t • 1 l Année 1993-1994 i • l THESE l l Présentée~~œrobtention~

1 DOCTORAT Eli Jô!DECDIE l ! (DIPLÔME IYETAn

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Prëseniêe et soutenue publiquement le 23Juin 1994 Par

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Interne des Hôpitaux {née le 10 Février 1962 li AdzoptJ

DU JURY:

Mcmlteur Je Plûeseem KADfO Auguste Monsteur Je Profaeeur AgrétJ DELAFOSSE Roger Joseph Monsieur œ PrûewtlJ' Agrtgé KANGAH DIE KouadJo Monaaeur Je Profc11cur Al1sW, KONE Orissa

LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT DE LA FACULTE DE MEDECINE

1993-1994

DOYENS HONORAIRES : P. PENE-E.BERTRAND-TH.KOFFI ALLANGBA-A.YANGNI ANGATE-L.K.MANLAN.

PROFESSEURS HONORAIRES : J. ASSI ADOU-J.BADOUAL- A.BONDURAND­ J.BONHOMME-F.BONNET DE PAILLERETS-A.BOURGADE-M.BOUVRY-J.P.BRETIES­ J.P.BUREAU-R.CABANNES-M.CLERC-L.CORNET-N.COULIBALY-P.K.COWPPLI-BONY­ G .DANON-S .DIARRA-P .DELORMAS-J .DOUCET-M .DUCHASSIN-A.ETTE-M .ETTE­ H.GALLAIS-G.K.GUESSEND-G.HAEFFNER-M.HAZERA-P.HEROIN-J.B.KEBE-F.S.KETEKOU­ M.KOUASSI-M.LEBRAS-R.LOUBIERE-D.METRAS-G.MORLIER-J.D.RAIN-R.RENAUD­ J.RITTER-S.SANGARE-M.SANGARET-J.J.SANTINI-J.VILASCO.

DOYEN

ASSESSEURS

DJEDJE

SANGARE DAGO WELFFENS-EKRA

ANDRE-THEODORE

AMADOU ~KRIBI AUGUSTIN[~ _ l­ CHRISTIANE a..,{

I - PROFESSEURS TITULAIRES ·"f

- ·-·•On-tf()I.Jf .;

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1 ANDOH JOSEPH PEDIATRE ~- . e ;, . 1 '-' :-. _./

YAO ROGER ~,.,, ...... .,.__ ...•.... - __.,...

2 ATIIA HEPATO-GASTRO-ENTERO. 3 BEDA YAO BERNARD MEDECINE INTERNE 4 BOHOUSSOU KOUADIO GYNECO-OBSTETRIQUE 5 COULIBALY OUEZZIN ANDRE CHIRUR. THORACIQUE CARDIO.VAS. 6 DAGO AKRIBI AUGUSTIN ANATOMIE-PATHOLOGIE 7 DJEDJE (DOYEN) ANDRE THEODORE RADIOLOGIE 8 DJEDJE MADY ALPHONSE UROLOGIE 9 DJIBO WILLIAM TRAUMATOLGIE ET ORTHOPEDIE 10 EHOUMAN ARMAND HISTO. EMBRYO. CYTOGENETIQUE 11 GADEGBEKU ANANI SAMUEL STOMATO. CHIR.MAXILO-F ACIALE 12 KADIO AUGUSTE MALADIES INFECT. ET TROPICALES 13 KANGA JEAN-MARIE DERMATOLOGIE-VENEROLOGIE 14 KONE NOUHOU GYNECO-OBSTETRIQUE 15 KOUAME KONAN JOSEPH PEDIATRIE 16 MOBIOT MANDOU LEONARD CHIRURGIE PEDIATRIQUE 17 N'DRI KOFFI DOMINIQUE ANESTHESIE-REANIMATION 18 N'GUESSAN KONAN GABRIEL ANATOMIE-UROLOGIE 19 NIAMKEY EZAN KODJO MEDECINE INTERNE :w ODEHOURI KOUDOU PAUL MALADIES INFECTIEUSES 21 ODI ASSAMOI MARC CARDIOLOGIE 22 ROUX CONSTANT CHIRURGIE INFANTILE

2

23 SANGARE 24 SANGARE 25 WELFFENS-EKRA 26 YAO-DJE

AMADOU IBRAHIMA SEGA CHRISTIANE CHRISTOPHE

HEMATOLOGIE UROLOGIE GYNECO-OBSTETRIQUE UROLOGIE

II - PROFESSEURS ASSOCIES

1 GIORDANO CHRISTIAN NEUROLOGIE

ID - MAITRES DE CONFERENCES AGREGES

1 ABBY BLAGUET CLEMENT RADIOLOGIE 2 ABISSE AGBA IMMUNO ET HEMATOLOGIE 3 ADOH ADOH CARDIOLOGIE 4 ADOM AHOUSSI HILAIRE MEDECINE INTERNE 5 AGUEHOUNDE COSME CHIRURGIE INFANTILE 6 ANONGBA DANHO SIMPLICE GYNECO-OBSTETRIQUE 7 AOUSSI EBA FRANCOIS BLAISE MALADIES INFECTIEUSES 8 ASSA ALLOU STOMATO.CHIR.MAXILO-FACIALE 9 ASSE N'DRI HENRI TRAUMATOLOGIE ET ORTHOPEDIE 10 BA ZEZE VINCENT NEURO-CHIR UR GIE 11 BAMBA MEMA O.R.L. 12 BANA ABDOULAYE CHIRURGIE ORTHOPED.TRAUMATOL. 13 BASSIMBIE-DANHO JEANNETTE IMMUNO ET HEMATOLOGIE 14 BISSAGNENE EMMANUEL MALADIES INFECTIEUSES 15 BOA YAO FELIX NEUROLOGIE 16 BOGUI PASCAL PHYSIOLOGIE-EXLPORA TION FONCT. 17 CAMARA BENOIT MA THIEU HEPA TO-GASTRO-ENTEROLOGIE 18 COFFI DICK SYLVAIN ANESTHESIE-REANIMATION 19 DA SILVA-ANOMA SYLVIA HELENA CHIRURGIE INFANTILE 20 DECHAMBENOIT GILBERT MARCEL NEUROLOGIE 21 DELAFOSSE ROGER CHARLES PSYCHIATRIE 22 DIALLO AMADOU DEMBA NEPHROLOGIE 23 DIE KACOU HENRI MAXIME PHARMACOLOGIE CLINIQUE 24 DIOMANDE MOHENOU ISIDORE ANATOMIE PATHOLOGIE 25 DJEHA DJOKOUEHI DERMATOLOGIE-VENEROLOGIE 26 DOSSO-BRETIN MIREILLE BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE 27 ECHIMANE KOUASSI ANTOINE CANCEROLOGIE 28 EDOH VINCENT BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE 29 EHOUO FLORENT O.R.L. 30 EHUA SOMIAN FRANCIS CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE 31 EKRA ALAIN (MINISTRE) CARDIOLOGIE 32 FADIGA DOUGOUTIKI PNEUMO-PHTISIOLOGIE 33 FANY ADAMA OPHTALMOLOGIE 34 GNAGNE YADOU MAURICE ANATOMIE 35 GNIONSAHE DAZE APPOLINAIRE NEPHROLOGIE 36 RONDE MICHEL ANATOMIE-PATHOLOGIE 37 HOUENOU-AGBO VELINE PEDIATRIE NEONATALE

3

38 KAKOU GUIKAHUE (MINISTRE) 39 KANGAH DIEKOUADIO 40 KANGA MIESSAN 41 KASSANYOU SALAMI 42 KAT A KEKE JOSEPH 43 KEITA CHEIKH 44 KEITA KADER 45 KONE DRISSA 46 KONE MAMOUROU 47 KONE SAFEDE 48 KOUAKOU N'ZUE MARCEL 49 KOUASSI BEUGRE ERNEST 50 KOUASSI JEAN-CLAUDE 51 KOUASSI KANGAH 52 KOUASSI KONAN BERTIN 53 LAMBIN YVES 54 LOKROU LOHOURIGON ADRIEN 55 MANLAN KASSI LEOPOLD ELOI ~ MANZAN KONAN 57 MIGNONSIN DAVID 58 N'DORI RAYMOND FRANCOIS 59 N'DRI-YOMAN A YA THERESE 60 N'GUESSAN HENRI ALEXANDRE 61 NAMA-DIARRA ALIMATA JEANNE 62 OUATTARA DILAI NOEL 63 OUEGNIN GEORGES ARMAND 64 OULAI SOUMAHORO 65 SEKA ASSI REMI 66 SESS ESSAGNE DANIEL 67 SOMBO MAMBO FRANCOIS 68 T AGLIANTE-SARACINO CHAPMAN JANINE 69 TEA DAIGNEKPO NORBERT 70 TIMITE-KONAN ADJOUA MARGUERITE 71 TOURE STANISLAS ANDRE 72 TOURE-COULIBAL Y KARIDIATA 73 TOUTOU TOUSSAINT 74 TURQUIN TRAORE HENRI 75 V ARANGO GUY GASTON 76 YAPI ACHY 77 Y APOBI YVES RENE 78 YOBOUET-YAO PAULINE

CARDIOLOGIE PEDIATRIE-NEONATOLOGIE CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE ANATOMIE-CHIRUR. GENERALE UROLOGIE OPHTALMOLOGIE RADIOLOGIE PSYCHIATRIE GYNECO. OBSTETRIQUE OPHTALMOLOGIE RHUMATOLOGIE NEUROLOGIE CHIRURGIE GENERALE CHIRUR.THORACIQ.ET CARDIO-VASC. O.R.L. CHIRUR. ORTHOPEŒQUE ET TRAUMA. ENDOCRINOLOGIE HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE UROLOGIE ANESTHESIE-REANIMATION CARDIOLOGIE HEPA TO-GASTRO-ENTEROLOGIE CHIRURGIE GENERALE MEDECINE SOCIALE ET SANTE PUBLI. RADIOLOGIE-BIOPHYSIQUE UROLOGIE PEDIATRIE RADIOLOGIE BIOCHIMIE IMMUNOLOGIE MEDECINE SOCIALE ET SANTE PUB. IMMUNO ET HEMATOLOGIE PEDIATRIE CHIR. ORTHOP. ETTRAUMATOLOGIE GYNECO. OBSTETRIQUE MEDECINE INTERNE CHIRURGIE GENERALE CHIR. ORTHOP. ETTRAUMATOLOGIE PNEUMO. PHYSIOLOGIE ANESTHESIE-REANIMATION DERMATOLOGIE

IV - MAITRES ASSISTANTS-CHEFS DE TRA VAUX

1 ADJOBI 2 ADJOUA 3 AMON 4 AMONKOU 5 ASSOUMOU

ELLO RITH PASCAL TANOH FLORE AKPO AKA

GYNECO. OBSTETRIQUE O.R.L PEDIATRIE ANESTHESIE-REANIMATION PARASITOLOGIE

6 BANKOLE-SANI 7 BONI 8 BONNY 9 COULIBALY 10 CREZOIT 11 D'HORPOCK 12 DAH 13 DANGUY-AKA 14 DICK 15 DJANHAN 16 DO REGO 17 FAL 18 FAYE-KETE ACHI 19 KACOU 20 KOUAKOU 21 KPLE-FAGET 22 MALEOMBHO 23 MEITE 24 N'DRI 25 OUHON 26 PLO 27 SANOGO 28 SEKA 29 TANO 30 Y ANGNI-ANGATE 31 YAO

4

ROUMANATOU EHOUMAN SERGE JEAN SYLVAIN MAKAN GREBERET EMMANUEL AHOUA CYRILLE SERGES V ANGAH ELISABETH KOBINAN RUFIN YAO ANICET ARAME Y AOBLA HORTENSE AKA RIGOBERT FIRMIN PAUL JEAN-PIERRE MORI N'GUESSAN JEAN KOUIE JEANNOT IBRAHIMA SEKA JOSEPH AMENAN LAURE HERVE TOUTOUKPO

CHIRURGIE PEDIATRIE GYNECO. OBSTETRIQUE MEDECINE DU TRA V AIL MALADIES INFECT. ET TROPICALES STOMATOLOGIE ANATOMIE PATHOLOGIQUE PHYSIOLOGIE PNEUMOPHTISIOLOGIE CHIRURGIE PEDIATRIQUE GYNECO. OBSTETRIQUE PEDIATRIE CHIR. ORTHOPEDIQUE ET TRAUMA. BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE MALADIES INFECT. ET TROPICALES GYNECO. OBSTETRIQUE IMMUNO ET HEMATOLOGIE CHIR.TRAUMATO-ORTHOPEDIQUE IMMUNO ET HEMATOLOGIE HEPATHO-GASTRO-ENTEROLOGIE PARASITOLOGIE PEDIATRIE IMMUNO ET HEMATOLOGIE IMMUNOLOGIE GYNECOLOGIE-OSTETRIQ UE CHIRURGIE CARDIAQUE HEMATOLOGIE

V - MAITRES ASSISTANTS-MONO-APPARTENANTS

1 DOSSO 2 N'KO

YOLANDE MARCEL

PHYSIOLOGIE EXPLOR. FONCT. BIOCHIMIE

VI - ASSISTANTS DE FACULTE - CHEFS DE CLINIQUE DES HOPITAUX

1 ADINGRA 2 ADJORLOLO-SANOGO 3 AGOH 4 AHNOUX 5 AHNOUX-ZABSONRE 6 AISSI 7 AKA 8 AKA 9 AKA-FOFFI 10 AKAFFOU-ADJA 11 AKANI 12 AKE 13 AMANI

GROGA BADA NICOLE ADJOUA CHRISTIANE SERGE ANTOINE B. Y. AHNSANOU ANTOINE AHGBATOUHABEBA ALAIN GERMAIN BOUSSOU ROMAIN GBLAN KASSY VIVIANE EVELYNE AYE FRANCOIS EVEL YNE ELEONORE N'GORAN

MEDECINE INTERNE OPHTALMOLOGIE CHIRURGIE CHIRURGIE OPHTALMOLOGIE GYNECOLOGIE-OSTETRIQUE DERMATOLOGIE-VENEROLOGIE STOMATOLOGIE O.R.L PEDIATRIE NEUROLOGIE CARDIOLOGIE PEDIATRIQUE PSYCHIATRIE

5

14 ANKOTCHE AMOS MEDECINE INTERNE 15 ASSI AMONCHYEPO ABLAN B. NEUROLOGIE 16 ATTIA KOFI ALAIN HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE 17 BAKASSA TRAORE CHIRURGIE CARDIOVASCULAIRE 18 BAMBA INZA CHIRURGIE 19 BINLIN-DADIE A YAKAN RENEE H. ANESTHESIE REANIMATION 20 BOGUIFO JOSEPH EVARISTE D. O.R.L. 21 BOKOSSA-MAMBO ERNESTINE GYNECOLOGIE-OSTETRIQ UE 22 BONI N'GUESSAN RAYMOND NEUROCHIRURGIE 23 BROUH YAPO ANESTHESIE-REANIMATION 24 CASANELLI D'ISTRIA J. M. CHIR. DIGESTIVE ET GENE. 25 COULIBAL Y ADAMA URGENCES CHIRURGICALES 26 COULIBAL Y BAKARY (ETRANGER) CHIRURGIE PEDIATRIQUE 27 COULIBAL Y GAOUSSOU PNEUMO. PHTISIOLOGIE 28 COULIBAL Y-CAMARA RAMAT A PEDIATRIE 29 DAGNAN J'T'CHO SIMPLICE SANTE PUBLIQUE 30 DIETH A'fAFY GAUDENS CHIRURGIE PEDIATRIQUE 31 DIOMANDE ABDOULAYE STOMA.CHIR.MAXILO-FACIALE 32 DJE KOFFI CHIRURGIE 33 DOMOUA KOUAO MEDARD SERGE PNEUMOPHTISIOLOGIE 34 DREESEN ALICE JULIENNE ANESTHESIE-REANIMATION 35 EBOULE-ABOA ALLOUA C. CARDIOLOGIE MEDICALE 36 EHONOU HYACINTHE ANESTHESIE-REANIMATION 37 EHUA-AMANGOUA EVEL YNE SYLVIA PEDIATRIE. 38 ELOIFLIN BANGA ANESTHESIE-REANIMATION 39 ETI EDMOND RHUMATOLOGIE 40 A TTE-AKRE EVELYNE ELIE O.R.L. 41 ETTIEN FELICIEN NEUROLOGIE 42 FERRON-BOGUI ANNE CARDIOLOGIE 43 GBAZI GOGOUA CASIMIR RADIOLOGIE 44 GBERY ILDEVERT PATRICE DERMATO. VENEROLOGIE 45 GNEBEI OY AO ROGER BENJAMIN GYNECO. OBSTETRIQUE 46 GOGOUA DALLO RAPHAEL CHIR.ORTHOPEDIE ET TRAUMATO. 47 GUEDEGBE FELIX SERAPHIN TRAUMATOLOGIE ET ORTHO. 48 KACOUCHIA NIAMKE BEFIANZAN O.R.L. 49 KADIO RICHARD MICHEL CHIRURGIE GENERALE 50 KADJO KOUAME MEDECINE INTERNE 51 KAKOU KONAN MEDARD ANATOMIE-NEUROCHIRURGIE 52 KELI ELIE CHIR GENE. ET DIGESTIVE. 53 KODJO RICHARD GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE 54 KODO MICHEL TRAUMATO ET ORTHOPEDIE 55 KOFFI ERIC MARTIN ALAIN S. CHIRURGIE GENERALE 56 KOFFI KONAN VIRGILE OPHTALMOLOGIE 57 KOFFI KOUAKOU ANESTHESIE-REANIMATION 58 KOFFI KOUAME MEO.SOCIALE ET SANTE PUB. 59 KOFFI N'GORAN BERNARD PNEUMO-PHTISIOLOGIE 60 KOFFI N'GUESSAN MARCEL SANTE PUBLIQUE 61 KOKOUA ALEXANDRE ANATOMIE-CHIRURGIE GENE. 62 KONAN BLE REMY GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE 63 KONAN KOUAME PAUL GERARD UROLOGIE 64 KONAN Y AO LUCIEN MA GLOIRE CHIRURGIE GENERALE

6

65 KONAN-TOURE AKISSI M. L. OPHTALMOLOGIE 66 KONE BRAHIMA CHIRURGIE ORTHO. ET TRAUMATO. 67 KOSSOKO HYPPOLITE CHIRURGIE REPARATRICE 68 KOUADIO KOFFI CHIRURGIE DIGESTIVE ET GENERALE 69 KOUAME KOUASSI RENE ANATOMIE 70 KOU AME Y AO JULIEN CHIRURGIE 71 KOUYATE SAUF GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE 72 LOUHOUES-KOUACOU MARIE JEANNE D'ARC MEDECINE INTERNE 73 MOUSTAPHA OULD MOHAM.(ETRANGER) CHIRURGIE GENERALE 74 N'DHATZ EBAGNITCHI MELIANE P.P.H. 75 N'DRI KOUADIO RADIOLOGIE 76 N'GBESSO ROGER DANIEL RADIOLOGIE 77 N'GOAN ANNE-MARIE RADIODIAGNOSTIC ET IMAGE 78 N'GOM ABDOULKARIM SEVERIN PNEUMOPHTISIOLOGIE 79 N'GUESSAN-KOFFI LEA ISABELLE O.R.L 80 NANDJUI MANSE BEATRICE lŒEDUCA TION 81 N'ZI KOUASSI PAUL \\1AGERIE MEDICALE 82 NIANGUE-BEUGRE N'DRIN MARTINE PEDIATRIE 83 NIOUPIN-BEUGRE BOUADOUA EMMA A. ANESTHESIE-REANIMATION 84 OREGA MARC EULOGE DASSUS PEDIATRIE 85 OUATTARA DOIGNAN MEDECINE INTERNE 86 OUATTARA OSSENOU CHIRURGIE PEDIATRIQUE 87 OUEDRAOGO-Y ANGNI ANGATE YOLANDE MEDECINE INTERNE 88 OULD BEDDI MOHAMED (ETRANGER)RADIO ET IMAGERIE MEDIC. 89 PRINCE AGBODJAN EJETE PEDIATRIE 90 QUENUM GUILLAUME DAVID C. GYNECOLOGIE 91 SISSOKO SOULEYMANE JACQUES ANESTHESIE-REANIMATION 92 SONAN AFFOUNDAH THERES A. NEUROLOGIE 93 SORO-KONE MARIAM PEDIATRIE 94 TANAUH YVES RAYMOND CHIRURGIE THORACIQUE 95 TETCHI Y A VO DENIS ANESTHESIE-REANIMATION 96 TOTO AMAN! MEDECINE INTERNE 97 TOURE MANAGBE PEDIATRIE 98 VARLET GUY GERVAIS AKA CHIRURGIE GENERALE 99 VILASCO BRIGITTE EMA ANESTHESIE REANIMATION 100 Y AO BLAISE UROLOGIE 101 YAPI CHIA PAULETTE NEUROLOGIE 102 YAPO PATRICE CHIRURGIE GENERALE 103 Y APO-KOUASSI FLORENCE CARDIOLOGIE 104 YENON KACOU SEBASTIEN CHIRURGIE DIGESTIVE ET GENERALE 105 YOFFOU-LAMBIN LILIANE OPHTALMOLOGIE

7

VII -ASSISTANTS DE FACULTE - CHEFS DE BIOCLINIQUE DES HOPITAUX

1 ACHY OSSEY BERTIN 2 ADO-ADO-MENSAH MARIE-ISABELLE 3 ADOU-BRYIN KOFFI DAHO 4 AKA JOSEPH 5 AKOUA-KOFFI GNANKOU 6 CISSE-CAMARA MASSARA 7 DAUBREY-POTEY MARIE-THERESE 8 DJESSOU SOSSE PROSPER 9 ETTE-DIENG ELISABETH 10 GOTT A SER Y FREJUS 11 KACOU-N'DOUBA ADELE 12 KONE MOUMINI 13 KOUTOUAN-KODJOED ANNICK 14 KOUASSI A Y A ALPHONSINE 15 OUA TT ARA SOUHALIHO 16 SAKHO SIDI SAMBA 17 SYLLA-KOKO FATOUMATA DJIM 18 TRE- Y A VO MIREILLE 19 TUO NALOURGO 20 USHER-MALEOMBHO MELAINE 21 Y APO-ETTE HELENE ABOUHEU n YAVO JEAN~LAUDE

BIOPHYSIQUE RADIOLOGIE HISTOLOGIE-EMBRYO.-CYTOGEN. PARASITOLOGIE BIOTATISTIQUE ET INFORM. MED. BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE BIOCHIMIE PHARMACOLOGIE BIOCHIMIE MEDICALE ANATOMIE PATHOLOGIQUE ANATOMIE BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE HEMATOLOGIE BIOPHYSIQUE BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE PHYSIOLOGIE HISTOLOGIE-EMBRY-CYTOGEN. BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE HISTO-CYTO-EMBRYO. PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE ANATOMIE PATHOLOGIQUE MEDECINE LEGALE PHARMACOLOGIE MEDICALE

<<Venez à moi, vous tous qui peinez sous le poids du fardeau, et moi je vous donnerai le repos>>

Mt II.28

A la mémoire de mon Père

Il y a bien longtemps que tu nous as quittés pour ce voyage sans retour dans

l'au-delà. Du temps où tu étais là, je ne me souciais pas qu'un jour tu abandonneras

pour toujours cette grande famille dont tu tirais grandeur et fierté. Tu as su la guider

et la supporter grâce à ton ardeur au travail et à ta sagesse, qualité que tu as su lui

communiquer par ailleurs. Tu as voulu l'instruction pour moi, c'est pourquoi, tu as ·

déployé tous les efforts pour que ce savoir de "l'autre coin du monde" que tu n'as

pas eu ne me manque pas à mon tour.

Pourquoi faut-il qu'en ce jour de fête, qui est avant tout ta fête, tu sois absent?

"le Seigneur a donné, le seigneur a ôté : que le Seigneur soit béni".

Job 1.21

A ma Mère

Aujourd'hui est un jour inoubliable pour toi, enfin ta fille chérie arrive au

bout du tunnel.

< < Celui qui met sa confiance en Dieu, celui-là ne sera pas déçu> >.

Tu n'as que ton amour et tes prières pour élever tes enfants.

Je te dédie cette thèse, non seulement parce que c'est toi, qui me fis

découvrir ce beau monde et guidas mes premiers pas, mais aussi pour l'amour que

j'ai pour toi.

Merci Maman

- A mes grands parents défunts

- A ma grande soeur défunte

A qui ce travail aurait procuré une joie certaine. Souvenirs éternels.

A mes frères et soeurs

Aux côtés de qui j'ai grandi, entourée de toute votre affection et de tout votre

soutien en des moments difficiles, affection et soutien sans faille aucune, à tout

moment et en tout lieu, sachez que je vous suis et vous resterai reconnaissante toute

ma vie.

A mon Epoux

Les difficultés multiples qui ont été les nôtres depuis notre union. sont surmontées grâce à ta ténacité et à ton amour sans tâche. Tu peux être fier de ce

travail qui est le fruit de nos deux efforts.

A ma Fille

Tu es encore dans les nuages de l'enfance pour te douter de la complexité de

la vie. Cette vie, je te la souhaite longue et heureuse.

A mes oncles et tantes

Filiales affections

A mes neveux et nièces

Vous avez encore toute la vie devant vous. Tous mes encouragements et ma

bénédiction.

A mes cousins et cousines

Affections fraternelles

A mes amis

- ANOUMATACKY A. P. Manzan Epouse ADOM

- ANOUMATACKY A. P. MADJARA

- YAO Affoué Bernadette

- AMANI Kouadio

- GNOUMOU Sayave

Afin que nos liens se resserrent davantage au fil des années.

Amitiés sincères.

A toute ma promotion, pour les meilleurs moments passés ensemble.

A Monsieur et Madame DIKEBIE

Votre couple symbolise à mes yeux l'entente conjugale idéale. Ayant été

honoré de votre amitié, j'ai découvert en vous, deux êtres faits l'un pour l'autre,

simples, et d'une richesse spirituelle exceptionnelle. Puisse votre exemple nous

inspiré mon Epoux et moi, tout au long de notre vie.

A mon cousin et témoin N'GUESSAN Brou Blaise et sa femme, qui ont su

m'apporter soutien et réconfort. Je ne vous serai jamais assez reconnaissante.

A mon cousin ATSIN Achi, Ministre de l'Emploi et de la Fonction Publique, qui

malgré ses occupations multiples a bien voulu m'honorer de sa présence. Je tiens

très humblement à lui exprimer ma très profonde et sincère reconnaissance.

A tous ceux et toutes celles qui m'ont honorée de leur amir.ié et dont Je

contact m'a enrichie d'une manière ou d'une autre, qu'ils en soient remerciés.

- Je remercie :

- Docteur TEBONLE Diawar Marguérite

- Docteur COULIBAL Y Djénéba

- Monsieur MORO Joseph

- Monsieur GROBLI Zirignon

- Monsieur KONAN Yao

- Madame CISSE Michelle Dadié

- Madame KAKOU Laurence

- Madame COULIBAL Y Mariam

- Madame COULIBAL Y Hélène

- Madame BAH Séraphine

Vous m'avez adoptée spontanément dès mon arrivée dans vos services. Vous

m'avez aidée, conseillée et encouragée pour la réalisation de ce travail qui est à part

entière le vôtre.

Sentiments respectueux

- Je remercie les médecins de l'Hôpital Psychiatrique de Bingerville qui m'ont

prodigué encouragement et soutien moral.

Sentiments respectueux

- Je remercie le Docteur WAOTA Philomène qui a su m'apporter soutien et

réconfort tout au long de ce travail.

A NOS MAITRES ET JUGES

A notre Maître et Président du Jury, Monsieur le Professeur KADIO Auguste.

- Professeur titulaire des maladies infectieuses et tropicales.

- Chef de service des maladies infectieuses et tropicales du CHU de

Treichville.

- Chevalier dans l'ordre de la Santé Publique de Côte d'Ivoire.

- Officier du Mérite Sportif.

Nous ne sauront comment vous dire notre admiration et notre respect pour

vous. Nous sommes très honorés et flattés que vous acceptiez de présider cette thèse.

Vos connaissances étendues dont nous avons profité et dont profiterons

encore les promotions à venir sont le garant de votre notoriété médicale.

Nous avons toujours vu en vous le modèle de rigueur, de simplicité et de

loyauté.

Veuillez accepter respectueusement nos remerciements les plus sincères.

A notre Maître et Directeur de Thèse, Monsieur le Professeur Agrégé

DELAFOSSE Roger Charles Joseph.

- Professeur Agrégé de Psychiatrie

- Chef du Service de Psychiatrie Sociale de l'Institut National de Santé

Publique de Côte d'Ivoire.

- Directeur de l'Institut National de Santé Publique de Côte d'Ivoire.

Vous avez bien voulu nous accepter dans vos services comme interne. et

lorsque nous vous avions exprimé le souhait de faire une thèse de psychiatrie, vous

avez accepté de diriger ce travail en nous consacrant beaucoup de votre précieux

temps.

La densité de vos connaissances et l'art que vous avez de les transmettre dans

un langage clair et simple ont conquis notre admiration.

Veuillez trouver ici, l'expression de nos sincères remerciements et notre

grande reconnaissance.

A notre Maître et Juge, Monsieur le Professeur Agrégé KANGAH Diékouadio.

- Maître de Conférence Agrégé

- Chef de Service de Pédiatrie Néonatale du CHU de Yopougon

Six mois d'internat passés dans votre Service nous ont entièrement comblés

tant sur le plan de la qualité de l'enseignement reçu que sur le plan des relations

humaines.

Vous avez très aimablement accepté de juger notre thèse.

Veuillez trouver ici l'expression de notre profonde gratitude.

A notre Maître et Juge, Monsieur le Professeur Agrégé KONE Drissa.

- Professeur Agrégé de psychiatrie

- Médecin Chef des Formations Sanitaires de Bingerville

Frère aîné au contact facile, nous avons le privilège d'être encadrés par vous

pour notre stage dans vos Services.

Vos qualités de coeur, d'éminent praticien et votre constante disponibilité ont

toujours forcé notre admiration.

C'est pour nous un immense plaisir que de vous compter parmi nos juges.

Du fond du coeur nous vous disons simplement merci Maître.

1

PL AN

PAGES

I - INTRODUCTION............................................................... 1

II - APERCU HISTORIQUE DE LA PSYCHIATRIE INFANTILE

EN OCCIDENT................................................................ 2

III - BUTS ET OBJECTIFS D'UN CENTRE DE GU:JANCE

INFANTILE..................................................................... 6

111.1 - Définition - Généralités...................................................... 6

Ill.2 - Situation, équipement d'un Centre de Guidance......................... 6

111.2.1 - Situation...................................................................... 6

111.2.2 - Aménagement intérieur du Centre....................................... 7

111.3 - Fonctionnement d'un Centre de Guidance Infantile..................... 7

IV - LE CENTRE DE GUIDANCE INFANTILE D'ABIDJAN............ 10

IV.l - Historique..................................................................... 10

IV .2 - Présentation du Centre...................................................... 18

IV.2.1 - Situation géographique et description des locaux.................... 18

IV.2.2 - L'équipe de travail........................................................ 18

IV. 3 - Objectifs du Centre de Guidance Infantile............................... 21

2

IV .4 - Fonctionnement du Centre de Guidance.................................. 22

IV .4.1 - Les motifs de consultation................................................ 22

IV.4.2 - Accueil et tenue des dossiers............................................. 23

IV .4.3 - Les activités institutionnelles............................................. 27

IV .4.4 - Les actions préventives................................................... 30

IV .5 - Quelques commentaires et critiques sur le Centre

de Guidance Infantile d'Abidjan.......................................... 31

IV.5.1 - Au niveau de la situation et de l'aménagement...................... 31

IV.5.2 - Au niveau du fonctionnement........................................... 31

V - CLASSIFICATION DES TROUBLES RENCONTRES DANS

UN CENTRE DE GUIDANCE INFANTILE.............................. 34

V. 1 - Selon BUCKLE et LEBOVICI............................................ 34

V.2 - Selon MISÈS et Collaborateurs........................................... 36

V.3 - Selon D.S.M. III R.... . . .. 44

VI - CAS CLINIQUES ET COMMENTAIRES................................. 46

VII - COMMENTAIRES GENERAUX............................................ 71

VII. 1 - Une méconnaissance des besoins de l'enfant par les parents.......... 71

VII.1.1 - Séparation des parents.................................................... 71

VII.1.2 - Retrait de l'enfant......................................................... 72

VII.2 - Une méconnaissance du fonctionnement du Centre

de Guidance Infantile...................................................... 76

VII.3 - La formulation du diagnostic............................................. 76

3

VIII - LES PERSPECTIVES D'AVENIR......................................... 78

VIIl.1 - L'aide aux enfants et aux familles en difficulté........................ 78

VIII.2 - Nécessité d'un nouveau système de travail et d'un personnel . . . , . 1 · , 1voir1en spec1a 1se .

VIII.2.1 - Hôpital de jour. .

VIIl.2.2 - La sectorisation .

VIIl.2.3 - l kcessité d'un personnel spécialisé performant. .

80 81

81 82

VIIl.3 - Prévention .

VIll.3.1 - Les étudiants en Médecine, les étudiants des formations

paramédicales et sociales................................................. 82

82

VIIl.3.2 - Les Médecins et les Paramédicaux.................................... 83

VIII.3.3 - Le personnel médical et paramédical, des Services de

Protection Maternelle et Infantile (PMI).............................. 84

VIIl.3.4 - Les enseignants et jardinières d'enfants............................... 85

VIII.4 - La recherche................................................................. 86

IX - CONCLUSION............................................................... 88

X - BIBLIOGRAPHIE............................................................ 91

1

Comme tout humain, un enfant est à la fois un être : (34)

- biologique : particulier par ses aspects génétiques, son équilibre biochimique, son

état physique, ses maladies ;

- individuel : original, unique, autonome sur le plan psychologique ;

- social : puisque la formation de la personnalité va être en partie déterminée par

l'environnement et spécialement par sa famille.

Ainsi, l'enfant apparaît à l'adulte comme un être énigmatique, source de

sentiments et de comportements souvent contradictoires voire conflictuels. Les

difficultés pour le comprendre et appréhender ses problèmes le placent à juste titre

au centre de presque tous les grands débats intéressant le présent et l'avenir de notre

société.

Dans le domaine de la santé, nombreux sont les efforts entrepris pour assurer

à 1 'enfant le bien-être physique et moral qui lui est indispensable pour un

développement harmonieux. Nombreux sont par ailleurs les travaux de recherche qui

lui ont été consacrés dans le souci d'une meilleure connaissance de la psychologie

infantile.

Ce travail n'a pas un objectif statistique, ni nosologique : il se veut être une

étude permettant de mieux connaître le fonctionnement du Centre de Guidance

Infantile d'Abidjan. Ses buts sont donc :

1) de préciser la pratique actuelle de la psychiatrie infantile dans notre pays ;

2) d'analyser quelques cas cliniques rencontrés au cours des consultations ;

3) de faire quelques suggestions concernant l'orientation possible de la psychiatrie

infantile en Côte d'Ivoire.

Nous souhaitons vivement que ce travail dont nous sommes conscients de

1 'aspect trop général, puisse susciter des études ultérieures plus approfondies dans

ce secteur important de la psychiatrie qui est la pédopsychiatrie.

2

En tant que science médicale, la psychiatrie infantile n'a qu'une brève

histoire, mais elle plonge ses racines dans un passé riche en expériences

pédagogiques et éducatives. ( 1)

En effet, en France par exemple, l'action d'assistance psychiatrique se

résumait à la charité la plus élémentaire à apporter aux plus pauvres et aux plus

démunis. Puis, peu à peu, s'est dessinée une approche différente plus spécialisée,

surtout pédagogique à visée secourable, à l'égard des handicapés sensoriels ou

moteurs. (9)

Ainsi PONCE DE LEON, père Bénédictin, a entrepris au XYième siècle les

premiers essais d'éducation de sourds-muets. VALENTIN HAUY va également se

consacrer à la rééducation des aveugles.(1)

Ces actions vont s'intensifier au XIXème siècle par l'apport d'hommes

illustres tels que: ITARD, PESTALOZZI, SEGUIN, PEREIRE. PEREIRE instaure

l'éducation sensorielle en remplaçant la parole par la vue et le toucher.

PESTALOZZI dans son école d"éducation intuitive" à YVERDON, et ITARD en

fondant les premiers instituts pour enfants anormaux, avec ces minutieuses

observations du traitement pédagogique "de l'enfant sauvage de l'AVEYRON"

donnèrent une impulsion aux méthodes de rééducation des enfants arriérés. (24 )( 40)

L'enseignement visait au perfectionnement progressif et à la consolidation

quasi mécanique de l'intelligence. Tous les éducateurs s'ingénient à développer les

"facultés naturelles" d'apprentissage. EDOUARD SEGUIN, que l'on peut considérer

comme le véritable créateur des internats médico-pédagogiques, éducateur et organi­

sateur remarquable a su reconnaître et percevoir chez l'enfant le rôle structurant du

jeu et des jouets dans tout apprentissage.(40)

A la même époque, MARIA MONTESSORI inaugurait une pédagogie

spéciale qui s'adressait aux enfants arriérés, basée sur l'éducation des sensations

tactiles et du mouvement, méthodes qui furent rapidement généralisées et appliquées

à des enfants normaux.(40)

3

Le XXème siècle qui est d'après l'expression d'HELEN KEY "le siècle de

l'enfant" (1) va voir naître une attitude et une visée pédagogique différentes : la

première décennie va se caractériser par l'apparition des écoles basées sur la

psychométrie. Elles voient le jour avec ALFRED BINET et les tests d'intelligence.

Avec l'aide de THEODORE SIMON en 1905, ils mettent au point l'échelle métrique

mesurant le jugement, la capacité d'abstraction, la compréhension, le

raisonnement. ( 43)

En même temps apparaissent, sous l'impulsion de FREUD les tendances

dynamiques en psychiatrie. En effet, confrontée aux symptômes psychopathologiques

de l'enfant en tant que trouble de la "conduite", la visée purement rééducative a fait

place peu à peu aux tentatives psychothérapiques.

FREUD, par ces travaux prouve l'existence de phénomènes inconscients,

jouant le plus souvent un rôle dans la pathologie mentale.

A partir de cela, il met au point la méthode psychanalytique de traitement qui

consiste, pour le thérapeute, à mesurer la résistance de son patient à l'inconscient

et à supprimer cette résistance, rendant alors conscient ce qui est inconscient.

En FRA~CE, va naître le mouvement lié à la vie judiciaire qui va aboutir

à la création de tribunaux pour enfants comportant un certain nombre de principe :

(8)(37)

- le remplacement des condamnations pénales par des mesures de protection et de

rééducation, dans la mesure du possible ;

- la nécessité d'une connaissance approfondie de la personnalité du jeune délinquant;

- la reconsidération des décisions prises par les tribunaux pour enfants, en se basant

sur les intérêts de l'enfant.

4

la deuxième décennie voit s'ouvrir les premiers centres de rééducation pour

l'enfance délinquante. Les enfants sont placés dans des institutions afin de contribuer

à leur développement harmonieux dans la société.

La troisième décennie apporte les premiers centres de guidance infantile. En

effet, la première clinique de guidance infantile fut créée par WILLIAM HEAL Y

et AUGUSTA BRONNER à CHICAG0(40). Cette clinique qui fut le prototype de

toute une série d'autres consultations, se spécialisa initialement dans le dépistage des

facteurs psychologiques de la délinquance juvénile, mais s'intéressa bientôt à tous

les troubles psychologiques de l'enfant. Ces centres animés par des psychiatres, des

psychologues et des travailleurs sociaux furent répandus à travers le monde.

Leur rôle est de prendre en considération tous les éléments du milieu auquel

appartiennent les enfants nécessitant leur aide. Leur fonction consiste à améliorer la

relation concomitante parents-enfants, l'adaptation des enfants à leur entourage

immédiat en se préoccupant spécialement de leurs relations affectives et sociales.

C'est à cette époque aussi que s'organisent les premiers groupements de

parents d'élèves. Des contacts répétés entre les familles d'élèves et les éducateurs

naît une meilleure compréhension des difficultés de l'enfant dans le cadre familial

et scolaire.

La quatrième décennie est marquée par la mise au point et la généralisation

des méthodes psychothérapiques, en particulier les thérapeutiques par les jeux

interprétés d'après la technique freudienne.

Dans différents pays ont été fondées des associations nationales de psychiatrie

infantile, et l'Europe crée une fédération qui regroupe toutes celles qui sont sur son

territoire.

5

En France, l'éducation nationale et la faculté de Médecine reconnaissent,

grâce au Professeur G. HEUYER, les particularités de la pédopsychiatrie en créant

une chaire vouée à l'enseignement de cette spécialité(l). Ainsi, la psychiatrie de

l'enfant s'est étendue dans la plupart des pays occidentaux.

6

IIl.1 - Définition - Généralités

Le terme de "guidance", terme anglais évoquant la notion de "guide" utilisé

par BUCKLE et LEBOVICI, implique une idée plus générale et plus globale des

soins de santé mentale nécessaires aux enfants. (7)

Les pédopsychiatres et les membres de leur équipe doivent être

particulièrement sensibilisés à tout ce qui favorise le bien-être de l'enfant dans son

environnement naturel et convaincus de la nécessité de développer très précocement

des mesures de prévention. Il importe d'aborder le plus tôt possible les problèmes

de l'enfant et de sa famille, qui s'expriment d. l'occasion d'un retentissement

psychologique, d'une maladie physique ou des difficultés relationnelles, si l'on veut

éviter grâce à des interventions mineures, la constitution de circuits vicieux,

ultérieurement difficiles à corriger. (34)

Ainsi, le Centre de Guidance Infantile est destiné essentiellement à améliorer

l'adaptation des enfants à leur entourage immédiat en se préoccupant spécialement

de leurs relations affectives et sociales, afin de leur permettre de tirer pleinement

profit de leurs aptitudes individuelles.

111.2 - Situation, équipement d'un centre de guidance

IIl.2.1 - Situation

L'emplacement du centre de guidance infantile dépendra en grande partie des

dispositions qui auront été prises pour le dépistage et la sélection des enfants à

traiter.

Dans le choix de l'emplacement, il importe de tenir compte de l'atmosphère

générale des alentours immédiats. Il faut s'efforcer pour cette raison, d'établir des

centres au milieu des parcs ou des jardins, de manière à éviter les mouvements et

l'agitation des rues très animées.

7

Il faut veiller également à ce que l'emplacement choisi soit commode pour

les personnes appelées à recevoir des soins au centre, et qu'il soit en particulier,

aisément accessible par les moyens de transport publique.

111.2.2 - Aménagement intérieur du centre

Tout centre de guidance devrait, en principe, comprendre un certain nombre

de salles pour les psychothérapies individuelles, ainsi que des salles plus vastes pour

les thérapies de groupes. Ces salles seront assez nombreuses pour que chaque

spécialiste puisse en bénéficier. Il faut en outre prévoir une salle d'attente pour les

parents et leurs enfants et une autre salle pour leur première visite. Il conviendra de

ménager aussi suffisamment d'espace pour tenir et conserver les dossiers, de prévoir

un système de classement, et de tenir les dossiers sous clé.

Il y a intérêt à disposer d'une grande salle de conférence. L'utilisation de

miroir sans tain ou de circuit intérieur permettant d'observer et d'assister ainsi à

l'application de méthodes de diagnostic et de traitement peut être d'un grand intérêt

au point de vue de l'enseignement et de la formation. Dans un centre qui se consacre

plus spécialement à la formation du personnel, il sera indiqué de prévoir en outre

des appareils d'enregistrement.

Un centre de guidance doit être doté d'aire de distraction, car de nombreux

enfants sont capables d'exprimer leurs problèmes dans toutes sortes de jeux.

Lorsqu'on aménage une salle de jeux, il faut prévoir que les enfants y utiliseront de

l'eau, et choisir en conséquence des matériaux adéquats quant aux parois et au

plancher.

111.3 - Fonctionnement d'un Centre de Guidance Infantile

Il est généralement admis que l'équipe de guidance infantile se compose

essentiellement de trois spécialités dont la conjonction est indispensable pour l'étude

et le traitement de chaque cas : les spécialistes sont composés de psychologue, de

8

psychiatre et de travailleur social. Avec ces trois types de techniciens essentiels,

l'équipe de base des centres de guidance est théoriquement capable de faire face aux

principales exigences quotidiennes. (7)

En dehors de l'équipe de base, divers techniciens peuvent collaborer au

diagnostic et à la thérapeutique. Leur nombre et J' importance de leur activité varient

suivant l'ampleur des tâches du centre. Dans tous les cas, la notion de travail en

équipe justifie que ces techniciens travaillent si possible au sein d'une équipe et

puissent en faire partie : cela veut dire que dans les centres importants, ils

s'efforceront de constituer des noyaux fonctionnels comprenant, outre les trois

membres de l'équipe de base, les techniciens dont le concours apparaît nécessaire.

Il faut éviter de faire appel à des "vacataires". On peut suggérer le recours

aux techniciens suivants :

- psychothérapeute

- pédagogue spécialisé

- rééducateur de la motricité

- rééducateur du langage.

Une collaboration étroite entre les différents membres doit constamment être

à la base de l'organisation pratique d'un réel travail d'équipe qui offre finalement

les possibilités d'action les plus fécondes.

. Les centres de guidance doivent assurer la formation de leurs techniciens.

Les critères de formation sont liés à la tâche que se fixe le centre et à des facteurs

d'ordre scientifique et technique qui varient suivant les pays.

Si complète soit-elle, cette formation universitaire de base ne saurait suffire

à préparer le technicien à la pratique des examens dans les centres de guidance. S'il

peut, dès ses études universitaires commencer à se familiariser avec certaines

techniques auxquelles il lui faudra recouvrir plus tard, le cas échéant au moyen de

stages dans des centres de guidance, il devra néanmoins, après avoir obtenu son

9

diplôme, poursuivre des études techniques et pratiques pendant plusieurs années

encore et également se recycler souvent.

. Les centres de guidance peuvent jouer un rôle dans l'éducation de la

collectivité : ceci peut se faire soit par voix de presse, soit à l'école. Dans la mesure

où les écoliers d'aujourd'hui sont de futurs parents, il semble évident quel 'école est

l'un des endroits où l'éducation sanitaire peut être amorcée avec le plus de

satisfaction. Les avantages de l'éducation en santé mentale sont nombreux : elle peut

amener les parents à une meilleure compréhension des difficultés que rencontre Jeurs

enfants et à une plus grande tolérance. Elle peut faire mieux comprendre quelles sont

les mesures éducatives ayant une valeur thérapeutique. Elle permet de réduire les

anxiétés couramment ressenties par les parents au sujet de leurs enfants et de leur

faire connaître l'aide que les Centres de Guidance Infantile sont à même de

fournir.(13)

. Le rôle des centres dans J 'éducation des parents va se faire au moyen de

contacts personnels avec des groupes de parents intéressés. Des groupes de parents

peuvent être invités à assister à des réunions tenues sous la direction des personnes

appartenant au centre. Il est utile d'organiser régulièrement et fréquemment de telles

réunions, afin de permettre aux parents de se familiariser plus complètement avec

le rôle qui leur .incombe et d'appliquer les connaissances théoriques qu'on leur a

enseignés à la solution des problèmes personnels qui se posent au sein de leurs

familles respectives.

. Des tests aidant au diagnostic sont également utilisés dans les centres : il

s'agit :(7)

- de test d'intelligence

- d'échelle de performance

- test orthophonique

Ces tests doivent faire l'objet d'un réétalonnage pour pouvoir être appliquée dans un

autre pays.

10

IV .1 - Historique du Centre de Guidance Infantile d'Abidjan

La psychiatrie infantile depuis sa création s'est imposée comme une discipline

indispensable.

Les besoins en soins en psychiatrie infantile sont apparus au cours des

consultations faites à l'institut national de santé publique par le service de psychiatrie

sociale en 1969.

Ce service comprenait le service de protection de la santé mentale et de

psychiatrie sociale, et la section psychopathologie destinée à la formation et à la

recherche. ( 18)

Les activités de ce service visaient un certain nombre d'objectifs à savoir:

(16)(19)

1 - Les activités de soins :

- atteindre le maximum de malades de toutes catégories dans un souci de prévention;

- retarder au maximum des hospitalisations marginalisantes au besoin par des soins

extra-hospitaliers de longue durée, évitant ainsi les ruptures avec la famille, ce qui

est un moyen de sensibilisation des populations aux problèmes posés par les maladies

mentales ;

- permettre l'accès du malade aux thérapeutiques psychiatriques sans lui faire perdre

le bénéfice des thérapeutiques traditionnelles "ressocialisantes" vers lesquelles se

tournent les familles évitant ainsi l'imposition du traitement moderne pouvant

entraîner une ségrégation et un abandon sur le plan social.

11

2 - Les activités de formation : elles ont pour but :

- de former des médecins spécialistes, des paramédicaux et un personnel socio­

éducatif adaptés aux réalités psychologiques du patient ;

- de fournir des éléments permettant la mise en place par le personnel des bases d'un

travail épidémiologique, et des notions d'une relation thérapeutique de meilleure

qualité.

Tous ces objectifs devraient aboutir au rétablissement d'une relation entre la

famille et le malade, rétablissement basé sur les résultats thérapeutiques obligeant

l'équipe de l'hygiène mentale à réintroduire une dimension socio-culturelle dans le

traitement de la maladie.

Débutant avec un personnel réduit (une infirmière et un psychiatre), les

consultations externes ont connu rapidement un développement important. Elles

recevaient les malades à leur sortie d'hôpital, des malades venant quelquefois seuls

ou emmenés par leur famille. C'est dans ce même cadre, que s'est également

manifestée, de façon tout aussi rapide, la demande de consultation pour des

adolescents et des enfants, demande qui est devenue si importante en peu de temps

qu'il a été proposé à certains membres du personnel de s'occuper uniquement des

adolescents et des enfants dont les problèmes se présentent différemment de ceux des

adultes et qui par conséquent nécessitent une approche différente.

Progressivement, l'équipe s'est étoffée avec la venue de différents

spécialistes, ce qui permettait une approche plus diversifiée des problèmes de

l'enfant.

- Organisation des services

Le problème de l'organisation d'une consultation de psychiatrie infantiles' est

posé très rapidement. Fort de l'expérience acquise ailleurs en matière de

psychopathologie de l'enfant, l'équipe soignante de l'hygiène mentale a prêté une

12

oreille attentive et analysé ces demandes de consultations qui sont les premières

manifestations d'une inadaptation de l'enfant.

Les locaux de la section d'hygiène mentale qui abritaient à la fois la

consultation des adultes et celles des enfants se sont révélés insuffisants en nombre

et mal appropriés.

C'est ainsi que le chef de service a sollicité et obtenu la création du centre

de guidance infantile d'Abidjan en 1974, situé dans un quartier de la périphérie

d'Abidjan hors de l'Institut National de Santé Publique (I.N.S.P) et qui se charge

exclusivement de la consultation des enfants tout en ayant trouvé un mode de

fonctionnement qui lui est propre. Quand à l'équipe d'hygiène mentale restant à

l' INSP, elle axe son travail sur la psychiatrie adulte, obéissant aux mêmes

impératifs.

II faut noter que les demandes qui croissaient de façon régulière depuis

l'ouverture du service de psychiatrie sociale (1969) jusqu'à la création du centre de

guidance (1974) ont connu une baisse à partir de cette date. Trois faits l'expliquent:

(5)

1) Le centre de guidance infantile prend les enfants en charge jusqu'à

l'âge de 14 ans, au delà ils sont orientés à la consultation des adultes.

2) II y a eu la création d'autres centres plus ou moins spécialisés à

Abidjan (Croix Bleu, Service de Psychiatrie de !'Hôpital Central, etc).

3) Enfin le transfert de certains psychiatres de l'Institut National de

Santé Publique (1.N.S.P) à l'Hôpital Psychiatrique de Bingerville (H.P.B) et les

modifications de cet établissement. Dans le tableau ci-dessous, nous avons regroupé

les chiffres des consultations et des consultants extraits des rapports annuels de 1970

à 1977 (INSP).(5)

13

Tableau I: Chiffres des consultants et des consultations de 1970 à 1977 (1.N.S.P).

Consultants enfants Nombre de

Années (nouveaux et anciens) consultations

1970 484 1.903

1971 499 2.164

1972 544 2.124

1973 566 3.335

1974 444 2.601

1975 481 2.155

1976 339 1.465

1977 299 1.925

L'origine des demandes est diversifiée mais d'une manière générale. il y a

trois groupes.(20)(22)

- Ceux provenant des services et institutions rnédico- sociales : les enfants sont

adressés par les services médicaux et hospitaliers : Centre Hospitalier Universitaire

(CHU : Cocody, Treichville), !'Hôpital Psychiatrique de Bingerville (HPB), les

Services de Protection Maternelle et Infantile (PMI), les centres sociaux.

- Des demandes provenant du milieu scolaire (instituteurs, maîtresses ou directeurs

d'école). Elles étaient peu nombreuses.

Une étude faite au centre en 1975-1976 sur 2000 dossiers d'enfants et d'adolescents

notait : (39)

. 4 7 % de demandes provenant des services sociaux

. 41 % provenant des parents

6 % provenant des écoles

6 % provenant des services médicaux

14

- Enfin des demandes provenant des parents : ceux-ci ont été informés de l'existence

de ce centre d'une manière ou d'une autre.

- Analyse des demandes(35)

Le contenu de la demande peut être analysé sous différents aspects selon le

mobile et selon la pathologie.

Selon le motif : les demandes scolaires apparaissent au premier plan, mais

il faut noter que l'entretien ne corrobore pas toujours la demande des parents.

En effet, parfois derrière les difficultés scolaires se cachent d'autres signes

comme les troubles de comportement, du sommeil, une énurésie, etc ... qui en fait

permettent de découvrir la pathologie véritable.

- Une demande peut se manifester également quand il s'agit d'un enfant perçu par

toute la famille comme handicapé. Après toute une série de démarches

traditionnelles, cet enfant est alors présenté au centre tout en pensant qu'une solution

nouvelle va être trouvée et qu'elle sera efficace.

- Il y a enfin des demandes formulées par des parents anxieux pour leurs enfants

alors qu'il n'y avait pas de véritables raisons.

Selon les symptômes : les enfants de O à 3 ans sont présentés pour

arriérations mentales avec des troubles du développement psychologique et des

troubles moteurs.

- de 3 à environs 6 ans ils sont vus pour des troubles du comportement des

retards du langage.

- au moment de la scolarisation, ils sont adressés pour des retards scolaires, des

difficultés d'adaptation scolaire, des difficultés à la lecture et également pour

instabilité motrice.

15

- plus tard, ce sont les adolescents vus pour difficultés scolaires, troubles du

comportement et du caractère, plaintes somatiques.

Il est important de souligner que l'école joue un rôle de premier plan dans

la découverte des troubles chez un enfant quand bien-même ceux-ci ne seraient pas

évoqués lors de la demande. Au niveau des parents, la situation socio-économique

et la structure familiale ont un impact important sur la genèse des troubles :

Au point de vue socio-économique :

- Il y a d'abord une vague de de-nandes faites presque exclusivement par le

personnel de l'INSP (personnel médical, para-médical, social).(22)

- Puis secondairement, la "nouvelle" de l'existence d'une consultation de psychiatrie

infantile s'est répandue avec comme point de départ l'INSP pour s'étendre au reste

de la population. Mais il faut noter que la nouvelle provenait également des enfants

du quartier à partir de qui une étude a été faite.

Ce double mouvement pourrait expliquer la variation des chiffres révélés dans

chaque catégorie socio-économique dans 2 études faite l'une en 1969(22) l'autre en

1972(20) sur les dossiers des enfants vus à la consultation.

Nous donnons dans le tableau ci-dessous la répartition des catégories socio­

économiques révélées dans chacune des études :

16

Tableau Il : Catégories socio-économiques.

Catégorie socio-économique Etude n° 1 Etude n°2 (1969) (1972)

Salariés 80 % 73 %

Cadres supérieurs 15 % 8 % Cadres moyens 56 % 35 %

- ouvriers 78 % Autres salariés : 9% 30 %

- étudiants 2 %

Non salariés 20 %

Commerçants 5 % 27 %

Planteurs 22 %

Dans les études il y a une forte prédominance des salariés et plus

particulièrement des cadres supérieurs et moyens.

Au point de vue des structures familiales dont les enfants sont issus. il a été

défini trois types de structures :

- la famille nucléaire : père, mère, enfants au foyer :

- la famille élargie : à la famille nucléaire s'ajoute des ascendants et des

collatéraux ayant eux-mêmes des enfants ;

- la famille incomplète lorsque le père ou la mère est absent.

A partir des mêmes études citées plus haut, les chiffres retrouvés pour chaque

type de structure familiale sont les suivants :(20)(22)

17

Tableau III : Structures familiales

Famille nucléaire Famille élargie Famille incomplète

ETUDE N° 1 72 % 6 % 22 %

ETUDE N° 2 44 % 25 % 31 %

On note une nette prédominance des familles nucléaires et des familles

incomplètes.

Ainsi, d'une première analyse, il apparaissait que les troubles psychologiques

survenaient plus fréquemment dans les catégories socio-économiques constituées par

les cadres supérieurs et moyens et dans les familles nucléaires.

Le centre de guidance infantile est de plus en plus fréquenté aujourd'hui. Il

offre des soins totalement gratuits aux nourrissons et adolescents jusqu'à 14 ans ou

plus dans la mesure où ils sont venus plus jeunes à leur première consultation.

18

IV .2 - Présentation du Centre

IV.2.1 - Situation géographique et description des locaux

Le Centre de Guidance Infantile d'Abidjan rattaché au Service de Psychiatrie

Sociale et d'Hygiène Mentale de l'Institut National de Santé Publique est situé à

Adjamé Nord (19 Boulevard Jacob Williams).

L'immeuble qui abrite les locaux est un bâtiment à deux niveaux. Il est

composé de 16 salles dont 11 bureaux de consultation, un secrétariat, deux salles

d'attente, une salle de réunion et une salle de rééducation psychomotrice (voir plan

en annexe).

N.B. : Au moment ou nous rédigeons ce travail, le personnel du Centre se pré­

parait à réaménager dans de nouveaux locaux au sein de l'Institut National de

Santé Publique.

IV.2.2 - L'équipe de travail

L'équipe de travail pluridisciplinaire comprend un personnel qualifié, de

formation diverse, et travaillant à plein temps. Elle est composé de :

- pédopsychiatres

- psychologues cliniciens

- assistants sociaux

- orthophoniste

- éducateur spécialisé

- psychanalyste.

Il faut y associer la Secrétaire de Centre dont le rôle est important.

19

1) La Secrétaire, elle s'occupe de :

- La réception des demandes de consultation soit directement au Centre, soit par

téléphone. C'est donc avec elle que se fait le premier contact qui est déterminant

pour la suite des relations entre les parents et le centre.

- Fichage et classement des dossiers.

- L'exécution des travaux de dactylographie du Centre.

Un fichier à jour et des dossiers complets sont seuls en mesure de faciliter

les recherches scientifiques ultérieures, l'une des vocations essentielles du Centre.

2) L' Assistant Social

L'action sociale des Centres de Guidance a de multiples aspects. En effet, ce

n'est pas seulement l'enfant qui est pris en charge, mais sa famille et d'une manière

plus générale son environnement total(28). Les tâches du travailleur social du Centre

de Guidance Infantile d'Abidjan sont définies ainsi :

- Première prise de contact avec la famille et l'enfant où il doit s'assurer qu'il s'agit

d'un cas que le centre peut résoudre, et expliquer à la famille et à l'enfant les

conditions de travail du Centre.

- Contribution à l'élaboration du diagnostic : en effet, le travailleur social apporte

une contribution importante à l'anamnèse. Les informations qu'il apporte

proviennent de plusieurs sources :

- soit par des contacts personnels avec l'enfant

- soit par des contacts avec l'entourage au Centre ou lors des visites à

domicile

- soit par les renseignements recueillis au cours de l'enquête sur

l'environnement de l'enfant et de sa famille.

20

Participation au traitement : la thérapie de l'environnement c'est-à-dire le

travail nécessaire en vue de modifier les éléments extérieurs ou l'attitude d'autres

personnes vis-à-vis de l'enfant est la tâche essentielle du travailleur social.

Il peut donner également les meilleures indications pour le placement d'un

enfant dans des institutions de rééducation.

3) Le Psychologue

En guidance infantile, toutes les décisions prises au sujet des enfants reposent

sur les données psychologiques. Le rôle du psychologue dans l'équipe du Centre de

Guidance infantile peut s'analyser de la façon suivante ;

- Tout d'abord il juge c'est-à-dire qu'il procède à l'examen statique des aptitudes

et des troubles du comportement que les tests révèlent chez l'enfant.

- Il vérifie les hypothèses sur la psychologie de l'enfant que l'examen de celui-ci et

de sa famille a permis d'établir.

- Il a un rôle thérapeutique dans les thérapies à caractère essentiellement éducatives,

et également pour d'autres prises en charge psychothérapiques.

4) Le Pédopsychiatre Il assure la direction de l'équipe et les consultations qui sont un des moments

essentiels de la démarche diagnostic et thérapeutique.

5) Le Psychanalyste

Le psychiatre ne peut généralement pas assumer toutes les tâches

psychothérapiques qui se révèlent indispensables au Centre de guidance. Ainsi, le

Psychanalyste assure aussi des traitements psychothérapiques individuels ou de

groupe, selon ces conceptions théoriques et la complexité du cas pris en charge.

21

6) L'Orthophoniste assure le traitement spécifique des troubles du langage et

également des rééducations scolaires.

7) L'Educatrice spécialisée

Sa tâche thérapeutique est fondamentale mais difficile à définir, car

polyvalente. Elle assure toutes les activités de rééducation en l'occurrence

psychomotrices, orthophoniques, et psychosociale (visite dans les écoles, promenade

d'enfants, etc ... ). Il s'agit de donner à l'enfant l'occasion d'expériences favorables

et restructurantes, afin de servir d'appui à ses processus d'identification.

IV.3 - Objectifs du Centre de Guidance Infantile

Les objectifs sont :

- L'analyse et le traitement des troubles psychopathologiques de l'enfant (de O à 15

ans).

- La collaboration avec certaines institutions (pouponnières, orphelinats, etc ... ), et

avec les écoles notamment les enseignants.

- L'intervention dans la formation des médecins en certificat d'étude spécialisée de

psychiatrie, et de pédiatrie, des étudiants, en psychologie, des éducateurs

spécialisés, des élèves puéricultrices et des assistants sociaux.

Une liaison avec la section psychopathologie de l'Institut National de Santé

Publique est assurée, avec la mise au point de tous les protocoles de travail et de

recherche susceptibles d'améliorer et de mieux programmer les techniques de

diagnostic, de soins et d'assistance.

22

IV .4 - Fonctionnement du Centre

IV .4.1 - Les motifs de consultations

Les consultations restent l'activité principale du Centre de Guidance Infantile

d'Abidjan, et les motifs en sont multiples.

Tableau IV : Les motifs de consultations les plus fréquentes sur 3 années

Motifs de consultation Pl'.9 1990 1991

Retard psychomoteur 19 11,3 % 67 18,0 % 50 14,8 %

Difficultés scolaires 34 20,3 % 82 22,0 % 99 29,4 %

Troubles du comportement 23 13,8 % 67 18,0 % 56 16,7 %

Surdité 06 3,6 % 18 4,9 % 22 6,5 %

Epilepsie 12 7,0 % 19 5,1 % 15 4,5 %

Enurésie 24 14,4 % 13 3,5 % 03 0,9 %

Difficulté de langage 41 24,6 % 95 25,5 % 85 25,2 %

Autres 08 5,0 % 11 3,0 % 7 2,0 %

1 TOTAL 167 100 % 372 100 % 337 100 %

'

,--------------------------------------------------------

23

Nous remarquons une baisse du nombre des consultations au Centre de

Guidance Infantile durant l'année 1991 compte tenu de la suppression de deux postes

importants (1 poste d'orthophoniste et 1 poste d'éducatrice spécialisée). Ces postes

étaient occupés par des expatriés.

IV .4.2 - Accueil et tenue de dossiers

Quelle est la filière suivie par un enfant qui est amené au Centre de Guidance

Infantile pour une première consultation ?

Au début, les enfants étaient d'abord adressés au psychiatre. Celui-ci après

le premier entretien, sélectionnait les problèmes présentés, puis dirigeait les enfants

vers les différents spécialistes.

Par la suite, il a été instauré une journée de première consultation et chaque

membre de l'équipe avait la possibilité de voir un enfant. En fin de matinée, l'équipe

réservait une heure pour une "mini synthèse" au cours de laquelle chaque cas était

étudié et les responsabilités à prendre mises en exergue. Pendant plusieurs années,

l'équipe du Centre de Guidance a fonctionné ainsi.

Depuis 1~ début de l'année 1994, seules les psychiatres et les psychologues

sont chargés des premières consultations.

. Chaque membre dans sa fonction fait une approche déterminée et les

examens qu'il juge nécessaires. Il n'est pas rare que plusieurs spécialistes voient le

même enfant. Les données recueillies sont regroupées et discutées à la réunion de

synthèse d'où sortira le profil clinique du malade et les conduites thérapeutiques.

Les données diagnostiques proviennent de deux éléments essentiellement :

- d'une part les données anamnestiques

- d'autre part les données de l'examen.

24

1) L'anamnèse (voir fiche de premier entretien en annexe). C'est la reconstitution

de l'histoire personnelle de l'enfant et de celle de sa famille, étape essentielle dans

la recherche de l'origine des troubles. L'anamnèse débute par le premier entretien

qui se fait à l'aide d'une fiche de premier entretien.

L'entretien est semi directif et à lieu tous les Mercredis matins pour un

maximum de 12 enfants et selon un certain ordre. Mais en dehors des Mercredis,

toutes situations d'urgence est pris en charge par les psychiatres.

D'abord la partie identification où sont notés les éléments d'état civil

permettant d'identifier l'enfant, sa famille, la fratrie et les origines de la famille. Ces

données sont complétées par l'identification de l'origine de la demande de

consultation.

Une rubrique intitulée la famille : permet d'avoir des informations sur les

parents (père, mère ou substitut).

Ensuite les informations concernant le type d'habitat et la dynamique

familiale ou la situation réelle des parents.

Puis, il faut revenir aux informations médicales à savoir :

- l'histoire de la ou des grossesses de la mère

- l'histoire de l'accouchement et de ses suites.

Un autre chapitre concerne le bilan psvchomoteur de l'enfant :

- à quel âge s'est-il assis'?

.. à quel âge a-t-il marché et parlé ?

- est-il énurétique ?

- etc ...

25

L'entretien porte également sur l'univers linguistique: quelle langue lui parle

le père? la mère ? et quelle langue parle-t-on dans la cour ?

L'entretien s'intéresse aussi à l'aspect médical du patient (état général,

antécédents médicaux).

L'avant dernière rubrique non moins importante concerne son comportement

général :

- fait-il des cauchemars ?

- s'alimente-t-il bien?

- son comportement par rapport aux parents, à la fratrie et par rapport

aux autres enfants

- son caractère d'après les parents.

Enfin la rubrique scolaire pour les enfants scolarisés. Cela permet de voir

l'évolution de l'enfant au plan scolaire, son comportement en classe par rapport à

ses camarades et par rapport aux instituteurs : étude de la sociabilité.

- L'anamnèse ne se résume pas uniquement à ces fiches de premières consultations.

Certains renseignements complémentaires peuvent apparaître au cours de

l'entretien.

- Plusieurs entretiens s'imposent en vue d'obtenir plus de renseignements.

- L'anamnèse est une étape très difficile de J'approche diagnostic. En effet, l'enfant

est à la fois l'objet des plaintes et de l'amour des parents qui le considèrent un peu

comme leur propre image et de ce fait en font l'objet d'un important investissement

narcissique. Ce qui explique la gravité de la "blessure narcissique" ressentie par

les parents lors d'une consultation dans un Centre de Guidance Infantile.

26

2) L'examen

Les renseignements recueillis au cours des entretiens et l'observation clinique

de l'enfant sont complétés par une étude du comportement spontané ou provoqué de

l'enfant.

L'examen va se terminer par l'utilisation de tests qui servent de complément

à l'analyse(4). Ces test sont nombreux et variés. Nous nous contenterons de citer

quelques uns utilisés au Centre de Guidance d'Abidjan :

. Le dessin de l'arbre

. Le patte-noire

. Le Rorschach

. Test de latéralité, échelle de développement psychomoteur

En orthophonie, un bilan scolaire peut être demandé, notamment en lecture,

en orthographe et en mathématique pour situer le niveau de l'enfant par rapport à

sa classe.

L'usage des tests et leur interprétation a toujours été un problème au centre,

car ceux utilisés sont en général conçus ailleurs et sont fonction des normes socio­

culturelles de ce milieu. Cependant certains travaux montrent que les tests comme

le patte-noire et le Rorschach(36) sont adaptés à notre pays.

Il a été effectué en 1979 une étude concernant l'étalonnage d'un bilan

psychomoteur de l'enfant ivoirien en milieu urbain(25) et en 1985 une autre étude

concernant les standards de croissance des enfants des 2 sexes dans le quartier

d' Adjamé-Nord.

27

IV .4.3 - Les activités institutionnelles

1) La réunion de synthèse

Le but de la réunion de synthèse en ce qui concerne chaque cas est de

comprendre de manière dynamique les raisons des difficultés, de l'inadaptation ou

du handicap de l'enfant, à la lumière de l'ensemble des données de l'anamnèse et

des examens pratiqués permettant ainsi une orientation thérapeutique.

En effet, les conduites thérapeutiques ne se satisfont pas d'un sirnr-le constat,

il est indispensable de comprendre comment les différents troubles se sont organisés,

quel est le sens des symptômes et d'évaluer ce qui est mobilisable chez l'enfant et

son environnement.

La réunion de synthèse est aussi l'occasion d'une formation continue de

l'équipe ; échange et enrichissement réciproque.

2) Les conduites thérapeutiques

Les psychothérapies

La psychothérapie suppose un échange de communication entre 1 'enfant et \e

psychothérapeute : le premier est amené à exprimer ce qu'il ressent et le second, en

retour, accomplit tout un travail d'information qui vise à mieux comprendre et mieux

percevoir les difficultés de l'enfant(3 l).

Il est clair que ces échanges ne se font pas chez l'enfant uniquement par k

langage, que divers autres moyens d'expression doivent lui être proposés : !e jeu,

l'expression plastique (pâte à modeler, etc ... ), le dessin.

Par ces moyens, l'enfant est amené à exprimer sa souffrance. ses déceptions.

ses aspirations, ses conflits, la manière dont il vit ses relations avec son entourage

familial et social.

28

La forme de psychothérapie à utiliser est définie au cours de la réunion de

synthèse ou individuellement.

. Il peut s'agir d'une Psychothérapie individuelle :

* Le Centre de Guidance Infantile d'Abidjan donne une préférence aux

thérapeutiques par le jeu. Comme le souligne Mélanie KLEIN, l'enfant joue en

présence de l'analyste et son jeu perd ainsi son soi-disant "spontanéité"; il joue mais

il joue en situation, devant quelqu'un qui le regarde et qui lui parle(26)(40).

Mais les interprétations psychanalytiques doivent être employées avec

beaucoup de prudence. Rappelons que le thérapeute peut appliquer systématiquement

une psychothérapie par le jeu, sans aucune interprétation en se fiant seulement à la

valeur expressionnelle et créative du jeu(7).

. Il peut s'agir aussi d'une psychothérapie de groupe : l'enfant est suivi en

même temps que d'autres enfants présentant à peu près la même série de difficultés

(troubles de langage, troubles relationnels, etc ... ).

. Il peut s'agir d'une thérapie de groupe de famille d'enfants psychotiques

dirigés par un ou deux spécialistes ayant pour but d'aider ses parents à surmonter

le handicap de leurs enfants .

Les rééducations

. La rééducation psychomotrice

Elle vise à modifier la fonction tonique et la réalisation motrice grâce à des activités du corps qui aident l'enfant à organiser son comportement gestuel et

l'espace dans lequel ce comportement se déploie(31). Depuis le départ des

psychornotriciens, ce rôle est joué par l'éducatrice spécialisée.

29

Ses indications sont larges, notamment chez le jeune enfant et touchent :

- les enfants souffrant de désordres psychomoteurs mineurs ou majeurs (latéralité,

préhension, mauvaise connaissance du schéma corporel) ;

- les retards locomoteurs c'est-à-dire les troubles de la coordination dynamique de

la marche, des mouvements ;

- l'instabilité psychomotrice chez les psychotiques ;

- les difficultés graphiques.

La prise en charge consiste à faire participer l'enfant à plusieurs activités

éducatives qui peuvent selon le cas être des jeux d'encastrement, des lancers de

cerceau, des dessins. de la manipulation du ballon, etc ...

Il ne s'agir bien sûr pas de gymnastique ni d'apprentissage d'une tâche

circonscrite mais d'une prise de possession progressive du corps dans son ensemble.

Par le biais d'exercices ou d'activités, l'enfant va accéder à un meilleur confort

physique et à une meilleure communication entre lui et son entourage.

. Cette rééducation psychomotrice commence par la relaxation qui crée un

état d'hypotonie par relâchement actif et volontaire du tonus de fond qui existe en

permanence chez le sujet, même au repos. En effet, le sujet en relaxation découvre

un état de calme et de bien-être. La relaxation s'appuie aussi sur une approche du

schéma corporel .

. La rééducation orthophonigue

. L'orthophoniste assure :

- la rééducation du langage parlé : correction des troubles articulatoires,

correction des troubles du rythme (bégaiement), les surdités, etc ...

- la rééducation du langage écrit portant sur les difficultés d'apprentissage de

la lecture et de l'orthographe.

30

. La chimiothérapie

La plupart des parents qui viennent au Centre de Guidance pour la première

fois s'attendent à la délivrance d'une ordonnance par le spécialiste qui les reçoit et

cela quelle que soit la nature du motif de la consultation.

En fait au Centre de Guidance, l'usage des médicaments est réservé à certains cas particuliers tels que les épilepsies, les troubles psychotiques aigus, les

dépressions avec l'intention de réduire les symptômes et de faciliter la relation de

l'enfant avec l'entourage. Il est utilisé alors des médicr 1ents d'usage courant comme

les tranquillisants, les neuroleptiques, les antidépresseurs. La prise en charge

psychothérapique y est toujours associée.

IV .4.4 - Les actions préventives

Outre les activités de diagnostic et de soins, le Centre de Guidance Infantile

d'Abidjan assurait la formation et l'information au niveau des institutions chargées

d'enfants potentiellement exposés sur le plan psychique telles que les pouponnières,

les orphelinats, l'institut médico-pédagogique, etc ... depuis 1992, ces actions ont été

interrompues, car ces centres vivent repliés sur eux-mêmes, sans ouverture vers

l'extérieur, encore moins le Centre de Guidance Infantile.

31

IV .5 - Quelques commentaires et critiques sur le Centre de Guidance d'Abidjan

D'une manière générale, le Centre de Guidance Infantile fonctionne comme

tout autre centre, mais toutefois son degré de développement reste insuffisant.

IV .5 .1 - Au niveau de la situation et de l'aménagement

Contrairement à l'emplacement habituellement souhaité d'un Centre de

Guidance Infantile, le Centre d'Abidjan est situé dans un quartier populeux, en

bordure d'une rue très animée, d'accès difficile.

L'exiguïté des locaux entrave le travail thérapeutique entrepris au Centre. Par

exemple, le Centre ne comprend pas d'aire de jeu pour les enfants.

IV .5 .2 - Au niveau du fonctionnement

L'équipe de travail : tous ceux qui s'occupent des difficultés de l'enfant er

des moyens d'y remédier reconnaissent !a nécessité d'un abord multidisciplinaire

pour comprendre les troubles du comportement qu'il peut présenter. Pour cela. ii

faut un personnel complet et nombreux. Le minimum de spécialistes admis pour la

viabilité d'un centre est de 3 : psychiatre. psychologue et travailleur socia!(7).

Au Centre de Guidance Infantile d'Abidjan, l'équipe se compose au cours de

l'année 1993-1994 de 9 personnes dont 2 pédopsychiatres, 2 psychologues, 2

travailleurs sociaux, une orthophoniste. une éducatrice spécialisée et un

psychanalyste.

Il n'existe pas de psychomotricien au Centre depuis l'année 1993, ceci étant

lié au départ de 2 techniciens expatriés. Il est nécessaire que les autres techniciens

soient en nombre suffisant car il n · existe qu'un seul centre de guidance pour tome

la Côte d'Ivoire, qui se doit d'être une référence nationale. Chaque membre doit

avoir un aperçu général de l'ensemble des techniques utilisées par les autres

32

membres. Ceci demande un effort de formation continue de la part de chaque

membre qui doit être familiarisé avec les techniques employées dans les centres de

guidance. Or les membres de l'équipe du Centre de Guidance d'Abidjan travaillent

trop souvent isolément , ne se retrouvant que pour les synthèses dont la finalité

demeure trop théorique.

Au niveau de la démarche diagnostic, plusieurs problèmes se posent dont :

* La barrière linguistique. Si le problème linguistique se pose rarement avec ies

parer-s, c'est par contre fréquent avec les enfants. Dans ce cas, le thérapeute fait

intervenir soit un interprète, soit le parent lui-même, ce qui fausse les relations entre

le praticien et l'enfant car il y a risque de déformation de l'information.

* La demande est souvent source de difficultés. La "demande" c'est l'expression

pour les parents pour exprimer les difficultés qui les amènent à consulter et l'aide

qu'ils attendent du Centre.

1) Le caractère de la demande est très variable :

- Tantôt elle est floue, imprécise : "on ne sait pas ce qu · il a, examinez-le et dites­

nous".

- Parfois elle est massive : "il ne suit pas à l'école, il ne parle pas. Nous l'amenons

pour que vous le soignez".

- Ailleurs, elle est rejettarue : "il est devenu insupportable, i! ne pige rien. Peur-en

l'hospitaliser?"

- Il arrive parfois aussi que les parents ne fassent aucune demande. Ils ont été

adressés au centre par un médecin ou toute autre personne (service social, école.

etc ... ) sans savoir pourquoi. L'absence de motivation des parents bloque toute prise

en charge. Une attitude compréhensive et neutre du thérapeute sïmpose afin

d'éclaircir les problèmes posés.

33

* Il serait souhaitable que les entretiens se fassent sans la fiche de premier entretien,

qui pourrait rendre les parents méfiants quant aux renseignements à fournir

concernant l'enfant. Cette fiche sera remplie après l'entretien.

* Le problème des tests et de leur utilisation est important à considérer :

- au niveau de l'enfant : c'est le problème de la compréhension exacte de ce qui lui

est proposé, surtout quand l'enfant ne maîtrise pas la langue française.

- au niveau du praticien se pose le problème de l'interprétation des résultats obtenus.

Un certain nombre d'études ont été faites et il a pu être établi des normes

ivoiriennes pour certains tests notamment en psychomotricité(25) et en psychologie,

et en orthophonie(14)(15).

Néanmoins un important travail de recherche reste à faire notamment

l'adaptation de certains tests utilisés aux réalités socio-culturelles ivoiriennes.

34

V.1 - Selon BUCKLE et LEBOVICI {B & L) (OMS 1958) (7)

B. & L. ont procédé à une classification dynamique et structurale des troubles

du comportement.

1) Les troubles du comportement manifestement liés à une lésion organique :

- encéphalopathie infantile

- oligophrénie importante

- inaptitude spécifique

- épilepsie avérée

2) Les troubles du comportement exprimant des organisations pathologiques par

déviations instinctuelles ou congénitales :

- perversité

- schizoïdie

- instabilité motrice de fond

- impulsivité (notion d'épileptoïdie)

- déséquilibre foncier de la personnalité (psychopathie)

3) Les troubles réactionnels du comportement :

- tensions et réactions dans la famille d'expressions diverses

- tensions et réactions dans le milieu scolaire d'expressions diverses

- troubles réactionnels à la misère économique

- troubles à classer essentiellement sous le signe de l'intolérance

familiale (mère perfectionniste, etc ... )

4) Les troubles exprimant des organisations pathologiques et structurées :

- névroses chez l'adolescent

- psychoses chez l'adolescent

- états prénévrotiques chez l'enfant :

. manifestations de type hystérique

. anxiété avec manifestations phobiques ou obsessionnelles et

35

organisation stable de l'anxiété

. anxiété exprimée par des comportements autopunitifs

- états prépsychotiques chez l'enfant :

. dysharmonies évolutives

. excitation chronique avec angoisse s'exprimant sur un mode

fantasmatique primitif

. inhibition grave avec mutisme

. Atypie et autisme

36

V. 2 - Classification française des troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent

selon Misès et Collaborateurs(33)

V .2.1 - Catégories cliniques de base (axe 1)

1) Psychoses

- Autisme infantile précoce type Kanner

- autres formes de l'autisme infantile

- psychoses précoces déficitaires

- dysharmonies psychotiques

- psychoses de type schizophrénique survenant dans l'enfance

- psychoses schizophréniques débutant à l'adolescence

- psychoses dysthymiques

- psychoses aiguës

- autres

- non spécifiées

2) Troubles névrotiques

- troubles névrotiques évolutifs à dominante anxieuse

- troubles névrotiques évolutifs à dominante hystérique

- troubles névrotiques évolutifs à dominante phobique

- troubles névrotiques évolutifs à dominante obsessionnelle

- troubles névrotiques évolutifs avec prédominance des inhibitions

- dépression névrotique

- caractères névrotiques, pathologies névrotiques de la personnalité

- troubles névrotiques avec perturbation prédominante des fonctions

instrumentales.

- autres

- non spécifiés

37

3) Pathologie de la personnalité (hors névrose et psychose)

- troubles de la personnalité et/ou du comportement pris dans une

dysharmonie évolutive

- pathologie narcissique et/ou anaclitique, dépressions chroniques,

abandonnisme

- organisations de type psychopathique

- organisations de type pervers

- troubles de l'identité sexuelle

- autres

- non spécifiés.

4) Les troubles réactionnels

- dépression réactionnelle

- manifestations réactionnelles diverses

- non spécifiés

5) Déficiences mentales

Les quotients intellectuels indiqués sont ceux de tests ayant une moyenne

égale à 100 et un écart-type de 15. L'échelle utilisée reprend celle de la

classification internationale des maladies de l'OMS.

Quotient Intellectuel (Q. I)

5.0 x QI 50-69

5.1 x QI 35-49

5.2 x QI 20-34

5.3 X

5.4 X

I 2 à 20

Non spécifiée

Catégorie

5. x 5 déficience harmonique

5.x 6 déficience dysharmonique

5. x 7 déficience avec polyhandicaps sensoriels

et/ou moteurs

5.x 8 démence

5. x 9 non spécifiée

38

6) Troubles des fonctions instrumentales

- retard du langage

- troubles isolés de l'articulation

- troubles complexes du langage orale

- troubles texicographiques

- dyscalculie

- bégaiement, achoppement

- troubles du raisonnement - mutisme électif

- hyperkinésie associée à des mouvements stéréotypés

- retard psychomoteur

- autres troubles psychomoteurs

- tics isolés

- maladie de Gilles de la Tourette

- intrication de troubles psychomoteurs et du langage

- autres

- non spécifiés

7) Troubles liés à l'usage de drogues et d'alcool

Usage

7.Q X continue

7.1 X occasionnel

7.2 X en rémission

7.3 X en sevrage

7.9 X non spécifié

Produit utilisé

7.x O alcool

7.x 1 tabac

7 .x 2 hypnotique

7.x 3 morphiniques

7.x 4 cannabis

7.x 5 hallucinogènes

7.x 6 psychostimulants et amphétamines,

cocaïne, caféine

7.x 7 solvants

7.x 8 polytoxicomanie

7. x 9 autres produits et non spécifiés

39

8) Troubles à expression somatique et/ou comportementale

- affections psychosomatiques

- troubles psychofonctionnels

- anorexie mentale

- boulimie sans obésité

- boulimie avec obésité

- autres troubles des conduites alimentaires

- énurésie

- encoprésie

- troubles du sommeil

- tentative de suicide

- troubles isolés du comportement

- retard de croissance psychogène

- autres

- non spécifiés

9) Variation de la normale

- angoisses, rituels, peurs

- moments dépressifs

- conduites d'opposition

- conduites d'isolement

- difficultés scolaires non classables dans les catégories précédentes

- retards ou régressions transitoires

- aspects originaux de la personnalité

- autres

- non spécifiés.

40

V. 2. 2 - Facteurs associés ou antérieurs éventuellement étiologiques (axe Il)

1) Facteurs organiques

a) facteurs anténataux d'origine maternelle :

. atteinte infectieuse ou parasitaire (rubéole, cytomégalie, herpès,

toxoplasmose, listériose, syphilis, etc)

. atteinte toxique (médicaments, alcool, drogues, irradiation)

. atteinte liée à une maladie maternelle (diabète, néphropathie,

malformation cardiaque, malnutrition sévère, etc ... )

. autres

b) Facteurs périnataux

. prématurité, dysmaturité

. souffrance cérébrale périnatale

. incompatibilité sanguine foeto-maternelle

. autres

c) Atteintes cérébrales post-natales

. atteinte cérébrale post-natale d'origine infectieuse ou parasitaire

(encéphalite ou méningo-encéphalite virale)

. atteinte cérébrale post-natale d'origine toxique

. atteinte liée à un traumatisme cérébral

. tumeurs cérébrales

. autres

d) Maladies d'origine génétique ou congénitale

- trisomie 21 ou mongolisme

- autres maladies liées à une anomalie chromosomique autosomique

- maladie liée à une anomalie chromosomique gonosomique (syndrome

du chromosome fragile, dysgénésies gonadiques, etc ... )

- phénylcétonurie

41

- autres maladies métaboliques

- hypothyroïdies congénitales

- neuro-ectoderrnoses congénitales (sclérose tubéreuse de Bourneville,

etc)

- malformations cérébrales congénitales (micro-ou macrocéphalie,

encéphalocèle, hydrocéphalie)

- autres

e) Infirmités et affections somatiques invalidantes

- déficits sensoriels

- atteinte neurologique d'origine non cérébrale

- atteinte motrice d'origine cérébrale (I.M.O.C)

- affections musculaires (myopathie, etc ... )

- malformations congénitales autres que cérébrales (spina-bifida,

pseudo-hermaphrodisme)

- séquelles d'accident physique sans atteinte cérébrale

- déficit immunitaire congénitale acquis (SIDA)

- hémophilie

- maladie somatique à long cours (hémopathie chronique autre,

cancers, diabète, mucoviscidose, affection rénale, métabolique ou

endocrinienne, etc ... )

- autres

t) Convulsions et épilepsies

- épilepsie idiopathique

- encéphalopathie épileptique évolutive et épilepsies sévères (syndrome

de West, de Lennox-Gastaut)

- autres épilepsies symptomatiques

- manifestations convulsives non épileptiques

- autres

g) Autres

42

2) Facteurs et conditions d'environnement

a) Troubles mentaux ou perturbations psychologiques dans la famille

- psychose puerpérale

- dépression maternelle dans la période post-natale

- dysfonctionnement interactif précoce

- discontinuité des processus de soins maternels dans la première

année

- autres troubles des relations précoces

- pathologie mentale d'un ou des parents

- pathologie mentale d'un membre de la famille

- alcoolisme ou toxicomanie parentale

- perturbations psychologiques sévères et actuelles dans le réseau

familial

- autres.

b) Carences affectives, éducatives, sociales, culturelles

- carences affectives précoces

- carences affectives ultérieures

- carences socio-éducatives

- autres

c) Mauvais traitements et négligences graves

- sévices et violences physiques

- négligences graves

- abus sexuel

- autre

d) événements entraînant la rupture de liens affectifs

- hospitalisation ou séjour institutionnel prolongé ou répétitif de

l'enfant

- rupture itérative des modes de garde

43

- hospitalisation ou séjour institutionnel prolongé ou répétitif d'un ou

des parents

- décès d'un ou des parents

- décès d'un ou des grands parents

- décès dans la fratrie

- abandon parental

- autre

e) Contexte socio-familial particulier

- gémellité

- enfant actuellement placé

- enfant adopté

- enfant de parents divorcés

- enfant élevé par les grands parents

- famille mono-parentale

- famille immigrée ou transplantée

- maladie organique grave d'un parent

- milieu socio-familial très défavorisé

- autres

t) Enfant né par procréation artificielle

g) autres

44

V.3 - Classification du D.S.M.11I.R(2)

Troubles apparaissant généralement durant la première et la deuxième

enfance, ou à l'adolescence.

1 - troubles du développement (axe Il)

a) Retard mental

- retard mental léger QI : 50/70

- retard mental moyen QI : 35/49

- retard mental grave QI : 20/34

- retard mental profond QI < 20 - retard mental non spécifié

317.00

318.00

318.10

318.20

319.00

b) Troubles envahissants du développement

- autisme infantile 299.00

- trouble global du développement non spécifié 299.80

c) Troubles spécifiques du développement

- troubles des acquisitions scolaires :

. 315.10 trouble de l'acquisition de l'arithmétique

. 315.80 trouble de l'acquisition de l'écriture

. 315.00 trouble de l'acquisition de la lecture

- troubles du langage et de la parole

. 315.29 trouble de l'acquisition de l'articulation

. 315 .31 trouble de l'acquisition du langage (versant expressif)

. 315. 31 trouble de l'acquisition de langage (versant réceptif)

- troubles des aptitudes motrices

. 315.40 trouble de l'acquisition de la coordination

. 315. 90 trouble spécifique du développement non spécifié

45

d) Autres troubles du développement

. 315.90 trouble du développement non spécifié

2) Comportements perturbateurs (trouble)

a) Troubles des conduites :

- 314.01 trouble déficitaire de l'attention avec hyperactvité

- 312.20 type : en groupe

- 312.90 type : indifférencié

- 312.81 trouble oppositionnel avec provocation.

46

Observation n ° 1

K.O., 5 ans 1/2, de sexe masculin, est en Cours Préparatoire.

K.O a été amené à la consultation par son père à la demande de sa directrice d'école

pour des troubles du comportement.

La directrice explique que K.O. est très turbulent, joue beaucoup en classe, frappe et mord ses camarades surtout les plus petits.

A la maison, il est également instable, touche à tout, ne fait pas de sieste.

La grossesse et l'accouchement se sont déroulés normalement. Il n'a pas été

noté d'anomalie du développement psychomoteur.

K.O. est le dernier des 10 enfants de son père (8 garçons, 2 filles) et le

dernier des 2 enfants de sa mère, dont une grande soeur de 8 ans.

Ses parents étant séparés depuis sa naissance, il fut d'abord élevé par sa mère

ménagère jusqu'à l'âge de 2 ans, puis il a été repris par son père qui est hôtelier

donc souvent absent.

Les enfants vivent dans une aile de l'hôtel qui leur sert de domicile. Ils y

sont enfermés et ne sortent que pour aller à l'école.

Un des chauffeurs du père est chargé de les déposer tous les matins à l'école

et de les ramener après la classe.

Le père étant célibataire, les enfants sont livrés à eux-mêmes et les plus

grands s'occupent des plus petits. Ils occupent leurs journées en dehors des jours de

classe soit en jouant soit en regardant la télévision.

47

K.O. joue souvent avec ses grands frères, mais il est bagarreur. Il rejoint sa

mère pendant les vacances. Le père a été plusieurs fois convoqué par la directrice

de l'école de K.O., mais n'a jamais répondu à ces convocations.

Au cours du premier entretien, il est réticent et ne comprend pas les

problèmes de son fils qui selon lui a tout ce qu'il désire, (ce qui n'a pas été son

propre cas à lui).

Un test de personnalité lui est proposé au deuxième entretien (patte noire).

L'interprétation du psychologue se résume ainsi : l'agressivité refoulée de K.O.,

relative à la rivalité fraternelle et au désir de posséder pour lui tout seul l'amour de

son père, est déviée et se manifeste à l'égard des autres enfants plus jeunes.

La relation à la mère est inexistante ou plutôt pas du tout formulée.

Le test d'intelligence révèle une intelligence normale. Il a été institué chez

K.O. une chimiothérapie et une prise en charge associant le père et la mère.

Après ces 2 entretiens les parents ne sont plus revenus en consultation.

48

Commentaire

K.O. dont les parents sont séparés vit avec son père depuis l'âge de 2 ans.

Dans cette instabilité du milieu parental (aucune image maternelle, père souvent

absent), l'univers relationnel de K.O. est réduit à son environnement fraternel en

dehors des heures de classe.

Pour le père autodidacte, l'école est une façon de projeter sur ces enfants ses

propres désirs, satisfaisant ainsi des besoins narcissiques inassouvis. Il ne peut

comprendre le besoin d'affectivité d'un enfant dans son développement

psychoaffectif. Il ne conçoit que le besoin d aide et de protection.

Cette conception du père révèle l'impossibilité d'appréhender une autre

manière de réussite sociale car lui n'a pas eu de véritable affection et ce qui lui a le

plus fait défaut, ce sont les moyens matériels.

Une atmosphère familiale effectivement artificielle est inconsciemment créée

par le père qui paraît peu enclin à varier son comportement; comportement qu'il a

"monté" de toute pièce et qui lui permet une certaine maîtrise sur le plan socio­

professionnel.

Ces carences affectives majeures peuvent être considérées comme étant à

l'origine de l'instabilité et de l'agressivité qui sont les motifs de la consultation, ce

qui est confirmé par les tests psychométriques.

Ce cas est un exemple d'échec dans la prise en charge d'enfant au Centre de

Guidance Infantile, face à un père qui ne comprend pas l'intérêt des consultations

et minimise les difficultés de son enfant.

49

Observation n ° II

A.D. 2 ans 1/2 sexe féminin.

A.D. est conduite par ces parents en consultation pour retard de langage. A

cet âge, elle ne dit ni papa, ni maman, mais d'après la mère, elle comprend tout ce

qu'on lui dit et peut même faire des petites commissions.

A.D. est la dernière d'une fratrie de 4 enfants (2 filles, 2 garçons). L'aîné

est un garçon de 9 ans en classe de CE2, il est suivi par des jumeaux (une fille et

un garçon de 6 ans). Ensuite vient A.D. Le père militaire et la mère couturière

vivent ensemble.

La grossesse a été normale ainsi que l'accouchement. Les repères du

développement psychomoteur sont les suivant :

- marche à 1 an

- propreté diurne acquise, contrairement à la propreté nocturne

- absence d'acquisition du langage.

Deux langues sont parlées à la maison : français et ébrié.

A.D. est très proche de ses parents, dort avec eux dans le même lit. Elle

pleure facilement. La mère juge qu'elle ne peut pas dormir dans la chambre avec ses

frères et sa soeur parce qu'elle ne sait pas exprimer ses besoins et de plus ils ne

savent pas ce qui peut lui arriver.

Les jumeaux également dorment dans la chambre des parents. L'aînée de 9

ans a quitté la chambre il y a 2 ans. Les aînés ont tous parlé assez correctement à

3 ans mais à l'âge de A.D., ils savaient dire papa-maman.

La mère est perçue au cours de l'entretien comme une femme très anxieuse

et hyperprotectrice. Il a été envisagé chez elle : des conseils de langage, une

scolarisation et son transfert dans une chambre séparée de celle des parents.

Après 3 entretiens, A.D. commençait à dire papa-maman. Mais les parents

ne sont plus revenus au centre.

50

Commentaire

Ce cas est celui d'une attitude de surprotection des parents vis-à-vis des

enfants en bas âge.

A.D. consulte pour un retard de langage et des comportements d'allure

régressifs en rapport avec une surprotection parentale ; ces parents ne peuvent

concevoir qu'un enfant doit être autonome avant la naissance d'un autre.

Le statut de A.D., benjamine d'une fratrie de 4 enfants accentue ce carcan

affectif pathologique institué par les parents et devenant un obstacle pour le

développement de l'enfant. Les signes observés dénoncent cette anomalie

relationnelle entre les parents et leur enfant.

L'enfant, au fur et à mesure qu'il grandit, évolue et souvent les parents ne

s'en aperçoivent pas, le traitent comme un objet, leur objet, satisfaisant ainsi leur

besoin de possession. Les enfants outrageusement protégés, s'ils ne se révoltent.

risquent de devenir des adolescents immatures avec une personnalité instable(l 1).

Ce cas nécessite une prise en charge familiale ayant pour objectif, d'aider les parents

à effectuer "leur travail de deuil" vis-à-vis des enfants et de favoriser l'autonomie

des différents membres de la famille les uns par rapport aux autres, en mettant

l'accent sur les mécanismes qui s'opposent à la réalisation de cette autonomie. Il faut

protéger le narcissisme de chacun des protagonistes et éviter de vouloir substituer

à un fonctionnement familial, un autre fonctionnement qui paraîtrait meilleur aux

thérapeutes.

51

Observation n ° III

N. W., 7 ans de sexe masculin est en Cours Préparatoire.

N. W. est adressé à la consultation pour des difficultés scolaires et

"familiales". La mère raconte qu'il ne suit pas en classe, fait ce qu'il veut. Il ne sait

pas se chausser, s'énerve souvent et se tape la tête contre le mur. Il se réveille

souvent au milieu de la nuit, pleure et va rejoindre son frère aîné.

La grossesse et l'accouchement se sont déroulés normalement ainsi que le

développement psychomoteur.

A 18 mois et à 3 ans, N.W. a été hospitalisé pour crises convulsives à

l'occasion d'accès hyperthermiques. Lors de ces 2 hospitalisations, sa mère

l'accompagnait.

A 6 ans, il fut encore hospitalisé pour hernie inguinale étranglée, une tante

paternelle était auprès de lui.

N. W. est le dernier d'une famille de 3 enfants. Le père a un emploi

caractérisé par les voyages incessants et la mère est enseignante. Ils sont séparés

depuis que l'enfant a eu l'âge de 4 ans.

N. W. est né dans une atmosphère familiale déjà conflictuelle : le père faisant

preuve de brutalité envers la mère.

Après le divorce, le père obtient la garde des enfants alors qu'il est souvent

absent compte tenu de son travail. Les enfants sont à la charge d'une tante paternelle

qui n'est pas toujours disponible car elle est commerçante.

Le père a retiré son fils de l'école parce que la psychologue le convoquait

souvent.

--------------------------------------------------- ---- -

52

Les renseignements fournis par l'institutrice sont les suivants :

- N. W. ne tient pas bien son stylo

- il dessine souvent des "têtards"

- il s'isole et ne suit pas les cours

- il embrasse souvent les mamans des autres enfants.

Le bilan psychomoteur qui a été difficile à réaliser, a mis en évidence un âge

mentale de 3 ans 8 mois.

Un bilan psychologique a été envisagé, mais n'a pu être fait car l'enfant est

décédé. Il était en vacance chez sa mère quand il a été victime d'un accident de la

voie publique. Ses funérailles furent organisées séparément chez la mère et chez le

père.

53

Commentaire

N.W. présente des symptômes graves qui peuvent être qualifiés de

prépsychotiques(4I) et dont l'aspect régressif est confirmé par les tests

psychomoteurs.

De la naissance à ce jour, il n'apparaît aucune image sécurisante et aucun

apport affectif réel et durable dans son environnement.

L'absence d'affection dès la naissance se complique par une absence parentale

(mère ou son substitut souvent absent, de même que le père). Cela est aussi révélé

par cette demande massive d'affection caractérisée par son attitude vis à vis de ses

camarades.

li s'y ajoute les hospitalisations à l'occasion du problème à caractère

somatique dont les explications peuvent se trouver dans ces carences affectives et

éducationnel les.

Cet enfant vit dans une atmosphère d "anesthésie affective". La conséquence

est un développ~ment chaotique. Un enfant ne naît jamais tout à fait par hasard. il

satisfait le narcissisme des procréateurs et assure leur survie. Lorsque cette union

vient à se rompre, il n'est plus l'expression de l'union parentale, mais la preuve et

le témoin de la désunion(l1)(27).

Dans le cas présent, la séparation apparaît comme un combat au détour

duquel il y aurait un vainqueur et un vaincu. Le père se veut le vainqueur car il a

réussi à avoir la garde des enfants. Le conflit conjugal continue au-delà de la

séparation. Cela s'observe particulièrement lorsque l'un des conjoints n'a pas cessé

d'aimer l'autre, ou le déteste et tente par tous les moyens de se manifester. L'enfant

devient 1 'enjeu de ce conflit et aussi la victime. La prise en charge de ce cas est un

échec compte tenu de la personnalité du père refusant toute frustration.

54

Observation n°IV

K.C. 5 ans de sexe masculin est en classe de Cours Préparatoire.

K.C. a été conduit à la consultation par ses parents.

L'explication en est que l'enfant qui mangeait bien jusqu'à l'âge de 7 mois,

a cessé de bien s'alimenter à la suite de diarrhées et de fièvres répétées.

K.C. préfère le "jeu". Sa mère le force à s'alimenter, mais il vomit tout soit

sur la table, soit dans les toilettes. La mère inquiète lui faisait des menus spéciaux

de préférence européens.

Par ailleurs, K.C. est énurétique depuis 4 mois. Né à terme avec un poids

de 2 620 g. K.C. a été d'abord allaité par sa mère jusqu'à 1 mois, puis confié à la

grande-mère maternelle qui a pris le relais à l'allaitement maternel. Ses parents qui

étaient encore étudiants lui rendaient visite 1 fois par mois.

Le développement psychomoteur s'est fait de la façon suivante :

- position assise à 5 mois

- marche à 1 an

- premiers mots à 1 an.

K.C. est un enfant mince et frêle, plus petit que son "âge réel" avec une

claudication à la marche, liée a une dysplasie fibreuse de la trame osseuse

diagnostiquée à l'âge de 3 ans.

A 3 ans, K.C. est repris par ses parents et c'est alors que ses problèmes

alimentaires s'accentuent. Les parents décrivent leur enfant qui est l'aîné d' une

fratrie de deux enfants (il a une petite soeur de 2 ans), comme docile, sociable,

calme, aimant beaucoup les activités de jeux.

55

K.C. allait souvent voir sa grande-mère pendant les grandes vacances,

seulement pour quelques semaines, car ses parents trouvaient qu'il était trop "gâté"

par elle.

La mère est perçue au cours des entretiens comme très angoissée mais

également rigide. Des explorations psychologiques ont été envisagées chez lui

notamment:

1) Le test du dessin de famille : qui a mis en évidence les relations conflictuelles de

K.C. avec ses parents, les images parentales constituant pour lui une source

d'angoisse.

2) Le test du "patte noire" : révèle des frustrations, des difficultés importantes sur

le plan affectif, notamment des relations conflictuelles avec les parents.

Les difficultés de la relation à la mère sont traduites dans le domaine de

l'oralité, d'où une présence de pulsions orales qui sont fortement réprimées.

Après plusieurs entretiens et des visites à domicile, le problème alimentaire

de K.C. s'est un peu amélioré.

56

Commentaire

K.C. est un enfant dont la trajectoire vitale a été brutalement et

fondamentalement modifiée, après qu'il ait constitué un univers propice à un

épanouissement normal.

A 3 ans, il va se produire ce changement radical et total du décor affectif,

avec apparition de parents qui eux-mêmes ne sont pas préparés à vivre avec un

enfant quand bien même il est le leur. L'enfant, vivant avec ses grands parents, a

établi avec eux des relations affectives solides : ils représentent ses vrais parents. Le

fait d'être repris par d'autres, constitue une séparation brutale et traumatisante ; il

aurait fallu le préparer à cette séparation, même si la chose paraît naturelle, de telle

sorte que l'angoisse de la séparation ne soit pas doublée de celle de l "inconnu.

L'anorexie et l'énurésie constituent des symptômes témoignant d'une quête

affective et traduisant également une agressivité à l'endroit des parents (notamment

de la mère) qui en plus, ont chacun des principes d'éducation, tenant compte de leur

désir et non de la personnalité de l'enfant.

La prise en charge de cet enfant doit inclure les parents (surtout la mère)

pour qu'ils comprennent mieux les sentiments suscités par l'enfant.

57

Observation n°V

A. M. 4 ans 7 mois de sexe féminin est en grande section de la classe

maternelle.

A.M. a été emmenée à la consultation par sa mère pour pleurs, énurésie

primaire épisodique et fièvre.

A.M. est la 5è enfant sur 7 enfants du père dont 4 garçons et 3 filles (elle est

la deuxième des filles). Elle est la dernière sur deux enfants de la mère avec un frère

de 12 ans.

La grossesse et l'accouchement se sont déroulés normalement ainsi que le

développement psychomoteur.

Le père financier et la mère employée de bureau sont séparés depuis que

A.M. a eu 18 mois : car la mère est en conflit avec ses beaux parents qui lui

reproche de ne pas être de la même ethnie qu'eux. Ce conflit existe depuis leur

mariage, mais la mère pensait que le temps arrangerait la "situation", ce qui n'a pas

été le cas.

A.M. vivant avec sa mère, fait souvent des bronchites et des accès palustres.

Au cours de l'entretien, A.M. avait un comportement adapté et s'intéressait aux

Jeux.

Il a été envisagé chez elle, des entretiens fréquents pour jeux et verbalisation.

Après 4 entretiens, les parents ne sont plus revenus.

-

58

Commentaire

Le problème est celui d'un conflit social et plus précisément ethnique : les

parents semblent "accepter" ce problème mais leur passivité est un obstacle

important pour l'enfant quant à son développement psychoaffectif.

Les troubles sphinctériens traduisent une difficulté d'accès à des stades de

développement plus élaborés, les pleurs fréquents, une fragilité due probablement

à un défaut de sentiment de sécurité.

Le prétexte de la différence ethnique est mis au premier plan, au détriment

des problèmes affectifs des parents. Une réalité est omise par les parents :

l'existence de l'enfant. Lors des consultations, les parents ne supportent pas d'être

ensemble et cela peut entraîner un arrêt des consultations. Faut-il recevoir les parents

séparément ? ce qu'il faudrait éviter est de tenter de résoudre ce conflit ethnique.

59

Observation n °VI

G.M., 4 ans, de sexe féminin, est en moyenne section de la classe

maternelle. G.M. a été orientée vers le centre de guidance par une maîtresse de son

école pour instabilité et difficulté de langage.

La maîtresse explique que : l'enfant est très instable, verse le pot de peinture

dans toute la classe, a des difficultés d'articulation. Elle joue souvent a la poupée,

triste et malheureuse, aime se déguiser, s'isole et parfois elle rénète ce qu'on lui dit

ou ce qu'elle entend.

G.M. est la troisième d'une fatrie de quatre enfants composée de deux filles

et deux garçons. La grossesse et l'accouchement se sont déroulés normalement. ainsi

que les acquisitions psychomotrices.

Les problèmes de G.M. ont commencé depuis que sa mère est allée en stage

au Canada.

Après son départ, une tante maternelle a été chargée de veiller sur les

enfants. Avec elle, G.M. pleure beaucoup, se couche tard et se lève tôt, reste

souvent éveillée la nuit, elle a perdu certaines habitudes alimentaires telles que le

goûter. La grande soeur âgée de sept ans prend soin de sa petite soeur.

Les enfants étaient très proches de leur mère qui comprenait leurs besoins

raconte le père qui ne reconnait pas les difficultés de sa fille citées plus haut. Les

enfants pensent que leur mère ne reviendra plus.

Par ailleurs, G.M. a présenté des otites fréquentes. Il a été demandé chez cet

enfant un électro-encéphalogramme pour les troubles de sommeil : le tracé normal.

L'audiogramme fait a été également normal. Il n'a pas été fait chez elle un bilan

psychologique néanmoins. des mesures thérapeutiques ont été prises :

60

- Un maternage plus consciencieux de la tante

- Une prise en charge par un éducateur spécialisé au moins deux fois par semaine.

- Une préparation du père a une prise en charge scolaire

- Une chimiothérapie pour les troubles du sommeil.

Les enfants sont partis au Canada rejoindre leur mère pendant deux mois et

les problèmes de G.M. se sont amendés durant le séjour. Mais au retour, elle s'est

mise à sucer son pouce et à s'isoler.

Par la suite les parents ne sont plus venus régulièrement à la consultation.

61

Commentaire

G.M. est séparée de sa mère à l'age de trois ans. Cette dernière part pour un stage professionnel à l'étranger. Une soeur de la mère est désignée pour jouer le rôle

de substitut maternel, mais ce rôle est mal rempli, donc absence d'une image

maternelle sécurisante. Le traumatisme né de cette carence est important mais il est

banalisé par un entourage dont fait partie le père. Cette "pseudo interprétation" peut

être due, soit à un défaut d'éléments pour aborder un raisonnement valable, soit à un malaise né de l'incapacité à faire face à cette nouvelle situation (absence <le la

mère), ou à une faiblesse du père devant l'inefficacité de sa belle-soeur (mais peut-il

lui demander plus ou exiger d'elle plus que ce qu'elle fait?).

L'espoir du père qui pense que le retour de la mère des enfants ferait tout

rentrer dans l'ordre sans séquelles, traduit donc l'incapacité à cerner le véritable rôle

d'une mère dans la vie affective des enfants de la part du père. L'existence des

troubles révèle donc l'incapacité du substitut dans son apport. L'absence d'un parent,

motif noble ou pas, comporte les mêmes conséquences pour l'enfant qui souffre non

seulement des effets de la séparation proprement dite, mais aussi de ceux qui sont

liés à une carence affective en rapport avec la personne absente. Les parents sont

plus ou moins conscients de cette relation affective entre eux et leur enfant, mais ils

priviiégient leur intérêt personnel et essayent, de par leurs interprétations de

comprendre les réactions des enfants ; ces interprétations toujours passionnées

entraînent des attitudes et des comportements qui visent à les rendre plus disponibles

selon eux, car ils pensent que l'enfant finira ainsi par s'adapter à une nouvelle

situation et aussi selon eux leur intérêt est aussi celui de l'enfant.

62

Observation n°VII

M.T. six ans, de sexe féminin est en Cours Préparatoire.

M. T. est conduite par sa mère en consultation sur les conseils de la maîtresse

d'école. A six ans, elle présente des difficulté scolaires et son passage en classe

supérieure parait problématique. La directrice la décrit comme une enfant calme

mais très distraite ; elle a des difficulté en lecture et en écriture. Pendant les

récréations, elle reste dans un coin, le regard évasif. Elle oublie beaucoup comme,

si elle faisait exprès.

M. T. est la seconde sur trois enfants du père et la troisième sur quatre de la

mère. La mère a eu deux enfants avec le père et M.T. est l'aînée.

La grossesse et l'accouchement se sont déroulés normalement. L'allaitement

a été artificiel avec un sevrage progressif vers dix huit mois, sans complication. Les

parents sont séparés depuis deux mois pour un problème de religion.

Par ailleurs, les parents ne vivaient pas encore ensemble à la naissance de

M.T .. Elle est restée avec sa mère jusqu'à dix huit mois puis les deux parents se

sont mariés pou~ se séparer ensuite, après quatre ans de vie commune.

M.T. fut une enfant protégée par les deux parents. Elle n'aime pas les

contrariétés, est très près de sa mère er joue seule. L'entretien a mis en évidence une

hyper protection maternelle.

Un bilan scolaire a été fait chez elle :

- Bilan d'orthographe : elle répète les mots avant de les écrire. Le bilan était

difficile.

- Elle était distraite.

- La lecture est très difficile également avec des mots hachés et une concentration

nulle.

63

- Description d'image : elle tourne l'image puis regarde sans rien dire même si des

questions lui sont posées. Puis invitée à le faire, elle refuse de raconter une

histoire.

Un test de personnalité a été demandé : "Patte noire" au 2ème entretien,

M.T. n'ose pas se livrer, ni s'exprimer, ni livrer ses affects.

Au fil des entretiens, elle arrivait à s'exprimer en classe. Le travail scolaire

était en progrès avec amélioration de l'écriture et de la lecture. Elle a été confiée à

l'orthophoniste pour la suite de la prise en charge.

64

Commentaire

Le motif de la consultation est dans ce cas constitué par des difficultés

scolaires. Ces difficultés scolaires sont générées par des troubles au niveau familial,

constitués par une atmosphère d'instabilité de l'environnement maternel (mère seule,

puis mère mariée, puis mère seule).

Les mouvements du père (éloigné, présent puis absent) vont entraîner une

réa-tion de l'enfant, caractérisée par un désir de fusion avec la mère. Ce désir de

fusion ou d'introjection, conséquence aussi de l'instabilité du schéma familial, va

créer des sentiments d'insécurité par crainte de perdre encore un repère affectif.

Le sentiment est aussi dû à la disparition brutale de l'image paternelle, image

qui peut ressurgir épisodiquement dans le futur, et qui empêche un réel travail de

deuil et de l'indécision vis-à-vis de l'autorité par difficulté de discernement de

l'image de l'autorisé. Les difficultés familiales vont aggraver les problèmes

d'adaptation scolaire qui sont mis au premier plan ; car un enfant qui a des

problèmes d'ordre psychologique, a beaucoup moins de chance qu'un autre, d'être

bon en classe et de s'y épanouir. Son jeune esprit retenu et préoccupé par ces

sentiments d'insécurité, ne sera pas enclin à la curiosité et à l'attention. l'une et

l'autre nécessaires à la bonne intégration des connaissancesïô l).

Dans le cas présent, il est indispensable que le Centre de Guidance Infantile

établisse une relation avec les parents, tout en leur expliquant les difficultés de leur

enfant sans toutefois les culpabiliser. C'est en général le seui moyen de maintenir

le contrat de soins.

65

Observation n°VI1I

I.P., 3 ans, de sexe féminin, est en petite section de la classe maternelle.

I. P. a été conduite à la consultation par un oncle maternel pour instabilité.

A la maison, 1. P. touche à tout, porte tout ce qu'elle prend à la bouche. Elle

renifle les objets. Elle dit quelques mots, mais pas de façon audible. Par moment

calme, elle se met brusquement à jeter les objets et pleure souvent sans raison.

1. P. est née de parents très jeunes : le père a vingt ans et est actuellement en

prison, la mère âgée de seize ans est décédée deux ans après la naissance de I. P.

L'accouchement a été normal avec un APGAR à neuf en une minute, ainsi que le

développement psychomoteur.

La mère vivait avec la grand-mère qui s'est chargée de veiller sur l'enfant

après la mort de sa mère.

I. P. n'a jamais connu son père, elle vit avec sa grand-mère et un oncle

maternel qui ne fait pas figure paternelle car est souvent absent pour un problème

d'emploi.

La grand-mère l'a beaucoup "gâtée". Aucun bilan n'a pu étre fait chez elle:

compte tenu de son instabilité.

Elle a été mise sous un traitement à base de thyrno-régulateur. Cette entant

a été suivie pendant près d'un an et son comportement s'est quelque peu amélioré.

Elle a commencé à parler mais avait toujours des difficultés au niveau de

certains mots. Jouait un peu plus avec les autres.

66

Commentaire

Ce cas est d'une extrême complexité et d'une gravité certaine. Cette enfant

présente des signes qui font évoquer une psychose et Je contexte s'y prête(21).

En effet, la mère est décédée quand l'enfant avait deux ans, quand au père

il est en prison depuis la naissance de 1 'enfant. La grand-mère à qui elle a été

confiée lui apporte certes l'affection qu'elle peut exiger mais sans éducation

véritable. Elle empêche par ses attitudes, ses prévenances l'apparition de désir chez

l'enfant donc empêche l'apparition de frustration. Cette attitude ne peut permettre

une quelconque maturation.

Cette enfant doit être maintenue à l'école, car ce lieu permet les

multiplications de contacts avec les autres enfants de son âge et avec des adultes qui

constituent des sources de stimulations. La grande-mère doit être soutenue afin de

pouvoir collaborer activement avec le centre, dans la prise en charge de J 'enfant.

L'oncle paternel pourrait jouer la fonction du père avec l'aide du thérapeute,

fonction nécessaire à un épanouissement harmonieux de l'individu qui a besoin d'un

modèle auquel il puisse se repérer, en fonction des exigences de la société( 17).

67

Observation n ° IX

L. C., 4 ans 8 mois, en petite section de la classe de la maternelle, de sexe

masculin.

L.C. est conduit à la consultation à cet âge par sa mère sur les conseils de

la maîtresse d'école pour difficulté de langage. La maîtresse explique que L.C. a un

langage de "bébé", s'exprime difficilement, est timide en présence d'adulte, joue

avec brutalité. Au niveau des activités manuelles il se "débrouillerait" assez-bien.

La grossesse et l'accouchement se sont déroulés normalement ainsi que les

acquisitions psychomotrices, en dehors du langage.

Le père douanier et la mère ménagère vivent ensemble depuis la naissance

de L.C. qui est l'aîné d'une famille de trois enfants dont deux filles et un garçon

(L.C.).

Lors de l'entretien, l'enfant était accroché à sa mère, ne répondait pas aux

questions qui lui étaient posées.

La mère est très ambivalente dans ses propos : elle veut partir de chez son

mari car celui-ci lui ferait subir des sévices corporels, mais elle reste à cause de ses

enfants, dit-elle. Quand il la chasse, elle revient toujours.

Elle souhaiterait travailler mais son mari refuse. Elle ne peut s'engager elle­

même et voudrait que nous la guidions dans ses décisions. Elle a déjà fair "deux

tentatives de suicide".

La démarche au Centre de Guidance Infantile semble être une recherche pour

trouver du travail, et prendre une décision quant au sens à donner à sa vie.

Une double prise en charge a été envisagée chez l'enfant et chez les parents

mais ils ne sont plus revenus.

68

Commentaire

Ce cas nous met en présence d'enfant vivant avec des parents qui semblent

avoir des personnalités pathogènes : il y a d'une part, le père qui présente des traits

de caractère obsessionnel fort accentués ; en effet, il fait preuve d'une rigidité qui

met tout le monde mal à l'aise, et d'autre part une mère dont le comportement est

fait d'inertie, d'apathie avec quelques impulsions symboliques et des attitudes d'auto­

apitoiement. Ces deux parents paraissent peu enclin à partager leur affection avec

autrui, préoccupés qu'ils sont à gérer leur propre pathologie narcissique.

Il y a donc un problème de développement dans un milieu pathogène : il y

a une carence affective importante révélée par les difficultés de l'enfant.

A long terme, il peut évoluer :

- soit vers une dépression infantile en miroir de la dépression maternelle,

- soit vers une psychose avec inertie, apathie, repli sur soi, etc ...

- soit vers une déficience mentale acquise.

Les parents de L. C. doivent accepter de faire taire leurs rancoeurs et leur

haine et considérer le problème de l'enfant car comme l'a écrit Gabriel Marcel :

< < la vraie famille commence lorsque deux individus s'unissent avec une volonté

de durée, avec le désir de s'accomplir l'un par l'autre. Cet accomplissement se

concrétise par la venue de l'enfant. A partir de ce moment-là. les époux ne sont plus

seulement liés par leur volonté commune, mais par l'existence de cet être

commun> >(11).

L.C. ne doit pas se sentir coupable de cette atmosphère et doit être pris en

charge, afin de pouvoir faire face à toutes ces difficultés.

69

Observation n°X

D. Y. 7 ans de sexe masculin est en Cours Préparatoire.

D. Y. est accompagné par son père à la consultation pour trouble du comportement:

Il vole, est têtu, insolent, paresseux et refuse d'aller à l'école.

La grossesse et l'accouchement se sont déroulés normalement ainsi que le

développement psychomoteur. D.Y. est issu d'une famille de 5 enfants, il est le

quatrième du père et le deuxième de la mère. Les parents sont séparés quand

l'enfant a eu 6 mois.

Entre 6 mois et 6 ans, il a vécu avec sa mère. Son père est venu le chercher

à l'âge de 6 ans pour le scolariser.

Le père au chômage a en charge cinq enfants. Il n'est pas marié et il n'y a

personne pour veiller sur les enfants quand il n'est pas là. D. Y. mange à midi et le

soir dans le restaurant d'une tante paternelle.

Le père accuse la mère d'être à l'origine des troubles de l'enfant et il veut

le lui remettre. La mère quant à elle , signale que l'enfant ne volait pas quand il

était chez elle, mais pleurait beaucoup et mangeait également beaucoup. Après 3

entretiens, les parents ne sont plus revenus.

70

Commentaire

D.Y. vit avec sa mère jusqu'à l'âge de 6 ans, présentant une labilité

thymique et il était à la limite d'une boulimie sans autre signe notable décrit par la

mère. A l'âge de 7 ans, l'intrusion dans sa vie par son père, qui le prend avec lui

de "force", marquant de ce fait l'éloignement définitif de la mère, va avoir pour

conséquence 1 'apparition d'attitudes asociales à savoir larcin, grossièreté, école

buissonnière.

Ces comportements révèlent, surtout, le malaise d'un enfant incapable de

s'adapter à un nouveau milieu, alors que déjà dans le précédent, son adaptation était

difficile avec des comportements traduisant de l'anxiété.

Le nouvel environnement proposé par le père parait destructurant du fait de

l'absence de toute image parentale réelle, donc pas de sécurisation, pas d'autorité

avec la promiscuité de lieux qu'il fréquente et qui incitent à la marginalisation vu

son âge et sa situation.

D.Y. pose le problème d'adaptation d'un enfant en déficit affectif qui avait

réussi à se donner une image maternelle sécurisante.

Si certains auteurs considèrent que l'enfant est plus vulnérable à une

séparation à certaines périodes de son existence, c'est-à-dire avant la période de

latence (avant 6 ans), il a été constaté que chaque enfant réagit à sa manière, compte

tenu de son passé et de sa vulnérabilité. Mais quel que soit le moment auquel

survient la séparation, le climat intervient; dans une atmosphère de sérénité, la

séparation prenant en considération l'intérêt de l'enfant, le traumatisme sera moins

difficilement assumé, cependant il existe toujours.

Le père est venu de lui-même sur les conseils d'un ami, alerté par les

troubles du comportement de l'enfant. Mais prend-il conscience de sa participation

dans l'installation et l'évolution de ces troubles? Désire-t-il réellement l'aider? Est­

il possible de corriger les troubles que D. Y. présente ?

71

Le Centre de Guidance Infantile d'Abidjan a pour activité essentielle le

traitement des troubles psychopathologiques de l'enfant de O à 15 ans. Les demandes

de consultations sont nombreuses et les motifs multiples.

Nous avons étudié 10 dossiers, non pas dans un but statistique ou

épidémiologique mais plutôt pour illustrer certaines constatations que nous avons

observées. Il en ressort (des cas que nous avons étudiés) :

VII.1 - Une méconnaissance des besoins de l'enfant par les parents :

. En effet, l'enfant vit dans un environnement, le plus souvent dans sa

famille, les parents étant le soutien le plus naturel et le meilleur pour l'enfant(46).

Toute perturbation de son environnement habituel peut être à l'origine de troubles.

C'est le cas des carences affectives que nous avons constatées et ce, dans

deux situations :

- la séparation des parents

- le retrait brutal de l'enfant d'un milieu auquel il s'était habitué.

VIL 1. 1 - La séparation des parents :

L'enfant vivant avec l'un d'entre eux est placé au centre de leur conflit. Ils

se préoccupent peu de l'apport affectif qu'ils devraient lui apporter et qui est

nécessaire à son développement psychoaffectif. Certains parents pensent même que

la carence affective peut se combler automatiquement : ces parents croient souvent

que la présence d'un parent ou de son substitut est suffisant pour l'équilibre de

l'enfant ; ils ne perçoivent pas tout le processus dynamique 1 ié à l'affectivité.

Chez ces parents en conflit, il se pose le problème de l'arrêt des

consultations.

72

Le barrage à ces prises en charge peut avoir pour origine une mauvaise

interprétation des désirs des thérapeutes du Centre de Guidance Infantile à savoir

réunir le père et la mère, afin qu'ensemble ils puissent parler de leur enfant et

essayer d'envisager les perspectives d'avenir sans pour autant intervenir dans leur

problématique personnelle puisqu'ils ne vivent pas ensemble. Pourraient-ils alors

accepter ce qui, symboliquement signifiait une union des intérêts donc nécessité de

se revoir souvent, de reparler ensemble, de trouver des intérêts communs ? Les

changements des valeurs sociales obligent à une remise en cause des comportements

avec obligation de s'adapter et de le faire parfois sans modèle ou repère.

De ce fait, l'équilibre social est un jeu épuisant de la part des parents ayant

acquis difficilement un rang social et concevant de façon caricatural le mode de vie

occidentale assimilé à une société de consommation d'où privilège et priorité au

matériel.

VII.1.2 - Le retrait de l'enfant d'un milieu dans lequel il a jusqu'alors vécu,

souvent représenté par les grands parents ou un substitut parental ; l'enfant est repris

par ses parents géniteurs de façon brutale, et trop "naturelle" alors qu'il avait réussi

à constituer un univers sécurisant propice à un développement normal car il y avait

ses repères affectifs et identificatoires. Ces séparations d'avec un parent, en

l'occurrence la mère entraîne des perturbations importantes dans la relation mère­

enfant.

Les réactions à une séparation dans les trois premières années de vie sont

depuis J. ROBERTSON et J. BOWLBY décrites en trois périodes(34)(3) :

- Une période de choc d'abord, puis de protestations actives et bruyantes avec cris,

pleurs et agitation : l'enfant pleure longtemps, cherche à se calmer seul, écartant

volontiers les tentatives pour le calmer. Peu à peu les pleurs deviennent mornes,

prennent un ton de désespoir.

73

- C'est la phase de réaction dépressive : l'enfant cesse de réclamer sa mère, mais

il pleurniche facilement, il est inactif, se désintéresse de tout, se replie sur lui-même.

- La troisième phase dite de détachement et de "guérison" est marquée par le fait

que l'enfant se laisse peu à peu aborder, est amené à avoir à nouveau petit à petit,

des échanges avec l'entourage. Tout finit par rentrer dans l'ordre sans dommage

apparent, mais non sans une plus grande sensibilité aux séparations ou aux menaces

de séparation ultérieure.

Si la séparation n'a pas été trop longue et si le milieu d'accueil est de bonne

qualité, tout rentre dans l'ordre sans dommages apparents.

Mais dans le cas d'une séparation suffisamment prolongée et de défaut massif

de soins compensateurs, on peut observer un état d'hébétement stuporeux de retrait

appelé par R. SPITZ < < dépression anaclitique > > (42).

A la pathologie du manque, s'oppose celle de l'excès, de l'irrégularité, de

l'incohérence chez le nourrisson dont l'organisation mentale est inachevée, l'instance

défensive essentielle, assurée plus tard au moi, est constituée par l'univers des soins

maternels. L'économie de l'interaction entre la mère et l'enfant régit l'économie

mentale et somatique du bébé(44). L'apport affectif et les stimulations seraient

insuffisants s'ils ne se faisaient pas dans une répartition convenable entre les

moments de contact et de solitude, entre les stimulations et les reprises de souffle.

C'est dans l'adéquation des réponses de la mère aux besoins du nourrisson que

réside l'harmonie du fonctionnement( 45).

La surcharge d'excitation possède d'emblée un potentiel de décharge dans le

soma (coliques du troisième mois, insomnie, vomissements psychogènes). La consé­

quence la plus sérieuse de l'excitation excessive est la submersion des possibilités

74

d'intégration mentale. Ainsi rejoint-on la notion de "pare excitation" par laquelle S.

FREUD désigne cet aspect important de la fonction maternelle qui consiste à proté­

ger l'enfant contre les excitations en provenance du monde extérieur, lesquelles par

leur intensité risqueraient de nuire au bien-être de l'enfant dans sa famille(34).

De tels enfants ne sont jamais laissés aller à désirer avant d'obtenir. Il

manque le temps fécond indispensable qui se trouve dans la distance qui sépare le

désir de sa réalisation, dont l'importance est essentielle pour la formation de la

personnalité. C'est le cas des parents surprotégeant leurs enfants, empêchant ainsi

une réelle autonomie de ceux-ci. Ils donnent l'impression d'avoir peur de perdre

leurs enfants, que ceux-ci pourraient leur échapper.

. Parfois, les parents peuvent être plus ou moins conscients des difficultés de

l'enfant mais il est difficile pour eux de réaliser des aménagements nécessaires au

soulagement de leur enfant. Cette situation se présente pour les parents qui som

obligés, pour un problème professionnel ou autre, de quitter le milieu familial, tout

en sachant que leur absence peut être une source de difficulté pour l'enfant, mais qui

banalisent les problèmes de l'enfant par rapport à leur intérêt personnel. Cette

situation est encore plus grave quand le substitut parental ne joue pas bien le rôle qui

lui a été assigné.

. Une fuite des parents vis-à-vis du thérapeute peut s'observer. En effet, les

enfants représentent pour les parents un bien précieux dans lequel ils ont projeté un

morceau d'eux-mêmes très valorisé, ainsi que leurs idéaux que l'enfant aura pour

mission sécrète de réaliser. Lorsqu'un enfant souffre ou échoue précocement dans

l'incarnation de cet idéal, les parents ne peuvent pas ne pas s'en sentir responsables.

Ils redoutent dès lors plus ou moins consciemment que le thérapeute, à travers

l'enfant, ne découvre leur propre faille, et qu'à travers ce qu'il comprend de

l'enfant, il ne porte sur eux et sur leur incapacité sécrète un jugement défavorable.

75

C'est le cas des parents qui retirent leur enfant de l'école parce que le

psychologue les convoque souvent. Les enfants adressés par l'école sont souvent

accompagnés par un autre membre de la famille. Généralement, ces parents qui ne

supportent pas la situation d'entretien arrêtent tôt les consultations. Il est

indispensable de leur expliquer autant qu'il est possible et dans des termes qui leur

sont accessibles, ce que signifient les difficultés de l'enfant et ce qui est proposé de

faire, sinon leur angoisse et leur culpabilité sont renforcées.

76

Vll.2 - Une méconnaissance du fonctionnement du Centre de Guidance Infantile

. Les parents qui viennent au Centre de Guidance Infantile s'attendent à une

prescription chimiothérapique comme dans les autres centres de santé. Ils ne sont pas

habitués au nouveau genre relationnel que leur propose l'entretien psychologique,

d'autant plus que la prise en charge peut être longue, l'amélioration ne se faisant pas

d'un seul tenant.

Les parents qui viennent avec leurs enfants n'admettront pas facilement de

parler d'eux-mêmes. Ils ont souvent l'impression que leur vie privée peut être

révélée à trop d'inconnus, qu'ils sont rendus responsables des troubles de leurs

enfant.

. D'autres motifs peuvent être à l'origine des consultations au Centre de

Guidance Infantile. Certains parents y viennent pour être aidés à trouver du travail.

D'autres par contre, demandent de les aider à s'unir de nouveau avec leur

conjoint(e) en minimisant le problème de l'enfant.

Enfin, certains pensent que le Centre de Guidance peut résoudre de façon

ponctuelle leur problème financier. Leur surprise est grande quand ils perçoivent les

objectifs du Centre, cela devient une source de découragement. Généralement, ces

parents arrêtent de revenir au Centre de Guidance Infantile.

VII.3 - Un autre problème qui se pose au Centre est la formulation du diagnostic.

En effet, habituellement le diagnostic établi dans les Centres de Guidance fait

largement appel aux classifications d'origine psychiatrique sans tenir compte des

réalités socio-culturelles. Le Centre de Guidance Infantile d'Abidjan utilise plus la

classification de MISES et Collaborateurs. Les sujets expriment leur malaise de

différentes façons en fonction des sociétés et des cultures, de telle sorte que les

symptômes retrouvés ne permettent pas de faire un diagnostic nosographique comme

décrit classiquement.

77

L'impact du manuel diagnostic et statistique des troubles mentaux (D.S.M.

III R.) pourrait être intéressant dans cette approche diagnostique car dans ce manuel

chaque trouble mental est conçu comme un syndrome ou un ensemble cliniquement

significatif, comportemental ou psychologique(2). L'établissement d'un diagnostic

syndromique va permettre une meilleure communication entre les consultants et leurs

thérapeutes et un meilleur travail de recherche. Le thérapeute qui utilise le D.S.M

III doit le faire avec un esprit ouvert à la présence de types de comportement

différents selon les cultures.

78

Depuis la création du Centre de Guidance Infantile d'Abidjan, le nombre de

consultation d'enfants et de leurs familles croît régulièrement chaque année. Ainsi,

l'existence de troubles de l'adaptation chez l'enfant ivoirien ne fait pas de doute.

Les membres de l'équipe soignante sont confrontés à la souffrance des

enfants et aux grandes difficultés des familles qui sont peu portées à considérer les

besoins de leurs enfants ; ces familles méconnaissent les objectifs et le fonctionne­

ment du centre, d'où une mauvaise prise en charge et le risque d'évolution de ces

enfants vers d'autres troubles plus graves sur le plan social (délinquance, toxico­

manie, décompensations psychiatriques, etc ... ).

S'il est vrai que les "enfants d'aujourd'hui" seront les adultes de demain, le

risque de produire de plus en plus d'inadaptés est grand, si des mesures efficaces ne

sont pas prises pour infléchir la hausse du nombre de consultations ou du moins

prévenir cette dégradation mentale. Il y a là un réel problème de santé mentale.

Pour assurer une meilleure prestation de soin en psychiatrie infantile dans

notre pays, certaines orientations du travail s'imposent :

VIII.1 - L'aide aux enfants et aux familles en difficulté

L'équilibre psychologique des enfants est étroitement lié à celui des parents.

Les parents sont les dépositaires de l'histoire de l'enfant. Parfois eux seuls, au début

d'un traitement, comprennent son langage. Les renseignements qu'ils détiennent,

s'ils sont d'une tout autre nature que ce que l'enfant formulera dans la thérapie par

des mots, des jeux, des dessins, des modelages, sont d'un grand intérêt(38).

Psychologiquement, il est en même temps capital pour eux de se voir reconnus

comme parents et responsables. le fait d'attacher de l'importance à ce qu'ils peuvent

apprendre aux soignants fait partie d'un "renforcement narcissique" valorisant.

Ainsi, l'établissement d'une relation de confiance et de collaboration avec les parents

est nécessaire pour le bénéfice de l'enfant lui-même et dans l'intérêt des soignants.

79

En effet, de nombreux échecs psychothérapiques peuvent s'expliquer par le

fait que quelque part, un père, une mère ou un autre membre de la famille reste

obstinément hostile au traitement, plaçant l'enfant devant un insurmontable conflit

de choix et même de loyauté.

L'aide aux parents passera donc par :

VIII.1.1 - "La guidance parentale"

Elle consiste en des entretiens répétés avec les parents, au cours desquels il

leur est possible de faire part de leurs interrogations, de leurs angoisses, de leurs

ressentiments ; mais aussi ils peuvent poser des questions et recevoir des

explications. Ces entretiens sont indispensables surtout avant et en cours de

traitement afin d'obtenir des actions positives des deux parents(31).

Cette guidance parentale n'a pas pour objectif la transformation en

profondeur de la personnalité des parents. Elle n'est pas réglée comme l'est un

traitement psychothérapique. Elle doit aider les parents à mieux appréhender les

besoins de l'enfant et peut apporter des résultats très appréciables aussi bien pour

soulager la souffrance des parents que pour aider à l'évolution des enfants.

VIII. 1. 2 - La création d'association de parents qui pourrait prendre l'initiative

de l'ouverture d'institutions susceptibles d'être utiles aux enfants handicapés. Notons

les instituts médico-éducatifs qui sont des établissements à visée essentiellement

pédagogique, éducative ou rééducative ; ils s'adressent à des enfants inadaptés du

fait d'un handicap sévère, en particulier d'une débilité intellectuelle les empêchant

de s'adapter à l'école, même dans les classes spécialisées. Ces instituts répondent

également aux besoins de certains grands infirmes moteurs avec déficit mental

associé comme certains infirmes moteurs cérébraux, d'enfants souffrant

d'encéphalopathies sévères et invalidantes, etc ... (12)

80

Certains de ces instituts s'insèrent parfaitement à la conception de la prise en

charge des enfants selon le Centre de Guidance Infantile.

- Les externats médico-pédagogiques qui fonctionnement aux horaires

scolaires. L'enfant reçoit une pédagogie adaptée à son handicap ; on lui propose des

loisirs à sa portée. Enfin, il bénéficie de la présence des différents spécialistes

(psychiatre, pédiatre, orthophoniste, psychomotricien, etc ... ) qui permettent un abord

thérapeutique. On est amené dans de telles institutions à développer l'aspect

thérapeutique de la prise en charge qui peut prendre autant d'importance que l'aspect

pédagogique dans la mesure 0ù un grave handicap ne peut manquer de retentir

sérieusement sur l'équilibre affectif.

- Les internats médico-pédagogiques fonctionnant selon les mêmes principes,

mais avec en plus des internats, sont délicats car selon nous la notion de séparation

parents-enfants doit être minimisée au maximum, sinon même exclue.(23)

- Les externats médico-professionnels qui s'adressent à des adolescents de 16

à 21 ans, gravement handicapés sur le plan intellectuel et qui cherchent à leur donner

dans un climat thérapeutique, un apprentissage professionnel dans un but d'insertion

dans la vie socio-professionnelle.

Certaines de ces institutions existent en Côte d'Ivoire mais ces centres sont

peu développés et sont pratiquement ignorés car ils ne répondent pas aux

préoccupations sociales prioritaires.

VIII.2 - Nécessité d'un nouveau système de travail et d'un personnel spécialisé

Il est nécessaire de modifier les structures actuelles, soit par adaptation, soit

par adjonction d'autres services.

81

VIII.2.1 - Création d'un hôpital de jour :(10),(23),(32)

Il est indispensable car il permet à l'enfant de fréquenter des 1 ieux de vie qui

lui offrent un accès à des expériences nouvelles, une rencontre avec des substituts

parentaux, une prise de distance vis-à-vis des circuits aliénants qui s'étaient

structurés dans le cadre familial.

L'hôpital de jour est une institution particulièrement adaptée aux traitements

des maladies mentales graves (psychoses, prépsychoses, névroses graves). Les

enfants y passent la journée mais repartent chez eux le soir. Ce qui permet de

maintenir leur insertion dans le milieu familial et de mener la thérapie en liaison

étroite avec les parents. Pendant son séjour à l'hôpital de jour, l'enfant est pris en

charge par un éducateur spécialisé et il peut y recevoir tous les traitements

nécessaires : psychothérapie individuelle ou de groupe, rééducation orthophonique

ou psychomotrice, etc ... , grâce à la présence dans l'équipe de l'hôpital de jour, des

techniciens correspondant. L'équipe de l'hôpital de jour doit de façon hebdomadaire

avoir des réunions de synthèse qui permettront de suivre l'évolution des enfants. Un

enseignement pourra être prévu afin de maintenir leur niveau scolaire pendant le

temps qu'ils vont être suivis à l'hôpital. Un tel système nécessitera un personnel très

spécialisé : médecins, infirmiers psychologues, psychothérapeutes, éducateurs

spécialisés, ergothérapeutes, psychomotriciens, travailleurs sociaux, etc ... , et un

matériel adéquat.

VIII.2.2 - La sectorisation(6) : la décentralisation des activités du Centre de

Guidance Infantile s'avère nécessaire par la création de nouveaux centres aussi bien

à Abidjan qu'à l'intérieur du pays. Il serait souhaitable d'envisager une collaboration

des prochains centres de guidance avec des institutions déjà existantes telles que :

- Institut Médico-Pédagogique (Vridi)

- les Centres Médico-Scolaires

- les Centres Sociaux

- les Orphelinats, etc ...

82

Les centres de guidance travailleraient directement avec ses formations en

occupant des zones bien déterminées. Cela éviterait d'une part, la dispersion et

d'autre part, l'action à mener ne sera que plus adaptée au milieu intéressé. Ainsi,

les relations avec les parents seraient plus faciles de même que les visites à domicile.

VIII.2.3 - Nécessité d'un personnel spécialisé performant

Les centres doivent être animés par des techniciens tels, les orthophonistes,

les psychomotriciens, les éducateurs spécialisés, les assistants sociaux, les

psychologues, les pédopsychiatres, des infirmiers spécialistes et du personnel d'aide

(aide-soignants). Il est primordial d'avoir un personnel stable, travaillant au centre

à plein temps et de façon durable. Ainsi, il est nécessaire de sensibiliser les jeunes

en formation et susciter des vocations en faisant des offres telle que l'assurance

d'une formation adéquate. La formation continue du personnel déjà existant

s'impose. Cette formation continue commencera par l'autocritique, la réflexion sur

les différents cas observés lors des réunions de synthèse et la recherche (abordée

dans un autre chapitre).

VIII.3 - La prévention

Le terme "prévention" désigne toutes les actions, fondées sur la connaissance

de la genèse des troubles qui visent à éviter l'éclosion de ces troubles ou à en

réduire l'extension et la gravité. Il s'agit de sensibiliser les populations aux effets de

certains types de comportement sur le psychisme de l'enfant.

A quel type de personne doit s'adresser cette sensibilisation ?

VIIl.3.1 - Les étudiants en médecine, les étudiants des formations paramédicales et

sociales

Bien que la psychologie médicale et quelques notions de psychiatrie soient

enseignées à la Faculté de Médecine et dans certaines écoles (paramédicales et

sociales), nous estimons qu'il serait nécessaire de développer davantage ces thèmes,

83

notamment ce qui concerne la relation mère-enfant. Il faudrait instituer en

complément de cet enseignement des stages obligatoires dans les services de

psychiatrie, dont le Centre de Guidance. Pour que ces jeunes aient effectivement

contact avec des enfants en difficulté ; qu'ils soient informés des types de

pathologies mentales qui peuvent exister chez l'enfant. Cette grande ouverture des

services de psychiatrie et la meilleure connaissance de la guidance infantile

pourraient susciter des vocations pour les carrières de psychiatrie infantile. Un autre

avantage, chaque spécialiste, devant un enfant en difficulté pourrait dans la mesure

du possible discerner le problème et adopter les mesures adéquates.

VIII. 3. 2 - Les médecins et les paramédicaux : devront avoir à l'esprit les notions

d'hygiène mentale apprises au cours de leur formation. La prévention dans les

services hospitaliers doit exister : on peut distinguer trois types d'actions

préventives dans ce domaine.

Les services de prématurés, où l'on doit insister sur l'importance d'associer

la mère aux soins de l'enfant, de lui faire toucher son bébé dans l'incubateur, de la

soutenir par des entretiens. L'accouchement prématuré est une épreuve non

seulement pour l'enfant, mais aussi pour la mère qui le vit parfois comme un échec.

Les difficultés d'établissement de la relation mère-enfant peuvent être réduites

par des mesures préventives appropriées.

La limitation des hospitalisations. Il est important, surtout chez les enfants

de 6 mois (âge théorique d'établissement de la relation d'objet) à 3 ans (âge auquel

l'image intérieure de la mère commence à être suffisamment stabilisée), de réduire

au maximum les hospitalisations. Il faut développer les soins ambulatoires, réduire

la durée des hospitalisations et leur répétition.

L'aménagement de la vie à l'intérieur des services hospitaliers : les

enfants doivent être pris en charge par un personnel aussi stable que possible et

averti des problèmes psychiques que peut présenter un enfant : donc intérêt de la

présence de psychologues ou de pédopsychiatres dans les services de pédiatrie.

84

La solution d'hospitaliser la mère en même temps que l'enfant est une des

réponses les plus satisfaisantes aux problèmes de l'hospitalisation des jeunes enfants.

Cependant les enfants souffrant de maladie chronique, ainsi que leurs familles ont

besoins de soutien psychologique plus important.

VIII.3.3 - Le personnel médical et paramédical des Services de Protection

Maternelle Infantile (PMI}. des Centres Sociaux et des Centres Médico­

Scolaires

Les équipes sanitaires de ces formations pourraient jouer un rôle de premier

ordre dans la "vulgarisation" des notions de base d'hygiène mentale(29).

Autant ces équipes sont bien entraînées dans l'éducation sanitaire concernant

certaines affections telles que : la malnutrition, les parasitoses, la rougeole, le

tétanos, etc... autant ils pourront faire de l'éducation en santé mentale si un

programme est institué, car les troubles psychopathologiques de l'enfant qui n'ont

certes pas l'expression spectaculaire des autres affections médicales, sont à craindre

du fait du caractère insidieux et progressif de leur évolution.

- Dans les centres médico-scolaires, l'accent devra être mis sur les détections

des anomalies du comportement, les difficultés relationnelles à l'école, les inhibitions

scolaires, etc ...

Ces équipes pourront aborder :

- le développement normal psychomoteur de l'enfant

- la qualité des soins à l'enfant dans la petite enfance

- les conséquences que pourrait avoir une séparation mère-enfant

- effets néfastes des conflits conjugaux répétés et des éventuels

divorces, etc ...

85

Il faudra donc enseigner à ces agents, un programme de santé mentale adapté

au milieu.

VIIl.3.4 - Les enseignants et jardinières d'enfants

La prévention des troubles psychiques de l'enfant à l'école pourrait sans

doute, être un moyen très efficace de lutte contre les affections mentales. L'école,

dès l'âge de la maternelle représente un milieu de vie privilégié pour l'enfant; il y

passe une majeure partie de sa journée et c'est là que non seulement il va effectuer

ses apprentissages, mais qu'il va s'habituer à la vie en société. C'est le lieu où se

manifestent le plus souvent les premiers signes d'inadaptation de l'enfant. Les

enseignants doivent recevoir une formation suffisante pour détecter le plus tôt

possible les difficultés d'un enfant. La surcharge actuelle des classes peut être un

obstacle à la bonne connaissance des élèves par l'enseignant.

En effet, l'école telle qu'elle fonctionne aujourd'hui, (sauf au niveau de la

maternelle dégagée de toute préoccupation de programme), est toute entièrement

axée sur la rentabilité scolaire, le pourcentage de succès aux examens, etc ... et non

sur l'épanouissement individuel de chaque enfant. Ainsi la scolarisation réussit en

général bien aux enfants qui n'ont aucun problème psychique, dès qu'ils en ont, ils

deviennent plus ou moins inadaptés et rejetés du milieu scolaire. Nous pourrons

penser que tant qu'il n'y aura pas dans ce domaine une réforme profonde non des

programmes, mais des mentalités, de l'intentionnalité de l'école, l'hygiène mentale

à l'école ne sera qu'un "vain mot".

Ces informations peuvent être sous formes de conférences-débats, de

séminaire. Ainsi, la prévention consistera à former et à informer tous ceux qui, à

un titre ou à un autre, sont responsables d'enfants de par leurs activités

professionnelles : enseignants, éducateurs, pédiatres, puéricultrices, assistantes

sociales, etc ...

85

Il faudra donc enseigner à ces agents, un programme de santé mentale adapté

au milieu.

VIII.3.4 - Les enseignants et iardinières d'enfants

La prévention des troubles psychiques de l'enfant à l'école pourrait sans

doute, être un moyen très efficace de lutte contre les affections mentales. L'école,

dès l'âge de la maternelle représente un milieu de vie privilégié pour l'enfant ; il y

passe une majeure partie de sa journée et c'est là que non seulement il va effectuer

ses apnenrissages, mais qu'il va s'habituer à la vie en société. C'est le lieu où se

manifestent le plus souvent les premiers signes d'inadaptation de l'enfant. Les

enseignants doivent recevoir une formation suffisante pour détecter le plus tôt

possible les difficultés d'un enfant. La surcharge actuelle des classes peut être un

obstacle à la bonne connaissance des élèves par l'enseignant.

En effet, l'école telle qu'elle fonctionne aujourd'hui, (sauf au niveau de la

maternelle dégagée de toute préoccupation de programme), est toute entièrement

axée sur la rentabilité scolaire, le pourcentage de succès aux examens, etc ... et non

sur l'épanouissement individuel de chaque enfant. Ainsi la scolarisation réussit en

général bien aux enfants qui n'ont aucun problème psychique, dès qu'ils en ont. ils

deviennent plus ou moins inadaptés et rejetés du milieu scolaire. Nous pourrons

penser que tant qu'il n'y aura pas dans ce domaine une réforme profonde non des

programmes, mais des mentalités, de l'intentionnalité de l'école, l'hygiène mentale

à l'écoie ne sera qu'un "vain mot".

Ces informations peuvent être sous formes de conférences-débats, de

séminaire. Ainsi, la prévention consistera à former et à informer tous ceux qui, à

un titre ou à un autre, sont responsables d'enfants de par leurs activités

professionnelles : enseignants, éducateurs, pédiatres, puéricultrices, assistantes

sociales, etc ...

86

Cette information est importante à un double titre : d'une part, pour aider ces

responsables à agir par eux-mêmes, afin de prévenir ou d'atténuer les troubles

psychiques des enfants et des adolescents, d'autre part, pour leur apprendre à mieux

orienter les enfants et les adolescents vers les consultations spécialisées.

IV - La recherche

Nous avons insisté sur la recherche appliquée qui aura pour but d'approfondir

la connaissance des troubles, les mécanismes de leur constitution, leurs différents

aspects et modes d'expression.

1) Il est souhaitable qu'il y ait une recherche plus approfondie dans le domaine du

développement psychoaffectif del' enfant pouvant permettre une meilleure application

des connaissances acquises durant les formations spécialisées basées sur les enfants

issus d'autres cultures.

La psychanalyse peut permettre l'approche de la compréhension de ce

développement psychoaffectif si elle tient compte des connaissances anthropologiques

de l'africain en général et de l'ivoirien en particulier.

2) Nous préconisons également des recherches dans le sens d'un réétalonnage des

tests psychologiques, orthophoniques et psychomoteurs, afin d'avoir des dossiers

plus complets et plus adaptés. Le second volet de la recherche est constitué par la

recherche théorique : son domaine est extrêmement vaste et devra aboutir à

l'enrichissement des connaissances théoriques du personnel du centre. La recherche

est de notre point de vue, le domaine privilégié pour une collaboration entre les

différents départements scientifiques et administratifs s'intéressant à 1 'enfant.

87

En conclusion nous avons essayé de dégager ce qui peut constituer pour

l'avenir l'orientation du travail en psychiatrie infantile : maintenance et

intensification des activités de guidance infantile par leur sectorisation, large

sensibilisation à différents niveaux, plus particulièrement auprès des jeunes en

formation et dans les institutions de santé publique, intensification de la recherche.

Tout ceci nécessite un personnel nombreux et qualifié.

88

La psychiatrie infantile qui a vu le jour à partir des consultations

psychiatriques pour adulte à l'Institut National de Santé Publique d' Adjamé, connaît

depuis sa création un développement important.

La prise en charge d'un enfant au Centre de Guidance infantile débute par

un recueil de données portant tant sur les spécificités des troubles que sur les

caractéristiques familiales et aboutissant à la mise en place de conduites

thérapeutiques. L'examen psychiatrique d'un enfant se fait dans une relation

triangulaire parent-enfant-équipe soignante. Puis le cas est soumis à une analyse

pluridimensionnelle, dont le but est de repérer :

1) Les symptômes de l'enfant et les modalités de son fonctionnement mental.

2) La personnalité des parents et leur interaction avec l'enfant.

3) La famille dans son ensemble, sa structure individuelle et sociale, l'économie de

son fonctionnement.

Comme toute démarche clinique, la base de l'examen est une précision des

troubles par une analyse séméiologique rigoureuse en tenant compte aussi de

possibles références socio-culturellcs. Face à la complexité des problèmes posés par

les enfants inadaptés, un abord pluridisciplinaire s'impose d'où l'intérêt du travail

d'équipe. Ce travail d'équipe exige une disponibilité et une participation effective

afin de créer une réelle atmosphère d'échange sans "membre neutre" constitué par

un élément de l'équipe qui par sa non participation est un obstacle tout comme la

résistance passive observée par l'un ou les deux parents ; ces faits perturbent la

bonne marche du travail entrepris ; il est donc nécessaire que les points de vue

respectifs soient constamment formulés, discutés et confrontés.

Le personnel du Centre de Guidance d'Abidjan est composé de psychiatre,

de psychologue, d'assistant social, d'éducateur spécialisé, de psychanalyste.

89

La prise en charge des enfants et de leur famille au Centre de Guidance

Infantile d'Abidjan ne se déroule pas sans difficulté. En effet, à travers les cas

individuels que nous avons étudiés et qui ont chacun leur spécificité, plusieurs

difficultés ont été relevées qui entravent les prises en charge au Centre de Guidance

à savoir :

1) Une ignorance des parents ou un refus de ceux-ci quant à l'existence et à la

gravité des problèmes de leurs enfants ; ces attitudes sont responsables de carences

affectives massives, et souvent sont à l'origine d'attitudes de surprotections

parentales. Tout cela concourt à la formation des différences structures. Pour la

formation de la personnalité, les manifestations ou symptômes, quelle que soit leur

allure, sont donc une sonnette d'alarme qu'il convient d'entendre, et non de refuser

d'entendre, et de lui donner sa signification réelle sinon on assistera avec le temps

à une évolution vers un état déficitaire ou à l'apparition de conduites antisociales

chez l'adolescent.

2) Une mauvaise interprétation des objectifs du Centre, entraînant donc un arrêt des

prises en charge. L'approche et l'information des familles doivent constituer les

objectifs principaux de l'action thérapeutique et préventive.

La guidance infantile se propose de favoriser l'expression par chaque membre

de la famille de ses difficultés personnelles, de rétablir la communication entre les

membres d'un même groupe afin de ramener l'équilibre familial indispensable à

l'équilibre de l'enfant.

Pour l'avenir, c'est une activité à poursuivre mais surtout à améliorer par la

recherche des meilleures voies et moyens d'expression et d'appréhension des

difficultés, surtout au niveau des prises en charge, dans le souci de répondre encore

mieux aux aspirations profondes des sujets concernés.

90

La prévention des difficultés de l'enfant devra néanmoins être considérée

comme l'option primordiale. Les voies sont multiples pourvu que l'on dispose du

personnel et des moyens financiers. Nous avons insisté sur la diffusion très large des

notions de base d'hygiène mentale de l'enfant par l'enseignement et par l'éducation

sanitaire. Il reste donc beaucoup à faire car cela suppose un surplus de travail avec

une recherche de nouvelles méthodes pédagogiques.

Le meilleur devenir de l'enfant est le souci majeur du pédopsychiatre et de

son équipe, qui l'aideront à dépasser ses difficultés en s'appuyant autant que possible

sur la famille(30).

Nous terminons ce travail, en disant que le Centre de Guidance Infantile

d'Abidjan doit représenté un lieu, une personne, une écoute qui restitue à l'enfant

un statut de sujet qui ne sera plus réduit à ses symptômes, un lieu, une écoute qui

entendra les parents pour leur souffrance, leurs angoisses et où ils ne seront pas

"épinglés" pour leurs défauts d'éducateurs, leur manque ou leur trop grande sévérité

voire leur hérédité(34).

91

1. AJURIAGUERRA, J.D. :

- Manuel de psychiatrie infantile

- Paris - Masson et Cie, 2ème édition, 1974

2. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION :

- D.S.M. III - R : Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux

- Editions Masson, Paris - Milan - Barcelone - Mexico, 1989.

3. AUBRY, J. :

- La carence des soins maternels

- Editions de la Parole, Paris, 1965, 235 p.

4. BEAUCHESNE, H. :

- Psychopathologie de 1 'enfant et de 1 'adolescent

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5. BEUGRE, D. : - Approche psychiatrique de l'enfant ivoirien ~n zone urbaine

- Expérience du Centre de Guidance Infantile d'Abidjan

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7. BUCKLE, D., LEBOVICJ, S. :

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8. CENTRE INTERNATIONAL DE L'ENFANCE:

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- Paris - Centre International de l'Enfance. Cours Paris - Londres, 1951.

9. COUDERT, A.T., LACHAL, C., LANDON, J.

- Assistance à l'enfance inadaptée

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10. DESPINOY, M.

- Hôpital de jour pour enfants et thérapie institutionnelle

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11. DUCHE, D.J. :

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- Les familles et la consultation de psychiatrie infantile

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primaire publique d' Adjamé-Nord.

- Travaux du Centre de Guidance Infantile d'Abidjan, 1975.

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15. GIORDANO, P. M., LOUSSIGNAN, J. :

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psychiatrie sociale infantile à Abidjan

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16. HAZERA, M. : - Assistance psychiatrique extrahospitalière dans la région d'Abidjan

- Principes fonctionnement, réflexions

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17. HAZERA, M. :

- Attitudes éducatives et milieu familial

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18. HAZERA, M., DELAMARE, M., DELAFOSSE, J., TRISTAN, M.,

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20. HAZERA, M., SIEYE. A., DUPRAT, A., LEVY, G.

- Etude sociologique et diagnostic d'une population d'enfants et d'adolescents

vue en consultation psychiatrique (à propos de 278 cas)

Congrès Panafricain de Psychiatrie III - Karthourn, 1972.

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21. HAZERA, M., SIEYE, A., DUPRAT, A., LEVY, G.

- Troubles du comportement exprimant des organisations pathologiques

structurées d'enfants et d'adolescents ivoiriens (à propos de 80 cas)

Congrès Panafricain de Psychiatrie III - Karthoum, 1972.

22. HAZERA, M., SIEYE, A., ESCHNENBRENNER, J. :

- Etude des cent premiers dossiers d'enfants et d'adolescents examinés à la

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23. HOCHMANN, J. :

- Abord institutionnel des enfants psychotiques

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26. KLEIN, M. :

- La psychanalyse des enfants, Paris, P. U. F, 1959.

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27. LEBOVICI, S. :

- Carence affective et éducative

- Séminaire sur la prévention et l'inadaptation sociale des enfants dans les

grandes villes, 1961.

28. MACLAY, D.T.:

- Thérapeutique active en psychiatrie infantile

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29. MANCIAUX, M., DESCHAMPS, J.R. :

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32. MISES, R. : - Fonctionnement technique et médical des hôpitaux de jour d'enfant.

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34. OUVRAGE COLLECTIF :

- Le bien-être de l'enfant dans sa famille

- E.S.F, édit. Paris, 1983.

35. PEPIN, M.M. : - Analyse de la demande dans une consultation de psychiatrie infantile à

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36. PEPIN, M.M. : - Evaluation des techniques projectives comme instrument pour appréhender

la personnalité de l'enfant ivoirien de 11 ans - CE2 :

- le portrait

- le dessin de l'arbre

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- Travaux du Centre de Guidance Infantile - ABIDJAN.

37. POROT, A. :

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Ed. Presses Universitaires de France, Paris, 1975, P 553-554.

38. POROT, A. :

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- Ed. Presses Universitaires de France, Paris, 1973.

39. SIEYE, A., N'DRI, C., YOFFO, M.B., HAZERA, M. :

- Approche des problèmes des inadaptations par déficience intellectuelle chez

l'enfant et l'adolescent ivoirien.

- Congrès Panafricain de Psychiatrie IVè - ABIDJAN. 30 Juin - 6 Juillet,

1975.

97

40. SMIRNOFF, V. : - La psychanalyse de l'enfant

- Ed. Presses Universitaires de France, Paris, 1968, P 27-34.

41. SOULE, A., HOUZEL, D., BOLLAERT, S. :

- Les psychoses infantiles précoces et leur traitement

- psychiatrie enfant, 1976, 19, n°2, 341-396.

42. SPITZ, R.A. : La première année de la vie de l'enfant

Ed. Presses Universitaires de France, Paris, 1958.

43. TE BONLE, D.M. : - Aperçu historique sur l'assistance psychiatrique en Occident et en Afrique

- Evolution de l'assistance psychiatrique en Côte d'Ivoire

- Thèse Doctorat en Médecine, Abidjan, 1982.

44. WINNICOTT, D.W.:

- L'enfant et sa famille

- Premières relations

- Ed. Payot, Paris, 1978.

45. WINNICOTT, D.W. : - Le rôle du miroir de la mère et de la famille dans le développement de

l'enfant

in jeu et réalité -: traduction française

Gallimard, Ed., Paris, 1971.

46. YVONNE CASTELLAN

- La famille

- Ed. Presses Universitaires de France, 1982.

FICHE DE 1er ENTRETIEN

NOM:

PRENOMS:

CLASSE:

ETHNIE:

SEXE:

AGE:

NE LE:

Enfant accompagné par ses parents : père - mère ou parents

Motif de la consultation :

Orienté vers le service par qui ? :

A la suite de quel fait ? :

FAMILLE

MERE

NOM:

PRENOMS:

AGE:

ETHNIE:

RELIGION:

PROFESSION : en activité

au chômage

ADRESSE : B.P :

TEL:

HABITAT

TYPE D'HABITAT

PARENTS

QUARTIER

LOTISSEMENT

CITE

COUR

APPARTEMENT

VILLA

VIVANT ENSEMBLE

SEPARES

DIVORCES

MARIAGE-COUTUMIER

MARIAGE-CIVIL

Nom et Prénoms :

Rang 1 ignée Père :

Rang lignée Mère :

Age: Scolarité:

Histoire de la grossesse, naissance et enfant

Situation famille au moment de grossesse

- Mère

"

"

"

Elève

Célibataire

Mariée

Séparée

Accidents - Fausses-couches-antérieures ? Enfants décédés

Grossesse

Accouchement

Lieu:

Première enfance

Age du sevrage

Déroulement

- état physique

- état psychique

La mère : difficile - normal

L'enfant : à terme - prématuré

P.N. : ictère

AFGAR

Réanimation

Nourri : au sein

mixte

biberon

Sevrage : brutal

progressif

avec complication

amaigrissement

refus de nourriture

Acguisition

Propreté diurne-nocturne

Assis : a-t-il duré ?

Marche : a-t-il duré ?

Parle : a-t-il duré ?

Univers linguistigue : Père :

Mère:

Cour:

Séparation : état physique au moment examen

taille :

poids :

Suivi par :

Maladies antérieures ou accidents :

Crises comitiales :

Hospitalisation :

Anomalie morphologique :

Comportement général

Sommeil agité

rêves

cauchemar

pleurs - cris

se calme-t-il vite ou pas

Alimentation difficile

COMPORTEMENT AVEC LA FRATRIE

- Joue-t-il ? Seul ?

Avec les autres ?

- S'isole-t-il ?

- Peut-il surveiller un plus petit ?

COMPORTEMENT AVEC LES PARENTS

Grand-père

Fratrie

Mère

CARACTERE D'APRES LES PARENTS

Gentil

Ouvert

Obéissant

Se cache-t-il ?

Se fâche-t-il ?

Accepte-t-il les interdits

Est-il "bandit" ?

Enfant "gâté" ?

Fait-il des petites commissions

Etc ...

APPLICATIONS DU THERAPEUTE

Enfant :

Contact:

Normal

Calme

Agité

Très vive

Intelligence : Moyenne

Déficiente

SCOLARITE : Age de la scolarisation

Jardin d'enfants ou maternelle :

CPl - 12è

CEl - lOè

CMl - 8è

CP2 - llè

CE2 - 9è

CM2 - 7è

Classes doublées :

Changement d'établissement

Pourquoi?

Adaptation scolaire

Difficultés

Ecole buissonnière - fugues - détailler

Latéralisation

Comportement en classe.

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Légend1t

H.ill 2 Conférences 3 Laboratoires 4 Consultations 5 Salles de Dèrnonstrallon 6 Bureaux 7 Internat 8 Réfectoire 9 Logements de fonction

10 Centre de Guidance , .

Serment d'Hippocrate

En présence des maîtres de cette école et de mes chers

condisciples, je promets et je jure, au nom de l'être suprême,

d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité dans

l'exercice de la médecine. Je donnerai mes soins gratuits à

l'indigent et je n'exigerai jamais de salaire au-dessus de mon

travail.

Admise à l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront

pas ce qui s'y passe, ma langue taira les secrets qui me seront

confiés et mon état ne servira pas à corrompre les moeurs ni

à favoriser les crimes.

Respectueuse et reconnaissante envers mes maîtres, je

rendrai a leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leur part.

Que les hommes m'accordent leur estime si je suis restée

fidèle a mes promesses, que je sois couverte d'opprobre et

méprisée de mes confrères si j'y manque.

Lu et Approuvé Le Président du Jury KADIO Auguste

Vu Le Doyen de la Faculté DJEDJE André Théodore

Vu Le Recteur de l'Université SEMI BI ZAN

La Faculté de Médecine d'Abidjan déclare que les opinions émises dans les dissertations qui lui sont présentées doivent être considérées comme propres à leurs auteurs ; qu'elle n'entend leur donner ni approbation, ni improbation.

RESUME 1 llf5 au cours de la troisième décennie du XXème siècle en Europe, les Centres de Guidance Infantile se sont considérablement développés diir.s le monde.

Devant I'ampteur des demandes de consultations d'enfants et d'adoles­ <Jents lors des consultations d'adultes dans le Service de Psychiatrie Sociale de l'Institut National de Santé Publique depuis 1969, la créa­ tian du Centre de Guidance Infantile d'Abidjan s'est posée, et a été effective en 197li. Ces objectifs consistaient en :

- l'analyse et le traitement des troubles psychopathologiques de l'enfant de O à : 5 ans ;

- la formation et la recherche des troubles psychologiques de 11enfance en milieu ivoirien.

Des dossiers que nous avons eus à étudier à titre d'illustration de quelques affections rencontrées au Centre de Guidance d'Abi d.an , plusieurs problèmes se sont posés

- Une méconnaissance des besoins de l'enfant ; c'est le cas des carences affectives observées dans deux situations ( séparation des parents, retrait brutal de l'enfant d'un milieu auquel il s'était habitué). des attitudes de sur pro­ tections parentales .

- Une méconnaissance du fonctionnement du cent re . Ainsi, pour assurer une meilleure prestatior. de soin en psychia­ trie infantile en Côte d'Ivoire, une nouvelle orientation du travail s'impose : elle assurera :

• une guidance parentale - la création d'un hôpital de jour nécessitant un personnel très spécialisé, en nombre suffisant- I'ouver tcr e d'ins­ titutions par des associations de parents

. ia sectorisation des Centres de Guidance Infantile -une 1ar0e diffu- sion des notions d'hygiène mentale au niveau des formations san.-. _ taires , sociales et dans les écoles- la recherche qui permettra une meilleure adaptation des connaissances acquises à nos réaiités spcic­ culturelies.

MOTS CLES :

CENTRE DE GUIDANCE INFANTILE - TROUBLES PSYCHOPATHOLO­ G!QUES - MECONNAISSANCE DES BESOl NS DE L'ENFANT - C.A.RENCES AFFECTIVES - GUIDANCE PARENTALE - HOPITÂL DE JOUR.