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mmuno-analyse et biologie spécialisée (2013) 28, 174—182

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

RTICLES ORIGINAUX OU DE RECHERCHE

ouveautés sur les hémopathies lymphoïdeshroniques B maturesew insights about mature chronic B lymphoid hemopathies

. Troussard

aboratoire d’hématologie, CHU Côte-de-Nacre, 14033 Caen cedex 9, France

ecu le 26 fevrier 2013 ; accepté le 1er mars 2013

KEYWORDSChronic lymphocyticleukemia;Splenic marginal zonelymphoma;Splenic diffuse andpulp small B-celllymphoma

Summary Chronic lymphocytic leukemia (CLL) is the most common adult lymphoid mali-gnant disease in western countries, with 3800 new incident cases in France in 2011 (1% ofall cancers). The criteria for CLL diagnosis recently changed. The diagnosis is based on thecombination of lymphocyte morphology, the presence of more than 5 × 109/L circulating clonalB-cells persisting for more than 3 months and a characteristic immunophenotype. In routine,it is recommended to explore patients with lymphocytosis more than 4 × 109/L. MonoclonalB-cells lymphocytosis (MBL) is defined by the presence of less than 5 × 109/L circulating B-cells.MBL is a step before CLL and can progress to CLL. The diagnosis of B-cell chronic lymphopro-liferative disorders with hairy cells in the peripheral blood is a clinical challenge. Hairy cellleukemia (HCL) and splenic marginal zone lymphoma (SMZL) with villous lymphocytes in theperipheral blood are well-defined clinical entities. Inversely, splenic diffuse red pulp small B-cell lymphoma (SRPL) and hairy cell leukemia variant (HCL-v) are provisional entities in theWHO 2008 classification. We will discuss the characteristics of each entity and the ways we canuse for distinguishing them: morphology, cytometry and molecular studies.© 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

MOTS CLÉSLeucémie lymphoïdechronique ;Leucémie àtricholeucocytes ;

Résumé La leucémie lymphoïde chronique (LLC) est la plus fréquente des leucémies, dumoins à l’Ouest avec en France 3800 nouveaux cas incidents (1 % de l’ensemble des can-cers incidents) en 2011. Les critères du diagnostic de la LLC ont été récemment modifiés :ils nécessitent la présence d’une lymphocytose sanguine B supérieure à 5 × 109/L (5000/�L)persistante plus de trois mois et la présence de cellules lymphoïdes matures de petite tailleavec une chromatine mottée à l’examen du frottis sanguin. En pratique usuelle, il convient

Lymphome spléniquede la zonemarginale ;

d’explorer tout patient présentant une lymphocytose sanguine supérieure à 4 × 109/L. Lalymphocytose B monoclonale (LBM), définie par la présence isolée d’un nombre absolu decellules B inférieur à 5 × 109/L, est une étape obligée avant l’apparition de la LLC : la LBMpeut évoluer en LLC. Les proliférations à cellules chevelues représentent des entités dontle diagnostic reste difficile. Si la leucémie à tricholeucocytes (LT) et le lymphome splé-nique de la zone marginale (LSZM) avec cellules villeuses représentent des entités à part

Adresse e-mail : troussard-x@chu-caen.fr

923-2532/$ – see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.immbio.2013.03.001

Syndromes lymphoprolifératifs chroniques B 175

Lymphome diffus dela pulpe rouge de larate

entière, la forme variante de la LT (LT-V) et le lymphome diffus de la pulpe rouge de la rate(LDPRR) sont des entités reconnues comme provisoires dans la classification WHO 2008. Nousaborderons les principales caractéristiques de ces entités et les moyens utiles pour les distin-guer ; examens morphologiques, examen par cytométrie en flux et analyse du répertoire desgènes des chaînes lourdes des immunoglobulines, recherche de mutations spécifiques à telle outelle entité.

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© 2013 Elsevier Masson SAS

Introduction

Les hémopathies lymphoïdes matures (HLyM) regroupent denombreuses entités, allant de la leucémie lymphoïde chro-nique (LLC) à un grand nombre d’hémopathies malignes (HM)plus souvent indolentes, avec pour chacune d’entre elles descaractéristiques cliniques et biologiques spécifiques. Pourpréciser le type exact de l’HM, l’examen du frottis san-guin coloré au May Grüwald Giemsa constitue la premièreétape du diagnostic complétée dans un second temps parune étude en cytomètrie en flux (CMF) des cellules san-guines. Cette dernière permet de différencier les expansionspolyclonales (lymphocytose polyclonale avec lymphocytesbinucléés) des proliférations clonales B matures avec res-triction isotypique. Dans les rares cas où le diagnostic restedifficile, les études histologiques, cytogénétiques et/oumoléculaires sont nécessaires.

La classification WHO 2008 des HLyM distingue les HlyM-Bet les HLyM T et NK [1]. Les HLyM-B comprennent notammentla LLC, la leucémie prolymphocytaire (LPL), le lymphomeà cellules du manteau (LCM), le lymphome lymphoplas-mocytaire/macroglobulinémie de Waldenström (MW), lelymphome folliculaire (LF), le lymphome de la zone margi-nale (LZM), la leucémie à tricholeucocytes (LT), le myélomemultiple/leucémie à plasmocytes et d’autres entités, dontles lymphomes diffus à grandes cellules ou le lymphome deBurkitt très différents. Nous n’aborderons pas ici les HLyMT et NK, représentées par la leucémie prolymphocytaire T(LPLT), la leucémie—lymphome T de l’adulte (ATLL), la leu-cémie à grands lymphocytes granuleux (LGL), le syndromede Sézary et de nombreuses autres entités.

Nous envisagerons successivement les principales carac-téristiques des HLyM-B en insistant sur la LLC (modificationsrécentes des critères du diagnostic, facteurs pronostiquesayant un impact en pratique quotidienne, nouveau conceptde lymphocytose B monoclonale : MBL) et les proliférationsà cellules chevelues, incluant deux entités déjà reconnues :la LT et le lymphome splénique de la zone marginale (MSZM)avec cellules villeuses et deux entités provisoires ; la formevariante de la LT (LT-V) et le lymphome diffus de la pulperouge de la rate (LDPRR).

Leucémie lymphoïde chronique (LLC)

La LLC est la leucémie la plus fréquente dans les pays del’Ouest. En France, le nombre de cas annuels est estiméen 2011 à un peu moins de 3800 cas incidents (1 % des can-cers) [2]. Elle atteint le plus souvent l’homme (56,5 %) et

45 % des cas incidents sont observés chez les patients deplus de 75 ans. En 2005, le taux standardisé d’incidenceajusté à la population mondiale est de 3,6/100 000 habitants

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s droits réservés.

our les hommes et de 2,0 pour les femmes. Ce tauxugmente avec l’âge, avec des variations chez l’hommentre 0,1/100 000 chez les 30—34 ans et 39/100 000 chezes 85—89 ans et entre 0,1/100 000 et 20,9/100 000 chez laemme. Les variations d’incidence entre les Asiatiques et lesaucasiens ou les Afro-américains laissent suggérer la pos-ibilité de variations ethniques, géographiques et raciales.armi les facteurs environnementaux, peu d’agents ont étééellement mis en cause : tabac, alcool, radiations ioni-antes ou pesticides.

Les critères du diagnostic se sont modifiés et nécessitenta présence combinée d’une lymphocytose sanguine B supé-ieure à 5 × 109/L (5000/�L) persistante plus de trois moisvec à l’examen du frottis sanguin la présence de cellulesymphoïdes matures de petite taille avec une chromatineottée [3].Le frottis sanguin précise la morphologie des cellules et

uantifie les ombres de Gumprecht. Il permet de distinguera forme typique des deux formes variantes, la LLC mixtet la LLC/leucémie à prolymphocytes (LPL) [4] (Fig. 1A, B,). Dans la forme typique, la plus fréquente, les cellules

ymphoïdes ont une petite taille, le noyau est entouré d’unnneau de cytoplasme peu étendu et régulier, même si deetites irrégularités nucléaires peuvent communément seoir et le cytoplasme est homogène, faiblement basophilet dépourvu de granulations. Le noyau présente des renfor-ements sombres nettement séparés par des espaces pluslairs, donnant l’impression de mottes chromatiniennes ; lesucléoles ne sont pas ou peu visibles. Le rapport nucléo-ytoplasmique est élevé. Des cellules de plus grande taillevec des cellules clivées ou des prolymphocytes (Ply) (< 10 %)euvent être observées (Fig. 1A). Dans la LLC/LPL, les petitsymphocytes matures sont associés à des Ply dont le pour-entage varie entre 10 et 55 % (Fig. 1B). Un contingentupérieur à 55 % définit la LPL. Les Ply sont des cellulesont la taille est supérieure à deux érythrocytes : la chroma-ine est dense, le nucléole souvent proéminent et le rapportucléocytoplasmique bas. La forme mixte est caractériséear la présence de petits et de grands lymphocytes associés

des prolymphocytes, dont le pourcentage reste inférieur à0 %. Il existe aussi des cellules clivées, des cellules lympho-lasmocytaires voire quelques cellules binucléées (Fig. 1C).

Dans tous les cas, les smudge cells (ombres de Güm-recht) sont des cellules lymphoïdes « cassées » avec unytoplasme non intact et une membrane nucléaire interrom-ue. Leur formation est inversement corrélée à l’expressione vimentine, protéine du cytosquelette essentielle poura rigidité et l’intégrité du lymphocyte. Leur pourcentageoyen varie dans le sang entre 20 % et 30 % (0—75 %). Non

pécifique de la LLC, un pourcentage inférieur à 20—30 % a unmpact négatif sur la survie globale et reste un facteur pro-ostique indépendant dans les analyses multivariées [5,6].

176 X. Troussard

Figure 1 Aspects morphologiques de la leucémie lymphoïde chronique (LLC).

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Syndromes lymphoprolifératifs chroniques B

L’examen par cytométrie en flux (CMF) confirme laclonalité de la prolifération et la restriction isotypique, res-triction des chaînes légères avec un rapport kappa:lambdasupérieur à 3:1 ou inférieur à 0,3:1. Il permet aussi dequantifier le nombre de cellules B qui doit être supé-rieur à 5 × 109/L. Il est enfin complété par le score RoyalMarsden Hospital (RMH) ou score de Matutes, score immu-nologique basé sur l’expression de cinq marqueurs avec unevaleur de 1 attribuée en cas d’expression faible des immu-noglobulines de surface, d’expression faible ou négativedu CD22, d’expression positive du CD5 et du CD23 et enfind’une expression négative du FMC7 [7]. Modifié ultérieure-ment par Moreau et al., l’utilisation du CD79b remplace leCD22 permettant de mieux distinguer la LLC des autres SLPC[8]. Ce score est à 5 ou 4 dans la LLC : inférieur ou égal à 3,le diagnostic de LLC doit être remis en cause et le patientne pourra pas être inclus dans un protocole thérapeutique.

La classification de Binet identifie trois stades d’évolutiontrès différente [9]. Le stade A (65 %) est caractérisé parl’absence ou la présence de moins de trois aires ganglion-naires, l’absence d’anémie et l’absence de thrombopénie.Une aire ganglionnaire est une atteinte uni- ou bilatérale desaires ganglionnaires cervicales, axillaires, inguinales, unehépatomégalie ou une splénomégalie. La présence d’airesganglionnaires est basée sur l’examen clinique et non surles techniques d’imagerie : échographie, tomodensitométrieou IRM avec des adénopathies significatives cliniquementquand le diamètre est supérieur à 1 cm. Le stade B (28 %) estdéfini par l’atteinte d’au moins trois aires ganglionnaires,sans anémie ni thrombopénie. Le stade C (9 %) se définit parla présence d’une anémie (hémoglobine < 10 g/dL) ou d’unethrombopénie (plaquettes < 100 × 109/L), quel que soit lenombre d’aires lymphoïdes anormales. Elle garde un impactsur le pronostic avec, avant l’ère des nouveaux traitements,des médianes de survie supérieures à dix ans dans les stadesA, de 81 mois dans les stades B et de 60 mois dans les stadesC.

L’étude des autres facteurs pronostiques s’est complexi-fiée ces dernières années justifiant une prise en chargeappropriée. Nous citerons les quatre principaux facteurspronostiques utilisés en routine [10] :

• temps de doublement des lymphocytes (TDL) : il est unfacteur discriminant au sein des stades A, car il reflètel’évolutivité de la maladie. Inférieur à 12 mois, il repré-sente un facteur de mauvais pronostic. Le biologiste doitmentionner sur le compte rendu de l’hémogramme ladurée du TDL, calculée par rapport à l’hémogramme ini-tial ;

• thymidine kinase sérique ou forme sérique duCD23 soluble : ils sont des marqueurs de proliféra-tion et apportent des informations sur l’évolutivité dela maladie. L’accès à ces deux examens dépend despossibilités de chaque centre : la thymidine kinase estdéterminée par radio-immunologie et le CD23 soluble partechnique Elisa ;

• FISH interphasique : c’est l’examen de référence [11].

La del(13)(q14.1) (55 %) est associée à un bon pronosticquand elle est isolée. La del(11q) (18 %) est plutôt obser-vée chez le patient de moins de 50 ans et elle est associéeà la présence d’un syndrome tumoral marqué. La trisomie

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177

12 (16 %) est associée à une morphologie atypique des lym-phocytes, à un score RMH à 3, à un pronostic plus réservéavec une diminution de la survie sans traitement et uneaugmentation du risque de progression. L’impact de la+12 sur la survie globale reste discuté. La del(17p) (7 %)est associée à un mauvais pronostic et à une résistanceau traitement par la fludarabine. La présence de muta-tions (exons 2-11) est importante à rechercher car elleest associée à un stade plus avancé de la maladie, unedel(17p) et un profil habituellement non muté des gènesdes chaînes lourdes des immunoglobulines [12]. Les muta-tions de TP53 sans délétion sont observées dans 4,5 % descas et ont un impact négatif sur le pronostic. Le chromo-some 6 est impliqué dans 6 % des cas ;

analyse des séquences des gènes des chaînes lourdes desimmunoglobulines (IGVH) : elle a permis d’identifier desLLC avec une survie courte de 117 mois et un profil nonmuté et des LLC avec une survie longue de 293 mois et unprofil muté [13,14]. L’utilisation de certains gènes, VH3-21, est associée à une évolution défavorable quel que soitle profil muté ou non.

La lymphocytose B monoclonale (LBM) de type LLC até identifiée en 2002 [15] : elle est définie par la mise envidence d’une population B clonale, la présence d’un phé-otype typique de LLC (CD5+, CD23+), moins de 5 × 109/Lymphocytes sanguins B et aucun autre signe d’évolutivitée maladie [16]. On note que 3,5 % de la population géné-ale présente une LBM [17] : sa prévalence varie en fonctiones techniques utilisées pour sa détection avec des chiffresariant entre 0,6 % et 12 %. Elle augmente avec l’âge : 2,1 %hez les personnes de 40—60 ans, 5,0 % chez les plus de0 ans et atteignant, chez les 70—79 ans, 8,2 % chez l’hommet 7,3 % chez la femme. La LBM est plus fréquente chez lespparentés. La MBL est aussi identifiée plus fréquemmenthez les apparentés de patients présentant une LLC, avecne prévalence de 13,5 %. La LBM est une étape obligéevant l’apparition de la LLC. Chez 150 000 sujets, âgés entre5 et 74 ans et régulièrement suivis régulièrement (PLCOancer Screening Trial), 129 sujets ont développé une LLCont 45 patients (âge moyen : 70 ans, 61—79) avec des cel-ules lymphoïdes sanguines conservées avant la survenue dea LLC. Le délai moyen entre le diagnostic de LLC et le pré-èvement est de 32 mois (3—77). Les auteurs montrent, parytométrie en flux six couleurs, la présence d’un clone deype LLC chez 42 sujets sur 45 [18]. Le risque de progressione la LBM en LLC est estimé à 1 % par an. Ce risque n’estependant pas identique chez tous les patients : un chiffree lymphocytes B clonaux inférieur à 1900/�L est associé

un faible risque d’évolution en LLC contrairement à unhiffre supérieur à 1900 associé à un risque élevé.

Les techniques de séquencage du génome ont per-is d’identifier de nombreuses mutations somatiques

acquises), dont la signification reste à élucider et qui neont pas spécifiques de la maladie. Elles contribuent à’hétérogénéité de la maladie [19,20] :

mutation de NOTCH1 (12,2 %) associée à un profil nonmuté (20,4 % versus 7 %), à une +12 [21,22] et à un risqueplus élevé de transformation en syndrome de Richter (23 %versus 1,3 %) ;

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78

mutation de MYD88 (Myeloid differenciation primary res-ponse gene 88) (2,9 %) ;

mutation de XPO1 (exportine-1) (2,4 %), de KLHL6 (1,8 %),de CCND2 ou délétions en 13q14 ou en 6q14-q22 ;

mutation également de SF3B1 présente dans environ 10 %des cas et observée aussi dans les syndromes myélodys-plasiques.

roliférations lymphoïdes B matures à celluleshevelues

es lymphomes de la zone marginale (LZM) incluent lesymphomes extra-nodaux type MALT, les lymphomes nodauxt les lymphomes spléniques (LSZM) avec ou sans cel-ules villeuses. Nous envisagerons exclusivement les aspectsoncernant les LSZM avec cellules villeuses circulantes. Deuxutres entités, provisoires, la forme variante de la leucémie

tricholeucocytes (LT-V) et le lymphome splénique diffuse la pulpe rouge (LSDPR) forment avec la LT le groupe desroliférations B à cellules chevelues. Il convient de recon-aître ces entités compte tenu de leur pronostic qui leur estropre.

eucémie à tricholeucocytes (LT)

ntité reconnue à part entière, son incidence est incon-ue en France. En 2006, une étude des lymphomes auxtats-Unis a permis d’enregistrer sur une période de dixns (1992—2001) 136 985 HM, dont 114 548 hémopathies lym-hoïdes (84 %) et 1094 cas de LT. Comme dans la LLC,ne prédominance masculine est présente avec dans cetteérie 834 cas (76 %) chez l’homme et 260 cas (24 %) chez laemme [23]. L’incidence standardisée à la population amé-icaine de 2000 montre une incidence chez les hommes de,62 dans la population blanche américaine, de 0,21 chez lesfro-américains et de 0,20 chez les Asiatiques. Elle est res-ectivement de 0,16 ; 0,8 et 0,04 chez la femme. L’étiologiee la LT reste inconnue : les études épidémiologiques ontontré un rôle protecteur du tabac et une association avec

ne profession agricole. L’association avec la radioactivité’a pas été démontrée.

Touchant plus fréquemment l’homme de 50 ans, elle searactérise par une pancytopénie, parfois seulement uneeutropénie, une thrombopénie ou une anémie souvent dis-rètement macrocytaire. La monocytopénie contraste avec’analyse des automates qui identifient les tricholeucocytesomme des monocytes. Les tricholeucocytes, parfois peuombreux, sont des cellules de grande taille avec un cyto-lasme étendu, faiblement et irrégulièrement basophilerésentant de fines projections cytoplasmiques (Fig. 2A).es inclusions cytoplasmiques « granulo-lamellaires » ayant

’aspect de bâtonnets discrètement basophiles à zoneentrale claire sont parfois détectées. Le rapport nucléo-ytoplasmique est bas et le noyau souvent excentré. Ovaleu arrondi, il peut être parfois réniforme. La chromatineucléaire a un aspect finement dispersé et le nucléole, peuu pas visible, est de petite taille et souvent unique.

L’examen par CMF montre la présence de cellules lym-hoïdes B clonales CD19+, CD20+ n’exprimant ni le CD5, nie CD23, ni le CD27 (marqueur des cellules B mémoire),i le CD38 mais exprimant le CD103, le CD123, le CD11c et

X. Troussard

e CD25 [24]. La présence du récepteur pour le fragment Fces IgG (FcR) a été un argument pour considérer le tricho-eucocyte comme une cellule d’origine monocytaire mais lesonnées du transcriptome suggèrent que le tricholeucocyteérive d’une cellule B mémoire [25,26]. Le CD103 est une �E

ntégrine liée de facon non covalente à l’intégrine �7. Consi-éré comme spécifique de la LT, son expression est aussiositive dans certains cas de LSZM. Les tricholeucocytesxpriment aussi la molécule CD123 reconnaissant la chaîneu récepteur de l’IL3. Le CD76 (DBA44), utilisé sur coupesn paraffine ou sur cellules en suspension, est exprimé deacon inconstante dans la LT et dans environ 80 % des cas deSZM [27]. L’expression de l’annexine A1 (ANXA1), média-eur de l’action des glucocorticoïdes dans l’inflammation etmpliquée dans le cycle cellulaire et la prolifération, est trèspécifique de la LT [28].

Un score immunologique a été développé pour le dia-nostic de la LT. Basé sur l’expression de quatre marqueursD103, CD11c, CD25 et CD123, un point est attribué pour unexpression positive et 0 point pour une expression négative.uatre-vingt-dix-huit pour cent des cas de LT ont un score

3 ou 4, contrairement à la LT-V ou au LSZM où le score estabituellement de 0 ou 1 [29].

La biopsie ostéomédullaire, non utile au diagnostic,ontre une infiltration tumorale soit diffuse ou intersti-

ielle, soit focale avec des cellules facilement reconnais-ables sur les coupes médullaires par leur aspect en œufur le plat, la forme nucléaire ovalaire ou réniforme, leurspect chromatinien et l’importance de la zone claire quiépare chaque noyau, conséquence de la grande taille desytoplasmes peu visibles ou rétractés sur coupe. Il existeussi une fibrose réticulinique expliquant la difficulté à’aspiration. Les cellules expriment l’iso enzyme 5 de lahosphatase acide tartrate résistante (TRAP) se traduisantar une positivité granulaire cytoplasmique non spécifiqueais néanmoins très caractéristique. Une augmentation deslasmocytes polyclonaux et des mastocytes est aussi obser-ée.

La splénectomie également inutile pour faire le dia-nostic montre une infiltration de la pulpe rouge splénique,vec effacement de la pulpe blanche et formation deseudo-sinus spléniques avec élargissement des cordons pul-aires.

Les études de séquencage des gènes des immunoglobu-ines VH ont montré l’existence d’un profil muté dans larande majorité des cas (90 %). Le répertoire le plus fré-uemment utilisé est le VH3-23 (21 %), le VH4-34 (10 %)t le VH3-30 (8 %). Les patients non répondeurs aux ana-ogues des purines (PNA) ont été récemment identifiés etont :

les patients avec un profil non muté qui ont habituel-lement une splénomégalie volumineuse et un chiffreélevé de tricholeucocytes circulants. Ils utilisent IGHV3 ouIGHV4 et présentent des anomalies de TP53 [30] ;

les patients qui utilisent VH4-34 et qui présentent unprofil non muté, une leucocytose élevée (> 5 × 109/L),

une moins bonne réponse aux PNA avec notamment uneabsence de rémission complète (RC) et des réponseshématologiques complètes (RHC) de l’ordre de seulement15 % et enfin d’une survie globale diminuée (< 9 ans) [21].

Syndromes lymphoprolifératifs chroniques B 179

Figure 2 Proliférations à cellules chevelues.

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La mutation BRAFV600E a été identifiée comme cons-ante dans la LT et absente dans les autres syndromes lym-hoprolifératifs chroniques B, notamment les autres prolifé-ations à cellules chevelues [22]. La mutation se caractérisear une substitution en position 600 de l’acide glutamiquear la valine au niveau de l’exon 15. Sa recherche est doncustifiée dans les cas où le diagnostic est difficile. Le rôlencogénique de BRAF est connu dans les mélanomes (50 %),es cancers papillaires de la thyroïde (40 %) et les histiocy-oses à cellules de Langerhans (57 %). La mutation provoquene activation constitutive de l’activité kinase de BRAF avechosphorylation de MEK (une cible de BRAF localisée en aval)t d’ERK (phosphorylé par MEK activée).

ymphomes spléniques de la zone marginale avecellules villeuses (LSZM)

e LSZM atteint la femme âgée entre 60 et 70 ans. Son inci-ence reste à évaluer en France : son incidence est évaluéeux États-Unis à 0,13/100 000 et sa fréquence est estimée

0,6 % de l’ensemble des lymphomes malins non hodgki-iens [31]. Un lien a été établi entre virus de l’hépatite C,ryoglobuline et LSZM [32,33]. Aucune amélioration de laurvie n’a été notée dans la dernière décade [34]. Une splé-omégalie est souvent présente et contraste avec la raretées adénopathies. Des manifestations auto-immunes (cir-hose biliaire primitive, polyarthrite rhumatoïde, purpurahrombopénique idiopathique) sont identifiées dans 10 % desas et une protéine monoclonale sérique, habituellementnférieure à 30 g/L, de type IgG ou IgM dans un tiers des cas.

La lymphocytose supérieure à 4 × 109/L est inconstante35]. L’examen du frottis est hétérogène : il montre des cel-ules lymphoïdes avec une chromatine dense et des villositésolaires (Fig. 2B) en pourcentage variable (aucun chiffreonsensuel) [36] associées à d’autres cellules, notammentes petits lymphocytes, des cellules lymphoplasmocytaires,es cellules de taille moyenne au cytoplasme pâle ditesonocytoïdes voire des cellules plasmocytaires.Les cellules lymphoïdes expriment les marqueurs B,

D19, CD20, CD22, CD79b, FMC7 mais n’expriment pas lesolécules CD10, CD43 et CD123 et sont dans plus de 80 %es cas CD23− et CD5−. Les immunoglobulines de surfaceont de type IgM et IgD (80 %), des IgM et des IgG (20 %), lesutres profils étant plus rarement observés. S’il existe desas indiscutables de LSZM CD5+ [37], le diagnostic doit êtreetenu avec une extrême prudence et il convient d’éliminerans ces cas inhabituels les diagnostics de LLC ou de phaseeucémique de LCM.

La biopsie ostéomédullaire montre le plus fréquem-ent une infiltration nodulaire, avec présence de cellules

umorales en localisation paratrabéculaire. Une infiltrationiffuse est parfois observée dans les formes avancées de’hémopathie. Très caractéristique est l’existence d’unenfiltration sinusoïdale.

La splénectomie est utile chez les patients avec uneplénomégalie volumineuse et symptomatique ou lorsquee diagnostic reste indécis. Il existe dans tous les cas une

tteinte nodulaire de la pulpe blanche avec des folliculesont la taille est augmentée. Les centres folliculaires sontéduits et remplacés par les cellules lymphoïdes tumorales.a pulpe rouge est atteinte de facon variable. À noter la

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X. Troussard

résence d’une infiltration intrasinusoïdale, très caractéris-ique mais inconstante.

Les délétions en 7q sont les anomalies cytogénétiques leslus fréquentes localisées principalement en 7q31 et 7q32.es anomalies du chromosome 3 sont aussi fréquentes aveces +3 totales ou partielles associées à des modifications’expression du CD5 et du CD23. La trisomie 12, fréquenteans la LLC, est plus rare dans le LSZM. Les translocations,mpliquant les gènes des chaînes lourdes des immunoglo-ulines, sont observées dans moins de 10 % des cas. La(11;14)(q13;q32), caractéristique du LCM, a été observéendiscutablement chez des patients avec un LSZM et elle est

distinguer de la t(11;14)(p11;q32) rapportée aussi dans leSZM. Des anomalies de TP53 sont observées dans un peuoins de 20 % des cas : contrairement à la LLC, leur impact

ur le pronostic reste à évaluer.Deux profils ont été décrits dans le LSZM et l’impact du

ype muté ou non muté sur le pronostic reste à préciser.ans le LSZM, le profil est non muté dans 15 % des cas en cas’homologie à 100 % et dans 34 % en cas d’homologie supé-ieure à 98 %. Trois réarrangements IGHV1-2 (25 %), IGHV4-3413 %) et IGHV3-23 (8 %) représentent un peu moins de laoitié (46 %) des réarrangements identifiés dans une large

érie de 337 patients. VH4-34 et VH1-2 sont utilisés de faconréférentielle dans le LSZM, avec le VH1-2 plutôt dans lesormes non mutées.

La mutation MYD88 L265P présente dans la majorité desas de MW [38] a été identifiée dans de rares cas de LSZM4 %), quelques cas de MALT (7 %) et dans aucun cas de NMZL39].

Le concept de lymphocytose monoclonale villeuse (LMV) été introduit par analogie à la LBM et correspond à desatients sans splénomégalie présentant une lymphocytoseonoclonale variable dans le temps et la présence de cel-

ules villeuses. Le MVL peut précéder de plusieurs années leiagnostic de LSZM ou régresser spontanément.

orme variante de la LT (LT-V)

écrite par Cawley [40], la LT-V est rare (60 à 75 nouveauxas par an aux États-Unis) et représente 10 à 20 % de’ensemble des LT. Reconnu comme une entité provisoireans la classification WHO 2008, l’âge médian des patients,ommes ou femmes, est de plus de 70 ans. La splénomé-alie est présente dans 85 % des cas et contraste avec laareté de l’atteinte hépatique (19 %) et ganglionnaire (15 %).a leucocytose est souvent augmentée et l’anémie et lahrombopénie sont observées dans 29 % et 43 % des cas. Ilxiste ni monocytopénie ni neutropénie. Les cellules ontne taille intermédiaire à grande, un noyau régulier avecn nucléole unique et proéminent, une chromatine relative-ent condensée et un cytoplasme plus ou moins abondant

vec des projections (Fig. 2C). Une infiltration médullairenterstitielle est présente dans 75 % des cas : elle est mixtenterstitielle et nodulaire dans 10 % des cas. Il existe unenfiltration de la pulpe rouge splénique associée à une pulpelanche réduite ou même absente. La présence de cellules

umorales dans les sinusoïdes est souvent détectée. Les cel-ules tumorales expriment fortement les immunoglobulinese surface (plus souvent IgG et lambda). L’expression duD11c est forte et celle du CD103 est observée dans environ

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Syndromes lymphoprolifératifs chroniques B

deux tiers des cas. Il n’existe pas d’expression du CD25.L’expression du CD123 est habituellement négative [41,42].Contrairement à la forme typique, le score immunologiqueest bas 0 ou 1 dans la LT-V. VH4-34 est utilisé dans 36 % descas de HCL-V et dans moins de 10 % des cas de LT, expliquanten partie la résistance aux PNA de la LT-V. Le pronostic dela LT-V est moins bon que celui du LSZM [43], justifiant lareconnaissance de ces deux entités.

Lymphome diffus de la pulpe rouge (LDPRR)

Identifié en 2002 [44], le LDPRR est comme la LT-V une entitérare [45,46] et provisoire. La lymphocytose modérée est pré-sente dans 75 % des cas et l’anémie, la thrombopénie et laneutropénie sont rares. Il n’existe pas de monocytopénie.Contrairement au LSZM, le frottis sanguin est homogène :les lymphocytes ont une taille petite à moyenne, un noyaurond ou légèrement ovale, parfois excentré, une chroma-tine dense souvent mottée, un cytoplasme basophile avecdes projections irrégulièrement réparties et une distribu-tion polaire (Fig. 2D). La base des villosités est en généralassez large [45]. Le nucléole n’est souvent pas visible. Chezcertains patients, un pourcentage significatif de lympho-cytes de plus grande taille avec un nucléole proéminentest parfois noté, ces modifications morphologiques pouvantcorrespondre à une progression ou une transformation de lamaladie. Comme dans la LT et la LT-V, une infiltration diffusede la pulpe rouge est présente dans le LDPRR. Pour distinguerle SRPL du LSZM, la biopsie ostéomédullaire est insuffisanteet ne permet pas de remplacer la splénectomie [47]. Unscore immunologique basé sur cinq marqueurs (CD11c, CD22,CD76, CD27 et CD38) a été développé [48]. Un point estdonné en cas de positivité du CD76 et en cas de négativité duCD27 et du CD38. Pour les deux autres marqueurs : CD11c etCD22, c’est le ratio entre l’intensité relative de fluorescencedu marqueur et de l’isotype (RFI) qui est pris en compte avecun point lorsque ce ratio est supérieur à 25 pour le CD11cet supérieur à 130 pour le CD22. Dans le SRPL, ce score estentre 3 et 5, jamais inférieur à 3 et dans le LSZM, il est entre0 et 2. Si l’expression du CD5 est caractéristique de la LLCet du LCM, des LDPRR CD5+ ont été rapportés, ainsi que derares lymphomes diffus à grandes cellules, de LT ou de LT-V.Les données d’étude des séquences des gènes des chaîneslourdes des immunoglobulines sont limitées dans le LDPRR.Néanmoins, une représentation augmentée de VH3-23 et deVH4-34 est observée, contrastant avec une utilisation peufréquente de VH1-2 [49].

Déclaration d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-tion avec cet article.

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