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REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE Union - Discipline - Travail

MINISTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR, DE LA RECHERCHE ET DE L'INNOVATION TECHNOLOGIQUE

Année : 1997-1998

THESE pour 1 'obtention du

DOCTORAT EN MEDECINE (DIPLOME D'ETAT)

Présentée et soutenue publiquement le 2Ô Mars 1998 par

KOFFI KOUADIO ACHILLE Interne des Hôpitaux

COMPOSITION DU JURY :

Président

Directeur de Thèse

Assesseurs

Monsieur le Professeur KONE Nouhou

Monsieur le Professeur Agrégé ANONGBA Danho Simplice

Monsieur Je Professeur Agrégé KANGAH Diékouadio

Monsieur le Professeur Agrégé BONI Ehouman Serge Auguste

REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE Union - Discipline - Travail

MINISTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR. DE LA RECHERCHE ET DE L'INNOVATION TECHNOLOGIQUE

FAClJLTE DE MEDE.CINE Année . 1997-1998

THESE---- pour I' obtention .iu

Do., ,~OR ",...,,., EN ):. "' .~ ,.... - - '- l · --~ 1 ; . I - 1~t'u~_J) i;__ ·-- ( DIPLO~AE D'ET-\T,

Présentée et soutenue publiquement le !Tt .H,H',. / 'J«JS

par < ( \) ¼. \

KOFFI KOUADIO. ACHILLE Interne des Hôpitaux

COMPOSITION Dll JURY

Président

Directeur de Thèse

Assesseurs

Monsieur le Professeur KO'.\E .'fouhou

Monsieur le Professeur Agrégé .-\:\ONG BA D:111ho Simplice

Monsieur le Professeur Agrégé KANGAH Diékouadio

Monsieur le Professeur Agrège l10i\ 1 Ehouman Serge Auguste

LISTE un PERSONNEL ENSEIGNAl\'T DE LA FACllL TE DE MEDECINE

1997-1998

DOYENS HONORAIRES

I' n·_\F _,, lî/:RïR.-1.\'/)- ni }.:()FJ·ïAI.L.•LW;n.i - A J..f.\(i\'J-1\(i.-llF !. f.: .lf..lALI.\' - .l IH f)Jt:n.JF - .-1. J,:.-W!U

PROFESSEURS HONORAIR[S

, .-1.\\11.1- - .!.'>'.'>'! .11>01·.1 - .ï'l TlA 1.-w g - Il. .rr1-: - .1 nwor· - .·I. no,n1R1.,1> - 1 1wY11w1_\JJ: - !· /;() \ \J·'J-!>/·"-/'. lf/.l.l:Rl·"'/S - .1 Ise)! .'J<( iE..1/)/:' - Al /-I(J{ mn - J N. H!UT!FS - J /1 /HR!-·. Il' - N <·.W. i.\ \f-.',\ \/ 1'/.!·H<--I r'Ul(\/·l- / u i'UIU/Ul.l-\ cint.uut.ï:» /.... ('(Jrff'U-iiO\') -/1./liU./f-...Rl!il / /1 /J.I\(}\ -11 J;Jf/U)-.\_ /!J.IJU?.-l -1' f>l:.LUJ<.\!.lS-J /)()(.'('/·,'!-:\/ /)('('// .. J.\,','f:\-.l !:TIF-.\/ tTll: i) r j/)/1 i. l - Il ( i. lU/.\ . (. ( j/()H,/)_.I,\'(} - ( i 1--..' ( ;r E.\'.\'J:".\'/) - ( ;_ 11.IFF\'V? - .\/. 1/.-1/YJU - l' 1/!·.!Wi.\ .1-H !'1:"JW - !· .\ 1--.."f·.Tl:'f-...:<){' - .\/ f..'(W.I.\.\J - :\!. IY/W-IS - .1 I.FCilT.-1/)/·R - J l.O\'.\J)()J?JFii f)f? UJl'li!/:R/-" - /> .\IF'f'l<..IS -1 _; .\J()f?Ul·R - .! !) RAI:\ - /? /Œ\'.lf'/> - 1-.· <WITl.1HI · J !U'/TFI< .\ .\ I\ < i. IN!-' - \!. .\ !.\'( i.-lNF - .J J .\ 1 \"/'/.\'/ - !( J SI)/ '/31:"lR.·1 xn - .! f '//_-1.\( 'O - <. li: l! n: 1

DOYE:\

:\SSESSEURS

N'DRI-YOMA'.'i

TIMITE-KONAN EHlJA HONDE

AYA THERESE

ADJOUA :vtARGUERITL SOMIAN FRA~CIS l\tlCHEL

PROFES~URS TITULAIRES

ANDOH Joseph Pédiatrie 1 BAMBA Méma Otc-Rhino-Larvnuolouie .,, b •....

3 BEDA Yao Bernard Médecine Interne 4 BISSAGNENE Emmanuel Maladies Infect. et Tropicales

5 BOHOUSSOU Kouadio Marcellin Gynécologie-Obstétrique

6 CAMARA Benoît Mathieu Hépato-Gastro-Entérologie 7 COFFI Dick Sylvain Anesthésie-Réanimation 8 D.JEDJE André-Théod•Jre Imagerie Médicale 9 DJEDJE Mady Alphonse Urologie 10 DOSSO-BRETIN Mireille Bactérie-Virologie 11 EHOUMAN Armand Histo-Cyto-Génétiq ue 12 GADEGBEKU Anani Samuel Stomato. et Chir. Maxillo-Faciak

11 KADIO Auguste Maladies lnfect. et Tropicales 14 KANGA Jean-Marie Dermatologie-Vénérologie

15 KANGA Miessan Chirurgie Générale et Digestive

16 KEITA Abdoul Kader Imagerie Médicale 17 KONE Nouhou Gynécologie-Obstétrique 18 KOUAKOll N'Zué Marcel Rhumatologie 19 KOUAME Konan Joseph Pédiatrie 20 KOUASSI Beugré Ernest Neurologie

21 LAMBIN Y\'L'S Chirurgie 011ho. et Traumutolog.c -,, MANLAN Kassi Léopold liépato-Gastro-Entérologic -- n MIGNONSll\ David Anesthésie-Réanimation 24 ,10BIOT Mandou Léonard Chirurgie Pédiatrique 25 N'DORI Raymond Cardiologie 26 N'DRI Koffi Dominique Anesthésie-Réanimation 7-; N'GUESSAl\ Henri Alexandre Chirurgie Générale et Digestive -' 28 N'GUESSAN Konan Gabriel Anatomie-Urologie 29 NIA!\1KEY Ezani Kodjo Médecine Interne 30 ODEHOURI Koudou Paul Maladies Infect. et Tropicales 31 ODI Assamoi Marc Cardiologie ~7 ROUX Constant Chirurgie Pédiatrique _) _ ~~ SANGA.RE Amadou Hématologie .) .)

34 SANGARE lbrahima Séga Urologie 35 SOMBO Mambo François Immunologie 36 TAGLIANTE-SARACINO CHAPMAN Janine Santé Pub. et Médecine Sociale ~., TEA Daignékpo Norbert Hématologie ~) /

38 Tll\HTE-KONAN Adjoua Maruuèiite . Pédiatrie . ~ 39 \\'ELFFENS-EKRA Christiane Gynécologic-Obstérnquc 40 YAO-D.JE Christophe Urologie

MAITRES DE CONFERENCES AGREGES

ABBY Blauuet Clément Imagerie Médicale :::, 1 ABISSE Agba Hématologie-Transfusion Sanuuine - ~ ~ _, ADOH Adoh '- Cardiologie 4 ADOM Ahoussi Hilaire Médecine Interne 5 AGUEHOUNDE Cosme Chirurgie Pédiatrique 6 A.\1ANI N'Goran Psychiatrie 7 ANONGBA Danho Simplice Gynécologic-Obstétriq uc 8 AOUSSI Eba François Maladies Infect. et Tropicales 9 ASSA Allou Stomato. et Chir. Maxillo-.Facialc 10 ASSE N'Dri Henri Chirurgie Plastique et Réparatrice 11 ASSOUJ\lOU Aka Parasitologie 12 BA Zézé Vincent N eurochirurgie 13 BAN.-\ Abdoulayc Chirurgie Ortho. et Traumatologie 14 BOA Yapo Félix Neurologie 15 BOGUI Pascal Physio. et Explorat. Fonctionnelle 16 BONNY Jean Sylvain Médecine du Travail 17 D'HORPOCK Ahoua François Anatornie-Patho I ogiq ue 18 DA SILVA-ANOMA Sylvia Héléna Chirurgie Pédiatrique 19 DAH Cyrille Serge Physio. et Explorat. Fonctionnelle 20 DANGUY-AKA KOUASSI Vangah Elisabeth Pneumophtisiologie 21 DANHO-BASSIMBIE Jeannette Hématologie 22 DELA FOSSE Roger Charles Psychiatrie

., ...• Dl:\LLO Amadou Dcmba Néphrologie -·' 2-l DlE-KACOll 1 lcnri Maxime Pharmacologie Clinique 25 DIOl\lAND[ Mohéuou Isidore Anatomie-Pathologique 26 DJEHA Djokouéhi Dermatologie-Vénérologie 27 ECHil\1ANE Kouassi Antoine Cancérologie 28 EDOH Vincent Bactérie-Virologie 29 EHOUO Florent Oto-Rhino-Laryngologie

30 EHUA Somian Francis Chirurgie Générale et Digestiv c 31 EKRA Alain Cardiologie

' ...,,., FANY Adama Ophtalmologie _,_ ...,..., FA YE-KETTE ACHI Y aobla Hortense Bactérie-Virologie _, _, 34 GNAGNE Yadou Maurice Anatomie 35 GNIONSAHE Dazé Appolinaire Néphrologie 3(1 IIONDE Michel Anatomie-Pathologiq ue ...• - llOUENOU-AGBO Yveline Pédiatrie-N éL~-N ntalog: t: ~) .'

3S KAKOC Guikahué Maurice Cardiologie 39 KANGAH Diékouadio Pcdiatrie-N éo-Naralogic 40 Kassanyou SALAivl \' Anatomie-Chirurgie 41 KEITA Cheikh Tidiane Ophtalmologie 42 KOKOUA Alexandre . Anatomie-Chirurgre ,n KONE Drissa Psychiatrie 44 KONE Mamourou Gynécologie-Obstéui q uc 45 KONE Safédé Ophtalmologie 4(J KOUASSI Jean-Claude Chirurgie Gcncrale et D1gcsti, ,: 47 KOUASSI Kan!:,"l Chirurgie Cardiaque 48 KOUASSI Konan Bertin O.R.L. et Chir Cervico-Facialc 49 LOKROU Lohourignon A. Endocrinologie 50 MANZAN Konan Urologie 51 N'DRI-YOMAN Aya Thérèse Hépato-Gastro-Entérnlogie 52 NAMA-DIARRA Alimata Jeanne Santé Publique 53 OUATTARA Dilaï Noël Imagerie Médicale 54 OUEGNIN Georges Armand Urologie 55 OULAI Soumahoro Pédiatrie 56 SANOGO lbrahima Hématologie 57 SEKA Assi Rémi Imagerie Médicale 58 SESS Essiaune Daniel Biochimie

b

59 TANAUH Yves Raymond Chirurgie Thoracique 60 TOURE Stanislas André Chirurgie Ortho et Traumatolcgrc 61 TOURE-COULIBAL Y Karidiata Gynécologie-Obstétrique 62 TOUTOU Toussaint Médecine Interne 6'"' TURQUIN-TRAORE Henri Chirurgie Générale -' 64 VARANGO Guy Gaston Chirurgie Ortho. et Traumatologie 65 YAPI Achy Pneumophtisiologie 6ô YAPOBI Yves René Anesthésie-Réanimation 67 YOBOUET-Y AO Pauline Dennato-Yénéro-Allergologic:

MAITRES-ASSISTANTS

ADINGRA-GROG:\ Bada Nicole Médecine Interne 1 AD.JOBI Ello René Gynéco logie-0 bstétri q uc - ..., ADO-ADO-MENSAH Marie Isabelle Histo-Cyto-Em bryo I ogi c .l

4 AHNOUX Ahnsanoux Antoine Cancérologie 5 AKA Boussou Romain Dermatologie-Vénérologie 6 AKA-KOFFI Viviane Oto-Rhino-Laryngologie 7 AKL- TRABOULSI Evelyne Cardiologie-Pédiatrique 8 AKOUA-KOFFI Gnankou Bactériologie-Virologie 9 AMON-DICK Flore Pédiatrie 10 AMONKOU Akpo Anesthésie-Réanimation 11 ATTIA Koffi Alain Hépato-Gasrro-Entérologic 12 BANKOLE-SANNI Roumanatou Chirurgie Pédiatrique 13 BAMBA lnsa Chirurgie Ortho. et Traumatcloutc 14 BOKOSSA-l\1AMB0 Ernestine Gynécologie-Obsténique 15 COULIBALY Makan Maladies Infect. et Tropicales 16 D.JE Koffi Urologie 17 DO REGO Anicet Pédiatrie 18 D0\10CA Kouao Médard Serge Pneumophtisjol ogie 19 FAL Aramc Chirurgie Ortho. et Traumatologie 20 GAOUSSOU Coulibaly Pneumophtisiologic 21 GBAZI Gogoua Casimir Imagerie Médicale 22 GBERI lldcvert Patrice Dcrmatolouic-Vénérolouie ~ ...., Î..., GUEDEGBE Félix Si Chirurgie Ortho. et Traumatologie ... .) 24 KADJO Kouamé Médecine Interne 25 KAKOU Aka Rigobert Maladies Infect et Tropicales 26 KODJO Richard Gynécologie-Obstétrique

• 27 KOFFI Eric Martin Chirurgie Générale et Digestive 28 KOFFI Kouamé Santé Pub. et Médecine Sociale 29 KOFFI N'Goran Bernard Pneumophtisiologie 30 KONE Brahima Chirurgie Ortho. et Traumatologie 31 KOUAKOU Firmin Gynécologie-Obstétrique ...,Î KOUTOUAN Annick Biophysique .) - 33 LOHOUES- KOUACOU Marie Jeanne d'Arc Médecine Interne 34 MALEOMBIIO Jean-Pierre Chirurgie Ortho. et Traumatologie 35 MEITE Mori Immunologie 36 N'DRI Kouadio Imagerie Médicale 37 N'GBESSO Roger-Daniel Imagerie Médicale 38 NANDJUI Mansé Béatrice Rééducat Fonction. (Physiatrie) 39 OREGA Marc Euloge Pédiatrie 40 OUATTARA Doignan Médecine Interne 41 OUEDRAOGO-Y ANGNI Yolande Médecine Interne 42 OUHON Jean Parasitologie 43 PLO Kouié Jeannot Pédiatrie

4.4 PRINCE Agbodjan Adjctc Pcdiauic 45 SEKA Séka Joseph Immunologie 4 (1 TANO-AIE Amenan Laure Gynécologie-Obstétrique 47 TOURE Managbè Pédiatrie 4S VARLET Guy Gervais Aka Neurochirurgie 49 VILASCO Brigitte Emma Anesthésie-Réanimation 50 YAO Toutoukpo Hématologie 51 YAPI-YAPO Chia Paulette Neurologie 52 YAPO Patrice Chirurgie Générale et Digestive 51 YAVO Jean-Claude Pharmacologie Clinique

MAITRE-ASSISl'ANT J\10NO-APPARTENAN'I'

:\'KO Marcel Biochimie

ASSISTANTS-CHEFS DE CLI!\IO(!E

AD.JO R LO LO-SAN OGO Adjoua Christiane Ophtalmologie ") ADONIS Laurence Ya Pédiatrie ~ ADOUBI Innocent Cancérologie 4 AGOII Serge Antoine Chirurgie Ortho. et Traumatolouic ~ AHNOUX-ZABSONRE Agbatouhabéba Ophtalmologie /) AISSI Alain Germain Gynécologie-Obstétrique

AKA Gblana Kassv . Stomate. et Chir. Maxillo-Fucialc :..; AKAFFOt:-ADJA Evelyne Pédiatrie-Néo-Natalogic .

9 ANKOTCHE Amos Médecine Interne lü ASSI AMONCHYEPO Ablan Berthe Neurologie 11 BAKARY Ouattara Stomato. et Chir. Maxille-Faciale 12 BAKASSA Traoré Chirurgie Cardiaque 13 BASSA Kouadio Modeste Cardiologie 14 BINLIN-DADIE A. Renée H. Anesthésie-Réanimation 15 BONI N'Guessan Raymond Neurochirurgie 16 BROUH Yapo Anesthésie-Réanimation 17 BlJRAIMA Fataho Oto-Rhino-Laryngologie 18 CASANELLI D'îstria Jean-Marie Chirurgie Générale et Digestive 19 COULIBALY Abou Chirurgie Ortho. et Traumatologie 20 COULIBALY Adama Chirurgie Générale et Digestive 21 COULIBALY Bakary (Etranger) Chirurgie Pédiatrique Y) COULIBALY-CAMARA Ramata Pédiatrie 23 COULIBAL Y-ZERBO Férima Pédiatrie 24 DABOIKO Félix Jean-Claude Rhumatologie 25 DAGNAN N'Cho Simplice Santé Pub.et Médecine Sociale 26 DATIE Ange Michel Rééducation Fonctionnelle 27 DEKOlJ Angoran Hygin Urologie

.7:-i l>IETII .\tah· t iaudvn: .. ( 'hi1111g1L· P(·di;1triq11c 2l) 1>101\IANl>E Ahdoulavc Stn111atolllg1c :rn l>REESEN .\ 1 icc J li I icnnc :\ ncs l hcs i c-R(· an 1111at1011 31 EBOULE-A BOA Alloua ( 'onnuc ( 'ardiologic ,, EIIOLIE Serge Paul Maladies Infect. cl Tropicales -' "'- JJ EIIOlJNOlJ 1 lyaciuthc ;\ nesrhésic-Rcan i mali on 34 ElllJA-AMANGOl JA Evelyne Sylvia Pédiatrie 35 El,OIFLIN Hanga Ancsthésic-Rcani 1111111011 3(1 ETI Edmond Rhumatologie 37 ETTE-AKRE Evelyne ( )to-Rhino-1,aryngologic 38 ETTIEN lclicicn Ncurolouic 39 GBF Kassicu ()1111 ta l molouic 40 GOGOlJ/\ Dallo Raphacl Chirurgie Ortho. cl Truumatolouic 41 GONDO 1 riomandc Gvnècologic-Oustctriquc 4 2 KELI Flic ( 'hiruruic Gcnéralc cl DÎ!.!.CSl1n·

L- ~

.. 13 KEND.JA Kouassi Flavien ( ï1irurgÎL' Thoracique 4.1 KODO îvlichc! ( ï1i1 urgic Ortho. et Traumatologie 4S KOFFI Konan Virgile Ophtalmologie /4 (1 KOFFI Ko11akn11 ;\ ncsthés ie-Rcan i 111a t i on 47 KOFFI N 'liucssan Marcel Santé Pub. cl Médecine StKi:1k 48 KONAN Alexis Imagerie Médicale ,tlJ KONAN Hk Rémy Gynécologic-t )bstétriquc 50 KONAN Kuuadio Emmanuel Stomatologie 'SI l{ONAN Kouamé Paul Gerard l Irnlouic ,~

52 KONAN \' ao l .ucicn M. Chirurgie (ié11t'.·rnlc et Digcsll\'L' '; ') KONAN-TOllRE /\kiss} Marie-Lou isc ( )phtalmologic - .) 511 KOSSOKO l lyppolyte Chirurgie Plastique et Réparatrice 55 KOlJADIO Koffi Chirurgie Générale et Digestive 5(i l(OlJAME Dibi Bertin Chirurgie Pédiatrique 57 KOlJAME 'y' an Julien Chirurgie Générale cl Digestive 58 KOUYATE Sali fou ( iynécologic-Obstétriquc SC) MAIIASSADI Kouamé Alassan 1 lépato-( iastro-Entérnlogic 60 NDOlJTABE Mod_jirom (Etranger) Santé Pub.et Méd. Communaut. (il N'DIU Oka Dominique Neurochirurgie (il N'GOAN-DOMOl lA Anne-Marie Imagerie Médicale (i3 N'GOM Abdoukarim Séverin Pneumophtisiolouic (i4 N'GlJESSAN Kan Néphrologie (,S N'GlJESSAN-l(OFFI Isabelle Léa Oto-Rhino-Larvngolouic (iCi N'ZI Kouassi Paul Imagerie Médicale Ci7 N IANGlJE-BElJ(; RE N'Dri Martine Pédiatrie Ci8 OlJALI Boubacar Rhumatologie (i<) OlJATTARA Osssénou Chirurgie Pédiatrique 70 OllLD BEDIH Mohamed (Etranger) Imagerie Médicale 71 QlJENlJM Guillaume David C. Gynécologie-Obstétrique 72 SENI Konan Gynécologie-Obstétrique

7, SI( 'A /\sso (IRI: AD/.OJ>El ( 'huurgic Plastique 7.1 SISSOld) Soulcymanc Jacques Aucsthcsic-Réan i 111atio11 7S SOIH) l.acina ;\ ncsthésie-Rcan i mat ion 7<, SO l{0-1{0 NE Mariant l'cdi.uric 77 TANON Blah Marie Joséc Oto-Rhino-Laryngologic 78 TFT('I 11 Yavo Denis /\ nest hésie-Réani 111nt ion 7q TIFMBnF I ssaka ( Etrnngt:r) Santé Pui>. d Mcd Communuut 8(1 TR-\OIU: lassèli l 111cu111ophtisiol1,gil' 81 \T Diomandé l'sychiatric 82 \' ACO Assanc ( Etranger) Radiolllgic 8" \';\(;() David Ousséni ( l·:11a11g ) ( )phtalmologil'. .\

8,1 YAO Hlaise l lrnlogic 8 ") \' :\ l 1( >-A E \' () l l El, 1 E Kouassi Florence < 'ardiolngiL· 8h \'EBOl l F-ld)l 1AM t·: Brou Yves t\kdccinc du Travail 87 \'FNON Kacou Sd1asticn ( 'hirurgic < iL·nàak et 1 )igL·stiw 88 \'L() Téucna Niona 1 . I'. .'\ IIL'SI hcsic-Rcaui mat Î( li! 8'1 \'( H'H )( 1-.\ N DH li 1 iliauc ( >plitalmulogrt·

ASSISTANTS-CHEFS DE BIOCLINl<H n:

:\('li\' ( ïsscy Bert: Il :\l>FOTI Mansour Franck

·, Al>Oll-BH\'!\ Koffï Daho \ ,, AKA Joseph ) BOl~A Houi ~tichcl (1 CISSE-< 'AJ\IA HA Massara 7 HAI lBH EY-1'< )TE\' Thérèse ( ·. 8 l).J ESSO l 1 Sossé Prosper 9 FTTE-DI EN<; Elisabeth JO COTL\ Séry Fréjus 11 KA< '011-N'DOl lBA Adèle I] KAKOII Konan Médard 13 l(OFFI Ko11ako11 Ici KONE Moumini J "i KOllAJ\tE Kouassi René J(i Id)( IASSI-J\1' BEN<; 11 F Aya Alpl11.H1si11L· 17 OllATTAnA Souhaliho 18 SAKIIO Sidi Samba 1 lJ S\'I J ,A-KOK<) Fa tourna ta 20 TOI,<> Aïssala 21 TIU'.-\'AV(> Mireille n TllO Nalourgo Î., VAJ\1\' Ghoignon Michel __ )

2,1 \\'O<;NIN Sangah Barthélémy 2'i \'A<) < ina11gora11 Virt,>1

1 {iophysiq uc B ioclunuc t\léd 1c.i k Pa1 asit,>h>git· 1 {Îos1a1-lnfonnatiq11c Médicak !\11a1rn11ÎL: Patlwlogiql11.: l+iochiruu' l'hanuacologic ( .liuiquc Hiochimic Anatomie PalhologiquL'. Anatomie l 1actériologiL:-Virnlogic A11alo111ic Neurochirurgie /\11a1u111ie Pa1lwlogiquc Héruatologic A11alo111iè Hacti.:·1 iologic-V1rnlogic l'J1ysio. et l-xplorat. hmL·t11H111clk H isto-t 'yto-Fmhryologic Bactériologie-Virnlogic l Icmarologic 1 Iisto-ï 'ytu-Fmhryologic l'hysio. et l.xplorat. Fonctiounclle Phanuacologic Médecine du T1 avail l l isto-] · 1111H yu-( ·y1ugénétiq11c

2<1 \' APO-CllEZOIT 27 Y APO-ETTE

ABBY-BAII.LY Î Al{A

Chiayc Claire l lélènc Abouhcu

l nuuunologic Médecine Légale

ENSEIGNEl\1ENT Sl~CONDAI RE

l Iortcnse Marie-Thérèse Anglais Mossouma Georgette Anglais

\.

..

\

DEDICACES

A MES COUSINS ET COUSINES:

Acceptez ce travail comme gage de mon anachememfamilial.

A KOUASSI Kouamé Casimir, N'GUESSAN Ko/fi Sylvain et

KOUASSI N'Guessan Alphonse, je voudrai tout spécialement vous dire merci pour votre patience. votre indulgence et votre disponibilité à mon

égard

A MES NEVEUX ET NIECES:

Sachez que rien ne s 'acquiert facilement sur cette terre. On ne récolte que ce

que l'on a semé.

Soyez donc courageux et persévérants. La récompense est au bout de l 'effort.

Puisse ce travail être un exemple pour vous et vous stimuler à faire mieux que

/JlOI.

A MES AMIS ET FRERES:

AKRE Dagra Paul et Madame

OKOUHervé

OKOU Hyacinthe et Madame

OKOU André et Madame

BOSSON Michel et Madame

ORIA Vincent

ADOU Eba

SALHY Moustapha Souleymane

N'D/ND/N Claude et Madame

N'DAHAmani

Une grande amitié est le plus grand de tous les bien mais celle qu 'on

songe le moins à acquérir.

En témoignage de cette amitié et de cette complicité. je vous dédie cette thèse.

IN MEMORIAM

A LA MEMOIRE DE:

MON ONCLE: N'DIAKA Kouassi Ernest

MES TANTES: - KONAN Aya

.-:.LEDJOU Ahou ...• - .. "' •

MON NÊVEU: KOUADIO Kouakou Serge Jean-Louis

MON COUSIN: AMADOU Konan Marc

MES AMIS: - DIARRASSOUBA Aboubacar dit BOUAKE - SYLLA Mamadou - BROU Koffi Guy-Paul - A CKET Acket Léon dit BILL Y

MON INSTITUTEUR: GNONS/AN Paul

C'est avec beaucoup d'émotion que je vous dédie ce travail.

J'aurai tant souhaité que vous soyez présents à cette soutenance.

malheureusement. le Seigneur en a décidé autrement.

Absents physiquement. vous m'êtes présents dans/ 'esprit.

Que Dieu vous accorde la vie éternelle.

JE DEDIE CETTE THESE A ...

AL 'ETERNEL NOTRE DIEU

Heureux plutôt ceux qui écoutent la parole de Dieu et lui obéissent. lue 11.28.

Je suis le chemin. je suis la vérité, je suis la vie. Personne ne peut aller au Père autrement que par moi.

Jean 14, 6-7

A MON PERE: N'GORAN Koffi Aganan

Depuis que j'ai ouvert les yeux, je t'ai vu te saigner, te sacrifier afin que

nous puissions réussir nos études.

Quand j'ai été suffisamment grand. je t'ai accompagné pendant les vacances,

comme manoeuvre, sur tes chantiers. Je t y ai vu monter patiemment.

méthodiquement. souvent sous un soleil torride, des mûrs qui ont fini par donner

de belles maisons; des maisons qui ne t'appartenaient pas.

Aujourd'hui, alors que tu ne travailles plus, nous voilà réunis pour

achever une maison. la tienne. que tu bâtis patiemment depuis des années.

Je prie Dieu pour qu 'il te garde encore longtemps sur la terre afin que

tu puisses t'abriter. te reposer sous le toit de cette maison: qu 'il te permette de

jouir pendant longtemps de ton « épargne ». de ton « investissement ».

A MA MERE : BROU Ahou

Je me rappelle comme si c'était hier. nos moments de tête-à-tête à

Bouaké, lorsque 1•étais à table ou lorsque je t'aidais dans la cuisine. ou encore

lorsqu'au momént de la sieste, je venais me coucher sur ta natte à côté de toi.

J'ai toujours essayé, et je continue d'essayer, autant que faire se peut,

d'appliquer les sages conseils que tu me donnais en ces moments là.

En ce jour de ma soutenance de thèse. un conseil tout particulier me

vient à l'esprit: « mon fils, tant que tu n 'as pas encore réussi à capturer le

gibier que tu poursuis. tu ne peux prétendre étrefatigué et vouloir te reposer. au

risque de le voir t 'échapper. Ce n 'est que lorsque tu lauras attrapé. que tu

pourras t'asseoir à l 'ombre du premier arbre que tu trouveras te reposer.

. souffler ».

la poursuitefut longue. très longue, pénible parfois. Mais aujourd'hui.

j'ai réussi à capturer le gibier .

Que Dieu te garde longtemps parmi nous, afin je puisse te donner l'un des plus

gros et des plus doux morceaux de ce gibier qui te revient de droit.

Merci d'avoirfait de moi ce queje suis.

A MES FRERES ET SŒURS:

KOFFI KOUADIO ERNEST ET MADAME KOUAKOU KONAN FRANCOIS ET MADAME KOFFI AFFOUE VIVIANE ET MONSIEUR

Toujours disponibles. vous avez toujours répondu [avorablement à mes

sollicitations.

Vous avez voulu queje sois médecin.

Le titre d'interne, je vous le dois également car vous en êtes les inspirateurs.

Je vous dis donc merci pour le soutien fraternel et votre disponibilité toujours

présents.

A MA FIANCEE: AGUIE ABOA LAURENTINE

Depuis le jour où nous nous sommes connu, tout n ·a pas toujours été

rose. Mais, nous avons toujours su et pu surmonter tous les problèmes qui ont

jalonné notre route. Biensûr, nous avons encore beaucoup de chemin à

parcourir ensemble.

Je voudrai te dédier cette thèse en guise d'amour et également en signe

de reconnaissance. de remerciement pour être restée à mes côtés. de m 'avoir

soutenu et de t'apprêter à me donner le plus merveilleux des cadeaux: qui soit:

un enfant.

Que Dieu nous garde ensemble afin que nous récoltons ensemble ce que

nous avons semé durant toutes ces années.

A MES ONCLES ET TANTES:

Je voudrai vous remercier tous. autant que vous êtes. de m'avoir aidé à

me frayer un chemin dans la vie. Vous êtes tom· intervenus, chacun selon ses

armes, aux différentes étapes de ma vie.

Je voudrai, en cette occasion, vous témoigner toute ma reconnaissance.

A TOUT LE PERSONNEL DU SERVICE DE

GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE DU CHU DE COCODY

Je vous remercie de m'avoir accueilli dans votre service et d'avoirfacilité mon

intégration.

Ce travail est également le vôtre.

A MES AMIS DE LA « BB »

Durant toutes ces années que nom· avons passées ensemble à la [aculté.

une grande amitié est née entre nous.

Puisse Dieu [aire que cette amitié et cette complicité se renforcent et se

poursuivre éternellement.

AUX AMIS DU« RIPOPO » (VOLLEYBALL)

J'ai eu une présence en dents de scie pour ne pas dire « en scie

édentée».

Recevez cette thèse en guise d'amitié.

AU BUREAU DE L'ASSOCIATION DES INTERNES, en particulier à:

OUATTARA Baly OGA Serge DIAKITE Aissata EHUI Eboi ANZOUAN-KACOU Jean-Baptiste

Depuis que j'ai été élu à la tête de notre association, j'ai toujours pu

compter sur vous. les autres membres du bureau nous ont abandonné, mais

vous, vous m 'êtes restés fidèles. malgré vos multiples occupations.

Merci pour votre fidélité et votre soutien sansfoillc.

AU BUREAU DE LA FEDERATION IVOIRIENNE DE VOLLEYBALL ( FIVVB)

Je n 'ai pas très souvent répondu présent quand il le [allait. Malgré cela.

vous êtes toujours restez indulgents à mon égard

Je vous remercie pour cette amitié.

A MES ENSEIGNANTS DEL 'ECOLE PRIMAIRE MrMARCRENE Feu Mr GNONS/AN Paul

Vou~ avez été les premiers à guider mes pas dans l'école. ceux qui ont

semé en moi l 'amour pour les études.

Je vous dédie cette thèse en témoignage de ma reconnaissance éternelle.

A MES ENSEIGNANTS DU SECONDAIRE en particulier:

Mme AUGUSTE Evelyne Mme AKISSI KAN Epouse YAO YAO Mr MALLE Jacques Mr DENIS Jean-Pierre Mr DIAZ Alain MmeMARA Melle EYCHENNE Aline Mr DELAFOULOUSE

Vous avez su me stimuler. me rappeler à l 'ordre dans les moments de

découragement, d'égarement.

Certains parmi vous ont souhaité que je devienne médecin.Aujourd 'hui.

c'est chose laite.

Acceptez ce travail en guise de reconnaissance.

AUX ENSEIGNANTS DE LA FACULTE DE MEDECINE DE COCODY

Vous avez joué votre partition en m 'accueillant dans cette faculté.

Je vous remercie de m'avoir formé.

A NOTRE AINE: Dr EHOLIE Serge Nous te remercions pour la sympathie à notre égard. l 'attention toute

particulière et le soutien sansfaille que tu nous accordes.

A TOUS MES AMIS DEL 'ECOLE PRIMAIRE .. -

N'GATTAKRO 1 DE BOUAKE, AlV1VEE 1971-1977, en

particulier:

KOUASSI Michel Bruno KOUASSI Lydie Berthe Epouse KOUADIO ASSE KONAN Amenan Hortense DJUE Adjoua Martine SOGBO Sylvain KA TIA CAMARA Laurent Pascal FOFANA Mouloukou Souleymane - VIGNERON Christian

En souvenir de notre enf 'once.

A TOUS MES AMIS DE COLLEGE MUNICIPAL DE BOUAKE, ANNEE 1977-1981, en particulier;

KONAN Kouassi Justin APPIA Kouao BOADI Assoumou Julien N'DRI N'Goran

- f MA.KAMA Ibrahima BAH lbrahima COMOEAnoh

En souvenir de ces années d'insouciance.

A TOUS MES AMIS DU LYCEE MODERNE 2 DE BOUAKE. ANNEE 1981-1985, en particulier:

KONAN Aya Brigitte TRAORE Mariam Betty NIAMBA Serge Valérien BOMISSO Seydou OUATTARA Bakary « PENY KISS »

En souvenir de cesjoyeuses années.

A TOUS MES AAf!S DE LA FACULTE DE MEDECINE, ANNEE 1985-1992

Je n 'oublierai jamais les moments passés ensemble dans cettefaculté.

Je vous souhaite une belle réussite professionnelle etfamiliale.

A TOUS CEUX QUE JE N'AI PAS CITES. JE NE PENSE PAS MOINS VOUS. VOUS VOUDREZ BIEN ME PARDONNER CET OUBLI.

A TOUS CEUX QUE J'AI OFFENSE, JE VOUS DEMANDE PARDON.

REMERCIEMENTS

A tous ceux qui ont contribué à la réalisation de ce travail, je vous adresse mes sincères remerciements, en particulier à:

Dr AKOI AHIZI Fabrice Dr ZOMAMBOU-BONGO Francine Colette Zénaïde

C'est grâce à vous que ce travail a pu se [aire. Vous en étiez au début et

à la fin. Comme je vous l'ai dit, quoique je sois seul à le présenter, sachez que

cette thèse est également la vôtre.

Merci pour votre aide et votre disponibilité.

Dr KASSI Damoh Julien

Tu m 'as accueilli à Abobo les bras ouverts.

Tu m 'as pris avec toi. dans ton équipe, sous ta coupe. Tu m 'as encadré et tu

continues de lefaire.

Toute ma reconnaissance pour ton encadrement. ta disponibilité et tes conseils.

DrSOKOURY Narcisse

Pour tout ce qui nous lit et que je ne dirai pas ici. Merci !

lvlr OKOU N'Guessan André et Mme

Les mots me manquent pour vous exprimer toute ma gratitude. Je ne

vous en dirai donc qu 'un seul : Merci !

Dr PORT AL J.L. Vom· m'avez énormement aidé à la réalisation de ce travail.

Trouvez ici l'exposé de mes sincères remerciements et de ma profonde

gratitude.

A TOUT LE PERSONNEL DE LA MATERNITE DE LA FSU D 'ABOBO SUD, NOTAMMENT MESDAMES LES SAGES-FEMMES

KONANOdile OMBLEA Kossa KANGA Emilienne épouse YAO KOFFI Constance SECK YAO N'Guessan NIAMKEY Cathérine KOUAME

Ce travail n 'aurait pu sefaire sans votre intervention.

Vous avez. chaque jour enregistré « mes femmes » malgré I 'intensité de

votre travail. lorsque vous étiez vraiment débordées. vous reteniez· les accouchées

jusqu'à mon arrivée afin que je puisse moi-même les enregistrer.

Merci pour votre collaboration.

AU PERSONNEL DU SERVICE DE BIOSTATISTIQUE ET D'INFORMATIQUE MEDICALE

Chaque fois queje vous ai sollicité, vous avez répondu présent.

Merci pour votre aide et vos conseils.

AU PERSONNEL DU SYFED

Tous mes remerciements pour votre sympathie et votre aide pour la documentation.

A NOS MAITRES

ET JUGES

A

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DU JURY

Monsieur le Professeur KONE Nouhou

- Professeur Titulaire de Gynécologie Obstétrique - Chef du Service des Urgences et Consultations de Gynécologie Obstétrique du CHU de Cocody

- Commandeur de l'Ordre National de la Santé de Côte d'IVoire

Monsieur le Protesseur et Cher Maître,

Nous avons fini nos études avec vous comme président du Jury lors des nos

examens de Cliniques.

Ensuite. vous nous avez accepté dans votre service comme interne des Hôpitaux.

Et chaquejour. vous ne cessez de nous prodiguer des conseils aussi hien sur la

vie que sur ce métier de façon générale et celui de Gynécolog·ue en particulier.

certes stressant mais ô combien passionnant !

Aujourd'hui encore, vous présidez notre Jury de Thèse.

Sachez que c'est pour nous une grande chance et un grand honneur de bous

avoir eu lors de ces différentes étapes de notre parcours.

Permettez-nous cher Maître, de vous exprimer notre gratitude. notre sincère

reconnaissance et notre profond attachement.

A NOTRE MAÎTRE ET DIRECTEUR DE THESE

Monsieur le Professeur ANONGBA Danho Simplice

Maitre de conférence Agrégé de Gynécologie Obstétrique

Monsieur le Professeur et Cher Maître.

Nous vous avons rencontré la première fois en 1989. lorsque nous nous sommes

rendus au service de Gynécologie Obstétrique du CHU de Cocody. votre ancien

service, pour notre stage d 'externe de cinquième année.

Durant notre stage. nous avons été séduit par votre rigueur au travail. votre

amour pour le travail bien [ait.

Nous expérions donc profiter de cette rigueur lorsque nous retournions en tant

qu'interne dans ce même service de G_vnécologie Obstétrique en 1995.

A;fa/heureusement pour nous, vous étiez affecté dans le même temps au service

de Gynécologie Obstétrique du CHU de Treichville.

Bien qu'étant dans un autre service, vous avez accepté de diriger notre thèse.

Pendant tout le temps qu'a duré notre travail. nous avons pu une fois encore

hén4ficier de votre rigueur. Que ce travail soit le témoin de notre reconnaissance et de notre attachement.

A NOTRE MAÎTRE ET JUGE

Monsieur le Professeur KANGAH Diékouadio

- Maître de conférence Agrégé de Pédiatrie

Monsieur le Professeur et Cher Maître.

Votre discrétion. votre ardeur au travail ajoutées à votre disponibilité. sont les

qualités qui ont guidé notre choix. Nous n'avons donc pas été surpris que vous aye.: accepté spontanément de juger

notre travail.

Soyez-en vivement remercié. Trouvez ici/ 'expression de notre infinie gratitude et de notre profond respect.

A NOTRE MAÎTRE ET JUGE - Monsieur le Professeur BONI Ehouman Serge

- Maître de conférence Agrégé de Gynécologie Obstétrique

Monsieur le Professeur et Cher Maitre.

Durant tout le temps que nous avons passé avec vous dans le service de

Gynécologie Obstétrique du CHU de Cocody. nous avons apprécié votre

simplicité. votre ardeur au travail, votre gout du travail bien fait et votre

disponibilité. Vos conseils et vos encouragements nous ont énormement aidé. Vous ave.: été au

début et à la fin de ce travail.

Votre présence dans le Jury nous honore et nous comble.

Permettez-nous en cette occasion. de vous remercier et vous témoigner notre

reconnaissance et notre réel attachement.

SOMMAIRE

INTRODUCTION 1 PREMIERE PARTIE : GENERALITES 3 DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE 8

A - MATERIEL ET METHODE 9 1 - MILIEU ET LE CADRE D'ETUDE 10

1.1 - MILIEU D'ETUDE 10

1.1 - CADRE D'ETUDE 14

Il - METHODOLOGIE 16

B - RESULTATS 18 1-SITUATION GLOBALE 19

1.1 - FREQUENCE 19

1.2 - PARAMETRES EPIDEMIOLOGIQUES 20

1.3 - ACCOUCHEMENT 34

1.4- PRONOSTICS MATERNEL ET NEONATAL. 41

Il - PRIMIPARES 45

11.1 - PARAMETRES EPIDEMIOLOGIQUES 20

11.2-ACCOUCHEMENT 34

11.3- PRONOSTICS MATERNEL ET NEONATAL. 41.

Ill - FACTEURS INFLUENCANT LES PRONOSTICS

MATERNEL ET NEONATAL. 62

C - COMMENTAIRES 70 D - CONCLUSION 87

E - RECOMMANDATIONS 90 F - BIBLIOGRAPHIE 93

ANNEXES

INTRODUCTION

.,

L'accouchement à domicile a toujours existé, même en Europe, continent

bien plus nanti sur le plan sanitaire que l'Afrique. La prise en cfiilarge de ces .~·

accouchements était dévolue à la matrone. Et s'il naissait beaucoup d'enfants, il en .:~

mourait également un nombre important car les moyens de réanimation étaient

alors très limités. Chez la mère, l'accouchement pouvait se terminer par un

désastre uro-génital, quand elle ne mourait pas au cours ou dans les suites de

couches de cet accouchement [13].

Aussi, pour assurer une meilleure prise en charge materne-foetale et

réduire les taux de morbidité et de mortalité chez la mère et l'enfant, le lieu

d'accouchement s'est-il déplacé de la maison à l'hôpital. Et pourtant, à l'aube du

XXlè siècle, les accouchements hors maternité n'ont pas totalement disparu. Les

raisons sont nombreuses. Quand au pronostic materne-foetal de ces

accouchements, il est diversement apprécié. Favorable pour certains ( 6,26 ), il est

mauvais pour d'autres ( 4,21,22).

C'est pourquoi, au cours de notre séjour à la formation sanitaire et urbaine

(FSU) d'Abobo-Sud, nous avons recensé, du 1er Février au 31 Mai 1996, les

accouchements effectués à domicile puis déclarés dans ladite formation et avons

étudié leurs caractéristiques.

L'objectif général de cette étude est de réduire le taux des accouchements

effectués à domicile. Les objectifs spécifiques sont:

de déterminer le taux des accouchements effectués à domicile et

enregistrés à la maternité de la FSU d'Abobo-Sud

d'identifier les facteurs de risque d'accouchement à domicile

- d'étudier le pronostic fœto-maternel de ce type d'accouchement.

3

GENERALITES

4 _._,.,.

C<:>mm~i:it E!n est-on arrivé à l'accouchement médicalisé et quelle est

l'attitude des femmee vis-à-vis de ce type d'accouchement?

La réponse à ces interrogations se fera au double point de vue de

l'historique de l'évolution de l'accouchement (1) et de la situation de

l'accouchement à domicile aujourd'hui (Il).

1 - HISTORIQUE DE L'EVOLUTION DE L'ACCOUCHEMENT [13]

Dans l'Europe rurale des siècles classiques, les thérapeutes comme les

charlatans n'ont jamais été totalement absents de la campagne : le chirurgien du

bourg voisin est même consulté de temps à autre. Mais l'idée de faire appel à lui

pour une femme qui souffre des premières douleurs de l'enfantement ne vient à

personne. L'aurait-on que l'intéressée s'y opposerait, tant est vive la méfiance à

l'égard de l'homme. L'accouchement est une affaire de femme et ne se conçoit

guère sans l'accoucheuse de village : la matrone.

La matrone n'est guère différente de toutes les femmes qui s'assemblent

autour de l'accouchée. Seulement un jour, elle a eu la chance ou le réflexe

instinctif : elle a su « s'y prendre » pour délivrer la mère, lui redonner confiance et

mettre au monde un enfant en vie, alors qu'on le croyait perdu. D'un coup, sa

réputation s'est trouvée faite et désormais, chacune a pris l'habitude de faire

appeler de préférence cette « bonne mère ».

Issue de la communauté, la matrone connaît chaque femme qu'elle

accouche. Son savoir s'appuie sur l'observation et son comportement n'a qu'un

but : rassurer, mettre à l'aise celle qu'elle accouche. Aussi lui laisse-t-elle pleine

liberté de se mouvoir, de parler, de crier, de pleurer, d'adopter la position qui lui

semble la plus confortable.

5

Le savoir empirique de l'accoucheuse fait souvent plus que n'importe quelle

médecine. Connaissant chaque femme qu'elle accouche, c'est à travers ses

maternités passées qu'elle trouve les gestes dont elle a besoin. Le plus souvent,

l'accouchement a une fin heureuse pour la mère et son enfant. Mais parfois,

l'enfant meurt dans les heures ou les jours qui suivent l'accouchement. Quant à la

mère, elle peut présenter d'importantes lésions ou même mourir pendant ou après

l'accouchement, ce que les chirurgiens et les administrateurs condamnent sans

appel. Ils déplorent que les accouchements soient malheureusement confiés à des

femmes ignorantes qui n'ont pas la moindre connaissance de l'anatomie génitale

féminine. Ils veulent remplacer l'accoucheuse de campagne « presque toujours

spectatrice du travail de la nature » par une dispensatrice de soins dont la fonction

essentielle consisterait à savoir reconnaître la difficulté pour avertir l'homme de

l'art, le médecin accoucheur.

En formant des femmes dans des cours ouverts et soutenus par le

gouvernement, on espère limiter la mortalité et assurer ainsi l'avenir de la

population, donc la force de l'Etat : le temps de l'accouchement médicalisé et de la

Sage-femme est arrivé.

Il - L'ACCOUCHEMENT A DOMICILE AUJOURD'HUI (22)

Le taux d'accouchement à domicile a progressivement diminué depuis 1945.

Aux Etats-Unis, l'évolution est nette. En 1940, 44 % des naissances avaient lieu en

dehors de l'hôpital. En 1970, seules 0,5 % des naissances avaient lieu à domicile.

Il s'agissait essentiellement de femmes de bas niveau socio-économique dont les

grossesses étaient le plus souvent non suivies. Puis, durant les années 70, est

apparu un courant d'opinion opposé à l'hypermédicalisation de l'accouchement.

Un certain nombre de femmes, parfois de classe "aisée", a alors désiré accoucher

à domicile avec l'aide d'une sage-femme. Les dernières statistiques annoncent

6

environ 1 % des naissances en dehors de l'hôpital dont 0,2 % de naissances

accidentelles. Cette fréquence est restée stable ces dix dernières années.

Au Canada et en Suisse, les autorités médicales estiment que 30 % des

femmes avec une grossesse considérée à faible risque peuvent décider

d'accoucher à domicile et n'être transférées en milieu hospitalier que lorsque

survient une complication. Ceci nécessite un système de transport organisé et

fiable. Autrement, ces accouchements hors maternité seraient inutiles et

dangereux.

En France, la moyenne nationale des accouchements hors maternité

(naissances accidentelles prises en charge par les unités de SAMU ou des

pompiers) est de l'ordre de 0,5 %. Néanmoins, il semble actuellement que 1.000 à

2.000 naissances annuelles soient programmées à domicile contre 20.000 en

1971.

L'évolution est donc identique dans la quasi totalité des pays industrialisés.

Cependant, ces accouchements hors maternité n'ont pas totalement disparu.

Si certains sont accidentels, d'autres par contre sont volontaires. Les deux groupes

ne sont pas comparables et ne peuvent l'être car le comportement adopté par

chacun d'eux diffère. Ainsi, le premier groupe constitué par les adeptes de

« l'accouchement naturel » qui désirent un acte moins médicalisé, accepte le

principe d'un suivi médical. Il est en général constitué de grossesses apparemment

normales avec un pronostic d'accouchement présumé normal. Le second groupe

en revanche comporte essentiellement des grossesses non ou mal suivies. Le

pronostic néonatal est ici inévitablement péjoratif. Ceci en raison d'une part, de la

non reconnaissance des facteurs de risque, et d'autre part, du caractère accidentel

de l'accouchement.

7

Ceux qui prônent l'accouchement à domicile avancent deux arguments (28).

Le premier est que la sécurité des accouchements est bonne et donc la technicité

des maternités n'est peut-être plus nécessaire. A cet effet, l'exemple pris est le

Pays-Bas où l'accouchement à domicile est institutionnel et de pratique

courante (22). Quant au second argument, c'est le bénéfice psychologique de

l'accouchement qui serait supérieur lorsqu'il est effectué en dehors des maternités.

Malgré tous ces «avantages», l'accouchement à domicile est-il

raisonnable ? Certains pensent que oui. Pour les tenants de cette thèse, « à quoi

bon une surmédicalisation à outrance d'un acte naturel » ? D'autres au contraire

pensent que non (4,21,28). Pour eux, près de 60 % des femmes désireuses

d'accoucher à domicile et suivies pour une grossesse apparemment normale sont

transférées avant, pendant ou après le travail. Ce deuxième groupe trouve donc

que l'accouchement à domicile est un retour en arrière. Des études montrent ainsi

que la morbidité périnatale des accouchements à domicile est plus élevée que

celle des accouchements en milieu hospitalier.

Qu'en est-il de la situation dans les pays en développement et précisément

chez nous ? L'accouchement à domicile est-il effectué en grand nombre ? Est-il

volontaire ou accidentel ? Quel est le profil des accouchées à domicile? Quel est

le pronostic maternel et fœtal ?

8

NOTRE ETUDE

9

... .,

MATERIEL ET METHODES

10

1 - LE MILIEU ET LE CADRE D'ETUDE : LA COMMUNE D' ABOBO ET SES INFRASTRUCTURES

1.1 - LE MILIEU D'ETUDE : LA COMMUNE D' ABOBO

1.1.1 - LA GEOGRAPHIE

1.1.1.1 - La situation géographique

Abobo est la Commune située la plus au Nord des dix (10) communes de la

ville d'Abidjan. C'est également la plus vaste (78,51 km2), et l'une des plus

défavorisées de la ville.

Elle est limitée :

- au Sud : par la commune d'Adjamé, avec le quartier Williamsville;

- au Nord : par la commune d'Anyama (qui ne fait pas partie de la ville

d'Abidjan);

- à l'Est: par la commune de Cocody;

- à l'Ouest: par la commune de Yopougon et la forêt du Banco.

La commune d' Abobo comprend 73 quartiers regroupés en 27 secteurs qui

sont : PK 18 (01 ), Agripac (02), Anonkouakouté (03), Avocatier (04), SETU (05),

M'Ponon (06), Quartier B (07) avec les quartiers Colatier et Houphouet-Boigny,

Quartier C (08), Akeikoi (09), Sogefiha (10), Plaque (11 ), Abobo Centre (12),

Agbékoi (13), Sagbé (14 et 15), Abobo Gare (16), 112 HA (17), Kennedy (18),

Abobo Baoulé (19), Banco (20), Sans Manquer (21 ), Abobo Té (22), Abobo Sud

(23 et 24 ), Plateau Dokui (25), Angré (26) et PK 18 Campement (27).

12

'Ahouè Anyarna-Adjarœ

~-

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1

Forét a e Lagune d e D o u Djlbi Djirogobllè

1 1 1

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Akouédo

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Bl~GERVILE

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• • •

FSU à Base Comrnunautaue en service

FSU à Base Communautare à organiser

Hopital Général à construire

Structures sanitaires existantes

Zone d'ex1ension urbaine

0 1 - ' ] - .• c..,., - 0ftJMiV.5PASfl-AC i'IS!,. • Je,1 1·~9"i · f1~ltl1e d'~p14s

12

1.1.1.2 - La population

Abobo est la plus peuplée des communes d'Abidjan ( 542.984 habitants).

Sa population est constituée, outre les autochtones (les Ebriés), par les autres

ethnies de la Côte d'ivoire. On note également un fort taux de ressortissants de

l'Afrique de l'Ouest.

1.1.1.3 - ( 'habitat

Cité dortoir, Abobo comporte 4 catégories d'habitat:

- habitats résidentiels, retrouvés sur l'ensemble de la commune mais

surtout dans le secteur Sogefiha;

- habitats populaires modernes ou opérations groupées;

- habitats évolutifs ou cours communes rencontrés dans une

proportion importante sur toute l'étendue de la commune;

- habitats spontanés ou bidonvilles, retrouvés surtout dans les

secteurs PK 18 Sagbé ou encore «derrière rails».

Concernant la voirie, en dehors d'Abobo centre qui a bénéficié du bitumage

de ses voies, les autres quartiers n'ont pratiquement pas de rues bitumées, ce qui

rend leur accès difficile.

1.1.2 - LES INFRASTRUCTURES SOCIO-SANIT AIRES (20)

1.1.2.1 - Les structures publiques

1.1.2.1.1 - La Formation Sanitaire et Urbaine d'Abobo Sud

Située dans la partie sud de la commune, au quartier Abobo Centre, elle

est comme « ceinturée» par le marché. Elle comprend plusieurs services:

13

- une maternité

- un centre PMI

- un service de pédiatrie

- un dispensaire

- une pharmacie

- un service de vaccination

- un service de planning familial

1.1.2.1.2 - La Formation Sanitaire et Urbaine d'Abobo Nord

Elle est située dans la partie nord de la commune, au quartier Houphouet­

Boigny. C'est la 2ème structure importante après la F.S.U. d'Abobo Sud.

Elle comporte en son sein un service de Gynécologie-obstétrique. Ne

disposant pas de maternité, elle ne pratique que des consultations.

1.1.2.1.3 - Les autres structures

- 3 F.S.U. avec maternité à Sagbé, Avocatier et Anonkouakouté

- la maternité d'Abobo Baoulé

- le centre antituberculeux de la Sogefiha (centre de soins)

- le complexe socio-éducatif d'Abobo Centre

1.1.2.2 - Les structures privées

On peut citer :

- le centre de santé d'Abobo Té

- la clinique centrale d'Abobo.

- plus d'une trentaine d'infirmeries

- 22 officines de pharmacie

14

1.2 - LE CADRE D'ETUDE : LA MATERNITE DE LA FORMATION

SANITAIRE ET URBAINE D' ABOBO SUD

1.2.1 - LA STRUCTURE

La maternité est constituée de 2 bâtiments : la salle d'accouchement d'une part et

le bâtiment d'hospitalisation ou suites de couches d'autre part.

1.2.1.1 - La salle d'accouchement .• ... · ...•

Elle comprend :

- une salle d'attente,

- une salle d'accouchement proprement dite, divisée en 3 boxes.

Chaque box comprend 2 lits, soit un total de 6 lits;

- une salle d'urgence avec 4 lits,

- un bloc opératoire ouvert en 1995 avec 2 salles d'opération,

- une salle de réveil de 4 lits,

- le bureau de la Surveillante de la salle d'accouchement,

- le bureau de la Surveillante du bloc opératoire,

- la salle de garde des sages-femmes,

- la salle de garde des filles de salle.

Cette maternité a enregistré en 1995, 12.581 accouchements dont 23 %

effectués à domicile.

15

1.2.1.2 - Le bâtiment d'hospitalisation

Il comprend :

- 6 chambres d'hospitalisation avec 6 lits chacune,

- une salle de soins,

- le bureau du Médecin-Chef de la maternité,

- le bureau de la Surveillante des suites de couches,

- 2 salles de garde pour les médecins,

- la salle de garde des sages-femmes des suites de couches,

- la salle de garde des infirmiers du bloc opératoire.

1.2.2 - LE PERSONNEL

Le personnel est constitué de :

- 4 médecins dont 2 gynécologues-obstétriciens, 1 anesthésiste­

réanimateur et 1 généraliste;

- 22 sages-femmes;

- 9 infirmiers dont 3 anesthésistes;

- 14 filles et garçons de salle.

Depuis la fermeture du CHU de Cocody pour travaux, le personnel de la

maternité a été renforcé par une partie de l'effectif du service de Gynécologie-

Obstétrique dudit CHU.

16

Il - METHODOLOGIE

11.1 - LE TYPE D'ETUDE

Notre travail est une étude prospective cas-témoins portant sur les

accouchements à domicile déclarés à la F.S.U. d'Abobo Sud.

Nous entendons par « accouchement à domicile » tout accouchement qui a

lieu, accidentellement ou volontairement, en dehors de toute structure sanitaire.

11.2 - LE DEROULEMENT DE L'ENQUETE

11.2.1 - LA PRE-ENQUETE

La pré-enquête, effectuée dans la même maternité durant les mois de

Décembre 1995 et Janvier 1996, nous a permis d'apporter des aménagements à la

fiche d'enquête afin d'élaborer la fiche définitive.

11.2.2 - L'ENQUETE DEFINITIVE

11.2.2.1 - La durée

L'enquête proprement dite s'est déroulée tous les jours durant quatre mois,

du 01 Février au 31 Mai 1996.

11.2.2.2 - Les paramètres étudiés

Des fiches individuelles nous permettent d'étudier un certain nombre

d'éléments maternels et néonataux recueillis à l'admission et à une consultation au 8ème jour du post-partum. Les éléments néonataux étudiés sont le score d'Apgar

(16,22) et le poids de naissance.

11.2.2.3 - La collecte des données

La collecte des données a été effectuée par des médecins, des sages­

femmes et des étudiants en Médecine à l'aide des fiches individuelles qui figurent

en annexe.

17

11.3 - L'ECHANTILLONNAGE

11.3.1 - LES CAS

11.3.1.1 - Les critères d'inclusion

- accouchement à domicile

- accouchement au cours du transport

- accouchement devant la maternité

11.3.1.1 - Les critères d'exclusion

- accouchement dans une maternité

- dossier incomplet

11.3.2 - LES TEMOINS

Il s'agit de femmes qui ont accouché sous surveillance à la maternité de la

F.S.U. d'Abobo Sud. Nous les avons enregistrées au cours de la même période.

11.4 - LE TRAITEMENT ET L'ANALYSE DES DONNEES

La saisie et l'analyse des données ont été faites à l'aide du logiciel EPI

INFO 5.01 b.

La comparaison des résultats a été faite avec le test de Khi 2 avec un seuil

de signification a= 5%.

L'analyse des paramètres épidémiologiques a été faite sur 1000 dossiers

chez les accouchées à domicile et sur 2000 dossiers chez celles qui ont accouché

à la maternité. Les autres dossiers ont été rejetés pour manque d'informations.

18

B - RESULTATS

19

Le travail que nous avons effectué à la maternité de la formation sanitaire

et urbaine (F.S.U) d'Abobo Sud durant quatre mois (du 01 Février au 31 Mai 1996)

nous a donné les résultats qui suivent.

1 - LA SITUATION GLOBALE

1.1 - LA FREQUENCE DES ACCOUCHEMENTS

Tableau 1 : Fréquence des accouchements enregistrés à la FSU

d'Abobo Sud du 01 Février au 31 Mai 1996

Lieu Maternité Domicile

Total

Période

n % 1

n %

Février 656 76,5 202 23,5 858

Mars 791 75,9 251 24,1 1042

Avril 1020 77,3 300 22,7 1230

Mai 953 77,2 281 22,8 1234

Total 3420 76,8 1034 23,2 4.454

23 % des accouchements enregistrés à la maternité de la F S U d'Abobo

sud au cours de notre période d'étude ont été effectués à domicile.

20

1.2 - LES PARAMETRES EPIDEMIOLOGIQUES

1.2.1 - L'AGE

L'âge des accouchées varie entre 13 et 46 ans. Pour la commodité de notre

étude, nous avons regroupé les accouchées par tranches d'âge de 5 ans. Ce qui

nous donne six groupes.

Tableau Il : Répartition des accouchées selon l'âge

~

Accouchements à domicile Accouchements à la FSU

n % n 1 % 1 g ( )

< 20 143 14,3 376 18,8 !

20 - 24 270 27 556 27,8 1

1

25- 29 289 28,9 548 27,4 i

30 - 34 164 16,4 288 14,4 i

35- 39 85 8,5 188 9,4 '

~40 49 1 4,9 44 2,2 i

Total 1000 100 2000 100 1

Age moyen 26,6 ans 25,9 ans

Khi 2 = 26,54 ; ddl = 5 ; p = 0,000 Les femmes âgées de moins de 20 ans représentent 14,3% des accouchées

à domicile et 18,8% des accouchées en maternité. Celles âgées de 20 à 24 ans constituent pratiquement le même taux dans les 2 groupes(27% et 27 ,8% ). Quant

aux femmes âgées d'au moins 25 ans, elles sont plus nombreuses chez les

accouchées à domicile que chez celles qui ont accouché à la maternité.

Toutes les différences observées sont statistiquement significatives

(p<0,05). Les adolescentes accouchent en maternité et les femmes âgées d'au

moins 25 ans à domicile.

21

1.2.2 - LA GESTITE

Nous avons regroupé les accouchées en :

- Primigestes : les femmes qui sont à leur première grossesse

- Paucigestes : les femmes qui sont à leur deuxième ou troisième grossesse

- Multigestes : celles qui sont à leur quatrième ou cinquième grossesse

- Grandes multigestes : celles qui sont au-delà de la cinquième grossesse

Tableau Ill : Répartition des accouchées selon la gestité

~

! Accouchements à Accouchements à la 1

domicile FSU

n % n % é 1

Primiqestes 167 16,7 544 27,2 i

1 Pauciqestes 354 35,4 700 35 !

Multiqestes 238 23,8 388 19,4 1

Grandes multigestes 241 24,1 368 18,4 1

Total 1000 100 2000 100 ! 1

Gestité moyenne 3,9 3,3 1

Khi 2 = 47,90 ; ddl = 3 ; p = 0,000 Les primigestes constituent 16,7% des accouchées à domicile et 27,2% des

accouchées en maternité. Le taux des paucigestes est le même dans les 2

groupes (35,4% et 35%). Quant aux multigestes et aux grandes multigestes, elles

représentent respectivement 23,8% et 24, 1 % des accouchées à domicile contre

19,4% et 18,4% de celles qui ont accouché à la maternité.

Les différences observées sont statistiquement signifièatives (p<0,05). Les

primigestes accouchent en maternité alors que les multigestes et les grandes

multigestes accouchent à domicile.

')")

1.2.3 - LA PARITE

Nous avons également regroupé les accouchées en :

- Primipares: les femmes qui accouchent la première fois;

- Paucipares: les femmes qui sont à leur deuxième ou troisième accouchement;

- Multipares: celles qui sont à leur quatrième ou cinquième accouchement;

- Grandes multipares: celles qui sont au-delà du cinquième accouchement.

Tableau IV : Répartition des accouchées selon la parité ,.

~

Accouchements à Accouchements à la domicile FSU

1

, n % n %

1 Primipares 197 19,7 652 32,6

348 34,8 632 31,6 Paucioares

Multipares 232 23,2 412 20,6 '1

Grandes multipares 223 22,3 304 15,2 1

Total 1000 100 2000 100

Parité moyenne 3,8 3,1

Khi 2 = 62,52 ; ddl = 3; p = 0,000 Les accouchements à domicile ont plus fréquemment lieu avec les

paucipares (34,8 % ) qu'avec les multipares (23,2 % ), les grandes multipares

( 22,3 %) et les primipares (19,7 %).

Les différences observées étant significatives (p<0,05), la pauciparité

apparaît comme un facteur de risque d'accouchement à domicile.

,., .. ..:..)

1.2.4 - LE NIVEAU SOCIO-ECONOMIQUE

1.2.4.1 - La résidence habituelle

1.2.4.1.1 - Le lieu de résidence

Tableau V : Répartition des accouchées selon lieu de résidence

Secteur Effectif Pourcentage Sagbé 168 16,8 Kennedv 136 13,6

Abobo Gare 97 9,7 Avocatier 73 7,3 Plaque 56 5,6 Agbékoi 54 5,4

Abobo Centre 50 5 PK18 48 4,8 Akékoi , 46 4,6

Quartier B 45 4,5 Banco 44 4,4 112 HA 36 3,6

Sans Manquer 33 3,3 Abobo Sud 25 2,5 Abobo Té 20 2

Plateau Dokui 12 1,2 Sogefiha 11 1,1 M'Ponon 10 1 Anyaman 10 1

Anonkoua Kouté 8 0,8 Cocody 5 0,5 Adiarné 5 0,5

Abobo Baoulé 4 0,4 Ancré 4 0,4 Total 1000 100

98 % des accouchées résident dans la commune d'Abobo. 68,3 %

proviennent de secteurs non dotés de maternité. 29,7 % viennent de secteurs

pourvus d'une maternité; ce sont Sagbé (16,8 %), Avocatier (7,3 %), Abobo Centre

(5 %), Anonkoua Kouté (0,4 %) et Abobo Baoulé (0,2 %).

24

1.2.4.1.2 - Le type d'habitat

Tableau V 1: Répartition des accouchées selon le type d'habitat

~

Accouchements à Accouchements à la domicile FSU

.,,.

t n % ., n %

Villas 10 1 40 2 1

Appartements 48 4,8 272 13,6 1

,. 1

Cours communes 934 93,4 i 1676 1 83,8 1

1 1 1

Bidonvilles 8 0,8 12 0,6 1

Total 1000 100 2000 100 1

Khi 2 = 59,86 ; ddl = 3; p = 0,000

La très grande majorité des femmes vit dans des cours communes : 93,4 %

pour les accouchements à domicile et 83,8 % pour les accouchements à la

maternité.

Les différences observées sont statistiquement significatives (p<0,05). Les

femmes vivant dans les cours communes ou les bidonvilles accouchent plus à

domicile que celles qui vivent dans les villas ou appartements.

25

1.2.4.2 - La profession

Tableau VII : Répartition des accouchées selon la profession ou l'occupation

habituelle

~

Accouchements à Accouchements à la domicile FSU

n % n 1 % n

Femmes au fover 854 85,4 1 1480 74 1

Commerçantes 108 10,8 276 13,8 !

1

Coiffeuses 6 0,6 56 2,8

Couturières 20 2 100 5 'i

1

Elèves 9 0,9 52 2,6 1

Salariées 3 0,3 36 1,8 1

Total 1000 100 2000 100

Khi 2 = 67,45 ; ddl = 5; p = 0,000

Les femmes au foyer accouchent plus à domicile (85,4 %) que les élèves

(0,9 %) et les femmes ayant une activité rémunérée (13,7 %).

Les différences observées étant statistiquement significatives, il apparaît

qu'être sans profession est un facteur de risque d'accouchement à domicile.

26

1.2.5 - LA SITUATION MATRIMONIALE

Tableau VIII: Répartition des accouchées selon la situation matrimoniale

Lieu Accouchements à Accouchements à la domicile FSU

Situation n % n % matrimoniale

Mariées 861 1 86,1 1632 1 81,6

'

Célibataires 139 13,9 368 18,4

Total 1000 100 2000 100

Khi 2 =9,61 ; ddl = 1 ; p = 0,001

La majorité des accouchées vit avec un homme, soit en concubinage,

soit après un mariage.

27

1.2.6 - LE NIVEAU DE SCOLARISATION

Tableau IX: Répartition des accouchées selon le niveau d'étude

~

Accouchements à Accouchements à la domicile FSU

n % n % u Non scolarisées 754·' 76,4 1112 55,6 '1

Primaire . 187 18,7 596 29,8

Secondaire 48 4,8 284 14,2 1

Supérieur 1 0,1 8 0,4

Total 1000 100 2000 100

Khi 2 = 132,82 ; ddl = 3; p = 0,000

Les femmes non scolarisées accouchent plus à domicile ( 76,4 % ) que

celles ayant été scolarisées ( Niveau primaire: 18,7 % , secondaire: 4,8 % et

supérieur: 0, 1 %)

Les différences observées étant statistiquement significatives ( p<0,05 ), la

non scolarisation est un facteur de risque d'accouchement à domicile.

28

1.2.7 - LES ANTECEDENTS D'ACCOUCHEMENTS A DOMICILE

1.2.7.1 - Les chiffres

Tableau X: Répartition des multipares selon le lieu des accouchements antérieurs

~t Oui Non

u n* % n* %

Domicile 350 51,9 453 30,7

Maternité 324 48,1 1024 69,3

Total 674 100 1477 i 100

*Cet effectifne concerne que les multipares. Il exclu donc les primipares.

Khi 2 = 89,40 ; ddl = 1 ; p = 0,000 Les patientes ayant un antécédent d'accouchement à domicile accouchent

plus fréquemment de nouveau à domicile (51,9%) que dans les formations

sanitaires (48, 1 %).

Les différences observées étant statistiquement significatives, l'antécédent

d'accouchement à domicile apparaît comme un facteur de risque d'accouchement

à domicile.

29

1.2. 7 .2 - Le pronostic fœto-maternel

1.2. 7 .2.1- Le pronostic maternel

Les complications rencontrées lors de ces accouchements antérieurs

effectués à domicile sont celles qui suivent.

Tableau XI : Répartition des antécédents de complications maternelles

Complication Effectif Pourcentage*

Pas de réponse 44 - 1

· Aucune complication 287 93,8 1

i

Hémorragie de la délivrance 9 2,9 1

Déchirure simple du périnée 10 3,3

Total 350 100 1

*Pourcentage de celles qui ont répondu à la question

44 femmes n'ont pas répondu à la question. Parmi celles qui ont répondu à

la question, 287 soit 93,8% avaient accouché sans complication.

6,2 % ont présenté des complications qui sont:

- la déchirure du périnée pour 3,3 %;

- l'hémorragie de la délivrance pour 2,9 %.

30

1.2.7.2.2 - Le pronostic fœtal

Tableau XII : Issue des accouchements antérieurs effectués à domicile

Issue des accouchements Nombre 1

Taux (%0 )

Nés vivants 890 972,6 1

- 1 l

Mort-nés 25 27,4 1

1

1

l

Nombre total des enfants 915 1000 i

1 1

Les 350 multipares avaient accouché à domicile 915 enfants. Parmi ces

enfants 890 étaient nés vivants et 25 étaient mort-nés, soit un taux de mortinatalité

de 27,4%0.

Parmi les enfants nés vivants, 34 sont décédés dans les 7 jours qui ont suivi

l'accouchement, soit une mortalité néonatale précoce de 38,2 %o.

En résumé nous pouvons dire que l'antécédent d'accouchement à domicile

apparaît comme un facteur de risque d'accouchement à domicile notamment

lorsque celui-ci s'est déroulé sans complication.

31

1.2.8 - LA SURVEILLANCE PRENATALE

1.2.8.1- Le nombre de consultation prénatale (CPN)

Tableau XIII : Répartition des accouchées selon le nombre de CPN effectuées

Lieu

CPN ~------

Moins de 3 CPN

Accouchements à domicile

_ n __ __L__ %* _J~ n __ L % _

627 -----•- -- -- ---

3 CPN__2u_plus

N~l}_J?réci§é _

Total

Nombre mo}'en

362

Accouchements à la FSU ---,-

_36,6 _[_~1176 ~l~ 58,8 _ 11

1000 t 100 1 20Q_O 1 _JOO --- -- -~--- --------- ----·-- --------

2,2 2,98

*Pourcentage de celles qui avaient leur carnet de consultation.

Khi 2 = 130,54 ; ddl = 2 · ' P = 0,000

Les accouchements à domicile sont plus fréquents avec les patientes ayant

effectué moins de 3 consultations (63,4 % ) qu'avec celles qui en ont effectuées

plus de 3.

Les différences observées étant statistiquement significatives ( p<0,05 ),

l'absence ou l'insuffisance de surveillance prénatale est un facteur de risque

d'accouchement à domicile.

32

1.2.8.2 - L'age gestationnel à la première consultation

Tableau XIV: Répartition des accouchées selon la période de la première

consultation prénatale

Accouchements à domicile

Accouchements à la FSU

Période ~--_ n _ _ %_ * n _ __% * , 1ertrimestre _ _ 197 _21,2 _ _760 _ _ 39,3

2eme trimestre_ _ 476 __ 51,2 932 __ _ 48, 1 _

3eme trimestre ___,__ 257 --------'~-- 27,6 __ 244 12,6 _

Aucune CPN 59 __ - 64 - ---- ··----

Non précisé __ t- 11 Total 1000 100 1 2000 100

"' Pourcentage de celles 411i avaient leur carnet de consultation cl qui avaient effectué au moins uni,;consultation.

Khi 2 =143,83 ; ddl = 2 ; p = 0,000

Les patientes ayant effectué leur première consultation prénatale au

deuxième trimestre (51,2 %) et troisième trimestre (27,6 %) de la grossesse

accouchent plus à domicile que celles ayant fait leur première consultation

prénatale à partir du premier trimestre de la grossesse (21,2 %).

Les différences observées étant statistiquement significatives (p<0,05), la

première consultation prénatale tardive au deuxième trimestre ou au troisième

trimestre est un facteur de risque d'accouchement à domicile.

33

1.2.8.3 - Les centres des consultations prénatales

Nous avons dénombré chez les femmes qui s'étaient rendues en

consultation prénatale, 20 centres de consultation. Parmi ces centres, on en

distingue cinq qui représentent à eux seuls 90,7 % de l'ensemble. Ils sont tous

situés à Abobo. Ce sont:

- la F.S.U d'Abobo Sud ( 50,3 % ),

- la F.S.U d'Abobo Nord ( 22,3 % ),

- la F.S.U à base communautaire d'Anonkoua-kouté (8,4 %),

- la F.S.U à base communautaire de Sagbé (5, 1 %),

- et la F.S.U à base communautaire d'Abobo-baoulé (4,6 %).

34

1. 3 - L'ACCOUCHEMENT

1. 3.1 - LES ACCOUCHEMENTS A DOMICILE

1.3.1.1 - L'heure d'admission à la maternité

Tableau XV : Répartition des accouchées selon l'heure d'admission

_l-l_eure_ d'a~mission Effectif __ Pourcentage 0 h -----1-- 44 4,4 ---1-h --~~ 3

---- ---- ------ ------1 2 h 30 t 3 ---- , ----- ----- 3 h 25 2,5

--- ---·--- --- - _4 h __ - -· _3_4 __ -- - 1 3,4 1

5 h -- _ _ _ 55 _. -- 5,5 _ 6 h 96 9,6 7 h -- 54 5_,_,4 __ --l 8 h 45 4,5

---------· ---- __ 9_h_ --- - _4_8 -- __ 4__,_,8 1

10 h --- -- 46 --- 4,6 __ ---.j --- _ 11 h -- _ _L--.,_ 4_0 _ -- _ -- __ 4 _

----- 12h -- 35____ _ _ __ 3,5 --- ---- 13h ~_ 27 ,--- _ 2,7

1i~_, 35 --1--- __ 3~,5 __ --1

__ 15 h -- 29 _ 2,9 __ _ 16_h_ ---1--- 3?_____ _ 3-',,_2 __ ----l

--- _ 17 _h .... , 32 ·-. -- 2,9 -· ___ 18h --- __ 30 3 -- __ 1_9 h 43 -- 4_~•3 __ __.

,--- 2Q_h __ --1- -----~0_ -+--· 5 ----1

_2_1_h_ --- ___J_ __ 5_1_ --- 5,~1----1 ~_h -- __ 48 __ ·-- ., 4,8 _

--- 23_h _ --- ··-- _36 _ _ ,. 3,,_6 _ _ 10 __ 0_0 ---- __ 100 Total

Les accouchées ont été admises à toutes les heures. Le pic est réalisé par la

tranche de 6 heures du matin qui représente 9,6 %.

35

Effectif

100

90

80

70

60

60

40

30

20

10

0

Oh 2h 4h

heure 6 h 8 h 10 h 12 h 14 h 16 h 18 h 20 h 22 h

Figure 1 : Répartition des femmes selon l'heure d'admission à la maternité

36

1.3.1.2 - Les motifs d'accouchement à domicile

Tableau XVI: Les motif d'accouchement à domicile

Motifs Effectif Pourcentage

Décision volontaire 133 13,3

Travail très rapide 314 31,4

Absence d'accompagnant 91 9,1

Pendant le transport 37 3,7

Venue et retournée à domicile 76 7,6

avec l'accord du personnel médical

Manque de véhicule 299 29,9

Autres raisons * 50 5

Total 1000 100

* Autres raisons : ignorance du début du travail, désir de laisser avancer le travail avant

de se rendre à l'hôpital, début de travail survenu alors que la parturiente était loin de son

domicile (au marché, en visite ... ).

Les motifs d'accouchement à domicile sont variables. Les plus fréquents sont

le travail très rapide (31,4%) et le manque de véhicule (29,9%).

13,3 % des femmes ont accouché à domicile par décision volontaire.

37

Motifs 5%

Autres raisons

Manque de véhicule

Venue et retournée

Pendant le transport

Absence d'accom pagnant

Travail très rapide

Décision volontaire

31,4,o

0 6 10 16 20 26 30 36

Pourcentage

'I

Figure 2 : Motifs des accouchements à domicile

38

1.3.1. 3 - Assistance au cours de l'accouchement

Tableau XVII : Les assistances au cours des accouchements

Assistance Effectif Pourcentage

Sans assistance 318 31,8

Famille 430 43

Matrone 202 20,2

Autres* 50 5

Total 1000 100

*autres assistances: voisine, amie, infirmier

L'assistance au cours de l'accouchement est très variable. La famille en est

la plus fréquente 43 %.

31,8 % des femmes ont accouché sans assistance et 20,2 % avec l'aide

d'une matrone.

43% 45

Pourcentage

40

35 • 30

25 20,2°/o

20

15

10 5%

5

Sans assistance Famille Matrone Autre

Assistance

Figure 3 : Répartition des femmes selon l'assistance .

40

1.3.2 - LES ACCOUCHEMENTS A LA MATERNITE

Tableau XVIII : Répartition des accouchées selon le mode d'accouchement

Mode Voie basse d'accouchement Césarienne Total

Sans Avec épisiotomie épisiotomie

Effectif 1616 304 80 2000

80,8 15,2 4 100

Pourcentage

96

96 % des femmes (1920 / 2000) ont accouché par voie basse: parmi elles,

15,2 % ont subi une épisiotomie.

4 % des femmes (80 / 2000) ont accouché par césarienne.

41

1.4 - LES PRONOSTICS MATERNEL ET NEONATAL

1.4.1 - LA MORBIDITE ET LA MORTALITE MATERNELLES

1.4.1.1 - Après I' accouchement

Nous n'avons pas enregistré de décès. Nous avons par contre

dénombré 7 groupes de complications.

Tableau XIX: Les complications lors des accouchements

----

Complicatic:>ns

Accouchements à domicile

n -~,-- -~ %

Accouchements à la FSU

n % ----+-------

Aucune ~~- Hémorragie de __ la délivrance

Eraillur~_du périn~ _

Déchirure sif"!_lple du périnée _,

Déchirure com~~te cJu péfin_ée

Thrombus vulvaire ---- -- ----

Prol~psus du col _

Total

_86_0 _____,_ 86 __,__ 19_0_0 9_5

_,____43 4!3~ -- 28 -+-- 1,4 __

___ 11 1 _,4 24 _-J- 1,2 2 80 1 8 1 ~o

- ---- ~--- ,--- - ----- 1 ----------

1

1

1

140

- Q_,1_ _Qj_

_fil__ ---- 100

0

0

0 --·-·----

0

0

~00

0 -•-----

100

Khi2= 96,26 ddl=6 P = 0,000

Les accouchements se sont effectué sans complication pour la mère dans

86% des accouchements à domicile contre 95% des accouchements à la

maternité.

Les complications les plus nombreuses sont les déchirures simples du périnée

et les hémorragies de la délivrance recensés respectivement chez 8% et 4,3%

des accouchées à domicile et chez 2% et 1,4 % des accouchées à la maternité.

Les différences observées étant significatives, l'accouchement à domicile expose

la mère à plus de complication que l'accouchement en maternité.

42

1.4.1.2 - A la consultation du huitième jour du post-partum

Tableau XX: Répartition des accouchées selon la consultation post-partum

Oui

Non

Lieu 1 Accouchements à 1 Accouchements à la domicile FSU

n 1 % 1 n [_o/, ~--

99 9,9 -220-- 1~

901 90, 1 ~. -- ·r---· -- 1000 1 100 .___ _,____ Total

Khi2 = 0 85 · ddl=1 ' '

1780 89 ___ T _ 2000 100

p=0,35

Des 1000 accouchées à domicile 99 soit 9, 9 % , sont venues au rendez­

vous. Concernant les accouchées à la maternité, nous en avons revues 220, soit

11 %; il s'agissait des 80 femmes césarisées, de 80 femmes qui avaient subi une

épisiotomie et de 60 autres femmes.

La différence observée n'est pas significative (p>0,05). Les femmes qui

accouchent à domicile ne vont pas en consultation post-natale de même que celles

qui accouchent en maternité.

Chez les accouchées à domicile, l'examen de 88 femmes s'est révélé

normal. 11 accouchées ont présenté une maladie: 9 cas d'endométrite et 2 cas

d'hypertension artérielle.

Chez les accouchées à la maternité, toutes les plaies avaient cicatrisé sans

aucune suppuration. Nous avons noté un cas d'endométrite chez une des femmes

qui n'ont subi ni épisiotomie ni césarienne. Ailleurs, les examens étaient normaux.

43

1.4.2 - LA MORBIDITE ET LA MORTALITE NEONATALES

1.4.2.1 - Après l'accouchement

Chez les accouchées à domicile, notre étude a porté sur 1000

accouchements dont 12 gémellaires et un triplet. Il est donc né 1014 enfants. Les

accouchements étaient à terme dans 98,7 % et prématurés dans 1,3 %.

Les 2000 femmes qui ont accouché à la maternité ont donné naissance à

2072 enfants, soit 2000 accouchements dont 72 gémellaires Les accouchements

étaient à terme dans 96,8 % et prématurés dans 3,2 %.

1.4.2.1.1 - Etat du nouveau-né

Tableau XXI: Répartition des nouveau-nés selon leur état

Lieu 1 Accouchements à Accouchements à la domicile FSU

n % n % ---

Mort-né 13 1,3 84 4 ---

Souffrance fœtale 16 1,6 224 J0,8 ---- - ----- -

Normal 985 97,1 1764 _ 85,2 ---- - -

Total 1014 100 2072 100 ---

Khi2 = 102,28 ; ddl = 2 ' p = 0,000

La grande majorité des enfants sont normaux aussi bien chez les

accouchés à domicile (97, 1 % ) que les enfants nés à la maternité (85,2 % ). Les

mort-nés représentent 1,3 % des accouchés à domicile et 4 % de ceux nés à la

maternité.

Les différences observées sont significatives (p<0,05). Par conséquent on

serait autorisé à conclure que l'accouchement à domicile est meilleur pour l'enfant

que l'accouchement en maternité.

44

1.4.2.1.2 - Poids de naissance

Tableau XXII : Répartition des nouveau-nés selon le poids de naissance

Lieu 1 Accouchements à 1 Accouchements à domicile 1 la FSU

-- -·

f>oids ( Gramme ~ n % n % --- ---- --

< 2000 44 4 88 4,2 --- ---- ---~ 1------

2000 - 2499 103 -~ 1_ 196 _M__ ----~~ ---- --

2500 - 2999 352 _ 34,7_ 568 27,4 ------ ----- ------·

3000 - 3499 393 38,8 848 40,9 --

3500 - 3999 · 102 10, 1 312 -~ 1 ----------

::::: 4000 23 2,3 60 3 ----

Total 1 1014 100 2072 100 ----------

Les enfants de poids normal ( entre 2500 et 3999 grammes) représentent 83,6 %

de l'effectif des enfants nés à domicile et 83,4 % de ceux nés à la maternité.

1.4.2.2 - A la consultation du huitième jour du post-partum

Chez les accouchées à domicile, nous avons revu en consultation 99

femmes mais 98 enfants; un enfant était décédé 4 jours après l'accouchement.

94,9 % des enfants ont eu un examen normal.

5, 1 % ont présenté tous une staphylococcie pour laquelle ils ont été

adressés au service de Pédiatrie.

Chez les femmes qui ont accouché à la maternité, nous avons revu en

consultation, autant de mères que d'enfant, soit 220 enfants. Leur examen s'est

révélé normal.

45

Il- LES PRIMIPARES

En faisant fi des divers motifs des accouchements à domicile, on pourrait

dire que les multipares accoucheraient à domicile parce qu'elles ont l'expérience

de l'accouchement ; aussi, peuvent-elles prétendre accoucher à domicile. Quels

sont les motifs d'accouchement à domicile des primipares et les préjudices

maternels et fœtaux qui pourraient en résulter?

Pour y répondre, nous avons jugé nécessaire de faire une étude sur elles.

11.1 - LES FACTEURS EPIDEMIOLOGIQUES

11.1.1 - L'AGE

Tableau XXIII : Répartition des primipares selon l'âge

Age (ans) _

:s; 19 ~-

20-24

Accouchements à domicile

n l % - ---~-~---

108

-~~[_~2M__

25-29_~1 2L-t 13,2 :2:30 5 2,6 ~- - --- - ----- -- ---

Total 197 100

Age moyen 1 20,2ans

Accouchements à la FSU

n 1 % ---~-----

54,8 -~---- ---- 320 49,1

252 _ _____. 38_~· 7 _ __,

__ §L -~4_ 12 1,8 - -- ---+------1

652 100 ---- ------ •----- ----

20,1ans

Khi2 = 5,92 ddl = 3 P = 0,11

L'âge des primipares varie entre 13 et 36 ans. Les moins de 20 ans

représentent 54,8 % des accouchées à domicile primipares et 49, 1 % des

primipares qui ont accouché à la maternité. Les différences observées ne sont pas

statistiquement significatives (p>0,05). Chez les primipares, l'âge n'est pas un

facteur de risque d'accouchement à domicile.

46

11.1.2 - LA GESTITE

Tableau XXIV : Répartition des primipares selon la gestité

~

Accouchements à Accouchements à la domicile FSU

~--- -- ----~----

n % n % - ------ - -- ----

1 167 ___ 84,8 ___ 544 83,4 -------- ------ ---

2 23 11,7 68 10,4 --- ----·

3 6 3 32 f-----~,9 -------- <---------- -- f---------

4 1 0,5 8 1,3 >-

Total 197 100 652 100 >--

Gestité moyenne 1,1 1,2 . '

Khi2 = 2,16 ; ddl = 3 P = 0,54

Les primipares sont en général des primigestes. Ces dernières constituent

84,8 % des primipares ayant accouché à domicile et 83,4 % de celles qui ont

accouché à la maternité.

Les différences observées ne sont pas significatives (p>0,05). La gestité

n'est donc pas un facteur de risque d'accouchement à domicile.

47

11.1.3 - LE NIVEAU SOCIO-ECONOMIQUE

11.1.3.1- Le type d'habitat

Tableau XXV: Répartition des primipares selon le type d'habitat

Accouchements à domicile

Accouchements à la FSU ---------~-------;

Habitat "--J n % n % --- -- ---· ---

Villas 6 -~3_,1 __ 80 12,3 -------- --~- ---

~~rtemen~ ~ 5 ~~-- 48 ~?d__

---- --

Cours communes 183 ~!_9_ 524 80,4 ------~ ---- ----

Bidonvilles 3 1,5 0 0 ----- -- ------ -

Total 197 100 652 100

Khi2 = 31,13 ddl = 3 P = 0,000

La grande majorité des primipares vit dans des cours communes, 92,9 %

pour les accouchements à domicile et 80,4 % les accouchements à la maternité.

Les différences observées étant statistiquement significatives (p<0,05),

les primipares vivant les cours communes ou les bidonvilles accouchent plus à

domicile que celles qui vivent dans les villas ou les appartements .

•

48

11.1.3.2 - La profession

Tableau XXVI : Répartition des primipares selon la profession ou l'occupation

habituelle

~

Accouchements à Accouchements à la domicile FSU --

n % n % n ·- -

Femmes au foyer 164 83,3 504 77!3 __ ---~ - ~. --

Commerçan~s _ 23 ~- UL 56 8,6 - --~- - -~~ ·-- --···-

Coiffeuses 1 0!5 12 1,8 1---

Couturières 2 1 16 2,5 -- -

Elèves 6 3 52 8

Salariées 1 0!5 12 1,8

Total 197 100 652 100 . - - .-

Khi2 = 12,60 ; ddl = 5 P = 0,027

Les femmes au foyer accouchent plus à domicile (83,3 % ) que les élèves (3 % ) et

les femmes ayant une activité rémunérée (13,7 %).

Les différences observées étant statistiquement significatives (p<0,05), être

primipare sans profession est un facteur de risque d'accouchement à domicile.

49

11.1.4 - LA SITUATION MATRIMONIALE

Tableau XXVII: Répartition des primipares selon la situation matrimoniale

Lieu 1 Accouchements à I Accouchements à la domicile FSU

Situation ~ 1--n--J % n-1- %

matrimoniale Mariées 100 50,8 328 50,3

--- - ----

Célibataires 197 49,2 324 49,7

Total 197 100 652 100 -- ---

Khi2 = 0,01 ddl = 1 p = 0,91

La majorité des primipares vit avec un homme.

11.1.5 - LE NIVEAU DE SCOLARISATION

Tableau XXIX: Répartition des primipares selon le niveau d'étude

Niveau --

Non scolarisées ------t-

Primaire --- Secondaire

Accouchements à domicile

Accouchements à la FSU

Total

--~n-i % n --- ----

127 642__ 288 -

.50 --t-25,4 228 ----

20 10J_ 136 --

0

1

- 0 - 197 100 652

--

Khi2 = 26,43 ; dd I= 2 , p = 0,000

%

--+-- 44,2 _

I 35 20,8

100

Les non scolarisées accouchent plus à domicile (64,5%) que les scolarisées.

Les différences observées étant significatives (p<0,05), l'absence de scolarisation

est un facteur de risque d'accouchement à domicile chez les primipares.

50

11.1.6 - LA SURVEILLANCE PRENATALE

11.1.6.1- Le nombre de consultation prénatale (CPN)

Tableau XXIX : Répartition des primipares selon le nombre de CPN effectuées

CPN Moins de 3 CPN

Accouchements à domicile

n ~·~--~----

108 --- ---·

Accouchements à la FSU ---,- ------- ---------

%* l n 1 % ---~-·-~-

_5§J__ 224

~E~:~us . ~ l ~-- -::: j ~ :~: ~ ::: ---- ------------ ,---- ---·----

Nombre moyen 2,4 3,2

*Pourcentage de celles qui avaient leur carnet de consultation.

Khi2 = 28,49 ; ddl = 2 P = 0,000

55,7 % des primipares ayant accouché à domicile ont effectué moins de 3 CPN.

Les différences observées étant statistiquement significatives, l'absence ou

l'insuffisance de surveillance prénatale est également chez la primipare, un facteur

d'accouchement à domicile.

51

11.1.6.2 - L'age gestationnel à la première consultation

Tableau XXX : Répartition des primipares selon la période de la première

consultation prénatale

Accouchements à domicile -----~--------+------------

Accouchements à la FSU

Période n % * n %* --------- ----- ------ ----- -

ter trimestre 44 24J__ 284 44,7 --·

2eme trimestre 104 58,4 308 _48,3 .. -- --·-- ----·

3eme trimestre 30 _16,9 44 7 --- ---- ---~ ----- ---·

Aucune CPN 16 - 16 ---- ----

No~précis~ 3 - 0 ------·- -~-

Total 197 100 . 652~[ 100 -- -- ----- ------ -----

* Pourcentage tic celles qui avaient leur carnet de consultation et qui avaient effectué au moins une consultation.

Khi2 = 31,57 ; ddl=2 P = 0,000

Les pnrmpares ayant effectué leur première consultation prénatale au

deuxième trimestre de la grossesse (58,4 %) et au troisième trimestre (16,9 %),

accouchent plus à domicile que les primipares qui ont effectué leur première

consultation au premier trimestre de la grossesse (24,7 %).

Les différences observées étant significatives (p<0,05), la première

consultation prénatale tardive, au deuxième ou au troisième trimestre de la

grossesse, est aussi un facteur de risque d'accouchement à domicile chez les

primipares.

52

11.2 - l' ACCOUCHEMENT

11.2.1 - LES ACCOUCHEMENTS A DOMICILE

11.2.1.1 - L'heure d'admission à la maternité

Tableau XXXI : Répartition des primipares selon l'heure d'admission

Heure d'admission Effectif Pourcentage Oh 1 1 5,6 1 h 5 2,5 2h 5 2,5 3h 2 1 4h 7 3,6 5h 10 5,1 6h 19 9,6 7h 11 5,6 8h 8 4,1 9h 8 4,1 10 h 10 5,1 11 h 11 5,6 .12 h 6 3 13 h 4 2 14 h 11 5,6 15 h 6 3 16 h 9 4,6 17 h 8 4,1 18 h 9 4,6 19 h 9 4,6 20 h 5 2,5 21 h 7 3,6 22 h 9 4,6 23 h 7 3,5 Total 197 100

Le pic est réalisé par la tranche de 6 heures qui représente 9,6 %.

53

Effectif 20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 H~ure

Oh 2h 4h 6h 8h 10 h 12 h 14 h 16 h 18 h 20 h 22 h

Figure 4 : Répartition des primipares selon l'heure d'admission à la maternité

54

11.2.1.2 - Les motifs de l'accouchement à domicile

Tableau XXXII: Les motifs d'accouchement à domicile

Motifs Effectif Pourcentage

Décision volontaire 17 8,6

Travail très rapide 13 6,6

Absence d'accompagnant 26 13,2

Pendant le transport 7 3,6

Venue et retournée à domicile avec 24 12,2

l'accord du personnel médical

Manque de véhicule 66 33,5

Autres raisons* 44 22,3

Total 197 100

* Autres raisons : ignorance du début du travail, désir de laisser avancer le travail avant

de se rendre à l'hôpital, début de travail survenu alors que la parturiente était loin de son

domicile (au marché, en visite ... ).

Le motif le plus fréquent est représenté par le manque de véhicule. Les

« autres raisons » représentent 22,3 % des motifs.

55

Motif

Autres raisons

Manque de véhicule

Venue et retournée à domicile

Pendant le transport

Absence d'accompagnant 1 ,,, 1 ••

Accouchement très rapide

Travail volontaire

0 6 10 16 20 26 30 36

Pourcentage

Figure 5 : Répartition des primipares selon les motifs de l'accouchement

à domicile

11.2.1. 3 - Assistance au cours de l'accouchement

56

Tableau XXXIII : Répartition des accouchées selon l'assistance au cours de

l'accouchement

Assistance Effectif Pourcentage

Sans assistance 23 11,7

Famille 110 55,8

Matrone 49 24,9

Autre* 15 7,6

Total 197 100

• *autres assistances: voisine, amie, infirmier ...

·, .

55,8 % des accouchements ont été réalisés par la famille et 24,9 % par

une matrone. Les accouchements effectués sans assistance représentent 11,7%.

57

Pourcentage 60 55,8%

50

40

30 24,9% ,

20

10

0

Sans assistance Famille Matrone Autre Assistance

Figure 6 : Assistance au cours de l'accouchement des primipares

58

11.2.2 - LES ACCOUCHEMENTS A LA MATERNITE

Tableau XXXIV : Répartition des primipares selon le mode d'accouchement

Mode Voie basse d'accouchement Césarienne Total

Sans Avec épisiotomie épisiotomie

Effectif 396 236 20 '· 652

60,7 36,2 3, 1 ., 100 Pourcentage

96,9

96,9 % des femmes (632/652) ont accouché par voie basse dont 36,2 %

avec épisiotomie.

3, 1 % (20/652) ont accouché par césarienne.

•

59

11.3 - LES PRONOSTICS MATERNEL ET NEONATAL

11.3.1 - LA MORBIDITE ET LA MORTALITE MATERNELLES

Nous n'avons pas enregistré de décès. Nous avons par contre dénombré 5

groupes de complications

Tableau XXXV : Répartition des primipares selon la survenue des complications

Lieu

Complications __ _ _ Aucune

Accouchements à domicile

n -----~-

145

%

Accouchements à la FSU

n %

~8 ~J~!1~_J 12 1 1,8

;raillure du pér_in_é_e ~--- __ 4___ _2__ •_ i _1_6 __ -+--_2_,5

géchirure simple du périnée ---~8 1 ~- ·• 20 ~ 1

Déchirure complète dl.J_ périnée 1 0,5 __ ~ O __ O _

Thrombus vulvaire __ __ 1 ---1-- 0,5 _ · 'i.:·_o_ _o_-----1 Total 52 100 I' 48 100 --

Khi2 = 74,39 ddl = 5 P = 0,000

Les accouchements se sont effectué sans complication pour la mère dans

73,6% des accouchements à domicile contre 92,6% des accouchements à la

maternité. Les complications les plus nombreuses sont les déchirures simples du périnée

et les hémorragies de la délivrance recensés respectivement chez 19,3% et 4, 1 %

des accouchées à domicile et chez 3, 1 % et 1,8 % des accouchées à la maternité. • Les différences observées étant significatives (p < 0,05), l'accouchement à

domicile expose la primipare à plus de complication que l'accouchement en

maternité.

60

1.3.2 - LA MORBIDITE ET LA MORTALITE NEONATALES

11.3.2.1- L'état du nouveau-né

Tableau XXXVI : Répartition des nouveau-nés selon leur état

Accouchements à domicile

Etat fœta~ _ ~1- n l _ % __

Mort-né 5 2,L ----~----- ---~~-

Souffrance fœtale 7 3,5 -- ----- --- --- - -- - -- ----- -

Normal 186 94 --~--- ~-- ---~

Total 198 100 - - - - ---- ------

Accouchements à la FSU --,---

Khi2 =16,46; ddl = 2

n

R-- 6,1

__ 1Ll_

%

___ 536 __ 82,L 652 100 --

p = 0,000

•• 96,5 % des enfants nés à domicile sont arrivés normaux et 2 % étaient

mort-nés.

Chez les enfants accouchés à la maternité, 82,2 % étaient normaux à la

naissance et 6, 1 %, mort-nés.

Les différences observées sont significatives (p<0,05). Par conséquent on

serait autorisé à conclure que l'accouchement à domicile est meilleur pour l'enfant

que l'accouchement en maternité.

61

11.3.2.2 - Le poids de naissance

Tableau XXXVII : Répartition des nouveau-nés selon le poids de naissance

Lieu Accouchements à Accouchements à la domicile FSU

P<>ids ( Gramm~ L--

n % n %

< 2000 18 9,1 24 __ 3L__ -- ----· ----

2000 - 2499 29 14,6 72 11 -------- - ~- ~ ~~~ --------~ ~-~----~ ~-~-

2500 - 2999 80 40,5 248 38 - -

3000 - 3499 65 32,8 228 · 35

~ 3500 6 3 80 12,3

Total 198 100 652 100

Les nouveau-nés pesant entre 2500 et 3499 grammes, représentent 73,3%

de l'effectif des enfants nés à domicile et 73 % de ceux nés à la maternité.

62

Ill - LES FACTEURS INFLUENCANT LES PRONOSTICS

MATERNEL ET NEONATAL

111.1 - LES FACTEURS INFLUENCANT LE PRONOSTIC MATERNEL

111.1.1 - LA PARITE

Tableau XXXVIII : Influence de la parité sur la survenue de complication

maternelle lors d'accouchement à domicile

Oui I Non --- --- ---- -----• --- ----

Parité ____!! 1__ °/c,_ 53

Paucipare ~ __ ~ _ 46 --~32,8

Multi()are ~--~--~ -~21 --1------- 15

_Grande multipare __ _ 20 ------1-- 14,3

Total 140 100

144 I 16,7

302 ~' _ __]_5_, 1 __

211 24,5

.. :~:~ 1 ~::

Khi2 = 36,83 ddl = 3 P = 0,000

Les complications sont plus fréquentes chez les primipares (37,9 % contre

16, 7% ). Elles diminuent au fur et à mesure que la parité augmente. Les différences

observées étant significatives, la primiparité est un facteur de risque de survenue

de complication maternelle lors des accouchements à domicile.

63

111.1.2 - LE NOMBRE D' ACCOUCHEMENTS ANTERIEURS

EFFECTUES A DOMICILE

Tableau XXXIX : Influence du nombre d'accouchements antérieurs effectués

à domicile sur la survenue de complication maternelle lors de

récidive d'accouchement à domicile

Complication L Ou~ __J_ ~ Accouchement --

0 ---

1

2 ---

_3 - -- -------- 4

~-L- %_ 96

n L % --- --- 68,6_J_ 554_

--------- ~;~t1:.: t:~±~·~--

4

6 -- --·-- ----

---------- 3 3 __ __,___ _ _::._

140

5

6 ---- Total

~_.L 57 6,§ ---

_4d__ 40 _4,7 ----

Ll __ 18 2, 1

2, 1 20 2,3

100 860 100 - - - - --- ----

Khi2 = 5,06 ddl = 6 P = 0,536

Les complications sont plus nombreuses chez celles qui n'avaient jamais

accouché à domicile auparavant (68,6 % contre 64,4%) et chez celles qui avaient

un seul antécédent d'accouchement à domicile (12,1% contre 9,3%). Elles

diminuent au fur et à mesure que le nombre d'accouchement à domicile antérieur

augmente. Cependant, les différences observées ne sont pas significatives. Le

nombre d'accouchement effectué à domicile antérieurement n'influence donc pas

la survenue d'éventuelle complication maternelle lors d'une récidive

d'accouchement à domicile.

64

111.1.3 - L'ASSISTANCE AU COURS DE L'ACCOUCHEMENT

Tableau XL: Influence de l'assistance sur la survenue de complication

maternelle lors d'accouchement à domicile

Complication

Assistance ------

Aucune assistance

Oui n %

35 25

Famille 63 45 -- -- ----- --- ---- --- - ~

Matrone -~- ~ 34 _ 24,3

Autre* ~---~-- 8 _ _5,7 _ Total 140 100 ---- ---- ---- ----- ----•----- ---· ---- ---

Non

n 13% ~- - 283 ~JL_ 367 1 _ 42!I_

_168 -t-19,5 42 4,9

~8~Q__l__100

*autre assistance : voisine, amie, infirmier

Khi2 = 4,03 ddl = 3 P = 0,258

Les complications sont plus fréquentes chez les femmes qui ont été

assistées par la famille (45 % contre 42,7%), par une matrone (24,3% contre

19,5%) et par d' «autres» personnes (5,7% contre 4,9%). Les différences

observées ne sont pas significatives. Le type d'assistance lors de l'accouchement

à domicile n'influence pas la survenue de complication maternelle.

65

111.1.4 - LE POIDS DE NAISSANCE DES ENFANTS

Tableau XLI : Influence du poids de naissance des enfants sur la survenue

de complication maternelle lors d'accouchement à domicile

Complication 1-------------r----

P~!~ramme) ::::::::::--.,.1 •• ,.. ~

< 2000 >------ ---- --- ---

2000-2499 -~--

2500-2999 ______ .-~-

3000-3499

Oui

3500-3999

~4000

Total

Non n 1 0/A

1 n % '

4 _2,9 _ 37 4,3 --- ---

19 -- ~ ! L - 80 ___ 9,3 --- ----

42 30 310 36 - --- ------ ~---- ---

58 41,4 325 37,8

12 1 8,6 90 10,? __ ,___ 5 +~5 18 2,1 --- --·

140 100 860 100

Khi2 = ddl= p=

Les complications maternelles sont plus fréquentes lorsque les enfants

pèsent entre 2000 et 2499 grammes (13,6% contre 9,3%), entre 3000 et 3499

grammes (41,4% contre 37,8%) et lorsqu'ils sont macrosomes (3,5% contre 2,1%).

Les différences observées ne sont pas significatives. Le poids de

naissance des enfants n'influence pas la survenue de complication maternelle lors

d'accouchement à domicile.

66

111.2 - LES FACTEURS INFLUENCANT LE PRONOSTIC FŒTAL

111.2.1 - LA PARITE

Tableau XLII : Influence de la parité sur le pronostic fœtal d'accouchement à

domicile

Complication

Parité

Primipar_e __

Pau_9Pare __ _ __ _ _

Multipare __ ~­

_Grande muJ.!ipare

Total --------

Oui Non --- ---- ---

n 1 % n %

----- --~ ----- ---

12 _41,4_ 186 18.!9 -

-~ -\- 2:\ - 339 _l_4A_ -----

238 24,2

1 __ ]2_ 222 22,5 ---- ---

29 100 985 100 --- ----

Khi2 = 12,06 ddl = 3 P = 0,007

Les complications fœtales sont plus fréquentes chez les primipares (41,4 %

contre 18,9%). Elles diminuent au fur et à mesure que la parité augmente. Les

différences observées étant significatives, la primiparité est un facteur de risque de

survenue de complication fœtale lors des accouchements à domicile.

67

111.2.2 - LE NOMBRE D' ACCOUCHEMENTS ANTERIEURS

EFFECTUES A DOMICILE

Tableau XLIII: Influence du nombre d'accouchements antérieurs effectués à

domicile sur la survenue de complication fœtale lors de

récidive d'accouchement à domicile

Complication ----­ Accouchement 0 ----

Oui n

Non

1

2 ------

. ---1 1 1

3 1 2 ------ ---·--- ·--- .-

4 -1 1 5 ~--------_J-- ~=----, 0 6

Total -t-----1---- 1~0-·· :8°;-t 1:0

29

% n %

639 1 64,9

--1~5 __ ~ ,____3,5 L~ ,

10,4

11

.§!__j 58 1 5,,__9---l . 3,5 M__i_..J§_j __,_1,8~

39 I 4

Khi2 = 4,78 ddl = 6 P = 0,572

Les complications sont plus nombreuses chez celles qui n'avaient jamais

accouché à domicile auparavant (79,3 % contre 64, 9%), ainsi que chez celles qui

avaient déjà accouché à domicile trois fois (6,7% contre 5,9%) et cinq fois (3,5%

contre 1,8%) . Cependant, les différences observées ne sont pas significatives. Le

nombre d'accouchement effectué à domicile antérieurement n'influence donc pas

la survenue d'éventuelle complication fœtale lors d'une récidive d'accouchement à

domicile.

68

111.2.3 - L'ASSISTANCE AU COURS DE L'ACCOUCHEMENT

Tableau XLIV: Influence de l'assistance sur la survenue de complication

fœtale lors d'accouchement à domicile

Complication •~~ Assistance Aucune assistance - --

Famille Matrone ---

Autre* --~

Total

Oui Non

% n ------+- %

11 .. ~37,!l_ l-~Q9 1. 31,'!

t- - 12 41,4 1 ~; 1 4;;7 ~-- -- ··~. :: 1~~::- ::5 -l~!-- ------ ----- ----

"autre assistance : voisine, amie, infirmier

Khi2 = 7,49 ddl = 3 P = 0,0577

Les complications sont plus fréquentes chez celles qui ont accouché sans

assistance (37,9% contre 31,4%) et chez celles qui fnt été assistées par

d' « autres» personnes (13,8% contre 4,9%). Les différences observées ne sont

pas significatives. Le type d'assistance lors de l'accouchement à domicile

n'influence pas la survenue de complication fœtale.

69

111.2.4 - LE POIDS DE NAISSANCE DES ENFANTS

Tableau XLV : Influence du poids de naissance des enfants sur la

survenue de complication fœtale lors d'accouchement à

domicile

Oui

< 2000

2000-2499 ---------~

2500-2999 ~-~~--- --

n 15

--- --- --------• -------

Non

3000-3499

3500-3999

~4000 ----- ------ -----

Total '---- -- ----- ---

% n 26

%

2,6 ------i

5 1_ 17,2 98 -~ 10

~5-I 17,2 347 35,2 10,4 390 39,6

----r _J__Q1 - __1Q!L_

2,3

3

1

0 -----

29

3,5

0

100

23

Khi2 = 180,15 ddl = 5

985

P = 0,000

100

Les complications sont plus fréquentes chez les enfants pesant moins de 2000

grammes (51,7% contre 2,6%) et chez ceux pesant entre. 2000 et 2499 grammes

( 17 ,2% contre 10% ). Les différences observées sont significatives. Le poids fœtal •,

en dessous de 2500 grammes expose l'enfant à une souffrance cérébrale lors

d'accouchement à domicile.

70

COMMENTAIRES •

·~

71

1 - LA FREQUENCE

Les accouchements à domicile représentent 23,2% de l'ensemble des

accouchements enregistrés à la maternité de la F.S.U d'Abobo Sud.

Ce taux est proche de celui rapporté par OUSSOU (25) qui relève que

22,51 % des accouchements enregistrés dans la commune de Bouaké d'Avril à

Septembre 1992 ont été effectués à domicile.

Il est inférieur à ceux de DIOUF (8) et O'MAHONY (23) qui ont noté

respectivement 53 % au Sénégal en 1993 et 66 % à Bizana en Afrique du Sud en

1988.

Ce taux reste pourtant supérieur à ceux de BA (2), de SARENNES (5) et de

LEFAIT-ROBIN (18). Ils rapportent respectivement 20,2 % pour l'ensemble de la

Ville d'Abidjan en 1995, 18,9 % pour Niamey au Niger en 1992 et 5,5% à Mayotte

à la Réunion en 1991.

• Le pourcentage trouvé dans notre étude est loin de refléter la réalité des • accouchements à domicile à Abobo pour plusieurs raisons:

1 - notre maternité n'est pas la seule de la commune d'Abobo à

enregistrer les accouchements effectués à domicile dans ladite commune.

2 - beaucoup d'accouchées ne se rendent à la maternité que pour y

obtenir le certificat de déclaration de naissance, document très important dont

dépendront plusieurs autres dans la vie future de cet enfant, notamment l'extrait de

naissance. Aussi, en cas de décès de l'enfant à la naissance, l'accouchée ne se

présente-t-elle pas à la maternité. Il en est de même en cas de décès maternel.

Parfois, l'enfant n'est pas déclaré par ignorance des parents. Cette situation

l'expose à des difficultés d'identification au cours de sa vie ultérieure.

72

Il - LES PARAMETRES EPIDEMIOLOGIQUES

11.1 - L'AGE

L'âge des accouchées varie de 13 à 46 ans avec une prédominance des

femmes âgées de 20 à 29 ans (55,9 %); ce qui donne une moyenne d'âge de

26,60 ans. Ces observations ont été également faites par OUSSOU (25). Il trouve dans

son étude une prédominance des femmes âgées de 20 à 29 ans (53,2 %) et un

âge moyen de 26 ans dans une population dont l'âge varie entre 13 et 50 ans.

11.2 - GESTITE - PARITE Les patientes sont des paucigestes (35,4 %) et des multigestes (24, 1 %).

Ce qui donne une gestité moyenne de 4. Quand à la parité, il s'agit en général de

paucipares (34,8 %) suivies des multipares (23,2 %); ce qui nous donne une parité

moyenne égale à 4. Cette observation est corroborée par d'autres auteurs. DURAN (10) trouve

dans son étude une prédominance des paucipares (50,7%) et RICHARDSON (27)

une prédominance des multipares (45%). ANDERSON (1) rapporte d'une part la

prédominance des paucigestes (47,3 %) suivies des multigestes (26,8 %) et

d'autre part la prédominance des multipares (44,4 %).

La prédominance des paucipares et des multipares dans notre étude (58%)

et de façon générale, s'explique par 2 raisons:

- d'abord, le travail chez les multipares est relativement rapide et

l'accouchement peut survenir de façon impromptue à domicile;

- ensuite, la femme qui a antérieurement accouché sans complication

maternelle ou fœtale, à la maternité ou à domicile, préfère accoucher à

domicile. Ce choix volontaire est dicté dans ce cas par la recherche d'un

meilleur confort personnel et/ou familial (6,26).

73

La pauciparité et la multiparité comme facteurs de risque d'accouchement à

domicile expliquent le fait que l'âge mature soit \également un facteur de risque

d'accouchement à domicile, la parité augmentant au fur et à mesure que l'âge

augmente.

11.3 - LE NIVEAU SOCIO-ECONOMIQUE

11.3.1 - LA RESIDENCE HABITUELLE

11.3.1.1 - Le lieu de résidence

Les accouchées résident pour 98 % dans la commune d'Abobo. Parmi

elles, 68,3 % proviennent de secteurs non dotés de maternité. 29,7 % viennent de

secteurs pourvus d'une maternité (Sagbé = 16,8 %, Avocatier = 7,3 %, Abobo

Centre = 5 %, Anonkouakouté = 0,4 %, Abobo Baoulé = 0,2 %). Ainsi plus les

femmes habitent près d'une maternité, moins elles accouchent à domicile.

Ces résultats sont conformes à ceux de O'MAHONY (23) en Afrique du Sud.

Le fort pourcentage d'accouchements effectués à domicile dans les secteurs ayant

une maternité (29,7 %) s'explique en partie par l'accessibilité très difficile desdites

maternités liée à la dégradation très importante des rues de ces secteurs. Aussi,

les accouchées préfèrent-elles venir déclarer leurs nouveau-nés à la FSU d'Abobo

Sud plutôt que dans la maternité de leurs secteurs fut-elle plus proche.

11.3.1.2 - Le type d'habitat

93,4 % des accouchées vivent dans des cours communes. Elles sont de

niveau socio-économique modeste.

Cette observation est confirmée par le lieu de résidence des accouchées.

En effet, les secteurs dits "riches" de la commune représentent seulement 2,7%

des lieux de résidence. Ce sont le Plateau Dokui (1,2 %), la Sogefiha (1, 1 %) et

Angré (0,4 %). Quand aux secteurs dits "pauvres", ils représentent 21,6% des lieux

d'habitation. Ce sont les secteurs Sagbé (16,8 %) et PK 18 (4,8 %).

75

11.5 - LES ANTECEDENTS D'ACCOUCHEMENTS A DOMICILE

Les femmes qui accouchent à domicile sont souvent des habituées de

l'accouchement à domicile; elles représentent 43,6 % de l'effectif dans notre

étude. Certaines sont à leur 3e, 4e voire 5e ou 6e accouchement à domicile. Cette

attitude s'explique par le fait que ces accouchements antérieurs à domicile se sont

effectués dans la très grande majorité des cas sans problèmes.

11.6 - LA SURVEILLANCE PRENATALE

11.6.1 - LES ÇONSUL TATIONS PRENATALES

Il s'agit en général de grossesses mal suivies:

- 63,4 % des femmes ont effectué moins de 3 consultations

prénatales, ce qui donne une moyenne de 2 consultations;

- la 1ère consultation est effectuée en général tardivement: 51,2 % au

2ème trimestre et 27,6 % au 3ème trimestre.

En vérifiant les carnets en salle d'accouchement, on contacte que de

nombreuses femmes se sont rendues à l'hôpital, souvent à plusieurs reprises, pour

divers malaises. Cependant, elles n'honorent presque jamais les rendez-vous du

calendrier des consultations prénatales. Beaucoup de ces femmes ne se rendent

en consultation prénatale que pour 2 raisons essentiellement: se faire

diagnostiquer leur grossesse et avoir le carnet de consultation. Elles ne perçoivent

pas l'intérêt des consultations prénatales. Pour elles en effet, l'on ne se rend à

l'hôpital que pour se faire soigner. Pourquoi donc y aller quand on n'est pas

malade?

Cela est contraire à ce qui est observé dans les\ pays développés où les

femmes qui accouchent à domicile effectuent régulièrement des consultations

prénatales, parfois plus de dix (1, 10, 12). Il s'agit dans ces cas d'accouchements à

domicile volontaires. A l'issue de ces consultations prénatales, seuls les

accouchements prévus normaux sont autorisés à être effectués à domicile (26).

76

11.6.2 - LES CENTRES DE CONSULTATION

La diversité des centres de consultation s'explique par trois raisons

essentielles: absence d'une salle d'accouchement dans le centre de consultation,

choix traditionnel et rapports difficiles avec le personnel de la maternité.

1 - L'absence de salle d'accouchement dans le centre de consultation

Certains centres de consultation situés dans les quartiers de résidence des

accouchées n'ont pas de maternités. Aussi, pour l'accouchement, la femme est

obligée de se rendre dans une autre structure sanitaire ayant une maternité, fut­

elle éloignée de sa résidence. D'où le risque d'accouchement hors-maternité.

2 - Le choix traditionnel La gestante suit ses consultations prénatales dans la structure sanitaire de

son quartier. A l'approche du terme, elle se rend chez ses parents pour accoucher

auprès d'eux. A l'issue de l'accouchement, elle devra être soignée car, « elle aura

la plaie » disent les vieilles femmes. Or, il y a un sentiment de méfiance à l'égard

des alliés dont la qualité des soins prodigués en tout état de cause, ne sera jamais

aussi prévenante que ceux de la mère (11 ).

3 - Les rapports difficiles avec le personnel de la maternité Des altercations peuvent en effet être survenues entre les sages-femmes de

la salle d'accouchement d'une maternité donnée et la patiente lors d'un

accouchement antérieur. Il en découle que la femme brimée arrêtera de fréquenter

cette salle d'accouchement. Par contre, elle continuera de se rendre à ses

consultations, si elle a entretenu de bons rapports avec les sages-femmes du

service de consultation de ladite maternité. Aussi, préférerait-elle aller accoucher

dans une maternité autre que celle dans laquelle elle consultait, aussi éloignée

sera-t-elle. D'où le risque d'accouchement hors maternité.

77

En résumé, le profil des gestantes à risque d'accouchement à domicile est

celui d'une femme:

- âgée de 27 ans en moyenne,

- paucipare ou multipare,

- habitant généralement une cour commune,

- non scolarisée,

- ayant un antécédent d'accouchement à domicile,

- ayant moins de 3 consultations prénatales avec la première effectuée

tardivement, au 2ème ou au 3ème trimestre.

111 - L'ACCOUCHEMENT

111.1 - LES MOTIFS DE L'ACCOUCHEMENT A DOMICILE

111.1.1 - LES PRINCIPAUX MOTIFS

Les motifs de l'accouchement à domicile sont nombreux. Mais 3 sont

fréquemment avoués par les femmes: le travail rapide (31,4 %), le manque de

véhicule (29,9 %) et la décision volontaire (13,3 %).

La prédominance de ces 3 motifs parmi les motifs d'accouchement à domicile

est retrouvée par d'autres auteurs.

Dans l'étude de BUCHMANN (5) en Afrique du Sud, 40,21 % des femmes ont

accouché à domicile du fait d'un travail rapide ou par manque de véhicule et 28,9

% par décision volontaire. Quant à OUSSOU (25), il trouve 54,4 %

d'accouchement à domicile par manque de véhicule, 13,8 % par habitude (donc

par décision volontaire) et 8,9 % du fait de la rapidité du travail.

78

1 - Le travail rapide

Le travail rapide est à l'origine de la prédominance des multipares de façon

générale. En effet, sachant par expérience qu'elles devront attendre quelques

heures à la maternité avant d'accoucher, les multipares préfèrent généralement

passer cette attente à domicile. Elles y accouchent donc, soit parce qu'elles ont

surestimé la durée du travail, soit parce qu'elles n'ont pu trouver à temps une

voiture pour se rendre à la maternité. La révision utérine effectuée

systématiquement ou la délivrance artificielle pratiquée chez celles qui n'étaient

pas encore délivrées, nous ont permis d'avancer que l'accouchement était survenu

dans les 30 minutes ou l'heure précédant leur arrivée à la maternité.

2 - Le manque de véhicule

Son taux important, observé de façon générale (29,9 %) et chez les

primipares en particulier où elle prédomine (35,5 %), est dû à l'heure du début du

travail. Le travail débute soit la nuit (tardivement entre 22 h et 01 h du matin) à un

moment où les taxis sont très rares dans la commune, soit entre 13 h et 17 h à un

moment de la journée où les autres membres de la famille sont au travail ou à

l'école. Cela est confirmé par 2 remarques:

- le pic d'admission est observé entre 5 h et ? h du matin;

- les taux d'absence d'accompagnannt sont plus ou moins importants: 9, 1 %

pour l'ensemble des accouchées à domicile et 13,2 % chez les primipares.

Ces remarques sont corroborés par Ortiz (24) qui montre que chez les

femmes qui accouchent à Abobo :

- le délai entre l'arrivée en maternité et l'accouchement est inférieur à 10

minutes pour 25 % des femmes;

- le plus faible délai médian entre l'arrivée en maternité et l'accouchement

est rencontré à 06 h.

l

79

3 - La décision volontaire

La volonté d'accoucher à domicile s'explique essentiellement par 4 raisons:

- les rapports difficiles avec le personnel de la maternité;

- la peur de !'épisiotomie;

- la crainte de l'option césarienne;

- la préférence pour accoucher accroupie.

Dans les pays développés, la volonté d'accoucher à domicile est dictée par les

raisons suivantes :

- l'accouchement à domicile s'intègre dans la vie quotidienne. Accoucher à

domicile, c'est donc vivre cet événement unique avec la famille ( 7,26 ).

- Au cours de l'accouchement à domicile, les femmes accouchent à leur

rythme physiologique et non à celui du compte gouttes d'une perfusion qui

accélère le travail (6). Ici, elles sont libres de leurs mouvements: adopter les

positions qui leur sont plus confortables. Elles peuvent pleurer, crier ou rire sans

crainte d'être jugées.

Les femmes qui accouchent volontairement à domicile sont confortées dans leur

décision par leurs antécédents. En effet, il s'agit le plus souvent de femmes qui ne

sont pas à leur 1er accouchement à domicile (43,6 %) et chez qui le dernier

accouchement effectué à domicile s'est déroulé sans complication.

La décision volontaire est un motif qui semble beaucoup plus important que

ne veulent avouer les accouchées. DJIDONOU (9) au Bénin rapporte dans son

étude la préférence de 51 % des femmes interrogées d'accoucher à domicile. Le

faible taux trouvé dans notre étude (13,3 %), s'explique par la crainte de la réaction

du personnel médical. Aussi en réponse à la question concernant le motif de

l'accouchement effectué à domicile, d'autres motifs sont avancés.

80

111.1.2 - LES AUTRES MOTIFS

Les femmes venues et retournées à domicile avec l'accord du personnel

médical (12,2 % des primipares et 7,6 % de l'ensemble des accouchées à

domicile) sont celles qui sont arrivées à la maternité soit pour faux travail, soit en

tout début de travail. Du fait du nombre insuffisant de tables d'accouchement,

celles qui sont tout début de travail demandent à retourner à la maison et revenir

lorsque le travail sera avancé. Malheureusement elles accouchent le plus souvent

soit à domicile avant de trouver un taxi, soit dans le taxi qui les conduit à la

maternité, parfois même à l'arrivée, devant la maternité.

Les « autres motifs» (l'ignorance du début du travail, le désir de laisser

avancer le travail avant de se rendre à l'hôpital, début de travail survenu alors que

la parturiente était loin de son domicile (au marché, en visite ... ) sont surtout

avancés par les primipares (22,3 %). Ils sont généralement dus à la

méconnaissance du travail dont le début les surprend souvent.

111.2 - L'ASSISTANCE AU COURS DE L'ACCOUCHEMENT

L'assistance au cours de l'accouchement appelle 2 remarques:

1 - L'accouchement sans assistance

L'accouchement sans assistance est de façon générale le fait des

multipares. L'accouchement a été effectué sans assistance chez 31,8 % de

l'ensemble des accouchées et chez 11,8 % les primipares.

La prédominance des multipares s'explique par la rapidité du travail. Ainsi,

la parturiente accouche avant qu'elle n'ait eu le temps d'appeler de l'aide; surtout

lorsque le travail débute tard dans la nuit ou aux heures de travail où elle se

retrouve presque seule à la maison.

81

2 - Le rôle des matrones

Les matrones ont assisté 20,2 % des accouchements dans notre étude. Ce

taux est inférieur à ceux de BUCHMANN (5) en Afrique du Sud, de DIOUF (8) au

Sénégal et de DJIDONOU (9) au Bénin qui rapportent l'intervention des matrones

dans respectivement 48 %, 28 % et 89,2 % des accouchements à domicile.

L'intervention des matrones au cours des accouchements est beaucoup

plus fréquente que ne montrent les chiffres que nous avons trouvés dans notre

étude. En effet, beaucoup de parturientes n'avouent pas l'assistance d'une

matrone. Les multipares déclarent elles, avoir généralement accouché seules.

Cette réponse est guidée par la crainte d'être rabrouées ou éconduites si elles

avouaient l'intervention d'une matrone dont le rôle est mal perçu par les sages­

femmes.

IV - LE PRONOSTIC MATERNEL ET FŒTAL

IV.1 - LE PRONOSTIC MATERNEL

IV.1.1 - APRES L'ACCOUCHEMENT

Nous n'avons pas enregistré de décès dans les accouchements à domicile

et dans ceux effectué à la maternité. Nous avons cependant, recensé d'autres

complications.

IV.1.1.1 - Les complications maternelles

L'accouchement effectué à domicile expose plus à des complications que

lorsqu'il est effectué à la maternité sous surveillance médicale: 14 % des

accouchements à domicile ont provoqué des complications maternelles contre 5 %

dans le groupe des accouchements effectués à la maternité ( p =0,000).

Ces complications partent des lésions du périnée au prolapsus du col en

passant par l'hémorragie de la délivrance. Les plus fréquemment rencontrées sont

la déchirure simple du périnée et l'hémorragie de la délivrance qui représentent

82

respectivement 57,2 % et 30,7 % des complications observées dans la population

générale. Chez les primipares, la déchirure simple du périnée et l'hémorragie de

la délivrance représentent respectivement 73, 1 % et 15,4 % des complications.

Ces diverses complications sont influencées par certains facteurs.

IV.1.1.2 - Les facteurs influençant les complications maternelles

Le facteur influençant les complications maternelles est la parité. En effet

les complications sont plus fréquentes chez les primipares (p = 0,000). Elles sont

dominées par la déchirure du périnée suivie de l'hémorragie de la délivrance

recensées respectivement chez 8% et 4,3% de la population générale et chez

19,3% et 4, 1 % des primipares. La primipare possède en effet un utérus plus

tonique et un périnée plus résistant qui l'exposent plus au risque de déchirure que

d'hémorragie. La pratique d'une épisiotomie préventive chez les femmes qui ont

accouché à la maternité (15,2 % dans la population générale et 36,2 % chez les

primipares) a permis de diminuer les lésions du périnée notamment la déchirure

simple. Elle n'a été recensée que chez 2% de la population générale des

patientes qui ont accouché à la maternité et chez 2,5% des primipares de la même

population.

Le nombre d'accouchements antérieurs à domicile (p = 0,536), l'assistance

au cours de l'accouchement (p=0,258) et le poids de naissance de l'enfant

(p=0,300) ne sont pas des facteurs qui influencent le pronostic maternel. Ainsi,

« l'expérience » de l'accouchement à domicile, l'assistance de l'accouchement par

une matrone et un enfant de poids normal ne garantissent pas un accouchement

sans complication pour la mère. Elle a donc autant de risque d'avoir une

complication au cours d'un accouchement effectué à domicile dans les conditions

sus citées (antécédents d'accouchement à domicile, assistance par une matrone,

enfant de poids normal) que si elle accouchait la première fois à domicile, sans

assistance d'un enfant macrosome. C'est pourquoi nous pensons que l'intégration

83

des matrones au système de soins de santé comme le préconisent certains

auteurs tel que ISENALUMBE (15) au Nigeria constitue un retour en arrière,

surtout quand l'on sait que de nombreux médecins et sages-femmes attendent

toujours leur premier emploi.

IV.1.2 -A LA CONSULTATION DU 8EME JOUR DU POST-PARTUM

Le post-partum est sans particularité chez les accouchées à domicile et

chez celles qui ont accouché à la maternité.

Cependant, nous constatons que de façon générale, les accouchées

n'honorent pas la visite post-natale. Seules 9,9 % des accouchées à domicile et 11

% des femmes ayant accouché à la maternité l'ont honorée. La différence n'est

pas significative (p=0,35).

IV .2 - LE PRONOSTIC FŒT AL

IV.2.1 - APRES L'ACCOUCHEMENT

IV.2.1.1 - Les complications fœtales Le poids de naissance des enfants accouchés à domicile est normal

dans la majorité des cas. En effet, 83,6% de ces enfants ont un poids compris

entre 2500 et 3999g.

Cette observation est également faite par DURAN (10) qui retrouve dans

son étude aux Etats Unis, 87,9% d'enfants nés à domicile avec un poids compris

entre 2500 et 3999g.

Nous avons dénombré parmi les 1014 enfants nés à domicile, 13 décès. La

mortinatalité est donc de 13 %o. Celle des enfants nés à la maternité est de 40%0.

Le taux des enfants normaux est de 97, 1 % pour les enfants nés à domicile contre

85,2 % pour ceux nés à la maternité. Les différences observées sont très

significatives (p = 0,000). On pourrait donc être autorisé à conclure, vu ces chiffres,

que l'accouchement à domicile est meilleur pour l'enfant.

84

En réalité, cela n'est pas le cas et ceci pour 4 raisons essentielles :

- 1ère raison : 4 % des accouchements effectués à la maternité dans notre

étude, l'ont été par césarienne. La césarienne a été indiquée dans plus de 90 %

pour sauvetage fœtal (souffrance fœtale aiguë, procidence du cordon battant,

placenta praevia). Ces interventions pour sauvetage fœtal expliquent le taux

important de souffrance fœtale à la naissance chez les enfants nés à la maternité.

Ce taux est de 10,8 % pour les enfants nés à la maternité contre 1,6 % pour les

enfants nés à domicile. La réanimation cardia-respiratoire dont ont bénéficié ces

nouveau-nés accouchés en maternité a amélioré leur état. Ainsi, 1980 enfants sur

les 1988 nés vivants à la maternité soit 99,6 % ont été normaux. Seuls 8 enfants

ont été évacués dans un service de pédiatrie pour une prise en charge.

- 2ème raison : Plus de 50 % des femmes qui se rendent en maternité

accouchent moins d'une heure après leur admission en salle d'accouchement (24).

Il s'agit d'une part de femmes qui n'ont pu de manière involontaire se rendre en

maternité plus tôt et d'autre part de femmes qui ont tenté d'accoucher à domicile.

Devant les difficultés survenues lors du travail, elles ont décidé d'aller accoucher

en maternité. Les souffrances fœtales et les mort-nés de ces accouchements sont

de facto attribués à l'accouchement en maternité alors qu'il s'agit dans les deux

cas de travail hors maternité. Cette observation a été également faite par

THOUMSIN (28).

- 3ème raison: Ainsi, les 84 décès enregistrés parmi les 2072 enfants nés à

la maternité ne sont pas tous imputables à l'accouchement en maternité. 72 décès

fœtaux ont été diagnostiqués à l'examen d'entrée. La mortinatalité réellement

imputable à l'accouchement en maternité est donc de 6 %0 (12 décès pour 2000

enfants vivants à l'entrée de leurs mères en salle d'accouchement ). 8 de ces 12

décès ont été observés chez des femmes évacuées. Quatre d'entre elles l'ont été

85

pour mauvais efforts expulsifs. Elles ont subi chacune une césarienne pour

souffrance fœtale aiguë. Les autres ont été évacuée pour souffrance fœtale aiguë.

- 4ème raison : Les enfants décédés à domicile (mort-nés ou décédés

après l'accouchement) ne sont pas tous déclarés à la maternité. Les parents ne

. voient pas l'utilité d'une telle déclaration. C'est ce qui explique les faibles taux de

mort-nés et de souffrance fœtale parmi les enfants nés à domicile.

Ces différents éléments nous permettent de dire que l'accouchement effectué

à domicile expose l'enfant à plus de risques que ne laissent croire les chiffres.

Les risques auxquels l'enfant est exposé au cours de l'accouchement sont

influencés par plusieurs facteurs.

IV .2.1.2 - Les facteurs influençant les complications fœtales

Les facteur influençant les complications fœtales sont la parité et le poids

de naissance de l'enfant.

En effet les complications fœtales sont plus fréquentes chez les primipares

(p=0,007). Cette prédominance s'explique par un management de l'accouchement

par une personne non qualifiée chez une femme sans expérience dans

l'accouchement.

Au niveau du poids fœtal. les hypotrophes sont les plus sujets aux

complications. Ils constituent 68,9 % de l'ensemble des nouveau-nés présentant

une complication. Ces complications sont dominées par la détresse respiratoire

(80 %). Cette détresse est liée à l'immaturité pulmonaire pour les prématurés et à un accouchement difficile pour les autres cas. Ces enfants _ont bénéficié à leur

arrivée à la maternité d'une réanimation qui a amélioré leur état.

Certains des enfants décédés avant que les parents n'aient pu se rendre à

la maternité auraient pu survivre s'ils avaient pu bénéficié de cette réanimation.

86

D'où la nécessité absolue que l'accouchement se fasse en milieu médical pour une

prise en charge rapide et efficace du nouveau-né. Et ce d'autant plus que Le

nombre d'accouchements antérieurs à domicile (p = 0,572) et l'assistance au cours

de l'accouchement (p=0,0577) ne sont pas des facteurs qui influencent le pronostic

maternel. Ainsi, « l'expérience» de l'accouchement à domicile et l'assistance de

l'accouchement par une matrone ne garantissent pas un accouchement sans

complication pour le fœtus. Ce dernier a donc autant de risque d'avoir une

complication au cours d'un accouchement effectué à domicile dans les conditions

sus citées (antécédents d'accouchement à domicile et assistance de

l'accouchement par- une matrone) que si elle accouchait la première fois à

domicile, sans assistance.

IV.2.2 -A LA CONSULTATION DU SEME JOUR DU POST-PARTUM

La consultation post-partum s'est révélée normale pour 94,9 % des cas.

Les cas de staphylococcie observés ne sont pas liés à l'accouchement à domicile.

Ils témoignent plutôt des mauvaises conditions socio-économiques des parents.

Sï

CONCLUSION'

88

Cette étude prospective effectuée sur quatre mois, du 01 Février au 31 Mai

1996, nous a permis d'enregistrer 1000 femmes qui ont accouché à domicile et

leurs enfants d'une part et 2000 témoins ayant accouché sous surveillance

médicale et leurs enfants d'autre part. L'analyse des différentes données révèle les

éléments suivants:

1) - la fréquence des accouchements à domicile: elle est de 23,2 %;

2) - le profil des gestantes à risque d'accouchement à domicile est celui d'une

femme:

- âgée de 27 ans en moyenne

- paucipare ou multipare

- habitant généralement une cour commune

- non scolarisée

- ayant un antécédent d'accouchement à domicile

- ayant moins de 3 consultations prénatales avec la première effectuée

tardivement au 2ème ou au 3ème trimestre.

3) - les motifs de l'accouchement à domicile sont nombreux. Les plus

fréquents sont le travail rapide (31,4 %) et le manque de véhicule (29,9 %). C'est

le cas des accouchements accidentels, apanage de celles qui accouchent pour la

1ère fois à domicile. Ces deux motifs sont suivis par la décision volontaire

d'accoucher à domicile (13,3 %), laquelle relève de l'ignorance des risques liés à

l'accouchement en général;

4) - le pronostic fœto-maternel: il ressort de. notre étude que

l'accouchement effectué à domicile est plus ou moins favorable. En effet ces

accouchements se terminent sans complication maternelle dans 86 % des cas. Les

complications maternelles recensées sont dominées par les lésions du périnée

89

(9,5 %) notamment la déchirure simple du périnée et l'hémorragie de la délivrance

(4,3 %). Quant aux nouveau-nés, ils arrivent à la maternité dans un état normal

pour 97,1%.

Cependant le pronostic des accouchements à domicile, quoique favorable

dans notre étude est en général mitigé car les cas que nous avons enregistrés ne

sont que la partie visible de l'iceberg.

90

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RECOMMANDATIONS

91

Au terme de notre étude, il apparaît que les accouchements à domicile,

très fréquents à Abidjan en général et à Abobo en particulier, exposent la mère et

son enfant à de nombreuses complications. Il importe donc de faire des

propositions visant, sinon à les enrayer, à tout le moins, à améliorer les conditions

dans lesquelles ils se déroulent. Pour ce faire, nous suggérons quelques

propositions qui peuvent s'analyser à IJJl triple niveau: au niveau des maternités,

au niveau communal et au niveau national.

1 -AU NIVEAU DES MATERNITES

Nous préconisons :

- l'information, l'éducation et la communication (I.E.C) au cours des

consultations prénatales et post-natales, en mettant l'accent sur les réels dangers

de l'accouchement à domicile et sur la sécurité de l'accouchement en milieu

médical;

- l'amélioration de l'accueil des gestantes lors des consultations prénatales

d'une part et des parturientes en salle d'accouchement d'autre part;

- l'équipement des maternités à forte activité comme celle de la formation

sanitaire d'Abobo sud:

- en lits en nombre suffisant;

- en matériel de réanimation permettant une prise en charge plus

efficace des nouveau-nés;

- en personnel (gynécologues, pédiatres, sages-femmes, filles et

garçons de salle) en nombre suffisant.

92

Il - AU NIVEAU COMMUNAL

Nous proposons :

- la mise en place de projets fournissant des activités économiques aux

femmes sans profession afin qu'elles puissent se prendre en charge;

-· - l'alphabétisation des femmes non scolarisées;

- l'amélioration de la voirie, vue que la qualité désastreuse des routes rend

certains quartiers d'accès difficile de jour, encore plus de nuit.

Ill -AU NIVEAU NATIONAL

Nous suggérons :

- la poursuite et l'extension hors d'Abidjan, de la politique de construction

de maternités de proximité. Il est également important que les quartiers à forte

densité humaine et/ou à situation géographique stratégique bénéficient de 2

maternités voire plus;

- la construction de blocs opératoires dans les maternités à forte activité;

des campagnes nationales d'information, d'éducation et de

communication sur les intérêts des CPN et les dangers de l'accouchement en

général et de celui pratiqué en dehors d'une structure médicale en particulier;

- une étude multicentrique composée de médecins, sages-femmes,

assistants sociaux, sociologues et de psychologues, plus étendue dans le temps et

dans l'espace afin de cerner l'ampleur véritable du phénomène ainsi que le réel

pronostic fœto-maternel.

9, _,

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••

RESUME

Notre travail est une étude prospective qui nous a permis d'enregistrer du

01 Février au 31 Mai 1996 et d'analyser en comparaison avec 2000 témoins qui

ont accouché sous surveillance médicale, les facteurs. épidémiologiques et le

pronostic fœto-maternel de 1000 accouchées à domicile déclarées à la maternité

de la FSU d'Abobo Sud.

Il ressort de notre étude que :

- l'accouchement à domicile est très fréquent à Abobo. Il représente 23,2 %

des accouchements enregistrés à la maternité de la FSU d'Abobo Sud;

- il est en général le fait des paucipares suivies des multipares, de bas niveau

socio-économique (non scolarisées, sans profession et vivant dans des cours

communes) etayant des antécédents d'accouchement à domicile ;

- les accouchements sont le plus souvent accidentels. Cependant beaucoup

sont volontaires ;

- les accouchements accidentels sont assistés par la famille en général.

Les accouchements volontaires sont quant à eux dirigés par une matrone avec

un pronostic fœto-maternel nettement meilleur.

MOTS CLES: - Accouchement à domicile - Paucipares - Multipares -

Niveau socio-économique - Matrone - Pronostic fœto-matemel