes âgées liée au progrès des traitements des maladies cardiovasculaires et des cancers à partir des années 1970.

Causes du vieillissement croissant

3. Particularité du vieillissement en France :! Baisse de la natalité plus précoce de près d�un

siècle.! Plus faible émigration vers les U.S.A entre 1846 et

1932.! Immigration plus précoce dès la fin du 19ème

siècle.! Effet baby-boom après la seconde guerre

mondiale plus marqué.

4. Amélioration des conditions socio-économiques et d�hygiène :! Efficacité des programmes de prévention

Conséquences du vieillissement

� 2 défis économiques:� Poursuite du vieillissement de la

population très âgée aux besoins sanitaires et socio-économiques croissants

� Arrivée des générations du Babyboom(1945-70):

� À la retraite (2005-2010)� À la consommation de soins et de ressources

(« forfaits hébergement et dépendance »)

Vieillissement ≠ Dépendance

700 000 personnes de 65 ans et plus (8%)sont lourdement dépendantes (i.e. confiné au lit ou fauteuil)

270 000 en établissement pour personnes âgées

430 000 en vivant à domicilechiffres de 1998-99 enquête HID

Handicap-Incapacités-Dépendance (INSEE)

Principaux facteurs de risque de la dépendance

(par ordre de fréquence+)

� les pathologies avec handicap +++: cérébro-vasculaires, neurologiques, ostéo-articulaires, sensorielles

� les alitements prolongés +++� les hospitalisations iatrogènes ( inutiles ou mal

conduites) ++� la dénutrition ++� l�âge > 75 ans� le niveau socio-culturel, le maternage

(surprotection), ou l�isolement

Théories du vieillissement

Théories du vieillissement� nombreuses� Vieillissement programmé (horloge

biologique)� Phénomène de Hayflick

PHENOMENE de HAYFLICK- Cultures cellulaires ne peuvent être dédoublées

qu�un nombre limité de fois (50 à 60) indiquant un épuisement du potentiel de division cellulaire.

à chaque division cellulaire, l�extrémité des chromosomes (télomères) perdent une partie de leur matériel génétique et se raccourcissent, devenant non fonctionnel dans son rôle de maintien de la stabilité de l�ADN (télomères = horloge biologique ?)

- démonstration d�un potentiel de division inférieur de cellules d�individu âgé versus cellules d�individu jeune.

Théories du vieillissement� nombreuses� Vieillissement programmé (horloge biologique)

� Phénomène de Hayflick� Théorie stochastique (vieillissement par

accumulation d�erreurs, « copies non-conformes »)

� Théorie immunitaire� Sensibilité aux infections et aux maladies auto-

immunes� Lymphocytes T et thymus� DHEA (déhydroépyandrostérone), dont la sécrétion

diminue avec l�âge

Physiologie du vieillissement

Physiologie du vieillissement (1)biologiquement, on observe dès l�âge de 25 ans :1. une diminution de la masse maigre (ou masse

métabolique ou masse protoplasmique active) alors que la masse grasse augmente

2. une modification structurelle de la matrice extracellulaire, qui est constitué par du tissu conjonctif composé de :1. fibres de collagènes qui se rigidifient et dont le

nombre augmente2. fibres élastiques dont la souplesse et le nombre

diminuent3. fibroblastes dont le nombre diminue

Physiologie du vieillissement (2)Ce vieillissement physiologique entraîne avec l�âge :� une diminution de la consommation d�oxygène au

repos à cause de la diminution du nombre des cellules

� une diminution des besoins énergétiques avec la réduction de l�activité au repos et de l�activité physique

� une diminution de l�élimination urinaire des substances liés à la masse maigre et à l�alimentation (créatinie urinaire, ..)

� une diminution de la diurèse des 24h à cause de la réduction de l�élimination par le rein des substances dissoutes (une diurèse de 800cc à 80 ans est normale)

Le vieillissement est caractérisé par une

diminution des capacités fonctionnelles de

l�organisme, rendant ce dernier moins apte à

s’adapter à une situation de stress

Vieillissement des différents appareils

Insulinorésistance, diminution de sécrétion de GH, IGF-1, DHEA, mélatonine, angiotensine II, aldostérone, oestrogènes, progestérone et testostérone.

Augmentation de sécrétion des catécholamines, parathormone, FSH et LH-RH.

Hormones

Légère diminution par rapport aux besoins d�un sujet jeune ayant le même niveau d�activitéphysique

Besoins énergétiques

Diminution légèreDépense énergétique de repos

Prise de poids modérée, diminution de la masse maigre, augmentation de la masse grasse

Composition corporelle

Nutrition-Métabolisme

Effets du vieillissementFonction

Baisse de leur sensibilité pouvant occasionner une dysrégulation hémodynamique

Barorécepteurs aortiques

Diminuée, entraînant une augmentation de la pression artérielle et pulsée et de la post-charge

Compliance artérielle

Contractilité inchangée, altération du remplissage ventriculaire passif compensée par la systole auriculaire

Cinétique cardiaque

Légèrement augmentée avec hypertrophie ventriculaire gauche concentrique modérée et augmentation de taille de l�oreillette gauche

Masse cardiaqueGlobalement augmentationTravail cardiaque

Non modifié au repos ou pour un niveau d�effort donné. Le débit cardiaque maximal diminue en proportion du niveau d�effort maximal atteint.

Débit cardiaque

Non modifiée au repos, moindre accélération au cours de l�effort, fréquence cardiaque maximale diminue avec l�âge

Fréquence cardiaque

Augmentation des pressions systolique et pulsée, sans modification de la diastolique

Pression artérielle

Système cardio-vasculaire

DiminuésMasse hépatique, flux sanguin hépatique

RalentiTransit intestinal

Gastrite atrophiqueMuqueuse gastrique

Diminuée, hypochlorhydrie gastrique

Sécrétion acide de l�estomac

Appareil digestif

DiminuéeClearance bronchique mucociliaire

DiminuéesCapacité de diffusion du CO, PaO2

DiminuéeCapacité ventilatoire

Appareil respiratoire

Diminuées (femmes), ou augmentées (hommes, liées à l�hypertrophie prostatique)

Résistances urétralesDiminuéeCapacité et vidange de la vessieDiminuéeHydroxylation de la vitamine DDiminuéeSécrétion d�érythropoïétine

DiminuéesCapacités de concentration/dilution de l�urine

DiminuéDiminuéAugmenté

diminuée

Nombre de néphronsPoids des reinsNombre des glomérules anormauxDonc : Filtration glomérulaire

Appareil urinaire

Vitesse de croissance des cheveux et des ongles diminuée. Diminution du nombre de follicules pileux (androgénodépendante chez l�homme) et de leur densité en mélanocytes (cheveux blancs)

PhanèresRalentieCapacité de cicatrisation

Diminuées (peau plus sèche, diminution de la sudation)

Activités glandulaires de la peau

Plus fine, ridée, pus lâche avec trouble de pigmentation en zone photo exposées (lentigo)

Aspect de la peauDiminuéesEpaisseur et élasticité cutanée

Peau et phanèresEn général diminuéeActivité physique

DiminuéeCapacité aérobie maximale àl�effort (VO2max)

DiminuéesMasse et force musculairesDiminution de l�épaisseur, cyphose dorsaleDisques intervertébraux

Non modifiée ou diminuée (selon les remaniements liés à l�arthrose)

Mobilité articulaireDiminuée (plus prononcée chez les femmes)Masse osseuse

Appareil locomoteur-activité physique

Augmentation de sécrétion des catécholamines, diminution de réponses liée à la diminution de sensibilité des récepteurs beta-adrénergiques.

Système sympathique

AltéréeSensibilité proprioceptive

AllongéTemps de conduction nerveuse des nerfs périphériques

Sensibilité diminuée induisant un émoussement de la soif

Osmorécepteurs

Diminuée avec des modifications qualitatives

Durée du sommeil

DiminuéesMémoire immédiate et capacitéattentionnelles

Ralentie (moins de neuromédiateurs)Transmission synaptique

Système nerveux

DiminuéeSensibilité olfactive

Diminuée (plus marquée pour les substances salées et amères)

Sensibilité gustative

Altérées entraînant une altération de la stabilité posturale

Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies

Nombre diminué entraînant une perte auditive (presbyacousie) si réduction importante

Cellules ciliées de la cochléeAudition, équilibre, goût, odorat.

Perte d�élasticitéPaupièresProduction diminuéeFilm lacrymalDiminuée (presbytie)Déformabilité du cristallinDiminuéeTransparence du cristallinRétréciChamps visuel

DiminuéesAcuité visuelle, sensibilité au contraste, perception des couleurs

Œil et vision

AltéréeFonction des lymphocytes T

AltéréeImmunité cellulaire

AugmentéeProduction d�auto anticorps

ConservéeRéponse à la vaccination

Globalement conservéeProduction d�anticorps

Immunité

Diminution de la fréquence des rapportsActivité sexuelle

Abolie chez les femmes, diminuée chez les hommes

Capacité de reproduction

DiminutionSpermatogénèse

Atrophie, sécheresseMuqueuse vaginale

Involution progressiveGlandes mammaires, utérus, ovaires

Appareil génital, activité sexuelle

Les examens complémentaires:

cliniques � biologiques �les explorations � les

vaccinationsVaccins DTP

Vaccination anti-grippale

Vaccination anti-pneumococcique

Pathologies de l�immobilisation

Nombreuses affections peuvent entraîner une

immobilisation

Menace pour la santé du SA

Étiologies d�immobilisation

� Maladies chroniques invalidantes:� Pathologies musculo-squelettiques� Pathologies neurologiques� Affections cardiorespiratoires� Atteintes sensorielles� Atteintes systémiques ou métaboliques:

� Néoplasies évoluées� Hémopathies� Dénutrition sévère� Diabète décompensé� �

Étiologies d�immobilisation (2)� Les affections aiguës:

� Infections� Déshydratations� Décompensations cardiaques ou respiratoires� Dépression

� Les causes iatrogènes� psychotropes +++� perfusion IV ou sonde naso-gastrique

(« fil à la patte »)� isolement pour germe multirésistant� couches+++ (impact psychologique)� Institutionalisation� �

Étiologies d�immobilisation (3)

� Les CHUTESFractures

syndrome post-chute

Phobie de la marche

Grabatisation

Conséquences cliniques� Manifestations cardiovasculaires

� Décubitus prolongé augmente Travail cardiaque de 30%� Débit card., vol. d�éj. , FC augmentés� Capacité cardiaque à l�effort est diminuée� Si cardiopathie sous-jacente -> décompensation� Désadaptation à l�effort

� Manifestations respiratoires� Amplitude respiratoire diminue� Sécrétions bronchiques stagnent� Risque d�infection augmente, potentialisé par déshydratation

� Manifestations métaboliques� Perte de poids rapide par carence d�apport et augmentation du

catabolisme (c�ur travaille plus, �)� Déshydratation: transpiration excessive, diminution de la soif, tb

de déglutition

Conséquences cliniques (2)� Manifestations urinaires

� Stase urinaire favorisée� Miction moins efficace� Risque de résidu post-mictionnel et rétention� Risque infections augmente

� Manifestations digestives� constipation

� Manifestations locomotrices� Ostéoporose � sarcopénie� Ankylose, rétraction tendineuses, ligamentaires et

musculaires� Perte des réflexes posturaux

� Manifestations psychologiques� Stress avec réponse dépressive� Max: syndrôme de glissement

Complications majeures de l�immobilisation

Les escarres

Personne âgée et médicaments

Définition

Substance ou composition possédant des propriétés curatives ou préventives à l�égard des maladies humaines ou animales ainsi que tout produit pouvant être administré en vue d�établir un diagnostic de restaurer, corriger ou modifier des fonctions organiques »

Art. L511 du Code de la santé publique

Administration médicamenteuse� Formes galéniques:

� Formes orales solides: compimés, gélules, capsules� Intégrité de la déglutition� Possibilité d�écraser cp ou ouvrir gelules: ATTENTION aux

médocs LP ou gastrorésistant ou d�un gôut désagréable� Attention aux mélanges avec liquides (dégradation de

certains médocs avec jus acides ou effet chaleur� Possibilités de faire passer avec confitures, yaourts

� Formes orales liquides: sirop, gouttes� Difficile au domicile (vue, tremblements)� Bonne solution quand tb de déglutition aux solides� Effet anorexigène des comprimés en nombre

Administration médicamenteuse

� Formes transdermiques: patch, timbre� Facile� Respect des modalités de pose

� Formes rectales: suppositoires, lavements� Intéressant si vomissement

� Éthique:Faut-il forcer le patient à prendre ces

médicaments ?

Une équation gériatrique

POLYPATHOLOGIE

POLYMEDICATION

Polymédication� Non recommandé, mais parfois difficile à éviter� Risques:

� Addition voire potentialisation des effets secondaires� Multiplication des interactions médicamenteuses� Baisse de l�observance� Anorexie (effet coupe-faim des médicaments en

grand nombre)� Risque de confusion entre différents médicaments au

domicile (pilulier)� Confusion horaires � utilisation pilulier

� Hiérarchiser avec le médecin

Polymédication � rôle propre

Donner les Médicaments

en fin de repas

Posologies� Indiquées sur l�ordonnance� Selon notice ou VIDAL

� Particularités du sujets âgés =

a) Atteinte possible des fonctions métabolisantesFonctions hépatiques et rénales

1) Métabolisation des principes actifs2) Atteinte de ces fonctions ralentissement de

l�élimination du médicament prolongation de l�effet risque de surdosage

Posologies (2)b) atteintes des fonctions de transports

fixation des substances actives sur les protéines du plasma (albumine), forme lié du médicament moins activeActivité pleine de la forme libre circulante

Diminution des protéines (dénutrition):

Augmentation des formes libres

Risque de surdosage

iatrogénie� Toute pathologie induite par l�intervention

médicale� Iatrogénie médicamenteuse

= toute conséquence indésirable et négative sur l�état de santé induite par un ou plusieurs médicaments

� Facteurs étiologiques principaux:� Atteintes des fonctions hépatiques, énales et

nutritionnelles� Automédication� Mauvaise observance

Médicaments à connaître

� 9169 références de médicaments� 2094 ont précaution d�emploi SA� 25 ont Contre-indication SA

� Digitaliques: marge de sécurité faible� Anticoagulants oraux: forte liaison aux

protéines, métabolisme hépatique, alimentation

Médicaments à connaître (2)

� Hypoglycémiant oraux: hypoglycémie post-prandiale

� Laxatifs: risque de déshydratation� Antiépileptiques: inducteurs enzymatiques� Anti-inflammatoires: perforation

gastriques, insuffisance rénale

Médicaments � rôle infirmier� Rôle de soignant� Rôle de conseil, d�encadrement, de surveillance

et d�assistance� Évaluer état général, niveau de dépendance,

milieu de vie, entourage� Réglementation:

� Appliquer les prescriptions médicales� Vérifier leur prise� Surveiller leurs effets� Éduquer le patient� Entreprendre et adapter les traitements antalgiques

Médicaments � rôle infirmier (2)

Patient famille

Acteur central

Médecin org. adm. sociaux

Informer le médecin de tout changement d�état de santé (fièvre, douleur, tachycardie, hypotension, vertiges, tb digestifs, �)

Médicaments � rôle infirmier (3)

Évaluer le handicap:� Troubles de la mémoire � oubli de la prise� Problèmes d�audition � consignes non

comprises� Problèmes de vue � lecture ordonnance,

comptage de gouttes, �� Difficulté de manipulation � gouttes,

emballages, ½ ou ¼ de cp

Dénutritionet

déshydratation

déshydratation

� Consécutif à une � diminution d�apports

� Syndrome d�immobilisation� Vieillissement: diminution de la sensibilité des

récepteurs qui renseignent le centre de la Soifou� une augmentation des pertes

� Fièvre� Baisse du pouvoir de concentration max des

urines chez SA

� Déshydratation extra-cellulaire� Liée à une diminution du capital sodé

del�organisme:� Pertes rénales, digestives, cutanées

� Cliniquement:� Baisse de la TA� Perte de poids� Tachycardie� Pli cutané (mauvais signe chez SA)

� Biologiquement:� Hémoglobine (trompeur)� Protéines (trompeur)

� Déshydratation intra-cellulaire�Liée à une perte d�eau supérieure

aux apports�Cliniquement:

� Sécheresse des muqueuses� Soif (très tompeur !!!)

�Biologiquement:� hypernatrémie

� Déshydratation souvent globale au moment du diagnostic:� Car signes cliniques peu parlant chez le

SA� Autres signes devant retenir l�attention:

� Syndrome confusionnel� Agitation� Aggravation brutale de la perte

d�autonomie� Adynamie� CHUTES

Traitement de la déshydratation� Réhydratation avec rééquilibration

électrolytique� Voies:

� Orale� À préférer si possible (pas de tb de déglutition,

coopération du patient)� Petites quantités à intervalles réguliers

� Intraveineuse� Meilleure rééquilibration hydro-électrolytique� Parfois difficile (captal veineux, troubles de

compréhension)

� Voies de réhydratation:� Sonde naso-gastrique:

� Ne pas dépasser un à deux litres par jour� Risque +++ d�inhalation

� Perfusion Sous-Cutanée� 1 à 1,5 l / jour et /site� Toute poche d�eau se résorbe en 24 heures� G5% ou sérum salé isotonique� PAS de KCl ! ! !� Site d�injection: abdomen, cuisse (attention

�dème unilat)� Aiguille LUER 6/10 (butterfly verte)� Débit: 1 ml/min = 20 gttes/min

Déshydratation - rôle infirmier

� Savoir détecter la déshydratation en particulier avec les signes frustes

� Alerter le médecin afin de réaliser un bilan de débrouillage

� Prendre en charge le traitement

� En amont, éviter la déshydratation:

F A I R E B O I R E ! ! !

dénutrition

� Besoins nutritionnels du SA:� Contrairement à la croyance:

� Les besoins nutritionnels ne diminuent pas avec l�âge

� Et� Doivent être augmentés en cas d�activité physique

importante� La croyance s�explique par le vieillissement

� Des papilles gustatives� Des systèmes d�alerte (faim, hypoglycémie, �)

Besoins nutritionnels du SA

� Dépense énergétique de repos:� Homme: 1500 kcal/jour� Femme: 1130 kcal/jour� = énergie dépensée pour le métabolisme de

base indispensable à la vie� Dépense énergétique totale =

Dépense énergétique de repos (60%) + dép énerg. lié à l�effet thermique des aliments (10%) + dép. énerg. Liée à l�activité phys. (30%)

Apports Nutritionnels Conseillé

Vitamine C : 60 mg / jVitamine D: 400 UI / jVitamine B12: 3 mg / j

En vitamines

2 litres / jourEn eau

Sodium : 4 g/j Calcium 1200 mg/jFer: 10 mg/j Magnésium: 350 mg/jEn minéraux

12 à 15% de protéines50 à 55% de glucides30 à 35% de lipides

Répartition des apports

1 à 1,2 g/kg/jEn protéines

30 Kcal/kg/jour, soit 1,5 à 1,8 de la DER

En énergie

Evaluation de l�état nutritionnel� Mini Nutritional Assessment� Ingestas alimentaires� Anthropométrie

� Poids, taille� Indice de masse Corporelle� Évaluation de la masse maigre

� Circonférence brachiale < 21cm� Circonférence du mollet < 31 cm

� Évaluation de la masse grasse� Mesure des plis cutanés tricipitaux ou sous-

scapulaires (-)

Evaluation de l�état nutritionnel (2)� Biologie

� Albumine� Demi-vie : 21 jours / taux= 36 à 42 g/l� Dénutrition modérée: <36 et >30 g/l� Dénutrition sévère : < 30 et >25g/l� Dénutrition grave: <25g/l

� Préalbumine� Demi-vie: 48h, courte, sensible à renutrition� Dénutrition modérée: < 200 mg/l� Dénutrition sévère: < 150 mg/l� Dénutrition grave: < 100 mg/l

� Fonction de l�état d�hydratation et inflammatoire

Causes de dénutrition

Causes souvent multiples et intriquées

ANALYSE +++

2 grands mécanismes:1) carence d�apport2) hypercatabolisme

carence d�apport

� Social: isolement, deuil, baisse des ressources financières

� Physique: pathologies neuro, tb de la déglutition, pathologies de l�app. loc. �

� Régimes abusifs� État buccal: dentition, appareil mal adapté,

mycose buccale et digestive� Neuropsycho: démence, dépression, �

hypercatabolisme

� Lié à la défense de l�organisme lors d�une agression (infection, tumeur, ..)

� Production de cytokines

Sécrétion de protéines inflammatoires

Diminution de prod. effetAlb. Et Préalb. anorexigène

Conséquences de la dénutrition

� Augmentation des infections x2 à x6 avec mortatilté x1 à x4 (déficit immunitaire avec baisse deslymphocytes (< 1500)

� AEG avec anorexie, amaigrissement, tardivement oedèmes

� Carences vitaminiques� Troubles digestifs� Troubles psychiques� Toxicité médicamenteuses

Traitement de la dénutrition

� Renutrition:

� Suppléments protidiques, enrichissement par poudre de lait

� Alimentation entérale (SNG, GPE)� Alimentation parentérale (cathé central)

1,5 à 1,8 g/kg/j1,2 g/kg/Jprotéines

40 à 45 kcal/kg/j30 kcal/kg/jénergie

Dénutrition - Rôle infirmier

� Identification des facteurs de risques� Évaluation

PESEE hebdomadaire� Supplémentation orale:

� Suivi alimentaire ingestas� Améliorer confort� Convivialité, qualité des repas t°, laisser le

temps, adapter capacité

Dénutrition - Rôle infirmier (2)

� Règle du 1+1+1+1+�� Médicaments en fin de repas

� Surveillance sondes NG ou GPE:� Positionnement du malade� Débit et tb digestifs� Position SNG� Nettoyage orifice GPE� RINCER systématiquement après médocs� Maintenir alimentation orale

Appareil digestif

constipation

constipation

� Définition: ralentissement du bol fécal, avec augmentation du temps de séjour dans le tube digestif ouséjour anormalement long des selles dans le tube digestif, dans le côlon

� Nombre de selles chez un sujet normal : entre 3 par jour et 3 par semaine.

� Poids fécal : 30 à 250 g par jour selon la quantité de fibres ingérées.

Le transit intestinal

quelques secondes dans l��sophagequelques minutes dans l�estomacquelques heures dans l�intestin grêlequelques jours dans le côlon

Le tube digestifModifications physiologiques liées à l’âge :� Modifications morphologiques et histologiques

de la musculature colique : épaississement progressif de la musculaire muqueuse

� Développement du tissu conjonctif de la musculaire longitudinale externe

� Modifications structurelles et fonctionnelles secondaires à divers régimes

� Perte de souplesse de la paroi rectale gênant l�exonération

� Volume rectal maximal toléré moindre chez le sujet âgé

Constipation - mécanisme

� Diminution du péristaltisme� Changements des habitudes de vie� Délai de réponse des soignants aux

besoins et accumulation des selles dans l�ampoule rectale

� Difficulté de défécation en position couchée

� Gène psycholoique

constipation

� Constipation aiguë:� Bilan médical: médicament, déshydratation,

alitement récent, modification des habitudes alim., patho neuro. ou endocrino

� Constipation chronique:Deux mécanismes:

� A) constipation de progression� B) constipation terminale

Causes de constipation aiguë

Compression extrinsèqueMécaniques

Tricycliques, anti-parkinsoniens, neuroleptiques, anti-diarrhéiqueanticholinergiquesopiacés, β-bloquant

Médicaments

Hypothyroïdie, DiabèteHypokaliémie, HypocalcémieEndocriniennes

Tumeur coliqueVolvulus sigmoïdien ou cæcal, Sténose ischémique ou inflammatoireDiverticulose, Méga-côlonPseudo-obstruction

Coliques

Lésions de la queue-de-chevalSyndrome démentielMaladie de Parkinson, Paraplégie

NeurologiquesTumeur rectale, FécalomeDyschésie, ProlapsusDescente du plancher rectal, Méga-rectumRectales

Réduction de l’apport alimentaire, en eau, en fibresChangement de vie

Hygiéno-diététiquesHernie inguinale ou crurale Sténose grêlique tumorale inflammatoire ou ischémique

Mécaniques

Sclérodermie, AmyloseDermato-myositeCancer gastrique

SystémiquesFissure ou fistule anale, Thrombose hémorroïdaire, Tumeur analeAnales

Affections extra-digestivesAffections Digestives

Constipation - physiopathologie

Réflexe d’exonération

Réflexe gastro-colique

Constipation chronique -mécanisme

� Diminution du péristaltisme� Changements des habitudes de vie� Délai de réponse des soignants aux

besoins et accumulation des selles dans l’ampoule rectale

� Difficulté de défécation en position couchée

� Gène psycholoique

Traitement de la constipation

� Fonction du mécanisme retrouvé� Constipation distale ou terminale:

� EDUCTYL� Lavement

� Constipation de progression:� Boissons abondantes� Activité physique� Laxatifs osmotiques (augmentent le volume des

selles par hydratation� Laxatifs lubrifiants

TRAITEMENT DE LA CONSTIPATION : ETIOLOGIQUE +SYMPTOMATIQUE

Sels de Magnésium, pour les constipations aiguës, jamais au longcours.

Laxatifs irritants

FORLAX®, MOVICOL®, TRANSIPEG® (pouvoir osmotique important)Rapidement efficace, bonne acceptabilité chez le sujet âgé

PEG

Lactilol IMPORTAL®, lactulose DUPHALAC® : aisée, bonne acceptance

Effets II : météorisme, flatulences, douleurs abdominales

Laxatifs osmotiques

Lubrifie la paroi, ramollit les selles : LANSOYL®, LUBENTHYL®Effets II : suintements anaux, goût écœurant

LubrifiantsEmollients

exonération 30 min après repas, aide par suppositoires à dégagement gazeux (Eductyl®) ou à la glycérineLAVEMENTS (Normacol®)

Réflexe gastro-colique

son de blé ou mucilages / laxatifs de lest : en sachets NORMACOL® ou en graines (PSYLLIUM®, SPAGULAX®) TRANSILANE®)Contre-indications : obstruction mécanique ou atonie coliqueApport de boissons +++ (attention à l’occlusion sur « bolus de fibre »)

augmentation des fibres

Le fécalome� À évoquer devant:

� Agitation ou confusion inhabituelle� Nausées, vomissement svt post-prandiaux� Anorexie� Diarrhées = fausses diarrhées� Douleus abdominales: rares chez SA

� Conséquence:� Incontinence urinaire par irritation vésicale� Incontinence fécale� Sub-occlusion

Le fécalome (2)� Savoir détecter (TR, ASP)� Traitement: extraction manuelle sur prescription

médicale (décret 2002-194):� Prévenir et expliquer au patient� Antalgique� Position en décubitus latéral gauche� gel anesthésique (xylocaïne) sur doigtier� Casser le fécalome� Extraire fécalome +/- lavement� PREVENIR SA RECIDIVE

� Mesures hygièno-diététiques� Faire boire� Manger des fibres� Exercice physique� Amener aux toilettes à heures fixes

Le lavement

� Le lavement au Bock:� Sonde rectale ou sonde à oxygène n°12 ou

sonde d�aspiration n°10 lubrifiée (plus souple)� 1 litre de sérum physiologique tiédi à passer

en 1 heure (+/- Normacol)� Pafois précédé de 150ml de vaseline en 30

minutes (pas mélanger, car surnage)� Fécalome haut: 2 litres de PEG, X-Prep

Incontinence fécale

Incontinence anale

� Définition : exonération involontaire de matières fécales (gaz, selles liquides ou solides

� Facteurs de risques : � Elle augmente avec l�âge.� Démence, dépendance physique

Une URGENCE

= le syndrome de la queue de cheval ++++� Atteinte radiculaire, anesthésie en selle� Hypotonie du sphincter anal, dysurie

� Hospitalisation en neuro-chirurgie en urgence

� Très rare en gériatrie

Cause principale

� Perte de contrôle sphinctérien: très fréquent chez le SA +/- dément

� Toujours éliminer une diarrhée avec fausse incontinence. ++++

Toucher Rectal

Fécalome :� Irritation du colon et du rectum secondaire à

la stase stercorale " Sécrétions "écoulement de matières liquides et/ou semi-liquides.

� Evacuation manuelle prudente.� Lavement à répéter

Toucher rectalLe rectum est vide :� Un bilan s�impose si l�état du patient permet de

suivre une rééducation ou subir une opération.� Périnée descendant : (femme ++), qui provoque

une faiblesse sphinctérienne. La rééducation par biofeedback ou la chirurgie (rectopexie)

� Capacité rectale diminuée : rectite qu�elle soit ischémique, radique, ulcéro-hémorragique. Pas de traitement.

� Contractions rectales : en rapport avec une affection du SNC ou une colopathie fonctionnelle.

APPAREIL URINAIRE

Incontinence urinaire

INCONTINENCE URINAIRE

� 10% des plus de 70 ans. � 25% des plus de 85 ans.� 50-70 % des patients vivants en

institutions.

� Elles sont liées à la dépendance. +++

Physiologie de la miction

� Système sympathique: assure la continence pendant remplissage

� Système parasympathique: commande la miction

� Système somatique sacré: commande la motricité volontaire du sphincter strié

Miction normale

� Volontaire� Confortable: indolore, rapide, aisée� Efficace: résidu post-mictionnel nul� Sensation de besoin:

� B1: légère sensation vite oubliée vers 200 +/- 50 ml

� B2: sensation de besoin persistante� B3: sensation de besoin pressant (début de la

contraction du détrusor) vers 350 à 500 ml

Causes de l�incontinence

� 2 types de mécanismes:�Instabilité vésicale�Incontinence d�effort

Instabilité vésicale� Fuites sur besoin impérieux� D�horaire diurne et/ou nocturne� Avec pollakiurie

� Due à une contraction de la vessie pendant le remplissage

� Le réflexe mictionnel s�enclenche et n�est pas inhibé

� Se voit à la cystomanométrie: ondes d�instabilité vésicale, précocité du besoin, réduction de la capacité vésicale

Instabilité vésicale (2)� Étiologies:

� Obstacle cervico-urétral (adénome)� Lésion infectieuse, néoplasique ou

inflammatoire de la paroi vésicale� Atteintes neurologiques centrales:

hémiplégies, lésions frontales, Parkinson

Instabilité vésicale (3)� Médicaments:

� Diminuant la contractilité vésicale: anticholinergiques augmentant la capacité vésicale: Riabal, Driptane, Ditropan

� Contre-indiqué en cas de glaucome, obstacle cervico-urétral non-traité, démence traitée

� Prescrits à doses progressives� Effets indésirables: sécheresse de la bouche,

constipation, rétention d�urine, confusion mentale

� et

Instabilité vésicale (4)� Rééducation:

� Objectif: développer l�inhibition de la contraction vésicale et augmenter l�efficacité des sphincters

� Techniques:� Comportementale: programmation mictionnelle

avec tenue d�un catalogue mictionnel� Électrostimulation périnéale� Travail de contraction volontaire du périnée avec

autocontrôle (biofeed back)� Nécessite fonctions supérieurs conservées

Incontinence d�effort� Fuites contemporaines d�un effort

� Toux� Éternuement� Rire� Soulèvement

� Surviennent uniquement le jour� 2 mécanismes:

1° incompétence sphinctérienne

� Souvent associée à l�instabilité vésicale� Femme: carence hormonale, séquelle de

déchirure� Homme: rare, séquelle de prostatectomie

� Traitement:� Médicaments peu efficace� Rééducation +++

2° défaut de transmission

� Mécanisme fréquent cervico-cystoptose

� Traitement chirurgical

Rétention urinaire

Rétention urinaire chronique� Définition: Présence permanente d�un

résidu post-mictionnel pathologique dans la vessie

� Isolée ou associée à l�incontinence� Complications: fréquentes

� Infections +++� Distension vésicale aiguë� Insuffisance rénale

Principaux mécanismes� Hypoactivité de vessie

� Le plus fréquent� Liée à atteinte nerveuse périphérique ou ttt� Claquage de vessie: >600cc, sidération de la fonction

contractile réversible si ttt, irréversible si répété� Obstacle cervico-uréthral

� Hypertrophie prostatique, sclérose du col, sténose de l�urètre ou du méat

� Dyssynergie vésico-striée� Plus rare� Contexte neurologique central� Spasme musculaire du sphincter strié

traitements� Traitement chirurgical de l�obstacle� Médicaments:

� Diminuant le tonus shinctérien (Josir, Omix, Xatral, Dysalpha)

!! hypotension orthostatique !!� Myorelaxant du sphincter strié (si

dyssynergie): Valium, Lioresal, Dantrium� Drainage vésical

� Intermittent POSTMICTIONNEL ou à heures fixes

� Sondage à demeure

Pathologies des organes des sens

Vision - DMLACause la plus fréquente de trouble de la vision chez la personne âgée

en occident� Définition :

Atteinte dégénérative de la rétine maculaire " une baisse de l�acuité visuelle.

� Physiopathologie :� Lésions vasculaires touchant la zone rétinienne maculaire centrale

entraînant une baisse importante et définitive de l�acuité visuelle.� Au maximum cécité centrale avec préservation du champ visuel

périphérique.� Bilatéralisation dans 50% des cas à 5 ans� Facteurs de risque :

� Age supérieur à 70 ans � Sexe féminin� Antécédents familiaux de DMLA� Tabagisme� Hypermétropie� Faible pigmentation oculaire� Exposition solaire intensive� Facteurs génétiques

Vision � DMLA (2)Symptômes :� Asymptomatique : 50% des cas " découverte au FO

avec des Drüsen.� La baisse de l�acuité visuelle sur un oeil ou les 2, le

malade croit toujours que ses lunettes qui ne sont pas adaptées. De quelques dixièmes de perte à une simple perception lumineuse.

� Scotome central : Quand il lit, il ne voit pas toutes les lettres des mots, ou bien il lui manque le mot entier, ne voyant que les mots adjacents.

� Les métamorphopsies : très fréquentes. Le patient décrit parfois très bien que le montant de la porte n'est pas rectiligne.

� Il n'y a aucune douleur et l'�il est blanc, calme et non inflammatoire

Vision - CATARACTE� 1ère cause de cécité dans le monde. � Définition:

Opacification progressive du cristallin par vieillissement progressif des fibres

� Symptômes:� Baisse acuité visuelle progressive surtout de loin.� Myopie cristallinienne améliorant la presbytie des

patients.� Sensation de brouillard, de voile devant les yeux.� Eblouissement, photophobie� Diplopie monoculaire

� Diagnostic et traitement: ophtalmologue

Audition - PRESBYACOUSIE� Définition : Vieillissement pathologique de la fonction

auditive par surdité de perception, en général bilatérale et symétrique, due à une involution de l�organe de Corti, de la cochlée, des voies nerveuses de l�audition et des centres nerveux de l�audition.

� Physiopathologie : La dégénérescence des cellules de Corti touche surtout les cellules ciliées externes de la base (pour les sons aigus).

� Symptômes :� Début après 60 ans. Evolution lente et progressive. � Gêne auditive dans une ambiance bruyante (signe spécifique et

constant)� Gêne de la compréhension dans une conversation de groupe. � Difficulté d�orientation dans une ambiance bruyante.

� L�altération des relations sociales commence à partir du moment où la perte est supérieure à 30 dB à 2000 Hz.

� Conséquence : diminution des relatons sociales. Au long cours : ISOLEMENT

Troubles de la marche et

chutes

Les chutes « mécaniques », sans malaise ni traumatisme grave sont souvent négligées voire banalisées. Toute chute par contre peut bouleverser la vie de la personne âgée et être le signe d’alerte révélateur d�une décompensation fonctionnelle avec apparition d�une perte d’autonomie. Toute chute nécessite donc une démarche étiologique et une prise en charge rapide et adaptée.

Quelques chiffres� 2 millions des plus 65 ans chutent chaque

année en France.� Après une première chute, risque de chutes

multiplié par 20, le risque de mortalité dans l�année est multiplié par 4.

� Pronostic fonctionnel : perte d�autonomie dans un tiers des cas : un patient sur deux retourne au domicile.

� Fréquence du syndrome post chuteextrêmement élevée.

� L’impossibilité de se relever du sol après une chute est associée à une surmortalité (40% de patients à terre pendant + de 3 heures décèdent dans les 6 mois suivant la chute)

Physiologie de la marche

Afférences : •Visuelles Efférences :•Vestibulaires Musculo-•Proprioceptives squelettique•Tactiles (plantaires)

EQUILIBRE

MARCHE

Organisateur centralSNC

physiopathologie

CataracteDMLA

NeuropathieSclérose combinée de la moelle vit B12

Centres :

CerveletTronc Cérébral

Afférences :

•Vision ++++•Vestibule•Sensibilité profonde

Efférences :

•Système pyramidal•Noyaux gris centraux•Système extra-pyramidal

AIT,Wallenberg

Ataxie cérébelleuseSd pseudobulbaire

Maladie de Parkinson

Médicaments +++

conséquencesLe plus grand risque de la chute chez le sujet âgé:

fracture de l’extrémité supérieure du fémur.

Perte d’autonomie dans 1/3 des cas,

mortalité dans l’année dans 20 à 30 % des cas.

Syndrome post-chute� Composante motrice : au

fauteuil, le patient a une tendance à la rétropulsionavec impossibilité de passage en antépulsion. Debout, le tronc est projeté en arrière avec appui sur les talons et soulèvement des orteils. La marche est talonante

� Composante psychologique : anxiété majeure, peur du vide en avant voire astasobasophobie.

Traitement de la conséquence psychologique

� Kinésithérapie du syndrome post-chute : � exercices d�équilibre, de mobilité et de renforcement

musculaire, consignes précises, stimulation du sujet en l�aidant au minimum.

� Education des proches pour éviter la surprotection et le maternage de la personne âgée.

� Au maximum une psychothérapie de soutienpeut être nécessaire et ne doit pas être négligée

Prise en charge de l’environnement

Mesures simples à conseiller : � port de chaussures adaptées � suppression ou fixation des tapis� éclairage suffisant de jour comme de nuit � barre d�appui murale � pistolet ou chaise percée à côté du lit

Traitements des facteurs de risques de chute (1)

� Renforcement musculaire : favoriser l�activité physique

� Renforcement osseux : supplémentation vitamino- calcique et traitement d�une ostéoporose sous jacente et sous diagnostiquée : traitement par bi-phosphonates

Traitements des facteurs de risques de chute (2)

� Renforcement « sensoriel » : consultation ophtalmologique et ORL (identification de troubles vestibulaires)

� Renforcement nutritionnel : identification et traitement d�une dénutrition débutante, voire installée

� Pédicurie, examen podologique, conseil de chaussage

Iatrogénie

� Faire vider le plus possible l�ordonnance ++++

� Hiérarchiser les médicaments

Contention physique� Pas d�efficacité pour prévenir les chutes. � De plus, les personnes à mobilité restreinte par

l�institution font plus de chutes, graves de conséquences, par la perte osseuse et musculaire, majorée par l�inactivité, voire l�immobilisation.

� Elle doit être une prise en charge de dernière intention, être l�objet d�une prescription médicale, à réévaluer quotidiennement(ANAES).

Pathologies tumorales

Décès par cancers 20%

Femmes� Seins 1/12!!!� Intestins� Poumon

� 1 femme sur 4

Hommes� Poumon� Prostate� Intestin

� 1 homme sur 3

Diminution des cancers des VADS, estomac et utérus

Augmentation des cancers du systèmes hématopoïétiques

Insuffisance cardiaque

Physiologie

⇓ des myocytes

Force de contraction : ⇒Durée de contraction et de relaxation : ⇑

⇑ de la rigidité du muscle par glycation non enzymatique du collagène

⇓ remplissage passif du VG

Compensation par la systole auriculaire.OG augmentée de taille

Traitement à visée étiologique� Contrôle des troubles du rythme est possible

quelque soit l�âge : médicaments, cardioversion, stimulateur cardiaque

� Certaines valvulopathies peuvent s�opérer, la chirurgie et la réanimation postopératoire ont faits de grands progrès

� Equilibration d�une HTA� Insuffisance coronarienne (angioplastie,

pontage)� Traitement d�une hyperlipidémie, d�un diabète,

d�une hyperthyroïdie, d�une anémie.

Traitement non médicamenteux

� régime sans sel strict à éviter chez le sujet âgé, car peut induire une anorexie par manque de goût (sel de régime)

� restriction hydrique non conseillé sauf en cas de décompensation aïgue

� ACTIVITE PHYSIQUE prouvé� Vaccinations antigrippale et

antipneumococcique à jour +++

Surveillance� Essentielle, indispensable� Poids au moins hebdomadaire, mieux

bihebdomadaire (la prise de > 1 kg en quelques jours est en général une rétention d’eau jusqu’à preuve du contraire)

� Etat d�hydratation : réévaluer régulièrement un traitement diurétique, vu les marges étroites.

� Oedèmes� Education du patient et de l�entourage sur le

« sel caché », les symptômes d�alerte, la surveillance du poids

Phlébites, embolie

pulmonaire

Maladie thromboembolique

� Fréquent� Englobe phlébite et sa conséquence

l�embolie pulmonaire� Diagnostic difficile (séries autopsiques:

40% d�EP non diagnostiquées

Physiopathologie� Formation d�un thrombus veineux:

� Stase sanguine� Altération endothéliales� Anomalies de l�hémostase

� Envoi de l�embol dans la circulation� Conséquences de la diminution du flux

sanguin pulmonaire:� Modification de l�hématose� Conséquences ventilatoire (pneumoconstriction)� Conséquences hémodynamiques (HTAP, �)

Causes� Origine de l�embol

� 90% thrombose veineuse des m. inf� Thrombose cardiaque� Thrombose des m. sup

� Facteurs de risques prouvés (fréq desc):� Chirurgie orthopédique, urologique, générale, gynécologique� Infarctus du myocarde� AVC� Chimiothérapie� Immobilisation� Age > 40 ans� Contraception orale� ATCD de thrombose veineuse� Cancers � Post-partum

Causes (2)

� Autres Facteurs de risques:� Syndromes myéloprolifératifs� Infections� Syndromes néphrotiques� BPCO évolués� Obésités� Varices� Maladies inflammatoires digestives

� Anomalies de l�hémostases

traitement

� Curatif ( héparine, HBPM, AVK)� Préventif !!!!!!!

� Risque élevé ou modéré (pathologies médicales, chirurgie non orthopédique ou pelvienne)

� Ttt non médicamenteux:� Lever précoce en post-op, post-partum, AVC, IdM� Mobilisation des membres inférieurs� Contention veineuse

� Ttt par HBPM

Pneumopathies, bronchites chroniques

Pneumopathies� Pneumopathies infectieuses� Pneumopathies de déglutition

�Physiopathologie�Prévention�conséquences

bronchites chroniques� Broncho Pneumopathies Chroniques

Obstructives� Bronchites chroniques� Emphysème� Caract: non réversibilité du trouble ventilatoire

obsructif� Type même de maladies environnementales

(tabagisme+++++)� Traitement: O2 débit modéré, �

Tuberculose pulmonaire

Dissémination, contagiosité

� Un malade bacilifère non traité infectera20 autres personnes en 2 ans, dont:� 10% auront une tuberculose� 50% seront bacilifères

� Physiologie - immunocompétence� Diagnostic (IDR, RxT)� Traitement:

� Préventif : BCG

That�s all folks !