N° 60 - Mars 2012 RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU (RAA) · Thaïlande, la ballade en pendulaire au dessus de Chiang Mai, le survol des rizières, les tigres et éléphants de Chiang

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Web : http://www.bmc.nc

RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU (RAA) MOBILISER LE TISSU MÉDICO-SOCIAL AUTOUR DE CETTE PATHOLOGIE

N° 60 - Mars 2012

CALÉDONIEN & POLYNÉSIEN

Bulle

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LES VERTIGESUN BON ÉQUILIBRE DÉPEND DE 3 INFORMATIONS PÉRIPHÉRIQUES ANALYSÉES PAR LE SYSTÈME NERVEUX CENTRAL.

CHIKUNGUNYA2011 : PREMIÈRE ÉPIDÉMIE EN NOUVELLE-CALÉDONIE.

Chers amis,

Et voici une nouvelle année accompagnée du premier numéro de votre bulletin préféré.

Après les turbulences métaboliques de l’année passée, et en dehors d’une mise au point sur le diabète gestationnel, nous revenons dans ce numéro aux fondements de la santé à travers des infections communes du Pacifique. Ces chers microbes cherchent eux aussi à survivre en conquérant de nouveaux territoires et en prenant leurs aises chez nous…

Ainsi la dengue qui frémit actuellement, la grippe qui a bien failli en faire de même lors de nos fameux jeux. D’où l’intérêt d’une bonne coordination de santé publique incluant tous les intervenants lors de manifestations de cette ampleur.

Et encore le chikungunya toujours en suspens. Vous verrez que la lutte efficace de nos instances de santé a permis d’éviter l’explosion d’une épidémie bien ennuyeuse et coûteuse en arrêts maladie. Les séquelles douloureuses articulaires sont vraiment handicapantes et jusqu’à présent nous avons réussi à y échapper. Restons vigilants.

Le RAA fut débattu mi-décembre 2011 à l’occasion d’un congrès rondement mené avec nos trois « pays français » du Pacifique et des intervenants internationaux de qualité. Les critères échographiques d’atteinte valvulaire se simplifient pour coller le plus possible au terrain. Gageons que l’efficacité du dépistage sera encore meilleure.

Enfin si un vertige vous surprend dans la lecture du chapitre idoine, vous pourrez y trouver les clés pour sortir de ce véritable labyrinthe…

Bonne lecture à tous

Eric lancrenon

Paris Nouméa 2011 en WT9 : un pari fou, une aventure humaine ...................................... 03

Jeux du Pacifique NC 2011 : Le rôle de la santé publique dans la surveillance sanitaire......................................................... 05

Epidémie de chikungunya en Nouvelle-Calédonie en 2011...................................................... 09

Chikungunya - Actualités sur une maladie émergente en Nouvelle-Calédonie ........... 12

Rhumatisme Articulaire Aigu (RAA) ............................................................................................................ 15

Les vertiges ................................................................................................................................................................ 21

Mise au point sur le dépistage du diabète gestationnel (à partir des RPC du CNGOF, 2010) ......................................................................................................... 27

Les turbulences d’une thérapie d’une phobie d’avion. ................................................................ 29

Édito Sommaire

Directeur de la publication : E LancrenonSecrétaire de Rédaction : P. Nicot.Conception, Maquette, Mise en page : JNProd

***Comité de Rédaction de Nouméa pour le

B.M. n° 60B. Rouchon, J M Tivollier, F. Vangheluwe.

***Les articles signés sont publiés sous la seule

responsabilité de leurs auteurs.***

Impression : ARTYPOTirage : 2 000 exemplaires.Dont 1 400 ex. en Nouvelle-Calédonie, Wallis et Futuna, et 450 exemplaires en Polynésie Française

Mars 2012 - Bulletin Médical N°602

Bulletin Médical N°60 - Mars 2012 3

Actualités

Dr Marc Perdu

« SPIRIT OF NOUMEA » dit P’ti Cagou (oiseau endémique calédonien): un Dynamic WT9 de 2011, numéro de série 411, trains rentrants, carbone composite, construit en Slovaquie par Aérospool en 2011, livré par Finesse Max, deux places, moteur Rotax 100 CV, Skyview, transpondeur, TCAS, parachute machine.

En vol : un quatuor, Marc Perdu, Chirurgien Gynécologue (2 500 heures de vol : avion, hélico, ULM ; 30 ans de vol), Christian Tiriault Chef d’entreprise (800 heures de vol ULM, 6 ans de vol), P’tit Cagou et Chita (nos deux mascottes) et au sol : Marie Eve Delatte (gestionnaire du site : www.spiritofnoumea.com et de toute la communication), Agnés et Sophie (traductrices du blog en anglais), Mike de White Rose Aviation (notre routeur anglais qui nous a obtenu les autorisations de survol et de posé dans

les pays traversés, le même qui a suivi Dave Sykes l’incroyable pilote paraplégique anglais qui a relié Londres à Sydney en pendulaire). Le binôme Marc et Christian amis de longue date ont déjà réalisé trois tours de Calédonie, deux tours de France ULM en 2007 sur Savannah et en 2010 sur WT9 avec la FFPLUM, ainsi qu'un tour d’Europe en juin 2011 sur Spiritofnouméa pour tester la machine.

- Rallier Paris à Nouméa sur les traces du Biarritz, avion trimoteur Couzinet, qui a relié la première fois Paris à Nouméa en 1932 avec Charles de Verneuilh, Max Deve et Emile Munch, et suivre également le trajet inverse emprunté par deux calédoniens Paul Klein et

Henri Martinet en 1939 sur leur Aiglon 100 CV (de Nouméa à Paris). Paul Klein, une vieille tige, décédé à 101 ans en 2010 est le membre d’honneur de notre Aéroclub qui porte son nom.- Porter haut et fort les couleurs de la Calédonie- Animer le site www.spiritofnoumea.com pour que des écoles suivent cette aventure (Géographie…) en Nouvelle-Calédonie, à Paris, à Dubaï…

Un an de préparation (fabrication de la machine, autorisations de survol et posés, visas multipays, matériel de survie : radeau, gilets, balise 406, balise Spot, téléphone Satellite, VHF de secours, GPS de secours, entraînement de 50 heures sur la machine en juin 2011), 58 jours de voyages, 40 jours de vol, 47 étapes, 51 atterrissages sur 47 pistes différentes, 34 aéroports internationaux, 25 pays survolés, 18 pays visités (France, Italie, Gréce, Croatie, Slovakie, Egypte, Arabie Saoudite, Emirats Arabes Unis, Oman, Pakistan, Inde, Bengladesh, Thaïlande, Malaisie, Singapour, Indonésie, Australie, Nouvelle-Calédonie), 174 heures de vols, 3 vidanges, 3 000 litres d’essence, 34 800 kms parcourus, le plus long vol a été de 7h et 1 500 kms, le site internet www.spiritofnoumea.com : plus de 50 000 visiteurs dans 86 pays différents.

Aeroweather, I Grib, Météofrance

La préparation de la machine à Haguenau, l’accueil des pilotes de Chelles, le départ du Bourget devant la famille et les amis (aéroport mythique qui a vu partir ou arriver tant d’expéditions historiques : Spirit of Saint Louis, Le Biarritz, l’aiglon de Klein et Martinet…), les îles sanguinaires, Bonifacio, Porto-Vecchio en


Actualités

Corse, un volcan éteint au nord de Rome, la chapelle Sixtine, le survol de Venise et le posé au Lido, les îles magnifiques de Croatie, la ville de Dubrovnik, le canal de Corinthe, les îles grecques (Corfou, Santorin, Naxos, La Crête), l’atterrissage avant la nuit aéronautique à Bratislava, le remplacement de la verrière chez Aérospool comme dans un grand prix de Formule 1 un dimanche, la rencontre de Walter Tadeus, slovaque de 82 ans, concepteur du WT9, sa neuvième création, la Bibliothèque d’Alexandrie, le désert Egyptien, le Nil fleuve majestueux, le son et lumière de Carnac, les Tombes de la vallée des Rois, la mer rouge, Le désert saoudien et ses cultures en disques verts, le posé sur l’aéroport démesuré de Dubaï à côté des A380 de Emirates, la rencontre des 4 classes de CM2 de Dubaï grâce à Agnès, la Tour Burj Khalifa de 800 m à Dubaï (la plus haute du monde), la nuit au consulat d’Oman chez Gilles pilote de paramoteur, la traversée maritime de l’Arabian Sea à 9 000 pieds sur 1 000 kms, l’accueil « présidentiel » des journalistes du Press Club de Karachi en présence du consul de France (aucun avion français n’a atterri à Karachi depuis plus de 10 ans !), la Fête religieuse à Ahmedabad, la mission de mère Térésa à Calcutta, les ablutions dans le Gange, le 360° en finale sur l’aéroport de Calcutta pour retrouver le bon plan de descente, la nuit au Bengladesh à Chittagong et sa circulation de fou, le survol des montagnes ciselées en Birmanie, les inondations en Thaïlande, la ballade en pendulaire au dessus de Chiang Mai, le survol des rizières, les tigres et éléphants de Chiang Mai, les massages à Ko Samui, la beauté des îles du sud de la Thaïlande dont Koh Lanta, le survol des tours Pétronas de 400 m à Kuala Lumpur à 1 500 pieds, le détroit de Malacca, la beauté de Singapour, le passage de l’équateur à Sumatra, les volcans de Java (vol inoubliable dans la caldeira du Bromo), les temples de Bali, les dragons de Komodo, l’arrivée à Darwin après un vol difficile, le contact avec les aborigènes, le Kakadu Parc dans les Territoires du Nord, le lac salé Amadeus et ses chameaux sauvages, le survol de Ayers Rocks dit Uluru le rocher sacré des Aborigènes en plein désert australien, les orages dans le désert avec éclairs et arc en ciel, le vol le plus long au dessus du désert Australien 1 500 kms, le musée aéronautique de Longreach, l’escale magique de Lizard Island, Fraser Island (l’île de sable la plus grande du monde, avec ses avions qui se posent sur la plage), le survol de Surfers Paradise et de ses buildings, le passage devant le phare de Byron Bay à 280 km/h, la

gentillesse des contrôleurs Australiens, la traversée du Pacifique pendant 7 heures au dessus de la couche pour relier l’Australie à la Nouvelle-Calédonie (1 470 kms), la vision de l’îlot Ténia en arrivant, le vol en patrouille avec ULM et hélicoptères à notre arrivée, l’accueil des Calédoniens à Tontouta et Magenta… Les commentaires nombreux sur le site internet (cela nous a donné des ailes) et tous les gens fabuleux que nous avons rencontré pendant notre périple.

Laisser la famille pendant deux mois, les difficultés administratives pour le décollage du Bourget, les orages en arrivant à Calvi (contournement de 50 kms sur la mer), le décollage par 35 nœuds en Corse à Figari, les turbulences fréquentes, la verrière cassée en Grèce à 9 000 pieds en montagne dans le Péloponnèse à cause de l’appareil photo baladeur (2,9 G au Gmètre), avec détour de 3 000 kms en Slovaquie chez Aérospool pour faire réparer, l’administration grecque qui ne voulait pas nous laisser repartir avec notre verrière cassée mais réparée à Santorin, la DGAC française et Finesse Max nous ont sorti de ce mauvais pas, la perte de nos références visuelles au dessus de la mer rouge à cause des brumes de chaleur, la chaleur dans la cabine dans le désert, la panne de l’ordinateur de bord, la lenteur de l’administration indienne, les connections internet parfois difficiles pour faire vivre le site, les refuelling toujours différents et parfois très longs mais toujours épiques et dans la bonne humeur, les orages en Thaïlande (cumulonimbus, éclairs, pluie intense), l’accent des contrôleurs surtout en Thaïlande, l’oubli du portefeuille dans un taxi à Kuala Lumpur, le passage d’un hercule en remise de gaz au-dessus de nous à Jakarta, la météo pourrie entre Kupang et Darwin, la perte de P’tit cagou notre mascotte en finale à Tenant Creek, l’arrivée « short petrol » après 7h de vol au dessus du désert australien (9 litres restants), la perte de l’appareil photo au décollage de Lizard Island (Australie), la batterie en rade à Singapour et Gold Coast… Et le retour à la réalité après notre arrivée.

Cela a été une aventure humaine incroyable partagée à deux, et avec des milliers de passionnés. Les aventures humaines sont toujours possibles. La liberté est à notre portée. L’accueil dans tous les pays a été formidable. Nous avons pris une

grande leçon d’humilité face à la misère du monde (notamment la Thaïlande inondée), nous mesurons la chance que l’on a de vivre en Nouvelle-Calédonie. Le refaire cent pour cent : oui. Le retour Nouméa-Paris est prévu en 2012 mais par un trajet différent. Pour le moment nous préparons des missions médicales au Vanuatu, et profitons de notre médiatisation pour soutenir le dépistage du cancer du sein, du col et son vaccin en Nouvelle-Calédonie.

Merci à toute l’équipe de Finesse Max pour leur aide et disponibilité et à tous ceux qui ont contribué à la réussite de cette aventure (famille, amis, sponsors…)Pour en savoir plus et lire l’intégralité de cette expédition, rendez-vous sur le site : www.spiritofnoumea.comCM2 BOYER RYSBECK


Actualités

Dr Martine NOEL, SAS, DASS-NC

Les comités organisateurs doivent désormais anticiper ce risque en établissant, très en amont de l’évènement, un plan de santé publique à trois volets : prévention, surveillance et

riposte.

Les XIVèmes Jeux du Pacifique se sont tenus du 27 août au 10 septembre 2011 en Nouvelle-Calédonie. Les manifestations sportives se sont déroulées dans 37 sites sur 10 Communes des 3 Provinces (4 du grand-Nouméa et 6 de l’intérieur).

Devant l’ampleur du futur rassemblement de population, la DASS-NC a contacté dès Juillet 2010 les organisateurs de l’évènement (NC2011) pour :

de la Nouvelle-Calédonie vis-à-vis du Règlement Sanitaire International (RSI 2005),

prévention des risques sanitaires et d’un dispositif de surveillance et de riposte vis-à-vis des alertes sanitaires.

N’ayant finalement pas été intégré à la cellule « santé » du comité organisateur, le service des actions sanitaires (SAS) de la DASS-NC a anticipé l'événement en développant des documents d’information et mettant en place un programme de surveillance sanitaire pendant les trois semaines de présence des délégations sur le territoire.

Information et prévention :

2010 sur les risques sanitaires et la nécessité d’informer la DASS-NC en cas de problème de santé,

des eaux de boisson et de baignade, réalisée en amont des Jeux par la cellule santé environnement de la DASS ; des recommandations on été faites aux communes concernées par les Jeux,

et d’hébergement par les communes,

contre les gîtes larvaires (risques de dengue, de chikungunya) et les rongeurs (risques de leptospirose) de certains sites,

de NC2011 à l’alerte avant l’ouverture des Jeux,

Bourret et de SOS médecins pour que soit signalé à la DASS-NC tout évènement de santé ayant un lien possible avec les Jeux,

quand cela a été possible d’entrer en contact avec eux,

anglais, destiné à rappeler des consignes simples de prévention aux arrivants et leur demander de signaler à leur chef de délégation tout problème de santé. Ce document a été mis, avec un flacon de répulsif anti moustique, dans chaque kit arrivant remis aux participants. Kit qui contenait par ailleurs des préservatifs et un document d’information sur les IST.

Organisation :

clôture, les sites sportifs et d’hébergement a été demandée à NC2011 pour le SAS (4 infirmières et 4 médecins, 3 véhicules) et la cellule santé-environnement de la DASS-NC (6 personnes, 2 véhicules). Celle-ci a été refusée pour les cérémonies d’ouverture et fermeture,

24 h/24 : un numéro d'appel unique, avec en deuxième ligne le numéro d'appel d'astreinte de veille sanitaire (en cas de ligne occupée ou de non réponse du premier numéro) ont été mis en place H24 et 7jours sur 7 pour les semaines 34, 35

Les grands rassemblements de population peuvent être à l’origine de risques sanitaires plus ou moins importants (importation de maladies ou de vecteurs, diffusion de maladies infectieuses, incidents collectifs de sécurité, …) en fonction des alertes régionales ainsi que de la situation et des capacités locales du pays hôte.

Un rassemblement de population d’envergure

sportives

personnes attendues) et de clôture (8 000 personnes).


Actualités

et 36 ; l'astreinte médicale du SAS de la DASS a été doublée en semaine 35 et 36, afin de dédier une des astreintes à la surveillance des Jeux,

Surveillance :-

veillance de la qualité des eaux de boisson et de baignade, ainsi que de la surveillance ento-mologique à Tontouta et de la désinsectisa-tion des aéronefs,

-ne alimentaire par les services vétérinaires du gouvernement,

-veillance des ris-ques de maladies infectieuses dans la région, avec la collabo-ration du réseau océa-nien de surveillance de la santé publique (ROSSP) de la CPS et du département international et tropical (DIT) de l’InVS,

été réalisés à Tontouta pendant les deux semaines d’arrivée des délégations,

les volontaires de NC2011 en relation avec le public et les délégations, rappelant les signes de maladie devant conduire à un appel de la DASS-NC, ainsi que les numéros de téléphone à contacter. Les signes ont volontairement été indiqués en langage de tous les jours et compréhensible par des non soignants ; ils ont été traduits en anglais pour permettre aux volontaires de dialoguer plus facilement avec les 19 délégations anglophones (sur 22). Ce livret a été inséré dans les accréditations de tous les volontaires médicaux et paramédicaux, les médecins et personnels concernés par le contrôle anti-dopage, les attachés de délégation; il a été remis aux secouristes tenant les postes de secours assurant la sécurité du public,

de surveillance de l’éventuel impact des Jeux sur la santé de la population calédonienne (dispensaires de Nouméa, Mont Dore, Dumbéa, Païta, La Foa, Koné, Lifou, Ouvéa, hôpitaux de Koumac et de Poindimié),

dépistage (thermomètre, matériel pour divers prélèvements : écouvillons naso-pharyngés, selles, sang, …)

Riposte :

Toxi Infections Alimentaires Collectives (TIAC) entre la DASS-NC et les services vétérinaires du gouvernement et de protocoles et procédures vis-à-vis d’éventuelles alertes,

masques FFP2 et chirurgicaux, répulsifs, …) et de produits

d’hygiène (gel hydro alcoolique), mis à la disposition de NC2011.

La nouvelle charte des Jeux imposait de loger les athlètes et équipes dans un village des Jeux. Un centre médical du village (CMV) y a été installé du 24 août au 10 septembre. Une équipe de volontaires, médecins, infirmières et kinés y étaient disponibles

pour toutes les délégations et également les volontaires, avec une astreinte de nuit. Certaines des délégations avaient leur propre équipe médicale.N’ayant pu obtenir de l’organisation NC2011 une rencontre avec les équipes médicales des délégations et n’arrivant pas à joindre ces dernières directement, il a été décidé de focaliser la surveillance sur le CMV.

Ne recevant aucun appel du CMV les premiers jours malgré le protocole mis en place préalablement et les fiches de recueil de données DASS-NC pour problème infectieux n’étant que rarement remplies, le médecin disponible du SAS s’est rendu 2 fois par jour au CMV pendant les semaines 35 et 36 pour relever les cas de maladies possiblement infectieuses parmi les consultations médicales, à partir de la « main courante » du box dédié aux consultations médicales. Ci-contre, le résultat du relevé de cette main courante. En moyenne, un quart des motifs de consultations étaient potentiellement de nature infectieuse.


Actualités

La part des infections respiratoires ou ORL (en bleu clair) était nettement prépondérante. Les mêmes données par pays ont également été relevées.

Ces courbes ont été affichées chaque jour dans le box d’accueil des consultations médicales, ainsi que des consignes pour guider les prélèvements.

Durant les premiers jours, la disponibilité en thermomètre et matériel de prélèvement n’étant pas assurée au CMV, les médecins du SAS ont constitué rapidement deux sacs regroupant du matériel de diagnostic (stéthoscope, thermomètre,...), de prélèvement (matériel pour prélèvement sanguins, écouvillonnage, pots à coproculture, etc...) et de protection (gel hydro-alcoolique, gants, masques chirurgicaux et FFP2, lunettes de protection, sur-blouses,...) qui se sont révélés très utiles.

Malheureusement, durant la semaine 35, la température des patients n’était pas systématiquement prise au CMV et les infections correspondant à des ILI (Infuenza like Illness) étaient rarement signalées au médecin du SAS par téléphone. 3 prélèvements rhino-pharyngés ont été réalisés entre le 25 août et le 5 septembre. Ils se sont révélé par ailleurs négatifs.

un appel du médecin du CMV qui suspecte une varicelle chez un athlète de la Papouasie Nouvelle-Guinée devant une éruption vésiculeuse fébrile. Le médecin du SAS se rend au CMV et malgré l’aspect peu typique des lésions à ce stade (pas de prurit, vésicules peu nombreuses et peu typiques, suspicion d’antécédents de varicelle,...), une sérologie VZV et un écouvillonnage de liquide d’une des vésicules sont néanmoins réalisés et le patient isolé en attendant les résultats. La PCR du liquide vésiculaire est réalisée le 30 août à l’IPNC et reviendra positive pour le virus de varicelle en début d’après midi ; l’isolement du patient sera prolongé jusqu’à J7. La surveillance de ses 3 sujets contact de la même chambre (température, notion de prurit et aspect cutané) restera négative,

SAS reçoit un appel du médecin du CMV pour un patient présentant une toux et une fièvre à 41°C. Il s’agit d’un athlète des Iles Salomon, chez qui une grippe est suspectée et chez qui on pratique un prélèvement rhino-pharyngé déposé le soir même à l’IPNC.

Ce patient est accompagné au CMV par le médecin de la délégation des Salomon ; un rendez-vous est pris pour

le lendemain avec celui-ci pour examiner ses données de surveillance. Ce médecin, chirurgien, effectue en effet une surveillance syndromique comme demandé avant son départ par les autorités sanitaires des Salomon. On peut y lire notamment la présence de 10 syndromes grippaux - ILI - (5 hommes et 5 femmes) dont 4 cas « sérieux ». Le cas identifié le 6 septembre est le 10ème cas d’ILI, le premier cas datant du 26 Août (sem 34). Le médecin salomonais nous signale qu’il a en début de séjour demandé au responsable médical de NC2011 si des rencontres entre soignants des délégations allaient être organisées et que la réponse fut négative. Depuis, ce médecin consignait ses relevés sans pouvoir transmettre ses informations. Du matériel d’hygiène (gel hydro-alcoolique) et de protection (masques chirurgicaux et FFP2) est immédiatement mis à disposition de la délégation par le SAS. Le 7 septembre dans l’après-midi, la PCR du prélèvement revient positive pour la grippe A

La délégation Salomonaise réside dans un bâtiment à l’écart des autres, partagé avec la délégation de Tuvalu. Un avion partant le lendemain 8 septembre dans l’après-midi pour ramener une partie de la délégation Salomonaise à domicile, iI est décidé de mener une investigation auprès des délégations de Salomon et Tuvalu avant ce départ, tôt dans la matinée. Le résultat des PCR sera connu en fin d’après-midi.

L’après-midi du 8 septembre, 7 personnes consulteront pour syndrome grippal au CMV et bénéficieront d’un prélèvement, dont 4 reviendront positifs en grippe A (souche H1N1 pandémique, ayant déjà circulé en NC surtout en 2009 et de façon moindre en 2011). Nous étions donc en présence d’un début d’épidémie de grippe, reconnue tardivement à 3 jours de la clôture des Jeux.

Consignes affichées au CMV Appeler le médecin de la DASS pour réaliser un prélèvement :

≥ 38°C ou frissons à défaut de prise de température ET mal de gorge ou toux)

Délégation

Effectif approximatif

de la délégation

Présents Symptômes

(auto-déclaration)

PCR grippe réalisés

PCR Positive grippe A

Salomons 180 163 22 3 2

Tuvalu 60 45 10 1 1

Frédérique, IDE au SAS, réalisant un prélèvement naso-pharyngé à la recherche de grippe


Actualités

Le jeudi 8 septembre au soir, une réunion est organisée pour avertir les délégations du début d’épidémie de grippe A, auxquelles participent 10 délégations sur 22. Il est demandé à chaque chef de mission de faire le tour de sa délégation et de demander aux personnes présentant des signes d’infection respiratoire de se présenter le lendemain au CMV pour que des prélèvements soient réalisés. Le 9 septembre, 12 personnes se présenteront dans ce contexte au CMV avec un syndrome grippal ; 3 des 5 prélèvements seront positifs en grippe A.

Les pays des différentes délégations seront informés des résultats par l’intermédiaire du dernier message de surveillance adressé le 9 septembre 2011 à PacNet, les tableaux de surveillance étant par ailleurs envoyés auparavant quotidiennement à la CPS et à l’InVS. Certains pays ont été très demandeurs d’information, afin de s’organiser avant le retour de leur délégation pour que la grippe ne diffuse pas localement.

Il avait été prévu de surveiller certains événements de santé 1 semaine avant le début des épreuves sportives, pendant les épreuves puis pendant les deux semaines qui suivaient.Les structures sollicitées (CMS de la Province Sud et des Iles Loyauté, Hôpitaux du Nord) ont bien effectué la surveillance demandée par le SAS à l’exception de deux dispensaires.

Les manifestations sportives n’ont pas été suivies de phénomènes épidémiques importants, mais on peut noter la recrudescence de certains syndromes, sans qu’il ait été possible de les rattacher à la tenue des Jeux.

les Jeux,

du fait d’une coordination très insuffisante et de la non prise en compte de la partie santé publique par les responsables de la cellule santé de NC2011, avec pour conséquence une possible diffusion du virus grippal dans le Pacifique, mais pas en Nouvelle-Calédonie (compte-tenu du fort taux d’immunité dans la population calédonienne).

publique dans la cellule « santé » de l’organisation des Jeux.

commun à toutes les délégations et une normalisation de la main courante des consultations médicales.

des délégations (ou à défaut d’équipe médicale, des chefs de mission) avec l’équipe de santé publique du pays hôte, afin de partager les informations disponible, faire les diagnostics sans délai et éviter tout retard à la riposte en cas de début d’épidémie.

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Dossier

La Nouvelle-Calédonie, habituée aux épidémies de dengue, a dû faire face fin février 2011, à l’introduction d’un nouveau virus : le virus Chikungunya, suite à l’importation de 2 cas de retour d’Indonésie.Une alerte a immédiatement été déclenchée du fait du fort potentiel épidémique de cette pathologie, de la présence du moustique vecteur et de l’absence d’immunité de la population.

Les deux premiers cas ont été importés d’Indonésie.

Le premier cas, découvert le 25 février 2011, vivant isolé à Sarraméa, n’a pas entraîné d’autres cas secondaires. Pourtant, cette personne n’a consulté son médecin qu’une semaine après son retour de vacances, soit une semaine après le début des signes cliniques. Le diagnostic a été fait suite à une sérologie envoyée en métropole par le médecin traitant et dont les résultats sont revenus trois semaines plus tard. Le médecin a donc attendu la confirmation de ce cas pour envoyer la déclaration obligatoire à la DASS au lieu de l’envoyer dès la suspicion du cas. Au total, l’enquête et la lutte anti-vectorielle n’ont pu être déclenchées qu’un mois après le début des signes cliniques de cette personne.

Le deuxième cas, découvert à la suite de l’interrogatoire du premier cas (cas liés), réside dans le quartier de la Vallée des Colons à Nouméa. Ce patient a consulté son médecin deux jours après son retour de vacances le 12 février et à J4 du début des symptômes, mais le diagnostic n’a pas été évoqué. La détection tardive de ce cas a entraîné le départ d’un foyer épidémique dans le quartier, avec sept nouveaux cas sur six semaines.

Un nouveau foyer s’est déclaré, sans lien retrouvé, dans le squat de Montravel, avec neuf cas sur quatre semaines. La transmission fut rapide en raison d’un nombre important de gîtes larvaires dans ce secteur.

Puis 6 nouveaux foyers se sont déclarés progressivement, 4 sur Nouméa (Haut-Magenta, Koutio, Tindu, Nouville) et 2 à Dumbéa. Pour deux d’entre eux, le seul lien établi était la fréquentation de nakamals situés dans les zones de circulation virale. Au total, quinze nouveaux cas ont été répertoriés en six semaines (du 09/04/11 au 17/05/11).

L’épidémie s’est limitée à Nouméa et Dumbéa, grâce aux importants efforts conjugués de tous les partenaires et également à l’arrivée de la saison fraîche.

Cas suspect : un patient avec les signes cliniques de chikungunya (début brutal avec fièvre > 38,5°C et douleurs articulaires) = cas clinique (non prélevé) ou cas prélevé en attente du résultat

Cas probable : cas suspect et IgM spécifiques positives Cas confirmé : cas suspect et l’un des 4 critères suivants :o PCR chik positiveo Séroconversion des IgGo Séroascension des IgG (augmentation du titre par 4)o IgM spécifiques positives avec lien épidémiologique fort

(lien avec un cas confirmé)

Sur le plan clinique, tous les patients ont présenté soit de la fièvre, soit des douleurs articulaires :- 91% des patients ont présenté des douleurs articulaires

prédominantes au niveau des extrémités (coudes, poignets, mains, pieds).

- 85% des patients ont présenté une fièvre.- 79% des patients ont présenté à la fois fièvre et douleurs

articulaires.- 24% des patients ont présenté une éruption cutanée.- Un seul patient a présenté des hémorragies mineures

(épistaxis, gingivorragies).Aucun n’a nécessité une hospitalisation du fait de cette pathologie.Une enquête téléphonique a été réalisée auprès de chaque patient, deux mois après le début des premiers signes cliniques, afin d’évaluer les séquelles. Sur les 33 cas, 27 ont pu être contactés dont 40% souffraient encore de douleurs articulaires handicapantes.

Tous les tests de dépistage du chikungunya sont réalisés à l’Institut Pasteur de Nouvelle-Calédonie.Deux types de test y sont disponibles :

depuis mars 2011.Les premières demandes de tests tardifs (IgM et IgG) ont dû être envoyées en métropole, car non réalisables sur le territoire à l’époque, ce qui a entraîné un délai de 3 semaines avant l’obtention du résultat.

Le réseau de surveillance de la dengue a été étendu au chikungunya dès la connaissance du premier cas. Il englobe

Dr Anne Pfannstiel, SAS, DASS-NC


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actuellement tous les médecins du territoire depuis février 2008, date de début de la dernière épidémie de dengue. Ce réseau permet une surveillance, toute l’année et sur tout le territoire, de la circulation de ces virus avec la gratuité du test de dépistage contre le remplissage d’une fiche clinique et épidémiologique (le financement de cette activité est pris en charge par la Nouvelle-Calédonie).

Cette fiche sert de déclaration obligatoire. Une fiche commune dengue-chikungunya a été mise en place afin que soient réalisés systématiquement les deux tests chez tout patient suspect.

Le chikungunya comme la dengue sont des maladies à déclaration obligatoire (MDO) dès la suspicion du cas.Le chikungunya comme la dengue sont des maladies à déclaration obligatoire (MDO) dès la suspicion du cas.Le circuit de déclaration comprend plusieurs étapes :

Le patient va consulter le médecin Le médecin :o remplit la fiche de renseignement et de MDO en vérifiant

auprès de son patient :

qui permettra de déclencher la lutte antivectorielle sans perte de temps

au laboratoire de savoir quel test réaliser (PCR ou IgM)

zone d’endémie de chikungunya

o Remarque : Remplir la fiche de MDO permet également la gratuité du test chikungunya qui, n’étant pas à la nomenclature, ne peut être pris en charge par les caisses d’assurance maladie.

o Envoi de la fiche, soit avec le tube de sang au laboratoire (dans ce cas la fiche servira de prescription pour la demande de test diagnostic de chikungunya), soit directement à la DASS-NC (fax : 05 11 33 ou 24 37 14) si c’est une déclaration de cas clinique.

o Le médecin informe le patient des mesures de précautions à prendre (moustiquaires, répellents, destruction des gîtes larvaires).

Le laboratoire transmet le jour même avant 15 heures à la DASS-NC :

o Les fiches reçueso Les résultats positifs, dès la finalisation des tests, afin

que la lutte périfocale puisse être déclenchée le plus tôt possible.

La DASS-NC en temps réel :o Signale les cas positifs (suspects, probables ou confirmés)

à la Province ou la mairie concernée (Nouméa et Mont Dore), qui informe les services techniques des communes afin de débuter la lutte antivectorielle dès le lendemain.

Le SIPRES (Service d’Inspection et de Prévention des Risques Environnementaux et Sanitaires) de Nouméa a réalisé la lutte antivectorielle autour de chaque cas dès la déclaration de sa suspicion. Cette lutte comprenait :- une recherche des gîtes larvaires avec les habitants- un épandage d’insecticide adulticide (deltaméthrine) par

thermonébulisateur à chaud portatif (Swingfog) autour du domicile du malade

- trois épandages en 8 jours d’insecticide adulticide (deltaméthrine, puis malathion) par un nébulisateur à froid monté sur un véhicule (LECO® ou autre) dans un périmètre minimum de 100 m autour de l’habitation. La deltaméthrine a été utilisée jusqu’au 21 mars 2011 puis, du fait d’une augmentation de la résistance des moustiques à ce produit, a été remplacée par du malathion

- Quand plusieurs cas étaient recensés dans la même rue ou le même quartier, les épandages étaient élargis en frappe de zone.

Une investigation poussée auprès des personnes infectées a été effectuée, afin de dépister de nouveaux cas dans l’entourage et également de tenter de connaître le lieu potentiel de contamination pour déclencher une lutte périfocale le plus précocement possible. Des conseils spécifiques leur ont été donnés concernant le mode de transmission et les moyens de protection.

La DASS-NC et le SIPRES ont sensibilisé les populations résidant dans les différents quartiers concernés en distribuant documents et répulsifs en faisant du porte à porte, la journée, le soir, ainsi que le week-end. L’objectif était de les inciter à se protéger des moustiques, à aller consulter rapidement leur médecin en cas d’apparition de signes cliniques évocateurs, et aussi à détruire les gîtes larvaires autour de leur habitat.Des répulsifs et des documents d’information ont également été livrés aux médecins et aux laboratoires du Grand Nouméa,

Circuit de déclaration du chikungunyaCircuit de déclaration du chikungunya

Patient

Consultation

Médecin traitant Médecin sentinelle

Déclaration des demandes et résultats

* SAS, DASS-NC Études statistiques

Relais déclarations

DPASS Sud DPASSPS Nord

DACAS Iles Relais déclarations

Mairie de Nouméa (SIPRES)

Mairie du Mont-Dore Autre Mairie

(service technique : lutte antivectorielle)

Lutte périfocale anti-larvaire, démoustication, information

* : déclaration au SAS, DASS-NC, par fax (05 11 33) ou répondeur (25 11 33)

Laboratoire d’analyses de biologie médicale

IPNC � autre laboratoire

Déclaration d’examens biologiques


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destinés à chaque patient suspect de chikungunya venant pour y être prélevé. Dans les zones concernées, des réunions d’informations auprès des responsables de quartier et la population (avec distribution de documents et de répulsifs ont également été organisées (internats, nakamals, squats, maison de quartier,…) en partenariat avec le SIPRES, L’IPNC, la Province Sud et la DASS-NC. Des sacs poubelles et des moustiquaires (pour obturer les fûts réservoirs

d’eau) ont également été distribués et installés dans les squats afin de détruire ou contrôler les gîtes larvaires potentiels.Le gouvernement, la Province Sud et la mairie ont fait collecter et enlever déchets et carcasses de voitures dans les deux squats concernés par des cas. Une procédure d’isolement (moustiquaire, chambres seules, répulsifs,…) a aussi été prévue à l’hôpital, à l’attention de tous les patients nécessitant une hospitalisation et suspects (ou confirmés) de chikungunya.

Une campagne d’information grand public a été menée par les médias (spots télé, interviews, radio, journaux) dès le début de l’épidémie et tout au long de celle-ci, ainsi qu’une campagne de prévention dans les écoles primaires et secondaires afin de sensibiliser les plus jeunes. Le nombre de cas et leur localisation (quartier), ainsi que les dates et lieux des épandages étaient disponibles sur le site de la DASS-NC (www.dass.gouv.nc) et remis à jour quotidiennement.

L’épidémie de chikungunya qui a sévit en Nouvelle-Calédonie de fin février à mi juin 2011 et qui a touché 33 personnes dont 31 localement, a pu être stoppée grâce aux actions concertées de tous les partenaires. Le dernier cas déclaré date du 11 juin 2011.Cependant, la Nouvelle-Calédonie reste en alerte face au risque d’une nouvelle réintroduction de ce virus.

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Le virus Chikungunya (vCHIK) est un arbovirus (virus transmis par les arthropodes), plus précisément, un alphavirus de la famille des Togaviridae. La transmission se fait d’homme à homme par l’intermédiaire de moustiques du genre Aedes. Le virus tire son nom de la langue Makondée « qui marche courbé en avant », et évoque la posture adoptée par les malades en raison des intenses

douleurs articulaires. Depuis 2004, le virus a émergé ou ré-émergé dans de nombreux pays, et a été à l’origine d’épidémies parfois de grande ampleur. En 2011, il a été isolé pour la 1ère fois dans le Pacifique Sud, en Nouvelle-Calédonie. Nous faisons ici le point sur cette maladie infectieuse émergente en Nouvelle-Calédonie et à fort potentiel épidémique.

Le vCHIK a été découvert pour la première fois en Tanzanie (anciennement Tanganyika), en 1953, durant une épidémie d’une maladie semblable à la dengue. Durant les années 1960 à 1990, le virus a été isolé à plusieurs reprises dans de nombreux pays de l’Afrique centrale et australe, dont le Soudan, l’Ouganda, la République démocratique du Congo, la République centrafricaine, le Malawi, le Zimbabwe, le Kenya et l’Afrique du Sud. Le vCHIK a aussi été isolé dans des pays de l’Afrique occidentale, notamment le Sénégal, le Bénin, la République de Guinée, la Côte d’Ivoire et le Nigéria. De fréquentes éclosions ont été signalées entre 1960 et 2003 en Asie, plus précisément en Inde, en Malaisie, en Indonésie, au Cambodge, au Vietnam, au Myanmar, au Pakistan et en Thaïlande. De nombreuses villes, y compris Bangkok et Calcutta, ont été identifiées comme étant des foyers particulièrement actifs de transmission et d’infection.Depuis 2004, on a noté une résurgence des cas d’infections par le vCHIK, et des épidémies ont été documentées dans différents pays. Les années 2005-2006 ont été marquées par une circulation très intense de ce virus dans la zone de l’océan Indien. L’épidémie a débuté au Kenya dès 2004 puis a diffusé aux Comores en janvier 2005 (prévalence estimée à 27% de la population soit 215 000 cas) avant de s’étendre vers la Réunion (avril 2005 à juillet 2006, touchant 266 000 personnes soit 34% de la population), Mayotte (prévalence estimée à 38%), l’île Maurice (6 000 cas) et les Seychelles (9 000 cas) en 2005. En 2006, l’épidémie s’est ensuite propagée à Madagascar, au Sri Lanka et aux Maldives (12 000 cas) ainsi qu’au Pakistan et en Malaisie. C’est surtout en Inde que la circulation virale a été

majeure avec plus d’1,4 millions de cas estimés. Les analyses moléculaires ont démontré que ces épidémies majeures, qui ont touchées les îles de l’océan Indien et le sous-continent indien, ont été causées par un virus d’origine africaine comportant une mutation dans le gène codant pour la protéine virale d’enveloppe E1 (E1-226V). Celle-ci est associée à une plus grande infectivité chez Ae. albopictus.

En 2007, un cas de chikungunya importé d’Inde en Italie, a donné lieu à la première épidémie décrite en Europe. Les quelques 300 cas identifiés ont mis en évidence le risque d’installation d’un cycle de transmission locale du virus dans certaines zones d’Europe du Sud où Ae. albopictus est implanté.En Inde, depuis 2007, des épidémies ont été rapportées dans certaines régions et notamment dans le Karnataka, le Kérala, le West Bengal et le Maharashtra.Sur le continent africain, le Gabon a rapporté plusieurs épidémies, principalement à Libreville en 2007 (18 000 cas), et dans le sud-ouest du pays en 2010 (300 cas confirmés) où le virus du chikungunya circulait simultanément avec le virus de la dengue. En 2010, une épidémie d’ampleur limitée a été rapportée à Madagascar (2 680 cas jusqu’à mars), dans une zone située à l’est du pays et moins affectée lors de l’épidémie majeure de 2006. En 2011, et durant les 4 premiers mois, 120 cas environ ont été suspectés un peu au sud de cette même zone.En Asie du sud-est et dans le sous-continent indien, une recrudescence du nombre de cas a été rapportée également en Malaisie en 2008 et 2009 (4 000 et 5 000 cas estimés respectivement), au Sri Lanka en 2008 (17 000 cas), en Birmanie

Actualités sur une maladie émergente en N CalédonieEric D’Ortenzio1*, Ann-Claire Gourinat1, Myrielle Dupont-Rouzerol1, Laurent Guillaumot1, Suzanne Chanteau1, Marc Grandadam 2

RÉSUMÉ DE LA CONFÉRENCE- Les émergences du chikungunya dans l’océan Indien et ailleurs dans le monde depuis 2005 - Présentée le 5 avril 2011 par le Dr. Eric D’Ortenzio à Nouméa, lors la soirée de l’Association Médicale de Nouvelle-Calédonie en partenariat avec la Société Calédonienne de Santé Publique.

1 Institut Pasteur de Nouvelle-Calédonie, BP 61, Nouméa, Nouvelle-Calédonie2 Institut Pasteur, Centre National de Référence des Arbovirus, 25 Rue du Dr Roux, Paris, Cedex 15, France

Aedes aegypti au cours d’un repas sanguin.Photo : Laurent Guillaumot, Institut Pasteur de Nouvelle-Calédonie.


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en 2009, aux Maldives en 2008 (600 cas), en Thaïlande (42 000 cas) en 2008-2009 et en Indonésie, notamment en 2009-2010, à Lampung (12 000 cas), au sud de Sumatra. En 2010, pour la première fois, la Chine a rapporté des cas autochtones (200 cas) dans une province du sud (Guangdong).L’île de la Réunion, en situation inter-épidémique depuis 2006, a présenté un foyer de 5 cas autochtones en 2009 et une épidémie de faible ampleur en 2010 avec environ 160 cas. En France métropolitaine, dans le département du Var où Ae. albopictus est implanté depuis 2007, un foyer de 2 cas autochtones a été identifié à Fréjus en 2010. Ces cas sont survenus dans le voisinage d’un cas importé en provenance d’Inde.Enfin, en 2011, des cas autochtones, secondaires à l’introduction d’un cas importé d’Indonésie, ont été rapportés en Nouvelle-Calédonie, principalement à Nouméa (33 cas confirmés au total).

L’infection à vCHIK entraîne une polyarthrite aiguë fébrile (fièvre > 38,5°C) de début brutal qui survient après un délai d’incubation de 2 à 10 jours. L’infection est rarement asymptomatique (15 à 25% des cas selon les études). L’atteinte articulaire concerne principalement les petites ceintures articulaires (poignets, doigts, chevilles, pieds) mais aussi les genoux et plus rarement les hanches ou les épaules. Elle se limite le plus souvent à de fortes douleurs articulaires, mais des arthrites inflammatoires peuvent être observées, responsables d’une impotence fonctionnelle majeure. A cette atteinte articulaire s’associent fréquemment des maux de tête, des douleurs musculaires importantes (dans 70 à 99% des cas), une éruption cutanée maculo-papuleuse du tronc et des membres (dans environ 50% des cas), parfois prurigineuse, une polyadénopathie cervicale ou encore des signes oculaires (conjonctivite). Des formes hémorragiques mineures, avec saignement des gencives, du nez ou purpura ont été décrites principalement en Asie, mais leur fréquence peut être élevée. Jusqu’à présent, les formes compliquées n’étaient qu’exceptionnellement décrites. Mais l’épidémie de La Réunion a permis de montrer l’existence de formes neurologiques graves : des méningo-encéphalites et polyradiculonévrites ont ainsi été décrites principalement chez des personnes âgées ou présentant une pathologie sous-jacente, et chez des nouveau-nés, dont les mères avaient été infectées peu de temps avant l’accouchement, probablement en rapport avec une transmission materno-fœtale tardive.

L’évolution se fait habituellement vers une amélioration rapide, avec disparition de la fièvre en 1 à 10 jours, des signes cutanés en 2 à 3 jours, des signes articulaires en quelques semaines. Classiquement, la maladie n’est pas connue pour être responsable de mortalité directe, mais une imputabilité directe ou indirecte du virus est possible. L’atteinte articulaire peut cependant durer sur un mode subaigu ou chronique, pendant plusieurs mois voire même plusieurs années, et ceci d’autant plus fréquemment que l’âge du malade est élevé. Par contre l’infection par le vCHIK confère à priori une immunité durable contre le virus.

Plusieurs examens sont disponibles pour mettre en évidence une infection par le vCHIK :

- La RT-PCR détecte l’ARN du virus dans le sang du patient de façon précoce, du 1er au 7ème jour après l’apparition des symptômes permettant un diagnostic de certitude.

- La sérologie IgM permet de diagnostiquer indirectement une infection par le vCHIK. Elle détecte la présence d’anticorps de type IgM dirigés contre le virus à partir du 5ème jour suivant l’apparition des signes cliniques jusqu’à plusieurs mois, voire années. La détection de ces IgM est basée sur une technique commerciale de type ELISA (Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay). Cette technique possède une bonne sensibilité mais peut parfois présenter un manque de spécificité qui amène à des réactions faussement positives. Par conséquent toutes les sérologies IgM positives par la technique commerciale sont ensuite contrôlées par une 2ème technique mise au point et fournie par le Centre National des Arbovirus, Institut Pasteur de Paris. Cette 2ème sérologie (MAC-ELISA) présente une bien meilleure spécificité et permet d’éliminer les faux positifs. Cette technique particulièrement longue et complexe dans son exécution est difficilement réalisable en routine.

Un diagnostic de certitude ne peut pas être établi uniquement à partir d’une seule sérologie IgM positive. Il est nécessaire de mettre en évidence la présence d’IgG anti-chikungunya sur un 2ème prélèvement réalisé à distance (15 jours). Les IgG sont détectables par un test ELISA sandwich également fourni par le Centre National des Arbovirus des arbovirus, à partir du 10ème jour suivant le début des signes cliniques. La mise en évidence d’une séroconversion ou séroascension permet de confirmer le diagnostic d’infection par le vCHIK.

- L’isolement viral, uniquement réalisable sur des prélèvements précoces dans des centres spécialisés, est une autre technique de diagnostic de certitude.

Comme tous les alphavirus, le vCHIK est un virus à ARN linéaire positif d’environ 11,8 kilobases. Cet ARN code pour quatre protéines non structurales (protéines multifonctionnelles principalement impliquées dans la réplication du virus), et cinq protéines de structure qui sont la capside (C), deux petites protéines associées et les glycoprotéines d’enveloppe (E1 et E2). Les analyses phylogénétiques menées sur le vCHIK ont montré l’existence de trois clades distincts séparés en premier lieu par leur origine géographique : Asie, Afrique de l’Ouest, Afrique Centrale et de l’Est. Les analyses génétiques réalisées lors de l’épidémie de la Réunion de 2005-2006, ont montré qu’une substitution (remplacement d’une alanine par une valine)

Le diagnostic biologique du chikungunya


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est apparue en position 226 de la glycoprotéine E1. C’est cette mutation qui serait à l’origine de l’explosion de l’épidémie de la Réunion. En effet, le vecteur du vCHIK en Afrique et en Asie était principalement Ae. aegypti alors qu’à la Réunion, Ae. albopictus a été le vecteur prédominant. Cette mutation a donc permis au virus de « s’adapter » à un vecteur différent : les capacités d’infection, de dissémination et de transmission du vCHIK chez Ae. albopictus étant ainsi augmentées. Cette substitution A226V est d’autant plus importante que c’est la première description d’une simple mutation qui a un impact aussi important sur l’évolution et la dynamique d’une épidémie.

Il existe deux cycles de transmission du vCHIK : le cycle selvatique, que l’on observe principalement en Afrique entre les primates sauvages et certains moustiques arboricoles du genre Aedes et où les humains servent d’hôtes accidentels, et le cycle de transmission urbain, de personne à personne par l’intermédiaire d’un moustique. Le vCHIK est transmis dans la nature par des moustiques africains appartenant au genre Aedes, sous-genres Stegomyia et Diceromyia, tels Ae. luteocephalus, Ae. furcifer, Ae. taylori principalement, qui assurent le cycle selvatique du virus. La diffusion internationale de la maladie est quant à elle le fait du moustique Ae. aegypti, auquel est venu s’ajouter avec une redoutable efficacité depuis quelques années Ae. albopictus dans les pays où il s’est établi. Quand les deux espèces sont présentes, leurs rôles respectifs sont sujets à débat, mais les preuves semblent s’accumuler en faveur d’une prédominance d’Ae. albopictus, particulièrement lorsqu’il s’agit de la souche virale ayant subi la mutation décrite plus haut.En Nouvelle-Calédonie où seul Ae. aegypti est présent, c’est très probablement ce moustique qui assure la transmission de la maladie. Il s’agit d’une espèce d’origine africaine fortement inféodée à l’homme, qui s’est acclimatée dans la plupart des pays tropicaux et tempérés doux du monde entier. Son activité est diurne et son rayon de vol est réduit à une centaine de mètres autour du gîte d’origine, lequel est presque toujours un récipient

artificiel contenant de l’eau douce peu chargée en matière organique. Son anthropophilie marquée fait qu’on ne le trouve qu’aux abords immédiats des habitations humaines.

La prise en charge médicale est purement symptomatique, reposant sur des traitements antalgiques et anti-inflammatoires. Ces traitements n’ont cependant aucun effet préventif sur la survenue d’une évolution chronique. Une corticothérapie peut s’avérer nécessaire dans les formes sévères d’évolution subaiguë. Toutefois, des études sont nécessaires pour évaluer l’efficacité et la sureté de la corticothérapie, ou plus spécialement le méthotrexate, pour établir une stratégie pour le traitement précoce des arthralgies destructives. Il n’existe aucun vaccin commercialisé à ce jour.La prévention de cette infection est à la fois collective et individuelle, reposant sur la lutte anti-vectorielle. Elle nécessite, pour les individus, une prophylaxie d’exposition (vêtements longs, répulsifs cutanés, insecticides pyréthrinoïdes sur les vêtements, moustiquaire), et, collectivement, une lutte anti-vectorielle à large échelle, avec épandages précautionneux d’insecticides et élimination des gîtes larvaires potentiels, particulièrement autour des habitations (pots de fleur, récipients divers, pneus usagés, déchets encombrants,…).

Le chikungunya est donc une maladie infectieuse à transmission vectorielle à fort potentiel épidémique, rarement mortelle, parfois grave, mais qui peut être très invalidante, avec environ 30% des personnes infectées qui gardent des arthralgies chroniques.Depuis 2004, le virus chikungunya a émergé et ré-émergé sur presque tous les continents de la planète causant des épidémies parfois majeures. Ce phénomène est probablement la conséquence d’une évolution virale adaptée à Ae. Albopictus, d’une aire de distribution d’Ae. Aegypti et d’Ae. albopictus sans cesse grandissante et du déplacement extrêmement rapide de voyageurs virémiques dans des régions où le vecteur est implanté. Cette propagation laisse craindre une diffusion globale et répétée du vCHIK dans les années futures. La Nouvelle-Calédonie, qui a connu quelques foyers épidémiques limités en 2011, n’est plus indemne, et la menace d’une résurgence de cas, d’une réintroduction du virus et d’une épidémie de grande ampleur est réelle.

Bibliographie− A. Powers. Genomic evolution and phenotypic distinctions of Chikungunya

viruses causing the Indian Ocean outbreak. Exp Biol Med (Maywood). 2011;236(8):909-14.

− Organisation Mondiale de la Santé. Chikungunya, Aide-mémoire N°327, Mars 2008. Accessible sur http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs327/fr/

− Institut de veille sanitaire - Département International. Chikungunya, situation internationale et grandes tendances – Mise à jour Mai 2011.

− Institut Pasteur. Accessible sur http://www.pasteur.fr/ip/easysite/pasteur/fr/presse/fiches-sur-les-maladies-infectieuses/chikungunya

− Direction des affaires sanitaires et sociales de Nouvelle-Calédonie. Accessible sur http://www.dass.gouv.nc/portal/page/portal/dass/sante/themes_sante/Chikungunya

Particules du Virus Chikungunya à la surface d'une cellule (fibroblaste humain) infectée. Photo : Thérèse Couderc - couleurs par Jean-Marc Panaud, Institut Pasteur Paris.


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L’équipe du Rhumatisme Articulaire Aigu (RAA) de l’Agence Sanitaire et Sociale de la Nouvelle-Calédonie (ASS-NC) a organisé un atelier consacré au RAA et aux cardiopathies rhumatismales chroniques (CRC) du 12 au 14 décembre, à Nouméa.

Cet atelier calédonien avait pour objectif de mobiliser le tissu médico-social autour de cette pathologie encore trop présente en Nouvelle-Calédonie et dans le Pacifique et parfois un peu négligée, à la frontière entre les maladies chroniques et les maladies infectieuses.

En dehors de la présence des cardiologues publics et privés particulièrement impliqués dans le programme coordonné par l’ASS-NC, de nombreux acteurs de la santé publique,

du dépistage et du suivi des patients ont été présents.

Nous avons eu l’honneur de pouvoir accueillir quelques spécialistes extérieurs au territoire, en premier lieu le Pr. Jonathan R. Carapetis, responsable de la fédération mondiale du cœur (WHF) pour l’Asie-Pacifique, qui fait référence en matière de RAA au niveau mondial, Mme Samantha Colquhoun, coordinatrice de la fédération pour le Pacifique et le Dr Andrew Steer, pédiatre et chercheur, qui a participé notamment au récent congrès de Bangkok redéfinissant les critères de diagnostic échographique du RAA.

Le Dr Mirabel Mariana, cardiologue de l’équipe de recherche en cardiologie de l’INSERM de l’hôpital Pompidou, elle aussi membre du groupe de travail sur les critères échographiques à Bangkok, a également été très active durant ces trois jours.

Cet atelier s’est finalement transformé en conférence grâce à la participation du Secrétariat général de la Communauté du Pacifique (CPS) qui a permis la traduction simultanée dans la magnifique salle Iékawé, mais également à la présence d’une importante délégation de la Polynésie Française ainsi que de Wallis et Futuna.

L’intérêt que prêtent les politiques de la Nouvelle-Calédonie à cette problématique s’est traduit par la présence et le discours inaugural de Mme Sylvie Robineau, membre du gouvernement

Compte rendu de l'Atelier RAA du 12 au 14 décembre 2011. Dr Bernard ROUCHON

Discours de Mme Sylvie Robineau, Membre du gouvernement, Présidente du CA de l’ASS-NC. En arrière-plan, le Pr Jonathan Carapetis.

Les délégations de Polynésie et de Wallis et Futuna.

Intervention du Dr Mariana Mirabel, Cardiologue - INSERM Unité Cardiologique Hôpital Pompidou.

Le Pr Jonathan Carapetis-Fédération Mondiale du Coeur.

Le Dr Andrew Steer Cardiologue Pédiatre, Centre pour la santé internationale des enfants, Université de Melbourne.


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et présidente de l’ASS-NC, ainsi que l’ouverture d’une journée entrant dans la stratégie conjointe CPS/NC par M. Richard Mann, directeur adjoint de la CPS et M. Francois Bocquel chef du service de la coopération régionale au gouvernement de la Nouvelle-Calédonie.

Outre la mobilisation importante des cardiologues publics et privés, cet atelier a permis d’aborder certains points importants :

- L’épidémiologie du RAA en Nouvelle-Calédonie démontre que le pays comporte une population à « haut risque » pour cette pathologie et sa complication principale, la cardiopathie rhumatismale, comme dans de très nombreux autres pays de la zone Pacifique. Par contre, le territoire présente le paradoxe d’avoir une incidence du RAA toujours très élevée malgré une des plus importantes dépenses de santé par habitant dans la région.

Le dépistage effectué en milieu scolaire en Nouvelle-Calédonie a fait l’objet d’un assez long échange à la fois sur le plan technique que sur ses aspects éthiques.

- Nos confrères australiens l’ont trouvé particulièrement bon marché ! La possibilité de faire pratiquer les échographies de dépistage à l’école par du personnel para-médical formé, a été longuement discutée.

- Des pistes d’amélioration dans le circuit d’information et la formalisation de protocole avec les partenaires ont été abordées, et l’intérêt de comparer avec un système organisationnel différent (médecine scolaire en Polynésie Française) a été bien mis en avant.

- La capacité de conduire les traitements jusqu’au bout en Nouvelle-Calédonie, condition sine qua non d’une mise en route de dépistage, a été notée.

- Il a été décidé d’essayer d’améliorer les capacités décisionnelles des parents et la communication de l’annonce du dépistage en organisant, par exemple, une information dès la première réunion parents/professeurs de l’année et en renforçant cette annonce par des messages radios ciblés sur chacune des communes en cours de dépistage.

- Une enquête qualitative auprès des parents qui ne présentent pas leurs enfants à l’échographie de confirmation (ou infirmation) a été proposée afin de comprendre les raisons de cette non présentation. Le devenir de ces enfants est abordé, et soulève une question d’éthique : « Que deviendraient-ils s’ils n’étaient pas dépistés ? »

- L’inclusion d’un module RAA dans la formation initiale et continue des enseignants est discutée.

Mme Noémie Baroux, Bio-statisticienne (IPNC) et Dr Philippe Eono (DPASS Sud), en animation de l’atelier Ethique et Dépistage, une partie de l’équipe RAA de l’agence en arrière-plan.

Dr Pascal Frison (CPS) et Thierry Jubeau (CAFAT).


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La nécessité de préciser au maximum les critères échographi-ques afin de diminuer le nombre de cas dits border line, pour lesquels les cardiologues ont du mal à décider si les lésions présentées sont dues au RAA ou à des images « normales ».

Un atelier regroupant la majorité des cardiologues du territoire a permis de faire le point sur les critères échographiques relatifs à la cardiopathie rhumatismale chronique.

- L’application des « critères de Bangkok » pour le dépistage de la cardiopathie rhumatismale est en passe d’être adoptée et est fortement recommandée. L’énorme avantage sera de pouvoir comparer les données calédoniennes avec celle d’autres séries internationales.

- La sortie d’un logiciel permettant la lecture et l’analyse des échographies réalisées sur des appareils différents va permettre une lecture croisée à plusieurs cardiologues afin de rendre le diagnostic encore plus sûr.

- Les notions de coût du dépistage en regard des coûts de la pathologie ont été abordées, et même si ce dépistage semble posséder un bon rapport coût/efficacité, des études sur le coût réel de la pathologie seraient intéressantes afin de pouvoir prendre des décisions plus éclairées.

Un atelier tout à fait passionnant sur les traitements de prévention des rechutes a permis d’avancer sur la notion de douleur liée à l’injection, sur la dose qui doit être réduite à 1,2 millions d’unités et sur la fréquence des injections qui peut sans risque être diminuée à une injection toutes les quatre semaines.

- Une formation des professionnels de santé et notamment des infirmiers qui sont les principaux acteurs de cette injection doit être mise en place.

Une place particulière a été réservée aux discussions sur le registre des cas. Son intérêt a été confirmé s’il s’insère dans le

cadre d’une stratégie globale de prise en charge, permettant la coordination des acteurs et leur mobilisation autour de ce sujet.

- Leur formation est encore une fois abordée, et un module RAA est proposé en formation initiale dans le programme des infirmiers formés à l’IFPSS.

- L’intérêt d’un système client/serveur (Web) et du retour régulier vers les acteurs de proximité est mis en avant.

- La rétro-information semble indispensable pour une meilleure participation de tous les acteurs impliqués.

Nos collègues de Polynésie nous ont présenté un état des lieux de leur programme tout à fait innovateur il y a dix ans, mais qui, au fil des changements de personnes, est resté en brèche quelques années et semble pouvoir reprendre sous de nouveaux augures. Si cela restait encore à faire, cette présentation a démontré l’intérêt de travailler sur des protocoles basés au maximum sur l’évidence, et si possible, communs aux pays francophones au moins, ces aspects étant des atouts importants pour la pérennité d’un programme.

Le traitement de l’angine a été abordé, et la syntaxe anglo-saxonne qui s’adresse plutôt au « sore throat » (maux de gorge) semble décrire plus adéquatement les syndromes à traiter chez le sujet à risque de RAA.

- Mais l’ensemble des participants s’accorde sur la place somme toute réduite que tient ce traitement dans le cadre d’une prévention primaire.

- La place des tests rapides de diagnostic a été discutée et une veille scientifique doit être instaurée afin de suivre leur développement qui semble prometteur.

Il est peut-être préférable de parler de prévention primordiale et une intéressante présentation faite par la CPS nous a fait

Spécialistes cardiologues et de santé publique très attentifs !


Dossier

envisager quels pouvaient être les réels facteurs de risques et les enjeux de société qu’ils pouvaient poser. La responsabilité du secteur de la santé n’est peut-être « que » d’alerter les pouvoirs publics sur la place importante de l’amélioration des conditions de vie dans des pathologies telles que le RAA. Certaines études sur les facteurs de risques environnementaux de la cardiopathie rhumatismale menées à Fidji et en Nouvelle-Calédonie (2011) semblent vraiment aller dans ce sens.

Les études ont bien sûr représenté une part importante des débats. Deux études réalisées en 2011 en Nouvelle-Calédonie ont montré qu’il était possible sans moyens très importants, de produire une réflexion originale sur le sujet afin d’en faire avancer sa connaissance.

- Des pistes de recherche, comme le coût réel de la pathologie, la représentation de la maladie au sein de la population, le devenir des enfants dépistés, une meilleure connaissance des déterminants réels de cette pathologie ont été largement évoquées.

- L’amélioration des connaissances sur la distribution des souches de streptocoque du groupe A circulant en Nouvelle-Calédonie et ailleurs est préconisée. En effet, le développement d’un vaccin anti-streptococcique doit être anticipé.

- Enfin, des possibilités de mettre en place des protocoles de recherche simultanées sur les trois territoires ont été abordées.

En conclusion générale de l’atelier, les participants expriment un souhait fort d’arriver à mettre en place un travail le plus partenarial possible entre les trois pays francophones, une demande d’aide à la coordination devra être faite à la CPS.

Les participants décident de suivre l’évolution, et d’adapter au contexte si besoin, la stratégie australienne, actuellement la plus réactive et dont les modifications sont les plus sous-tendues par des arguments basés sur l’évidence.

Une partie des nombreux professionnels francophones du pacifique, et experts venus pour cet atelier.

Une partie de l’assistance.


Association Médicale

Un vertige est une illusion de mouvement qui se manifeste par une sensation de rotation ou de pseudo ébriété. Il s’accompagne régulièrement de signes neurovégétatifs au cours de la crise sans perte de connaissance.Un bon équilibre dépend de 3 informations périphériques analysées par le système nerveux central : les informations visuelles sont prépondérantes puis les informations vestibulaires et proprioceptives.

Soirée de l’AMNC du 25 octobre 2011Dr Delphine VENEGONI

Le labyrinthe postérieur est constitué des canaux semi-circulaires et des organes otolithiques (1).

Les canaux semi-circulaires sont au nombre de 3, le canal latéral, le canal postérieur et le canal antérieur et permettent d’analyser les mouvements rotatoires de la tête.Les organes otolithiques sont le saccule et l’utricule. Leur membrane, dénommée macule, est recouverte d’otolithes couramment appelés cristaux et permettent d’analyser les accélérations linéaires (2).

L’interrogatoire est déterminant au diagnostic d’un vertige. Les antécédents familiaux et personnels tel qu’une surdité, un vertige, un traumatisme crânien et une infection récente doivent être recherchés.L’interrogatoire permet de définir les caractéristiques du vertige (mode d’installation, durée, facteurs déclenchants, caractère rotatoire, linéaire ou tangage, fréquence des crises, évolution) et les signes d’accompagnement (troubles auditifs, troubles

neurologiques, céphalées et perte de connaissance). Une céphalée ou une perte de connaissance doivent orienter vers une autre étiologie.

L’examen clinique comporte un examen otologique, vestibulaire et neurologique.L’otoscopie doit être systématique à la recherche d’une infection ou d'une otite chronique.Au niveau vestibulaire, une déviation axiale et un nystagmus doivent être recherchés.

La déviation axiale est découverte lors de la manœuvre de Fukuda (patient debout, yeux fermés, marche sur place en montant les genoux), la manœuvre de Romberg ou la marche en étoile (2). Le test des index élimine le biais lié à une pathologie des membres inférieurs (gonarthrose, polyneuropathie sensitive…). La déviation axiale est majorée lors de l’occlusion des yeux en cas d’atteinte d’origine vestibulaire.

Le nystagmus est recherché dans l’obscurité (pour limiter la fixation oculaire) grâce à des lunettes équipées d’une caméra infra-rouge (3).

Le but est de trouver un nystagmus spontané ou provoqué.Si un nystagmus apparaît d’emblée, il faut s’assurer qu’il n’a pas été provoqué par la mobilisation du patient lors de son installation sur la table d’examen. On attend alors une minute pour voir si ce nystagmus persiste.

Un nystagmus peut être déclenché par l’exploration des canaux semi-circulaires : tête en antéflexion, tête en extension, Manœuvre d’Hallpike droit et gauche, décubitus dorsal avec une inclinaison de 30°, tête tournée à droite puis à gauche et le Head Impulse Test qui révèle un déficit en effectuant des mouvements brusques de la tête dans le sens du canal semi-circulaire exploré tout en fixant un cible immobile.

Oreille interne

Membrane otolithique



D’autre tests explorent essentiellement le canal latéral à des fréquences différentes :

chaude (37°+7°) et l’inhibe à l’eau froide (37-7°)

dans un fauteuil qui effectue un mouvement de va et vient de droite à gauche et inversement, ses yeux sont ouverts, puis fermés puis on demande au patient de fixer son doigt (Index de fixation oculaire). Une composante cervicale aux instabilités est recherchée en fixant la tête tout en tournant le fauteuil.

horizontalement de droite à gauche et inversement pendant 20 secondes. La présence d’un nystagmus post rotatoire horizontal signe un déficit vestibulaire, celle d’un nystagmus vertical oriente vers une affection centrale.

fréquence de 4Hz.

d’un nystagmus franc oriente vers un déficit vestibulaire.

Nystagmus évocateur d’une atteinte centrale :- nystagmus positionnel d’apparition immédiate prolongé,

sans vertige associé.- nystagmus peu diminué en présence d’un repère visuel- nystagmus changeant de sens avec la direction du

regard- discordance entre le plan de stimulation du canal semi-

circulaire et le nystagmus obtenu- Nystagmus associé à d’autres signes d’atteinte centrale :

(IFO ; ralentissement des vitesses saccadiques ; hypermétrie des saccades…)

- vomissements positionnels pour un mouvement unique de la tête sans nystagmus Intense

- vertige positionnel avec nystagmus pur vertical ou torsionnel

L’examen clinique doit se poursuivre par la recherche d’un syndrome cérébelleux ou de tout autre trouble neurologique.

A la fin de cet examen, on pourra intégrer le vertige soit dans un syndrome vestibulaire harmonieux, dysharmonieux ou en un vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB).

Un syndrome vestibulaire harmonieux évoque plutôt une atteinte périphérique et s’accompagne de vertige rotatoire avec une déviation axiale homolatérale à l’atteinte et un nystagmus horizontal controlatéral à la lésion. Le nystagmus doit être diminué par la fixation oculaire et les signes neurovégétatifs sont généralement intenses.A contrario, un syndrome vestibulaire dysharmonieux correspond plutôt à une instabilité non latéralisée plus ou moins associée à des troubles neurologiques. Le nystagmus peut avoir toutes les directions mais un nystagmus multidirectionnel, vertical ou rotatoire pure et non inhibé par la fixation oculaire évoque une atteinte centrale.

Dans un premier temps, calmer le patient en le rassurant et parfois administrer un anxiolytique puis atténuer ces symptômes

par un vestibuloplégique et un anti-émétique (traitement de courte durée 1 à 2 jours).En cas de VPPB, une manœuvre thérapeutique sera effectuée. Dans les autre cas, un bilan est nécessaire : un scanner ou une IRM cérébrale en urgence, en cas de suspicion d’accident hémorragique (céphalée ou troubles neurologiques associés) sinon un bilan oto-neurologique dans un second temps.

Une audiométrie sera effectuée à la recherche d’une asymétrie auditive et un bilan biologique avec notamment un bilan lipidique et infectieux en fonction du contexe.Le vestibule, organe de l’équilibre est constitué de 5 organes sensoriels (les 3 crêtes ampullaires des canaux semi-circulaires et les 2 macules otolithiques) ce qui explique les nombreux examens fonctionnels à entreprendre(4).

La vidéo-oculographie (VOG) recherche un syndrome cérébelleux. Le patient est dans l’obscurité avec des lunettes équipées d’une camera infrarouge. La caméra enregistre les mouvements oculaires lors de la fixation d’une cible mobile et lors du réflexe optocinétique (reflexe qui permet à l’œil d’avoir une image fixe sur la rétine alors que le décor bouge, par exemple dans un train). Le VOG recherche la vitesse et la précision de l’œil et révélera ainsi une dysmétrie oculaire ou une dyschronométrie évocatrice d’un syndrome cérébelleux.La vidéonys tagmographie (VNG) enregistre les nystagmus spontanés (à droite, à gauche, en haut, en bas) ou provoqués par les mouvements de fauteuil, les positions du corps et de la tête, les caloriques et le Head Impulse Test. C’est à ce moment qu’est vérifié que le nystagmus est diminué par la fixation oculaire (Index de fixation oculaire IFO).Le Potentiel Evoqué Otolithique (PEO) évalue la fonction du nerf vestibulaire inférieur via le saccule. Il est intéressant à évaluer en cas de neuronite et de maladie de Ménière.Les Potentiels Evoqués Auditifs (PEA) étudient la conduction nerveuse du nerf cochléaire. Il peut être altéré lors d’un neurinome et a une bonne sensibilité surtout associé au PEO.La Vertical Visuel Subjective, témoin de la représentation mentale de la verticale chez le patient, teste le fonctionnement de l’utricule (5).

1 vestibule = 5 organes vestibulaires 2 macules otolithiques 3 crêtes ampullaires



L’IRM de l’angle ponto-cérébelleux et cérébrale recherche toute tumeur rétrocochléaire (neurinome) et AVC (accident vasculaire cérébral), infra scanographique.

L’interrogatoire, l’examen clinique et paraclinique permettent de distinguer 3 catégories de vertige :- les vertiges isolés : VPPB (39%), neuronite vestibulaire (6%),

vertiges itératifs et AVC ;- les vertiges associés à des troubles auditifs : maladie de

Ménière (9%), neurinome de l’acoustique, labyrinthite, fistules labyrinthiques, AVC ;

- les vertiges associés à des troubles neurologiques : SEP (sclérose en plaque), AVC, migraines avec aura vertigineuse, tumeurs cérébrales ou cérébelleuses…

- les instabilités chroniques : VPPB, neuronite vestibulaire mal compensée, aréflexie vestibulaire bilatérale, le syndrome otolithique, presbyvestibulie, neurinome de l’acoustique, dysfonction mandibulaire…

LES VERTIGES ISOLES.La durée du vertige et le contexte vont permettre de les différencier :

traumatisme crânien. Ce sont des vertiges positionnels de moins d’une minute qui évoluent par crise.

d’âge moyen, les vertiges sont permanents mais majorés par la mobilisation de la tête et durent plusieurs jours. La neuronite atteint tout le labyrinthe postérieur.

variable dont certain évoluent vers un VPPB ou une maladie de Ménière.

vertiges de quelques heures (AIT) ou quelques jours (AVC) qui touchent des personnes présentant des facteurs de risque cardiovasculaire. Le syndrome de Lindsay-Hemenway est consécutif à une ischiémie limitée au territoire de l’artère vestibulaire antérieure et se manifeste par un tableau de neuronite vestibulaire avec des caloriques altérés mais l’apparition dans les jours ou les semaines suivante d’un VPPB du canal postérieur (6).

LES VERTIGES ASSOCIES A UN TROUBLE AUDITIF

quelques heures à une surdité de perception sur les fréquences graves et à un bourdonnement. C’est une maladie qui évolue par crises. Le nystagmus peut changer de sens d’un jour à l’autre (syndrome déficitaire ou irritatif).

quelques secondes, parfois déclenchés à l’effort, associés à une surdité fluctuante. Dans les antécédents, on retrouve un traumatisme crânien.

instabilités récurrentes, une surdité progressive et un acouphène unilatéraux.

cophose associée à un grand vertige avec une altération des caloriques et l’AVC de l’artère vestibulo-cochléaire par une surdité et un vertige mais avec des caloriques normales car le canal semi-circulaires latérale est respecté (6).

Premier épisode xuenigitrev

Signes vestibulaires isolés

VPPB

1ère eidalam enu’d esirc de Ménière

Aura migraineuse

AVC artère vestibulaire

Labyrinthite infectieuse

+ signes neurologiques

+ signes otologiques

1ère crise de vertige récurrent bénin

Névrite

AVC artèrelabyrinthique

SEP

Traumatisme du rocher

neurinome

AVC type Wallenberg

VASCULARISATION DE L'OREILLE INTERNE



LES VERTIGES D'ORIGINE CENTRALELe syndrome est dysharmonieux.

associés à une migraine.

cérébelleuse antéro inférieure ou postéro inférieure. La symptomatologie neurologique est riche.

LES INSTABILITES CHRONIQUES

manifester par des instabilités positionnelles sans grands vertiges rotatoires.

de la composante linéaire du mouvement ou de la verticalité. Les patients ont l’impression d’être très grands ou au contraire très petits ou lors des mouvements linéaires (voiture, ascenseur) ils ressentent un déplacement excessif.

LE VERTIGE PAROXYSTIQUE POSITIONNEL BENIN (VPPB)Il s’agit de grands vertiges rotatoires de moins d’une minute déclenchés par certaines positions du corps et de la tête. Ces vertiges sont isolés et évoluent par crise. Ils résultent de la migration des otolithes de la macule utriculaire vers les canaux semi circulaires. Leur diagnostic est clinique. Deux théories existent : celle de la canolithiase et celle de la cupulolithiase (7).

La cupulolithiase se manifeste par de grands vertiges positionnels. Le nystagmus apparaît sans latence, est inépuisable et s’inverse au redressement. Ce VPPB est secondaire à la migration des otolithes au niveau de l’ampoule du canal semi-circulaire.

La canalolithiase se manifeste par de grands vertiges rotatoires positionnels. Le nystagmus apparaît avec une latence et est épuisable. L’inversion au redressement n’est pas systématique. La migration des otolithes se fait au niveau du canal et les

otolithes sont libres. La canalolithiase est de loin le type de VPPB le plus courant.

Le VPPB (canalolithiase) du canal postérieur représente 85% des VPPB.Le vertige est déclenché en se baissant ou par l’hyperextension de la tête c’est-à-dire en se rasant, en allant chez le coiffeur, en prenant un objet dans les placards de la cuisine, en changeant une ampoule ou en étendant le linge. Les vertiges apparaissant lors de ces différents évènements de la vie quotidienne évoquent une canalolithiase du canal postérieur s’il s’accompagne de vertiges rotatoires brefs de quelques secondes sans signes auditifs associées.Le diagnostic d’un VPPB du canal postérieur par canalolithiase est clinique. La manoeuvre de Dix-Hallpike consiste à coucher rapidement sur le côté le patient la tête tournée à 45° (8).

Après une latence de quelques secondes, un nystagmus horizonto-rotatoire géotropique (droit en Hallpike droit et gauche en Hallpike gauche) apparaît avec une latence de quelques secondes puis disparaît et s’inverse lors du retour à la position assise (cad nystagmus horizonto rotatoire gauche pour un VPPB droit et nystagmus horizonto rotatoire droit pour un VPPB gauche).Il existe deux manœuvres thérapeutiques qui consistent à remettre les otolithes au niveau de la macule utriculaire :

Après une latence de quelques secondes apparaissent



de 180° du patient dans le plan du canal postérieur (9). Un nystagmus rotatoire agéotropique de guérison apparaît.

progressive des otolithes dans le canal postérieur (10). En pratique, on tourne le patient du côté opposé au nystagmus horizonto-rotatoire géotropique soit du coté opposé au canal postérieur atteint. Aucun nystagmus libératoire n’apparaît.

Après l’exécution de la manœuvre thérapeutique, on recommande au patient de dormir la tête légèrement surélevée les trois nuits suivantes et d’éviter l’hyperextension de la tête (en attendant que les otolithes se fixent de nouveau sur la membrane otolithique).

Le vertige apparaît par crises tout au long de la journée dès que le patient opine de la tête, il arrive « figé » au cabinet. La canalolithiase du canal antérieur est recherchée en antéflexion et en décubitus dorsal à 30°. L’antéflexion déclenche un nystagmus horizontal, le sens du nystagmus déterminant le coté atteint. En décubitus dorsal, le sens du nystagmus s’inverse et indique le côté sain. En décubitus dorsal, en fonction de la position des otolithes dans le canal latéral, le nystagmus est géotropique c’est-à-dire bat à droite lorsque la tête est tournée à droite et à gauche lorsque la tête est tournée à gauche (le nystagmus est agéotropique dans la cupulolithise du canal latéral).

La manœuvre thérapeutique consiste à tourner le patient de 180° dans le sens du nystagmus vu en décubitus dorsal, soit du coté opposé au canal latéral atteint (11). Les examens paracliniques ne sont pas nécessaires dans les cas typiques

En conclusion, le nystagmus des VPPB change de sens en fonction de la position de la tête. Seules les positions de la tête et du corps et les caractéristiques du nystagmus attendu vont confirmer le diagnostic de canalolithiase.

LA NEURONITE VESTIBULAIRELa neuronite vestibulaire représente environ 6% des consultations pour vertiges. Elle touche essentiellement les gens d’âge moyen. Les vertiges sont d’apparition brutale parfois précédés de signes rhinopharyngés. Le diagnostic repose sur un grand vertige rotatoire de plusieurs jours sans troubles auditifs associés. Cliniquement, il s’agit d’un syndrome vestibulaire harmonieux. Une hospitalisation peut être proposée pendant 24-48h pour administrer des perfusions de vestibuloplégiques et antiémétiques. L’évolution se fait soit vers la compensation soit vers la récupération. Dans un second temps, si les symptômes persistent, la rééducation vestibulaire pourra être proposée.

LA MALADIE DE MENIERELa maladie de Ménière associe un vertige rotatoire de quelques heures, une surdité de perception sur les fréquences graves et un acouphène (bourdonnement). Le diagnostic est évoqué sur la répétition des crises.La maladie de Ménière évolue vers une surdité et la disparition des vertiges par destruction des cellules de l’oreille interne et compensation centrale. L’atteinte peut devenir bilatérale et parfois les patients présentent des crises de Tumarkin qui se caractérisent par des chutes violentes incontrôlables.Le traitement est celui de la crise par des antiémétiques, des anti-vertigineux et des diurétiques (diamox ou lasilix).En fonction de la fréquence des crises, on propose pour prévenir les crises un traitement médical par betahistine, puis la mise en place d’un drain transtympanique puis, si les crises se répètent, l’utilisation d’un appareil qui envoie des impulsions basses pressions dans l’oreille moyenne et enfin l’instillation de gentamycine, médicament ototoxique.En cas d'échec, une chirurgie du sac endolymphatique ou une neurotomie vestibulaire pourra être proposé (0,1% des cas).

Le patient doit être rassuré. Les anti-vertigineux peuvent être prescris mais sur une courte durée afin de ne pas limiter la compensation centrale. L'évolution d'un vertige périphérique se fait vers la disparition des troubles par une compensation centrale qui peut être améliorée par la prise d’extrait de gingko biloba. La kinésithérapie vestibulaire a pour but de stimuler les afférences proprioceptives et visuelles ou diminuer la réactivité vestibulaire. Les exercices de rééducation proposés par Norré (mouvements de la tête, du corps, yeux ouverts, yeux fermés) expérimentent le déséquilibre (12) pour favoriser la compensation.

On tourne le patient du



La fonction vestibulaire peut être stimulée en perturbant le système visuel (boule à facette ou images de paysage mobile) ou par des exercices proprioceptifs (plateau de Freeman, tapis mousse...). Les exercices rotatoires réalisés sur une chaise tournant à grande vitesse diminuent la réactivité vestibulaire.

Face à un vertige, on oriente notre diagnostic en fonction de la durée de la crise et les signes d’accompagnement. L’urgence est d’éliminer un accident vasculaire cérébral. Elle est absolue en cas de signes neurologiques riches et relative si l’examen neurologique est normal. Le bilan aura alors pour but d’éviter la récidive d’un AVC.

Il est important de déterminer le type de plongée (apnée ou bouteille), les circonstances de survenue (en descente, en montée ou dans les heures qui suivent la plongée) et si ces vertiges persistent ou sont transitoires.

LES VERTIGES A LA DESCENTELes vertiges à la descente résultent d’une difficulté d’équilibration entre le conduit auditif externe et l’oreille moyenne. 33% des plongeurs ont un équilibrage facile, 38% un équilibrage moyen et 29% un équilibrage médiocre. C’est ce dernier groupe qui est à risque d’avoir un accident de plongée.

Les vertiges transitoires peuvent être secondaires à une asymétrie pressionnelle (bouchon de cérumen unilatéral), calorique ou un barotraumatisme de l’oreille moyenne.

Le vertige calorique est favorisé par un bouchon de cérumen, des exostoses ou une rupture de la membrane tympanique secondaire à un barotraumatisme. Le vertige dure de quelques secondes à plusieurs minutes, accompagné d’un syndrome vestibulaire unilatéral complètement régressif à la sortie de l’eau.

Les otites barotraumatiques secondaire à une dépression dans l’oreille moyenne sont classées en 5 stades (13) :

avec épanchement séreux.

la membrane tympanique entraîne une douleur intense mais brève).

La surdité est transmissionnelle et les vertiges sont de courte durée.

Les vertiges permanents sont secondaires à un barotraumatisme de l’oreille interne par un coup de piston (pénétration de la platine de l’étrier dans l’oreille interne) ou par une rupture des fenêtres (membranes situées entre l’oreille moyenne et l’oreille interne) entraînant ainsi une fistule labyrinthique. Une surdité de perception doit être recherchée.

LES VERTIGE A LA MONTEELe vertige alternobarique de Lundgreen résulte d’une asymétrie pressionnelle entre les deux oreilles moyennes secondaire à une dysperméabilité tubaire, le plus souvent à la montée. Le vertige dure de quelques secondes à plusieurs minutes, accompagné d’un syndrome vestibulaire unilatéral complètement régressif à la sortie de l’eau. Lorsque la manœuvre de Vasalva est effectuée à la montée donc à mauvais escient, l’hyperpression déjà présente dans l’oreille moyenne se majore et peut occasionner un barotraumatisme de l’oreille interne. Les vertiges sont alors permanents et apparaissent lors de la montée.Les vertiges apparaissant au décours d’une plongée sont une urgence thérapeutique. L’accident de décompression (aéroembolisme) est un accident lors de la montée, il concerne les plongées en bouteille mais aussi en apnée. Il s’agit une « Gazéification » de l’azote dissout. Les vertiges sont intenses, associés à des nausées et des vomissements. Ils peuvent s’accompagner de signes neurologiques et de signes cutanés. Ils surviennent pendant les 30 à 60 minutes qui suivent la sortie de l’eau dans 50% des cas et dans les 6 premières heures dans 90% des cas. Les vertiges sont présents dans 20 à 30% des accidents de décompression.

C’est une urgence thérapeutique. Le traitement consiste en une oxygénothérapie à 15 litres/minute, un remplissage et l’administration de 500mg d’aspirine. Le caisson hyperbare sera discuté en fonction du profil de la plongée et du mélange utilisé au cours de la plongée.

La reprise de la plongée sera possible après un examen clinique et paraclinique ORL normal au bout de 6 mois après avoir éliminé un foramen ovale perméable.

Vertige rotatoire

Moins d’une minute Souvent récurrent et positionnel

+ céphalée Pas de signes

auditifs

Entre 5 minutes et 5 heuresSouvent récurrent

Plus de 5 heures Rarement récurrent

+ signes auditifs

Ni de signes auditifs

Ni de céphalée

VPPB

elutsiFLabyrinthique

euqitamuartorab tnediccAou aéroembolique de

plongées

hypotension orthostatique

IVB

+ signes auditifs

Ni de signes auditifs

Ni de céphalée

+ céphalée Pas de signes

auditifs

+ signes auditifs

Pas de céphalée

Vestibulopathierécurrente

MénièreOtospongiose

Otite chronique neurinome

migraine

Tumeur cérébelleuse

AIT

Fracture labyrinthique

Névritevestibulaire

AVC SEP


Exercer aujourd’hui

Le diabète gestationnel (DG) est un trouble de la tolérance glucidique de gravité variable, survenant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quel que soit le traitement nécessaire et quelle que soit son évolution après l'accouchement. Cette définition regroupe des affections de gravité variable selon le niveau glycémique, associées à des complications de gravité différente : DG simple disparaissant après l’accouchement, diabète de type 2 découvert au cours de la grossesse et persistant après celle-ci, évolution secondaire (de quelques mois à 25 ans) vers une diabète de type 2.

La prévalence du diabète gestationnel est très variable selon la population étudiée, reflétant en partie la prévalence du diabète de type 2. Elle dépend aussi du test diagnostique utilisé. C'est cependant une pathologie fréquente: dans les populations européennes, la prévalence du diabète gestationnel est de l'ordre de 3 à 6% de toutes les grossesses. En Nouvelle-Calédonie, la prévalence du DG n’est pas connue mais, comme la prévalence du diabète de type 2 est deux à trois fois plus élevée qu’en métropole, il est vraisemblable qu’il en soit de même pour le DG.

Le DG est associé à un ensemble de complications ou pathologies tant chez la mère que chez l'enfant, à court et à long terme.

Il existe une augmentation de la morbidité maternelle et néonatale associée à l’hyperglyclémie maternelle (NP2). De même, il est

clairement établi que la prise en charge thérapeutique a un effet sur l’incidence des complications (NP1). Le test de dépistage est fiable et valide et les effets adverses du dépistage et de la prise en charge sont acceptables (NP2).

Idéalement, la stratégie de dépistage retenue doit permettre d’identifier les femmes à haut risque d’évènements pathologiques à savoir celles qui doivent bénéficier d’une prise en charge active tout en préservant les autres d’une intervention excessive.

Contenu de l’incidence du diabète gestationnel en Nouvelle-Calédonie, le dépistage doit être systématique au premier trimestre, quels que soient les facteurs de risque, par une glycémie à jeun lors du bilan de grossesse et par un test de charge entre 24-28 SA. La période 24-28 SA est celle ou la tolérance au glucose se détériore particulièrement au cours de la grossesse (NP2). Le test consiste en une HGPO avec 75g de glucose avec un dosage de la glycémie à jeun T0 puis T60 et T120. Ce test présente l’intérêt de faire en une étape le dépistage et le diagnostic.

Dr Joël Agenor (2)

seuil pour le diagnostic de DT2G à J 1,26 g/l (7mmol/l)

2ème et 3ème seuil pour le diagnostic de DGG à J 0,92 g/l (5,1mmol/l)

Consensus international (IADPSG : international association of diabetes pregnancy study group)

Pas de seuil de G à J au premier trimestre pour le DG (ap) :intérêt de la recherche de FDR

un sur-risque de 75% de

T0 0,92 g/l (5,1mmol/l)T60 1,80 g/l (10mmol/l)

T120 1,53 g/l (8,5mmol/l)

1 seul temps pathologique suffit à poser le diagnostic

(1) A partir des recommandations pour la pratique clinique du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF), 2010.(2) Praticien Hospitalier, Service de gynécologie-obstétrique, CHT Nouméa, Nouvelle-Calédonie.


Exercer aujourd’hui

Il ne faut pas recontrôler un test positif. Si le test est positif, prescrire le régime diabétique. Si le test est négatif, un nouveau test de dépistage peut être réalisé au 3ème trimestre en fonction des facteurs de risque antérieurs à la grossesse ou acquis en cours de grossesse.

ATCD familial de diabète de type 2, ATCD personnel de diabète gestationnel, d’HTA, de surpoids (IMC>25) et d’obésité (IMC<30), âge ≥ 35 ans, ATCD obstétricaux de pré éclampsie, de mort in utero, macrosomie fœtale (PN>4000g), malformation congénitale, hydramnios et de prématurité inexpliquée,

Prise de poids excessive, macrosomie fœtale ≥ 97ème percentile, hydramnios, infections urinaires répétées.

Le dépistage et le diagnostic de DG ne doivent pas reposer sur la recherche d'une glycosurie ni sur la mesure de l'hémoglobine A1c ou de la fructosamine (NP2). En l’absence de facteurs de risque, le dépistage du DG n’est pas obligatoire. Cependant, du fait de la prévalence élevée du diabète en Nouvelle-Calédonie, le dépistage doit rester systématique en population océanienne. 30% des diabètes de type 2 sont méconnus et 15% des diabètes gestationnels sont des diabètes de type 2.

Une prise en charge rapide car l'efficacité d'un traitement précoce est meilleure (NP1). Le traitement doit toujours comporter une prescription diététique adaptée à chaque cas après enquête alimentaire, tenant compte du poids pré-gestationnel et de la prise de poids.

La mise sous régime (entretien avec la diététicienne). Une consultation avec le diabétologue. Une hospitalisation de jour au GRE (3) avec prescription d’un RCF (4)

(après 26 SA), d’un cycle glycémique et d’un ECBU (5) (recherche d’infections urinaires) et d’une prise de tension artérielle. La patiente devra être pesée.

Apprentissage de l’autosurveillance glycémique quotidienne à l'aide d'un lecteur de glycémie capillaire, au minimum le matin à jeun et 2h après le début de chacun des trois principaux repas.

C'est sur les valeurs de glycémie qu'une décision de modifications thérapeutiques peut être prise (la fructosamine et l'hémoglobine glycosylée A1c ne permettant pas une adaptation assez rapide).Mesure des glycémies veineuses à jeun et 2h après le repas, éventuellement pour prendre la décision d'une adaptation thérapeutique et, de toute façon, à titre de contrôle de qualité tous les quinze jours. Consultations fréquentes (tous les 15 voire 8 jours) avec l'équipe diabétologique (médecins, sages femmes, infirmières, diététiciennes). Les objectifs glycémiques sont une glycémie à jeun < 0,95 g/l (5,3 mmol) et une glycémie mesurée 2h après le début de chaque repas < 1,20 g/l (6,7 mmol) (NP1).

(3) Service des Grossesses à Risque.(4) Rythme Cardiaque Fœtal.(5) Examen cyto-bactériologique des urines.


La vie des associations

La phobie est un symptôme qui nécessite plusieurs approches thérapeutiques si l’on veut s’en débarrasser. L’écoute attentive du patient nous révèle une richesse de sensations, d’émotions qui vont nous permettre de déterminer la stratégie thérapeutique la plus efficace et la plus brève pour apaiser le patient dans sa réalité quotidienne si difficile à vivre.Quelle que soit la phobie, il est de toute nécessité de tenir compte de la relation qu’entretient le patient avec son « corps propre », la gestion de ses émotions, la relation avec son espace, avec sa représentation du temps, avec autrui, et avec lui-même.

Ghylaine Manet

Pour une personne phobique, la relation avec le temps est son problème dominant. En effet, le temps et l’espace sont contaminés par l’angoisse, angoisse du temps qui passe,

angoisse de mort, impossibilité de profiter du présent. La phobie est liée à l’écoulement du temps. « On ne se baigne jamais deux fois dans la même eau » disait Héraclite, le philosophe ionien du VIème siècle avant JC. Le sujet phobique ne bouge plus, il a peur de ce qui est nouveau, inattendu, et en même temps, il a peur de tout ce qui est fermeture, il étouffe. Pris entre ces extrêmes, il pense mourir à chaque minute, il a peur du regard de l’autre et n’ose pas regarder l’avenir, accroché à ses images qu’il se fabrique en permanence, en silence jusqu’à l’épuisement. La relation thérapeutique est fondamentale pour amorcer un changement de vue et de vie pour le patient. Alors qu’il lui est difficile de faire confiance à quelqu’un, le voilà face au thérapeute, un étranger qui va devenir le confident de sa détresse, lui qui n’a jamais confié l’ampleur de sa souffrance à personne. Qui peut le comprendre ? Qui peut l’aider ? Et comment ? Selon le Dr Gérard Apfeldorfer, psychiatre, psychothérapeute bien connu et auteur du best-seller « Pas de Panique », la médecine a une efficacité médiocre, la psychanalyse a un effet aléatoire. Ce sont les psychothérapies comportementales qui sont les plus efficaces. Nous pourrions ajouter que les traitements alternatifs se conjuguent bien avec les précédentes thérapies pour venir à bout de ces phobies. Dans le courant de la thérapie, nous utiliserons d’abord le training autogène du Dr Schultz (décédé en 1970) afin de prendre conscience de son corps ici et maintenant, dans cette dimension spatio-temporelle que le phobique a tant de difficultés à apprivoiser. Il est utile d’associer une technique conditionnée dérivée de l’hypnose ericksonienne. Ce sera le premier exercice (15 min environ) enregistré pendant l’heure de consultation sur un CD ou un MP3. Il est confié au patient qui doit l’écouter au moins une fois par jour afin de se conditionner pour retrouver le calme face à la situation anxiogène.

Nous proposons cet exercice d’autohypnose mis en place avec le patient lui-même, l’évocation d’un paysage sécurisant, la res-piration abdominale antistress, qui nous vient de la sophrologie, le retour au corps, au schéma corporel, à la gestion de ses émotions, l’émission de pensées positives : je suis calme, je suis en confiance, je suis en sécurité, je suis capable de…

L’association d’un geste précis comme fermer le poing avec une sensation d’apaisement et l’évocation d’un paysage bienfaisant court-circuitent la crise de panique. Le circuit neuronal emprunté par cette image et cette pensée exprimée de calme va chasser les messages négatifs du patient qui agissent comme une hypnose négative. En effet, dans la situation anxiogène, le patient est en proie à une épouvante qui lui fait dire : « je vais mourir ». L’hypnose éricksonienne nous permettra de corriger les scènes traumatisantes en demandant au patient préalablement placé en conscience modifiée, c’est à dire « en transe », de les faire apparaître sur son écran mental. L’hypnothérapeute lui demande d’être un metteur en scène et de changer la scène. Lorsque la personne est sortie de sa transe, elle explique comment elle a transformé la scène insupportable.

L’effet est étonnant. Le symptôme s’est quasi évanoui, il faudra ensuite le mettre à l’épreuve de la réalité.

Nous pourrons dans une autre séance utiliser la thérapie des mouvements oculaires (EMDR) mise en protocoles dès 1987 par Francine Shapiro, Docteur en psychologie au MRI de Palo Alto (Californie) qui reçut en 2002 le prix Sigmund Freud du congrès mondial de psychothérapie. Les affects venant de traumatismes anciens ou même récents sont désensibilisés et de nouvelles informations surgissent spontanément, ce qui confirme la possibilité d’adaptation du sujet ; ses propres ressources, bloquées jusque-là, vont permettre de retraiter l’information et « digérer » l’événement traumatique.

*Extrait d’une communication donnée par G. Manet au 7ème FORUM d’Hypnose Médicale, à Biarritz, le 3 juin 2011 « Osez la mixité thérapeutique »



On considère généralement qu’une thérapie a 70% d’efficacité. Si nous réussissons à travailler avec le patient en utilisant à bon escient ces thérapies, nous pouvons espérer réussir plus souvent et plus rapidement. N’est-ce pas le vœu le plus cher du patient et du thérapeute ?

Voici une vignette clinique :Christine, vit en Nouvelle-Calédonie, 40 ans, mariée depuis 20 ans à un homme, du même âge, dont le sport favori est le pilotage d’avion privé. Ils n’ont pas d’enfant. Elle vient consulter pour une phobie d’avion.

Symptômes : angoisses, fatigue, état dépressif.L’élément déclencheur de la demande de prise en charge :« Mon mari m’a fait peur en avion, il y a deux mois. J’ai fait une crise de spasmophilie. J’ai eu très peur. Il a failli toucher un bateau pour dire bonjour au propriétaire qui était son copain. Je reviens vous voir car cela m’a réveillé la phobie d’avion que vous aviez traitée il y a 3 ans ».

Quel sera le bénéfice proche de cette nouvelle thérapie ? « Je dois partir en Australie pour le mariage de ma nièce dans six semaines et je suis obligée de prendre l’avion ».

RETOUR EN ARRIERE, l’angoisse en avion. Le traumatisme vient d’un événement situé 10 ans auparavant. « Je partais en avion en Australie. Juste avant le décollage, j’ai reçu un coup de fil de mon frère : mon siamois, mon chat que j’adorais, venait de mourir écrasé par une voiture. Il a agonisé jusqu’à ce que son cœur lâche. J’avais envie de repartir de l’aéroport mais je ne pouvais pas annuler mon voyage. Je ne pouvais plus respirer, un médecin à bord m’a fait une injection de calcium. J’étais très angoissée et j’avais mal aux oreilles. Pour moi, c’est le début de ma phobie ».

LA PSYCHANALYSE ET LA PHOBIE :Le premier texte de S. Freud : « Obsessions et phobies » 1895 : la phobie est la manifestation de l’hystérie. Il présente un cas clinique d’une femme dont la phobie est celle de l’allaitement avec une anorexie : elle est phobique de la maternité : nourrir et nourrir l’enfant.Le cas le plus célèbre qui éclaire la fonction symbolique de la phobie se trouve dans Cinq psychanalyses (1908). C’est celle du petit Hans, enfant de 5 ans (Herbert Graf) : L’étude de ce cas nous fait passer du mécanisme de la phobie à ses signifiants. Le petit Hans a peur d’un cheval. En fait, c’est de son père dont il a peur.

LE TRAVAIL AVEC UNE PERSONNE PHOBIQUE :Il se fait avec la totalité de la personne (corps, esprit, cœur).Tenue d’un journal avec des tâches concrètes, pour analyser le processus du changement.Prise en compte des ressources du sujet, de « sa partie saine », développement de l’autonomie du sujet entre les séances.Travail sur l’énergie vitale, la respiration abdominale antistress, le calme.Développement des images, des métaphores générées par l’hémisphère droit, des sensations grâce aux séances d’hypnose éricksonienne.Ecoute des séances de 15 mn chez soi, si possible une fois par jour.

RECHERCHE DES ÉVÉNEMENTS TRAUMATISANTSA 6 ans : panique aux toilettes dans un centre commercial.« Il y a 10 ans, j’ai été enceinte : impression que j’étouffais l’enfant. Fausse couche à 6 semaines. Quelques temps plus tard, la mort d’une jeune fille enceinte d’un enfant qui lui a survécu. Il y a six ans, la mort de mon chat avant de prendre l’avion qui nécessita la première thérapie de la phobie d’avion et Christine a retrouvé, alors, la joie de voyager et de partir en avion ».

Un autre souvenir d’enfance « J’ai failli mourir à 6 ans d’une mauvaise cicatrisation lors d’une opération des amygdales. Je vomissais des caillots de sang. Je me vidais de mon sang. Une personne généreuse a fait don de son sang ». LES TURBULENCES DE LA THÉRAPIE :Elles viennent retarder le déroulement de la thérapie d’une simple phobie.Un deuil non accompli. La grand’mère maternelle a été adorée. Elle est décédée quand Christine avait 10 ans. Elle porte toujours sa bague préférée. Elle va souvent se recueillir sur sa tombe. L’Australie est le pays de cette aïeule.Le deuil n’est toujours pas fait. Nous aurons une séance d’hypnose ericksonienne pour accepter cette séparation. A la séance suivante, Christine exprima sa paix intérieure face à ce décès.

association Loi 1901 pour la Nouvelle Calédonie et la Polynésie FrançaiseMEMBRE de la C.F.H.T.B.

(Confédération Francophone d’Hypnose et de Thérapies Brèves),de la Fondation Erickson de Phoenix, de l’I.S.H. et de l’E.S.H.

www.institut-miltonerickson-pacifique.comE-mail : [email protected] - Tel (687) 26 97 68.

9, impasse F. Legras. Baie des Citrons 98846 Nouméa. B.P. 2594 Nouvelle-Calédonie

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Fondatrice et Présidente de l’Institut M. Erickson du Pacifique et de NOUMEA, certifiée EMDR-Europe, membre de la FF2P, auteur de plusieurs livres

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Un désir d’enfant non réaliséLa phobie d’avion dévoila un autre pan de la vie de Christine. Elle souffre depuis des années d’une stérilité inexpliquée par le corps médical. Christine a évoqué son couple, leurs difficultés vis-à-vis de cette frustration.L’utilisation de l’hypnose donna une base de travail sur ce désir d’enfant. « Le fait de ne pas avoir d’enfant me fait perdre ma confiance en moi. » disait-elle. LES CHANGEMENTS DUS À LA THÉRAPIE.C’est Christine qui les exprime clairement dans son bilan final.« J’angoissais, j’étouffais quand je pensais à l’accouchement ».« Les conditions aujourd’hui sont réunies : paix intérieure, désir constant, joie de vivre, je ris beaucoup plus, je prends du recul, l’amour est le plus important, c’est l’essence de ma vie, je retrouve l’amour de mon mari ».« J’ai maintenant confiance dans le corps et l’esprit ensemble ». « Maintenant, la nature a ses mystères que nous ne maîtrisons pas toujours ». « Il y a deux mois, j’attendais la fin de ma vie, aujourd’hui je suis dans les projets ».« Avant, on faisait l’amour avec la période d’ovulation, c’était obsessionnel, et là, c’est pour le plaisir. Avant, mes organes ne servaient à rien ».« Mon couple va mieux. Quand je rentre après mon travail, je suis plus disponible pour la soirée. Mon mari et moi nous vivons plus heureux. Nous avons accepté l’absence d’un enfant. Nous voyageons plus. Il a changé d’orientation professionnelle ». QU’EN EST-IL DE LA MIXITÉ THÉRAPEUTIQUE, QUE L’ON PEUT NOMMER THÉRAPIE PLURIELLE ?Elle est inventive là où le sujet est bloqué.Elle découvre des pistes plus ou moins incertaines que le sujet, accompagné par le thérapeute, va explorer pas à pas, souvent dans l’hésitation et la résistance et enfin dans l’acceptation.

Elle redonne l’initiative et la curiosité au sujet qui au début de la thérapie arrive avec la certitude que c’est le thérapeute qui va lui donner les clefs et qu’il sait tout de son problème. Pour Christine, ce fut un bouquet d’approches thérapeutiques qui a réussi à la rendre enfin tranquille.

ALORS QU’EST-CE QUI MARCHE ?Milton H. Erickson disait lui-même qu’il ne savait pas ce qu’il faisait. Cela me permet d’accepter de dire que je ne sais pas comment ça marche, et que ça marche. Christine ne sait pas plus pourquoi elle n’a pas d’enfant alors que tous les médecins s’accordent à trouver son corps apte à enfanter. Et nous ne savons pas non plus ce que nous réserve l’avenir. Encore bien des turbulences à venir peut-être… Consolons nous. La vie n’est qu’énergie en mouvement. Les turbulences témoignent de la vie. QU’EN EST-IL DE LA PHOBIE DE CHRISTINE ?Elle n’est plus là. Elle reconnut que la phobie de l’avion était liée à la séparation des êtres chers, à leur disparition définitive, à la peur de la mort. N’est-ce pas ce que nous partageons tous ?Blaise Pascal disait déjà dans ses « Pensées » en 1669 que nous passons notre vie à nous « divertir » de la question essentielle, celle de notre vie.

Enseignement : Ghylaine Manet. Professeur honoraire de philosophie et de Lettres. Psychanalyste, hypnothérapeute, certifiée EMDR - Europe, Thérapeute de couples - Sophrologue-analyste© - et Auteur de 2 livres (réédités): Vivons l’école autrement et Respirez la Vie (cas pratiques) et d’un CD de nombreux articles. Conférencière

Affiliée à la SOCIETE FRANCAISE DE SOPHROLOGIE (SFS) et au syndicat des sophrologues professionnels (SSP).

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N° 60 - Mars 2012 RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU (RAA) · Thaïlande, la ballade en pendulaire au dessus de Chiang Mai, le survol des rizières, les tigres et éléphants de Chiang