Nerf trijumeau, fosse ptérygopalatine et Espace masticateur

H SAADAOUIClinique El MANAR TunisClinique El MANAR Tunis

M LEMORTInstitut Jules Bordet Bruxelles

Société française de radiologieJ F R 2010

La connaissance de l’anatomie du nerf trijumeau de ses divisions et des rapports avec la Fosse ptérygopalatine et l’espace masticateur sont des éléments masticateur sont des éléments primordiaux dans l’évaluation des tumeurs tête et cou et des extensions péri neurales qui conditionnent l’évaluation thérapeutique

LA FOSSE PTÉRYGO-PALATINEPTÉRYGO-PALATINE

La fosse ptérygo-palatine est un espace étroit graisseux lieu de passage et de division de paquets vasculo-nerveux importants.

Sa situation anatomique ainsi que les différents Sa situation anatomique ainsi que les différents orifices et fissures qui la limitent en font un carrefour de communication entre le nasopharynx, les espaces profonds céphaliques, l’orbite et l’étage moyen de la base du crâne.

Fosse ptérygo-palatine

L’exploration en imagerie de la F.P.P. est un élément majeur dans le bilan des tumeurs tête et cou, principalement du sinus maxillaire et du nasopharynx à la sinus maxillaire et du nasopharynx à la recherche d’une infiltration directe ou d’une extension péri-neurale.

Description:La F.P.P. est une large excavation limitée en avant par la paroi postérieure du sinus maxillaire, sa limite postérieure est constituée par le processus ptérygoïde.

• Vers le haut, sa paroi supérieure est formée par • Vers le haut, sa paroi supérieure est formée par la jonction du corps du sphénoïde, de la grande aile et du processus ptérygoïde du sphénoïde. Cette paroi supérieure est creusée par le foramen rond, lieu de passage de la deuxième branche du nerf trijumeau (V2 : nerf maxillaire).

FPP

• Vers le bas, la limite inférieure résulte de la jonction de la paroi antérieure et de la jonction de la paroi antérieure et de la paroi postérieure de F.P.P.

• En dedans, la F.P.P. est limitée en grande partie par la lame perpendiculaire de l’os palatin qui délimite avec le corps du sphénoïde le trou sphéno-palatin.sphénoïde le trou sphéno-palatin.

• En dehors, sa limite est virtuelle constituée par la fissure ptérygo-maxillaire.

• Trou sphéno-palatin

Fente pterygomaxillaire

Contenu de la F.P.P.:La F.P.P. est comblée par du tissu graisseux au sein duquel chemine:– La partie distale de l’artère maxillaire interne de

situation latérale par rapport au ganglion sphéno-situation latérale par rapport au ganglion sphéno-palatin, elle pénètre la F.P.P. à travers la fissure ptérygo-maxillaire et donne naissance entre autre à l’artère infra-orbitaire.

– Le nerf maxillaire (V2) qui pénètre l’arrière fond de la F.P.P. après avoir traverser le foramen rond, le V2 se divise alors en nerf temporo-malaire, en nerf infra-orbitaire et en nerf ptérygoïdien.

- Le ganglion ptérygo-palatin qui se trouve à la face antérieure de la F.P.P. sous le nerf maxillaire dont il reçoit le nerf ptérygoïdien.

- A partir du ganglion ptérygo-palatin et se dirigeant vers le bas, on retrouve les nerfs naso-supérieur, naso-palatin, le nerf grand naso-supérieur, naso-palatin, le nerf grand palatin et les nerfs petit palatin et palatin accessoire.

- Le ganglion ptérygo-palatin est responsable de l’innervation para-sympatique de la glande lacrymale, de la cavité nasale, du pharynx et du palais.

Fosse ptérygo-palatine Ganglion sphénopalatinNerfs palatins

Canal ptérygoïdien Nerf ptérygoïdien

Voies de communication entre la F.P.P. etles espaces adjacents:- A travers la partie antérieure et sa paroi supérieure, la F.P.P.

communique avec l’orbite à travers la fissure orbitaire inférieure.- Au niveau de sa limite postéro-supérieure, la F.P.P. est reliée à

l’étage moyen de la base du crâne via le foramen rond (V2) et le canal du nerf ptérygoïdien (nerf vidien). Un foramen rond canal du nerf ptérygoïdien (nerf vidien). Un foramen rond anormalement large peu être le résultat d’une ossification incomplète de la grande aile du sphénoïde, le développement incomplet de la partie antérieure de la grande aile du sphénoïde associé à la bonne visualisation de la corticale du foramen permet la différenciation avec un processus pathologique.

- Vers le bas, la F.P.P. entre en communication avec la cavité orale par l’intermédiaire des nerfs et des vaisseaux palatins, ce ci à travers le canal ptérygo-palatin.

Nerf ophtalmique FOS

Ganglion du VN maxillaire

Nerf infra orbitaire

Nerf mandibulaire

Ganglion ptérygo palatin N palatins

- Latéralement, la F.P.P. communique avec la fosse infra-temporale.

- En dedans et à travers la trou sphéno-- En dedans et à travers la trou sphéno-palatin, la F.P.P. est en contact avec la sous muqueuse de la paroi nasale.

Ganglion sphéno palatin

L’analyse radiologique (CT et IRM) de la F.P.P. doit être réalisée de façon comparative avec le côté opposé afin d’éviter des erreurs de diagnostic surtout dans le cas de petites fosses ptérygo-dans le cas de petites fosses ptérygo-palatines constitutionnelles où le rapprochement des composants normaux peut donner l’apparence d’un effacement de la graisse. Dans ce cas, l’aspect rétréci et bilatéral est symétrique.

La F.P.P. est un espace anatomique pouvant être le siège de tumeurs bénigne et maligne, son importance dans l’exploration des tumeurs tête et cou réside dans le fait qu’elle constitue un réside dans le fait qu’elle constitue un indicateur d’extension tumorale vers les différents étages céphaliques principalement en cas d’extension péri-neurale à travers le nerf maxillaire supérieur V2.

Fosse nasale

Orbite

Espace

Fpp

Extension directe

C buccaleNasopharynx

Espace masticateur

LE NERF TRIJUMEAU

Le nerf trijumeau émerge de la face antérolatérale du Pons et se dirige vers le cavum de Meckel qui est une invagination durale située au niveau postérieur du sinus durale située au niveau postérieur du sinus caverneux. Le cavum de Meckel contient du liquide céphalo-rachidien, des racines sensitives et motrices trigéminées, plus antérieurement le ganglion de Gasser.

Nerf trijumeau

Le nerf trijumeau comprend deux racines, l’une sensitive, la deuxième est motrice et est destinée aux muscles de mastication.est destinée aux muscles de mastication.Le nerf trijumeau se divise en trois branches

• Nerf trijumeau

• Nerf ophtalmique (V1):nerf sensitif, il se divise en trois branches avant de pénétrer la fissure orbitaire avant de pénétrer la fissure orbitaire supérieure donnant naissance aux nerf frontal, nerf lacrymal et nerf naso-ciliaire.

• Nerf maxillaire supérieur (V2):traverse la partie inférieure du sinus caverneux et se dirige vers le foramen rond qu’il traverse et se dirige vers la fosse ptérygo-palatine. Le tronc du nerf maxillaire supérieur donne naissance au nerf infra orbitaire qui pénètre l’orbite à travers la du nerf maxillaire supérieur donne naissance au nerf infra orbitaire qui pénètre l’orbite à travers la fissure orbitaire inférieure et se prolonge au niveau du plancher de l’orbite à travers le canal infra orbitaire. Il émerge au niveau de la face par le foramen infra orbitaire (nerf infra orbitaire).Le nerf maxillaire supérieur (V2) innerve la face et le maxillaire supérieur.

Foramen rond V2

Nerf maxillaire V2

Canal infra orbitaire Nerf infra orbitaire

• Nerf mandibulaire (V3):il ne traverse pas le sinus caverneux mais chemine au niveau de sa partie postéro inférieure puis le long de la base du crâne qu’il traverse au niveau du foramen ovale pour pénétrer l’espace masticateur nasopharyngé. Le nerf mandibulaire se divise en branches buccale, auriculo temporale, alvéolaire inférieure et linguale.nerf mandibulaire se divise en branches buccale, auriculo temporale, alvéolaire inférieure et linguale.Le nerf alvéolaire inférieure pénètre la mandibule au niveau de la branche montante, il suit le canal mandibulaire pour sortir au niveau du menton à travers le foramen mentonnier.L’atteinte du nerf mandibulaire a des répercutions directes au niveau de l’espace masticateur.

Foramen ovale V3

Canal mandibulaire Nerf alvéolaire

• La sémiologie IRM de l’extension métastatique péri neurale est caractérisée par :*épaississement du nerf atteint qui se rehausse après injection de contraste.* l’expansion foraminale qui est un signe tardif.* l’expansion foraminale qui est un signe tardif.* en cas d’atteinte d’une branche nerveuse motrice mise en évidence d’une atrophie musculaire et secondairement d’une infiltration graisseuse du muscle.

Nerf maxillaire épaissi prenant le contraste

Cavum de Meckel infiltré

Sinus caverneux

V3 Foramen ovale

Muscles de la mastication en involution graisseuse

Sinus caverneuxinfiltré

V3 infiltréV3 infiltré

Muscles de la mastication

L’ESPACE MASTICATEUR

• Cet espace contient:- Les muscles de la mastication:

* muscle masséter.* muscle temporal.* muscle ptérygoïdien latéral.* muscle ptérygoïdien médial.* muscle ptérygoïdien médial.

- Le nerf mandibulaire (V3): * branches motrices: nerfs masseteriques, temporo-profonds et ptérygoïdiens.* branche sensitive: nerf alvéolaire inférieur.

- Artères et veines alvéolaires inférieures.- Une partie de la mandibule.

ESPACE MASTICATEUR

Muscle ptérygoïdien latéral LP

Muscle masséter M

Muscle ptérygoïdien médial MP

Muscle temporal

LP

MT

Muscle temporal

Nerf mandibulaire et foramen ovale Mandibule

M MP

Mandibule

• L’ensemble des muscles de la mastication sont innervés par les branches motrices du nerf mandibulaire, l’atteinte du nerf mandibulaire (V3) mandibulaire, l’atteinte du nerf mandibulaire (V3) aura pour conséquence une dénervation avec une atrophie de ces muscles.

Involution graisseusedes muscles de lamasticationmastication

Atrophie des muscles de la mastication

• Les branches motrices et sensitives du nerf mandibulaire sont les seules qui pénètrent l’espace masticateur, l’extension péri neurale d’un processus tumoral de l’espace masticateur se fera de façon naturelle le long de ces se fera de façon naturelle le long de ces branches vers le foramen ovale, la base du crâne puis en intracrânien vers le cavum de Meckel. Cette extension peut suivre le trajet du nerf trijumeau jusqu’à son origine.

• L’exploration de l’espace masticateur doit inclure une analyse du nerf mandibulaire sur l’ensemble de son trajet, cette analyse concerne aussi bien la branche montante de la mandibule, le canal mandibulaire et le foramen mentonnier. Cette mandibulaire et le foramen mentonnier. Cette exploration serai prolongée au foramen ovale et au cavum de Meckel.

• Les tumeurs primitives de la tête et du cou sont celles qui donnent le plus d’extension métastatique péri neurale, les nerfs les plus métastatique péri neurale, les nerfs les plus atteints sont le V3, V2, VII et le V1.

• Les tumeurs primitives de l’orbite et du fond envahissent le V1. Les tumeurs du nasopharynx, envahissent le V1. Les tumeurs du nasopharynx, de l’oropharynx, des sinus de la face et de la joue envahissent le V2.

• Les tumeurs de la cavité orale, de la fosse infra temporale et de la parotide (à travers la division auriculo temporale) envahissent le V3. auriculo temporale) envahissent le V3.

• Le canal palato vaginal situé à proximité du foramen rond fait communiquer la fosse ptérygo-palatine avec le naso-pharynx. palatine avec le naso-pharynx.

• Les tumeurs du nasopharynx peuvent s’étendre le long du canal palato vaginal, envahir le canal ptérygoïdien et s’étendre au niveau de la fosse ptérygoïdien et s’étendre au niveau de la fosse ptérygopalatine qui peut constituer un relais d’extension le long du nerf maxillaire ( V2).

Une tumeur envahissant le nerf palatin peut envahir la fosse ptérygopalatine et s’étendre le long du nerf infra orbitaire elle peut s’étendre vers le foramen rond et envahir le nerf maxillaire. le foramen rond et envahir le nerf maxillaire. Cette tumeur peut par voie rétrograde envahir le cavum de Meckel et s’étendre jusqu’à l’origine du nerf trijumeau.

V

V 1

V 2

V 3F PP

V 3

N palatins

N alvéolaire

Espmasticateur

• L’effacement de la graisse de la fosse ptérygopalatine représente l’indicateur le plus sensible d’extension péri neurale vers la fosse ptérygopalatine dans un premier temps puis vers le ganglion de Gasser, vers l’apex orbitaire vers le ganglion de Gasser, vers l’apex orbitaire et vers la fosse infra temporale.

• Dans tous les cas la fosse ptérygopalatine doit être soigneusement analysée car elle constitue un carrefour de communication entre le un carrefour de communication entre le nasopharynx, les espaces profonds céphaliques, l’orbite et l’étage moyen de la base du crâne.

• L’extension péri neurale rétrograde à partir d’une tumeur envahissant les branches terminales du V2 peut s’étendre vers la fosse terminales du V2 peut s’étendre vers la fosse ptérygopalatine qui constitue un relais d’extension vers le ganglion de Gasser, l’apex orbitaire et la fosse infra temporale.

• L’intégrité ou l’envahissement de la graisse au sein de la fosse ptérygo-palatine ou au contact des fora mina traversés par les différentes branches du nerf trijumeau doit être rechercher à ces niveaux nerf trijumeau doit être rechercher à ces niveaux mais aussi le long de ces branches nerveuses et même à distance de la base du crâne.

Epitélioma épidermoïde de l’espace masticateurmasticateur

Processus tumoral de l’espace masticateur

envahissant la FPP et la envahissant la FPP et la mandibule

Épithélioma pidermoïde du sinus maxillaire droit

Diplopie, hypoesthésie V, V1, V2 et V3.

Épaississement du V 1 avec atteinte du sinus

caverneuxcaverneux

Infiltration et rehaussement du V1

avec atteinte du avec atteinte du cavum de Meckel

Infiltration avec rehaussement du V 2 D,

du cavum de Meckel et du du cavum de Meckel et du V à son origine

Infiltration du cavum de Meckel

Infiltration du V à son origineorigine

Infiltration du V à son Infiltration du V à son origine

Carcinome adénoïde kystique d’une glande salivaire accessoire

Infiltration bilatérale des sinus caverneux des V2 et du V3 D

Infiltration bilatérale des V2

FIG 2

inus caverneux

V 3V 3

Espace masticateur

Carcinome épidermoide du nasopharynx

Infiltration du sinus caverneux et du

tronc du V3tronc du V3

Infiltration péri neurale du V3 avec atteinte du cavum de Meckel atrophie par dénervation des atrophie par dénervation des muscles de la mastication qui

prennent le contraste

Points à retenir

• La fosse ptérygopalatine est un espace anatomique pouvant être le siège de tumeurs bénigne et maligne, son importance réside dans le fait qu’elle importance réside dans le fait qu’elle constitue un indicateur d’extension tumorale vers les différents étages céphaliques .

Points à retenir

• L’analyse de l’espace masticateur doit comprendre entre autre une exploration du nerf mandibulaire et du nerf alvéolaire sur nerf mandibulaire et du nerf alvéolaire sur l’ensemble de son trajet du foramen mentonnier au foramen ovale, au cavum de Meckel et jusqu’à l’origine du nerf trijumeau.

• Points à retenir

• L’extension péri-neurale rétrograde à partir d’une tumeur envahissant les branches terminales du V2 peut s’étendre vers la fosse ptérygopalatine qui constitue un fosse ptérygopalatine qui constitue un relais d’extension vers le ganglion de Gasser, l’apex orbitaire et la fosse infra-temporale.

Points à retenir

• La relation anatomique étroite et la facilité de propagation des lésions principalement tumorales à partir et vers le nerf trijumeau, l’espace masticateur et la fosse l’espace masticateur et la fosse ptérygopalatine font que l’ensemble de cet espace doit constituer une seule zone d’exploration radiologique.

• L’innervation des muscles de la mastication se fait par:Nerf maxillaireNerf alvéolaire

Nerf mandibulaire

L’analyse de la fosse ptérygopalatine se fait:De façon isoléeDe façon isolée et comparativement au coté opposéComparativement au coté opposé en même temps que le nerf trijumeau et l’espace masticateur

L’infiltration péri neurale se traduit par:Un épaississement du nerfUn épaississement avec rehaussement du nerf et élargissement du foramen correspondantUn épaississement avec rehaussement du nerf et tardivement élargissement du foramen correspondant