REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE UNION - DISCIPLINE- TRAVAIL

MINISTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE

U.F.R. DES SCIENCES MEDICALES

THESE Année : 2003-2004

pour l'obtention du

DOCTORAT EN MEDECINE (DIPLOME D'ETAT)

TRAUMATISMES DU RACHIS DORSO-LOMBAIRE :

Aspects épidémiologiques, cliniques, radiologiques, thérapeutiques et évolutifs

.A propos de 60 cas. ·

Présentée et soutenue publiquement le 29 avril 2004

Par

HAIDARA ADEREHIME Interne des Hôpitaux

Né le 28 novembre 1970 à Abidjan (R.C.I.)

COMPOSITION DU JURY : .

Président

Directeur de Thèse Assesseurs

Monsieur le Professeur BA ZEZE VINCENT Monsieur le Professeur Agrégé V ARLET GUY AKA

Madame le Professeur Agrégé Y API -Y APO CHIA PAULETTE Monsieur le Professeur Agrégé BAMBA INSA

• -

(

DEDICACES

A ALLAH

DIEU TOUT PUISSANT

,, Au nom d'Allah, le Tout Puissant

};;- Miséricordieux, le Très Miséricordieux.

',- Louange à Allah, Seigneur de l'Univers.

',, Le Tout Puissant Miséricordieux, le Très Miséricordieux,

';, Maîtres du jour de la rétribution.

',, Cest toi seul oue nous adorons, et c'est toi seul dont nous •

implorons secours.

',, Guide-nous dans le droit chemin,

',- Le chemin de ceux que tu as comblés de faveurs, non pas de

ceux qui ont encouru ta colère, ni des égarés.

Amin

A mon père HAIDARA OUMAR BABA

Tu as tout fait pour donner le meilleur de toi-même.

Toute ma vie ne suffirait pour te remercier.

Tu as attendu ce travai I patiemment et ce jour est enfin arrivé.

Il est l'aboutissement de toutes tes prières.

Je n'ai que des paroles de remerciement à ton endroit.

Merci pour tout

A ma mère DENOULY YAPI JOSEPHINE

Je suis heureux de pouvoir te dédier cette oeuvre que j'espère te rendra fière de ton fils. Je garde de toi l'image d'une femme courageuse qui a consenti d'énormes sacrifices pour sauvegarder l'esprit de la famille. Tu m'as encouragé et surtout pendant mes moments difficiles.

Merci pour tout. Je sollicite ta bénédiction afin que cette carrière médicale que je commence, gagne en prospérité.

A mes frères et sœurs Pathé, Marie, Ouleyematou, Mamadou, Albatour, Habsa, Aminata, Fatimata, El hadj.

Que ce travail vous donne le goût de l'effort et de la réussite. Continuons de rester une famille soudée.

A mes oncles et à mes tantes Remerciements spéciaux à vous pour vos encouragements.

A mes cousins et cousines Je vous exprime toute ma reconnaissance pour votre soutien.

A la 26~me promotion de la faculté de Médecine d'Abidjan Restons-unis.

A l'association des Internes des Hôpitaux de Côte d'Ivoire Courage et persévérance, la réussite est au bout de l'effort.

REMERCIEMENTS

A mes aÎnés du service de Neurochirurgie

- professeur KA KOU Médard - Docteur BONI N'Guessan - Docteur N'DRI Oka - Docteur BOUKASSA Léon - Docteur BROALET Espérance - Docteur ZUNON-KIPRE Yvon

J'ai toujours bénéficié de votre soutien et de vos conseils. Merci de m'avoir adopté. Recevez ce travai I en témoignage de ma reconnaissance.

Aux Internes du service de Neurochirurgie et Neurologie

- KOUAKOU Fulbert - N'DA Herman Adonis - DOUMBIA Mariame - KOUAME Assouan Ange-eric - DROGBA Landry

Conti nuons de travailler en équipe.

A mes aÎnés :

- Docteur Serges EHOLIE (maladies infectieuses) - Docteur DIABATE Aboubacar Sidiki "Bobby'' (service de

radiologie CHU de treichville)

Vous m'avez servi de repère tout au long de mon parcours universitaire et hospitalier. Merci pour votre soutien et vos conseils

Aux personnels :

- du service de neurochirurgie (hospitalisation, consultation, secrétariat)

- du bloc opératoire du CHU de Yopougon et de la PISAM - du 3ème sud de la PISAM

Je vous remercie pour votre soutien et vos encouragements.

A tous mes amis et amies

Vous êtes si nombreux que je ne pourrai m'hasarder à vous citer. A vous tous je dis merci.

A NOS ILLUSTRES MAITRES ET JUGES

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DU JURY

Monsieur le Professeur VINCENT BA ZEZE

- Professeur titulaire de neurochirurgie - Chef de service de neurochirurgie du CHU de YOPOUGON - Membre correspondant de la société de neurochirurgie de

langue française - Président du Consei I Général de Daloa

Nous voudrions vous remercier d'avoir accepté, malgré vos multiples responsabilités de présider le jury de cette thèse.

Votre simplicité, votre ineffable humilité ainsi que vos grandes qualités intellectuelles et votre sens du travail bien fait nous ont aiguillé dans le choix des membres de notre jury dont vous êtes le président.

Respectueuses considérations et que DIEU vous comble de sa " . grace immense.

A NOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THESE

Monsieur le Professeur V ARLET GUY AKA

- Maître de Conférence Agrégé de Neurochirurgie

- Maîtrise en Sciences biologiques et Médicales option

Anatomie

- Diplôme Universitaire des Traumatismes crânio-cérébraux.

Faculté de bordeaux

- Membre de la Société de Neurochirurgie de Côte d'Ivoire

- Membre de la Société d'Oto-Neuro-Ophtalmologie de Côte

d'Ivoire

- Membre du Club Français de Neurologie du Rachis

- Membre fondateur de la Société de Neurochirurgie de

Langue Française

- Chef du département des Neuro-Sciences de l'UFR des

Sciences Médicales d'Abidjan

- Membre de West africain collège of surgeons

Nous avons choisi notre sujet avec vous car vous êtes pour nous

un modèle. Malgré votre emploi du temps chargé, vous avez

accepté de guider ce travail. Vous avez été largement à la hauteur

de nos attentes et nous gardons en souvenir votre grande

humilité, votre rigueur et votre sens du travail bien fait.

Que DIEU vous bénisse et qu'i I vous soutienne dans toutes vos

entreprises.

Encore une fois merci !

A NOTRE MAITRE ET JUGE

Madame le Professeur Y APO CHIA PAULETTE

- Maître de Conférence Agrégé en Radiologie (Neuro­ Radiologue)

- Membre de la Société Ivoirienne d'Imagerie Médicale (SIIM)

- Membre de la Société de Radiologie d'Afrique Noire Francophone (SRANF)

- Membre de la Société Française de Radiologie (SFR) - Membre de la Société Française de Neuro-Radiologie

(SFNR) - Membre de la Société Médicale de Côte d'Ivoire (SMCI) - Membre de la Société Française de Neuro-Vasculaire

(SFNV)

Cest un honneur pour nous de vous voir siéger dans le jury de notre thèse.

Recevez nos sincères remerciements pour votre accuei I et votre intérêt pour ce travail.

Soyez assurée chère Maître de notre plus grande admiration et nous vous prions de trouver ici l'expression de notre profonde gratitude.

DIEU vous protège et vous guide.

A NOTRE MAITRE ET JUGE

MONSIEUR LE PROFESEUR SAMBA INSA

- Professeur Agrégé d'Orthopédique, Traumatologie et de

Chirurgie Réparatrice

- Membre de la Société Ivoirienne de Chirurgie Orthopédique

et de Traumatologie

- Secrétaire général de l'Association Ivoirienne de Chirurgie

- Membre de la Société Française de Chirurgie Orthopédique

et Traumatologique

- Membre de l'Association des Orthopédistes de Langue

Française

- Membre de la Commission Médicale du Comité National

Olympique

Nous vous remercions de l'honneur que vous faite en acceptant de

juger ce travail.

Votre spontanéité et votre gentillesse et votre valeur

intellectuelle font de vous un maître exemplaire.

Veuillez trouver ici l'expression de notre profonde

reconnaissance.

INTRODUCTION 1

PREMIERE PARTIE : GENERALITES 4

1- biomécanique et anatomie du rachis dorso-lombaire

11- biomécanique des lésions traumatiques du rachis dorso­

lombaire

DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE 36

Chapitre 1 : matériels et méthodes

Chapitre Il : résultats et analyses

Chapitre Ill : commentaires

PREVENTION 127

RECOMMANDATIONS 132

CONCLUSION 136

BIBLIOGRAPHIE 138

~ .----

A.V.P

IRM

RX

SAMU

accidents de la voie publique

Imagerie par résonance magnétique

radiographie

service d'aide médicale urgente

TOM Tomodensitométrie

~

., >

' .

1

INTRODUCTION

Les traumatismes du rachis, outre la mortalité qu'ils peuvent

entraîner, sont responsables de séquelles fonctionnelles importantes

avec des conséquences socio-économiques considérables.

Les traumatismes du rachis thoraco-lombaire représentent 30 à 60%

des traumatismes du rachis.

Aux USA, leur fréquence a augmenté depuis la mise en application

de la loi sur le port obligatoire des ceintures de sécurité dans la plupart des Etats.

Depuis les années 60, leur prise en charge s'est considérablement

améliorée. Aujourd'hui, la quasi-totalité des paraplégies traumatiques

bénéficient de soins en milieux chirurgicaux spécialisés. La

connaissance des principes biomécaniques, le diagnostic

neurologique précis et l'évaluation radiologique complète grâce à la

myélographie, au scanner, et à l'IRM, permettent une approche

beaucoup plus rationnelle de leur traitement qui bénéficie des

progrès techniques de la chirurgie rachidienne.

En Afrique, le développement urbain de ces dernières décennies,

favorisant le déplacement des populations vers les capitales, a

permis de constater une augmentation des traumatismes dus aux

accidents de la voie publique. Cependant, devant la rareté de

données épidémiologiques, cliniques, relatives aux traumatismes du

rachis thoraco-lombaire et les difficultés auxquelles sont confrontées

les politiques sanitaires dans la prise en charge des patients dans

2

nos pays, nous nous proposons d'évaluer les différents aspects de

cette affection dans la pratique neurotraumatologique de l'équipe de neurochirurgie du C.H.U. de YOPOUGON.

3

~

. .

. .

4

1- BIOMECANIQUE ET ANATOMIE

Le rachis thoraco-lombaire obéit à deux contraintes biomécaniques

contradictoires : mobilité et stabilité, ou souplesse et rigidité qu'il

assume grâce à l'empilement de pièces osseuses vertébrales

mobiles les unes sur les autres et grâce à sa structure haubanée.

Soumis à des forces de types variées (compression, tension, torsion,

cisaillement et inclinaison) il pose un problème mécanique évident :

celui de sa stabilité.

Toute contrainte imposée au rachis thoracique va provoquer des

forces parasites qui vont aboutir en mécanique à son "flambage"

c'est à dire à sa rupture.

force l

j·~·1 1

!

1

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i ;

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1 1

LJ

force i-

\ 1~ flambage

f Il

' J . ./ __ /'

.•. rupture

Figure 1 : force de compression - flambage

5

En pratique industrielle pour éviter le flambage on a recours à 2

systèmes:

a- Le serrage

Le serrage est dû à l'action d'un système de contention interne

réalisant une contrainte en compression de stabilisation.

b- Le frettage

Le frettage est réalisé par un système de contention externe : "les

haubans".

Au niveau du rachis dorso-lombaire on retrouve ces 2 systèmes de

stabilité:

- Un système de stabilité intrinsèque dû à la précontrainte et au

serrage des éléments discaux et ligamentaires.

- Un système de stabilité extrinsèque réalisé par les haubans

musculaires.

A-ELEMENTS ANATOMIQUES DE LA STABILITE

INTRINSEQUE

•• LE DISQUE INTERVERTEBRAL

1 )-Composition

Il a la forme d'une lentille biconvexe et est constitué de 2 parties :

6

Une partie centrale, le noyau pulpeux ou nucleus

pulposus, peu développé dans les disques thoraciques. C est une

substance gélatineuse molle, contenant 70 à 80% d'eau et qui se

densifie et se réduit avec l'âge.

- Une partie périphérique, l'anneau fibreux ou annulus fibrosus,

constitué de fibres de collagènes et de fibrocartilage disposés en

couches concentriques et maintenus sous tension par le noyau

gélatineux.

plage cartilagineuse s Ê

nucleus

annulus

Figure 2 : coupe sagittale du disque intervertébral

(Figure empruntée à LAULAN [27])

7

2)- Rôle biomécanique

Si l'on applique sur le disque une force de compression ; elle est

transmise par le plateau de la vertèbre sus-jacente au nucléus :

Celui-ci va jouer un rôle de répartition radiaire des forces aux

lamelles concentriques de l'annulus. Le nucléus riche en eau est

incompressible, et peu déformable.

Il a dans les conditions physiologiques de charge la fonction

essentielle de répartir ces contraintes plus que de supporter

directement la charge.

Cette fonction est assurée par l'annulus, dont les lamelles vont être

mises en tension successivement du centre vers la périphérie. Les

lamelles les plus internes vont se déformer considérablement, alors

que celles disposées en périphérie de l'annulus, de plus forte

résistance, se déforment peu.

Pour des conditions de charge élevées, l'annulus est capable de

résister, alors que le nucleus tel un "boulet de canon" migre vers le

corps vertébral à travers une fissure du plateau.

Les propriétés de résistance du disque sont essentiellement celles de

l'annulus.

8

at L'APPAREIL CAPSULO LIGAMENTAIRE

1-Composition

Il travaille en couple avec les éléments articulaires.

On distingue :

a)-un premier ensemble fonctionnel antérieur qui paraît consolider la

colonne antérieure en formant une gaine ligamentaire. Il comprend :

- le ligament longitudinal ventral, qui a une action de contrôle des

mouvements d'extension partagée avec la partie ventrale de

l'annulus fibrosus du disque.

- Le ligament longitudinal dorsal qui forme une bande médiane

épaisse, donne des expansions latérales sur le disque et

protège la moelle des protrusions discales éventuelles.

b)- un deuxième ensemble fonctionnel tendu d'une vertèbre à l'autre,

qui assure la cohésion du segment mobile et comprend :

- les ligaments inter-transversaires. Ils sont mis en traction lors

des mouvements d'inclinaison latérale.

- Le ligament jaune. Il est très résistant et son rôle lors des

mouvements de flexion est couplé au phénomène de butée des

zygapophyses.

9

- Les ligaments inter et sus- épineux. Ils sont les plus postérieurs

ils jouent un rôle dans les mouvements de flexion.

2- Rôle

Elles effectuent un effet de serrage axial du à un effet de tension

permanent, réalisant une contrainte en compression axiale, visant à

limiter le jeu des vertèbres entre elles.

10

A

B

C

D

F

Figure 3 : les ligaments du rachis thoraco-lombaire

A: ligament longitudinal ventral (vue antérieure)- B: ligament longitudinal

dorsal (vue postérieure après ablation des pédicules)

C : inter et sus-épineux; ligament inter-transversaire (vue de profil)

D : ligament jaune (vue postérieur après ablation des lames)

(Figures empruntées à KHALE [241)

11

•• LES COUBURES RACHIDIENNES

La présence des courbures rachidiennes augmente la résistance du

rachis aux efforts de compression.

Selon la loi de EULER : la résistance d'une colonne présentant des

courbures est proportionnelle au carre du nombre des courbures + 1 :

1 R = N 2 +1

Le rachis mobile courbe est donc dix fois plus résistant qu'une

colonne rigide rectiligne.

CORBURES ALTERNEES

Lordose cervicale

Cyphose dorsale

\ Détraction

j

Lordose lombaire

Compression

\

Figure 4 : vue de profil des courbures rachidiennes (R=N2 + 1)

(Figure empruntée à LAULAN [271)

12

•• LES CORPS VERTEBRAUX

1- Composition

Le corps vertébral n'est pas une structure homogène : on distingue :

- une partie périphérique constituée d'une corticale d'os compact,

formant une coque contenant l'os spongieux, et représentant la

masse principale du corps vertébral.

-Une partie centrale l'os spongieux, possède une architecture faite de

travées orientées selon les sollicitations mécaniques auxquelles il est

soumis.

On décrit ainsi des travées verticales et horizontales dans le corps

vertébral, des travées obliques "tendues" d'une part entre les

zygapophyses supérieure et inférieure, et d'autre part les plateaux

vertébraux inférieur et supérieur ..

Fig 2 : trabéculations osseuses

ZONE DE MOINDRE RESISTANCE

Figure 5: les trabéculations osseuses (coupe sagittale)

(Figure empruntée à LAULAN [271)

13

La répartition de l'os compact sur le corps vertébral est marquée par

un épaississement de la corticale à la partie juxta discale. Au niveau

de l'arc postérieur, on observe une grande importance des corticales

médiales, formant un arc de cercle, bordant dorsalement le canal

médullaire et protégeant son contenu. La corticale est épaisse et

homogène au niveau des processus transverses et épineux.

Le corps vertébral présente donc une zone antérieure fragile située

entre deux faisceaux de travées obliques et une zone postérieure

solide à forte densité d'os compact, expliquant en partie la fréquence

et la prédominance des tassements sur la partie antérieure du corps

vertébral lors des traumatismes.

2) rôle

Des expériences biomécaniques on montré que l'os spongieux se

comporte comme une structure déformable pour des contraintes

physiologiques en compression verticale et rigide pour des forces

croissantes [46]. On note, un point de rupture correspondant à la

capacité de supporter une charge au prix d'une perte de l'intégrité

structurale.

14

Les expériences identiques sur l'os compact isolé sont difficiles, et

une courbe force-déformation ne peut être obtenue. Cependant

ROCKOFF cité par PASSAGIA [46] a pu quantifier la part relative à

l'os compact et spongieux lors des forces de compression : il apparaît

que la résistance des deux composants réunis est supérieure à la

somme des résistances propres de chacun des éléments. Les

propriétés physiques des deux constituants osseux sont donc

différentes et suffisamment importantes pour qu'elles ne soient pas

seulement additives.

8- ELEMENTS ANATOMIQUES DE LA STABILITE

EXTRINSEQUE

- les freins actifs musculaires (impératifs mécaniques statiques

et dynamiques)

Le rachis est une structure haubanée, pouvant être comparée à un

mât fixé sur le bassin. Les muscles du tronc interviennent donc dans

sa stabilité.

1 )-composition

Ils se repartissent en 3 groupes :

15

~ Les haubans postérieurs

On les classe en 3 plans de la profondeur à la superficie :

- le plan profond :

Ce sont les muscles spinaux ou des gouttières vertébrales en contact

avec le rachis. Leur systématisation générale est basée sur la

direction de leurs faisceaux charnus permettant de la classer en

quatre groupes :

• groupe sacro-transversaire : muscles ilio-costal et long dorsal

• groupe transverse-spinal : muscle transversaire épineux avec

différents chevrons : long lamellaire, court épineux et long

épineux

• groupe interspinal : muscle interépineux avec 7 paires

• groupe intertransversaire : muscle intertransversaire avec 7

paires.

- le plan moyen :

Constitué par le petit dentélé postérieur et supérieur.

- le plan superficiel

Constitué par le muscle grand dorsal.

16

~ Les haubans latéro-vertébraux :

Ils forment deux colonnes musculaires puissantes, à la partie latérale

du rachis lombaire :

- le carré des lombes

- le psoas-iliaque.

~ Les haubans musculaires antérieurs abdominaux

On distingue :

- les deux muscles grands droits

-les muscles transverses

-les muscles obliques (petit et grand)

Ils équilibrent l'action des muscles rachidiens postérieurs. Ce sont

des muscles pairs et symétriques constitués par un muscle vertical,

le grand droit de l'abdomen et trois muscles obliques latéraux avec

de la superficie à la profondeur, le grand oblique, le petit oblique et le

transverse de l'abdomen.

2)- Rôle

~ Les haubans postérieurs

17

Leur action est essentiellement l'extension du rachis lombaire, en

outre ils entraînent l'exagération de la lordose lombaire.

Ils sont responsables de l'inclinaison du tronc du coté de leur

contraction.

~ Les haubans latéro-vertébraux :

Le psoas détermine en outre une hyperlordose en même temps

qu'une rotation du tronc du coté opposé.

~ Les haubans musculaires antérieurs abdominaux

Les muscles de la paroi abdominale sont des fléchisseurs puissant

du tronc . Ils interviennent également lors de la rotation du tronc, ainsi

que dans la correction de la lordose lombaire.

C- LA STABILITE DU RACHIS DANS LES PLANS TRANSVERSAL

ET VERTICAL

1- LA STABILITE VERTICALE

1-1) Théorie de la balance rachidienne"BRUEGER et KAPANDJI"

[25]

18

Sur une vue latérale du rachis (figure n°6), on distingue 2 divisions

fonctionnelles :

- le pilier antérieur (A) en avant qui joue essentiellement un rôle de

support.

- le pilier postérieur (B) en arrière qui a un rôle dynamique.

Il existe une liaison fonctionnelle entre ces 2 piliers. Elle est assurée

par les pédicules vertébraux. Si l'on se reporte à la structure

trabéculaire des corps vertébraux et des arcs postérieurs, on peut

assimiler chaque vertèbre à un levier du premier genre, dit «inter­

appui», où l'articulation interapophysaire (1) joue un rôle de point

d'appui. Ce système de levier permet l'amortissement des forces de

compression axiale sur la colonne vertébrale. Amortissement direct et

passif au niveau du disque intervertébral (2), amortissement indirect

et actif au niveau des muscles des gouttières vertébrales (3), ceci par

l'intermédiaire des leviers que forme chaque arc postérieur.

L'amortissement des efforts en compression est donc à la fois passif

et actif.

19

i 1

Figure 6: théorie de BRUEGER et KAPANDJI

(Figure empruntée à KAPANDJI [25])

1-2) Théorie des trois colonnes de LOUIS

Elle est assurée par 3 colonnes (théorie de LOUIS), (figure. 7)

constituées par l'empilement des pièces osseuses et réalisant le

trépied vertébral.

On distingue :

-la colonne antérieure ou pilier ventral formé par l'alignement des

corps vertébraux et des disques.

20

-deux piliers postera-latéraux disposés dans le plan frontal et

correspondant aux colonnes porteuses des zygapophyses.

Les forces appliquées sur le trépied vertébral estimées par leurs

modules sont uniquement des forces de compression appliquées sur

les colonnes antérieures et postéro-latérales.

Comme en témoigne le volume de la colonne antérieure, la majeure

partie de la charge repose sur ce pilier. Les forces de pesanteur,

assimilables à des forces de compression axiale appliquées sur le

plateau du corps vertébral, sont transmises d'un segment au suivant

par l'intermédiaire du disque et des articulations inter­

zygapophysaires postérieures.

NACHEMSON [42] estime à 80%, la charge appliquée sur le pilier

antérieur, le reste, 20%, se repartit dans les colonnes postéro­

latérales.

21

.,

J

Verticale Horizontale

Figure 7 : théorie de LOUIS de la sabilité physiologique, verticalement assurée par un systeme à 3 colonnes. et horizontalement par le couple articulaire butées osseuses-freins ligamentaires.

(Figure empruntée à LOUIS [321)

2- LA STABILITE TRANSVERSALE

Elle est assurée à chacun des segments mobiles vertébraux par un

couple mécanique fait de butées osseuses et de freins ligamentaires.

22

Figure12 a et b : fracture marginale antérieure a : Rx de profil ; b : TDM

coupe axiale

(Figures empruntées à CHIROSSEL [13])

- l'effondrement du plateau épiphysaire

Il est le plus souvent antérieur réalisant la fracture tassement

cunéiforme. Cet enfoncement provoque un déséquilibre dans

l'alignement vertical plus ou moins tolérable selon le degré

d'angulation réalisé.

Le degré supplémentaire de l'écrasement du plateau se manifeste en

arrière par le détachement d'un fragment inter-pédiculaire qui bascule

et fait plus ou moins protrusion dans le canal.

Ce fragment n'aggrave en rien l'instabilité strictement verticale déjà

réalisée par la bascule du plateau, mais avec lui apparaît le risque

nerveux par sténose canalaire.

32

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-Fig. 13 : a) tassement cunéiforme, bascule épiphysaire (Rx de profil)

b) fragment inter-pédiculaire postéro- supérieur (Rx de profil)

(Figures empruntées à CHIROSSEL [13])

- l'éclatement vertébral

Il se produit lorsque les lésions précédentes ont toutes été

constituées et pour des forces traumatiques plus importantes.

Le nucleus qui a pu franchir le plateau pour n'y former qu'une hernie

intra-spongieuse, s'enfonce comme un coin dans le corps vertébral et le

fait éclater. On distingue 3 stades de gravité:

- la fissure plus ou moins sagittale limitée au seul corps vertébral

- l'éclatement vertébral qui se propage ensuite vers l'arc postérieur

33

- la rupture des 2 corticales de la lame vertébrale ou le prolongement à

travers l'épineuse réalisant alors la séparation complète de l'anneau

vertébral.

Fig. 14 a : atteinte isolée du corps

vertébral

Fig. 14 b: atteinte de l'arc postérieur : coupe axiale

TDM

Fig. 14 c : atteinte hi-corticale Couoe axiale TOM

(Figures empruntées à CHIROSSEL [131)

• l'écrasement de la plaque postérieure du corps vertébral

C'est le degré ultime. Il est représenté par l'écrasement de la

plaque postérieure du corps vertébral en son point de plus forte

résistance, au niveau du pilier d'insertion de l'un ou des 2

pédicules.

34

3)- Les lésions mixtes

Elles rassemblent à la fois les lésions antérieures d'écrasement de la

colonne corporéo-discale et des lésions de transsection rachidienne

surtout postérieure.

-Au niveau du rachis lombaire :

La fracture décrite par Chance en est la forme typique. Elle associe

un tassement corporéal le plus souvent modéré, à une hemi­

transsection postérieure originale par son passage trans-osseux dans

un plan plus ou moins horizontal au travers des lames, parfois du

processus épineux et surtout des pédicules.

Cette hémisection est le plus souvent l'élément prédominant de la

lésion . Elle est souvent responsable d'une instabilité en flexion qui

ouvre le trait de fracture.

figure15 : fracture de CHANCE - Rx standard de profil

(Figures empruntées à CHIROSSEL [ 13])

35

-Au niveau dorsal :

elles se caractérisent ici par la multiplicité des métamères atteints

avec des écrasements corporéaux multiples , souvent importants , et

des transsections postérieures à plusieurs étages , atteignant les

isthmes , les apophyses articulaires , voire les transverses.

Intérêt de la classification

Bien qu'elle soit anatomo-pathologique, elle intègre les mécanismes

physiopathologiques et prend en compte les éléments de stabilité

rachidienne.

36

NOTRE ETUDE

37

BUT DU TRAVAIL

Le but du travail est d'améliorer la prise en charge des traumatismes du

rachis thoraco-lombaire en Côte d'Ivoire.

38

OBJECTIFS DU TRAVAIL

Ils sont de deux ordres :

A- OBJECTIFS GENERAUX

1-ldentifier les aspects épidémiologiques, diagnostics et les problèmes

posés par la prise en charge des traumatisés du rachis dorsolombaire.

2- Sensibiliser les autorités, qui ont en charge la santé, de l'intérêt de la

création de centres spécialisés dans la prise en charge des patients

victimes de pathologies traumatiques du rachis en général.

. 8- OBJECTIFS SPECIFIQUES

1- Déterminer la répartition des patients selon l'age, le sexe, et les circonstances du traumatisme .

2 - Situer la fréquence des lésions neurologiques et les différents types

de lésions radiologiques observées chez le traumatisé du rachis dorsolombaire.

3 - Identifier les problèmes liés à la prise en charge globale (pré, per et

post-hospitalière) du traumatisé du rachis dorsolombaire.

39

MATERIELS ET METHODES

A - MA TERI EL DE L'ETUDE :

1 - Cadre de l'étude

Il s'agit de centres hospitaliers disposants d'un plateau technique

permettant la prise en charge de patients traumatisés du rachis dorso­ lombaire.

Le recrutement des patients s'est fait dans le service de Neurochirurgie

du C.H.U. de Yopougon (49 patients), et à la Polyclinique International

Sainte Anne-Marie d'Abidjan (11 patients),

2 - Matériel de l'étude

Nos observations ont été colligées dans ces centres précités sur une

période allant du premier janvier 1994 au 31 décembre 2002. Ces observations ont été colligées à partir de :

- registres d'hospitalisation des malades

- dossiers médicaux

- registres de compte-rendu opératoire

3 - Type de l'étude

Il s'agit d'une étude rétrospective qui a permis de déterminer les aspects

épidémiologiques, cliniques, radiologiques, thérapeutiques et évolutifs des traumatismes du rachis dorso-lombaire.

Cette étude porte sur 60 cas de traumatismes du rachis dorso-lombaire colligés sur une période allant de 1994 à 2002.

40

4 - Population de l'étude

a - Critères d'inclusion

Ont été inclus dans l'étude:

- tout patient ayant subit un traumatisme du rachis thoraco-lombaire avec:

- l'existence ou non de troubles neurologiques

- la présence ou non de lésions ostéo-discoligamentaires

- les patients hospitalisés dans un des centres précités et pris en charge

par l'équipe de Neurochirurgie du CHU de Yopougon,

- les patients ayant un dossier médical complet (observation clinique et bilan radiologique).

b- Les critères d'exclusion

Ont été exclus de l'étude :

- les patients pris en charge par d'autres équipes.

- les plaies vertébro-médullaires.

- les patients ayant un dossier médical incomplet

41

B-METHODE D'ETUDE

Les renseignements ont été collectés à partir des dossiers médicaux de

patients pris en charge par l'équipe de Neurochirurgie, dans le service

de Neurochirurgie du CHU de YOPOUGON et à la Polyclinique

International Sainte Anne-Marie d'Abidjan.

Une fiche d'enquête a été établie pour chaque patient (60 cas).

Les paramètres épidémiologiques, cliniques,

thérapeutiques et évolutifs ont été recherchés.

La saisie des données a été effectuée à partir des logiciels WORD et EXCEL.

radiologiques,

Le dépouillement et la réalisation des graphiques ont été faits à l'aide

des logiciels EPI-INFO 6 .0 et EXCEL.

42

RESULTATS ET

ANALYSES

43

1-ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES

TABLEAU 1: REPARTITION DES PRINCIPALES PATHOLOGIES

ADMISES EN NEUROCHIRURGIE DE 1994 à 2002

Pathologie effectif pourcentage

Pathologies rachidiennes non traumatiques

traumatismes crâniens

Traumatismes du rachis

Tumeurs cérébrales

Suppurations intracrâniennes

991 36

800 29,3

251 10,6

240 09

156 5,7

hydrocéphalies 123 4,6

AVC 112 4,2

TOTAL 2673 100

Les traumatismes du rachis cervical et thoraco-lombaire ont représenté

la troisième cause d'hospitalisation en neurochirurgie, après les

pathologies non traumatiques du rachis et les traumatismes crâniens.

44

TABLEAU Il: INCIDENCE DES TAUMA TlSMES DU RACHIS

DORSOLOMBAIRE DANS LA PA THOLGIE RACHIDIENNE

TRAUMATIQUE DE 1994 à 2002

effectif pourcentage

Rachis cervical

Rachis dorso-lombaire

171

80

68

32

Total 251 100

Les traumatismes du rachis dorso-lombaire représentaient 32% de

l'ensemble des traumatismes du rachis.

m rachis cervical • rachis dorso-lombalre

Figure 16 incidence des traumatismes du rachis thoraco-lombaire

45

TABLEAU Ill: REPARTITION SELON LE SEXE

sexe effectif pourcentage

masculin

féminin

51

9

85

15

total 60 100

Le sexe masculin est le plus exposé au traumatisme du rachis thoraco­

lombaire avec un sexe ratio de 5,67

15%

El Masculin •Féminin

Figure n°17: Répartition selon le sexe

46

TABLEAU IV: REPARTITION SELON L'AGE

age effectif pourcentage

0-10

11-20

1

13

21-30 19

31-40

41-50

16

11

1,7

21,6

31 ,8

26,6

18,3

TOTAL 60 100

76,7% des sujets avaient entre 20 et 50 ans: il s'agissait d'adultes

jeunes en pleine activité économique.

Les adolescents venaient en seconde position avec 21,6% des cas.

Un seul cas d'un enfant de 8 ans a été rapporté. Le traumatisme était

survenu lors d'un accident de jeu, par chute d'un arbre.

Nous n'avons pas noté de sujet âgé dans notre étude

47

TABLEAU V: REPARTITION SELON LA PROFESSION

Profession effectif pourcentage

secteur informel 26 43,3

salariés - fonctionnaires 09 15,0

élèves-étudiants 08 13,3

Agriculteurs 07 11,7

non précisé 04 6,7

Militaires 02 3,3

chauffeurs - conducteurs 02 3,3

Commerçants 02 3,3

Sportifs 01 1,7

Total 60 100

76% des patients victimes de traumatismes du rachis thoraco-lombaire

représentaient des franges de populations économiquement actives.

Les élèves et étudiants représentaient 13, 3% de nos patients. Il

s'agissait de patients victimes d'accidents de la voie publique, survenus

lors du trajet scolaire ou lors d'accidents de jeu.

48

TABLEAU VI : REPARTITION SELON LE LIEU DE RESIDENCE

lieu de résidence effectif pourcentage

Intérieur 33 55

Abidjan 19 31,7

Etranger 05 8,3

non précise 03 5

Total 60 100

55% des patients vidimes de traumatismes du rachis thoraco-lombaire

résidaient à l'intérieur du pays.

60 50 40 30 20 10 0

Abidjan Intérieur Etranger Non precisé

Lieu de résidence

Figure 18 : Répartition selon le lieu de résidence

49

TABLEAU VII: REPARTITION SELON LES CIRCONSTANCES DU

TRAUMATISME

effectif

AVP passagers 24 (75%)

n=32 (53%) conducteurs 06 (19%)

piétons 02 (6%)

Accidents de travail 12 (60%)

chutes accidents domestiques 06 (30%)

n=20 (33%) défenestrations 01 (5%)

engins volants ( hélicoptère) 01 (5%)

écrasement/

charge 08

n=08 (13%)

TOTAL 60

Les A.V.P représentaient la principale cause des traumatismes du rachis

thoraco -lombaire avec 53% des cas.

Il s'agissait de passagers de véhicules dans 94% des cas, et de piétons

dans 6% des cas.

50

Les chutes d'une hauteur élevée ont constitué la deuxième cause des

traumatismes du rachis thoraco-lombaire avec 30% des cas. Il s'agissait

généralement d'accidents du travail dans 60% des cas, et d'accidents

domestiques dans 30% des cas.

Un cas de défenestration pour autolyse a été noté.

Nous avons retrouvé des mécanismes spécifiques au sous­

développement chez 8 patients, soit dans 13% des cas. Il s'agissait

d'accidents dus à un écrasement par une charge :

- dans 3 cas, il s'agissait de chutes avec un écrasement par une charge

portée sur le dos (sac de cacao).

- dans 3 cas, il s'agissait d'écrasement de bûcherons par un tronc

d'arbre lors d'abattages.

- dans 2 cas, il s'agissait d'écrasement de mécaniciens lors du

démontage de moteurs de véhicules.

51

TABLEAU VIII: REPARTITION SELON LE DELAI DE

RAMASSAGE (PREMIERS SOINS)

Ramassage effectif pourcentage

>6H

>1H-<6H

<1H

33

15

12

55

25

20

Total 60 100

45% des patients ont été ramassés sur le lieu de l'accident après la

sixième heure.

52

TABLEAU VIII: REPARTITION SELON LE TYPE DE RAMASSAGE

SUR LE LIEU DE L'ACCIDENT

type ramassage effectif pourcentage

non médicalisé 45 75

Médicalisé 10 16,7

non précisé 5 8,3

Total 60 100

45 patients n'ont pas bénéficié d'un transport médicalisé. Il s'agissait

généralement d'une évacuation primaire qui a consisté à transporter le

blessé depuis le lieu de l'accident jusqu'au centre de soins le plus

proche, afin de poser des gestes thérapeutiques d'urgence et de le

conditionner médicalement pour une évacuation vers un grand centre :

-dans 25 cas le transport s'est fait en véhicule personnel.

- dans 6 cas, il s'agissait d'un transport à dos d'homme.

-dans 4 cas, il s'agissait d'un transport à l'aide d'une civière de fortune,

faite avec des branches d'arbres.

Ce type de transport concernait des patients qui résidaient à l'intérieur

du pays dans 75 % des cas.

53

Chez 8 patients, le transport a été médicalisé par les sapeurs pompiers

militaires et par le SAMU.

Il s'agissait de patients qui résidaient pour la plupart à Abidjan dans

31,7% des cas.

54

TABLEAU IX: REPARTITON SELON LE DELAI D'ADMISSION EN

NEUROCHIRURGIE

effectif pourcentage

> 24h - 7 jours 24 42

< 24 heures 10 17

> 7-30 jours 09 15

> 30- 90 jours 07 11

> 90 jours

Total 60 100

Dans 17% des cas l'admission des patients s'est faite dans les 24

premières heures.

La majorité des patients soit 42% des cas, ont été admis en

neurochirurgie, dans la première semaine après le traumatisme du

rachis thoraco-lombaire.

55

11- ASPECTS CLINIQUES:

TABLEAU X : REPARTITION DES PATIENTS SELON LES SIGNES

FONCTIONNELS

effectif pourcentage

Impotence fonctionnelle

Dorsalgie ou lombalgie

Lombo-radiculalgie

43 72

07 12

01 2

Non précisé 09 14

Total 60 100

Un déficit moteur a été le principal signe d'appel dans 72% des cas.

14%

12o/, ce fonctionnelle ie ou lombalgie adiculalgie

Figure 19 : répartition selon les principaux signes fonctionnels

56

TABLEAU XI: TABLEAU RECAPUTILATIF DE L'ETAT NEUROLOGIQUE DES PATIENTS

troubles neurologiques effectif pourcentage

Complets

Incomplets

Absents (Normal)

38

18

04

63

31

06

Total 60 100

Les troubles neurologiques étaient présents chez 94% patients.

Les paraplégies complètes d'emblée étaient prédominantes dans 63%

des cas.

Dans 6% des cas il n'y avait pas de trouble neurologique.

57

TABLEAU XII: REPARTITION DES TROUBLES

NEUROLOGIQUES SELON LE NIVEAU RACHIDIEN

complets incomplets

thoraco 25(75%) 9(25%)

lombaire

n=34

Dorsal 07(85%) 01(15%)

n= 8

Lombaire 06(35%) 08(45%)

n=14

Total 38 18

N=56 (100%)

Au niveau dorsal les lésions complètes représentaient 85% des lésions

neurologiques, contre 75% au niveau thoraco-lombaire et 38% au niveau

lombaire.

58

TABLEAU XIII: REPARTITION SELON L'EXISTENCE DE LESIONS

ASSOCIEES

Lésions associées effectifs pourcentage

Absentes

Présentes

35

25

58

42

Total 60 100

42% des patients victimes des traumatismes du rachis thoraco -lombaire

présentaient des lésions associées.

EJ absentes • présentes

Figure 20: répartition selon l'existence de lésions associées

59

TABLEAU XIV: REPARTITION SELON LE SIEGE DES LESIONS

ASSOCIEES

effectif pourcentage

Thorax cotes 09

(n=14) hémothorax 04

45

Poumons 01

( atélectasie)

Crâne 06 20

Membres 06 20

Peau 03 05

Abdomen hémopéritoine 02 05

bassin et

uretères

02 05

Total 33 100

60

33 lésions associées ont été retrouvées. Ces lésions étaient souvent

multiples chez le même patient.

Les lésions du thorax ont constitué la majorité des lésions avec 14 cas.

Elles étaient dominées par les fractures de cotes avec 9 cas, suivies par

les hémothorax, diagnostiqués chez 4 patients.

Un cas d'hémothorax est passé inaperçu lors du bilan pré-opératoire des

lésions. Une décompensation post-opératoire survenue sous le mode

d'une insuffisance respiratoire aigue, a nécessité une évacuation­

drainage en urgence.

Nous avons également noté un cas d'atélectasie massive avec un

bouchon muqueux intra-bronchique.

Figure 21: volumineux hémothorax droit décompensé en post-opératoire

61

Ill-ASPECTS RADIOLOGIQUES

TABLEAU XV: REPARTITION DES PATIENTS EN FONCTION DE

LA REALISATION DU BILAN PARACLINIQUE

Examens effectif

Rx standard 60 (100%)

Scanner 35 (58%)

Myéloscanner

Sacco-myélographie

02 (3, 33%)

01 (1,66%)

La radiographie standard a été faite systématiquement chez tous les

patients de notre série.

Le scanner a été obtenu dans 58% des cas.

La sacco-myélographie a été réalisée chez un patient qui avait une

fracture-tassement corporéale négligée de L4 avec survenue secondaire

de troubles neurologiques incomplets.

Le myéloscanner a été réalisé chez 2 patients où le bilan radiologique

standard ne retrouvait pas de lésions ostéo-ligamentaires.

62

Figure 22: fracture-tassement corporéale négligée avec une apparition

secondaire des troubles neurologiques : saccoradiculographie L4

63

Ill- ETUDES DES LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES

5% III fractures-tassements corporéales lfractures communitives

Dluxations

D dislocations .,.n,

FIGURE 23: TABLEAU RECAPUTILATIF DES LESIONS RADIOLOGIQUES

Les lésions disco-corporéales comprenant les fractures-tassement et

les fractures communitives étaient prédominantes dans 69% des cas.

Parmi ces lésions, les fractures communitives étaient les plus fréquentes

dans 43% des cas.

Les lésions disco-ligamentaires représentaient 26% des lésions. Elles

étaient dominées par les fractures-luxations. Un seul cas de luxation

pure a été retrouvé.

Les dislocations qui sont des lésions mixtes étaient plus rares et ont

représenté 5% des lésions.

64

TABLEAU XVI: REPARTITION DES LESIONS ANATOMO-

PA THO LOGIQUES EN FONCTION DU NIVEAU RACHIDIEN

T corporéaux F communitives luxations dislocations

thoraco lombaire 04 16 14 02

n=36 (62%)

Lombaire 08 07 01

n=16 (28%)

Dorsal 03 02 - 01

n=6 (10%)

Total 15 25 15 3

n=58 (100%)

Les lésions observées étaient prédominantes au niveau de la charnière

thoraco-lombaire avec 62% des cas.

65

ElUDE RADIOLOGIQUE DES TASSEMENTS CORPOREAUX

A- RADIOGRAPHIES STANDARDS

TABLEAU XVII: REPARTITION DES DEFORMATIONS

RACHIDIENNES SEGMENTAIRES

Déformation Angulation (degré) effectif pourcentage

> 20- ~30 06 40

>30 - ~ 40 04 27

Cyphose >10 - ~20 03 20

régionale 0- ~10 02

>40

total 15 100

La cyphose régionale supérieure à 20° était la déformation prédominante

sur les radiographies standards de profil.

Aucune déformation segmentaire n'a été constatée sur les radiographies

de face.

66

Figure 24: fracture marginale antérieure cyphose régionale < 20° : radiographie

standard de profil

Figure 25 : tassement cunéiforme antérieur cyp

radiographie standard de profil

67

ETUDE DES FRACTURES COMMUNITIVES (N=25)

A- RX STANDARD

TABLEAU XVIII REPARTITION EN FONCTION DE LA DISTANCE

INTERPEDICULAIRE

Distance

interpédiculaire

effectif pourcentage

Elargie

Normale

22

5

88%

12%

Totale 25 100

La distance inter-pédiculaire était élargie dans 88% des cas sur la

radiographie standard de face dans les fractures communitives.

68

TABLEAU XIX: REPARTITION DES DEFORMATIONS

RACHIDIENNES (CYPHOSES)

COMMUNITIVES

DANS LES FRACTURES

Déformation Angulation (degré) effectif pourcentage

> 20- :::;30 13 52

>30 - :::; 40 7 28

Cyphose >10 - :::;20 02 8

régionale 0- :::;10

>40 03 12-

total 25 100

La cyphose régionale comprise entre 20 et 30° était la déformation

prédominante sur la radiographie standard de profil.

69

TABLEAU XX: REPARTITION DES DEFORMATIONS

RACHIDIENNES SCOLIOTIQUES

Déformation Angulation (degré) effectif pourcentage

> 20- =:;30 01 33

>30 - =:; 40 02 67

Scoliose >10 - =:;20

régionale o-=:;10

> 40

Total 03 100

La scoliose régionale supérieure à 20° a été retrouvée dans 3 cas chez

les patients ayant des fractures communitives sur les radiographies de

profil.

70

TABLEAU XXI: REPARTITION EN FONCTION DE LA PRESENCE

D'UN FRAGMENT POSTERO-SUPERIEUR

Fragment supérieur

postéro- effectif pourcentage

Présent 15 60

Absent 10 40

Total 25 100

Le fragment postéro-supérieur était visible sur la radiographie standard

de profil dans 60 % des cas.

m absentes • présentes

Figure 26: répartition en fonction de la présence d'un fragment

postéro-supérieur

71

8-SCANNER

TABLEAU XXII : REPARTITION EN FONCTION DE LA PRESENCE D'UN

FRAGMENT POSTERO-SUPERIEUR OBSTRUANT LE CANAL VERTEBRAL

Fragment

postéro-supérieur

effectif pourcentage

Présent 24 96%

Absent 1 04%

Total 25 100

L'existence d'un fragment postéro-supérieur obstruant le canal vertébral

a été retrouvée dans 96% des cas sur le scanner.

Figure 27 : fracture communitive avec un fragment postéro-supérieur

Coupe TOM dans le plan axial.

72

TABLEAU XXIII: REPARTITION DES LESIONS ASSOCIEES AUX

FRACTURES COMMUNITIVES (n = 12)

effectif pourcentage

f. pédicules 13 40

(n=13)

f. lamaires avec embarrure 06 19

(n=8) sans embarrure 02 06

f. articulaires déplacées 05 15

(n=7) non déplacées 02 06

f. épineuses 04 12,5

(n=4)

Total 32 100

Le scanner réalisé chez 12 patients, a permis de mettre en évidence 32

lésions associées aux fractures communitives.

La fracture pédiculaire était la lésion osseuse prédominante avec 30%

des cas.

Ces lésions étaient plus ou moins associées et étaient responsables

d'une neuro-aggressivité postéro-latérale,

73

2

Figure 28 : fracture communitive avec des lésions de l'arc postérieur

(1 : pédicule ; 2 : articulaire)

74

ETUDE RADIOLOGIQUE DES LUXATIONS (N=15)

A-RADIOGRAPHIES STANDARDS TABLEAU XXIV: REPARTITION EN FONCTION DE L'EXISTENCE D'UN VIDE

INTER-LAMAIRE

Vide inter-lamaire effectif pourcentage

Présent 15 100

Absent 00 0

Total 15 100

Un vide inter-lamaire a été retrouvé chez tous les patients sur la

radiographie de face.

Figure 29: vide inter-lamaire : Rx de face

75

TABLEAU XXV: REPARTITION EN FONCTION DU USTHESIS

ANTERIEUR DU SEGMENT RACHIDIEN SUS-JACENT

Listhésis anterieur

effectif pourcentage

>50% 11 73

< 50% 04 27

Total 15 100

Le listhésis antérieur > 50% du segment rachidien sus-jacent a été

retrouvé chez 73 % des patients sur les radiographies standards de

profil.

Figure 30 : Fracture luxation avec un listhésis antérieur> 50% : radiographie

standard de profil

76

TABLEAU XXVI: REPARTITION DES DEFORMATIONS

RACHIDIENNES SEGMENTAIRES (CYPHOSES)

Déformation Angulation (degré) effectif pourcentage

> 20- ::;30 10 67

>30 - ::; 40 05 33

Cyphose >10 - ::;20

régionale 0-::;10

> 40

total 15 100

La cyphose régionale comprise entre 20°et 30° était prédominante chez

les patients porteurs d'une luxation sur les radiographies de profil.

77

TABLEAU XXVII : REPARTITION DES DEFORMATIONS RACHIDIENNES SEGMENTAIRES (SCOLIOSES)

Déformation Angulation (dégré) effectif pourcentage

> 20- S30 04 100

>30-S 40

scoliose >10 - S20

régionale 0- S10

>40

La scoliose régionale comprise entre 20°et 30° était prédominante chez

les patients porteurs d'une luxation sur les radiographies de face.

78

TABLEAU XXVIII REPARTITION DES LUXATIONS EN FONCTION DE

L'ACCROCHAGE DES ARTICULAIRES POSTERIEURES

Accrochage

des articulaires

effectif pourcentage

Bilatéral

Unilatéral

12

03

80

20

Total 15 100

Dans 80% des cas, on retrouvait un accrochage bilatéral des articulaires

postérieures.

79

8-SCANNER

TABLEAU XXIX: REPARTITION DES LESIONS ASSOCIEES AUX

LUXATIONS (n=9)

effectif pourcentage

fractures articulaires

(n=10)

déplacées

non déplacées

10 28

Fractures pédicuaires 09 23,7

(n=9)

Fractures corporéales 08 22,22

(n=8)

Fractures lamaires avec embarrure 04 10,5

(n=5) sans embarrure 01 2,6

Fractures épineuses 05 13,2

(n=5)

Total 37 100

Le scanner réalisé chez 9 patients porteurs de luxation a permis de

retrouver 37 lésions osseuses associées.

80

La fracture articulaire déplacée était la lésion prédominante avec 28%

des cas. Elle etait suivie par les fractures de pédicules et les fractures

corporéales.

2

Figure 31 : Luxation T1 O-T11 avec une fracture associée du corps vertébral

de T11(1) et accrochage bilatéral des articulaires postérieures (2)

(TOM : reconstruction)

81

ETUDE RADIOLOGIQUE DES DISLOCATIONS

A- RADIOGRAPHIES ST AN DARDS

Ces lésions se caractérisaient sur les radiographies de face par la

présence d'une scoliose régionale supérieure à 20° et d'une ouverture

de l'espace inter-lamaire.

Sur les radiographies de profil , on notait une majoration du listhésis du

segment vertébral sus-jacent et une absence totale de contact des

surfaces articulaires.

Une cyphose régionale supérieure à 20° a été observée dans tous les

cas.

Figure 32 : dislocation TS-T6

(RX standard : profil)

82

B-SCANNER

TABLEAU XXX: REPARTITION DES LESIONS ASSOCIEES AUX

DISLOCATIONS (n=2)

effectif pourcentage

fractures articulaires déplacées 04 28,6

non déplacées

fractures lamaires avec embarrure 04 28,6

sans embarrure

fractures pédiculaires 04 28,6

fractures épineuses 02 14,2

Total 14 100

Il s'agissait de 2 cas de dislocations avec une fracture bilatérale

déplacée des articulaires et des pédicules, l'ensemble réalisant une

véritable séparation du corps vertébral de l'arc postérieur

83

Figure 33: Dislocation de T6 mieux appréciée au scanner (coupe axiale)

Figure 34: Dislocation de L 1 mieux appréciée au scanner (reconstruction)

84

CORRELATION ANATOMO-CLINIQUE

TABLEAU XXXI : REPARTITION DE TROUBLES NEUROLOGIQUES

EN FONCTION DES LESIONS

Fractures- Fractures luxations dislocations tassements communitives

Complets 03(8,3%) 17 (47%) 13(26,4%) 03(8,3%) (n= 36)

Incomplets 08 08 02 (n=18)

Normal 04 (n=04) -

total 15 25 15 03

Les fractures communitives étaient les premières causes de lésions

neurologiques complètes dans les traumatismes du rachis thoraco -

lombaire avec 47% des cas.

Cependant, en proportion, les dislocations sont responsables dans 100%

des cas de lésions neurologiques complètes.

85

V- ASPECTS THERAPEUTIQUES

TABLEAU XXXII: REPARTITION SELON L'ATTITUDE

THERAPEUTIQUE (n=60)

Traitement effectif pourcentage

Chirurgical 38 63,3

Orthopédique 09 15

Médical exclusif

(corticothérapie)

Non opérés

02 03,3

11 18,3

Total 60 100

Les patients admis en neurochirurgie ont fait l'objet d'un traitement

chirurgical dans 65% des cas.

Le traitement orthopédique. a été réalisé dans 15%

23% des patients soit 13 cas n'ont pas bénéficié d'une prise en charge

chirurgicale ou orthopédique:

86

-Dans 2 cas, il n'y avait pas de lésions ostéo-ligamentaires malgré la

présence de troubles neurologiques complets d'emblée ce qui a fait

évoquer une contusion médullaire, et nécessité une corticothérapie.

-Dans 11 cas, les patients n'ont pas été opérés pour des raisons

financières.

87

TABLEAU XXXIII: REPARTITION EN FONCTION DE

L'ADMINISTRATION DE LA CORTICOTHERAPIE

Corticothérapie effectif pourcentage

Reçue 40 66

Non reçue 12 20

Non précisé 08 14

Total 60 100

66% des patients ont reçu la corticothérapie à l'admission.

Seulement 16% des patients ont reçu des doses correctes de

méthylprednisolone à raison de 30 mg/kg en bolus suivi de 5,4 mg/h

pendant 24 heures.

20%

m recu • no recu

Figure 35: répartition en fonction de la corticothérapie

88

XXXIV : REPARTITION DES PRINCIPALES LESIONS TRAITEES

ORTHOPEDIQUEMENT

Lésions effectif pourcentage

tassements corporéaux 07 71

Luxations 02 29

Total 09 100

Le traitement orthopédique a été fait chez 9 patients.

Dans 3 cas, l'indication opératoire ne se posait pas devant une cyphose

régionale inférieure à 20°, une absence de fragment intra-canalaire et

une absence de trouble neurologique.

Dans 6 cas, bien qu'on notait la présence de troubles neurologiques

incomplets, les patients ont bénéficié du traitement orthopédique par

manque de moyens financiers.

89

TABLEAU XXXIII: REPARTITION EN FONCTION DE

l'ADMINISTRATION DE LA CORTICOTHERAPIE

Corticothérapie effectif pourcentage

Reçue

Non reçue

Non précisé

40

12

08

66

20

14

Total 60 100

66% des patients ont reçu la corticothérapie à l'admission.

Seulement 16% des patients ont reçu des doses correctes de

méthylprednisolone à raison de 30 mg/kg en bolus suivi de 5,4 mg/h

pendant 24 heures.

rll recu • no recu

Figure 35: répartition en fonction de la corticothérapie

90

XXXIV : REPARTITION DES PRINCIPALES LESIONS TRAITEES

ORTHOPEDIQUEMENT

Lésions effectif pourcentage

tassements corporéaux 07

Luxations 02

71

29

Total 09 100

Le traitement orthopédique a été fait chez 9 patients.

Dans 3 cas, l'indication opératoire ne se posait pas devant une cyphose

régionale inférieure à 20°, une absence de fragment intra-canalaire et

une absence de trouble neurologique.

Dans 6 cas, bien qu'on notait la présence de troubles neurologiques

incomplets, les patients ont bénéficié du traitement orthopédique par

manque de moyens financiers.

91

TABLEAU XXXV: REPARTITION DES PRINCIPALES LESIONS

TRAITEES CHIRUGICALEMENT (n=39)

lésions effectif pourcentage

Fractures communitives

Luxations

tassements corporéaux

18 50

10 26

8 21

Dislocations 2 05

Total 38 100

La fracture communitive représentait 50% des lésions traitées

chirurgicalement. Il s'agissait généralement de patients qui avaient des

troubles neurologiques, une cyphose régionale supérieure à 20°, et / ou

associée à un recul d'un fragment du mur postérieur dans le canal

vertébral.

92

TABLEAU XXXVI: REPARTITION SELON LE DELAI DE PRISE EN

CHARGE CHIRURGICALE

délai effectif pourcentage

< 24 h 08 13,3

>24h - 7 jours 26 43,3

> 7 jours - 30 jours 09 15,0

>30 jours - 90 jours 07 11,7

>90 jours 0 0

TOTAL 60 100

La prise en charge chirurgicale des lésions a été faite dans la première

semaine après l'admission en neurochirurgie chez 43% des patients.

Seulement 13% ont bénéficié d'une prise en charge chirurgicale dans les

24 premières heures.

26,7% des patients ont été opérés au delà du premier mois de

l'admission.

93

TABLEAU XXXVII: REPARTITION DES PRINCIPALES LESIONS

SELON LE TYPE DE TRAITEMENT CHIRURGICAL

T.corporéaux F .communitives luxations dislocations

Laminectomie 03 22 10 01

+ostéosynthèse

n=36 (95%)

Laminectomie 01 01

simple

n= 2 (05%)

Total (n=38) 03 23 10 02

95% des cas les patients dans notre étude ont bénéficié d'une

laminectomie avec réduction et stabilisation du foyer fracturaire par

ostéosynthèse.

Dans 5% des cas soit 2 cas, une laminectomie simple sans fixation a été

réalisée. Il s'agissait de fractures négligées au stade de cals vicieux.

94

VI- ASPECTS EVOLUTIFS

TABLEAU XXXVIII: EVOLUTION NEUROLOGIQUE GLOBALE

Troubles inchangés améliorés aggravés décédés

neurologiques

Complets 36(92%) 00 02

(n=38)

Incomplets 02 15(83%) 01 0

(n=18)

Total 38 15 01 02

Aucune amélioration clinique n'a été observée chez les patients

présentant une paraplégie complète.

Deux cas de décès sont survenus dans un tableau de détresse

respiratoire aigu, mis sur le compte de complications thrombo­

emboliques.

83% des patients avec une paraplégie incomplète, ont connu une

amélioration clinique.

Un cas d'aggravation a été observé chez un patient ayant présenté un

démontage de son matériel d'ostéosynthèse.

95

Figure 36 et 37 : Aggravation neurologique après démontage du

Matériel d'ostéosynthèse : radiographie standard

de profil

96

TABLEAU XXXIX: EVOLUTION DES TROUBLES NEUROLOGIQUES

COMPLETS EN FONCTION DU TRAITEMENT

Troubles

neurologiques

Traitement chirurgical Traitement orthopédique

inchangés 24

améliorés

aggravés

décédés

Total 24

Aucune amélioration clinique n'a été constatée chez les patients

présentant une paraplégie complète, quelque soit le type de traitement

choisi.

97

TABLEAU XXXX: EVOLUTION DES TROUBLES NEUROLOGIQUES

INCOMPLETS (n=19) EN FONCTION DU TRAITEMENT

Troubles Traitement chirurgical Traitement orthopédique

neurologiques

améliorés 09 06

inchangés 02

aggravés 01

décédés

total 12 06

Le profil évolutif des troubles neurologiques en fonction du traitement

était, souvent superposable. Rarement nous avons retrouvé des

aggravations neurologiques post-opératoires.

Dans seul cas l'aggravation est survenue, après une accentuation de la

cyphose régionale avec une réduction du canal vertébral, suite à un

démontage du matériel d'ostéosynthèse.

98

TABLEAU XXXXI: EVOLUTION RADIOLOGIQUE DES CYPHOSES

REGIONALES EN FONCTION DU TRAITEMENT A 6 MOIS

chirurgie orthopédie total

0- s;10° 09(23%) 01(11%) 10

> 10°- s;20° 14(36%) 03(33%) 17 Cyphose

régionale > 20°- s;30° 09(23%) 02(22%) 20

> 30°-91-0° 02(5,2%) 02(22%)-

>40° 04(11%)- 01(11%)

total 38 09 47

- Les cyphoses résiduelles > 20° représentaient 56% des résultats

orthopédiques à 6 mois.

- Les cyphoses résiduelles > 20° représentaient 39% des résultats après

la chirurgie à 6 mois.

99

Figure 37 et 38: cyphose régionale entre 10 et 20° après une ostéosynthèse

par plaques postérieures : radiographie standard de profil

100

TABLEAU XXXXIV: REPARTITION DES PATIENTS EN FONCTION

DU TYPE DES COMPLICATIONS EVOLUTIVES

Complications fréquence pourcentage

Escarres 18 60

Infections urinaires 06 20

Démontages 04 13,3

Tassements secondaires 01 3,3

Suppurations 01 3,3

Thrombo-emboliques 02 6,6

Total 30 100

Les escarres étaient les principales complications évolutives avec 60%

des cas.

Les complications thrombo-emboliques sont survenues dans 6,6% des

cas. Elles ont entraîné le décès chez 2 patients dans un tableau de

troubles respiratoires mis sur le compte d'une embolie pulmonaire.

101

COMMENTAIRES

102

1- ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES

- L'age et le sexe

~ De notre étude il ressort une prédominance du sexe masculin avec

85% contre 15% de femmes. Le sexe ratio est de 5,6.

Cette prédominance est retrouvée dans la plupart des études.

SENEGAS (56], dans sa série de 358 patients a retrouvé 75%

d'hommes et 25% de femmes. HOLMES (22] dans son étude rapporte

55% d'hommes et 43% de femmes.

Cette prédominance masculine pourrait s'expliquer par le fait que les

traumatismes du rachis dorsolombaire surviennent chez des travailleurs

de force, constituant la partie active de la population (Transporteurs,

ouvriers, agriculteurs etc ... ).

~ La moyenne d'age de nos patients est de 32 ans avec des extrêmes

allant de1 O à 50 ans.

Les sujets jeunes en activité sont fortement représentés. En effet, 85%

des patients ont entre 20 et 40 ans. EL OMEIRI [18) et HOLMES [22]

confirment nos résultats en trouvant dans leurs séries respectives des

pics entre 20 et 50 ans, et entre 20 et 40 ans.

103

Les enfants et adolescents représentent 13% des cas. Un seul patient

de notre série avait moins de 1 O ans, confirmant la rareté des

traumatismes du rachis chez l'enfant [45,57).

PARISINI [45], dans une étude sur « le traitement des fractures du

rachis de l'enfant et de l'adolescent », estime la fréquence des

traumatismes du rachis chez l'enfant entre 2 à 5% de l'ensemble des

traumatismes du rachis.

Selon lui, ils sont moins fréquents que chez l'adulte, du fait d'une plus

grande mobilité et élasticité du rachis, et de la masse corporelle chez

l'enfant qui est relativement moins importante.

Ces traumatismes sont généralement dus aux accidents de jeux par

chute d'une hauteur élevée comme dans notre cas [57).

- Le mécanisme étiologique

~ Les AVP ont constitué la principale cause des traumatismes du rachis

thoraco -lombaire dans notre étude.

Il s'agissait de passagers de véhicules dans 75% des cas et de

piétons dans 8% des cas.

Dans le mécanisme de survenu des traumatismes du rachis dorso­

lombaires par AVP, BALDWIN [5], a évoqué le rôle défavorable de la

ceinture de sécurité. Selon lui, la fréquence de ces traumatismes a

104

augmenté aux USA, depuis l'application de la loi sur le port obligatoire

de la ceinture de sécurité chez les conducteurs et passagers. Il en

résulte des lésions par mécanisme de flexion-distraction [5,51], typiques

chez les passagers de véhicules porteurs de ceinture de sécurité

abdominale, lors d'accidents avec un impact frontal sur le véhicule.

, .. : /.• ..

Figure 39 : lésion par flexion-distraction : A-type osseux ; B-type

Ligamentaire

(Figures empruntées à BALDWIN [5])

Chez nous, bien que le port de la ceinture de sécurité soit rarement

appliqué, les mécanismes par projections multidirectionnelles des

patients lors des accidents de la voie publique pourraient expliquer la

fréquence des traumatismes du rachis thoraco-lombaire.

105

Nous avons cependant rapporté des étiologies spécifiques au sous­

développement notamment des mécanismes traumatiques chez les

travailleurs agricoles. Il s'agissait d'écrasements par une charge portée

ou par chute d'un tronc d'arbre. Elles posent le problème des conditions

de travail des ouvriers dans nos plantations, d'où la nécessité d'un

équipement plus modernisé, surtout en période de récolte.

Il- ASPECTS CLINIQUES

1- les signes cliniques d'appel

Dans notre étude, l'impotence fonctionnelle a constitué le premier signe

fonctionnel dans 72% des cas.

Dans d'autres études [18,33,57), la réalisation de radiographies standard

systématique chez des patients se plaignant de dorsalgies ou de

lombalgies, a permis de mettre en évidence des lésions ostéo­

articulaires au niveau du rachis thoraco-lombaire.

2- le ramassage, le type de transport et le délai d'admission

Seulement 25% des patients ont été ramassés sur le lieu de l'accident

entre la première et la sixième heure contre 54 % au delà

Dans 75% des cas, l'évacuation vers le centre de soins n'était pas

médicalisée. Le transport a été fait par un véhicule personnel, sur une

civière de fortune, ou à dos d'homme.

!07

Un ramassage et un transport corrects visent à prévenir les

complications neurologiques et à ne pas aggraver les lésions ostéo­

articulaires [2]. Certains auteurs [2,50], estiment les risques

d'aggravation secondaire dus aux manipulations intempestives entre 10

et 15%.

Pour LOEMBE [30], le succès du ramassage et l'évacuation des

accidentés repose sur 3 piliers :

- la rapidité du transport

- une immobilisation parfaite

- une mobilisation efficace

Ces mesures sont difficilement applicables en Afrique du fait de

l'éloignement des lieux où se produisent les accidents. 75% des patients

de notre étude viennent de l'intérieur du pays. Il se pose également le

manque de moyens logistiques tels que les ambulances, et les moyens

d' évacuation aériens nécessaires pour la prise en charge en urgence

des blessés [29].

Le délai d'admission en neurochirurgie a été relativement long. Il était

d'une semaine environ dans 43% des cas, et seulement de 17% dans

les 24 premières heures

108

SENEGAS [56] dans sa série note 63% d'admission dans les 24

premières heures. SCHMIDEK [57] dans son étude rapporte 96%

d'admission dans les 6 premières heures.

3- L'état neurologique des patients

A l'admission ; dans 62% des cas les patients présentaient une

paraplégie complète d'emblée. Dans 30% des cas, on notait des troubles

neurologiques incomplets des membres inférieurs marqués par une

activité motrice des membres inférieurs sans autonomie de la marche.

Dans seulement 8% des cas il n'existait pas de complications

neurologiques.

La plus part des auteurs [21, 25, 52,53] rapportent dans leur série, une

prévalence des troubles neurologiques incomplets.

Cet état neurologique grave de nos patients pourrait s'expliquer par:

1- les projections multidirectionnelles des patients lors des accidents de

la voie publique, et la fréquence des lésions associées, témoignant ainsi

de la sévérité des traumatismes.

2- Le ramassage de fortune et le transport inadéquat des blessés qui

sont soumis à des manipulations intempestives.

3- Le délai d'admission en neurochirurgie qui est relativement long.

109

4-Les lésions associées

40% des patients avaient des lésions associées au niveau d'autres

organes. Elles étaient dominées par les traumatismes du thorax dans

55% des cas.

Ces chiffres sont inférieurs aux séries de SENEGAS [56), LAULAN

[27).et DUBOIS [16).qui estiment à plus de 50% les lésions associées

aux traumatismes du rachis dorso-lombaire.

Cependant, si les lésions du crâne sont prédominantes dans la série de

LAULAN, où elles représentent 60% des cas, les lésions du thorax sont

plus fréquentes dans les séries de SENEGAS et DUBOIS comme dans

notre étude.

SAVITSKY [55), décrit des lésions spécifiques rencontrées chez des

patients avec une fracture de chance, porteurs de ceinture de sécurité

abdominale : il s'agit de lésions de l'aorte thoracique ou lombaire.

VI- ASPECTS RADIOLOGIQUES

•• Intérêt des bilans radiologiques

-la radiographie standard

Dans notre série la radiographie standard a été réalisée chez tous les

patients. Elle a généralement permis de faire le diagnostique des

110

lésions. Cependant, elle était insuffisante pour le bilan lésionnel

d'extension, l'indication opératoire, et le choix de la voie d'abord.

- le scanner sequentiel a été réalisé dans 58% des cas. Ce taux reste

faible quand on sait l'importance des nouvelles techniques radiologiques

dans l'approche diagnostique et thérapeutique des lésions rachi­

médullaires [45].

Il a permis à travers des coupes axiales et des reconstructions

sagittales :

- de mieux apprécier l'obstruction du canal par un fragment postéro­

supérieur observé dans les tassements corporéaux dans 24 cas, alors

que la radiographie standard la montrait dans 15 cas.

- de visualiser les lésions associées difficilement appréciables sur la

radiographie standard. Il s'agissait:

- d'une fracture pédiculaire dans 26 cas.

- d'une fracture articulaire déplacée ou non dans 21 cas

- d'une fracture lamaire avec embarrure ou non dans 17 cas.

l 1 1

Figure 40 : La radiographie standard de profil montre le tassement corporéal

de L 1 ; l'arc postérieur semble normal

Figure 41 : le scanner visualise l'atteinte de l'arc postérieur : pédicule (a)

et articulaire(b) sur une coupe axiale

112

Figure 42 : le scanner précise l'obstruction canalaire par un fragment

Potéro-supérieur sur la reconstruction chez le même patient

-le scanner tri-dimentionnel

BARRAL [6].précise ses applications dans les fractures du rachis.

Les reconstructions tri-dimentionnelles en objectivant dans leur

ensemble les pièces sus et sous-jacentes au foyer fracturaire, permet de

façon beaucoup plus rapide et beaucoup plus précise que sur les

reconstructions conventionnelles sagittales et coronales d'évaluer:

-l'importance des décalages et des désaxations dans les 3 plans de

l'espace et les mesurer:

- L'importance des tassements ou de la communition des corps

vertébraux.

113

- Les défauts d'alignement en particulier le recul des murs postérieurs

qui apparaissent en clair et en relief sur les coupes sagittales.

-Les fragments intra-canalaires qui sont bien objectivés, en mesurant

leur volume, leur déplacement dans les 3 plans et leur situation exacte

par rapport aux parois du canal. On apprécie ainsi leur effet vulnérant

sur les structures neuro-meningées.

-Il permet enfin une analyse précieuse des éléments de l'arc postérieur

et notamment des massifs articulaires, surtout en cas de fractures

parcellaires souvent difficiles à apprécier sur les coupes du scanner

conventionnel.

Le scanner tri-dimentionnel n'a pas été utilisé dans notre étude, il est

d'apparition récente dans l'arsenal radiologique à Abidjan depuis un an.

114

Figure 43 : Reconstruction tridimensionnelle visualisant une fracture corporéale de L 1 et l'atteinte de l'arc postérieur

IV- L'IRM

Selon PRIVAT [47], L'IRM est le complément essentiel des techniques

radiologiques conventionnelles.

Il a un apport indispensable dans le pronostic et la surveillance des

lésions médullaires surtout en absence de lésions ostéoligamentaires.

Les données de l'IRM affectant le pronostique des traumatismes rachi­

médullaires sont l'œdème et les hémorragies intra-medullaires [4].

L'œdème apparaît hypointense en T1 et hyperintense en T2, tandis que

l 15

les hémorragies donnent une hypointensité très nette en écho de

gradient.

L'IRM n'est pas encore disponible à Abidjan.

IV-ASPETCS ANATOMO-PATHOLOGIQUES

-le type de lésions

Les lésions disco-corporéales sont prédominantes au niveau du rachis

dorso-lombai re : les tassements corporéaux et les fractures

communitives représentent 70% des lésions contre 30% pour les

luxations et les dislocations.

Ces chiffres sont superposables à ceux de la littérature [13, 16,27, 32,

47,53], où la prédominance des lésions disco-corporéales est soulignée.

Pour CHIROSSEL [14], qui les estime à 79%, elles représentent les

lésions les plus fréquentes au niveau du rachis thoraco-lombaire.

La fréquence des chutes, des projections multidirectionnelles des

patients au cours des accidents de la voie publique, des écrasements

directs, témoigne du rôle fondamental de la compression dans les

traumatismes du rachis horaco--lombaire.

Lorsqu'une force de compression élevée est appliquée, l'essentiel de la

charge est supportée par la colonne antérieure disco-corporéale.

NACHEMSON cité par PASSAGIA [46], l'estime à 70 - 80% de la

116

charge totale. Le disque plus résistant à la compression que le corps

vertébral lui transmet les forces de compression déterminant ainsi les

lésions corporéales.

La violence des traumatismes et l'association plus ou moins fréquente

d'une flexion antérieure à ces mécanismes doit faire rechercher

systématiquement des lésions associées de l'arc postérieur, comme

nous l'avons souvent remarqué chez nos patients. Cela est d'autant plus

justifié qu'il existe une cyphose régionale exagérée.

Le siège des lésions

La localisation la plus fréquente des traumatismes du rachis dorso­

lombai re est la charnière thoraco--lombaire avec 62% des cas.

Ce constat est également fait par la plupart des auteurs [5,27 ,56).

La charnière dorso-lombaire est une zone de transition entre le rachis

dorsal rigide et le rachis lombaire plus mobile. Le changement brusque

des courbures et de l'orientation des facettes articulaires à ce niveau,

expliquent la fragilité de cette région et la fréquence des lésions lors des

traumatismes du rachis thoraco-lombaire [5).

La corrélation anatomo-clinigue

~ En fonction du niveau rachidien

117

augmenté aux USA, depuis l'application de la loi sur le port obligatoire

de la ceinture de sécurité chez les conducteurs et passagers. Il en

résulte des lésions par mécanisme de flexion-distraction [5,51), typiques

chez les passagers de véhicules porteurs de ceinture de sécurité

abdominale, lors d'accidents avec un impact frontal sur le véhicule.

1 .. .- :;..,~-

"" •...• - J ~ .•.. ' > 1_1

Figure 39 : lésion par flexion-distraction : A-type osseux ; B-type

Ligamentaire

(Figures empruntées à BALDWIN [51)

Chez nous, bien que le port de la ceinture de sécurité soit rarement

appliqué, les mécanismes par projections multidirectionnelles des

patients lors des accidents de la voie publique pourraient expliquer la

fréquence des traumatismes du rachis thoraco-lombaire.

105

L'étude de BRACKEN [7], parue en 1992, montre que 95% des patients

atteints de lésions médullaires ont pu recevoir leur traitement avant ce

délai.

Dans notre étude, l'administration de la méthylprednisolone n'a pas été

systématique chez nos patients à l'admission. Sur 66% des patients

traités, seulement, 17% ont reçu des doses correctes de corticothérapie

selon le protocole.

Plusieurs facteurs sont à l'origine de ce fait :

- les délais d'admission tardifs, comme nous l'avions déjà souligné.

- La méconnaissance du protocole car les patients ne sont pas

toujours reçus aux urgences par des neurochirurgiens.

Les difficultés d'approvisionnement du produit dues au manque de

présentation adaptée disponible (flacon de 500mg). Il faut environ

2000 mg /J pour un adulte de 60 kg soit environ 17 flacons de

méthylprednisolone dosés à 120 mg.

En dehors de la corticothérapie, parmi les gestes d'urgences à poser

devant un traumatisme médullaire, la réanimation a pour objectif

premier de maintenir une oxygénation correcte de la région médullaire

lésée et limiter l'ischémie secondaire. C'est pourquoi, il faut maintenir

120

une pression artérielle moyenne égale ou supérieure à 90mmhg et

une surveillance correcte de la saturation en oxygène [44] ..

~ Le traitement orthopédique

Le traitement orthopédique par corset plâtré ou thermo-moulé, après une

manœuvre de réduction qui a consisté à mettre le patient en lordose,

était l'indication préférentielle chez nos patients sans trouble

neurologique, en présence de déformations rachidiennes segmentaires

inférieures à 20°, et de fractures stables.

Nous avons proposé pour des raisons économiques un traitement

orthopédique chez 6 patients présentant des troubles neurologiques

incomplets. Dans 4 cas les patients avaient un tassement corporéal

avec une déformation segmentaire supérieure à 20° chez 3 d'entre eux.

Dans 2 cas il s'agissait de luxations.

Figure 44 : corset plâtré de type BOELHER

121

Les indications du traitement orthopédique selon les auteurs [9, 14), ont

fait l'objet d'un consensus :

- immobilisation d'un foyer de fracture stable après réduction

- l'absence d'atteinte neurologique

- les déformations rachidiennes segmentaires avec cyphose et/ou

scoliose inférieure à 20°

- CHABANNES [11) en plus de ses indications, l'ajoute en

complément d'une ostéosynthèse à montage relativement fragile et

estimé insuffisant ou limité pendant l'intervention.

Pour lui, le corset plâtré doit être banni chez les paraplégiques alités en

raison du risque d'escarres.

--+ Le traitement chirurgical

Le traitement chirurgical proposé dans notre série chez 38 patients était

une intervention à visée décompressive et stabilisatrice.

La voie postérieure a été l'indication préférentielle, avec la réalisation

d'une laminectomie avec ostéosynthèse dans 36 cas, et d'une

laminectomie décompressive simple dans 2 cas de traumatismes

négligés avec cal vicieux.

Le délai de la prise en charge chirurgical s'est fait en majorité dans la

première semai ne dans 43% des cas, contre 13% dans les 24 premières

heures.

122

~ Selon les auteurs (10, 29,31], le degré de l'urgence est conditionné

par 3 facteurs :

- L'horaire d'arrivée des patients (avant la 8ème heure) post-

traumatique.

- les conditions locales du fonctionnement des urgences

l'état neurologique du patient.

Selon CHABANNES (11] tout patient paraplégique dont l'état clinique

comporte un intervalle libre devrait être opéré en urgence avant la 8ème

heure. Il en est de même pour les paraplégiques incomplets.

Pour les paraplégiques complets, l'attitude diverge (10]. Ces devraient

être rapidement opérés surtout si les examens complémentaires n'ont pu

faire la preuve d'une section médullaire. Les patients ayant une section

médullaire prouvée devraient être opérés de façon différée au nom de la

stabilisation rachidienne et de la réhabilitation précoce.

Ces arguments sont partagés par SENEGAS [56] pour qui la chirurgie

des paraplégiques complets surtout avec des lésions du rachis dorsal

pourrait être différée à cause des chances de récupération qui sont

pratiquement nulles. Dans sa série 70% des malades ont été opérés

dans les 24 premières heures et 20% dans la première semaine.

Certains auteurs comme SCHMIDEK (57], pensent que le délai

d'intervention n'a aucune incidence sur l'amélioration clinique du patient.

11 estime que le délai raisonnable se situe entre le 5ème et le tv= jour.

123

Chez nous il existe un retard de prise en charge. 60% des patients sont

opérés au-delà de la 1ère semaine. Ceci pourrait s'expliquer par les délais

d'admission des patients en Neurochirurgie qui sont relativement longs.

Parfois l'indication chirurgicale est différée par manque de moyens

financiers.

~ Le type de chirurgie

Les patients opérés ont tous bénéficié d'une voie d'abord postérieure. Il

a été réalisé une laminectomie avec une ostéosynthèse par plaque de

type ROY CAMILLE.

COLNET [15] précise à partir d'une étude, les avantages et les

inconvénients de cette intervention par plaque.

- Les avantages

La relative facilitée de la mise en place, la fiabilité et la solidité du

montage même s'il est court.

L'universalité des plaques et des vis et le coût relativement faible.

- Les inconvénients

Ce matériel ne permet que des réductions modestes, et ne peut être

posé qu'après des gestes endocanalaires qui peuvent être dangereux à

cause de la nécessité de mobiliser, tant soit peu la moelle. Il est en acier

inoxydable et contre-indique une IRM post-opératoire.

124

D'autres types d'instrumentations sont couramment utilisés [14] :

système tige-vis ou plaque en glissière-vis, matériels à attache sous­

lamaire par crochets (COTREL-DOBUSSET), matériels à fixations

mixtes (lames, transverses, pédicules) de COTREL-DUBOUSSET.

En dehors de la voie d'abord postérieure d'autres voies d'abord aux

quelles nous n'avons pas eu recours dans notre étude ont été décrites

dans la littérature [14,26,46,52,] .

- L'abord postéro-latéral élargi :

Cette voie d'abord dérive de la classique laminectomie. Elle permet

d'exposer le fourreau durai et les racines sous-jacentes à la lésion le

plus largement possible afin que l'écartement du fourreau soit le plus

faible possible lors de manœuvre pratiquée en avant du canal ce qui

permet le curetage ou l'ablation des fragments osseux ou discaux.

- La thoraco-phréno-laparotomie

Elle offre un grand jour permettant des résections somatiques larges et

la mise en place de greffon vissé ou d'ostéosynthèse immédiatement

solide. Cependant, elle ne fait pas partie des voies neurochirurgicales

habituelles et nécessite souvent deux équipes spécialisées. Elle est peu

utilisée en urgence et nécessite un drainage thoracique post-opératoire.

125

--~ Les patients non opérés

23% des patients n'ont pas bénéficié de traitement, bien qu'une

indication chirurgicale ait été posée. Ces interventions n'ont pu être

faites par manque de moyens financiers.

Ceci pose le problème du coût élevé des soins médicaux, dans les pays

ou la majorité des populations ont de faibles revenus. Mais également

l'absence de sécurité sociale qui aurait permis la prise en charge de ce

type de patients.

Le coût de la prise en charge d'un traumatisé du rachis dorso-lombaire

est estimé à environ 2.800.000 à 3.000.000 F CFA dans une structure

hospitalière privée, contre environ 500.000 à 800 000 FCFA dans une

structure hospitalière publique.

V-ASPECTS EVOLUTIFS

~ Au plan clinique

Le profil évolutif est superposable chez les patients présentant des

troubles neurologiques incomplets aussi bien pour le traitement

chirurgical qu'orthopédique. Globalement l'évolution clinique était

satisfaisante avec une autonomie motrice.

Chez les patients ayant une paraplégie complète le traitement n'a

apporté aucune amélioration clinique.

126

SENEGAS [56), dans sa série a trouvé que les lésions neurologiques

complètes d'emblée surtout au niveau thoracique ont très peu de chance

de récupération quel que soit le traitement.

Par contre au niveau de la charnière thoraco-lombaire, les lésions

neurologiques complètes et incomplètes ont un grand potentiel de

récupération après le traitement.

Cependant selon lui, les résultats sont meilleurs après le traitement

chirurgical : 50% de récupération des paraplégies complètes avec le

traitement chirurgical contre 29% pour le traitement orthopédique. Pour

les paraplégies incomplètes, 83% de récupération avec le traitement

chirurgical contre 78% pour le traitement orthopédique.

-+ Au plan radiologique

Les cyphoses résiduelles supérieures à 20° représentaient 56% des cas

dans notre série. Chez les patients traités orthopédiquement contre 39%

des résultats après la chirurgie à 6 mois.

Ces résultats sont superposables à ceux de la série de SENEGAS ou le

taux de cyphose résiduelle supérieure à 20° est de 69% pour le

traitement orthopédique contre 31% pour le traitement chirurgical.

127

-> La prise en charge post- opératoire

Elle repose sur la prise en charge des complications de décubitus

observées chez 16% de nos patients.

Ces complications sont dominées par les escarres dans 63% des cas.

Deux décès par détresse respiratoire secondaire à une embolie

pulmonaire ont été notés.

La lésion médullaire qui est responsable d'un bouleversement

physiologique majeur, provoque d'intenses souffrances morales et

physiques (59]. Leur prise en charge sollicite soins et attentions de la

part de toute l'équipe soignante et s'exerce de façon spécifique dans 2

domaines:

- la prise en charge du handicap, non seulement en ce qui concerne les

soins médicaux, mais aussi pour tous les besoins élémentaires du

patient, qui depuis la phase initiale se retrouve dans un état de totale

dépendance. Celle-ci doit progressivement laisser place à une

autonomie reconquise la plus complète possible. Cette reconquête doit­

être encouragée et guidée par une équipe qui s'adapte progressivement

à chaque possibilité retrouvée.

-la prévention et la prise en charge de multiples complications

(infectieuses ; thromboemboliques ; respiratoires, cutanées etc ... ), qui

sont encore responsables chez nous d'une lourde mortalité.

128

prevention

129

L'un des buts principaux des recherches épidémiologiques est de

conduire à des mesures appropriées de prévention.

La prévention des accidents et des traumatismes est depuis des

décennies une préoccupation majeure de la communauté sociale.

On distingue classiquement trois aspects dans la prévention:

La prévention primaire ; vise à éviter l'accident.

La prévention secondaire; vise à limiter les conséquences de l'accident.

La prévention tertiaire; vise à optimiser la prise en charge des victimes

de l'accident.

Cette prévention dans notre cas va concerner essentiellement les

accidents de la voie publique car première cause des traumatismes du

rachis dorso-lombaire.

1 ° - La Prévention primaire

Les accidents de la circulation, par leur dispersion et leur banalité, n'ont

pas le caractère spectaculaire et l'impact émotionnel des accidents

d'avion ou des déraillements. On a parlé ailleurs d'une « épidémie

silencieuse» acceptée avec quelques fatalités par l'opinion qui ne se

soucie qu'assez secondairement du risque, des facteurs de ce risque et

de leur prévention. Ces facteurs de risque sont :

130

A-L'alcool

Il apparaît clairement comme un facteur favorisant des accidents de la

circulation.

Le taux le plus souvent rencontré chez les responsables présumés des

accidents mortels se situe dans l'intervalle 1,6 - 2 g. un taux rarement

rencontré en dehors des contrôles liés aux accidents. L'abaissement

récent du taux légal autorisé d'alcoolémie à 0,50 g, devrait marquer un

progrès significatif, pour autant que la population concernée et l'appareil

de contrôle, forces de police, parquets, médecins, appliquent la loi in.

B - Le mauvais état des routes

En effet, l'infrastructure routière de notre pays existant depuis les années

60, est aujourd'hui vieillissante.

Un réaménagement de cette voirie pourrait réduire en partie les

accidents de la circulation.

C - Le non respect du code de la route

L'OSER (Office de Sécurité Routière) et les forces de l'ordre ont pour

mission de veiller au respect de ces règles qui devrait permettre une

circulation sans risque.

Il faut surtout insister sur l'éducation routière des premières victimes que

sont les piétons, que se soit à l'école comme en famille.

131

D - Le manque de prudence des conducteurs

En plus des mesures préventives habituelles nous préconisons ceci : « il

faut marquer un arrêt lorsque vous apercevez une balle traverser la

chaussée juste devant vous car dans 80% des cas un enfant la suit ».

E - Le vieillissement du parc automobile et son corollaire la corruption

2° -La Prévention secondaire

Deux disciplines complémentaires depuis les années 1970 concourent

aux recherches en matière de prévention secondaire: l'accidentologie et

la biomécanique.

L'accidentologie analyse selon des programmes systématiques les

accidents réels. Elle décrit la hiérarchie et la fréquence des catégories

de choc et les blessures qui en résultent, elle analyse les performances

des dispositifs techniques des véhicules.

La biomécanique, elle utilise différents modèles de l'être humain,

cadavre, modèle concret de type mannequin, modèle mathématique,

pour étudier, lors des collisions expérimentales ou simulées les limites

de tolérance de l'être en situation.

On pourrait citer comme mesure de prévention secondaire entre autres :

le port de casque pour les deux roues

La ceinture de sécurité pour les véhicules.

132

3° - La prévention tertiaire

La prévention tertiaire englobe toutes les mesures destinées à optimiser

la prise en charge initiale du blessé. Il s'agit donc d'un dispositif organisé

et articulé pour effectuer la relève, le tri, l'orientation, les premiers soins,

et l'hospitalisation initiale.

On pourrait introduire dans ce paragraphe la prise en charge post-

thérapeutique du traumatisé vertébro-médullaire, c'est à dire sa

rééducation et son éventuelle réinsertion dans son milieu

socioprofessionnel.

Aspects médico-légaux

Auparavant, lors d'un accident de la voie publique mettant en cause

« un véhicule terrestre à moteur» l'indemnisation de l'enfant était liée à

l'absence de « faute » du blessé. Depuis la loi BADINTER de Juillet

1985, à la notion de faute, a été substituée la notion de responsabilité.

Le conducteur du véhicule est responsable des dommages causés et

c'est son assurance qui assurera l'indemnisation. La consolidation est

décidée lorsqu'il y a stabilisation de l'évolution. Il n'y a aucune urgence

chez l'enfant à consolider: il convient d'avoir un recul nécessaire de

plusieurs années après un traumatisme vertébro-médullaire grave afin

de mieux appréhender les séquelles.

133

recommandations

134

Il résulte de ce travail, des recommandations qui vont également dans 3

axes:

1 - Au niveau primaire :

Moraliser et mieux réglementer la délivrance du permis de conduire

dans notre pays.

Consacrer des aires de jeu aux enfants dans les différents quartiers de

nos grandes villes.

Développer les campagnes de sensibilisation visant à expliquer aux

populations les méfaits des accidents de la voie publique.

Réhabiliter notre voirie sur toute l'étendue du territoire national.

Expliquer aux ouvriers les consignes de sécurité sur les lieux de travail.

Eduquer les populations des zones rurales travaillant dans les

plantations sur les accidents auxquels elles pourraient être exposées.

2 - Au niveau secondaire :

Faire respecter le code de la route par les forces de l'ordre.

Faire appliquer les consignes de sécurité sur les lieux de travail autant

sur les chantiers que dans les plantations.

135

3 - Au niveau tertiaire :

Améliorer la prise en charge pré-hospitalière

- Multiplier le nombre des bases de G S P Men mettant l'accent sur leur

formation dans l'administration des premiers soins aux traumatisés du

rachis dorso-lombaire.

- Impliquer le SAMU dans l'organisation des secours aux accidentés de

la route.

- Améliorer la prise en charge des traumatisés du rachis thoraco-lombaire

dans les zones reculées, en développant un réseau de prise en charge

rapide des blessés médullaires depuis le ramassage sur le lieu de

l'accident, jusqu'à leur admission dans les structures hospitalières.

-Améliorer la prise en charge hospitalière

- Vulgariser le scanner en équipant les CHU, afin de réduire son coût et

le rendre plus accessible.

- Faire l'acquisition de l'IRM

- Mettre l'accent sur la formation des spécialistes : Neurochirurgiens,

Traumatologues et Neuro-réanimateurs.

Réduire le coût de la prise en charge chirurgicale des traumatisés du

rachis thoraco-lombaire, en mettant en place une politique de sécurité

sociale (AMU).

136

- Instaurer un service d'archive informatisé dans chaque service de

Neurochirurgie afin de mieux suivre l'évolution des traumatisés du rachis

thoraco-lombaire.

-Augmenter le personnel des services de rééducation fonctionnelle et les

rendre plus disponibles.

- Créer un service de psychologie dans chaque service de

neurochirurgie pour la prise en charge des séquelles invalidantes à la

suite des traumatismes du rachis lombaire et la réinsertion dans le milieu

socioprofessionnel et familial.

Nous espérons pour notre part que ces recommandations seront prises

en compte par les populations, les professionnels, les autorités

sanitaires et les pouvoirs publics. Ce qui pourrait permettre d'éviter les A

V P, et d'améliorer la prise en charge des traumatismes du rachis en

général, et thoraco-lombaire en particulier.

137

conclusion

138

Les traumatismes du rachis thoraco-lombaire, à l'instar des

traumatismes vertébro-médullaires représentent une pathologie majeure

en neurochirurgie, de par leur place dans notre pratique quotidienne et

surtout, de par les difficultés liées à leur prise en charge.

Cette étude rétrospective nous a permis d'identifier les caractéristiques

épidémiologiques, cliniques, radiologiques et thérapeutiques des

traumatismes du rachis thoraco-lombaire en neurochirurgie.

Les accidents de la voie publique sont les premières causes de ces

traumatismes et nous avons identifié, des mécanismes spécifiques à nos

conditions de vie en afrique.

Les patients sont le plus souvent admis à l'hôpital dans un état

neurologique grave du fait des mauvaises conditions de ramassage et

de transport, et des délais d'admissions qui sont relativement longs.

Les outils diagnostiques notamment radiologiques sont insuffisants du

fait de l'inaccessibilité des patients au scanner systématique et l'absence

d'IRM, qui est un instrument fondamental dans la pathologie rachi­

médullaire. Si ailleurs la prise en charge chirurgicale est quasi­

systématique, un grand nombre de patients chez nous ne peut en

bénéficier.

Une réflexion profonde sur ces obstacles en vu de dégager des

solutions, contribuera a améliorer la prise en charge de nos patients.

139

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RESUME

Cc travail sur les aspects cpidémiologiqucs, cliniques, radiologiques et thérnpcutiqucs des truumutismcs graves du rnchi~ c.ltmm-lombnirc fait partie d'une sér lc de truvaux ré:tlis(•s .sur la pathologie traumatique du rachis dans le service de neurochirurgie du CHU tk YOPOUGON. 11 s agit d'une étude rétrospective portant sur 60 cas de traumatismes l-'-r;1ves du rachi- dorso-lornbairc colligés dans le service de neurochirurgie du Cl Il J de Y( )POl l( iON l'i :, la PISAM (Polyclinique Internationale Sainte Anne-marie) sur une période de 96 mois ( X ans) allant du 1 janvier 1994 au 31 décembre 2002.De cette étude il ressort que: -Au plan épid~mioloJ?;ÎffllC: Les traumatismes du rachis ont représenté la troisième cause d'hospitalisation L.·11 neurochirurgie après les pathologies non traumatiques du rachis cl les traumatisme-

crnmcns. l..1..· sexe masculiu étnit le plus exposé avec un scx ratio tk .,Jl. La tranche d'age de 20 ù 50 ans constituant une frnngc de popub1in11 L'L'(1110111iquc11lL'nt actives était b plus vulnérable avec 7()% des cas. Les accidents de la voie publique représentaient la première cause des traumatismes du rachis dorso-lombaire et les passagers de véhicules étaient le plus concernés. Le ramassage et le transport des patients n'étaient pas médicalisés dans 75% des cas. -Au plan clinique : 94% des patients avaient des troubles· neurologiques. Dans 63% des cas il s'agissait de lésions neurologiques complètes. Les lésions associées ont été retrouvées chez 40% des patients, avec une prédominance des lésions thoraciques. -Au plan radiologique : Le scanner a été réalisé chez 60% de nos patients et a permis de mieux préciser les lésions anatomo-pathologiques. L "analyse des ces lésions nous a permis de constater que les fractures par mécanisme de compression (tassements corporéaux et fractures communitivcs) étaient les plus fréquentes. Le siège des lésions se situait le plus souvent au niveau de la charnière dorso- lombaire. Au plan thérapeutique 61,4% des patients ont bénéficié d'une prise en charge chirurgicale, Le délai de la chirurgie se situait généralement entre le deuxième et le septième jour après le traumatisme. Dans 23% des cas. les patients n'ont pas été opérés par manque de moyens financiers. Au plan évolutif: JI a été constate ~!1e amélioration neurologique chez les patients incomplets surtout après le traitement chirurgical. Des complications évolutives ont été observées chez 28% des patients

Mots clés : Traumatisme- rachis dorso-lomlrnirc-épidémiologic-cliniquc-anntomo­ pathologiqucs-thérapcutiquc-évolution.

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