Maladie du péritoine

Etat de l’art de la chirurgiedes métastases péritonéales

d’origine colorectaleMarc Pocard

(Paris)

Etat de l’art de la chirurgie des métastases péritonéales d’origine

colorectale

Marc Pocard Hôpital Lariboisière

Chirurgie carcinologique digestive Unité INSERM 965 - Réseau RENAPE

Paul Sugarbaker 1988 : Nouveau Concept

Maladie MACROscopique traitée par exérèse chirurgicale

Maladie MICROscopique résiduelle traitée par chimiothérapie intra.péritonéale. immédiate (+hyperthermie)

Il faut chauffer le liquide ?

•  L’hyperthermie en elle même est thérapeutique

•  L’hyperthermie potentialise l’effet de la chimiothérapie

•  Passer un certains seuil (44°C), elle brule l’intestin (fistule)

La CHIP n’est plus expérimentale

0 6 12 18 24 30 36months from randomisation

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

prob

abili

ty

50 39 18 8 5 1 control53 37 26 20 11 7 4 HIPEC

control

HIPEC

Etude Prospective Randomisée Verwaal et al

J Clin Oncol 2003

A 3 ans: 36% vs 10% (p< 0.01)

La CHIP n’est plus expérimentale

691113151822232929305791111121416182730

0.000.100.200.300.400.500.600.700.800.901.00

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60Months

Overall survivalDisease free survival

Median follow-up : 5 5.03 months [30.33 , 84. ]

At risk

Survie de carcinose Coliques

CHIP Oxaliplatine

Elias - Pocard

Une vingtaine de centres en France

Cancer 2010

J  Clin  Oncol  2008  27:681-‐685  

Quelle logique thérapeutique ?

•  Aucune survie après 5 ans - autre qu’anecdotique - pour une carcinose d’origine colique sans : –  l’exérèse macroscopique de toutes les

lésions –  Une chimiothérapie intrapéritonéale –  Une chimiothérapie systémique

Diag Chimio systémique Bilan C C 0

Chimio Systémique C H I P

La chirurgie de la carcinose péritonéale

•  Tous les gestes qui ont été réalisés avant et qui ont lésés le péritoine vont rendre plus difficile et moins efficace la chirurgie de la carcinose

En cas de découverte

Fortuite d’une carcinose On fait le bilan – on biopsie

Et rien de plus

Pas si facile pour un Chirurgien !

•  C’est un cancer du caecum chez une femme jeune …

•  Vous voulez vous rendre utile

•  Réséquer vous savez le faire …

Pour quels malades ?

•  Une Carcinose pas trop étendue

•  Un patient capable de supporter une dizaine d’heures de bloc et une chimiothérapie dans le même temps

•  Pas en dernier après l’échec de diverses chimiothérapie •  Pas après une réponse, puis

rien et une nouvelle récidive moins chimiosensible

440 patients avec exérèse CCR0 et chimio ip : colon – rectum – grêle et appendice

Critères d’exclusion pour CHIP •  Aucun Critère présent : Indication – patient a

adresser dans un centre de référence – en cas de carcinose synchrone ne pas réaliser la colectomie

•  Un critère mineur présent : Indication possible

– contacter un centre de référence pour un avis dès le diagnostique de carcinose posé

•  Un critère majeur ou deux critères mineurs :

Indication possible mais peu probable – refaire un bilan dans trois mois – puis contacter un centre si réponse objective à la chimiothérapie ou modification des critères

•  Plus d’un critère majeur ou de trois critères

mineurs : Pas d’indication – traitement par chimiothérapie systémique

Critères d’exclusion pour CHIP

Critère majeur :

•  Age physiologique de plus de 75 ans •  Métastases hépatiques multiples et bilobaires •  OMS 2 ou plus •  Antécédents médicaux graves (ex : neurologique,

insuffisance rénale) •  Aggravation clinique sous chimiothérapie IV •  Dénutrition •  Métastases pulmonaires diffuses

Critères d’exclusion pour CHIP

Critère mineur •  Augmentation des marqueurs sous chimiothérapie •  Obésité (BMI > 40) •  Carcinose étendue au scanner ou cliniquement

importante •  Ascite •  Occlusion •  Métastases ganglionnaires lombo-aortiques

Résections péritonéales Limitées

Toujours le réséquer ?

Derrière le foie Le long

de la veine cave

Toujours faire une ovariectomie

BAD Situations Aller d’abord la ou cela peu bloquer – Pas de R2

BAD Situations

invasion pleurale – stop ?

Ouvrir le diaphragme

Deux ans après une colectomie pour cancer la dilatation de l’uretère c’est une carcinose

La  métastase  ovarienne    est  un  nodule  de  carcinose  :  cherchez-‐la  !  

Ce n’est pas un défit Personnel

Il faut une équipe

Les indications : les maladies mortelles

•  Cancer colorectaux •  Carcinome appendiculaire

•  Mésothéliome •  Pseudomyxome péritonéaux

RENAPE

Métastases ignorée par le TDM normal (A) visible sur l’analyse

rétrospective (B)

A

B

L’exploration chirurgicale est plus efficace que le TDM

Lariboisière

•  Un programme global de prise en charge des métastases péritonéales –  Diagnostic : nouvelles techniques – expertise – RCP spécifique –  Thérapeutique : chirurgie – CHIP – phases I – Phases III –  Enseignement : Journée nationale – stages en interne –  Recherche : Unité Inserm – 4 PHRC

•  Centre national RENAPE depuis 2007 •  Réseau national de prise en charge des cancers rares du

péritoine

Quelques faux négatifs

Pas d’anomalie évidente du grêle en TDM

Le défaut de sensibilité pour l’analyse du grêle :

Présence de multiples nodules disséminés sur le grêle (exérèse impossible)

Endoscopie Péritoneale Laparoscopique: nouveau concept

Ladjici Y – Ann Surg 2009;250: 255

Etude sur animaux Expérience au bloc opératoire

Dr Réa Lo Dico

Endoscope Flexible

•  Facilité à contourner les adherences péritonéales

•  Accès aux zones non explorables avec la

camera rigide

•  Analyse des images avec Flexible Spectral

Imaging Color Enhancement (FICE)

AVANTAGES:

Single Port

Echec N = 3 ( 6%) Success N = 42 ( 94%)

N = 12 ( 27%)

Pas de difference

N = 30 ( 67%) Identification des lesions non détectées par la camera rigide

N = 8 ( 17 %) Modifie la strategie thérapeutique

Résultats : Endoscopie Péritoneale N = 45

IPC = 17 vs 13 NR = 9 vs 6 Lésions tot = + 30%

Pra6co  Pra6que  :    Eviter  de  favoriser  la  survenue  des    

métastases  péritonéales  

Femme  de  59  ans  –  Colo  adénoK  colique  –  bilan  RAS  –  y  compris  TDM  :  lésion  isolée  -‐  Laparoscopie  :  tumeur  T4  possible  –  lésion  fixée  sur  la  vessie  

-‐  CAT  :  CONVERTION  immédiate  Pas  de  dissec6on  –    -‐  Ne  pas  avoir  honte  –  la  chirurgie  ce  n’est  pas  un  challenge  entre  la  tumeur  et  vous    

Pra6co  Pra6que  :    Eviter  de  favoriser  la  dissémina6on  des  

métastases  péritonéales  

Homme  de  59  ans    Colo  adénoK  caecum  –  bilan  RAS  –  y  compris  TDM  :  lésion  isolée  -‐  Laparoscopie  :  pe6te  carcinose  

coupole  droite  -‐  CAT  :  Biopsie  de  la  carcinose  –  Ne  

pas  conAnuer  –  A  Adresser  sur  un  centre  de  traitement  des  métastases  péritonéales  

Pra6co  Pra6que  :    Eviter  de  favoriser  la  dissémina6on  des  

métastases  péritonéales  

Femme  de  66  ans    Colo  adénoK  colique  –  bilan  

TDM  :  2  nodules  ?    

CAT  :  Chimio  première  et  adresser  sur  un  centre  expert  pour  1  seule  interven6on  :  

primi6f  et  CHIP  NE  PAS  OPERER  pour  VOIR  

Si  doute  Coelio  explo  

Pra6co  Pra6que  :    Eviter  de  favoriser  la  dissémina6on  des  

métastases  péritonéales  lors  des  Coelioscopies  

Pour  toute  Coelioscopie  exploratrice  ACE  élevé  

Ascite  limitée  Gros  Ovaire  

Doute  sur  Tumeur  avancée    

TROCARTS  sur  la  ligne  médiane  

Traditional laparoscopy

Monotrocart

Ques6ons  non  résolues  •  Quelle  chimiothérapie  avant  et  pour  quel  risque  et  quel  

bénéfice  ?  Place  du  FOLFIRI  Bevacizumab  •  Métastases  associées  :  foie  Oui  c’est  possible  mais  jusque  

Ou  ?  Que  faut-‐il  opérer  en  premier  –  le  foie  –  en  RF  ou  deux  CHIP  ou  des  CIPPI  ?  

•  En  dehors  des  essais  que  faire  si  il  existe  un  risque  de  carcinose  élevé  (métastases  ovarienne  –  tumeur  perforée  –  exérèse  de  carcinose  limitée  …)  ?  

•  Quel  coût  pour  une  CHIP  ?  20  000  €  -‐  On  rembourse  ?  •  La  mortalité  actuelle  est  de  moins  de  2%,  2  semaines  

d’hospitalisa6on  –  pas  de  passage  en  réanima6on  -‐  donc  ou  s’arrêter  :  75  ans  -‐  80  ans  ?  

Take  Home  messages  •  Les  métastases  péritonéales  sont  comme  les  autres  

métastases  des  cancers  colorectaux:  –  Objec6f  Global  de  30%  de  survie  à  5  ans  en  cas  de  chirurgie  d’exérèse  

complète  et  de  chimiothérapie  intra-‐péritonéale  –  Moins  de  5%  de  survie  à  3  ans  en  cas  de  chimio  seule  et  moins  de  14  

mois  de  survie  médiane  (JCO  2012)  –  Possiblement  curable  –  survivants  à  10  ans  DF  (IGR  et  Lyon)  –  Nécessitent  des  centres  experts  –  Nécessitent  des  recherches  spécifiques  :  cliniques  et  fondamentales  –  Prévenir  c’est  toujours  mieux  –  Enseigner  les  chirurgiens  –  Pris  à  un  stade  précoce  c’est  toujours  mieux  –  Enseigner  les  

radiologues  et  les  oncologues  

En  2015    •  5  Juin  2015  IX  ème  journée  francophone  du  traitement  des  carcinoses  péritonéales  par  chirurgie  et  chimiothérapie  intra-‐péritonéale.  Paris  Hôpital  Saint  Louis    et    •  Troisième  journée  naAonale  des  IBODE  et  IADE  sur  les  CHIP.  

•  DIU  LYON  –  PARIS  :  Les  carcinoses  péritonéales  inscripAons  closes  mais  pour  2015  y  penser.