NUM6 UNIVERSITE COCODY 180418 101548 1

REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE UNION - DISCIPLINE- TRA V AIL

MINISTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR

THESE Année : 2003-2004

pour l'obtention du

DOCTORAT EN MEDECINE (DIPLOME D'ETAT)

EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUES (IRA)

--· EN MILIEU HOSPITALIER PEDIATRIQUE

Présentée et soutenue p•bllque111ent le 15 Janvkr 2fHU par

FREDERIC NIAMIEN N'DELI Né le 15 Février 1973 à Cocody-Abidjan (R.C.I.)

COMPQSfflON DU JURY:

Monsieur le Professeur DJEDJE ANDRE THEODORE Monsieur le Professeur KOUAME KONAN JOSEPH Madame le Professeur DANGUY-AKA ELISABETH Monsieur le Professeur Agréaé DIE KACOU HENRI

REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE UNION - DISCIPLINE - TRA V AIL

MINISTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR

U.F.R. DES SCIENCES MEDICALES

THESE Année : 2003-2004 No .

pour l'obtention du

DOCTORAT EN MEDECINE (DIPLOME D'ETAD

EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUES (IRA) EN MILIEU HOSPITALIER PEDIATRIQUE

Présentée et soutenue publiquement le 15 Janvier 2004

par

FREDERIC NIAMIEN N'DELI Né le 15 Février 1973 à Cocody-Abidjan (R.C.I.)

COMPOSmON DU JURY :

Préside11t Directeur tk Thèse Assesseurs

Monsieur le Professeur DJEDJE ANDRE THEODORE Monsieur le Professeur KOUAME KONAN JOSEPH Madame le Professeur DANGUY-AKA ELISABETH Monsieur le Professeur Agrégé DIE KACOU HENRI

---- /

UNIVERSITE DE COCODY U.F.R. DES SCIENCES MEDICALES

LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT DE L'UFR DES SCIENCES MEDICALES D'ABIDJAN

2003-2004

DOYENS HONORAIRES

"Pierre HUARD - Pierre PENE - Edmond BERTRAND - ALLANGBA KOFF'I Théodore - Antoine YANGNI-ANGATE - *MANLAN Kassi Léopold Eloi -

DJEDJE André-Théodore - KADIO Auguste Dieudonné -N'DIU-YOMAN Aya Thérèse

PROFESSEURS HONORAIRES

*ASSALE N'Dri -ASSI ADOU Jérôme - *ATTIA YAO Roger- *AYE Hypolite - BADOUAL Jean - BEDA Yao Bernard - BONDURAND Alain - BONHOMME Jean - BONNET DE-PAILLERETS François - * Jacques BOUCHER - Auguste BOURGEADE - BOUVRY Georges - BOUTROS-TONY Ferdinand - Michel BOUVRY - BRETI'ES Jean- Philippe - BUREAU Jean-Paul - *CABANNES Raymond - CLERC Michel - *COFFI Dick Sylvain - CORNET Lucien - COULIBALY Ouezzin André - COULIBALY Nangbélé - COWPPLI-BONY Kwassy Kwadjo Philippe Alphonse - *DAGO AKRJBI Augustin - *DANON Gisèle - DJIBO William - DIARRA Samba - Pierre DELORMAS - DOUCET Jean - Marcel DUCHASSJN - Paul ESSOH Nome! - ETI'E Ambroise - ETTE Marcel - *Dougoutiki FADIGA - GALAIS Hervé - *GARANGO - GIORDANO Christian - GUESSEND Kouadio Georges - HAFFNER Georges - Max HAZERA - HEROIN Pierre - *KEBE Memel Jean-Baptiste - *KEITA Cheikh Amadou Tidiane - Pierre KERFELLEQUE - "Ferdinand Sié KETEKOU - *KOUASSI Manassé - MICHOU Michel - LANCHOU - LEBRAS Michel - *LEGUYADER Armand - LONSDORFER Jean - LOUBIERE Robert - *MANLAN Kassi Léopold Eloi - METRAS Dominique -MORLIER Georgette - RAIN Jean-Didier - RENAUD Robert - RITTER Jean - ROUX Constant Antoine dit SYLLA - *OUATTARA Kouamé - POTOKI Bernard - SANGARE Souleymane - SANGARET Malick Auguste - SANTIN! Jean-Jacques - SERRE Jean Jacques - SOUBEYRAND Jacques - VILASCO Jacob - VAINDRENNE Claude - WAOTA Coulibaly Alexandre - WELFFENS-EKRA Jeanne Marie Christiane - *YAO-DJE Christophe.

*Décédé

DOYEN

ASSESSEURS :

DIOMANDE

NANDJUI DA SIL VA-ANOMA ETI

MOHENOU ISIDORE JEAN-MARIE

MANSE BEATRICE SYLVIA HELENA LUISA EDMOND

PROFESSEURS TITULAIRES

1 AGUEHOUNDE Cosme Chirurgie Pédiatrique 2 ANDOH Joseph Pédiatrie 3 ASSA Allou Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale 4 BA Zézé Vincent Neurochirurgie 5 BAMBA Méma Oto-Rhino-Laryngologie 6 BISSAGNENE Emmanuel Maladies Infectieuses et Tropicales 7 BOGUI Pascal Physiologie et Exploration Fonctionnelle 8 BOHOUSSOU Kouadio Marcellin Gynécologie-Obstétrique 9 CAMARA Benoît Mathieu Hépato-Gastro-Entérologie 10 DAH Cyrille Serge Physiologie et Exploration Fonctionnelle 11 DANGUY-AKA KOUASSI W angah Elisabeth Pneumophtisiologie 12 DELAFOSSE Roger Charles Joseph Psychiatrie 13 DIALLO Amadou Demba Néphrologie 14 DIOMANDE Mohénou Isidore Jean-Marie Anatomie Pathologique 15 DJEDJE André-Théodore Imagerie Médicale 16 DJEDJE Mady Alphonse Urologie 17 DOSSO-BRETIN Mireille Carmen Bactériologie-Virologie 18 ECHIMANE Kouassi Antoine Cancérologie 19 EHOUMAN Armand Léon Guillaume Histo-Embryo-Cyto-Génétique 20 BONDE Michel Anatomie Pathologique 21 HOUENOU-AGBO Yveline Marie- Thérèse Pédiatrie-N éo-N atalogie 22 GADEGBEKU Anani Samuel Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale 23 KADIO Auguste Dieudonné Maladies Infectieuses et Tropicales 24 KANGA Jean-Marie Dermatologie- Vénérologie 25 KANGA Miessan Chirurgie Générale et Digestive 26 KEITA Abdoul Kader · Imagerie Médicale 27 KONE Mamourou Gynécologie-Obstétrique 28 KONE Nouhou Gynécologie-Obstétrique 29 KOUAKOU N'Zué Marcel Rhumatologie 30 KOUAME Konan Joseph Pédiatrie 31 KOUASSI Beugré Neurologie 32 KOUASSI Konan Bertin O.R.L. et Chirurgie Cervico-Faciale 33 LAMBIN Yves Chirurgie Orthopédique et Traumatologie 34 LOKROU Lohourignon Adrien Endocrinologie 35 MIGNONSIN David Anesthésie-Réanimation 36 MOBIOT Mandou Léonard Chirurgie Pédiatrique 37 N'DORI Abouo Raymond François Cardiologie 38 N'DRI Koffi Dominique Anesthésie-Réanimation 39 N'GUESSAN Henri Alexandre Antoine Chirurgie Générale et Digestive 40 GNANAZANBI Konan Gabriel Anatomie-Urologie 41 NIAMKEY Ezani Kodjo Emmanuel Médecine Interne 42 ODEHOURI Koudou Paul Maladies Infectieuses et Tropicales 43 ODI Assamoi Marc Cardiologie 44 SANGARE Amadou Hématologie Clinique 45 SANGARE Ibrahima Séga Urologie 46 SANOGO Ibrahima Hématologie Clinique 47 SESS Essiagne Daniel Biochimie Médicale 48 SOMBO Mambo François Immunologie Générale et Médicale 49 TAGLIANTE-SARACINO Janine Adèle Félicienne

CHAPMAN Claire Santé Publique et Méd. Communautaire

TEA TIMITE-KONAN TOURE-COULIBAL Y TOUTOU TURQUIN-TRAORE VARANGO

Daignékpo Norbert Adjoua Marguerite Karidiata Toussaint Henri Guy Gaston

Hématologie Clinique Pédiatrie Gynécologie-Obstétrique Médecine Interne Chirurgie Générale et digestive Chirurgie Orthopédique et Traumatologie

MAITRES DE CONFERENCES AGREGES

ABBY ABISSE ADJOUA ADOH ADOM AKA AKA AMANI AMON-DICK AMONKOU ANONGBA AOUSSI

13 ASSE 4 ASSOUMOU 5 ATTIA 6 BAMBA 7 BANA 8 BANKOLE-SANNI

_9 BOA

~

O BONI 1 BONNY 2 COULIBALY

:23 D'HORPOCK 1

24 DA SIL V A-ANOMA 25 DANHO-KAKOU 26 DICK 27 DIE-KACOU 28 DJEHA 29 DJESSOU 30 EDOH 31 EHOUO 32 EHUA 33 EKRA 34 ETI 35 ETTE-AKRE 36 FANY 37 FA YE-KETTE ACID 38 GBAZI 39 GNAGNE 40 GNIONSAHE

Blaguet Clément Agba Rith Pascal Adoh Ahoussi Hilaire Gblanh Kassy François-Philippe Joseph N'Goran Flore Akpo Antoine Danho Simplice Florentin Rodgers Eba François N' Dri Henri Aka Koffi Alain Insa Abdoulaye Roumanatou Yapo Félix Ehouman Serge Auguste Jean Sylvain Gaoussou Ahoua François de Sales Sylvia Helena Luisa Bassin Jeannette Kobinan Rutin Henri Maxime Djokouéhi Sossé Prosper Vincent Florent Somian Francis Frédéric François Alain Edmond Evelyne Elie Adama Yaobla Hortense Gogoua Casimir Yadou Maurice Dazé Appolinaire

Imagerie Médicale Immunologie-Transfusion Sanguine Oto-Rhino-Laryngologie Cardiologie Médecine Interne Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale Biostatistique et Informatique Médicale Psychiatrie Pédiatrie Anesthésie-Réanimation Gynécologie-Obstétrique Maladies Infectieuses et Tropicales Chirurgie Plastique et Réparatrice Parasitologie Hépato-Gastro-Entérologie Chirurgie Orthopédique et Traumatologie Chirurgie Orthopédique et Traumatologie Chirurgie Pédiatrique Neurologie Gynécologie-Obstétrique Médecine du Travail Pneumophtisiologie Anatomie Pathologique Chirurgie Pédiatrique Hématologie Clinique Chirurgie Pédiatrique Pharmacologie Clinique Dermatologie- Vénérologie Biochimie Médicale Bactériologie- Virologie Oto-Rhino-Laryngologie Chirurgie Générale et Digestive Cardiologie Rhumatologie Oto-Rhino-Laryngologie Ophtalmologie Bactériologie-Virologie Imagerie Médicale Anatomie Néphrologie

41 KAKOU Aka Rigobert Maladies Infectieuses et Tropicales 42 KAKOU Guikahué Maurice Cardiologie 43 KAKOU Konan Médard Anatomie Neurochirurgie 44 KANGAH Diékouadio Pédiatrie-Néo-Natalogie 45 Kassanyou SALAMI Anatomie-Chirurgie 46 KOFFI Eric Martin Alain Sénou Chirurgie Générale et Digestive 47 KOFFI Kouamé Santé Publique et Méd. Communautaire 48 KOFFI N' Goran Bernard Pneumophtisiologie 49 KOFFI N' Guessan Marcel Santé Publique et Méd. Communautaire 50 KOKOUA Alexandre Anatomie-Chirurgie 51 KONE Drissa Psychiatrie 52 KONE Safédé Ophtalmologie 53 KOUASSI Jean-Claude Chirurgie Générale et Digestive 54 KOUASSI Kanga Chirurgie Cardio- Vasculaire 55 LOHOUES-KOUACOU Marie Jeanne d'Arc Hépato-Gastro-Entérologie 56 MANZAN Konan Urologie 57 MEITE Mori Immunologie Générale et Médicale 58 N'DRI-YOMAN Aya Thérèse Hépato-Gastro-Entérologie 59 N'GBESSO Roger-Daniel Imagerie Médicale 60 N'GOM Abdoukarirn Séverin Pneumophtisiologie 61 NANDJUI Mansé Béatrice Rééducation Fonctionnelle (Physiatrie) 62 OUATTARA DilaïNoël Imagerie Médicale 63 OUATTARA Doignan Médecine Interne 64 OUATTARA Souhaliho Physiologie et Exploration Fonctionnelle 65 OUATTARA Ossénou Chirurgie Pédiatrique 66 OUEGNIN Georges Armand Alexis Urologie 67 OUHON Jean Parasitologie 68 OULAI Soumahoro Pédiatrie 69 RICHARD Kadio Michel Chirurgie Plastique, Reconst. et de

l'Esthétique 70 SEKA Assi Rémi Imagerie Médicale 71 SONAN AFFOUNDAH-

DOUAYOUA Thérèse Adélaïde Annait Neurologie 72 TANAUH Yves Raymond Chirurgie Thoracique 73 TOURE Stanislas André Chirurgie Orthopédique et Traumatologie 74 VARLET Guy Gervais Aka Neurochirurgie 75 YAPI Achy Pneumophtisiologie 76 YAPI-YAPO Chia Paulette Radiologie 77 YAPOBI Yves René Anesthésie-Réanimation 78 YAVO Jean-Claude Pharmacologie Clinique 79 YOBOUET-Y AO Pauline Dermatologie-Vénérologie-Allergologie

MAITRES-ASSISTANTS

1 ACHY 2 ADEOTI 3 ADINGRA ACHO-GROGA

BADA 4 ADJOBI 5 ADONIS 6 ADOU-BRYN 7 AGOH

8 AHNOUX-ZABSONRE 9 AKAFFOU-ADJA 10 AKA-KOFFI 11 AKE-TRABOULSI 12 AKOUA-KOFFI 13 ALLAH 14 AMORISSANI-FOLQUET 15 ANKOTCHE 16 ASSI 17 Bakary 18 BENIE BI 19 BOKA 20 Brahima 21 BURAIMA 22 BOKOSSA-MAMBO 23 CASANELLI 24 CISSE-CAMARA 25 COULIBALY 26 COULIBALY 27 DABOIKO 28 DAGNAN 29 DASSE 30 DATIE 31 DIETH 32 DOMOUA 33 EBOULE-ABOA 34 EHOLIE 35 EKRA 36 FAL 37 GBERI 38 GOGOUA 39 GOTTA 40 GUEDEGBE 41 KACOU-N'DOUBA 42 KELI 43 KENDJA 44 KODJO 45 KOFFI 46 KOFFI 47 KONAN 48 KONAN 49 KONAN

Ossey Bertin Mansour Franck Raymonde Marie Nicole Happie Ello Jean René Laurence Ya Koffi Dabo Serge Antoine Biansoit Yoboukoi Agbatouhabéba Evelyne Viviane Emilie Colette (Ama) Evelyne Léonore Gnankon Chantal Kouadio Emile Arnah Madeleine Amos Amonchyépo Ablan Berthe OUATTARA Vroh Joseph Boni Michel DIARRA Fataho Ernestine Sabine D'Istria Ange Jean-Marie Massara Adama Makan Félix Jean-Claude N'Cho Simplice Séry Romuald Ange Michel Atafy Gaudens Kouao Médard Serge Alloua Corinne Serge Paul Kouadio Daniel Arame Ildevert Patrice Dallo Raphaël Séry Fréjus Félix Séraphin Adèle Elie Kouassi Flavien Hyppolyte Richard Kouakou Emmanuel Kouassi Gustave Alexis Victorien Kouadio Emmanuel Kouamé Paul Gérard

Biophysique Biochimie Médicale

Médecine Interne Gynécologie-Obstétrique Pédiatrie Parasitologie

Chirurgie Orthopédique et Traumatologie Ophtalmologie Pédiatrie-Néo-Natalogie Oto-Rhino-Laryngologie Cardiologie Pédiatrique Bactériologie- Virologie Hépato-Gastro-Entérologie Pédiatrie Médecine Interne Neurologie Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale Santé Publique et Médecine Sociale Anatomie Pathologique Chirurgie Générale et Digestive Oto-Rhino-Laryngologie Gynécologie-Obstétrique Chirurgie Générale et Digestive Biochimie Médicale Chirurgie Générale et Digestive Maladies Infectieuses et Tropicales Rhumatologie Santé Publique et Médecine Sociale Immunologie Générale et Médicale Rééducation Fonctionnelle (Physiatrie) Chirurgie Pédiatrique Pneumophtisiologie Cardiologie Maladies Infectieuses et Tropicales Santé Publique et Méd. Communautaire Chirurgie Orthopédique et Traumatologie Dermatologie-Vénérologie Chirurgie Orthopédique et Traumatologie Anatomie Chirurgie Orthopédique et Traumatologie Bactériologie-Virologie Chirurgie Générale et Digestive Chirurgie Thoracique Gynécologie-Obstétrique Anatomie Pathologique Hématologie Clinique Imagerie Médicale Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale Urologie

50 KONE 51 KOSSOKO 52 KOUADIO 53 KOUAKOU 54 KOUAME 55 KOUAME 56 KOUASSI 57 KOUTOUAN 58 MOH 59 N'GOAN-DOMOUA 60 N' GUESSAN 61 N'ZI 62 NANDIOLO KONE-

ANELONE 63 NIANGUE-BEUGRE 64 OREGA 65 OUEDRAOGO-YANGNI 66 PRINCE 67 QUENUM 68 SANGARE 69 SIE 70 TANO-AIE 71 TANON-ANOH 72 TETCHI 73 TOLO 74 TRE-YAVO 75 SORO 76 VILASCO 77 WOGNIN 78 YAO 79 YAPO 80 Y APO-AEVOUELIE

KOUASSI 81 YAPO-ETTE 82 YEBOUE-KOUAME 83 YENON 84 YEO

Brahima Issa Hyppolyte Koffi Germain Firmin Dibi Bertin Yao Julien François Xavier Annick Elloh Nicolas Félix Anne-Marie Koffi Kouassi Paul

Rose N'Drin Martine Marc Euloge Dassus Yolande Agbodjan Adjété Guillaume David Cyprien Abdoulaye Essoh Jean-Baptiste Amenan Laure Blah Marie José Yavo Denis Aïssata Mireille Lacina Brigitte Emma Sangah Barthélémy Toutoukpo Patrice

Florence Hélène Abouheu Brou Yves Kacou Sébastien T énéna Niona Louis-Philippe

Chirurgie Orthopédique et Traumatologie Chirurgie Plastique et Reconstructrice Chirurgie Générale et Digestive Gynécologie-Obstétrique Chirurgie Pédiatrique Chirurgie Générale et Digestive Ophtalmologie Biophysique Chirurgie Pédiatrique Imagerie Médicale Gynécologie-Obstétrique Imagerie Médicale

Chirurgie Pédiatrique Pédiatrie Pédiatrie Médecine Interne Pédiatrie Gynécologie-Obstétrique Dermatologie- Vénérologie Chirurgie Orthopédique et Traumatologie Gynécologie-Obstétrique Oto-Rhino-Laryngologie Anesthésie-Réanimation Hématologie Clinique Histo-Embryo-Cyto-Génétique Anesthésie-Réanimation Anesthésie-Réanimation Médecine du Travail Hématologie Clinique Chirurgie Générale et Digestive

Cardiologie Médecine Légale Médecine du Travail Chirurgie Générale et Digestive Anesthésie-Réanimation

MAITRE-ASSISTANT MONO-APPARTENANT

1 N'KO Marcel Biochimie

ASSISTANTS-CHEFS DE CLINIQUE

1 ABAULETH 2 ACKOUNDOU-N'GUESSAN 3 ADJORLOLO-SANOGO 4 ADOUBI 5 AKA ANGHUI-DIARRA

6 AKE-ASSI 7 AKE 8 ANOUMOU 9 ANZOUAN-KACOU

10 ANZOUAN-KACOU 11 ASSI 12 AYE 13 BA 14 BAKASSA 15 BASSA 16 BE 17 BERETE 18 BINLIN-DADIE

19 BLEGOLE 20 BONI 21 BONI 22 CISSE 23 COUITCHERE GUEI 24 COULIBAL Y 25 COULIBALY 26 COULIBAL Y 27 COULIBALY 28 COULIBALY 29 COULIBALY 30 COULIBAL Y 31 COULIBAL Y-DIDI-KOUKO 32 COULIBALY-ZERBO 33 COWPPLI-BONY 34 DAIX 35 DEDE 36 DEKOU 37 DIABATE 38 DIOMANDE 39 DJE BI DJE-ASSI 40 DREESEN 41 ECRA-ELIDJE 42 EHOUNOUD 43 EHUI 44 ELOIFLIN 45 ENOH 46 FALL 47 GBE 48 GONDO

Yao Raphaël Kan Clément Adjoua Christiane Innocent Evelyne Marie-Françoise Adjoua Marie Hélène Sassor Odile Purifine N'Guessan Michel Evelyne Reine Marguerite Anoumon Jean-Baptiste Constant Yikpé Denis Ndoungou (à titre étranger) Traoré Lamine Serge Alexis Kouadio Modeste Jeancis Rokia Renée Hélia Ayakan dite Gnanminlin Wôhadjinan Oblé Clément N' Guessan Raymond Séverin Lassina Line Sylvie Abou Ali Bakary (à titre étranger) Fahan Iklo Noël Ramata Oumou Judith Férima Ahou Pascale Ahou Thomas Joseph N'Dri Simon Angoran Hyjin Aboubakar Sidiki Abdoulaye Valérie Lou-Nahié Alice Julienne Joseph Hyacinthe Jean Clotaire Eboï Banga Slanziahuélie Jacob Euloge Aïssatou Kassieu Diomandé

Gynécologie-Obstétrique Néphrologie Ophtalmologie Cancérologie Neurologie

Pédiatrie Santé Publique et Méd. Communautaire Chirurgie Orthopédique et Traumatologie

Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale Cardiologie Hépato-Gastro-Entérologie Anesthésie-Réanimation Hépato-Gastro-Entérologie Chirurgie Cardiaque Cardiologie Chirurgie Orthopédique et Traumatologie Ophtalmologie

Anesthésie-Réanimation Chirurgie Générale et Digestive Neurochirurgie Ophtalmologie Pédiatrie Pédiatrie Chirurgie Orthopédique et Traumatologie Radiologie Chirurgie Pédiatrique Ophtalmologie Cardiologie Urologie Pédiatrie Cancérologie Pédiatrie Neurologie Pneumophtisiologie Imagerie Médicale Urologie Radiologie Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale Chirurgie Orthopédique et Traumatologie Anesthésie-Réanimation Dermatologie- Vénérologie Anesthésie-Réanimation Maladies Infectieuses et Tropicales Anesthésie-Réanimation Pédiatrie Santé Publique et Méd. Communautaire Ophtalmologie Gynécologie-Obstétrique

103 YAO 104 YAPO 105 YEO 106 YEO-TENENA 107 YODA 108 YOFFOU 109 YOTIO

Blaise YapoPaul Sitiènèhin Y essonguilana Jean-Marie Moussa Liliane Ayékpa

Urologie Anesthésie-Réanimation Chirurgie Plastique et Reconstructrice Psychiatrie Oto-Rhino-Laryngologie Ophtalmologie Oto-Rhino-Laryngologie

ASSISTANTS-CHEFS DE BIOCLINIOUE

1 AKRE Dagra Paul Immunologie Générale et Médicale 2 BAKAYOKO Souleymane Bactériologie- Virologie 3 BALAYSSAC Eric Wenceslas Joseph Pharmacologie Clinique 4 BONI-CISSE Cho N'Din Cathérine Bactériologie- Virologie 5 BOTTI Koffi Médecine Légale 6 BROALET Maman Y ou Espérance Anatomie-Neurochirurgie 7 DAUBREY-POTEY Thérèse Cotran Pharmacologie Clinique 8 ETTE-DIENG Elisabeth Anatomie Pathologique 9 KAKOU Augustine Pharmacologie Clinique 10 KEITA Mustapha dit Moussa Physiologie et Exploration Fonctionnelle 11 KOUAME Kouassi René Anatomie 12 KOUASSI-M'BENGUE Aya Alphonsine Bactériologie- Virologie 13 KOUASSI Yao Mathias Médecine du Travail 14 MONDE Aké Absalome Biochimie Médicale 15 N'DHATZ-COMOE Emeraude Eba Chantal Hématologie Clinique 16 NANHO Danho Clotaire Hématologie Clinique 17 NIGUE Luc Biostatistique et Informatique Médicale 18 OUATTARA Djibril Charles Guillaume Anatomie 19 SAKHO Sidi Samba Histo-Embryo-Cyto-Génétiq ue 20 SIRANSY-BOGUI Kouabla Liliane Immunologie Générale et Médicale 21 TROH Emile Anatomie Pathologique 22 TUO Nalourgo Physiologie et Exploration Fonctionnelle 23 VAMY Gboignon Michel Pharmacologie Clinique 24 YAO Gnangoran Victor Histo-Embryo-Cyto-Génétique 25 YAPO Chia Gisèle Parasitologie-Mycologie 26 ZUNON-KIPRE Eric Emile Gnogbo Biophysique 27 ZUNON-KIPRE Yvan Jacques-Olivier Toualy Anatomie-Neurochirurgie

ATTACHES DE RECHERCHE

1 2 3 4 5

GUESSENND-KOUADIO HIEN KOFFI KOUAME-KOUABENA TOURE

Aya Nathalie Sansan Kouadio Dominique Adja Henriette Attiényo Honoré

ENSEIGNEMENT SECONDAIRE

1 ABBY-BAILL Y 2 AKA 3 KAHAN

Hortense Marie-Thérèse Philomène Anglais Mossouma Georgette Anglais Koffi Pierre Anglais

EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUËS EN MILIEU HOSPITALIER PEDIATRIQUE

DOCTORAT D'ETAT EN MEDECINE - 1 - FREDERIC NIAMIEN N'DELI


JE DEDIE CETTE THESE ...

A L'ETERNEL NOTRE DIEU

et à la SAINTE VIERGE MARIE.

« J'avais mis en l'Eternel Notre DIEU mon espérance et il s'est incliné vers moi, il m'a écouté.

" Je t'exalte, 0 Eternel car tu m'as relevé. Béni soit ton nom maintenant et à jamais. »

A LA MEMOIRE DE MON PERE Tu nous recommandais le courage et la persévérance dans l'effort. Tu as guidé mes premiers pas dans ce noble métier. Je te dois tout Ce travail qui est la continuité de l' œuvre que tu as initiée, t'est spécialement dédié.

REPOSE EN PAIX.

AMAMERE 1i\ vec toute mon affection et ma tendresse je te dis merci parce que tu es une grâce pour moi. Puisse ce premier laurier te récompenser de tous tes efforts et de tes prières. Nous prions l'Eternel de toute Bonté de bien veiller sur toi.

MERCI POUR TOUT.

DOCTORAT D'ETAT EN MEDECINE - 2 - FREDERIC NIAMJEN N'DELI


A mes FRERES et SŒURS

GERMAIN, ALAIN, BLANDINE, CARLOS, PATRICIA et MAÏMOUNA. Ce travail est aussi le votre. Je vous remercie pour l'attention et le soutien que vous me portez.

A LA GRANDE FAMILLE PATERNNELLE ET

A TOUS LES RESSORTISSANTS DU CANTON GOKRI

- la famille NIAMIEN KOUAKOU - la famille NIAMIEN AFFOUE - la famille YAO BROU JEAN JACQUES - la famille LOUKOU HUBERT - la famille KOFFI PLEBOU - la famille N' ZI

Percevez en ce travail un sentiment de fierté et de satisfaction. Je vous réitère toute ma reconnaissance pour l'affection et le soutien moral que vous me portez.

A LA MEMOIRE DE TONTON KOUAKOU K. MICHEL

Nous avions ensemble des projets pour cette thèse. Tu t'en es allé trop tôt. Reçois ce travail comme une couronne, car tu y as aussi contribué. Je ne te remercierai jamais assez pour ton soutien instantané pendant les moments difficiles. REPOSE EN PAIX.

DOCTORAT D'ETAT EN MEDECINE - 3 - FREDERIC NIAMIBN N'DELI

EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUËS EN MlLIEU HOSPITALIER PEDIATRIQUE

A LA GRANDE FAMILLE MATERNELLE à BAMAKO

- à ma Grande Mère KANKOU KEITA - à la famille MALIKITE - à la famille T ALL - à la famille SACKO BOUREIMA - à la famille KONE - à Tonton MODIBO COULIBAL Y et famille - à Tonton OUSMANE COULIBALY et famille - à mes TANTES et ONCLES - à mes cousins et cousines : ASSANATOU, ADAM,

FOUNIN, KADIDIATOU, MAIMOUNA, BAKAMBA, LEROY, ...

C'est le cœur comblé que je vous dédie ce travail.

A ma première Maman, TantieAWA COULIBALY Réjouis toi parce que depuis enfant, tu as guidé mes pas dans cette vie et tu voyais déjà cette vocation en moi. Je ne te remercierai jamais assez pour ton soutien affectif.

Que DIEU notre Père veille sur toi.

A mon Parrain Docteur KOUADIO KONAN LEONARD Je te dédie spécialement ce travail qui marque le début de ma carrière professionnelle. Tu as bercé ma tendre enfance, tu as toujours été présent quand il le fallait et c'est pourquoi nous implorons la bienveillance de l'Eternel Notre Dieu à ton égard.


EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS RESP1RAT0IRES AIGUËS EN MILIEU HOSPITALIER PEDIATRIQUE

A LA FAMILLE SAHLY

MONSIE.UR et MADAME SAHL Y RAFIC, SAHL Y SALEM et MADAME, SAHL Y SAMER et MADAME, SAHLY F ARA, SAHL Y HUSSEIN, SAHL Y CHAO KI A TOUS LES COUSINS SAHL Y Je vous joins également à ma joie et recevez mes sincères remerciements.

A MES TANTES et ONCLES

A MES COUSINS, COUSINES, NEUVEUX et NIECES

- KOUAKOU ANTOINE, KOUAKOU ALBERTINE, - DIOP ABOUBACAR SY - YAO SERGES ALAIN, - LOUKOU JEAN-CLAUDE, Dr. LOUKOU G., GILDAS

et RAOUL LOUKOU, - KOUASSI CHEICK STEPHANE, MENANN JEAN

LOUIS K., PLEBOU IGNACE, ANGE et RODRIGUE KOUADIO

- TINDE MARCEL, OROU AFFOUE CHANTAL, KOUADIO FRANÇOIS, FELIX, KONAN GUY-ROGER

Ce jour est mémorable pour nous tous. Je vous remercie pour le soutien affectif et moral durant toutes ces années. Cette thèse est aussi la votre. Que DIEU notre Père vous bénisse.

Aux familles DAH, AKMEL, ROLAND, LAKISS



A mes CAMARADES et AMIS d'ADZOPE, d'ABIDJAN, de MONTPELLIER, et de MONTREAL

- FRANCK, CHARLES, et BLAISE AKMEL - DAH EPHREM OLIVIER et DAH HUGUES - ROLAND MARC ANTOINE - ZOUZOUKO SERGES - BAGNINI K. PAUL - DOSSO MAMADOU - FANNY LANCINE ALI VICTOR

- Au Professeur DAH CYRIILLE - Au Professeur KADER KEITA - A Dr. SIDIBE SOULEYMANE - A Dr. EBOI DESIRE - A Dr. EBA MALAN ETIENNE - A Dr. DIABATE KANVALI - A Dr. KONE N'V ALI - A Dr. SAHLY PATRICIA A Dr. LOUKOU GEORGES

- A Dr. NIAMIEN CHARLES ALAIN

A mes PROMOTIONNAIRES - De la MISSION CATHOLIQUE d'ADZOPE - Du LYCEE MODERNE d'ADZOPE - Du LYCEE SCIENTIFIQUE DE Y AMOUSSOKRO - De la Faculté de MEDECINE d'ABIDJAN

A TOUS CEUX QUI NE SE RECONNAITRONS PAS DANS CES DEDICACES,

Cette thèse vous est également dédiée.





A notre Maître et Président de Jury Monsieur le Professeur

DJEDJE ANDRE-THEODORE

./ Doyen Honoraire de la faculté de Médecine d'Abidjan .

./ Professeur Titulaire d'Imagerie Médicale.

./ Directeur du C.E.S de Radiodiagnostic et Imagerie Médicale ( CIFRAF)

./ Chef du Service de Radiodiagnostic et Imagerie Médicale du CHU de Treichville.

./ Chef du service de Biophysique et de Médecine nucléaire de l'UFR de sciences médicales

./ Expert Près les Tribunaux

./ Membre Fondateur, Secrétaire général honoraire de la Société de Radiologie en d'Afrique Noire Francophone ( SRANF )

./ Membre Fondateur du GREF ( Groupe des Radiologistes des enseignants francophones )

./ Membre Fondateur et Premier Secrétaire général de l'Association Ivoirienne de Médecine du sport ( AIMS )

./ Médaillé d'Or et Plaque d'honneur de l'AIMS

./ Membre et instructeur Officiel de la commission médicale de la CAF et de la PIF A.

./ Membre du collège des enseignants de Radiologie de France (CERF).

./ Membre de l'Académie Mondiale des Technologies Biomédicales .

./ Membre d' Honneur de la Société Française de Radiologie

./ Docteur« Honoris Causa» de l'Université de PALERME ( Italie ) .

./ Titulaire de la Médaille Internationale du « MEMORIAL CIGNOLINI » d'Italie.

./ Officier de l'Ordre du Mérite Sportif de Côte d'Ivoire .

./ Chevalier des Palmes Académiques Françaises .

./ Chevalier de l'Ordre de la Santé Publique de Côte d'Ivoire .

./ Commandeur dans l'Ordre de l'Education Nationale.

DOCTORAT D'ETAT EN MEDECINE - 8 - FREDERIC NlAMlEN N'DELI

EV ALUATlON DE LA PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUËS EN MJLIEU HOSPITALIER PEDIATRIQUE

Cher Maître,

Nous sommes très sensibles à l'honneur que vous nous faites en acceptant de présider le jury de cette thèse, malgré vos nombreuses occupations. Vous avez été pour nous un père et un vrai modèle depuis notre entrée à la faculté. Nous vous en serons toujours reconnaissant. Vous avez su garder votre modestie malgré vos exceptionnelles qualités intellectuelles. Veuillez trouver ici l'expression de nos sincères remerciements et de notre profond respect.



A notre Maître et Directeur de Thèse Monsieur le Professeur

KOUAME KONAN Joseph .

./ Professeur titulaire de Pédiatrie .

./ Directeur du CES de Pédiatrie

./ Chef de service Pédiatrie du CHU de Cocody.

./ Vice président de la Société Ivoirienne de Pédiatrie .

./ Membre du Conseil de Santé de Côte d'Ivoire .

./ Membre du conseil d'administration de l'association des pédiatres d'Afrique Noire Francophone ( AP ANF )

Cher Maître,

Vous nous avez marqué depuis notre tendre enfance. Votre simplicité, votre humanisme, votre rigueur et votre ardeur au travail nous ont beaucoup édifié. Ce sont toutes ces qualités qui ont motivé le choix de votre service. Tout au long de notre travail, nous avons bénéficié de votre patience, de vos sages conseils, et de vos remarques pertinentes qui ont permis d'être ce jour au nombre de ceux qui soutiennent leur thèse. Soyez en sincèrement remercié. Que DIEU vous protège et vous accorde une santé de fer et une longue vie.


EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUËS EN MILIEU HOSPlT ALIER PEDIATRIQUE

A notre Maître et Juge, Monsieur le Professeur

DIE KACOU Henri Maxime .

./ Maître de conférence agrégé de Pharmacologie Médicale.

./ Chef du département de Pharmacologie Médicale et Clinique de l'UFR de Sciences Médicales de Cocody.

./ Membre du comité Ethique du Comité National de Lutte Contre le Sida, les MST et la Tuberculose en Côte d'Ivoire.

Cher Maître,

Nous avons eu le privilège de vous côtoyer dans votre service et nous avons été impressionnés par votre grande culture. La grande admiration que nous avons pour vous a motivé notre choix. Nous sommes encore plus sensibles à l'honneur que vous nous faites en acceptant de juger notre travail. Nous vous assurons de notre respect et de notre profonde reconnaissance.



A notre Maître et Juge Madame le Professeur

AKA DANGUY KOUASSI WANGAH ELISABETH.

- Professeur titulaire de Pneumologie du CHU de Cocody - Membre de la Société de Pneumologie de Langue Française - Membre de l'European Respiratory Society (ERS) - Présidente de la Société Ivoirienne de Pneumologie - Présidente de la Société Ouest Africaine de Pneumologie de

Langue Française

Cher Maître,

Nous avons beaucoup apprécié votre humilité et votre simplicité au cours de notre étude. Nous sommes sensibles à l'honneur que vous nous faites en acceptant de juger notre travail. Veuillez recevoir nos sentiments distingués et respectueux.


EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS RESPJRATOIRES AJGUËS EN MILIEU HOSPITALIER PEDIATRIQUE

SOMMAIRE PAGES

LISTE DES ABREVIATIONS 15

INTRODUCTION 17

PREMIERE PARTIE: GENERALITES

I. EPIDEMIOLOGIE 20 II. PHYSIOPATHOLOGIE 24 III. DIAGNOSTIC CLINIQUE ET RADIOLOGIQUE 25 IV. DONNEES BACTERIOLOGIQUES ET

VIROLOGIQUES 32 V. TRAITEMENT 36 VI. ASPECTS EVOLUTIFS 4 7 VII. PREVENTION ET LUTTE CONTRE LES IRA 49

DEUXIEME PARTIE: ETUDE PERSONNELLE

I. JUSTIFICATION DE L'ETUDE.............................. 51 II. OBJECTIFS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 III. PROTOCOLE D'ETUDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

III.1 CADRE DE L'ETUDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 III.2 TYPE D'ETUDE........................................... 57 III.3 POPULATION ETUDIEE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 57 III.4 PARAMETRES ETUDIES 58 III.5 DEROULEMENT DE L'ETUDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 III.6 LES CRITERES D'ADEQUATION DIAGNOSTIC-

PRESCRIPTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 III.7 TRAITEMENT INFORMATIQUE 61 III.8 STATISTIQUE DES DONNEES 62



IV. RESULTATS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 IV.1 CARACTERISTIQUES EPIDEMIOLOGIQUES 62 IV.2 CARACTERISTIQUES CLINIQUES 63 IV.3 CARACTERISTIQUES PARACLINIQUES 68 IV.4 DIAGNOSTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 IV.5 PATHOLOGIES ASSOCIEES 71 IV. 6 TRAITEMENT 71 IV.7 DUREE D'HOSPITALISATION 82 IV.8 EVOLUTION CLINIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 IV.9 ADEQUATION DIAGNOSTIC- PRESCRIPTION ... 83 IV.10 LIMITES DE L'ETUDE............................... 85

V. COMMENTAIRES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . 86 V.l CARACTERES GENERAUX 86 V. 2 ANALYSE DE LA PRESCRIPTION MEDICALE 91

CONCLUSION ET RECOMMANDA TI ONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

BIBLIOGRAPHIE 102

ANNEXES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111


EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUËS EN MJLIEU HOSPITALIER PEDIATRIQUE

LISTE DES ABREVIATIONS

ATB BAN BPP CHU CRP EP IB IDES IDE IRA IV IM LCR MEG Mg/kg Ml/kg OMS ORL PCR PVD TIC sus SFDES SFDE VRS WHO

antibiotique battement des ailes du nez broncho-pneumopathies centre hospitalier universitaire C reactive protein éducatrice pré scolaire infirmier breveté infirmier diplômé d'état spécialisé infirmier diplômé d'état infections respiratoires aiguës intra veineux intra musculaire liquide céphalo rachidien mauvais état général milligramme par kilogramme millilitre par kilogramme organisation mondiale de la santé otorhinolarynologie polymerase chain reaction pays en voie de développement tirage intercostal surveillant d'unité de soins sage femme diplômée d'état spécialisé sage femme diplômée d'état virus respiratoire syncitial organisation mondiale de la santé





INTRODUCTION

La prise en charge des malades est une préoccupation dans les pays en voie de développement qui sont accablés par les calamités et la crise économique. La prise en charge dans ces pays compte des défaillances en raison d'une insuffisance matérielle, mais aussi du personnel de santé qui manque bien souvent de motivation.

L'OMS dans un souci de permettre à tout un chacun d'accéder à un niveau de santé convenable, a développé des directives pratiques consignées dans des programmes, tels que le programme de lutte contre les IRA, le programme de Jutte contre le paludisme, Je programme de lutte contre les maladies diarrhéiques et la Prise en Charge Intégrée des Maladies de } 'Enfance ( PCIME ) qui est une stratégie née à la suite de la conférence mondiale de l'enfance tenue à New york en 1990. La PCIME vise à réduire le coût de la prise en charge étant donné la faiblesse de nos ressources.

Concernant les infections respiratoires aiguës ( IRA ), qui présentent de multiples facteurs de risques, un programme de lutte a été mis en place en 1984. L'objectif de réduire la morbidité et la mortalité des IRA entre 1990 et l'an 2000 chez les enfants de moins de cinq ans, a été fixé lors du sommet mondial pour l'enfance en septembre 1990.

La population infantile est la plus affectée par les IRA : dans les pays en voie de développement, chaque sept secondes un enfant de moins de 5 ans meurt d'une IRA et plus généralement d'une pneumopathie.[36]

Ainsi chaque année, 4 millions d'enfants décèdent de cette affection dans les PVD. [17]

En Côte d'Ivoire, elles représentent une cause importante de morbidité. La morbidité hospitalière est passée du 5ème rang au 3ème rang [37]

DOCTORAT D'ETAT EN MEDECINE - 17 - FREDERIC NIA.MIEN N'DELI


La prise en charge n'est pas toujours adéquate. Aussi notre étude a pour objectif d'évaluer la prise en charge en milieu hospitalier en appréciant l'adéquation diagnostic prescription médicale.

Notre étude comprend deux parties : .,

• PREMIERE PARTIE : Généralités

• DEUXIEME PARTIE: Etude personnelle avec la stratégie, les résultats, les commentaires, et les suggestions.

DOCTORAT D'ETAT EN MEDECINE - 18 - FREDERIC NlAMIEN N'DELI



EVALUA TlON DE LA PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUËS EN MILIEU HOSPITALIER PEDIATRIQUE

PREMIERE PARTIE: GENERALITES

Les infections respiratoires aiguës (IRA) sont des affections touchant une partie quelconque de l'appareil respiratoire et évoluant depuis moins de deux semaines. Ces infections concernent le nez, les oreilles, la trachée, le larynx, les bronches et ou les bronchioles, les alvéoles et la plèvre. Sur le plan anatomique, on distingue deux groupes d'IRA:

- les infections aiguës des voies respiratoires supérieures ou IRA hautes constituées par les rhinites, les pharyngites, les laryngites et les otites moyennes,

- Les infections aiguës des voies respiratoires inférieures ou IRA basses représentées par les bronchiolites, les bronchites, les pneumopathies et les pleuro pneumopathies.

Notre étude a essentiellement évalué la prise en charge des rhinopharyngites, bronchites, bronchiolites, des pneumopathies et des pleuro pneumopathies.

I. EPIDEMIOLOGIE

De nombreux facteurs déjà connus influencent et conditionnent la survenue des infections respiratoires aiguës. Leur connaissance préside à une meilleure thérapeutique préventive.

1.1 L'INCIDENCE

L'incidence des IRA chez les enfants de moins de 5 ans est importante quel que soit le pays. Chaque enfant fait en moyenne 5 à 7 épisodes par an. [21] Des études comparatives de santé communautaire sur 1es IRA chez les enfants dans différents pays en voie développement ont montré ceci :

En ASIE: Au NEP AL : 5 épisodes d'IRA par enfant et par an. En THAÏLANDE : 11 épisodes d 'IRA par enfant et par an.



·· En AMERIQUE LATINE: Au GUATEMALA: 7 épisodes d'IRA par enfant et par an. En COLOMBIE: 7 épisodes d'IRA par enfant et par an. En Afrique:

l Au BURKINA FASO: 13 épisodes d'IRA par enfant et par an. Au KENYA : 4 épisodes d 'IRA par enfant et par an. Selon une étude réalisée à ALGER durant l'année 1990, sur 2026 enfants, il a été constaté que 15 % de cette population a présenté au moins un épisode d'IRA [39,40]. En CÔTE D'IVOIRE :

• l'Institut National de Santé Publique ( INSP) a relevé 70 595 cas représentant l'incidence des IRA chez l'enfant dans les formations sanitaires périphériques et dans les petits hôpitaux en 1989 (20]

• les études réalisées par différents auteurs montrent que les IRA représentent :

0 12,9 % des hospitalisations au CHU de Cocody en 1988. l21J. 0 12J2 % et 8,5 % des admissions respectivement à Korhogo en 1988

et à Bouaké en 1991. l38J [12] 0 55 à 60 % des motifs de consultation à la PMI de Cocody en 1992. (10] 0 20 à 25 % des motifs de consultation dans une PMI d'Abidjan en1994.l8] 0 10, 71 % des admissions dans le service de pédiatrie de Cocody en

2001. (51]

1.2. L'AGE

L'incidence des IRA est plus élevée chez les enfants de moins de 5 ans, en particulier dans la première année de vie. Il a été démontré que la fréquence des IRA est inversement proportionnelle à l'âge. (41] Les adultes ne font que 2 à 3 épisodes d'infections respiratoires par an contre 5 à 7 épisodes chez les enfants. (42]



1.3. LE SEXE

Durant la première année de vie, les garçons sont en moyenne plus souvent présentés en consultation pour les IRA que les filles. [ 43;12;44 ]. Le sexe ratio moyen de la première année de vie est de 1,2 [31).

1.4. LES FACTEURS FAVORISANTS

Parmi les facteurs favorisants, on distingue: - les facteurs environnementaux et, - les facteurs liés à l'hôte.

1.4.1 Les facteurs environnementaux Il s'agit : 0 des conditions socio-économiques défavorables 0 des conditions d'hygiène précaire 0 de la pollution de l'air ambiant 0 du surpeuplement 0 la température ambiante

Dans sa thèse, AMOIKON affirme l'influence du ventilateur et du climatiseur dans la survenue des IRA en Côte d'Ivoire [101

1.4.2 Les facteurs liés à l'hôte Ce sont:

- le jeune âge - l'allaitement artificiel dépourvu d'Immunoglobulines A sécrétoires

( Ig. A) - la malnutrition - l'asthme - les affections cardiaques chroniques - la rougeole et la diphtérie - les immunodépresseurs ou les corticoïdes, - le syndrome d'immunodéficience acquise (responsable d'IRA dites

opportunistes.)

DOCTORAT D'ETAT EN MEDECINE - 22 -


Certains facteurs sont d'origine génétique : + la drépanocytose : on note le manque de susceptibilité du drépanocytaire aux infections staphylococciques. Par contre une incidence accrue des pneumonies à pneumocoques chez les drépanocytaires + le déficit en antitrypsine + la mucoviscidose.

1.5. L'INFUENCE SAISONNIERE

1.5.1 En Europe On note une recrudescence hivernale des lRA. En France : 117 à 171 pour 100 000 de janvier à février contre 26 à 42 pour 100 000 en août, quel que soit l'âge du sujet. [13]

1.5.2 En Afrique Les infections respiratoires sont fréquentes pendant les saisons sèches et fraîches selon une étude réalisée à Dakar. [12] En Côte d'Ivoire, elles prédominent au cours des premiers et deuxièmes trimestres de l'année dans le Nord du pays surtout en période d'harmattan. [13]

1.6 MORT ALITE

Les infections respiratoires aiguës sont les causes les plus fréquentes de mortalité du jeune enfant dans le monde. Sur le total de 15 millions de décès prématurés par an, quelques 25 à 30 % sont attribués à ces infections dont 90 % aux seules pneumonies. [45]. On a estimé que 20 % de nourrissons nés dans les pays en voie de développement ne survivent pas à leur cinquième anniversaire, et qu'un quart à un tiers de la mortalité infantile est attribuable aux infections respiratoires aiguës. [19]

- En Europe En France, parmi les enfants de O à 4 ans, les IRA étaient responsables de 3 % des décès en 1980. [13] - En Amérique latine : Une étude menée à BUENOS AIRES (Argentine) en 1985 parmi les enfants de moins de 5 ans a retrouvé un taux de mortalité de 3,8 % due aux IRA.


EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS RESPlRATOIRES AIGUËS EN MILIEU HOSPITALIER PEDIATRIQUE

- En Afrique : • En Afrique du Sud en 1987, le taux de mortalité de la pneumonie

parmi la population noire de moins de 1 an était de 12. 7%. [13] • En Côte d'Ivoire, en milieu hospitalier pédiatrique à Abidjan, le taux

de mortalité est de 12.45 %, se situant ainsi au troisième rang des causes de décès en 1989 [20].

II. PHYSIOPATHOLOGIE

L'enfant a un terrain particulier sur les plans immunologiques et anatomiques . Le nourrisson ne possède pas d'emblée un système immunitaire pleinement efficient. Ce sont les contacts successifs avec les antigènes qui vont stimuler les cellules immunocompétentes qui deviennent alors capables de secréter de plus en plus rapidement les anticorps spécifiques. Cet apprentissage peut se traduire par une succession de rhinopharyngites, chaque épisode ponctuant la rencontre avec un nouvel agent infectieux. Ainsi, l'incompétence immunitaire relative de l'enfant se traduit par la fréquence des infections respiratoires aiguës. A ceci, s'ajoutent des conditions anatomiques propres au nourrisson et au petit enfant, qui expliquent la gravité et la fréquence de certaines localisations infectieuses. Ainsi, l'étroitesse des voies aériennes supérieures est particulièrement marquée chez le nourrisson, surtout dans la région sous glottique. La moindre agression peut être à l'origine d'un œdème important. Ce mécanisme rend compte de la gravité potentielle des laryngites aiguës du nourrisson. La proximité de l'origine pharyngée de la trompe d 'Eustache et des végétations adénoïdes peuvent expliquer la fréquence des complications otitiques au cours des rhinopharyngites du petit enfant.

DOCTORAT D'ETAT EN MEDECINE - 24 - FREDERIC NIAMlEN N'DELI


III. DIAGNOSTICS CLINIQUE ET RADIOLOGIQUE

111.1 ETUDE CLINIQUE

111.1.1 les signes généraux

La fièvre est le symptôme essentiel. En période néonatale, elle peut être inexistante ou remplacée par une hypothermie. En dehors de ce cas, elle est constante dans les IRA. Elle atteint ou dépasse habituellement 39° C. Cette hyperthermie n'a pas une signification pronostique fâcheuse. Le seul risque est celui des convulsions hyperpyrétiques chez les nourrissons. L'asthénie associée à la mauvaise humeur, l'anorexie, le refus de téter et les phénomènes douloureux constituent le cortège habituel de la fièvre.

Des troubles digestifs banals peuvent accompagner n'importe queI1e IRA ( nausées - vomissements - diarrhée ou constipation - douleurs abdominales ). Exceptionnellement, J 'un ou 1 'autre de ces signes par son intensité occupe le premier plan du tableau clinique suggérant à tort une maladie digestive ou une urgence médico-chrirurgicale.

111.1.2 les signes fonctionnels

Les symptômes les plus évocateurs et les plus fréquents sont la toux, la dyspnée, la dysphagie, et la dysphonie.

La toux est certainement la manifestation la plus constante orientant d'emblée vers la localisation respiratoire. Elle peut revêtir tous les types et toutes les intensités, depuis la discrète toux irritative jusqu'aux quintes épuisantes d'aI1ure coqueJuchoïde.

La dyspnée est un signe évocateur, habituellement, il s'agit de polypnée lorsqu'elle est intense, l'alimentation devient dangereuse et le risque de fausse route est fréquente. Parfois, on note des apnées.

DOCTORAT D'ETAT EN MEDECINE - 25 - FREDERIC NIAMŒN N'DELI


La dysphagie est très variable dans son expression, même dans les amygdalites. Souvent modérée et inexprimée, elle se traduit par un refus de1nanger.

Une légère dysphonie est fréquente sans raucité de la voix.

111.1.3 les signes physiques

Les signes de lutte respiratoire : Ils sont plus spécifiques du nouveau-né et du nourrisson de moins de 6 mois. Chez les grands enfants, ils ne sont pas cités comme signes courants de IRA car ils constituent chez eux des signes de gravité. Ce sont:

- le tirage intercostal - l 'entonoir xyphoïdien - le battement des ailes du nez - l'asynchronisme thoraco-abdominal.

Il convient de séparer les signes concernant les infections des voies respiratoires supérieures ou hautes, de ceux évoquant les infection des voies respiratoires inférieures ou basses.

Signes physiques des IRA HA UTES L'obstruction nasale et la rhinorrhée caractérisent les rhinopharyngites. La rhinorrhée est facilement observable quand elle est antérieure ; quand elle est postérieure, elle est déglutie. Elle peut être soit séreuse, séro purulente ou purulente La persistance de la rhinorrhée et sa transformation purulente, surtout accompagnée d'une rechute thermique évoquent la surinfection bactérienne. L'examen de la gorge dans les rhinopharyngites peut mettre évidence les aspects les plus divers :

- une simple congestion modérément rouge de la muqueuse avec intumescence des nodules lymphatiques jusqu'à la rougeur intense et fortement œdémateuse

- un écoulement muqueux ou muco-puruJent sur la partie postérieure témoigne de la rhinite associée.

- une muqueuse pâle est en faveur d'un terrain allergique.



La rhinoscopie antérieure montre un aspect inflammatoire semblable à celui du pharynx. Des adénopathies sous maxillaires et pré auriculaires doivent être recherchées. Je stridor Le stridor est un bruit aigu qui se produit dans Je larynx ou la trachée lors de l'inspiration. Il s'exagère quand l'enfant pleure ou s'agite. Il est retrouvé dans les laryngites et les trachéites.

Signes physiques des IRA BASSES Ces signes reposent sur 1 'inspection, la palpation, l'auscultation et la percussion de l'appareil respiratoire. L'inspection s'attellera à évaluer la fréquence respiratoire pour affirmer la dyspnée, à observer l'ampliation thoracique et à rechercher une cyanose. La palpation appréciera la présence ou non des vibrations vocales et souvent de crépitations neigeuses sur la cage thoracique, témoignant ainsi d'un épanchement gazeux sous cutané. L'auscultation est le temps capital de l'examen des voies respiratoires basses. Elle peut révéler :

- des râles fins d'origine bronchiolaire ou alvéolaire - des ronchi d'origine bronchique

des sibilances - une diminution ou une abolition localisée ou étendue du murmure

vésiculaire - un souffle tubaire ou pleural.

La percussion peut révéler une hyper sonorité, une submatité et surtout une matité franche. L'expectoration est d'observation peu courante chez l'enfant qui ne parvient pas à cracher. Elle est habituellement déglutie. Ces signes n'ont parfois aucune corrélation ni avec la gravité du tableau, ni avec les signes radiologiques constatés.


EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUËS EN MILIEU HOSPITALIER PEDlATRIQUE

111.2 LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE SELON L'OMS

Pour faciliter la prise en charge des IRA en ambulatoire et dans les centres de santé périphériques, ] 'OMS a proposé une démarche diagnostique simplifiée prenant en compte les signes cliniques essentiels notamment problème d'oreille, mal de gorge, toux ou rhume, difficulté respiratoire, ce qui permet de classer la maladie.

Les différentes étapes de la conduite sont : - l'examen de 1 'enfant, - la classification de la maladie.

1. Enfant présentant une toux ou des difficultés respiratoires

a. l'examen de l'enfant D L'interrogatoire précise :

- l'âge de l'enfant - l'existence d'une toux et sa durée - la présence d'une fièvre et sa durée - l'existence d'une convulsion - l'incapacité de boire ou de manger

D l'examen physique prend en compte : - la mesure de la fréquence respiratoire

la recherche d'un tirage sous-costal - la recherche d'un stridor - la recherche d'une respiration sifflante - la somnolence ou l'éveil difficile - la prise de la température - l'état nutritionnel.

b. la classification de la maladie elle tient compte de 1 'âge.

* chez le nourrisson de moins de 2 mois on distingue deux catégories : - la pneumonie grave évoquée en présence de l'un des signes suivants :

• tirage sous-costal marqué • respiration rapide.



- la toux ou le rhume sans pneumonie : dans laquelle il n'y a : • pas de tirage sous-costal marqué • pas de respiration rapide.

* chez 1 'enfant de 2 mois à 5 ans, il y a trois catégories : la pneumonie grave évoquée en présence d'un tirage sous-costal.

- La pneumonie où il y a : • Une absence de tirage sous-costal • Une présence de respiration rapide.

- la toux ou le rhume (sans pneumonie) marquée par: • l'absence de tirage sous-costal • l'absence de respiration rapide.

2. L'enfant présentant un mal de gorge

a. L'examen de l'enfant * L'interrogatoire il faut demander si 1 'enfant peut boire. * L'examen physique il faut :

- rechercher des ganglions cervicaux - examiner la gorge à la recherche d'un exsudat.

b. la classification de la maladie * Abcès de gorge

il est évoqué lorsque l'enfant est incapable de boire * Angine à streptocoque évoquée par :

- la présence de ganglions cervicaux douloureux et hypertrophiés - la présence d'un exsudat blanchâtre dans la gorge.

3. Enfant présentant un problème d'oreille

a. L'examen de l'enfant * L'interrogatoire

Dernander : - si l'enfant a mal à l'oreille - si du pus s'écoule de l'oreille



- la durée de ces manifestations.

* L'examen physique Regarder si du pus s'écoule de l'oreille ou si le tympan est rouge et immobile (avec un otoscope). Palper pour rechercher un gonflement douloureux derrière l'oreille.

b. La classification de la maladie * La mastoïdite

Elle répond à un gonflement douloureux derrière l'oreille. * L'infection aiguë de l'oreille

Elle se traduit par l'un ou plusieurs des signes suivants : - pus s'écoulant de l'oreille depuis moins de deux semaines, - douleurs à J' oreille, - tympan rouge et immobile à l'otoscope.

* L'infection chronique de l'oreille Elle se traduit par un pus qui s'écoule de l'oreille depuis deux semaines.

111.3 LE DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE

111.3.1 La radiographie pulmonaire

Elle concerne particulièrement les infections respiratoires basses mais aussi les infections hautes avec la radiographie du cavum. Il est nécessaire de pratiquer Jes incidences de face, de profil, surtout en orthostatisme pour les IRA basses. Ces investigations confirment habituellement l'atteinte pulmonaire en précisant le type et 1 'étendue. Elles peuvent déceler les complications et les séquelles. Plusieurs images peuvent se voir :


EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS RESPIRA TOlRES AIGUËS EN MJLIEU HOSPITALIER PEDIATRIQUE

• La Broncho-pneumopathie En radiologie, elle se traduit par la présence dans un ou parfois les

deux champs pulmonaires de plages d'opacités alvéolo interstitielles homogènes ou inhomogènes étendues ou localisées, à bord flou, peu denses, habituellement sans bronchogramme aérien séparées les unes des autres par un poumon normalement transparent : ce qui lui donne un aspect bigarré, tacheté. • La bronchiolite

Elle se détermine par un syndrome bronchiolaire avec hyper clarté pulmonaire, aplatissement des coupoles, et horizontalisation des côtes. • Les Pneumopathies

+ Les pneumopathies à foyers disséminés : on note une ou plusieurs opacités alvéolaires de taille variable mal limitées, hétérogènes

+ les pneumopathies interstitielles : opacités réticulonodulaires localisées ou diffuses

+ la Pneumonie Franche Lobaire Aiguë ou PFLA : elle est secondaire à une infection pneumonoccique, et se caractérise par une opacité dense, homogène, bien limitée avec un bronchogramme aérien. Elle est de localisation lobaire ou segmentaire, sans rétraction ou attraction médiastinale. Dans le lobe supérieur, on visualise l'image typique triangulaire, à sommet hilaire et à base triangulaire.

+ les pneumopathies bulleuses : l'aspect le plus fréquent est celui d'une broncho-pneumonie avec ou sans abcédation. Les pneumatocèles sont fréquents chez le nourrissons et évoquent fortement l'étiologie staphylococcique. • La pleurésie

Les clichés standards objectivent : - soit une opacité dense du cul-de-sac costo-diaphragmatique avec une

ligne bordante, - Soit un épanchement pleural abondant strictement liquidien à limite

supérieure curviligne avec une opacité dense qui peut refouler le médiastin du côté sain.

• La pleuro pneumopathie Les images de pleurésie et de pneumopathie sont associées.



• La scissurite Elle se traduit par une opacité plus ou moins linéaire à axe oblique ou transversale en position para hilaire qui divise le poumon en lobes.

• Le complexe pneumo ganglionaire Il se détermine par une opacité à contours plus ou moins nets associé à des opacités ovalaires ou polycycliques latérotrachéales.

• La miliaire Elle se traduit par des nodules de taille variable disséminés dans les deux champs pulmonaires avec des opacités réticulonodulaires.

111.3.2 L'échographie

Elle permet de confirmer un épanchement liquidien pleural et d'en évaluer 1 'abondance surtout dans les épanchements purulents enkystés où elle met en évidence la topographie de la poche, et le lieu idéal de la ponction.

111.3.3 Les techniques plus spécialisées

La tomographie, la bronchographie, la tomodensitométrie et la scintigraphie de perfusion sont d'indication plus restreinte.

IV . DONNEES BIOLOGIQUES

IV.1 LES DONNEES BACT.ERIOLOGIOUES

IV.1.1 Les méthodes classiques

Le diagnostic bactériologique fait appel à deux types méthodes : - Dans le sang: il s'agit essentiellement de l'hémoculture. - Dans les liquides de secrétions : l'identification du germe à partir de

ces secrétions est sans équivoque. Il peut s'agir: * du liquide de ponction d'une pleurésie * de l'aspiration de secrétions naso-pharyngées * de l'examen cytobactériologique des crachats (ECBC)

DOCTORAT D'ETAT EN MEDECINE - 32 - FREDERIC NIAMIENN'DELI


Enfin, certains examens du fait de leur agressivité sont réservés à des circonstances exceptionnelles et particulières. Il s'agit de : - la fibro-aspiration - la broncho-aspiration - la ponction biopsie pleurale. Quelle que soit la technique utilisée, il est indispensable que la mise en culture soit faite aussi rapidement que possible après prélèvement.

IV.1.2 Les méthodes immunologiques

Ces méthodes autorisent le diagnostic avec une grande fiabilité même lorsqu'un traitement antibiotique a précédé le prélèvement. En effet, au cours de l'infection, certaines bactéries libèrent dans les milieux biologiques des antigènes de nature polysacharridique qui peuvent être mis en évidence par des techniques immunoJogiques. Les liquides biologiques les plus couramment utilisés sont : le liquide céphalo-rachidien ( LCR ), le liquide pleural, le sérum, et les urines. Les deux méthodes immunologiques sont :

- la contre- immunoélectrophorèse et, - J 'agglutination sur Jarne - l'identification d'antigènes par PCR

Contrairement aux méthodes classiques de diagnostic, les méthodes immunologiques ont l'avantage de permettre l'identification de l'agent infectieux en l'absence de sa viabilité, et d'être rapides. Les germes identifiés par ces méthodes sont : le pneumocoque, l 'hémophilus injluenzae et l 'escherichia coli. La sérologie : le diagnostic micro biologique des agents bactériens comme:

- mycoplasma pneumoniae - chlamydia trachomatis - pneumophila legionella

fait appel également à la sérologie par dosage des anticorps sur sérums précoce et tardif à 15 jours d'intervalle.


EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUËS EN MTI,IEU HOSPITALIER PEDIATRIQUE

IV.1.3 Les principaux agents bactériens rencontrés dans les IRA [65]

- streptocoque pneumoniae - hemophilus influenzae - staphylocoque aureus - entérobactéries On note également le mycoplasma pneumoniae, le chlamydia

trachomatis. [66 ; 67] Selon 14 études qui rapportaient les résultats de l'isolement des germes à partir de 1096 aspirations bronchiques chez les enfants hospitalisés n'ayant pas encore reçu d'antibiotiques, les pneumocoques et l 'hémophilus injluenzae étaient les bactéries les plus fréquentes [63]

IV.2 LES DONNEES VIROLOGIOUES

Les deux principales méthodes permettant le diagnostic virologique sont : 1 'isolement du virus et la sérologie

IV.2.1 L'isolement du virus

Les prélèvements se font par écouvillonnage du pharynx. L'isolement se fait par ensemencement du milieu de transport PAR.KER avec des cultures cellulaires (rein de singe) ou par inoculation à l'œuf embryonné. L'observation d'un effet cytopathogène est caractéristique de l'infection de cette culture par le virus.

IV.2.2 Le diagnostic sérologique

Il s'agit des méthodes de diagnostic indirect du virus en cause. Ces examens pour être interprétés valablement demandent au moins 2 à 3 sérums:

- un précoce, - un premier tardif entre le 7ème et le ! Sème jour - un deuxième tardif entre le 30ème et le 45ème jour.


EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUËS EN MTI,IEU HOSPITALIER PEDIATRIQUE

L'ascension significative du taux des anticorps vis-à-vis d'un virus donné pendant l'évolution de l'infection permet de retenir ce virus pour responsable de la maladie observée. 11 existe quatre réactions sérologiques couramment utilisées :

- la réaction de fixation du complément - la réaction de neutralisation - la réaction d'inhibition et d'hémaglutination - la détection d'antigènes viraux

Actuellement la méthode d'immuno-fluorescence indirect associée à la technique de culture cellulaire donne des résultats plus fiables.

IV.2.3 Les principaux virus isolés dans les infections Respiratoires aiguës [63]

- Virus respiratoire syncitial ( 29,8 % ) - Para influenzae type 3 ( 24, 7 % ) - lnjluenzae A ( 23, 7 % ) - Virus morbilleux - Rhino virus - Entéro virus

IV.3 LES DONNEES HEMATOLOGIQUES

• La NFS : peut montrer soit une hyperleucocyotose à poly nucléaires neutrophiles, soit une hyperlymphocytose ou une anémie

• La CRP : son élévation traduit une inflammation. • La VS ( vitesse de sédimentation) est accélérée en cas d'inflammation • La recherche des cytokines que sont l'Jnterleukine 6 ( IL.6 ), le TNF

( Tumor Necrosis Factor) et le dosage de la pro calcitonine sérique permettent de confirmer l'infection virale.

DOCTORAT D'ETAT EN MEDECINE - 3 5 - FREDERIC NIA.MIEN N'DELI

EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUËS EN M1LIEU HOSPITALIER PEDIATRIQUE

V. LE TRAITEMENT

Les programmes nationaux visent 4 objectifs lors de la prise en charge des IRA.:

1) Atténuer la souffrance 2) Réduire l'incidence des séquelles 3) Aider la mère à soigner son enfant 4) Réduire l'emploi abusif d'antibiotiques pour retarder

l'apparition d'une résistance aux antibiotiques tout en ménageant les ressources.

Les études d'intervention de l'OMS dans les pays en développement ont montré qu'un traitement précoce par les antibiotiques peut réduire la mortalité due aux pneumonies. [17] Les moyens sont :

- La chimiothérapie - L'oxygénothérapie - Les soins de soutien.

V.1 MODALITES D'UTILISATION DES ANTIBIOTIQUES

V.1.1 INDICATIONS DE L'ANTIBIOTHERAPIE

La prescription d'un antibiotique nécessite la certitude ou une forte présomption d'infection bactérienne [23 ;30] . En aucun cas, sa prescription ne devrait être une attitude thérapeutique devant toute maladie fébrile. Deux raisons majeures doivent conduire à une utilisation raisonnée de l' antibiothérapie :

l'antibiothérapie «CURATIVE» qui vise une infection bactérienne caractérisée du point de vue clinique ou bactériologique

- l 'antibiothérapie « PROPHYLACTIQUE » ou PREVENTIVE qui vise à prévenir une infection précise dans des circonstances définies .



V.1.2 CRITERES DE CHOIX DEL' ANTIBIOTHERAPIE [24]

LE SITE D'INFECTION Sa connaissance permet non seulement d'apprécier la gravité de l'infection mais égaJement Je choix d'un antibiotique adapté ayant une bonne diffusion au niveau du foyer et sous forme active ; cela implique de connaître les propriétés pharmacocinétiques de chaque molécule . LE GERME EN CAUSE C'est l'argument thérapeutique capital puisqu'il permet seul d'assurer l'efficacité du traitement antibiotique. Le germe en cause peut être évoqué sur un certain nombre d'arguments cliniques et épidémiologiques . Au plan clinique :

- une pneumonie lobaire aiguë typique est vraisemblablement à pneum.ocoque

- une bronchiolite est souvent virale - une pleuro pneumopathie est très souvent due à un staphylocoque

Au plan épidémiologique : il s'agit de la notion de porte d'entrée, de terrain particulier, de contage, d'âge . LA SENSIBILITE DU GERME Elle peut être évaluée de façon présomptive à l'aide de la notion de spectre, c'est à dire la liste des différents espèces bactériennes régulièrement sensibles à cet antibiotique . Cette notion de spectre amène à prendre un risque qui doit être Jimité dans le temps en s'assurant de l'efficacité de l'antibiotique par un antibiogramme dès que possible LA TOXICITE ET LA TOLERANCE Les associations d'antibiotiques peuvent être génératrices de potentialisation d'effets toxiques. Enfin, les interactions médicamenteuses entre antibiotiques et autres classes thérapeutiques doivent également être connues et surveillées lors d'administration de «cocktails» thérapeutiques au cours d'affections sévères.

DOCTORAT D'ETAT EN MEDECINE - 3 7 - FREDERIC NIAMIEN N'DELI

EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DES lNFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUËS EN MILIEU HOSPlT ALIER PEDIATRIQUE

V.1.3 CHOIX DES MODALITES PRATIQUE D'ADMINISTRATION [57]

V.1.3.1 MONOTHERAPIE OU ASSOCIATION D'ANTIBIOTIQUES

En pratique médicale courante, la monothérapie est de règle . Cependant, l'association d'antibiotiques peut être légitime pour plusieurs raisons :

• Elargir le spectre antibactérien pour traiter, en première intention, dans 1 'attente des résultats bactériologiques, une infection sévère .

• Obtenir un effet synergique pour renforcer la bactéricidie . La gravité de l'infection, qu'elle soit liée à un terrain particulièrement compromis, à un germe particulièrement résistant, à un site difficilement accessible peut nécessiter un renforcement et / ou une accélération de la bactéricidie .

• Prévenir l'émergence de souches résistantes. Les facteurs favorisants cette émergence sont :

0 l'espèce bactérienne 0 l'antibiotique uti I isé 0 le niveau de sensibilité initiale

Mais l'association d'antibiotiques peut avoir également des inconvénients : 0 La production d'un antagoniste d'action 0 L'augmentation des risques d'effets indésirables ( tolérance, toxicité, interférences médicamenteuses, modifications de l'écologie bactérienne) . 0 L'augmentation du coût des prescriptions.

V.1.3.2. LA POSOLOGIE

E11e dépend de l'antibiotique, du malade, de Ja toxicité et de la sensibilité du germe responsable de l'infection . De manière idéale, la dose devrait être déterminée proportionnellement à la surface corporelle . Mais cette méthode étant d'emploi délicat, les doses continuent d'être calculées selon le poids et exprimé en milligrammes par kilogramme par jour ( mg/kg/24heures ), ou calculées selon 1' age.


EV ALUATlON DE LA PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUËS EN MILIEU HOSPITALŒRPEDIATRIQUE

V.1.3.3. LA DUREE DU TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE

De manière générale, elle est extrêmement variable selon le germe, la localisation de l'infection et le terrain .

V.1.3.4. LES VOIES D' ADMINISTRA TI ONS

La voie d'administration d'un antibiotique est conditionnée par plusieurs facteurs :

- la présentation disponible de la molécule - l'urgence thérapeutique - la nature du site infectieux - l'état du réseau veineux du patient - la possibilité d'administration par voie orale - les thérapeutiques associées .

+ La voie orale Il existe une très grande variabilité de la disponibilité des antibiotiques en fonction des molécules, de l'individu, et chez le même individu, en fonction de la plénitude ou de la vacuité gastrique ( exemple : pénicillines A, macrolides, cyclines ) . Il faut également tenir compte des possibles interférences d'autres médicaments ( anti - acides). Chaque fois que possible, la voie orale sera préférée.

• La voie parentérale Elle est utilisée de préférence pour les infections sévères ou sur sites infectieux particuliers, ou quand la voie orale n'est pas possible ( vomissements, aspiration gastrique, troubles de la conscience ) .

• La voie locale


EVALUATION DE LAPRlSE EN CHARGE DES INFECTIONS RESPJRATOIRES AIGUËS EN MTI,IEU HOSPlT ALTER PEDIATRIQUE

V.2 LES ANTIBIOTIQUES

La prescription d'antibiotique classique nécessite de tenir compte de la nature probable de l'agent étiologique en cause et de la pharmaco sensibilité. L'influence de l'âge sur la nature des germes en causes est si frappante qu'elle constitue probablement la seule variable importante dont il faille tenir compte. Trois grandes familles d'antibiotiques sont couramment utilisées dans les infections respiratoires aiguës :

- les Beta Lactamines - les Macrolides - les aminosides

Les Cyclines sont exclues de la prescription antibiotique concernant les enfants de moins de 5 ans du fait de la coloration jaune des dents qu'elles engendrent. Les Quinolones également ne sont pas recommandées du fait de leur action sur des cartilages de conjugaison freinant la croissance. Les Phénicolés sont préconisés après l'âge de 6 mois, mais peuvent être employés plus tôt dans les infections graves. Par contre, la pénicilline reste J 'antibiotique de choix pour les pneumopathies en foyer, car le streptocoque pneumoniae est le plus fréquemment rencontré. Le programme IRA de l'OMS recommande quatre antibiotiques à utiliser pour le traitement ambulatoire de la pneumonie chez les enfants âgés de 2 mois à 5 ans : Je Cotrimoxazole, l'Amoxycilline, ï'Ampicilline et la Pénicilline procaïne. Un autre groupe d'antibiotiques est recommandé pour le traitement hospitalier des pneumonies graves ou très graves :

- la Benzylpénicilline, Je Chloramphénicol, J 'Oxacilline ou le Flucloxacilline et la Gentamycine.

Les modes d'administration, les doses et l'activité microbiennes de ces antibiotiques sont développés dans les tableaux la et lb.

DOCTORAT D'ETAT EN MEDECJNE - 40 - FREDERIC NIAMJEN N'DELI


TABLEAU la: DOSES D'ANTIBIOTIQUES source : WHO/ARl/905

ANTIBIOTIQUE Dose/ fréquence Voies ( pour chaque dose, non pour la Forme

d'administration dose quotidienne totale)

Amoxycilline 15 mg par kg Ioules les Comprimé à 250 mg Comprimé

Orale 8 heures.

Orale 15 mg par kg toutes les Sirop à 250 mg ml 8 heures. par 5ml

Am picilline 25 mg par kg toutes les Comprimé à 250 mg Comprimé

Orale 6 heures.

Intramusculaire 50 mg par kg toutes les flacon de 500 mg

Ou intraveineuse. 6 heures. ml mélanger avec 2,5 ml d'eau stérile.

Chlo ram phéoicol 25 mg par kg toutes les flacon de 1 g ; ml

Intramusculaire 6 heures. mélanger avec 4 ml

Ou intraveineuse d'eau stérile.

Orale 1 g maximum par dose suspension ( palmitate) à 125 ml mg/ 5 ml

Orale gélule à 250 mg gélule

Cloxacilline 25 -50 mg/ kg toutes les flacon de 250 mg ml

Flufloxacilline 6 heures. mélanger avec 1 ml d'eau

stérile. Oxacilline Intraveineuse ou Intramusculaire

gélule à 250 mg gélule OraJe

Cotrimoxazole 4 mg de trirnéthoprime par kg comprimé adulte Comprimé

Orale toutes les 12 heures contenant 80 mg de

( triméthoprime- triméthoprime + 400 mg de sulfaméthoxazole ; su! faméthoxazole.

TMP-SMX) 4 mg de triméthoprime par kg comprimé enfant contenant 20 Comprimé enfant.

Orale toutes les 12 heures. mg de triméthoprime + 100 mg de sulfaméthoxazole.

Sirop contenant 40 mg de ml

Orale 4 mg de triméthoprime par kg triméthoprime + 200 mg de toutes les 12 heures. sulfaméthoxazole par 5 ml.

DOCTORAT D'ETAT EN MEDECINE - 41 - FREDERIC NIAMlE 'DELI

EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS RESPIRATOIRES AlGUËS EN MILIEU HOSPITALIER PEDIATRIQUE

TABLEAU lb: DOSES D'ANTIBIOTIQUES (SUITE)

source : WHO/ARl/905

ANTIBIOTIQUE Doses/ fréquence ( pour chaque dose non pas pour la dose

Voies quotidienne totale) Forme D' administration

Gentamicine 2,5 mg par kg toutes les Flacon contenant ( 2 ml à 10 ml

Intramusculaire 8 heures. mg/ml ) ; utiliser non dilué.

Ou intraveineuse Flacon contenant 80 mg ( 2 ml ( aminoside ) à 40 mg/ml ) ; mélanger avec 6 ml

ml d'eau stérile.

Flacon contenant 80 mg ( 2 ml à 40 mg/ml) ; utiliser non dilué.

ml

Kanamycine 10 mg par kg toutes les Flacon contenant 250 mg ml

Intramusculaire 8 heures. ( 2 ml à 125 mg/ml) Ou intraveineuse (aminoside )

Méticilline ou nafcilline 25-50 mg par kg toutes les Flacon de 500 mg ; mélanger ml

Intramusculaire ou intraveineuse. 6 heures. avec 1,7 ml d'eau stérile. Flacon de i g ; mélanger avec 3,4 ml d'eau stérile.

Penicilline 50 000 unités par kg toutes les 6 Flacon de 600 mg ( l 000 000 ml heures. unités) ; mélanger avec 2 ml

Benzylpénicilline d'eau stérile.

Intramusculaire ( pénicilline G)

PénicilJine procaïne 50 000 unités par kg par jour. Flacons de 3 g ( 3 000 000 ml

Intramusculaire unités) ; mélanger avec 4 ml

Seulement d'eau stérile.

POUR ANGINE STREPTOCOCCIQUE SUSPECTEE ( NON POUR PNEUMONIE )

Pénicilline V 12,5 mg/kg toutes les 6 heures ou 25 Comprimé à 125 mg comprimé

Orale ( phénoxyrnéthyl- mg/kg toutes les 12 heures.

pénicilline )

Benzathine Flacon de 1,2 million Pénicilline d'unités. Intramusculaire Seulement

DOCTORAT D'ETAT EN l\llEDECINE - 42 - FREDERIC NIAMIE 'DELI

EV ALUATJON DE LA PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS RESPJRATOIRES AJGUËS EN MII.JEU HOSPIT ALJER PEDIATRIQUE

V.3 LA SURVEILLANCE DE L'ANTIBIOTHERAPIE

Elle concerne l'efficacité et la toxicité. La surveillance de l'efficacité est clinique, biologique et bactériologique. Elle doit être évaluée à 48 et 72 heures.

- l'efficacité clinique repose sur la baisse de la température et la régression des signes cliniques

- la surveillance biologique et bactériologique se fait par des prélèvements sanguins répétés pour confirmer la disparition des stigmates de l'infection.

La surveillance de la toxicité est indiquée surtout dans les cas réputés toxiques ( aminosides, phénicolés ) et lors des risques toxiques ( prématurité, insuffisance rénale )

V.4 LE TRAITEMENT ADJlN ANT

V.4.1 Les bronchodilatateurs

Ils sont préconisés dans les affections respiratoires associées à une dyspnée due à un bronchospasme. Le salbutamol est celui qui est Je pJus utilisé en chambre d'inhalation ou en nébulisation, car il provoque moins de tachycardie.On l'utilise à la dose de 0.5 ml pour les moins de 5 ans en nébulisation. Le salbutamol par aérosol doseur est administré à partir d'une chambre d'inhalation avec ouverture couvrant Je nez et la bouche. Il se donne également par voie orale à la dose d'un demi comprimé de 2 mg ou ¼ de comprimé de 4 mg pour les enfants de moins de 10 kg, ceci 3 fois par jour et 1 comprimé de 2 mg ou ½ comprimé de 4 mg pour ceux de 10 à 19 kg, trois fois par jour. Les autres broncho-dilatateurs sont moins utilisés. Il s'agit de :

- l'adrénaline donnée à la dose de 0.01 ml/kg en sous cutanée. La dose est répétable au bout de 20 minutes.

- I' aminophylline : elle est utilisée lorsque les nébulisations de salbutamol ne parviennent pas à calmer les bronchospasmes.

La dose initiale est de 7 mg/kg suivie d'une dose d'entretien de 5 mg/kg toutes les 6 heures pendant 20 minutes en perfusion, en utilisant si possible une burette.



Ces deux derniers broncho-dilatateurs sont de manipulations délicates du fait de leur action sur le rythme cardiaque donc sont moins utilisés.

V.4.2 Les antipyrétiques

La fièvre seule n'est pas une indication d'antibiothérapie sauf chez les nourrissons de moins de 2 mois. Si la température excède 38°5 C., des antipyrétiques sont préconisées. La paracétamol est donné à la dose de 15 mg/kg toutes les 6 heures selon l'état du maJade par voie orale ou IV.

V.4.3 L'oxygène

Il est préconisé en cas de cyanose, d'agitation, de tirage marqué et lors des geignements chez un enfant de 2 mois. Chez les plus âgés, il est indiqué lorsque la fréquence respiratoire et supérieure ou égale à 70/min. On utilise une sonde calibre 8 FG. L'oxygène est administré à la posologie de 0.5 litre par minute en dessous de 2 mois et 1 à 2 litres par minute au delà de 2 mois.

V.4.4 Les antitussifs

On entend par « antitussifs » les antitussifs purs à base de codéïne ou d'alcool ; mais les fluidifiants et mucorégulateurs par extension sont inclus dans le groupe des antitussifs. L'OMS recommande une utilisation restreinte de tous les antitussifs, car les antitussifs purs pourraient en cas de sécrétions bronchiques gêner l'expectoration et s'avérer réellement dangereux. Une synthèse méthodique récente [58] n'a pas pu isoler, dans la littérature, de preuve de l'efficacité des antitussifs dans la toux aiguë ; si quelques études montrent des résultats significatifs, ceux-ci sont faibles et de pertinence clinique douteuse. Vu l'existence d'effets indésirables sur le système nerveux central, même à dose thérapeutique avec le dextrométorphane il nous semble préférable d'utiliser de la codéine en cas de prescription jugée utile. [58 J Les expectorants n'ont jamais prouvé leur utilité dans le traitement de la toux, ni dans celui de la bronchite aiguë.[60; 61]


EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUËS EN M1LlEU HOSPITALIER PEDIATRIQUE

V.4. 5 La kinésithérapie respiratoire

La kinésithérapie respiratoire est un élément important du traitement de l'atteinte broncho-pulmonaire. Obtenir la meilleure perméabilité bronchique possible en évacuant Jes sécrétions stagnant dans Jes voies aériennes reste l'objectif essentiel de la kinésithérapie respiratoire. L'utilisation du courant aérien dans les bronches à partir d'une ventilation dirigée au rythme respiratoire inversé ( expiration active) permet de créer les conditions de mobilisation et d'élimination des sécrétions bronchiques (SB) et d'une grande quantité de germes en cas d'infection ou de surinfection. La fréquence des séances de kinésithérapie respiratoire varie avec l'état pulmonaire du patient et l'évolution de sa maladie. Il n'y a pas de bonne fréquence des séances sans bonne kinésithérapie respiratoire. Pour les sujets peu encombrés, en état stable, une séance par jour suffit. A l'hôpital pour des patients en poussée infectieuse aiguë, il est fréquent que trois séances par jour soient prescrites et effectuées dans la journée. Les sécrétions épaisses, sur-infectées, hyper-visqueuses le plus souvent au début de la cure intra-veineuse, sans phase séreuse sont alors difficiles à expectorer. La kinésithérapie respiratoire est un acte particulier à plus d'un titre. C'est un soin direct à effet immédiat pour évacuer une sécrétion anormale. C'est un acte physique avec un ressenti de mieux être ventilatoire mais aussi avec un important retentissement psychologique.

V.4.6 La désobstruction rhino-pharyngée

Il est conseillé en ambulatoire de mettre des gouttes d'eau salée dans le nez pour ramollir les mucosités et de les évacuer avec une mèche humide. En milieu hospitalier, on préconise une instillation de sérum physiologique dans les narines et une à la seringue.

V.4. 7 La ponction pleurale

Elle est indiquée en cas d'épanchement pleural liquidien. Elle se fait pour poser le diagnostique ou pour évacuer le contenu de la plèvre.



V.5 LES SOINS DE SOUTIEN

Les travaux de l'OMS sur les IRA ont permis de montrer que la prescription médicamenteuse uniquement, ne permet pas d'assurer une bonne prise en charge. D'autres gestes associés contribuent à améliorer le confort du malade ainsi que le pronostic.

V.5.1 L'environnement thermique

Il est important, pour un enfant atteint d'IRA den 'avoir ni trop chaud, ni trop froid. Un excès de chaleur ou de froid fait doubler ou tripler la consommation d'oxygène et augmenter la production de gaz carbonique, provoquant une insuffisance respiratoire [66]. L'enfant doit être alité légèrement vêtu dans une pièce à 25°C. Cet environnement thermique est particulièrement important pour le nouveau-né.

V.5.2 L'alimentation

L'anorexie est fréquente lors des IRA, en particulier s'il y a de la fièvre. L'enfant doit avoir des repas légers et fréquents. En milieu hospitalier, on peut lui placer une sonde naso-gastrique. L'alimentation sera augmentée pendant la convalescence pour regagner le poids perdu. L'idéal serait que les aJiments donnés pendant les IRA aient une forte teneur en nutriments et calories par rapport à leur volume : mélanges de céréales et de fèves ou de céréales et de viande ou poisson.

V.5.3 Les sécrétions

De façon ambulatoire, on préconise un lavage nasal avec une mèche humide ou des gouttes d'eau salée. En milieu hospitalier, on préconise une irrigation des narines au sérum physiologique et une aspiration à la seringue, permettant de dégager les voies respiratoires des mucosités.


EV ALUATTON DE LA PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUËS EN MILIEU HOSPITALIER PEDIATRIQUE

V.5.4 Les liquides

Au cours des IRA, les pertes 1 iquidiennes augmentent, particulièrement en cas de polypnée ou de fièvre. Au niveau des poumons, Ja perte est surtout hydrique, de ce fait, pour remplacer les liquides chez un enfant ne faisant pas de diarrhée, il faut donner du lait maternel ou de l'eau pure. Les aliments lactés ou autres liquides à faible teneur en sel sont recommandés. Chez l'enfants atteints de pneumonies, de bronchiolites ou d'autres infections respiratoires des voies inférieures, il peut y avoir une hypersécrétion d'hormones antidiurétiques, avec le risque de surcharge liquidienne et d'œdème aiguë du poumon. De ce fait, quand le malade n'est pas déshydraté ou en état de choc, la réhydratation par voie orale ou naso-gastrique est préférable à la voie vemeuse. Chez l'enfant atteint d'IRA haute et déshydraté (sans diarrhée) la vitesse d'administration des liquides doit être plus lente ; la teneur en sodium moins importante pour corriger une déshydration . L'apport liquidien est celui que recommande le programme de lutte contre les maladies diarrhéïques de l 'OMS avec surveillance permanente pour dépister tout signe de surcharge. Enfin, les conseils à la mère pour les soins à domicile pour le dépistage des signes de gravité (respiration ou alimentation) complètent les soins de soutien concernant J 'alimentation et 1 'apport hydrique.

VI . ASPECTS EVOLUTIFS

VI.1. Evolution des infections respiratoires aiguës des voies hautes

- La sinusite: C'est la principale complication des rhinites, il s'agit d'un écoulement nasal persistant, purulent avec sensibilité des sinus, d'un œdème facial ou pré-orbitaire ou d'une fièvre persistante. Les antibiotiques préconisés sont Je cotrimoxazoJe, les ampiciJJines ou les amoxycillines.

DOCTORAT D'ETAT EN MEDECINE - 4 7 - FREDERIC NIAMIEN N'DELI


- L'otite moyenne chronique suppurée est caractérisée par un écoulement auriculaire purulent depuis plus de 2 semaines. L'antibiothérapie n'est pas nécessaire. Seul un lavage d'oreille et un méchage sont préconisés.

- La mastoïdite est une diffusion de l'infection aux os ; elle est caractérisée par un gonflement douloureux derrière ou au-dessus de l'oreille chez un enfant de moins de 2 ans. L'antibiothérapie de référence est le chloramphénicol pendant au moins 10 jours.

- La mastoïdite peut évoluer vers une méningite ou un abcès de cerveau qui nécessite un transfert dans un centre hospitaJier pour un examen neurochirurgical

- Les complications suppurées de la pharyngite : peuvent se manifester par:

- une adénite cervicale - un abcès péri-amygdaJien - un abcès rétro-pharyngé.

A distance, on peut avoir un rhumatisme articulaire aigü, ou une glomérulo-néphrite aiguë .

VI.1.2 Evolution des infections respiratoires aiguës des voies basses

- Les pneumopathies aiguë virales peuvent entraîner : - une bronchopathie oblitérante - un emphysème obstructif localisé

une atélectasie périphérique - un poumon clair unilatéral - des bronchites récidivantes - un asthme intrinsèque - une fibrose interstitielle - une dilatation des bronches - une obstruction bronchiolaire infra - clinique.



- Les pneumopathies bactériennes : au décours de ces affections, certaines complications peuvent survenir: - les pleurésies purulentes - le pneumothorax - le pyopneurnothorax - la péricardite suppurée - la septicémie.

VII . LA PREVENTION

La prévention repose sur l'éducation des mères et la lutte contre les facteurs de risques. Des mesures préventives s'imposent:

• l'amélioration des conditions nutritionnelles du jeune enfant (l'allaitement maternel)

• l'élévation du niveau social • le renforcement et la rationalisation de l'éducation pour la santé, et de la

politique vaccinale notamment du programme élargi de vaccination avec les vaccinations contre le pneumocoque et l'haemophilus

• la lutte contre le tabagisme • le dépoussiérage régulier des climatiseurs et des ventilateurs • la formation des agents de santé primaire à administrer les antibiotiques

par voie orale et à expliquer aux mères Je traitement de soutien • la dotation en équipement médical pour des conditions de travail

idéales. • La médiatisation du programme de lutte contre les IRA.





DEUXIEME PARTIE: ETUDE PERSONNELLE

I. JUSTIFICATION DE L'ETUDE

Selon 1' OMS les maladies infectieuses et parasitaires ont été responsables, en 1997, de plus d'un tiers des décès dans le monde.

Selon des données de ]'OMS, sur l'ensemble des décès survenus en 1996, la maladie infectieuse la plus meurtrière était l'infection aiguë des voies respiratoires inférieures qui a fait 3,9 millions de victimes. La tuberculose en a fait 3 millions.

Tout aussi grave, l' apparition de nouveaux virus et la résistance des bactéries aux antibiotiques font de la maîtrise de ce type de maladie un nouvel enjeu pour la santé mondiale.

De nombreux pays africains se sont orientés vers l'application de l'approche de l'OMS concernant la prise en charge intégrée des maladies de l'enfance (PCIME) qui englobe les infections respiratoires aiguës, la diarrhée, le paludisme, la rougeole et la m.alnutrition [16]. Les infections respiratoires aiguës sont l'une des cinq maladies responsables ensemble de plus de 70% de la mortalité en Afrique.

En Côte d'Ivoire les chiffres concernant Jes infections respiratoires sont passés de 37 625 en 1986 à 58 179 en 1989 dans les centres périphériques et ruraux chez ]es enfants de moins de 5 ans . La mortalité imputable aux IRA en milieu hospitalier pédiatrique est passée du 5ème au 3ème rang à Abidjan avec un taux de 12.45 en 1989 [ 20 ] .

Deux études réalisées en 1998 et 2001 dans le service de pédiatrie médicale du CHU de Cocody sur les infections pulmonaires a précisé qu'elles représentaient respectivement 1 O. 71 et 12.92 % des admissions [21;51].

Les IRA méritent une attention particulière en milieu hospitalier, parce que survenant sur un terrain fragile avec une prise en charge manquant de pertinence dans de nombreuses observations médicales. 11 n'est pas rare d'observer des prescriptions d'antibiotiques non justifiées voire fantaisiste occasionnant des dépenses inutiles et ouvrant la voie à l'apparition de résistance bactérienne.

DOCTORAT D'ETAT EN MEDECINE - 51 - FREDERIC NJAMJENN'DELI


Il nous apparaît donc opportun d'évaluer la qualité du traitement médical des IRA en milieu hospitalier pédiatrique. Un accent sera mis paniculièrcment sur l'étude de l'adéquation diagnostic prescription pour .une rationalisation des prescriptions d'antibiotiques.

1 .,

II. OBJECTIFS

11.1 Objectif général

Evaluer la prise en charge thérapeutique des IRA en milieu hospitalier pédiatrique.

11.2 Objectifs spécifiques

11.2.1 Décrire les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, biologiques et radiologiques des IRA.

11.2.2 Préciser les différents diagnostics. 11.2.3 Inventorier les classes d'antibiotiques prescrits. 11.2.4 Préciser l'évolution clinique 11.2.5 Analyser 1 'adéquation diagnostic prescription

d'antibiotiques 11.2.6 Faire des propositions pour une prise en charge plus

adéquate.

III. LE CADRE D'ETUDE

111.1. PRESENTATION GENERALE DU CHU DE COCODY

Existant depuis 1970, c'est en 1995 que le CHU de Cocody a connu ses premiers travaux véritables de réhabilitation. L'une des innovations de taille à l'issue de ces travaux, a été sans doute le détachement dans un bâtiment annexe de tous les services de consultations. Le bâtiment principal est constitué de 13 étages et reçoit les hospitalisations. Celles-ci ont repris leurs activités depuis Je 15 décembre 1997 après les travaux de réhabilitation.

DOCTORAT D'ETAT EN MEDECINE - 52 - FREDERIC NTAMIEN N'DELI


Il est organisé comme suit : - le niveau 1 regroupe une cuisine, une buanderie, un restaurant, une

morgue. Le niveau 2 comprend la réception, les blocs opératoires d'urgence, la salle d'accouchement, la salle de conférence, la pharmacie, 1 'administration, et la réanimation. Je niveau 3 renferme le bloc opératoire, le service de radiologie, la stéri 1 isation. Le niveau 4 est l'étage technique. Les niveaux 5 à 12 comprennent les différents services d'hospitalisation tandis que le niveau 13 comprend un restaurant et une salle de prière.

En ce qui concerne le personnel, jusqu'au mois d'août 2003, il comprenait 901 employés repartis comme suit :

- Je personnel administratif: 104 employés soit 11. 54 % de 1 'effectif global le personnel médical : 221 employés soit 24.52 % de l'effectif global dont 170 médecins, 8 pharmaciens et 43 chirurgiens dentistes le personnel infirmier : 391 employés soit 43 .39 % de l'effectif global dont 16 SUS, 22 IDES/SFDES (anesthésistes), 5 SFDES (puéricultrices), 10 IDES/SFDES (ORL), 7 IDES/SFDES (ophtamologistes), 176 IDE, 79 SFDE, 23 autres IDES/SFDES et 53 techniciens supérieurs de la santé. les auxiliaires soignants : 67 employés dont 66 aides soignants, 01 auxiliaire sociale les journaliers : 118 employés soit 13 % ( 114 garçons et filles de salles, 3 manœuvres, 1 standardiste).

111.2. PRESENTATION GENERALE DU SERVICE DE PEDIATRIE MEDICALE

111.1.2.1 L'organigramme du service


EVALUATION DE LA PRlSE EN CHARGE DES INFECTIONS RESPIRATOJRES AIGUËS EN MlLIEU HOSPITALIER PEDIATRlQUE

L'ORGANIGRAMME DU SERVICE DE PEDIATRIE MEDICALE (CHUdeCOCODY)

CHEF. DE SERVICE

1

Secrétariat 1 Adjoint du Consultations Hospitalisation chef de

externes pour Nourrissons et Urgences service grands enfants pédiatriques

1

Maître-Assistant Service de Service de Néonatalogie Diététique

Assistant chef de clinique

CES, Internes CES et Internes et Pédiatres CES et Internes

S.U.S

Major Major Major Puéricultrices Sage femmes

LB I.D.E/ E.P I.D.E

1

AS AS AS AS

DOCTORAT D'ETAT EN MEDECINE - 54 - FREDERlC NIAMŒN N'DELI


111.1.2.2. Les structures d'accueil

Le service de pédiatrie comprend 04 unités : - la consultation située dans le bâtiment des consultations externes - les urgences située au 2ème étage du bâtiment principal, - le service de Néonatalogie situé au 5ème étage, - le service d'hospitalisation des nourrissons et des enfants au 5ème

étage également.

111.1.2.3 Le personnel médical et de soins

Le service de pédiatrie comptait un effectif global de 50 personnes. La répartition par catégorie est la suivante :

D le personnel médical : 15 0 professeur agrégé chef de service : 01 0 professeur agrégé : 02 0 maître-assistant : 02 0 assistant hospitalier : 01 0 interne: 01 0 médecins CES : 08

D le personnel de soins médicaux : 35 0 sus: 01 0 puéricultrice : 04 0 IDE: 08 0 SIF: 13 0 éducatrice préscolaire : 04 0 secrétaire : 01 0 assistante sociale : 01 0 A.S.H: 03


EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS RESP1RAT0IRES AIGUËS EN MILIEU HOSPITALIER PEDIATRIQUE

111.1.2.4 Les activités du service

};;;, les urgences L'unité des urgences comprend une sous unité d'hospitalisation.

};;;, les consultations Les infirmiers et les aides soignants du service s'occupent de l'enregistrement des patients avant l'arrivée des médecins. Ils relèvent la température, le poids, la taille et le périmètre crânien sur une fiche de consultation. Les médecins quant à eux s'occupent de la consultation. A cet effet, deux médecins sont détachés pour les consultations du matin et un pour celle de l'après-midi. L'unité de consultation dispose d'un poste de vaccination qui a pour objectif d'assurer la protection des enfants contre certaines maladies transmissibles. Les vaccins du PEV sont administrés gratuitement aux enfants (BCG, DTCOQPOLIO, Fièvre jaune, Rougeole, Hépatite B ) et aux femmes enceintes (tétanos).

};;;, les Hospitalisations Les visites médicales quotidiennes sont assurées par les médecins du service avec la collaboration de l'équipe des soins médicaux. La capacité de l'unité des nourrissons et des grands enfants du service de pédiatrie médiale était de 30 lits au 31decembre2001. Au 3ldecembre 2002 cette capacité est passée à 3 7 lits. Le taux de mortalité en 2000 était de 2.19 % contre 2.13 % en 2001. Cette unité comporte également :

0 une sous unité de diététique qui s'occupe aussi des nouveaux nés 0 une sous unité d'activités ludiques et éducatives : cette sous unité

est mise en place pour répondre aux engagements de la côte d'Ivoire au sommet relatif aux droits de l'enfant à New York en 1989, et à la déclaration sur l'éducation pour tous en 1990. Ainsi, le rôle de l'éducateur préscolaire dans ces structures est donc de dispenser une éducation adaptée aux enfants qui y sont admis.


EVALUATION DE LA P.RlSE EN CHARGE DES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUËS EN MILlEU HOSPITALIER PEDIATRIQUE

~ Les activités de formation Différentes activités de formation sont effectuées au sein du service :

- formation pratique des étudiants (B3, cliniques) formation de médecins pour le CES de pédiatrie médicale formation des étudiants en 6ème année de pharmacie formation des élèves infirmiers formation des stagiaires puéricultrices les activités de recherche (thèses, mémoires, publications)

111.2 LE TYPE D'ETUDE

C'est une étude rétrospective de type descriptive.

111.3 LA POPULATION ETUDIEE

111.3.1. LA TAILLE DE L'ECHANTILLON

Notre enquête a porté sur 3431 dossiers représentant le nombre de patients hospitalisés dans le service de pédiatrie médicale de Cocody sur une période deux ans allant du l " janvier 2000 au 31 décembre 2001. Nous avons recensé 493 cas d'infections respiratoires aiguës. Le type d'échantillonnage est celui du sondage par choix raisonné.

111.3.2. LES CRITERES D'INCLUSION

• Sont inclus dans notre étude les enfants âgés de 1 mois à 180 mois (15 ans) hospitalisés dans le service de Pédiatrie Médicale de Cocody

• Sont inclus dans notre étude les enfants présentant une IRA, ayant un dossier médical établi avec une date de prise en charge se situant entre le 1er janvier 2000 et le 31 décembre 2001.



111.3.3 LES CRITERES D'EXCLUSION

• Sont exclus de notre étude les enfants hospitalisés pour IRA n'ayant pas de dossier médical établi, et ceux ayant une date de prise en charge en dehors de la période d'étude.

• Sont exclus, les enfants n'ayant pas reçu de traitement parce que décédés avant les premiers soins.

• Sont également excJues Jes infections ORL teJJe que l'amygdalite, l'otite et la sinusite.

111.4 LE DEROULEMENT DE L'ENQUETE

Ce travail a nécessité la présence d'un enquêteur à temps plein durant la période du 11 janvier 2002 au 13 mars 2002 dans le service des archives du service de pédiatrie médicale du CHU de Cocody. Les dossiers médicaux datant de la période d'étude ont été passés en revue. Le dossier médical, quand il était exploitable, comportait un cahier d'observation et/ou une fiche d'admission avec une feuille de température et/ou une fiche de soins infirmiers, avec des résultats d'examens biologiques et/ou un cliché radiologique.

111.5. LES PARAMETRES ETUDIES

Les informations ont été recuei11ies à partir de fiches d'enquête. Cela a permis l'étude des paramètres suivants :

- La date d'entrée et de sortie la durée d'hospitalisation a été ainsi déterminée.

- L'âge il a été exprimé en mois ( de 1 mois à 180 mois)

- Le sexe des patients - Le mois d'hospitalisation

il a été utile pour déterminer l'influence des saisons. - Le motif d'hospitalisation

DOCTORAT D'ETAT EN MEDECINE - 58 - FREDERIC NTAMIEN N'DELI


- Les signes cliniques * signes généraux : l'état nutritionnel apprécié par le rapport poids l'âge et la température * signes fonctionnels et physiques respiratoires

- Les signes para cliniques > les signes radiologiques il s'agit du diagnostic radiologique évoqué. >Les signes biologiques

deux examens biologiques ont été étudiés : - la Numération de la Formule Sanguine (NFS) à la recherche d'une

hyperJeucocytose c'est à dire pJus de 7 000 globules blancs par millimètres cubes, et/ou d'une anémie avec un taux d'hémoglobine< 7 grammes par décilitre.

- La Goutte Epaisse (GE) à la recherche d'un paludisme associé. - Le diagnostic clinique

I1 a été retranscrit tel que noté dans les dossiers médicaux, et cJassé en IRA hautes et basses.

- La pathologie associée Elle désigne l'affection associée aux IRA tel que libellé dans les observations

- Le traitement médical Il associe l 'antibiothérapie de première intention, le traitement antibiotique de deuxième intention, le traitement de relais et le traitement adjuvant.

- La durée d'hospitalisation - L'évolution

Elle a été évaluée selon le mode de sortie : D vivant D transféré dans un autre service D décédé D évadé D sorti contre avis médical


EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUËS EN MILIEU HOSPlT ALlER PEDIATRIQUE

111.6 LES CRITERES D'ADEQUATION DIAGNOSTIC PRESCRIPTION

L'objectif de notre étude est d'évaluer la prescription antibiotique dans les cas d'IRA.

L'on a distingué deux types de critères : - les critères de justification

L'administration d'antibiotiques doit se justifier par des arguments clinique, radiologique, ou biologique. L'antibiothérapie se fait très souvent par présomption dans notre contexte. Nous proposons donc un tableau du diagnostic différentiel des IRA basses bactérienne et virale.

TABLEAU le : Diagnostic différentiel entre une IRA basse bactérienne et Virale. Source : GARCIA J. [55] et LECLERC F. [56]

IRA Bactérienne IRA virale SIGNES En foyer Diffus RESPIRATOIRES ETAT GENERAL 0 aspect « toxique » 0 état général conservé

0 fièvre isolée 0 fièvre modérée 0 collapsus périphérique

SIGNES ASSOCIES 0 Tachycardie 0 éruption 0 Météorisme abdominal 0 diarrhée

0 splénomégalie 0 polyadénopathie

SIGNES 0 foyer unique ou multiple 0 hyperclarté RADIOLOGIQUES 0 abcès ou bulle 0 distension

0 épanchement pleural 0 opacités hilifuges interstitielles

HEMOGRAMME 0 hyperleucocytose à "hyperleucocytose polynucléaires "hyperlymphocytose neutrophiles "leucopénie modérée 0 leucopénie avec myélémie 0 thrombopénie



- les critères d'adéquation Est ce que la molécule prescrite était adéquate. La prescription

antibiotique doit tenir compte du diagnostic micro biologique c'est à dire de l'agent infectieux, et de sa pharmaco-sensibilité.[ 23]

Le traitement des IRA a été codifié par l 'OMS qui recommande l'utilisation de trois grandes familles de molécules antibiotiques : ce sont les Beta lactamines, les Macro/ides et les Aminosides.[16;17;18]

Les critères d'adéquation du traitement antibiotique sont ceux du choix de la famille, ensuite du mode d'antibiothérapie, de la voie utilisée et de la durée du traitement.

On a considéré deux grandes lignes de prescriptions comme inadéquates :

}i;;:- ] 'utilisation d'une antibiothérapie en cas d 'IRA très souvent dues à des virus [33 ;47 ;48] telles que la rhino-pharyngite, la pharyngite, la bronchiolite et la bronchite.

}i;;:- la mono thérapie avec des molécules non recommandée par 1 'OMS. La séquence des prescriptions n'a pas été étudiée. L'on a classé l'évolution clinique en mode favorable ou défavorable

de façon à établir une différence significative entre les lignes de prescriptions suscitées.

111.7 LE TRAITEMENT INFORMATIQUE

La saisie informatique des données et leur exploitation ont été réalisées à l'aide du logiciel EPI-INFO .



111.8 L'ANALYSE STATISTIQUE

Nous avons utilisé les fréquences et le test d'indépendance pour analyser l'efficacité des modalités de prescription.

Tableau I.e: Répartition des patients selon le mode d'antibiothérapie et l'évolution clinique

Amélioration Stabilité aggravation Total

MONO THERAPIE 130 46 16 192

BITHERAPIE 188 90 23 301

TOTAL 318 136 39 493

KHI2 calculé= 0,354831202

KHI2 lu= 5,991476357

Le KHI2 calculé est inférieur au KHl2 lu donc la différence entre les deux modalités de prescription n'est pas significative.


EVALUATION DE LA PRJSE EN CHARGE DES TNFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUËS EN MlLlEU HOSPITALIER PEDIATRIQUE

IV. RESULTATS

IV.1 LES CARATERISTIQUES EPIDEMIOLOGIQUES

IV.1.1 LA PREVALENCE

Les IRA ont représenté 493 cas sur 3431 admissions soit une prévalence de 14 %.

JV.1.2 L'ÂGE

300 1 1 248

200

150

100

50

0

7 10 8 6 5

[01- [12- [24- [36- [48- [60- [ 72- [ 84- [96- [ 108- [ 120- [ 156- 12[ 24[ 36[ 48[ 60[ 72[ 84[ 96[ 108[ 120[ 156 [ 168 [

FIGURE 1 : Répartition des patients selon l'âge

Les nourrissons de moins de un an représentent 50,21 % de l'effectif.

DOCTORAT D'ETAT EN MEDECINE - 63 -


IV.1.3 LE SEXE

201 272

F M

FIGURE 2 : Répartition des patients selon le sexe.

Le sexe masculin a prédominé avec un sexe ratio de 1,35.

IV.1.4 LA REPARTITION SAISONNIERE

TABLEAU Il : Répartition des patients en fonction du mois d'hospitalisation .

MOIS EFFECTIF(n=493) POURCENTAGE JANVIER 30 6.08 FEVRIER 20 4.05 MARS 36 7.3 AVRIL 28 5.67 MAI 22 4.46 JUIN 28 5.67

JUILLET 38 7.7 AOUT 8 1.62

SEPTEMBRE 68 13.79 OCTOBRE 94 19.06

NOVEMBRE 74 15.01 DECEMBRE 47 9.53



On note une augmentation des cas d 'IRA pendant les mois de septembre (13.79 %), d'Octobre (19.06 %) et de Novembre (15.01 %).

IV.2 LES CARATERISTIQUES CLINIQUES

IV.2.1 LE MOTIF D'HOSPITALISATION

TABLEAU Ill: Répartition des patients selon le motif d'admission

MOTIF EFFECTIF (n=472) POURCENTAGE

HYPERTHERMIE 100 21.18 OUX+FIEVRE 98 20.76

DYSPNEE 61 12.93 TOUX+DYSPNEE 58 12.28 TOUX 44 9.32 DETRESSE RESPIRATOIRE 30 6.35 ANEMIE 29 6.14 DYSPNEE+FIEVRE 21 4.44 TOUX+DYSPNEE+FIEVRE 17 3.6 MEG 8 1.69 CONVULSIONS 6 1.27

L'hyperthermie et la toux représentent les principaux motifs d'admission.

DOCTORAT D'ETAT EN MEDECINE - 65 - FREDERIC NJAMIEN N'DELI


IV.2.2 LES SIGNES GENERAUX

IV.2.2.1 LA TEMPERATURE

TABLEAU IV: Répartition des patients selon la température

TEMPERA TURE EFFECTIF(n=224) POURCENTAGE < 37° 5 89 39.73

37°5 - 38°5 37 16.51 >38° 5 98 43.75

La température à l'admission était mentionnée dans 224 dossiers, et dans 43,75 % des cas, elle était supérieure à 38°5 C.

IV.2.2. L'ETAT NUTRITIONNEL

TABLEAU V: Répartition des patients selon l'état nutritionnel

ET AT NUTRITIONNEL EFFECTIF(n=493) POURCENTAGE BON 407 83 MAUVAIS 25 5 MOYEN 61 12

On a retrouvé un mauvais état nutritionnel dans 5 % des cas .



IV.2.2.3 LES SIGNES FONCTIONNELS RESPIRATOIRES

DYSPNEE~ 42% .· · TOUX

58%

FIGURE 3: Répartition des différents signes d'appel respiratoire. La toux est le principal signes d'appel.

IV.2.2.4 LES SIGNES PHYSIQUES RESPIRATOIRES

TABLEAU VI : Répartition des différents signes physiques respiratoires

EFFECTIF POURCENTAGE SIGNES PHYSIQUES RESPIRATOIRES (n=489)

H"REQUENCE RESPIRATOJRE >40cyc1es/mn 115 23.51 RALES CREPITANTS 91 18.6 BAN 74 15.13 rrrc 70 14.31 RALES BRONCHIQUES 65 13.29 RALES SIBILANTS 30 6.13 MATITE 23 4.7 RALES SOUS-CREPITANTS 21 4.29

La polypnée traduite par une fréquence respiratoire supérieure à 40 cycles par minute, est le signe physique majeur .



IV.2.2.5 LES SIGNES ASSOCIES

TABLEAU VII: Répartition des signes physiques associés

SIGNES ASSOCIES EFFECTIF (n=120) POURCENTAGE ANEMIE CLINIQUE 90 75 AMAIGRISSEMENT 10 8.33 DESHYDRATATION 10 8.33 20MA 6 5 SPLENOMEGALIE 3 2.5 HEPATOMEGALIE 1 0.83

L'anémie clinique a été le symptôme associé le plus retrouvé dans notre étude .

IV.3 LES CARACTERISTIQUES PARACLINIQUES

IV.3.1 LA NUMERATION DE LA FORMULE SANGUINE ( NFS )

TABLEAU VIII: Répartition des résultats obtenus à la NFS

SIGNE BIOLOGIQUE EFFECTIF( n=360 ) POURCENTAGE HYPERLEUCOCYTOSE 196 54.44 ANEMIE+HYPERLEUCOCYTOSE 116 32.22 NORMAL 34 9.44 ANEMIE 14 3.88

L' hyperleucocytose est retrouvée dans 87 % des cas. Dans 32 % des cas, il y avait une anémie.



IV.3.2 LA GOUTTE EPAISSE (GE)

POSITIVE 36%Qg NEGATIVE

64%

FIGURE 4 : Répartition des résultats obtenus à la GE

La goutte épaisse est revenue positive dans 36 % des cas .

IV.3.3 LE DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE

TABLEAU IX: Répartition des différents aspects radiologiques

ASPECTS EFFECTIF RADIOLOGIQUES n=189 POURCENTAGE

PNEUMOPATHIE 64 33.86 BRONCHOPNEUMOPATHIE 55 29.1 BRONCHOPATHIE 33 17.46 PLEURESIE 6 3.17 SCISSURITE 4 2.11 NORMAL 27 14.28

La radiographie a été réalisée chez 189 malades ( 50,4 % ) et l'image de pneumopathie était prédominante ( 33.86 % ).



IV.4 LE DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE

TABLEAU X: Répartition des malades selon le diagnostic.

EFFECTIF DIAGNOSTIC {n=416) POURCENTAGE

IRA hautes 41 10

RHIN0PHAR1NGITE 22 5 RHINOBRONCHITE 8 2 PHARYNGITE 6 1 PHAR YNGOBRONCHITE 5 1

IRA basses 375 90

BRONCHOPNEUMOPATHIE 176 42 PNEUMOPATHIE 70 17 BRONCHIOLITE 57 14 BRONCHOPATHIE 37 9 PLEURESIE 14 3 [UBERCULOSEPULMONAIRE 10 2 PLEUROPNEUMOPATHIE 9 2 SPP 2 0

Les IRA basses représentent 90 % des diagnostics retenus, avec la bronchopneumopathie comme affection majeure.

DOCTORAT D'ETAT EN MEDECINE - 70- FREDERIC NIAMIENN'DELI


IV.5 LA PATHOLOGIE ASSOCIEE

TABLEAU XI : Répartition des malades selon la pathologie associée

PATHOLOGIE ASSOCIEE EFFECTIF ( n =131) POURCENTAGE% PALUDISME GRAVE 98 74.8 v\STHME 1 1 8.39 MALNUTRITION 10 7.63 ST APHYLOCCOCIE CUTANEE 4 3.05

Le paludisme grave avec anémie majeure était fréquemment associé aux IRA.

IV.6 LE TRAITEMENT

IV.6.1 LE TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE DE PREMIERE INTENTION

IV.6.1.1 LES MODALITES DU TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE

40%

DOUBLE 60%

FIGURE 5: Répartition des patients selon le mode d'antibiothérapie

La bi antibiothérapie représente le principal mode de prescription en première intention .

DOCTORAT D'ETAT EN MEDECINE - 71 - FREDERIC NIAMlENN'DELI


IV.6.1.2 LES SPECIALITES

TABLEAU XII : Répartition des principales familles d'antibiotiques prescrites en mono thérapie et en première intention.

FAMILLES A TB EFFECTIF(n=180) POURCENTAGE% BETA-LACTAMINES 139 77,20

PHENICOLES 16 8,80 MACROLIDES 13 7,22 SULFAMIDES 10 5,50

FLUORO- QUINOLONES 2 1,1

Les Beta-lactamines représentent l'essentiel des prescriptions d'antibiotiques en première intention.


EV ALUATlON DE LA PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS RESPIRATOIRES AlGUËS EN MILlEU HOSPITALIER PEDIATRIQUE

IV.6.1.3 LES MOLECULES

TABLEAU XIII : Répartition des antibiotiques prescrits en rnonothérapie et en première intention.

ANTIBIOTIQUES EN MONOTHERAPIE EFFECTIF

POURCENTAGE ( n =180) BETA-LACTAMINES

PENICILLINES A AMOXICILLINE 99 55

AMOXICILLINE+Ac.CLA VULANIQUE 2 1,1 PENICIILINES G 2 1,1 PENICILLINES M

PHENOXYMETHYLPENICILLINE 3 1,66 CEPHALOSPORINES

CEFACLOR 2 1,1 CEFAPIRINE 12 6,6 CEFATRIZINE 6 3,3 CEFAZOLINE 7 3,8 CEFTRIAXONE 4 2,2 CEFUROXIME 2 1,1

PHENICOLES THIAMPHENICOL 16 8,80

MACROLIDES SPIRAMYCINE 11 6,11

ERYTHROMYCINE 2 1,1 FLUORO-QUINOLONES

PEFLOXACINE 2 1,1 SULFAMIDES

SMZ+TMP 10 5,50

La prescription d' Amino-pénicillines notament d' Amoxicilline prédomine en monothérapie avec 5 5 %.


EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUËS EN MILlEU HOSPIT ALlER PEDIATRIQUE

IV.6.1.4 LES ASSOCIATIONS D'ANTIBIOTIQUES

TABLEAU XIV: Répartition des principales molécules antibiotiques associées en première intention .

EFFECTIF MOLECULES (DCI ) (n=238) POURCENTAGE

AMOXICILLINE+NETILMICINE 127 53,36 CEFTRIAXONE+NETILMICINE 58 24,40 CEFAZOLINE+NETILMICINE 21 8,80 OXACILLINE+NETILMICINE 16 6,72 CEFAPIRINE+NETILMICINE 4 1,68 lAMOXI+AC.CLAV.+NETILMICINE 4 1,68 lAMPICILLINE+NETILMICINE 2 0,84 AMOXICILLINE+FRAMYCETINE 2 0,84 PRISTINAMYCINE+NETILMICINE 2 0,84 AMOXICILLINE+GENTAMICINE 1 0,42 CEF ACLOR +NETILMICINE 1 0,42

Les bêta Iactamines et les aminosides ont été les antibiotiques les plus prescrits en association, principalement l'association

amoxicilline + nétilmycine (53,36 %).

IV.6.1.5 LA VOIE D'ADMINISTRATION

ORALE 11%

PAREN TERALE

89%

FIGURE 6: Répartition des malades selon la voie d'administration



Les patients qui ont eu la voie parentérale comme voie d'administration du traitement antibiotique de première intention, représentent 89 % des cas.

IV.6.1.6 LA DUREE DU TRAITEMENT

La durée de traitement antibiotique varie del à 38 jours avec une moyenne de 7 jours.

IV.6.1. 7 LE COUT DU TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE

TABLEAU XV: Répartition selon le coût du traitement antibiotique de première intention.

COUT ( F CFA) EFFECTIF (n=491 ) POURCENTAGE ] 500 - 5 000 ] 344 70

] 5 000 - 10 000 ] 127 26 ] 10 000 - 15 000 J 20 4

Le traitement antibiotique de première intention est inférieure ou égal à 5 000 F CF A dans 70 % des cas.



IV.6.2 LE TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE DE DEUXIEME INTENTION

IV.6.2.1 EN MONO THERAPIE.

TABLEAU XVI: Répartition des molécules antibiotiques prescrites en deuxième intention et en mono thérapie.

FAMILLES MONOTHERAPIE ( n = 23 ) D'ANTIBIOTIQUES VOIE ORALE VOIE PARENTERALE

( n=lS) ( n=8) BETA LACTAMINES AMOXICILLINE 6 - OXACILLINE 1 - CEFAPIRINE 8 - CEFOTAXIME - 2 CEFTRIAXONE - 2

PHENICOLES THIAMPHENICOL - 2

AMINOSIDES NETILMYCINE - 2

Les beta lactamines viennent en tête avec 82.6 % des prescriptions.


EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS RESPlRATOlRES AIGUËS EN MlLIEU HOSPITALIER PEDIATRIQUE

IV.6.2.2 ANTIBIOTIQUES EN ASSOCIATION

TABLEAU XVII: Répartition des molécules antibiotiques associées en deuxième intention .

ANTIBIOTIQUES EFFECTIF ( n=18)

ANTI - TUBERCULEUX ( RHZ ) 6 CEF APIRINE + NETILMYCINE 4 AMOXICILLINE + NETILMYCINE 2 AMOXCILLINE + AC.CLAY.+ NETILMYCINE 2 OXACILLINE + NETILMYCINE 2 CEFTRIAXONE + NETILMYCINE 2

La principale association est celle des anti tuberculeux suivie de la céfapirine avec la nétilmycine.

IV.6.2.3 LE COUT DU TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE

TABLEAU XVIII: Répartition des patients selon Je coût du traitement antibiotique de seconde intention.

COUT ( F CFA) EFFECTIF (n=491 ) POURCENTAGE ] 5 000 - 10 000 ] 107 21,8 ] 10 000 - 15 000 ] 273 55,6 ] 15 000 - 20 000 ] 111 22,6

Le traitement antibiotique de seconde intention est supérieure à 10 000 F CFA dans 78,2 % des cas.


EVALUA TlON DE LA PRlSE EN CHARGE DES INFECTIONS RESPIRATOIRES AlGUËS EN MILIEU HOSPITALIER PEDIATRIQUE

IV.6.2 LE TRAITEMENT DE RELAI

TABLEAU XIX: Répartition des molécules antibiotiques prescrites en relais du traitement de première intention.

ANTIBIOTIQUES EFFECTIF ( n= 159 ) POURCENTAGE

BETA-LACTAMINES 119

PENICILLINES AMOXICILLINE 26 16,35 OXACILLINE 5 3,14 AMOXICILLINE + AC.CLA V. 1 0,62

CEPHALOSPORINES 1ère génération CEFACLOR 4 2,51 CEFUROXIME 2 1,25 CEFIXIME 2 1,25 2ème génération CEF ATRIZINE 6 3,77 3ème génération CEFADROXIL 73 45,91

SULFAMIDES SMZ+TMP 19 11,94

MACROLIDES lTOSAMYCINE 6 3,77 SPIRAMYCINE 5 3,14

PHENICOLES THIAMPHENICOL 8 5,03

IMIDAZOLES METRONIDAZOLE 2 1,25

Les céphalosporines ( notamment le céjadroxil) ont été les molécules les plus prescrites en reJai du traitement de première intention ( 45.91 % ) .



IV.6.3 LE TRAITEMENT ADJUVANT.

IV.6.3.1 LE TRAITEMENT ANTIPALUDIQUE

OUI

55%

NON 45%

FIGURE 7 : Répartition des patients selon le traitement antipaludique prescrit.

Un traitement antipaludique a été associé dans 55 % des cas .

· IV.6.3.2 LA CORTICOTHERAPIE

NON 49%

OUI 51%

FIGURE 8 : Répartition des malades selon la prescription de corticoïdes.

La corticothérapie a été associée au traitement dans 51 % des cas .



TABLEAU .½x': Répartition des malades selon la molécule de corticoïdes prescrite .

CORTICOÏDES EFFECTIF ( n = 246 ) POURCENTAGE HYDROCORTISONE 205 83.67 DEXAMETHASONE 22 8.9 BETAMETHASONE 19 7.7

L'hydrocortisone est la molécule la plus prescrite .

IV.6.3.3 L'OXYGENATION

OUI 26%

NON 74%

FIGURE 9 : Répartition des malades selon la prescription d'oxygène.

26 % des patients ont bénéficié d'une oxygénothérapie .

IV.6.3.4 LES MUCOREGULA TE URS

NON 49% DOUi

51%

FIGURE 10 : Répartition des malades selon la prescription de mucolytiques.

L'acétylcystéine est le mucorégulateur prescrit dans 51 % des cas.



IV.6.3.5 LES BRONCHODILATATEURS

OUI ~ NON 12%-~88%

FIGURE 11 : Répartition des malades selon la prescription de bronchodilatateur.

Un bronchodilatateur a été prescrit dans 12 % des cas .

TABLEAU XXI: Répartition de la prescription de bronchodilatateur selon les patients

BRONCHODILA TATEUR EFFECTIF( n=60 ) POURCENTAGE SALBUTAMOL 51 85 TERBUTALINE 9 15

Le salbutamol est le molécule de référence .

IV.6.3.6 LA TRANSFUSION SANGUINE

On a eu recours à la transfusion sanguine dans 16 % des cas .

IV.6.3.7 LA REHYDRATATION HYDRO ELECTROL YTIQUE

Une réhydratation hydro-électrolytique a été prescrite dans 3 % des cas.


EVALUA TlON DE LA PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUËS EN MJLIEU HOSPITALIER PEDIATRIQUE

IV.6.3.8 LA REHABILITATION NUTRITIONNELLE

Une réhabilitation nutritionnelle a été instaurée dans 2 % des cas .

IV.6.3.9 LES AUTRES MESURES THERAPEUTIQUES

TABLEAU XXII: Répartition des patients selon le traitement local

EFFECTIF MOYEN THERAPEUTIQUE (n= 43) POURCENTAGE

ASPIRATION NASALE 15 34.89 PONCTION PLEURALE 13

EVACUATRICE 30.24 DECONGESTIONNANT NASAL 12 27.9

AEROSOL THERAPIE 2 4.65 ASPIRATION BRONCHIQUE 1 2.32

Seuls 43 patients ( 8. 7 % ) ont bénéficié de mesures thérapeutiques par voie locale .

IV.7 LA DUREE D'HOSPITALISATION

TABLEAU XXIII: Répartition des patients selon la durée d'hospitalisation

DUREE EFFECTIF ( en nombre de jours) ( n=490) POURCENTAGE

[1-10[ 427 [ 10 - 20 [ 49 [ 20 - 30 [ 10 [ 30 - 40 [ 4

La durée moyenne d'hospitalisation est de 7 jours avec des extrêmes de 1 à 38 jours ..

Les patients ayant une durée d'hospitalisation inférieure à 7 jours représentent 82 % de 1 'effectif .

DOCTORAT D'ETAT EN MEDECINE - 82 - FREDERIC NlAMlEN N'DELI

EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUËS EN MrLlEU HOSPITALIER PEDIATRIQUE

IV.8 L'EVOLUTION CLINIQUE

TABLEAU XXIV:. Répartition des patients selon le mode de sortie.

MODE DE SORTIE EFFECTIF( n= 483 ) POURCENTAGE VIVANT 426 88 EVADE 25 5 SORTI CAM 18 4 DECEDE 8 2 TRANSFERE 6 1

Le taux de guérison s'élève à 88 % alors que le taux de létalité est de 1,65 %.

IV. 9 L'ADEQUATION DIAGNOSTIC/TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE DE PREMIERE INTENTION

LA JUSTIFICATION DE L'ANTIBIOTHERAPIE

Cette étude nous a permis de noter que dans 70,94 % des cas le traitement antibiotique était justifié. Cependant il ne l'était pas dans 29,06 % des cas: Dans les prescriptions d'antibiotiques non justifiées, nous avons retrouvé que :

0 48 % des patients ont reçu une mono thérapie dans les affections suivantes : >- bronchiolite : 13.33 % >- rhino-pharyngite : 12.5 % >- bronchite : 10 % >- pharyngite : 3 .33 % >- rhino-pharyngo-bronchite : 3.33 % >- rhino-bronchite : 3 .33 % >- pharyngo-bronchite : 2.5 %

DOCTORAT D'ETAT EN MEDECINE - 83 - FREDERIC NJAMIEN N'DELI


0 Dans 52 % des cas une bi thérapie a été prescrite dans : ~ la bronchiolite : 34. 16 % ~ la rhino-pharyngite : 6.6 % ~ la rhino-bronchite : 3 .3 % ~ 1a bronchite: 2.5 % ~ la pharyngite : 1.6 % ~ la rhino-pharyngo-bronchite : 1. 66 % ~ la pharyngo-bronchite : 1.66 %

L'ADEQUATION DE LA PRESCRIPTION ANTIBIOTIQUE

Elle prend en compte les molécules qui ont été utilisées quand l' antibiothérapie était justifiée.

• MODALITES Le test statistique d'indépendance réalisé n'a pas retrouvé de différence significative entre l'évolution des patients ayant bénéficié des différentes lignes de prescription suscitées. En première intention la bi thérapie adéquate est retrouvée dans 45.62 %. Dans 22.69 % des cas, la mono thérapie était adéquate. Dans 1.67 % des cas, l'antibiothérapie était justifiée mais la mono thérapie prescrite n'était pas indiquée.

• MOLECULES Les molécules antibiotiques non recommandées par l 'OMS et prescrites en mono thérapie représentent 0.96 % des cas. Il s'agit des phénicolés prescrits avant l'âge de 6 mois et des fluoro quinolones.

• SEQUENCE DE PRESCRIPTION E11e n'a pas été étudiée.

• POSOLOGIE Elle n'a pas été étudiée.


EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS RESPIRATOfRES AIGUËS EN MlLIEU HOSPITALIER PEDIATRIQUE

IV.10 LES LIMITES DE L'ETUDE

Notre étude présente des limites du fait de son caractère rétrospectif:

- sur le plan épidémiologique : Les antécédents des malades notamment le poids de naissance, le mode d'allaitement, l'état vaccinal, les antécédents de rougeole, d'infection respiratoire et d'allergie, les conditions socio économiques, l'usage de ventilateur ou de climatiseur et la notion de tabagisme passif n'ont pas été pris en compte dans les registres consultés si bien que les facteurs de risque des IRA n'ont pas pu être étudiés.

- sur le plan clinique : La différence de niveau de formation du personnel ayant pris en charge les malades, la pauvreté de 1 'examen physique n'ont pas permis une appréciation homogène des symptômes des IRA et leur classification selon les critères de l'OMS.

- sur le plan thérapeutique : Les doses des médicaments et la durée du traitement n'ont pas été Précisées dans plusieurs dossiers.



V. COMMENTAffiES

V.1 LES CARACTERES GENERAUX

V.1.1 CARACTERES EPIDEMIOLOGIQUES

- La prévalence Elle est de 14 %. Cela ne reflète pas la réalité parce que de nombreux dossiers n'étaient pas disponibles.

- L'âge d'admission L'âge moyen était de 2, 75 mois. Les enfants de moins de un an représentaient 50.25 % de l'effectif. Un taux de 87.4 % pour les moins de 5 ans a été retrouvé ~ SAWADOGO S.A [11] a également noté une prédominance des moins de 5 ans ( 84 % ) avec un âge moyen de 2,8 mois. Il en est de même pour ANOUMAN [51] avec un taux de 89.36 %. Ceci confirme les données de COUVREUR J. [52], DANHO [12] qui affirment que les IRA sont plus fréquentes chez les enfants de moins de 5 ans, les épisodes infectieux pouvant s'expliquer par l'incompétence immunitaire relative de l'enfant.

TABLEAU XXV: Comparaison de la répartition par tranches d'âge selon plusieurs auteurs.

ETUDE AGE POURCENTAGE ADONIS 1992 (8) 0-11 mois 40 PMI 12-23 mois 30 AMOIKON 1992 (10) 0-11 mois 40.30 PMI 12-23 mois 19.4 BADREDINE 1994 0-11 mois 59.29 (31) CHU COCODY 12-5 ans 40.71 AKISSI 1998 (13) 0-12 mois 53.7 PMICOCODY 13-24 mois 23.3 NOTRE ETUDE 0-11 mois 50.25

12-23 mois 20.52


EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS RESPIRATOIRES AlGUËS EN MILIEU HOSPITALIER PEDIATRIQUE

Nos résultats diffèrent de la littérature en raison des critères d'inclusion.

- Le sexe Nous avons observé une prédominance du sexe masculin un sexe ratio de 1,35. Ce résultat se superpose à ceux d'ADONIS, AMOIKON, DANHO, et de BADREDINE [8;10;12 ;31] Cette vulnérabilité du sexe masculin s'expliquerait par l'hypothèse d'une plus lente maturation pulmonaire fœtale chez le garçon selon MILLER et FRUTRAKUL (63] cité par AKISSI (13].

- La période d'admission On a noté une augmentation des cas d 'IRA pendant la petite saison des pluies c'est à dire aux mois de septembre, d'octobre, de novembre ( tableau II ) comme l'ont retrouvé SENGA et coll. à Brazzaville [68]. Contrairement aux études antérieures, ADON1S et coll. [9] ont constaté une prédominance en début de saison des pJuies ( Mai, Juin). COULIBAL Y [46] a noté une recrudescence aux deux premiers trimestres de 1 'année c'est à dire en période sèche. La répartition mensuelle retrouvée également par SAWADOGO S.A [11] correspond à la période de la saison sèche (Novembre à Avril) avec 78 % des cas. Cette différence de résultat peut se justifier par la différence entre les climats tropical humide et sec.

V.1.2 CARACTERES CLINIQUES

- Les motifs d'admission L'hyperthermie demeure le principal motif d'admission ( 21,18 % ) suivie de la toux associée à la fièvre et/ ou à la dyspnée ( tableau III). Nos résultats corroborent ceux de SANI BI [lJ, MAÏGA M. [6J, SA W ADOGO [2] qui avaient également noté la prédominance de la fièvre. Par contre AKISSI [13], TOURE [21], KOUAME et coll. [50] ont relevé une prédominance de la toux. Cette différence doit relever du lieu d'étude.



- Les signes cliniques La polypnée ( 24 % ) et les râles crépitants ( 19 % ) représentent les signes physiques majeurs ( tableau VI). D'une manière générale les signes spécifiques d'IRA n'ont pas été suffisamment documentés ; les diagnostics ont été évoqués sur la base du motif d'admission. AKJSSI [13] a également relevé la mauvaise conduite de l'examen physique. Pour l'OMS, Je diagnostic d'IRA surtout de pneumonie chez l'enfant doit s'appuyer sur la fréquence respiratoire et l'existence d'un tirage ou non [16 ;17). Devant ces difficultés nous n'avons pas pu classer nos malades selon la codification de 1 'OMS.

- Les signes physiques associés Le principal signe physique associé est l'anémie clinique ( 75 % ) ( tableau VII ). ADONIS [8] et DANHO [12) la retrouve avec respectivement 52 % et 56,75 % des cas. SAWADOGO S.A [11] retrouve un taux plus élevé de 95,8 %. La carence martiale est due à la malnutrition protéino-calorique, au paludisme et aux autres parasitoses.

- La pathologie associée Dans notre enquête 26.5 % des patients ont présenté une ou plusieurs affections associées aux IRA. Ainsi par ordre de fréquence on a le paludisme grave ( 74.8 % ), l'asthme ( 8.3 % ) et la malnutrition ( 7.6 % ). AKISSI [13] et BADREDINE [31] ont recensé le paludisme comme principale affection liée aux IRA . Le paludisme occupe le l " rang de la morbidité hospitalière. L'asthme est un facteur favorisant des IRA surtout en cas de surinfection bactérienne. La malnutrition, selon certains auteurs ont montré qu'elle favorise les IRA et aggrave Je pronostic. [32;52]



- Le diagnostic clinique retenu Notre série rapporte 10 % de cas d 'IRA basses et 90 % d 'IRA hautes. Il existe une discordance entre nos résultats et ceux d'autres études.

TABLEAU XXVI: Comparaison des études selon les auteurs

ETUDES IRA HAUTES IRA BASSES ADONIS (8) 67% 33 % (PMI Abidjan) AMOIKON (10) 29% 71 % (PMI Abidjan) KOUAME et coll. (69) 44% 55.1 % (PMI Abidjan) AKISSI (13) 68.8 % 31.2 % (PMI Abidjan) Notre série 10% 90%

Cette discordance entre les résultats peut s'expliquer par le fait que notre étude s'est faite en milieu hospitalier. Ainsi, les rhinopharyngites constituent l'essentiel des IRA hautes en hospitalisation avec 50 % contre 42.6 % retrouvé dans une PMI par AKISSI [13). Pour ce qui est des IRA basses, notre travail a noté une prédominance des broncho-pneumopathies ( 42 % ) et des pneumopathies ( 17 % ).Dans les séries d' AMOIKON [10) et de SENGA et coll. [26), les bronchites occupent le premier rang avec respectivement 4 7 .2 % et 67 .1 %. Ces données se rapprochent de la littérature et de ceux de DANHO [12) ( 51.25 % ), ADONIS 18] ( 36 % ) et AMOIKON [10] ( 83 % ). Les bronchiolites représentent 14 % des IRA basses dans notre série alors que l'on retrouve 0.2 % chez AKISSI [13), 8.7 % chez AMOIKON [10), et 24.5 % chez ADONIS [8]


EVALUATION DE LA PRJSE EN CHARGE DES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUËS EN MILIEU HOSPITALIER PEDIATRIQUE

V.1.3 CARACTERES PARACLINIQUES

- Les Signes biologiques L'hyper leucocytose est retrouvée dans 87 % des cas où la NFS a été effectuée ( tableau VIII). SAW ADOGO S.A [11] rapporte un taux de 46 %. L'hyper leucocytose à polynucléaires neutrophiles traduisant une infection bactérienne, la NFS présente un intérêt diagnostique. La goutte épaisse est revenue positive dans 36 % des cas ( figure 4 )

- Le diagnostic radiologique Les différentes images radiologiques sont en faveur de la pneumopathie ( 33 .86 % ) suivie de la broncho-pneumopathie ( 29 .1 % )( tableau IX). L'on a noté que dans 14.28 % des cas la radiographie était normale. Ceci peut s'expliquer par la notion d'infection débutante ou par une erreur de diagnostic.

V.1.4 L'EVOLUTION CLINIQUE

- Le mode de sortie Ler taux de guérison est de 88 % avec un taux de létalité de 1.65 % ( tableau XXIV ). Ce taux qui est inférieur à celui observé dans les séries de DANHO en 1991 ( 6.25 % ) et TOURE en 1988 ( 8 % ) [12) [21]. Il peut s'expliquer par les critères de recrutement.

- La durée d'hospitalisation La durée moyenne d'hospitalisation est de 7 jours avec des extrêmes de 1 à 38 jours. Cette donnée est corroborée par ANOUMAN [51]. E11e est plus élevée comparativement à celle trouvée par ADONIS [8] et SUNG [15] qui notent respectivement 4,9 jours et 5 jours. Les conditions de travail peuvent expliquer cette différence. Les patients ayant une durée d'hospitalisation inférieure à 7 jours représentent 82 % de 1 'effectif ( tableau XXIII ) contre 72 % pour SAWADOGO S.A [11].


EV ALUATlON DE LA PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUËS EN MJLIEU HOSPITALIER PEDIATRIQUE

V. 2 L'ANALYSE DE LA PRESCRIPTION MEDICALE

LA NATURE DES ANTIBIOTIQUES PRESCRITS

• Notre étude rapporte une prescnption prédominante de Beta lactamines en mono thérapie lors du traitement de première intention avec 77 ,2 % des prescriptions ( tableau XII ). BADREDINE [31] avec 79, 48 % et AKISSI [13] ( 83 % ) avaient également retrouvé une répartition similaire. L' étude d' ADONIS [8] diffère avec 48 %. D'autres travaux dans le cadre de prescriptions hospitalières ont confirmé la prédominance des beta-lactamines: SAGODOGO [5] 78,3 %, SAWADOGO [2] 58,29 %, SANI BI [1] 82,3 % et MAÏGA [6] 79,9 %.

TABLEAU XXVII: Répartition des familles antibiotiques selon les auteurs

ETUDES BETA MACROLIDES

LACTAMINES (%) ANTIBIOTIQUES (%)

ADONIS (8) 48 44 BADREDINE (31) 79.48 10.26 AKISSI (13) 83 12,1 NOTRE SERIE 77.2 7.22

• La Beta-lactamine la plus prescrite en première intention et en mono thérapie est l' amoxicilline, première des Amino pénicillines avec 98 %, suivies des céphalosporines ( tableau XIII). Ce résultat qui est en conformité avec le protocole de 1 'OMS, est nettement supérieur celui d' ANOUMAN [51 J ( 40,62 % )


EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS RESPJRATOIRES AIGUËS EN MILIEU HOSPITALIER PEDIATRIQUE

• L'usage de la mono thérapie qui est recommandée par 1 '0MS, contribue à la réduction du coût lié à l'antibiothérapie [17]. Cependant la bi thérapie a été utilisée à 60 % en première intention dans notre étude. Elle peut se justifier par l'échec du traitement ambulatoire mais aussi par 1a gravité de la ma1adie. DELACOURT [53] recommande 1a bi thérapie dans les cas de pleurésies et de pleuro-pneumopathies.

• L'association amoxicilline+nétilmicyne a prédominé ( 53,36 % ) en première intention ( tableau XIV).

• L'on a eu recours à un traitement de deuxième intention dans 8.33 % des cas. En mono thérapie les beta lactamines ont prédominé dans 82.6 % des cas ( tableau XVI). En association les antituberculeux ( 33.33 % ) dominent suivie de l'association céfapirine + nétilmycine ( 22.22 % ) ( tableau XVII).

• Un traitement relai par voie orale a été prescrit dans 32.31 % des cas. Les céphalosporines dominent avec 45.91 % des prescriptions ( tableau XIX).

LA JUSTIFICATION DEL' ANTIBIOTHERAPIE

70.94 % des prescriptions antibiotiques étaient justifiées soit 297 prescriptions. Dans 29.06 % des cas un antibiotique a été prescrit dans les cas d 'IRA dues à des virus. Parmi ces cas, les prescriptions se répartissent comme suit:

0 15.13 % pour la bi thérapie, et 0 13.93 % pour la mono thérapie.

L'OMS recommande l'abstention et préconise un traitement symptomatique devant toute rhinopharyngite non compliquée. Nous citons CARRE [27], DUTEAU [47] et DELACOURT [53] dans le cas des bronchiolites. La littérature est unanime pour affirmer la nature virale des bronchiolites dues aux Virus Syncytial Respiratoire, influenza et para influenza.


EVALUATION DE LA PRJSE EN CHARGE DES JNFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUËS EN MILIEU HOSPITALIER PEDIATRJQUE

Une étude synthétique montre que seules sont à retenir comme infections respiratoires présumées virales d'emblée les rhinites, les rhinopharyngites, les laryngites aiguës, les trachéites, et les bronchites aiguës [ 6 7] . Cette étude contribue de ce fait à rappeler l'intérêt du diagnostic différentiel des IRA.

L'ADEQUATION

L'étude des prescriptions justifiées d'antibiotiques nous a permis de noter que: ./ 45.62 % des molécules antibiotiques ont été utilisées en association de

manière adéquate. ./ 22.69 % des molécules antibiotiques ont été prescrites en mono

thérapie et de manière adéquate. ./ 1.67 % des prescriptions antibiotiques en mono thérapie n'étaient pas

adéquates du fait du mode d'antibiothérapie. ./ 0.96 % des molécules antibiotiques utilisées en mono thérapie

n'étaient pas celles recommandées par I'OMS. Les fluoro-quinolones ne sont pas recommandées du fait de leur action sur le cartilage de conjugaison. Les phénicoJés sont proscrits avant 1 'âge de 6 mois .

Les prescriptions antibiotiques sont motivées par Je souci d'éviter une surinfection bactérienne chez des sujets souvent anémiés avec un état nutritionnel précaire. Mais elles sont quelque fois inadéquates. Le manque de communication au sein du personnel de santé peut expliquer cette attitude. Dans leur série MAÏGA [61 et SENGA et coll. [26] ont retrouvé des taux d'inadéquation respectifs de 19.76 % et 18.2 %. Il s'agissait du traitement médicamenteux uniquement.

LA VOIE D'ADMINISTRATION

Nos résultats rejoignent ceux des autres études [l ;4;6;7] pour souligner la place prépondérante de la voie parentérale ( 89 % ) en première intention ( figure 3 ).

DOCTORAT D'ETAT EN MEDECINE - 93 - FREDERJC NIAMIEN N'DELI


LE COÛT DE L' ANTIBIOPTHERAPIE

Le coût de l'antibiothérapie en première en intention est inférieur à 5 000 francs CF A dans 70 % des cas ( tableau XV). Le traitement de seconde intention est revenu nettement plus cher. Il est supérieur à 10 000 francs CFA dans 78,2 % des cas ( tableau XVIII). Ceci s'explique par 1 'utilisation de céphalosporines surtout dans les IRA basses.

L'OXYGENOTHERAPIE

Elle est nécessaire pour éviter l'hypoxie. Dans notre série, elle a été pratiquée dans 26 % des cas.

LA CORTICOTHERAPIE

On a eu recours à la corticothérapie dans 51 % des cas, surtout dans la broncho-pneumopathie ( 33.9 % ), dans la pneumopathie (13.9 %) et dans la bronchiolite ( 11.6 % ). Ce résultat rejoint celui d' ANOUMAN [51] qui a noté 55.7 %. DANHO [12] a retrouvé un chiffre inférieur ( 22.5 % ) au notre dans sa série. L'hémisuccinate d'hydrocortisone est la plus prescrite à 83.67 %. L'efficacité des corticoïdes n'a pas été prouvée par GRIMPREL et coll. [48] mais ils peuvent être utilisés dans les affections bronchiques. [47]

LESMUCOREGULATEURS

Ils ont été utilisés abusivement ( 51 % ) surtout l'acétylcystéine. Les muco régulateurs ne sont pas mentionnés dans Je protocole de 1 'OMS.

Les antitussifs sont déconseillés dans les cas d'IRA basse, car ils peuvent gêner l'extériorisation des sécrétions [60].

ADONIS [8) a retrouvé un taux similaire de 62 % de prescription de muco régulateurs.



LESBRONCHODILATATEURS

Les broncho-dilatateurs sont préconisés par l 'OMS dans les cas d'obstruction bronchique. L'on a eu recours au salbutamol dans 12 % des cas. Ce taux qui est supérieur à celui de AKISSI [13] ( 0.4 % ) révèle que l'usage des broncho-dilatateurs reste encore limité.

LE TRAITEMENT ANTIPALUDIQUE

I1 a été fait de façon systématique dans 55 % des cas ( figure 7 ). Ceci pouvant s'expliquer par notre contexte épidémiologique. Cependant le paludisme n'a été confirmé que dans 36 % des cas ( figure 4 ). Notre contexte épidémiologique ne nous apparaît pas comme une justification suffisante à cette attitude surtout en milieu hospitalier.

LES SOINS DE SOUTIEN

C'est un volet important de la prise en charge des IRA qui n'est pas mentionné dans nos dossiers. Cela démontre de la sensibilisation à faire pour la tenue du dossier médical.

LE TRAITEMENT LOCAL

I1 a été utilisé dans 43 cas soit 8.07 % des cas ( Tableau XXII).

DOCTORAT D'ETAT EN MEDECINE - 95 - FREDERIC NIAMIBN N'DELI




CONCLUSION

Nous avons effectué une étude rétrospective qui évalue la prise en charge des IRA en milieu hospitalier pédiatrique à Cocody du l " janvier 2000 au 31 décembre 2002. Nous avons recensé 493 cas. Ce travail nous a permis de noter les points suivants :

• données épidémiologiques - la prévalence était de 14 % . - l'âge moyen des patients était de 2,75 mois. - les enfants de moins de 5 ans représentaient 87,4 % de l'effectif avec

plus de la moitié ayant moins de un an. - une prédominance masculine a été notée avec un sexe ratio de 1.35. - on a relevé une augmentation des cas pendant la petite saison des

pluies ( Septembre, Octobre et Novembre)

• Aspects cliniques 1 'hyperthermie et la toux demeurent les principaux motifs d'admission.

- la polypnée ( 23.51 % ) et les râles crépitants ( 18.6 % ) sont les signes les plus retrouvés à l'examen physique.

- 1 'anémie est retrouvée dans 7 5 % des cas. - le paludisme demeure la principale pathologie associée aux IRA dans

36 % des cas, suivis de l'asthme ( 8.39 % ), de la malnutrition ( 7.63 % )

• Diagnostic Les diagnostics retenus se répartissent comme suit : - 10 % d' IRA hautes avec 50 % de rhinopharyngite et 20 % de rhino

bronchite - 90 % d' IRA basses avec 42 % de broncho-pneumopathie, 17 % de

pneumopathie, 14 % de bronchiolite, 9 % de bronchopathie, 3 % de pleurésie, 2 % de pleuropneumopathie et 2 % de primo infection tuberculeuse.



• Données biologiques L'hyper leucocytose est retrouvée dans 87 % des cas documentés. La goutte épaisse est revenue positive dans 36 % des cas.

• Aspects radiologiques Les images recensées étaient en faveur de pneumopathie ( 33 .86 % ), de broncho-pneumonie ( 29 .1 % ), de bronchopathie ( 17.46 % ) et de pleurésie ( 3.17 % ) .

• Données thérapeutiques - 70.96 % des prescriptions d'antibiotiques étaient justifiées . - dans 29.04 % des cas l'antibiothérapie ne l'étaient pas. - l'étude des prescriptions antibiotiques justifiées nous a permis de

noter que: ./ 45.62 % des molécules antibiotiques ont été utilisées en association de

manière adéquate. ./ 22.69 % des molécules antibiotiques ont été prescrites en mono

thérapie et de manière adéquate. ./ 1.67 % des prescriptions antibiotiques en mono thérapie n'étaient pas

adéquates du fait du mode d'antibiothérapie. ./ 0.96 % des molécules antibiotiques utilisées en mono thérapie

n'étaient pas celles recommandées par l' OMS. - les molécules les plus prescrites en mono thérapie et en première

intention sont les béta-lactamines ( 77,2 % ). - l'amoxycilline est la béta-lactamine de référence avec 55 % des

prescriptions en première intention. - la nétilmycine est l'aminoside le plus utilisé en association avec

l'amoxycilline ( 53,36 % ) en première intention. - la voie parentérale a été préférée à la voie orale dans 89 % des cas en

première intention. - un traitement de deuxième intention a été prescrit dans 8.33 % des

cas. En mono thérapie les beta lactamines ont prédominé dans 82.6 % des cas. En association les antituberculeux ( 33.33 % ) dominent suivie de l'association céfapirine + nétilmycine ( 22.22 % ).

- Un traitement relai par voie orale a été prescrit dans 32.31 % des cas. Les céphalosporines dominent avec 45.91 % des prescriptions.



- Le coût du traitement antibiotique est inférieur à 5. 000 francs CF A en première intention dans 70 % des cas, alors qu'il est supérieur à 10.000 francs CFA en deuxième intention dans 78.2 % des cas.

- Le traitement adjuvant fait appel aux muco-régulateurs ( 55 % ), aux corticoïdes ( 51 % ), aux broncho-dilatateurs ( 12 % ), à l'oxygénothérapie ( 26 % ) et à un traitement antipaludique ( 55 % ). La transfusion sanguine ( 16 % ), la réhabilitation nutritionnelle ( 2 % ), et la réhydratation hydro- électrolytique ont été également prescrites.

- 8. 7 % soit 43 patients ont reçu un traitement local.

• L'évolution clinique Le taux de guérison est de 88 % et le taux de létalité retrouvé est de 1.65 %. Le délai d'hospitalisation est de 7 jours en moyenne.


EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS RESPrRATOIRES AIGUËS EN MJLIEU HOSPITALIER PEDIATRIQUE

RECOMMENDATIONS

Au terme de notre étude, nous pouvons faire les suggestions suivantes pour une meilleure prise en charge des IRA en milieu hospitalier :

Aux Responsables du Service de Pédiatrie

Il faudrait : - Exiger beaucoup de rigueur dans la prise des observations et dans la tenue des dossiers médicaux afin de faciliter les recueils de données.

- Initier des réunions de mise au point sur l'utilisation des antibiotiques pour éviter des prescriptions anarchiques et erronées.

- Initier des réunions de consensus pour inciter à prescrire la mono antibio . thérapie devant les IRA.

- Elaborer des algorithmes décisionnels dans la prise en charge des IRA - Sensibiliser les prescripteurs à intégrer les soins de soutien. - Informatiser le service des archives pour le recueil de données

statistiques fiables.

Aux autorités sanitaires

Il faudrait : - Organiser de séminaires réguliers à l'intention du personnel médical et de soins pour le recyclage à la prise en charge des IRA dans le cadre de la formation médicale continue.

- Améliorer l'équipement des centres hospitaliers pour une meilleure prise en charge.

- Renforcer l'éducation des mères de famille pour reconnaître les signes d'appel des IRA et identifier les signes de gravité.

- Renforcer la médiatisation de la lutte contre les IRA pour en réduire l'incidence.

- Introduire effectivement Je vaccin contre 1'haemophi1us influenzae - Informer la communauté sur les nouveaux vaccins.



Aux autorités politiques

Il faudrait : - Améliorer les conditions de vie - Renforcer la lutte contre la pauvreté

Au niveau de la communauté

Nous proposons de : - Respecter Je calendrier vaccinal - Assurer une alimentation correcte aux enfants - Consulter un centre de santé dès l'apparition des signes d'appel d'IRA - Réduire les facteurs de risque par une bonne hygiène de vie.



BIBLIOGRAPHIE

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DOCTORAT D'ETAT EN MEDECINE - 11 O - FREDERIC NIAMJEN N'DELI


FICHE D'ENQUÊTE SUR L'EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DES IRA EN PEDIATRIE

FICHE N°

1 . IDENTIFICATION . 1. N°. DU DOSSIER: 2. DATE D'ENTREE: 3. DATE DE SORTIE: 4. DUREE D'HOSPIT ALI SA Tl ON : 5. AGE DU PATIENT : 6. SEXE: M ou F

Il. MOTIF D'HOSPITALISATION:

Ill . SIGNES CLINIQUES:

1. POIDS ( Kg ) : 2. DYSPNEE : OUI OU NON 3. DR: OUI OU NON 4. ANEMIE : OUI OU NON 5. RALES : - bronchiques

crépitants sous-crépitants sibilants

6. TOUX OUI OU NON

IV . CLICHE RADIOLOGIQUE

1. NON DISPONIBLE 2. DISPONIBLE 3. IMAGE DE:

V. EXAMENS BIOLOGIQUES

1. NFS 2. GE 3. QBc

VI . DIAGNOSTIC RETENU

VII . TRAITEMENT MEDICAL

1. ANTIBIOTHERAPIE MONO OU Bl-antibiothréapie

-1ère intention: DCI, nom, posologie, voie d'administration

-2ème intention : DCI, nom, posologie, voie d'administration



2. TRAITEMENT ADJUVANT

1 . OXYGENATION

2. REHYDRATATION

3 . REHABILITATION

4. BRONCHODILATATEUR DCI, nom, posologie, voie d'administration

5 . ANTITUSSIF : DCI, nom, posologie, voie d'administration

6 . ANTIPYRETIQUE : DCI, nom, posologie, voie d'administration

7. CORTICOÏDES: DCI, nom, posologie, voie d'administration

8 . ANTIPALUDIQUE : OUI NON

9 . TRANSFUSION SANGUINE OUI NON

VIII. EVOLUTION: 1. AMELIORATION

2. STABILISATION

3. AGGRAVATION

IX. MODIFICATION DU TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE

1. SURVENU A J POST-HSPITALISATION

2. DCI, nom, posologie, voie d'administration

X . COUT DU TRAITEMENT

XI. MODE DE SORTIE :

1. VIVANT

2. TRANSFERE

3. DECEDE

4. EVADE

5. SORTI CONTRE AVIS MEDICAL ( CAM )

XII. ETAT NUTRITIONNEL

XIII. NIVEAU SOCIO-ECONOMIQUE


RESUME Les Infections Respiratoires Aiguës constituent un réel problème de santé publique dons nos pays en voie de développement. Un programme de lutte contre ces infections u été instauré depuis 1995 pur l'OMS pour réduire leur incidence cl leur Jé1ali1,,. M11lgré la stratégie mise en pince. nous observons toujours des prescriptions irrutionncllcs. Notre travuil qui est une étude rétrospective, évalue 111 qualité de lu prise en charge des IRA en milieu hospitalier pédiatrique. Cette étude s'est étendue du 1., janvier 2000 au 31 décembre 2001 dans le service de pédiatrie du CHU de Cocody ; Nous avons recensé 493 enfants ,ig~'s de 01 mols à 14 ans. Au terme de notre étude, nous pouvons retenir les points suivunts:

la prévalence des IRA était de 14 1/4. Les enfants de moins de un an rep~scntalent 50.21 o/, de l'effectif soit 248 nourrissons. Le sexe masculin II prédominé avec un sexe ratio de 1,35 Une uugmcntntion des eus II été observée dans les mois de septembre, d'octobre et de novembre.

Sur t, plqn iP/dimiologlgue

.\'11r lç 1>/1111 1li111:111,.wi1111e l'hyperthermie cl lu toux ont été les principaux mouts d'admissions suivie tk la dyspnée avec respectivement 21.1!! ·~ •.. 20,76 %, et 12,93 %. On n noté 98 en fonts qui avait un température supérieur à 38°5 C soit 43,75 %.

La polypnée représente le signe physique majeur avec 23.51 % suivie des râles crépitants ( 18.6 %). du TIC ( 14 ,.l 1 '! ,,). des râles bronchiques ( 13.29 %) Comme signes associés, on a noté l'anémie avec 75 •;.,l'amaigrissement.et la dé-shydratation. 189 clichés radiologiques ont permis d'observer des images dt bro11cho-pne11mo1111thic dans 33,86 ¾ des cas. t1L' pneumopathie avec 29,01 ¾ des cas, et enfin des images de bronchopathie et de pleurésie. Sur 360 prélèvements hématoloeiques effectués une hyperleucocytose a été découverte dans 87 % des eus . Le paludisme grave est la principale pathologie associée avec 74,8 o/e ; il n'a été confirmé que dans 36 % des cas. 90 ¾ des IRA ont été répertoriées comme des IRA basses contre IO o/e d'IRA hautes. La rhino-pharyngite occupait le premier rang des IRA hautes avec 50 %. La broncho-pneumopathie était en tête des IRA basses ( 42 %), Ensuite on note la pneumopathie (17 °/4), la bronchiolite (14 °/4 ), la bronchopathie (9 o/~). la pleurésie (3 o/e). l.a pleure- pneumopathie ( 2 •;. ) et une primo infection tuberculeuse ( 2 o/e ).

Sur le plan théraneutig11e L'étude du traitement antibiotique de première intention a montré que :

70.96 % des prescriptions antibiotiques étaient justifiées, alors que dans 29,04 '/4 des cas elles ne l'était.

L'étude des prescriptions antibiotiques justifiées nous a permis de noter que : ./ 45.62 % des molécules antibiotiques ont été utilisées en association de manière adéquate. ,/ 22.69 o/, des molécules antibiotiques ont été prescrites en mono thérapie et de manière adéquate. ./ 1.67 •;, des prescriptions antibiotiques en mono thérapie n'étaient pas

adéquates du fait du mode d'antibiothérapie. ./ 0.96 •;. des molécules antibiotiques utilisées en mono thérapie n'étaient pas celles recommandées par I' OMS.

En mono thérapie, les bêta-lactamines ont été les molécules les plus utilisées avec 77,20 •;. des prescriptions suivies des phénicolés et des macrolides. les Amino.,pénicillines sont en tête des bêta lactamines avec 56,J 1 %, suivies des dphalosporines ( 18,33 •;. J l'amoxycilline est la bêta lactamine de référence avec 55 °/e. Concernant la bi thérapie, l'association amoxicilline + netilmycine a prédominé avec SJ,36 •;, la voie parentérale prédomine avec 89 %. l'on a eu recours à un traitement de deuxième intention dans 8.JJ •;. des cas. En mono thérapie les beta luctamines ont prédominé dans 82.6 % des cas. En association les antituberculeux dominent suivie de l'association céfapiri,w + nétilmycine un traitement de relai par voie orale a été prescrit dans 32.31 % des cas. Les céphalosporines dominent avec 45.91 % des prescriptions. les corticoîdes avec 51 % ont surtout été prescrits dans la broncho-pneumopathie. les muco-régulateurs avec 51 %, l'oxygénothérapie ( 26 % ) cl l'administration d'un broncho-dilatateur ( 12 % ) figurent dans certaines prescriptions. un traitement antipaludique a été instauré systématiquement dans 51 % des cas. 8.7 % des patients ont bénéficié d'un traitement local. le taux de guérison est de 88 o/e alors que le taux de létalité est de 1.65 •;.,

Au terme de notre étude, nous pouvons affirmer que la prise en charge des IRA demeure quelque fois inadéquate. Ainsi. nous proposons une médiatisation du programme de lutte de ces infections pulmonaires et recommandons une mise à niveau régulière du personnel médical et de soins.

MOTS CLES: INFECTION - RESPIRATOIRE- PEDl,\TIUt: - l'RISE EN CHARGE

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NUM6 UNIVERSITE COCODY 180418 101548 1